Клинико-функциональные методы исследования в терапии

4.2.1 Иммунологические методы исследования - определение маркеров вирусного гепатита. Они помогают установить этиологию острых и хронических заболеваний печени, а так же - персистенцию вируса у здоровых людей и перенесенную в прошлом инфекцию. Для выявления маркеров гепатитов наибольшее распространение получили методы радиоиммунного анализа (РИА) и иммуноферментного анализа (ИФА). ИФА - метод, основанный на определении комплекса антиген-антитело за счет введения в один из компонентов реакции ферментативной метки (рис.10). РИА используется для выявления антигенов и антител на основании определения комплекса антиген-антитело за счет введения в один из компонентов реакции радиоактивной метки.

Маркеры вирусов гепатита:

1). Гепатит А (HAV) - к основным маркерам HAV-инфекции относятся антитела классов М и G к вирусу (анти-HAV-IgM и анти-HAV-IgG), антиген вируса (HAV-Ag), вирусная РНК (HAV-RNA).

В широкой клинической и эпидемиологической практике наиболее распространено определение анти-HAV-IgM к каспиду вируса. Их обнаружение однозначно указывает на текущую или недавно перенесенную HAV-инфекцию. Эти антитела появляются в сыворотке крови еще в преджелтушный период, за 3-5 дней до появления первых симптомов, и циркулируют несколько месяцев. Часто анти-HAV-IgM к каспиду выявляются и через 6-12 месяцев, являясь всего лишь свидетельством затянувшейся реконвалесценции при гепатите А.

Антитела класса IgG к HAV появляются в крови несколько позже, однако нарабатываются в значительно более высоких титрах.

2). Гепатит В (HВV). HBsAg является основным серологическим маркером HВV, свидетельствующим о возможном его присутствии при острой или хронической инфекции или носительстве вируса. Он играет ключевую роль в диагностике этой инфекции. HBsAg появляется в крови через 1-2 недели после инфицирования, то есть может быть обнаружен в инкубационном периоде до появления клинических симптомов. Длительное пожизненное выявление HBsAg в крови людей, без каких-либо клинических проявлений инфекции, означает «носительство» HBsAg. Чаще всего это состояние возникает при клинически латентной интегративной форме хронического HВ.

Сердцевинный антиген (HBcorAg) выявляется в ядрах пораженных гепатоцитов гистохимическими методами при биопсии печени. В сыворотке крови и плазме крови HBcorAg в свободном виде не определяется, однако, являясь сильным иммуногеном, вызывает образование антител (анти-HBcor).

Антитела класса IgM против HBcorAg (анти-HBcor-IgM) являются маркером активной вирусной репликации и показателем острой фазы HВ. При хроническом HВ с активной вирусной репликацией анти-HBcor-IgM, как правило, определяются у всех больных. Особенно информативным бывавет определение анти-HBcor-IgM в случае возникновения миксгепатита.

Е-антиген HВV (HBeAg) ассоциируется с высокой инфекционностью крови, свидетельствуя об активной репликации HВV. При остром HВ HBeAg обнаруживается в крови на ранних этапах инфекционного процесса уже при первых клинических проявлениях болезни, отставая на неделю от HBsAg. При циклическом течении острого HВ, особенно при легкой форме болезни, его циркуляция транзиторна. HBeAg, как правило, перестает обнаруживаться в крови при еще продолжающейся HBs-антигенемии.

Антитела к HBeAg (анти-НВе) при остром HВ циклического течения обнаруживаются в крови в сравнительно ранние сроки. Уже при первичном обследовании у значительной части больных свободный HBeAg не обнаруживается. Вскоре с небольшим разрывом появляются анти-НВе. Обычно это происходит на 2-3 неделе желтушного периода, что позволяет прогнозировать благоприятный исход заболевания. Благоприятному прогнозу с потенциальной вероятностью выздоровления в отдаленном будущем соответствует быстрое нарастание содержания анти-НВе. И наоборот, монотонные показатели титров анти-НВе без тенденции к их нарастанию, преимущественно регистрируются у хронических латентных носителей HBsAg или при малосимптомных формах хронического HВ.

3). Гепатит С (HCV). Частота выявления анти-HCV среди РНК- HCV позитивных образцов крови приближается к 100%. На фоне хронической инфекции антитела выявляются постоянно, а после элиминации вируса сохраняются в течение 4-8 лет и более.Поэтому формальное наличие анти-HCV не всегда говорит о присутствии вируса в организме и не позволяет судить об активности процесса.

Анти-NS3 могут являться самостоятельным диагностическим маркером острой HCV-инфекции. Высокие титры анти-NS3 при остром гепатите С свидетельствуют о значительной вирусной нагрузке, а длительное сохранение их в острой фазе связано с высоким риском хронизации инфекционного процесса.

