Клинико-функциональные методы исследования в терапии

Удлинение интервала Q-Т наблюдается как при гипокалиемии, так и при гипокальциемии. Однако снижение внутриклеточного калия нередко сопровождается также депрессией сегмента RS-Т и двухфазным или отрицательным ассиметричным зубцом Т.

Укорочение интервала Q-Т встречается как при гиперкалиемии, так и при гиперкальциемии. Однако увеличение содержания калия в клетке приводит к появлению высокого положительного зубца Т, а гиперкальциемия - к регистрации сглаженного, двухфазного или отрицательного зубца Т.

ЭКГ при передозировке сердечных гликозидов: корытообразное смещение сегмента RS-Т ниже изолинии и двухфазный (+-) или отрицательный ассиметричный зубец Т; различные нарушения ритма сердца, чаще экстрасистолы, по типу желудочковой би-, три- или квадригимении; синусовая брикардия и замедление атриовентрикулярной проводимости (или атриовентрикулярная блокада более высокой степени).

2.3.10.Изменение ЭКГ при физической нагрузке

Изучение изменений электрической активности сердца под воздействием мышечной работы позволяет выявить характер зависимости частоты сердечных сокращений от мощности нагрузки, установить нарушения сердечного ритма, проводимости, возбудимости, функциональное состояние миокарда. Установлена высокая диагностическая ценность таких исследований в выявлении ишемической болезни сердца (ИБС), уточнении степени выраженности коронарной недостаточности.

Проба базируется на следующих общих закономерностях. При физической нагрузке кровоснабжение работающих органов и тканей резко увеличивается за счет включения целого ряда компенсаторных механизмов и, в частности, значительного повышения работы сердца. В этих условиях несоответствие между реальным кровоснабжением миокарда и потребностями в нем может вызвать на ЭКГ ишемические изменения миокарда, что позволит судить о состоянии коронарного кровоснабжения. Значение пробы подчеркивается определенным параллелизмом ее результатов со степенью и числом пораженных венечных артерий по данным коронароангиографии, прогнозом ИБС.

При изучении электрической активности сердца в условиях мышечной работы могут быть использованы следующие виды нагрузок:

- подъем и спуск по специальным ступенькам (степ-тест);

- педалирование на велоэргометре;

- бег и ходьба на тредбане;

- работа на ручном эргометре.

Показания к проведению пробы с физической нагрузкой:

1. В целях диагностики: а) выявление ЭКГ-признаков ишемии миокарда, связанных с коронарной недостаточностью; б) выявление скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости.

2. Дифференциальная диагностика изменений ЭКГ, обусловленных нарушением коронарного кровообращения, от изменений, связанных с заболеваниями некоронарогенной природы.

3. Определение толерантности к нагрузке, т. е. уровня физической нагрузки (и значений физиологических показателей при этой нагрузке - частоты сердечных сокращений, артериального давления и т. д.), при котором у больных ИБС появляются субъективные или объективные признаки коронарной недостаточности.

4. Проведение контроля за эффективностью реабилитационных мероприятий (медикаментозное, физиотерапевтическое, хирургическое лечение, физические тренировки и т. д.).

5. Оценка функционального состояния сердца, характера его адаптации к физическим нагрузкам у начинающих заниматься оздоровительной физкультурой, у лиц, профессиональная деятельность которых связана с выполнением тяжелых физических нагрузок и т. д.

Противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой:

Абсолютные:

-выраженная недостаточность кровообращения (тяжелее IIА стадии).

-острый период инфаркта миокарда.

-быстро прогрессирующая или нестабильная стенокардия.

-гипертоническая болезнь II - III стадии.

-аневризма сосудов.

-выраженный аортальный стеноз.

-выраженные нарушения сердечного ритма (тахикардия свыше 100 -110 в 1 мин, политопные экстрасистолы).

-острый тромбофлебит.

-выраженная дыхательная недостаточность.

-острые инфекционные заболевания.

Относительные:

-частые суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, мерцательная аритмия.

-указания в анамнезе на серьезные нарушения сердечного ритма, склонность к внезапной потере сознания.

-аневризма сердца.

-умеренный аортальный стеноз

-эндокринные заболевания (сахарный диабет, зоб эндемический и диффузный токсический, микседема).

-значительное увеличение сердца.

Состояния, требующие специального внимания и (или) предосторожности:

-нарушение проводимости (полная, атриовентрикулярная блокада, блокада левой ножки пучка Гиса, синдром WPW).

-наличие имплантированного водителя ритма сердца с фиксированной частотой.

-нарушение сердечного ритма.

-нарушение электролитного баланса.

-применение некоторых лекарств (препаратов наперстянки и др.).

-выраженная гипертония (диастолическое давление свыше 120 мм рт. ст.).

-стенокардия и другие проявления коронарной недостаточности.

-выраженная анемия.

-выраженное ожирение.

-почечная, печеночная и другие виды метаболической недостаточности.

-явные психоневротические расстройства.

-болезни суставов, нервной и нервно-мышечной систем, мешающие проведению пробы.

Процедура исследования. Проба с физическими нагрузками должна проводиться опытным врачом, знакомым с электрокардиографией и с нагрузочными тестами, владеющим методами реанимации. В помещении, где проводится проба, необходимо иметь набор медикаментов и технических средств для оказания медицинской помощи (дефибриллятор, аппарат для искусственной вентиляции легких, шприцы, адреналин, нитроглицерин, нашатырный спирт, промедол и т. д.).

Для непрерывного наблюдения за изменениями ЭКГ во время пробы необходимо иметь компьютер. Для контроля переносимости физических нагрузок регулярно определяют частоту сердечных сокращений, величину артериального давления, следят за внешним видом и самочувствием пациента.

В день исследования физическая активность должна быть снижена. Начинать процедуру следует не ранее чем через 1,5 - 2 ч после приема пищи и предварительного отдыха продолжительностью не менее 30 - 60 мин.

Пробу с велоэргометрическими нагрузками, как правило, проводят в положении пациента сидя с частотой педалирования 40 - 80 оборотов в минуту. Перед началом исследования следует отрегулировать высоту руля и седла велоэргометра в зависимости от роста обследуемого. Седло устанавливают таким образом, чтобы сидящий на нем мог почти полностью выпрямленной ногой достать до нижней педали.