«Золотым» стандартом в диагностике гепатита С считается выявление РНК- HCV, которую удается обнаружить на 7-21-й день после инфицирования, то есть задолго до появления первых антител.

4.2.2 Компьютерная томография (КТ) - позволяет изучить положение, форму, величлну, контуры, структуру печени, а так же взаимоотношение печени с соседними органами и тканями. КТ используется, в основном, для выявления и дифференциальной диагностики очаговых поражений печени: первичных и метастатических опухолей, кист и абсцессов. При диффузных поражениях печени на ранних стадиях заболевания возможности метода ограничены; он весьма информативен при гемохроматозе, стеатозе, циррозе. Не установлены патогномоничные признаки гепатита и цирроза, тем не менее при жировом гепатозе данные КТ весьма информативны.

К недостаткам метода относятся необходимость применения рентгеновского облучения, инвазивность, обусловленная необходимостью внутривенного или внутриартериального введения контрастных препаратов, ограниченные возможности применения у пациентов с аллергическими реакциями на йод.

Исследование проводится на аксиальных компьютерных рентгеновских томографах третьего и четвертого поколения. В этих аппаратах время томографирования снижено до 1-3 секунд, а диаметр зоны томографирования доведен до 6-7 см. Сведены до минимума артефакты от непроизвольных движений и дыхания больного.

4.2.3Магнито-резонансная томография (МРТ) - метод, в котором для получения изображения используется магнитное поле большой силы - от 0,02 до 1,5 ТС. Уровень полученных сигналов зависит от частоты и последовательности электромагнитных импульсов, концентрации ядер водорода в исследуемом веществе, времени релаксации возбужденных ядер. Широко используются специальные контрастные препараты (омнискан, гадолиний). Применяется методика болюсного введения контрастных препаратов с получением изображения в близком временном интервале. МРТ используется, в основном, для выявления и дифференциальной диагностики очаговых поражений печени. При изучении печени значение этого метода не столь велико, однако в ряде случаев метод облегчает дифференциальную диагностику очаговой патологии.

Особые достоинства метода: возможность получать множество «срезов» в любой плоскости и одновременно оценивать ткани и органы различной плотности, отсутствие ионизирующего облучения. Однако, степень воздействия магнитного поля на человека и отдаленные последствия этого пока недостаточно изучены. Недостатки метода: инвазивность, обусловленная внутривенным введением контрастных веществ.

4.2.4 Радионуклидные методы исследования

Гепатобилисцинтиграфия - позволяет обьективно оценивать желчесинтетическую и желчеэкскреторную функцию печени. Этот высокоинформативный и физиологический метод лишен субъективизма при использовании, как с диагностической целью, так и с целью контроля проводимого лечения. Радионуклидные методы в ряде случаев безальтернативны из-за строгой специфичности включения радиофармпрепарата в метаболические процессы, связанные с желчеобразованием в печени.

Гепатосцинтисканография позволяет получить информацию об анатомо-топографических особенностях печени.

4.2.5 Ультразвуковое исследование печени - дает возможность изучить положение, форму, наружные контуры печени, ее размеры, взаимоотношение с близлежащими органами (рис.4.2). Прицельная пальпация под контролем ультразвукового экрана позволяет определить локальную болезненность.

Печень хорошо проводит УЗ колебания, так как содержит много крови и желчи. При исследовании печени характеризуются ее макроструктура, выявляются диффузные и очаговые изменения. При УЗИ можно провести дифференциальную диагностику между жидкостьсодержащими (кисты, гематомы, абсцессы) и солидными образованиями (первичные и метастатические опухоли и др.), выявить повреждение тканей печени, свободную и осумкованную жидкость в брюшной и плевральной полостях. Можно охарактеризовать сосудистые структуры печени; выявить расширение внутри - и внепеченочных желчных протоков; провести дифференциальную характеристику различных видов желтух.

Рис.4.2. УЗИ печени.

При циррозе печени на эхограмме выявляют очагово-диффузную акустическую неоднородность тканей, значительное увеличение диаметра селезеночной вены и размеров селезенки, а так же расширение портальной вены. Жировой гепатоз характеризуется увеличением толщины правой доли печени, при этом длина ее не изменена, диаметр сосудов селезенки и печени не изменен. У больных с фиброзом печени обнаруживаются поля уплотнения. Отличительным признаком застойной печени являются увеличение размеров органа, расширение нижней полой вены и вен печени.

Нормативы при УЗИ печени:

до 12,5 см - правая доля печени

до 7 см - левая доля печени

до 6-8 мм - общий желчный проток

до 13 мм - диаметр портальной вены

ровные края, однородная структура

4.2.6 Биопсия печени

Биопсия печени наиболее точный метод диагностики патологических изменений в печени.

При помощи тонкой иглы берется небольшой кусок ткани печени для последующего исследования. Уточняется уровень активности заболеваний, уровень выраженности фиброза, наличие цирроза

Управляемая биопсия. Данная процедуры в особенности полезна для взятия фрагментов печени при очаговых поражения и заболеваниях. Помимо этого, КТ и УЗИ-контроль позволяет избежать излишней травматизации сосудов

4.2.7 Эластометрия, эластография (фибросканирование) - метод определения степени фиброза печени с помощью упругих волн.

Преимущества метода:

В отличие от биопсии, которая позволяет изучить лишь небольшой участок печени (из которого взяли биоптат), эластометрия дает полную картину органа.

Неинвазивная методика.

Рис.4.3. Фибросканирование.

Методика фибросканирования (рис.4.3) - УЗ сигналы используются для измерения скорости распространения упругой волны в печени. На основании скорости определяется эластичность печени.

4.3 Контрольные вопросы

1.Какие лабораторно-инструментальные методы исследования органов желчевыдедительной системы Вы знаете?

2. Какие лабораторно-инструментальные методы исследования печени Вы знаете?

3. Какие возможности дуоденального зондирования Вам известны?

4. Какие существуют противопоказания для проведения внутривенной холангиографии?

5. Из каких этапов состоит холедоходуоденография?

6. Назовите достоинства и недостатки УЗИ.

7. Что такое билиарный сладж? Назовите основные варианты билиарного сладжа.

8. Какие различают стадии ЖКБ?

9. В чем заключается метод ультразвуковой холецистографии?

10.Что включает в себя радионуклидное исследование органов желчевыдедительной системы и печени?

11.Что выявляют при помощи УЗИ печени?

12.Назовите показания и противопоказания к биопсии печени.

4.4 Тестовые задания

Выбрать один правильный ответ

1. Информативность транспариетальной (чрескожной, чреспеченочной) холангиографии составляет (в %):

а) 5 - 10

б) 30 - 40

в) 65 - 70

г) 80 - 90

д) 98 - 99

2. Нормальные размеры ЖП составляют (в см):

а) длинник -10-10,5; поперечник -2-2,5

б) длинник - 3 - 3,5; поперечник - 9 - 9,6

в) длинник - 9 - 9,6; поперечник -3 - 3,5

г) длинник - 8-9; поперечник -4-4,5

д) длинник -4-4,5; поперечник -9 - 9,6

3. Билиарный сладж выявляется при:

а) дуоденальном зондировании

б) обзорной рентгенографии

в) УЗИ

г) внутривенной холангиографии

д) ангиографии

Выбрать все правильные ответы

4. Противопоказаниями к проведению внутривенной холангиографии являются:

а) артериальная гипертензия

б) аллергия на йодистые препараты

в) бронхиальная астма

г) нарушение функций печени

д) нарушение функций почек

5. Методика РХПГ проводится с целью получения информации об изменениях:

а) внепеченочных и внутрипеченочных желчевыводящих путей

б)желчного пузыря

в) двенадцатиперстной кишки

г) протоковой системы поджелудочной железы

д) большого дуоденального сосочка

е) сфинктернго аппарата желчевыводящей системы

6. В качестве желчегонного завтрака можно использовать:

а) мясной бульон

б) раствор сульфата магния

в) сырые яйца

г) подсолнечное масло

д) черствый хлеб

е) сметану

Найти соответствия

7. Стадии ЖКБ:

1) I

2) II

3) III

4) IY

Проявления ЖКБ:

а) осложнения

б) рецидивирующий калькулезный холецистит

г) наличие камней в ЖП и (или) ЖВП

8. Показатель динамической гепатобилисцинтиграфии:

1) Т Ѕ РФП из печени

2) Т Ѕ из холедоха

3) Т кишки

Норматив:

а) менее 40 мин

б) менее 35 мин

в) более 24 мин

9. Система:

1) желчевыводящая

2) печень

3) желчевыводящая и печень

Методы исследования:

а) дуоденальное зондирование

б) гепатосцинтисканография

в) гепатобилисцинтиграфия

г) холангиография

д) ангиография

е) спленопортография

Дополнить высказывание

10. «Холедоходуоденография - метод, сочетающий в себе исследование…»

11. «УЗИ основано на получении….»

12. «Гепатобилисцинтиграфия дает представление о …»

Эталоны ответов

1 - г

2 - в

3 - в

4 - б г

5 - а г д

6 - в г

7 - 1в 2г 3б 4а

8 - 1б 2в 3а

9 - 1а 2б 3в

10 - «Холедоходуоденография - метод, сочетающий в себе исследование 12-перстной кишки в условиях искусственной гипотонии и ЖВП»

11. «УЗИ основано на получении отраженных сигналов»

12. «Гепатобилисцинтиграфия дает представление о функциональном состоянии и об анатомо-топографическихъ особенностях гепатобилиарной системы».