Вид нагрузки и характер ее выполнения определяются врачом до начала процедуры. При этом обязательно учитывают пол, возраст, физическое развитие, тренированность и состояние здоровья обследуемого. Для устранения возможных психоэмоциональных реакций пациент должен быть адаптирован к условиям педалирования на велоэргометре (или ходьбе по ступенькам), для чего предварительно не менее чем за I-2 ч до основного исследования надо ознакомить его с предстоящей работой непосредственно на аппарате при малой мощности нагрузки.

Запись исходной ЭКГ проводят непосредственно перед началом мышечной работы в условиях покоя в горизонтальном положении пациента, а затем обязательно и в том положении, в котором в дальнейшем будут выполняться физические нагрузки. Это позволяет исключить изменения ЭКГ, связанные с ортостатическим воздействием.

В процессе мышечной работы ЭКГ регистрируют в конце каждой минуты пробы, непосредственно после ее окончания, а также в восстановительном периоде на 2-й, 3-й, 5-й, 10-й минуте отдыха, а в случае необходимости - чаще (ежеминутно) и в более поздние сроки реституции. Каждую минуту нагрузки и в восстановительном периоде измеряют артериальное давление.

В ряде случаев из-за движений грудной клетки и возникающих в результате этого смещений электродов, что, в конечном счете, отражается на качестве ЭКГ, трудно установить точное положение изоэлектрической линии и в связи с этим измерить амплитуду зубцов, степень смещения сегмента ST. При “плывущей” кривой запись следует производить на длинной ленте, в некоторых случаях - при кратковременной задержке дыхания.

Для предупреждения развития обморочного состояния (в результате резкого уменьшения венозного возврата крови к сердцу из-за прекращения работы “мышечного насоса”) после окончания велоэргометрических нагрузок (особенно относительно больших по мощности) следует продолжать педалирование, но уже при самой малой мощности нагрузки в течение примерно 1 мин.

Учитывая суточные колебания различных показателей сердечной деятельности и, в частности, возможную зависимость степени смещения сегмента ST под влиянием мышечной работы от времени суток (степень смещения сегмента ST при физической нагрузке, как правило, бывает наименьшей в первой половине дня, а максимальной - между 20.00 и 23.00), желательно, особенно при динамических наблюдениях, исследования с физической нагрузкой проводить в одно и то же время.

Гипервептиляция может вызвать изменения электрокардиограммы, во многом подобные тем, которые наблюдаются при мышечной работе у больных ишемической болезнью сердца. Вместе с тем сама по себе физическая нагрузка приводит к значительному увеличению легочной вентиляции. Поэтому для исключения “ложноположительных” данных во время велоэргометрических нагрузок рекомендуют предварительно (лучше за день до обследования) провести пробу с гипервентиляцией.

Критерии прекращения пробы с физической нагрузкой

Реакция пульса. Одним из основных критериев прекращения пробы с физической нагрузкой по рекомендации ВОЗ является повышение пульса до субмаксимальной величины (табл. 2), составляющей примерно 75% от максимально возможного для данного лица (максимальную величину пульса определяют по формуле: 220 минус возраст в годах). Информативность пробы повышается с дальнейшим увеличением мощности нагрузки. Однако риск возникновения острых патологических состояний ограничивает широкое использование предельных или близких к ним нагрузок.

Таблица 2.Значения максимального и субмаксимального пульса у лиц разного возраста

Возраст	Значение пульса
	Максимальное	Субмаксимальное
29 - 30 лет	195	170
30 - 39 лет	185	160
40 - 49 лет	175	150
50 - 59 лет	165	140
60 лет и старше	155	131

Электрокардиографические изменения.

1. Горизонтальное или дугообразное (серповидное, корытообразное) смещение сегмента ST вниз по отношению к изоэлектрической линии на 0,2 мВ и более.

2. Смещение сегмента ST вверх на 0,2 мВ и более, сопровождающееся смещением сегмента ST вниз в противоположных отведениях.

3. Существенные нарушения сердечного ритма - регистрация частых (4:40) экстрасистол, групповых, политопных или ранних экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, трепетания или мерцания предсердий.

4. Выраженные нарушения атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости.

При обследовании больных с коронарной недостаточностью придерживаются более строгих критериев прекращения физической нагрузки. Так, например, при определении толерантности к нагрузке пробу следует заканчивать уже при смещении сегмента ST по ишемическому типу на 0,1 мВ (равно как и при повышении этого сегмента на ту же величину), депрессии по типу IS - Т, превышающей 0,2 мВ (при отношении Q - X/Q - T больше 50%), инверсии или реверсии зубца Т.

Изменения артериального давления (АД).

1. Повышение АД до 220/120 мм рт. ст.

2. Отсутствие прироста или падение АД при повышении мощности нагрузки.

Другие признаки.

1Возникновение приступа стенокардии.

2. Чрезмерная одышка или удушье

3. Резко изменившийся цвет лица.

4. Головокружение или состояние, близкое к обморочному.

5. Общая выраженная усталость, слабость.

6. Ощущение боли или чувство усталости в мышцах ног.

7. Отказ пациента от продолжения исследования.

Пробу считают положительной при появлении следующих двух признаков вместе либо каждого из них в отдельности: приступа стенокардии; электрокардиографических признаков ишемии миокарда.

Отрицательной пробу считают в том случае, если патологические изменения на ЭКГ отсутствуют при нагрузках, вызывающих повышение пульса не менее 75% от максимально возможного для конкретного лица.

Отрицательные результаты пробы (тем более при определенной клинической симптоматике) не исключают полностью ишемической болезни сердца, а свидетельствуют лишь об отсутствии резко выраженной коронарной недостаточности.