Глава 5. Лабораторно-инструментальные методы исследования поджелудочной железы

5.1 Изучение внешнесекреторной (экзокринной) функции поджелудочной железы

Методы исследования экзокринной функции делятся по методическому принципу: неинвазивные и инвазивные.

К группе инвазивных тестов относятся тесты с прямой стимуляцией деятельности поджелудочной железы экзогенным секретином и холецистокинином или церулеином (его структурный аналог). К ним относятся интубационные тесты с аспирацией дуоденального содержимого и тесты с прямой канюляцией большого панкреатического протока и аспирацией чистого панкреатического сока. К этой группе относится также тест с непрямой стимуляцией - тест Лунда.

Инвазивные методы с прямой стимуляцией основаны на том, что секреторный ответ непосредственно связан с функционирующей массой поджелудочной железы. Это наиболее чувствительные и специфичные способы оценки функциональных резервов экзокринной части поджелудочной железы. Однако из-за технических сложностей, плохой переносимости пациентами и длительности выполнения эти тесты проводятся только в панкреатологических центрах.

К группе неинвазивных тестов относятся оральные и дыхательные тесты, определение активности энзимов в кале и в сыворотке крови. Эта группа отличается простотой проведения и значительно меньшими затратами времени на исследование. Однако они имеют ряд недостатков, основным из которых является низкая чувствительность в диагностике ранних стадий нарушений экзокринной функции поджелудочной железы.

Неинвазивные тесты позволяют оценить активность определенных энзимов поджелудочной железы без использования интубации двенадцатиперстной кишки. Показаниями для назначения неинвазивных тестов являются: оценка экзокринной функции поджелудочной железы при среднем и тяжелом течении хронического панкреатита; динамическое наблюдение за изменением экзокринной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите; оценка эффективности заместительной ферментной терапии. Эти исследования могут заменить определение жира в фекалиях и используются в оценке эффективности заместительной ферментной терапии при стеаторее.

Оральные тесты. Их принцип основан на назначении внутрь субстратов, гидролизующихся специфическими панкреатическими энзимами с освобождением определенных маркеров. После абсорбции из кишки эти маркеры поступают в кровь и мочу, в которых и проводится их количественная оценка. Существуют бентиромидный тест, панкреолаурил-тест и двойной тест Шиллинга.

Бентиромидный тест, чувствительность которого составляет около 80%, позволяет опосредованно оценить активность химотрипсина у больных хроническим панкреатитом. Методика проведения теста: пациент принимает внутрь N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойную кислоту (N-БТ-ПАБК). Под воздействием химотрипсина от этого субстрата отщепляется парааминобензойная кислота (ПАБК), которая абсорбируется в тонкой кишке, попадает в кровь и выделяется с мочой. В моче проводится количественная оценка ПАБК. Экскреция менее 60% введенной дозы N-БТ-ПАБК позволяет констатировать экзокринную недостаточность поджелудочной железы. Ложные результаты наблюдаются при заболеваниях тонкой кишки, печени, почек и сахарном диабете.

Панкреоладиурил-тест позволяет оценить активность холестеролэстеразы и проводится в течение 2-х дней. Методика заключается в том, что пациент в первый день внутрь принимает флюоресцеин-дилаурат в смеси со стандартным завтраком. Под воздействием холестеролэстеразы от флюоресцеин-дилаурата отщепляется флюоресцеин, который выделяется через почки. В крови и моче проводится фотометрическое определение флюоресцеина.

Во второй день внутрь принимается один флюоресцеин, после чего исследуется его содержание в крови и моче для определения его клиренса. При интерпретации результатов этих тестов надо учитывать: секреторную функцию желудка, скорость опорожнения желудка, величину интестинальной абсорбции, состояние функции печени и почек.

Дыхательные тесты. Внутрь принимаются жиры, меченные 13С. Под воздействием липазы и холестеролэстеразы цепи жирных кислот расщепляются до глицерола, который абсорбируется в тонкой кишке и попадает в печень. В печени глицерол расщепляется до 13СО2. В выдыхаемом воздухе определяется количество 13СО2.

Стеаторея. В условиях клиники о нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы можно судить по стеаторее, критерием которой многие считают наличие в кале более 9% суточного рациона жиров. Назначается 3-дневная диета, включающая 100 г жиров ежедневно. В течение 72 ч весь кал собирается в банку. Содержание жира оценивается в граммах на 100 г массы кала за 24 ч. В норме это значение не превышает 6 г/сут. Стеаторея, обусловленная недостаточностью функции поджелудочной железы, является клинической манифестацией тяжелого течения хронического панкреатита, характеризующегося поражением более 90% ткани поджелудочной железы вследствие замещения ее соединительной тканью или нарушением выхода свыше 85% липазы в двенадцатиперстную кишку вследствие обструкции панкреатического протока.

Определение содержания энзимов поджелудочной железы в кале. Определение активности химотрипсина в кале используется как для диагностики панкреатической недостаточности, так и для оценки эффективности заместительной ферментной терапии. Для диагностики панкреатической недостаточности за 4 дня до проведения теста отменяется ферментная терапия, так как она искажает результат исследования.

В последние годы в оценке панкреатической секреции применяется определение в кале панкреатической эластазы-1 с использованием моноклональных антител. Этот фермент обладает высокой стабильностью во время интестинального пассажа. На определение эластазы-1 не влияет одновременный прием панкреатических ферментов. Показатели в норме составляют 200 и более 500 мкг Е-1/г кала, при умеренной и легкой степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы - 100-200 мкг Е-1/г кала, при тяжелой степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ) - менее 100 мкг E-l/г кала.

Определение активности энзимов поджелудочной железы в крови и в моче. Гиперферментемия и гиперферментурия развиваются чаще всего как следствие нарушения оттока панкреатического секрета в результате закупорки протоков поджелудочной железы белковыми гранулами, конкрементами; образования кальцификатов, что ведет к повышению внутрипротокового давления в поджелудочной железе. Другой причиной проникновения ферментов в кровь и их выделения с мочой является нарушение целостности паренхимы поджелудочной железы и эпителия ее протоков при обострении хронического панкреатита. Так называемый феномен "уклонения" панкреатических ферментов в кровь и их повышенная экскреция с мочой, являются маркером повреждения ацинусов и используются в диагностических целях при хроническом панкреатите.

Чаще всего в сыворотке крови определяют содержание -амилазы, липазы, трипсина и его ингибитора, а в моче - -амилазы и липазы. При обострении хронического панкреатита уровень -амилазы в крови повышается у 40% больных, а в моче - у 35-37%.

В норме концентрация -амилазы в сыворотке крови при определении методом Каравея составляет 12-32 г/л-час, а в моче меньше 160 г/л-час. Для получения оптимальных результатов определение -амилазы в крови у больных хроническим панкреатитом следует проводить на высоте болевого приступа, желательно в первые 12 ч от начала приступа и не позднее суток - в моче, причем диагностически значимым является превышение нормальных показателей не менее чем в 2 раза.

Диагностическое значение имеет определение уровня панкреатической липазы в крови и моче. При остром панкреатите и обострении хронического выявляется гиперлипаземия, при фиброзных изменениях поджелудочной железы - снижение активности фермента. В норме активность панкреатической липазы, определяемой в крови методом Туба-Хоареса с использованием в качестве субстрата трибутирина или путем титрования на рН-метре с использованием оливкового масла, составляет 160 ед/л.

В последнее время методом иммуноферментного анализа в крови определяют панкреатическую эластазу-1. Фермент образуется в ацинарных клетках поджелудочной железы, поэтому тест является высоко специфичным (98%). Благодаря большему, чем у амилазы и липазы периоду полураспада, концентрация Е-1 остается повышенной длительное время, и обострение заболевания может быть установлено через 3-4 дня от его начала.

Более информативным показателем, который отражает состояние экзокринной функции поджелудочной железы, является определение в сыворотке крови трипсина и его ингибитора, поскольку трипсин - это органоспецифичный фермент, вырабатывающийся только в поджелудочной железе. Для определения трипсина в крови существуют различные методы: фотометрический, биохимический и наиболее точные из них - иммунофферментный и радиоиммунологический. Фотометрический и биохимический методы определяют не сам трипсин, а суммарную протеолитическую активность крови, они просты и доступны, но недостаточно специфичны; определение же иммунореактивного трипсина специфично и надежно. При биохимическом определении трипсина в крови его уровень у здоровых людей составляет 10-30 ед/мл, при использовании радиоиммунологического метода норма трипсина в крови равна 34-58 нг/мл.

Информацию о внутренней секреции поджелудочной железы дает радиоиммунологическое определение с использованием стандартных наборов реактивов содержания в сыворотке крови иммунореактивного инсулина, С-пептида (связывающего пептида) и глюкагона (антагониста инсулина). Содержание иммунореактивного инсулина в норме составляет 86-180 пмоль/л, при I типе сахарного диабета уровень его понижается, при II типе - уровень его нормальный или повышенный. Уровень С-пептида позволяет более точно судить об эндогенной секреции инсулина и составляет у здоровых 0,17-0,99 нмоль/л, понижен при сахарном диабете I типа, нормальный или повышен при диабете II типа, повышен при инсулиноме. Содержание глюкагона в норме составляет 50-125 нг/л, уровень его повышается при глюкагономе, декомпенсированном сахарном диабете, голодании, физических нагрузках, хронических заболеваниях печени и почек.