2.3.11Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ

Холтеровское мониторирование -- это непрерывная регистрация ЭКГ на протяжении суток. Исследование выполняется как в стационаре, так и амбулаторно. Поскольку аритмия у многих пациентов возникает периодически, сделать ЭКГ и записать работу сердца во время приступа аритмии на приеме у врача может быть довольно сложно. Суточное мониторирование ЭКГ как раз позволяет это сделать. Показано пациентам с жалобами на сердцебиение и перебои в работе сердца -- для выявления нарушений ритма и проводимости сердца, с неясными обмороками, а также частично для регистрации «немой» (безболевой) ишемии миокарда, для оценки некоторых параметров работы электрокардиостимулятора. Запись ЭКГ осуществляется при помощи небольшого портативного прибора, который пациент носит на поясе под одеждой. Во время исследования пациент ведет обычный образ жизни, отмечая в специальном дневнике время и обстоятельства возникновения неприятных ощущений в области сердца, а также время нагрузок (ходьба, подъем по лестнице), приема пищи, сна. При оценке записи ЭКГ в течение суток можно получить следующую информацию:

· сведения о нарушениях ритма: экстрасистолах наджелудочковых и желудочковых (с указанием количества, морфологии и прочих особенностей), пароксизмах аритмий;

· сведения о паузах ритма;

· сведения об изменениях интервалов PQ и QT, если эти изменения имели место, сведения об изменениях морфологии комплекса QRS, обусловленных нарушениями внутрижелудочковой проводимости;

· сведения об изменениях конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST) и о связи этих изменений с физической активностью пациента и его ощущениями по дневнику;

· сведения о работе искусственного водителя ритма -- если он есть.

Выявленные особенности или патология должны быть проиллюстрированы распечатками ЭКГ за соответствующий период мониторирования.

Это снятие ЭКГ сердца в течение длительного времени, и предназначено для оценки деятельности сердца в процессе обычной повседневной деятельности. Есть несколько типов холтеровского мониторирования ЭКГ.

Непрерывное суточное мониторирование ЭКГ. Наиболее распространенным видом является непрерывная запись работы сердца в течение 24-72 часов. В отличие от обычной процедуры ЭКГ, которая фиксирует примерно 40-50 ударов сердца в течение короткого периода, такое холтер ЭКГ может записать около 100 000 ударов сердца за 24 часа,

Периодический мониторинг ЭКГ. При периодическом суточном мониторировании ЭКГ запись ведется не постоянно, а с перерывами. Это удобно, если симптомы нарушения сердечного ритма случаются не очень часто. Прибор холтеровского мониторирования ЭКГ будет производить запись только тогда, когда пациент нажимает специальную кнопку.

2.4 Фонокардиография (ФКГ)

ФКГ - это графический метод регистрации звуков сердца, фонокардиограмма - изображение звуков сердца в виде осцилляции, записанных на ленте.

Во время работы сердца в норме и при патологии в результате колебательных движений миокарда, эндокарда и внутрисердечного перемещения крови возникают звуки, характеризующиеся определенной силой и частотой колебания. В зависимости от частоты колебаний звуки сердца делятся на тоны и шумы. К тонам относят звуки, состоящие из правильных и закономерных частот колебаний. При шумах звуки не связаны между собой правильными и закономерными соотношениями. Для достаточно полной характеристики звуков сердца из частотного диапазона в фонокардиографии применяется система фильтров.

Фонокардиограф - аппарат для записи тонов и шумов сердца, состоящий из микрофона, усилителя, системы частотных фильтров и регистрирующего устройства. Принцип работы фонокардиографа заключается в том, что микрофон, установленный в точках аускультации сердца на грудной клетке, преобразует механические колебания в электрические. Весь спектр звуков сердца в виде электрических сигналов поступает на усилитель и фильтры фонокардиографа. После этого электрические сигналы поступают на соответствующий канал регистрирующего устройства и записываются в виде ФКГ.

Для записи звуков сердца используют стандартные точки аускультации: область верхушки сердца, третье-четвертое межреберье у левого края грудины, второе межреберье слева и справа от грудины, область мечевидного отростка. Поскольку звуки сердца характеризуются лабильностью, и эпицентр их может смещаться, то строго локализовать указанные точки регистрации не представляется возможным. Например, ФКГ не всегда регистрируется в пятом межреберье по срединноключичной линии, так как верхушка сердца при его пороках может смещаться вниз и влево, а, следовательно, эпицентр наилучшей регистрации тонов и шумов тоже смещается. В ряде случаев звуки сердца отчетливо проявляются в положении больного на боку, сидя, стоя и т. д. Поэтому микрофон следует устанавливать в точках наилучшего выслушивания звуков, исходя из индивидуальных особенностей каждого больного.

Для дифференциальной диагностики пороков сердца также используют дополнительные точки в следующих областях: левой подмышечной, левой подключичной, пятого межреберья по передней подмышечной линии (нулевая точка), сонных артериях и др.

Перед регистрацией ФКГ врач должен осмотреть больного и определить точки наилучшего выслушивания.

Нормальная ФКГ состоит из колебаний 1, 2 и нередко 3,4 тонов сердца (рис.2.27). Между 1 и 2 тонами располагается систолическая, а между 2 и 1 - диастолическая паузы, представленные изоакустическими линиями. Механизм образования ФКГ (тонов) обусловлен последовательностью работы всех отделов сердца.

Рис.2.27. Синхронная запись электрокардиограммы (а) и фонокардиограммы (б).

С диагностической целью при анализе элементов ФКГ пользуются в основном тремя частотными каналами - аускультативным (среднечастотным - С), низкочастотным (Н) и высокочастотным (В). Наиболее важным является аускультативный канал, обеспечивающий регистрацию основных звуков сердца. ФКГ, записанная на этом канале, сравнивается с аускультативными данными. На низкочастотном канале анализируются 3, 4 тоны сердца, а также 1, 2 тоны в тех случаях, когда они при пороках сердца закрыты шумами на аускультативном канале. На высокочастотном канале нормальные 1, 2 тоны имеют низкую амплитуду, 3, 4 тоны и функциональные шумы не регистрируются.

Изменение элементов ФКГ при патологии сердца проявляется, прежде всего, увеличением или уменьшением амплитуды тонов, их раздвоением, появлением дополнительных тонов и шумов. Тоны анализируются по клапанному компоненту на аускультативном и высокочастотном каналах. Мышечный и сосудистый компонент клинического значения не имеют. При анализе шумов учитывают фазовость, амплитуду, форму, продолжительность, временные отношения между шумами и тонами.

При помощи фонокардиографии можно выявить как функциональные шумы, не вызванные поражением клапанного аппарата сердца, так и органические, связанные с врожденной или приобретенной патологией клапанов. Функциональные шумы чаще бывают систолическими и возникают в результате вибрации нитей хорд во время систолы, а также при ускорении тока крови, изменении ее вязкости. Эти шумы выслушиваются в положении больного лежа, исчезают в вертикальном положении, но, как и органические усиливаются при физической нагрузке.

Органические шумы проявляются на ФКГ в соответствии с поражением клапанного аппарата.

При расшифровке ФКГ вначале дается характеристика тонам сердца, вычисляется длительность интервала Q - I тон, интервала между II и III тоном и “щелчком открытия” митрального клапана, определяется продолжительность механической систолы, проводится анализ формы и положения шумов в сердечном цикле, и отношения их к I и II тону сердца.

Первый тон. Определяют интенсивность и амплитуду тона путем сравнения со вторым тоном. У здоровых людей амплитуда первого тона наибольшая в области верхушки сердца и в точке Боткина (колеблется в пределах 1,0 - 2,5 mv), наименьшая - в области аортальных и полулунных клапанов легочной артерии, а в области трехстворчатого клапана -- промежуточное значение.

Затем дается частотная характеристика и определяется продолжительность первого тона (у здоровых людей она составляет не больше 0,14 сек).

Выявляют наличие расщепления тона (расстояние между основными зубцами ФКГ М1--Т1 больше 0,06 сек).

Высчитывается расстояние между зубцом Q ЭКГ до начала максимальных колебаний I тона ФКГ (интервал Q - I тон), которое у здоровых лиц составляет 0,04--0,06 секунды. Увеличение продолжительности этого интервала обусловлено повышением давления в левом предсердии, наблюдается чаще при митральном стенозе.

Второй тон. Анализ второго тона проводится в той же последовательности, как и первого тона. Интенсивность второго тона наибольшая при регистрации ФКГ над областью полулунных клапанов аорты и легочной артерии (в норме составляет 0,6--1,5 mv).

Продолжительность II тона больше на 0,10 секунды. Определяется наличие расщепления II тона (расстояние между основными зубцами ФКГ А2--Р2 больше 0,07--0,1 секунды).

Вычисляется расстояние между началом I и II тонов (механическая систола), которое варьирует в зависимости от частоты сердечного ритма от 0,28 до 0,40 секунды (чем чаще сердечный ритм, тем продолжительность механической систолы короче и наоборот).

Третий тон сердца в норме выявляется лишь у детей и лиц молодого возраста и возникает спустя 0,11--0,18 секунды после начала II тона.

Появление III тона у лиц среднего и пожилого возраста чаще свидетельствует о патологическом состоянии миокарда (снижение тонуса). Аускультативно определяется как диастолический ритм галопа (прото- и мезадиастолический галоп). III тон не следует смешивать с “щелчком открытия” митрального клапана, который возникает раньше (спустя 0,05-0,07 секунды после начала II тона).

Четвертый (предсердный) тон сердца на ФКГ в физиологических условиях также выявляется у детей и лиц молодого возраста. Он предшествует I тону на 0,05 секунды. Если расстояние между IV и последующим I тоном увеличено, то аускультативно выслушивается как пресистолическое раздвоение и расщепление I тона. Появление IV тона у лиц старшего возраста свидетельствует о тяжелом поражении миокарда.

Шумы сердца как органические, так и функциональные могут быть систолическими и диастолическими.

Систолические шумы на ФКГ располагаются между I и II тоном (систолический интервал), диастолический следует за II тоном (диастолический интервал). Систолические шумы могут занимать начальную часть систолического интервала (протосистолический шум), либо среднюю часть систолы (мезосистолический шум) или конечную часть (поздний систолический шум) и, наконец, могут занимать весь систолический интервал (голосистолический шум).

Равным образом и диастолические шумы могут располагаться в начальной части диастолического интервала (протодиастолический шум), в средней части (мезодиастолический шум), в конечной части (пресистолический шум) и занимать весь диастолический интервал (голодиастолический шум).

Наряду с этим определяется и форма шумов. Они могут быть по форме убывающими (интенсивность постепенно убывает), нарастающими (интенсивность постепенно нарастает ко II тону), иметь форму овала и располагаться в средней части систолы (более характерно для функциональных систолических шумов), форму ромба или неизменными в своей интенсивности на всем протяжении систолы - лентовидный шум.

Шумы могут непосредственно примыкать к конечной части I или II тона, либо могут возникать несколько отступя от них. В ряде случаев систолический шум может переходить в диастолический (непрерывный систоло-диастолический шум).

Следует подчеркнуть, что каждая из указанных форм шума нередко бывает более характерной для определенного вида клапанных пороков сердца.

При недостаточности митрального клапана амплитуда I тона снижена, может быть раздвоение II тона, регистрируется систолический шум, более выраженный в области верхушки сердца, занимает часть систолы или весь систолический интервал и носит обычно убывающий характер.

При стенозе митрального отверстия интенсивность I тона на верхушке усилена, Q --I тон увеличен, увеличена амплитуда II тона над легочной артерией, нередко II тон раздвоен, определяется “щелчок открытия” митрального клапана (возникает раньше III тона, лучше выявляется в высокочастотном диапазоне и аускультативно определяется как “ритм перепела” -- трехчленная мелодия сердца). Характерным является появление диастолического шума, который может занимать протодиастолу, пресистолическую часть или весь диастолический интервал.

При недостаточности полулунных клапанов аорты может быть снижение амплитуды I тона на верхушке, II тона над аортой. Наиболее характерным для этого порока является появление непосредственно после II тона диастолического шума над областью аорты и в точке Боткина, который чаще бывает продолжительным и носит убывающий характер.

При стенозе устья аорты отмечается снижение амплитуды I и II тона и появление систолического шума, который более выражен над областью аорты и имеет ромбовидную форму.

При сочетанных и комбинированных пороках сердца на ФКГ могут быть зарегистрированы изменения тонов и шумы сердца, свойственные каждому из пороков.