5.2 Компьютерная томография

При исследовании поджелудочной железы компьютерная томография позволяет дифференцировать хронический панкреатит и его осложнения с раковым поражением органа. Самым частым признаком хронического панкреатита является увеличение всей железы или ее части. В норме поперечный размер головки на томограммах составляет 23±3 мм, шейки - 19±2,5 мм, тела - 20±3 мм, хвоста - 15±2,5 мм. На контурах железы возникают выбухания, местами или на всем протяжении контур делается нерезким. В ткани железы могут определяться камни или отложения извести - на томограммах они видны более четко, чем на обзорных рентгенограммах. Псевдокисты и абсцессы образуют округлые или неправильной формы дефекты в изображении поджелудочной железы. Абсцесс отличается от псевдокисты менее ровным внутренним контуром и некротическими массами в полости. Появились сообщения о том, что магнитно-резонансная томография дает возможность определять “отечность” ткани поджелудочной железы, в особенности при введении парамагнитного контрастного препарата - соединения гадолиния. Необходимо добавить, что при преобладании фиброза и атрофии железы на томограммах определяются уменьшение и деформация органа.

5.3 Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)

В первую очередь с помощью фиброгастродуоденоскопа осматривают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, большой дуоденальный сосок, исключают наличие язвы в желудке и двенадцатиперстной кишки, в том числе в ее постбульбарном отделе, папиллита и рака большого дуоденального соска, парапапиллярного дивертикула или стеноза двенадцатиперстной кишки, можно обнаружить признаки дуоденогастрального рефлюкса, симптом “манной крупы” (лимфоангиэктазия мелких лимфатических сосудов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки). Затем вводят тефлоновый катетер под визуальным эндоскопическим контролем через канюлю в главный панкреатический проток, после чего вводится контраст непосредственно под давлением ретроградно в протоки поджелудочной железы и делается серия рентгеновских снимков. Через введенный катетер можно также получить чистый панкреатический сок для ферментного и морфологического исследований. У здоровых главный панкреатический проток имеет диаметр от 2 до 4 мм, постепенно сужается от головки к хвосту поджелудочной железы, четкие, ровные контуры; от главного протока отходят более мелкие протоки. При хроническом панкреатите обнаруживаются неравномерность диаметра протока, неровность его контуров, ход извилистый, имеются участки сужения и дилатации, кистозных расширений по ходу протока (картин “цепи озер”). Обращают внимание на ригидность стенок протоков, наличие камней, расширение боковых ветвей главного протока поджелудочной железы, их укорочение и обрыв. При оценке общего желчного протока обращают внимание на участки сужения и расширения, неравномерность контуров, наличие конкрементов. Особенно ценна ЭРПХГ при проведении дифференциальной диагностики обструктивного хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. При раке поджелудочной железы нередко наблюдается “ампутация” главного панкреатического протока или его “нитчатый” стеноз на ограниченном участке, причем перед суженным участком проток, как правило, расширен; возможно образование ретенционной кисты. Одновременно можно видеть обрыв общего желчного протока или его резкое сужение. В отличие от рака поджелудочной железы, при хроническом панкреатите все эти изменения имеют не локальный, а более диффузный характер, а стенозирование протоков выражено более умеренно.

Осложнения ЭРПХГ: острый панкреатит, обострение хронического панкреатита, которые протекают часто с панкреонекрозом; нагноение кист поджелудочной железы; холестаз.

5.4 Сцинтиграфия поджелудочной железы

Радионуклидное исследование поджелудочной железы для визуализации очаговых и диффузных патологических процессов в органе выполняется с Se75-метионом, который накапливается в печени и поджелудочной железе. В норме на сцинтиграмме поджелудочная железа имеет типичную конфигурацию и локализацию, причем ее головка располагается чуть ниже, чем тело и хвост. Радиофармпрепарат распределяется в железе равномерно, пропорционально толщине функционирующей ткани. При хроническом панкреатите наблюдают замедленное накопление препарата (на 60-90 минуте после инъекции), слабое накопление его во всей железе или части, нерезкость очертаний органа, избыточное и ускоренное появление препарата в кишечнике.

5.5 УЗИ поджелудочной железы

В норме контуры поджелудочной железы ровные и четкие, структура однородная. Часто удается визуализировать главный панкреатический проток, нормальный диаметр протока в области головки и тела поджелудочной железы колеблется от 1 до 3 мм. Ультразвуковое изображение паренхимы железы в норме гомогенное, состоящее из мелких, плотно расположенных эхосигналов, соответствует эхогенности паренхимы печени или превышает ее. С помощью УЗИ удается диагностировать хронический панкреатит у 75-90% больных, выявить наличие кальцификатов, фиброза, кист и т.п.

Наиболее значимые признаки хронического панкреатита:

- уменьшенный размер либо локальное увеличение некоторых отделов поджелудочной железы;

- гетерогенное повышение эхогенности ткани поджелудочной железы;

- неровные, с зазубринами или выступами, контуры поджелудочной железы;

- неравномерное расширение главного панкреатического протока, уплотнение и деформация его стенок;

- расширение общего желчного протока;

- деформация верхней брыжеечной и нижней полой вен.