2.5 Определение венозного давления

Венозное давление измеряют прямым и непрямым методами. Из непрямых методов наиболее верные показатели дает ангиотензиотонография.

Для прямого измерения венозного давления используют аппарат Вальдмана, который представляет собой толстостенную с узким просветом (1,5мм) стеклянную трубку, укрепленную на штативе со шкалой. Исследование проводят утром натощак после 15 - 20-минутного отдыха лежа. Обследуемый лежит спокойно на спине с отведенной в сторону рукой.

Систему заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. После заполнения на резиновую трубку накладывают зажим. Нулевое деление шкалы прибора устанавливают на уровне правого предсердия (у нижнего края большой грудной мышцы у подмышечной ямки). Жгутом сжимают плечо обследуемого, пунктируют вену, жгут снимают, выжидают минуту (чтобы исчезло вызванное застойное давление), затем снимают зажим с резиновой трубки. Кровь из вены поступает в трубку и поднимает столбик жидкости до высоты, равной внутривенному давлению. У здоровых людей венозное давление находится в пределах 70 - 90 мм вод. ст. с колебаниями от 60 до 120 мм. вод. ст. Для длительной флеботонометрии обычный флеботонометр соединяют с обычным прибором для капельного внутривенного переливания крови, который заполнен изотоническим раствором натрия хлорида или раствором глюкозы. Трехходовой кран позволяет соединить вену то с манометром, то с резервуаром и капельницей.

Повышение венозного давления до 200 - 350 мм вод. ст. является одним из симптомов сердечно-сосудистой недостаточности, может наблюдаться при ослаблении деятельности правого желудочка, недостаточности трехстворчатого клапана и др. Венозная гипотония (10 - 30 мм вод. ст.) наблюдается у астеников, у истощенных и больных инфекционными заболеваниями, при острых и хронических интоксикациях, при неврогенных сосудистых гипотониях.

2.6 Определение периферического сосудистого и удельного периферического сопротивления

Периферическое сосудистое сопротивление (ПСС) представляет собой суммарное сопротивление системы артериол - величину, обратную суммарной проходимости артериол. Поэтом расчет периферического сопротивления может служить целям изучения артериолярного тонуса, его изменений в различных физиологических и патологических условиях. Эти сведения необходимы для исследования механики регуляции среднего артериального давления. У здоровых людей под влиянием физической нагрузки периферическое сосудистое сопротивление снижается при неизменном уровне среднего артериального давления. При гипертонической болезни периферическое сосудистое сопротивление значительно возрастает, достигая у больных 5000-7000 дин/с/см-5.

Для определения периферического сосудистого сопротивления должны быть известны: величина секундного объема крови V (см3/с) и уровень среднего артериального давления Рm(мм рт. ст.); тогда периферическое сосудистое сопротивление R может быть рассчитано по формуле:

-5

Где 1332 - фактор перевода миллиметров ртутного столба в дины на 1 см2.

Величина периферического сосудистого сопротивления в норме в условиях покоя у человека колеблется от 900 до 2500 дин/с/см -5.

Для практических целей удобна величина удельного периферического сосудистого сопротивления - УПСС. УПСС представляет собой отношение величины периферического сосудистого сопротивления к поверхности тела. УПСС может быть рассчитан по формуле:

Где Pm - среднее артериальное давление (мм. РТ. Ст.); CИ - сердечный индекс [(л*мин)/м2].

2.7 Время кровотока

Принцип метода основан на определении времени, в течение которого введенный индикатор достигает другой, отдаленной области кровеносной системы, где вызывает определенную реакцию. Существуют инвазивные и неинвазивные методы исследования. Реакция оценивается по субъективным или объективным показателям. В случае субъективной оценки о действии введенного вещества сообщает сам больной или появление вещества отмечает врач, а при объективной оценке появление введенного вещества регистрируют приборами.

При инвазимном методе исследования для внутривенного введения применяют различные вещества: хлорид кальция, сульфат магния, гистамин, ацетилхолин, дехолин, никотиновую кислоту, сахарин, эфир, лобелии, флюоресцеин, папаверин, цититон, термопсис, краситель Т-1824, индоцианиновый зеленый, кардиогрин, вофавердин, радиоактивный натрий, радиоактивный йод, радиоактивней фосфор и др.

При бескровном методе исследования используют: смесь углекислого газа с воздухом, азот, гелий, воздух (после кратковременной гипоксемии, вызванной задержкой дыхания).

При исследовании с внутривенным введением индикатора больной находится в положении лежа в полном покое. Игла для инъекции должна быть достаточно широкой, чтобы можно было быстро ввести индикатор (за одну секунду). Обычно пунктируют вену в локтевом сгибе, предварительно наложив жгут на плечо. Затем к игле присоединяют шприц с необходимым количеством раствора индикатора. Освобождают плечо от жгута. Проверяют проходимость иглы путем втягивания в шприц небольшого количества крови из вены, после чего в вену быстро вводят содержимое шприца и при этом одновременно пускают стрелку секундомера. Секундомер останавливают в момент появления реакции. Иглу из вены извлекают, место пункции прижимают ватным тампоном со спиртом, руку больного сгибают.

При использовании лобелина, способного возбуждать дыхательный центр, непрерывно регистрируют пневмограмму, которая заметно меняется после введения лобелина. Целесообразно применение лобелина для исследования малого круга кровообращения.

Время кровотока определяют по интервалу от начала введения лобелина в локтевую вену до момента появления изменений на пневмограмме. В среднем в норме оно составляет 12 с.

Определение времени кровотока при применении флюоресцеина (2 мл 20% раствора флюоресцеина натрия в кубитальную вену) может быть проведено двумя способами. 1. По времени между окончанием инъекции и оптическим восприятием свечения или зеленоватого окрашивания губ, кистей, стоп. С этой целью применяют ультрафиолетовую или кварцевую лампу, снабженную специальным светофильтром, которую помещают в хорошо затемненной комнате на расстоянии 30 см от места ожидаемого появления реакции. У здоровых людей фяюоресцеин появляется на губах через 12 - 16 с, на кистях - через 18 - 28 с, на стопе - через 26 - 60 с. Выраженное запаздывание свечения указывает на изменения в сердечнососудистой системе. 2. При втором способе после введения флюоресцеина тотчас начинают каждую секунду забирать пробы крови из иглы, введенной в кубитальную вену другой руки. При этом капли крови последовательно наносят на полосу фильтровальной бумаги и после высушивания ленту просматривают в затемненной комнате в свете кварцевой лампы с фильтром Вуда. Капля крови, полученная в момент поступления флюоресцеина в данный участок, обнаруживает зеленоватую флюоресценцию. Подсчитав число капель от момента инъекций до появления отчетливой флюоресценции, исследователь определяет в секундах время, которое потребовалось частице индикатора на прохождение пути от места инъекции до места взятия пробы крови. У здоровых людей в среднем это время (рука - рука) составляет 20 с.

В настоящее время для практических целей широко используется метод разведения красителя. В качестве индикатора применяют как быстро покидающие сосудистое русло красители (например, индоцианиновый зеленый), так и задерживающиеся в нем длительное время (например, синий Эванса); выбор индикатора определяется задачей исследования. При работе с синим Эванса на 1 кг массы тела вводят 0,3 - 0,5 мг 1 - 2% раствора краски. Общее количество краски не должно превышать 1 мг на 1 кг тела, в противном случае краска откладывается в тканях и, постепенно удаляясь, исчезает через 2 - 3 мес и более. У здоровых людей на участке рука - ухо время прохождения индикатора находится в пределах от 9,8 до 12 с. Оксигемометрический метод - бескровный метод определения времени кровотока. Для исследования пригоден оксигемограф О-Зб отечественного производства. Обследуемого укладывают на кушетку. Датчик оксигемометра помещают на мочку уха. Прогревают ухо в течение 10 - 15 мин. При дыхании комнатным воздухом стрелку прибора устанавливают на 96%, при дыхании кислородом - на 100%. После этого обследуемому предлагают сделать выдох и задержать дыхание. Наступающее при этом обеднение крови кислородом обусловливает снижение оксиметрической кривой. Отмечают момент возобновления дыхания. Оксиметрическая кривая еще несколько секунд продолжает снижаться, а затем возвращается к исходному уровню. Время от начала дыхания после апноэ до начала подъема кривой указывает на скорость кровотока на участке легкое - ухо. У здоровых людей оно колеблется от 3,6 до 6 с. Время же, в течение которого снизившаяся оксиметрическая кривая возвращается к исходному уровню, называется временем насыщения.

Время насыщения в нормальных условиях почти на 50% длиннее, чем время кровотока на участке легкое - ухо. Время насыщения может быть удлинено при недостаточности клапанов левых отделов сердца (митрального, аортального). Менее выражено удлинение при недостаточности левого желудочка и стенозе его клапанов.

При радиоизотопном методе чаще специальной подготовки больного к исследованию не требуется. Радиокардиограмма обычно имеет две волны. После введения в локтевую вену радиоиндикатор приходит в правое предсердие и правый желудочек - на радиокардиограмме первая волна; затем, после прохождения по малому кругу кровообращения, радиоиндикатор поступает в левые отделы сердца - вторая волна. Время кровотока в малом круге кровообращения определяют по интервалу между Максимально высокими точками первой и второй волн радиокардиограммы. Использование коллимированных сцинтилляциониых датчиков, устанавливаемых на других участках тела (над бедренной артерией, плечевой), позволяет определить скорость кровотока в различных частях сосудистого русла. В норме радиоиндикатор, введенный в локтевую вену, появляется в правых отделах сердца через 3 - 5 с, проходит малый круг кровообращения за 4 - 7 с и через 4 - 5 с достигает бедренной артерии. В целом время кровотока от локтевой до бедренной артерии колеблется от 12 до 17 с.

2.8 Скорость кровотока

В физиологических условиях почти во всех отделах кровеносной системы наблюдается ламинарное, или слоистое течение крови. При таком типе течения жидкость движется вдоль сосуда, причем, все ее частицы перемещаются только параллельно оси сосуда. Линейная скорость кровотока ламинарного типа связана с длиной сосуда, градиентом давления, вязкостью крови, но, главным образом, зависит от диаметра сосуда.

Различают объемную и линейную скорости кровотока.

Объемной скоростью называют величину, численно равную объему жидкости, протекающему в единицу времени через данное сечение трубы.

Линейная скорость - представляет путь, пройденный частицами крови за единицу времени.

Измерение скорости кровотока в магистральных артериях и венах имеет большое диагностическое значение, поскольку косвенно свидетельствует о патологическом изменении геометрии сосуда и упругих свойствах стенки сосудов. В связи с этим, в клинической практике широко применяются методы для регистрации кровотока в крупных сосудах, а также структурах сердца.

Возможность неинвазивной, объективной и динамической оценки кровотока по сосудам малого калибра остается одной из актуальных задач современной ангиологии и смежных специальностей.

Допплеровское исследование - это один из методов изучения кровотока в различных сосудах организма человека. С помощью допплеровского исследования, можно определить направление и скорость кровотока в артериях и венах, ширину просвета сосудов, а также вычислить давление внутри сосуда. Доплеровское исследование проводится при помощи ультразвука.

Сущность эффекта Доплера, применяемого в медицинской практике, сводится к следующему. Ультразвуковые колебания, генерируемые пьезоэлементами с определенной заданной частотой, распространяются в исследуемом объекте в виде упругих волн. По достижении границы между 2 средами, характеризующимися различным акустическим сопротивлением, часть энергии переходит во вторую среду, а часть ее отражается от границы раздела сред. При этом частота колебаний, отраженных от неподвижного объекта, равна первоначальной частоте генерируемых ультразвуковых импульсов. Если объект движется с определенной скоростью по направлению к источнику ультразвуковых импульсов, то его отражающая поверхность соприкасается с ультразвуковыми импульсами чаще, чем при неподвижном положении объекта. В результате этого частота отраженных колебаний превышает частоту генерируемых ультразвуковых импульсов. Напротив, при движении отражающих поверхностей от источника излучения частота отраженных колебаний становится меньше испускаемых импульсов. Разница между частотой генерируемых и отраженных импульсов называется допплеровским сдвигом. Допплеровский сдвиг имеет положительные значения при движении объекта по направлению к источнику ультразвуковых колебаний и отрицательные - при движении от него.