При остром панкреатите или обострении хронического отмечается увеличение размеров поджелудочной железы, чаще локальное - сегментаарный отек, появляются области пониженной эхогенности. В случае наличия ограниченной гипоэхогенной зоны возникает необходимость исключить опухоль поджелудочной железы. При кальцифицирующем панкреатите камни, обычно крупные, дают акустическую тень. Часто, при выраженном повышении эхогенности всей паренхимы поджелудочной железы, конкременты выявляются только по наличию акустических теней. Линейное расположение кальцификатов указывает на расположение их в главном панкреатическом протоке. Нередко выявляется значительное расширение протока дистальнее расположения в нем конкрементов.

5.6 Контрольные вопросы

1. Назовите неинвазивные тесты для исследования экзокринной функции поджелудочной железы.

2. Изучение активности каких ферментов в крови имеет диагностическое значение?

3. Как оценивается внутренняя секреция поджелудочной железы?

4. Назовите признаки хронического панкреатита при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы.

5. Какие осложнения могут возникнуть после ЭРПХГ?

6. Укажите диагностическое значение компьютерной томографии в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

7. Назовите дифференциально-диагностические признаки обструктивного панкреатита и рака поджелудочной железы.

5.7 Тестовые задания

Выберите один правильный ответ:

1. Инвазивным тестом для изучения внешней секреции поджелудочной железы является:

а) дыхательный тест

б) тест Лунда

в) двойной тест Шиллинга

г) бентиромидный тест

2. Одним и достоверных способов оценки панкреатической недостаточности является:

а) изучение амилазы в кале

б) определение пепсина в моче

в) изучение активности амилазы в слюне

г) определение эластазы-1 в кале

3. «Ампутация» главного панкреатического протока на ЭРПХГ характерна:

а) для аутоиммунного панкреатита

б) для рака поджелудочной железы

в) для алкогольного панкреатита

г) для кисты поджелудочной железы

4. Уровень иммунореактивного инсулина при сахарном диабете I типа:

а) нормальный

б) повышен

в) снижен

Выбрать все правильные ответы:

5. Уровень глюкагона может быть повышен:

а) при голодании

б) при гриппе

в) при глюкагономе

г) при бронхиальной астме

д) при заболеваниях печени

6.Оральными тестами для оценки экзокринной функции поджелудочной железы являются:

а) определение стеатореи

б) панкреолаурил-тест

в) тест Лунда

г) двойной тест Шиллинга

7. Признаками хронического панкреатита на УЗИ поджелудочной железы являются:

а) появление гипоэхогенных зон

б) расширение общего желчного протока

в) неровность контуров поджелудочной железы

г) повышение эхогенности ткани поджелудочной железы

д) стеноз главного панкреатического протока

Найти соответствие

8. а) экзокринная функция поджелудочной железы

б) эндокринная функция поджелудочной железы

1) трипсин

2) глюкагон

3) инсулин

4) эластаза-1

5) липаза

9. а) инвазивные тесты

б) неинвазивные тесты

1) оральные тесты

2) дыхательные тесты

3) тест с холецистокинином

4) тест Лунда

5) тест с церулеином

10. а) сахарный диабет I типа

б) сахарный диабет II типа

в) инсулинома

1) уровень инсулина и С-пептида снижен

2) уровень инсулина и С-пептида нормальный или повышен

3) уровень инсулина и С-пептида повышен

Дополнить высказывание

11. «При раке поджелудочной железы на ЭРПХГ выявляется обрыв общего желчного протока и «ампутация» …»

12. «При тяжелой экзокринной недостаточности поджелудочной железы уровень эластазы в кале составляет …»

Эталоны ответов:

1 - б

2 - г

3 - б

4 - в

5 - а в д

6 - б г

7- б в г

8 - а 145 б 23

9 - а 345 б12

10 - а 1 б 2 в 3

11 «При раке поджелудочной железы на ЭРПХГ выявляется обрыв общего желчного протока и «ампутация» главного панкреатического протока»

12 «При тяжелой экзокринной недостаточности поджелудочной железы уровень эластазы в кале составляет менее 100 мкгЕ1/г кала».

Глава 6. Лабораторно-инструментальные методы исследования тонкой и толстой кишки

6.1 Методы исследования всасывания углеводов, жиров, белков в тонком кишечнике

Для изолированного исследования всасывания в кишечнике используются вещества, не подвергающиеся ферментативной обработке в нем: глюкоза, Д-ксилоза, меченая 131I-олеиновая кислота. Исследования всасывания углеводов, жиров, белков в тонком кишечнике, проводимые в общеклинической, лабораторно-инструментальной практике (с учетом соответствующих показателей метаболизма этих веществ в крови, кале), не всегда выявляют имеющиеся отклонения. Это обусловлено и малой доступностью тонкого кишечника для исследования, нередко селективностью его поражения.