2.9 Объем циркулирующей крови

Непрямое определение объема циркулирующей крови (ОЦК) основано на принципе введения в кровяное русло известного количества инородного вещества, концентрацию которого через известное время определяют в пробе взятой крови. Вводимые вещества могут избирательно метить или только эритроциты, или только плазму. Расчет ОЦК можно произвести либо по степени разведения введенного в кровь определенного количества меченых эритроцитов, либо по степени разведения в плазме определенного количества введенного в кровь вещества (при этом определяют объем плазмы, а ОЦК рассчитывают на основании показателей гематокрита).

Определение ОЦК производят различными методами: глюкозным, ингаляционным, радиоизотопным, с использованием красителя.

В норме объем циркулирующей крови составляет приблизительно 5 - 8% массы тела. ОЦК увеличивается у больных с сердечнососудистой недостаточностью, у больных с обширными отеками. Уменьшается ОЦК при кровопотере, шоке, перитоните, гипотермии и др.

Глюкозный метод. Определяют содержание сахара в крови обследуемого натощак. Затем внутривенно быстро (в течение 7 - 8 с) вводят точно 10 мл 40% раствора глюкозы, берут кровь из пальца 2 - 3 раза: через 1,5, 2 мин. и к концу 3-й минуты после введения глюкозы. Так как известно содержание сахара в крови до и после введения глюкозы, а также количество введенной глюкозы (в 10 мл 40% раствора - 4 г, или 4000 мг сахара), можно вычислить объем циркулирующей крови. Принципиальная формула для определения ОЦК (мл) глюкозным методом выглядит следующим образом: ОЦК = I/(В-А), где I - количество введенного сахара (мг); В, А - количество сахара в крови (мг%) после и до введения глюкозы.

Метод разведения красителя. Аппаратура: фотоэлектроколориметр или спектрофотометр, центрифуга, аналитические весы. Предварительно готовят раствор краски в изотоническом растворе натрия хлорида. Для этого на аналитических весах взвешивают 1 г краски и растворяют его в 1 л изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор разливают в ампулы, запаивают их и стерилизуют в автоклаве. Концентрацию красителя в плазме определяют либо с помощью фототоэлектроколориметра (ФЭК), и тогда исследование ведут при красном светофильтре в кюветах вместимостью 8 или 4 мл, либо используя спектрофотометр, когда применяют кюветы вместимостью 4 мл; длина волны спектрофотометра 625 мкм. Концентрацию красителя определяют в микрограммах.

Краситель Т-1824 (синий Эванса) при введении в дозе 0,15 - 0,2 мг на 1 кг массы тела не оказывает побочного действия, прочно связывается с белками плазмы, в основном с альбумином.

Для количественного определения красителя строят калибровочную кривую. Для этого готовят ряд разведений красителя в плазме от 10 до 1 мкг, принимая, что в 1 мл исходного раствора содержится 1000 мкг красителя. Затем с помощью ФЭК определяют оптическую плотность приготовленных растворов и строят калибровочную кривую: на оси ординат откладывают содержание красителя, на оси абсцисс - показания прибора. В дальнейшем концентрацию красителя в исследуемом образце плазмы находят по калибровочной кривой.

Исследование производят натощак после 30-минутного отдыха больного в положении лежа. Раствор красителя вводят внутривенно из расчета 0,2 мл раствора на 1 кг массы тела больного. Через 10 мин (считая, что раствор красителя полностью перемешался с кровью) из вены другой руки берут кровь для определения оптической плотности. По найденной величине оптической плотности (при помощи калибровочной кривой) определяют концентрацию красителя в исследуемом образце. Объем плазмы рассчитывают путем деления показателя концентрации введённого красителя на найденную концентрацию красителя в плазме или сыворотке.

Радиоизотопный метод. При использовании радиоизотопного метода целесообразно получить более обширную информацию. Метод позволяет за время одного исследования определить: объем циркулирующей крови, минутный и систолический объемы кровообращения, время кровотока в малом и большом кругах кровообращения.

2.10 Ультразвуковые методы исследования

Эхокардиография (УЗИ сердца и сосудов) на протяжении последних 15-20 лет является одним из основных методов получения изображений сердца и сосудов. Это современный, высокоинформативный, неинвазивный, безболезненный метод, который прочно занял одно из ведущих мест в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Эхокардиография применяется для изучения структур самого сердца и окружающих его тканей, выявления жидкости в перикардиальной полости и внутриполостных тромбов, а также для исследования функционального состояния сердца.

Эхокардиография позволяет оценить:

- размеры камер сердца и крупных сосудов

-клапанный аппарат сердца

- отдельные структуры сердца и дополнительные образования в его полостях

- внесердечные структуры, функциональное состояние сердца

-кровоток в полостях сердца и в крупных сосудах

-сократительную активность миокарда левого желудочка.

Методика эхокардиографического исследования. Исследование проводят в положении пациента на спине. В случае, когда трудно зарегистрировать отдельные структуры сердца, используют положение больного на левом боку. Специальной подготовки эхокардиографическое исследование не требует, противопоказаний для него нет. Место расположения датчика ограничено областью сердца, которая непосредственно прилегает к передней грудной стенке. Ультразвуковой датчик располагают во втором- третьем межреберье по левому краю грудины. Для создания безвоздушного соприкосновения датчика с телом пациента применяют вещества с низким ультразвуковым сопротивлением (вазелиновое масло, глицерин).

Если визуализация различных структур из второго-третьего межреберья по левому краю грудины затруднена, используют дополнительные точки:

- в области верхушки сердца с направлением ультразвукового луча к основанию сердца по его продольной оси;

- эпигастральное расположение датчика;

- супрастернальную позицию.

При эхокардиографическом исследовании необходима правильная регулировка прибора, так как условия прохождения ультразвукового луча сугубо индивидуальны.

Нормальная эхокардиограмма (рис.2.28)

Рис.2.28. Нормальная эхокардиограмма.