Функциональные тесты для исследования всасывания углеводов.

Применение дифференцированных нагрузок моносахаридами (Д-ксилозой, глюкозой, галактозой) позволяет выявить изменения кишечного всасывания. В случаях угнетения отмечается плоская кривая содержания моносахарида в крови или уменьшение выделения Д-ксилозы с мочой (обычно при диффузных поражениях тонкой кишки).

Проба с сахарозой. Этот дисахарид используется Для определения состояния мембранного гидролиза используется проба с сахарозой.

Последовательное применение нагрузочных проб у обследуемого дает возможность охарактеризовать процессы гидролиза и абсорбции.

Исследование всасывания жиров. Усвоение жиров в кишечнике является сложным процессом. При развитии патологического процесса нарушения всасывания жиров могут развиваться на более ранних этапах, чем всасывание углеводов и белков.

Оценка всасывания жира проводиться при обычно применяемых копрологических исследованиях (микро-, макроскопических, в т.ч., при окраске суданом), химическом определении жира в кале (по Ванде Камеру). В норме за сутки выделяется не более 7 г жира при диете, содержащий 80-100 г жира в день. Однако слабая степень стеатореи не всегда выявляется.

Наиболее точными и информативными методами являются радионуклидные тесты с 131I-триолеат-глицерином и 131I-олеиновой кислотой. Последовательное применение этих двух тестов у одного больного дает возможность дифференцировать нарушение процессов пищеварения и всасывания: нейтральный жир триолеат-глицерина перед тем как всосаться, подвергается расщеплению, а олеиновая кислота всасывается непосредственно, без расщепления. Можно пользоваться двумя тестами (для оценки гидролиза жира в кишечнике и всасывания) или одним - с олеиновой кислотой (для характеристики всасывательной функции кишечника). Патологическое значение пробы с 131I-триолеат-глицерином и нормальные показатели пробы с 131I-олеиновой кислотой свидетельствуют о внутреннем нарушении процесса переваривания жиров (заболевания поджелудочной железы, билиарная обструкция, дисбактериоз кишечника), отклонение же результата пробы с 131I-олеиновой кислотой от нормы отражает нарушение процессов всасывания в тонкой кишке. Показатели тестов выражаются количественно, поэтому представляется возможность определить степень тяжести нарушений гидролиза, всасывания жиров.

Существует несколько вариантов проведения тестов с мечеными липидами. Они могут быть проведены у пациента одновременно или отдельно (в зависимости от возможностей радиологической лаборатории).

Определение радиоактивности проб крови. В течение 2-х дней до исследования обследуемый принимает 3% раствор йодистого калия (по 1 столовой ложке 3 раза в день) для блокады функции щитовидной железы. После приёма натощак одного из меченых липидов (10 микрокюри) у больного каждый час на протяжении 6 часов берут по 5 мл венозной крови и центрифугируют. Липиды осаждают в плазме 20% раствором трихлоруксусной кислоты и подвергают радиометрии в колодезном сцинтилляционном детекторе. Надосадочную жидкость, содержащую I131, удаляют. Количество всосавшегося индикатора на 1000 мл плазмы выражают в процентах по отношению к принятой активности. Информацию вносят в систему координат. У здоровых людей максимальная концентрация радионуклида в крови наблюдается через 3-4 часа и соответствует 9-12%. При нарушении переваривания и всасывания процент уменьшается.

Определение радиоактивности кала. После приёма меченых липидов кал собирается в течение 3-х суток (при нормальном стуле и поносе) и 5-6 суток (при запорах). Суточное количество фекалий взвешивают, перемешивают и заполняют 2-3 пробирки (по объёму колодца внутри кристалла счетчика). Пробы подсчитывают в сцинтилляционном колодезном гамма-детекторе и определяют среднее значение. Подсчитывают активность липидов (в т.ч. и общую).

У здоровых лиц с калом выделяют 3% от принятой активности радиофармпрепарата. Повышение этого показателя свидетельствует о нарушении гидролиза жира или всасывания жирных кислот.

Внешняя радиометрия. После приёма меченых липидов и в последующем каждый час (в течение 6 часов) проводят радиометрию над животом (с помощью гамма камеры). Результаты заносят на график в полулогарифмическом масштабе. Определяют период полувсасывания липидов в кишечнике. У здоровых людей он не превышает 250-270 мин. Количество всосавшихся за 1 час меченых липидов составляет 15-25%. При нарушении гидролиза, всасывания жиров в кишечнике эти показатели изменяются.

Исследование всасывание белков. Большинство методов основано на нагрузках белком или отдельными аминокислотами.

Проба с желатином. Она основана на определении содержания аминоазота в крови