Размер полости левого желудочка (ЛЖ) - это расстояние между межжелудочковой перегородкой (ее левым контуром) и поверхностью эндокарда задней стенки ЛЖ. Конечно-диастолический размер (КДР) полости ЛЖ следует измерять по максимальному расстоянию между стенками (в норме 4,9 - 5,4 см). Конечно-систолический размер (КСР) полости ЛЖ - минимальное расстояние между стенками ЛЖ (в норме 3,5 - 4,2 см). Показатели конечно-систолического и конечно-диастолического размеров полости ЛЖ используют для расчета объема полости.

Ударный объем (УО) в миллилитрах - разность конечно-диастолического (КДО) и конечно-систолического объёмов (КСО) ЛЖ:

УО = КДО - КСО

Отношение ударного объема к конечно-диастолическому дает величину фракции изгнания, или фракции выброса (ФВ) У здоровых лиц ФВ превышает 50%. Для определения минутного объема величину УО умножают на частоту сердечных сокращений.

Полость правого желудочка (ПЖ) ограничена передней стенкой ПЖ и МЖП. (в норме 1,2 - 2,6 см).

Межжелудочковая перегородка - общая стенка для левого и правого желудочков. В норме толщина МЖП составляет 0,6 - 0,8 см.

Размер полости левого предсердия (ЛП) измеряют в конце систолы левого желудочка (см). Пределы колебаний 2,4 - 2,8 см.

Правое предсердие (ПП) трудно визуализировать.

Для анализа движения створок митрального клапана (МК) используют следующие показатели:

- систолическая экскурсия створок - норма 5,3 - 6 мм;

- амплитуда диастолического открытия передней створки МК - норма 15,9 - 19,2 мм;

- общая экскурсия движения передней створки - норма 21,69 - 24,6 мм;

- диастолическое расхождение створок МК - норма 2,3 - 2,7 см;

- скорость открытия передней створки - норма 248,2 - 320 мм/с;

- скорость раннего диастолического прикрытия передней створки МК -- норма 154,3 - 111,3 мм/с;

- длительность диастолического расхождения створок - норма 0,44 - 0,56 с.

Систолическое расхождение аортальных клапанов (АК) образует форму коробочки. Степень систолического расхождения АК составляет 1.9 - 2,4 см.

Анализ движения створок трехстворчатого клапана (ТК) тот же, что МК.

Полулунные клапаны легочного ствола - структура, менее всего доступная для локации.

В настоящее время используют также аппаратуру, работающую на принципе эффекта Доплера. Это позволяет изучить особенности кровотока в изучаемом участке, что значительно расширяет диагностические возможности метода эхокардиографии.

Метод эхокардиографии с доплерографией показан для:

* Диагностики увеличения камер сердца

* Диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца

* Диагностики новообразований сердца

* Диагностики крупноочаговых поражений миокарда

* Определения показателей насосной функции и сократимости миокарда левого желудочка в динамике

* Количественной оценки экссудативного перикардита

* Оценки функционального состояния миокарда и клапанного аппарата до и после кардиохирургического вмешательства.

Ультразвуковая допплерография сосудов (УЗДГ)

УЗДГ (ультразвуковая доплерография) - это современный метод обследования кровеносных сосудов шеи, головного мозга, верхних и нижних конечностей, сосудов внутренних органов: печени, почек. Допплерография позволяет определить нарушения кровотока, связанные со спазмом, стенозом, тромбозом сосудов; выявить врожденные аномалии количества, положения, хода сосудов. С помощью УЗДГ можно выявить наличие атеросклеротических бляшек в артериях, определить уровень поражения сосуда, степень стеноза, оценить эффективность коллатерального кровотока. Допплерография глубоких вен нижних конечностей позволяет определить их проходимость (наличие тромбоза) и состоятельность клапанного аппарата вен.

Показания к УЗДГ:

*головные боли;

* головокружения, связанные с кровотоками головы и переменой положения тела;

*потеря сознания;

* зябкость рук и ног;

* тяжесть и отеки на ногах;

* судороги икроножных мышц (варикозная болезнь);

* гипертоническая болезнь;

* избыточная масса тела.

2.11 Контрольные вопросы

1. Роль рентгенологических методов исследования в диагностике заболеваний сердца и сосудов.

2. Показания к проведению пробы с физической нагрузкой.

3.Противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой.

4. Виды нагрузочных проб.

5. Как оценить результаты пробы с физической нагрузкой?

6. Правила измерения артериального давления.

7.Какие заболевания можно диагностировать с помощью эхокардиографии?

8. Какими методами можно определить скорость кровотока?

9. Какими методами можно определить ОЦК?

10. Какова методика определения венозного давления?

11. Роль ЭКГ в диагностике сердечно - сосудистой патологии.

12. Как определить время кровотока?

2.12Тестовые задания

Выбрать один правильный ответ

1. У здоровых людей уровень венозного давления находится в пределах:

а) от 30 до 40 мм.вод.ст.

б) от 70 до 90 мм.вод.ст

в) от 30 до 120 мм.вод.ст.

г) от 90 до 120 мм.вод.ст.

2.У здоровых лиц фракция выброса превышает:

а) 30%

б) 50%

в) 40%

г) 60%

3. Первое стандартное отведение регистрируется:

а)Л.Р. (+) и П.Р.(-)

б) Л.Н.(+) и П.Р.(-)

в)Л.Н.(+) и Л.Р.(-)

г)П.Н.(+) и П.Р.(-)

д)П.Н.(+) и Л.Р.(-)

4.Третье стандартное отведение регистрируется:

а)Л.Р. (+) и П.Р.(-)

б).Л.Н.(+) и П.Р.(-)

в)Л.Н.(+) и Л.Р.(-)

г)П.Н.(+) и П.Р.(-)

д)П.Н.(+) и Л.Р.(-)

5. 4 грудное отведение регистрируется в:

а) 5 межреберье по срединно-ключичной линии

б) 4 межреберье у правого края грудины

в) 4 межреберье у левого края грудины

г) на левой срединно-подмышечной линии в 5 межреберье

д) 4 межреберье по передней подмышечной линии

6. О горизонтальном положении электрической оси можно говорить при следующем соотношении зубцов: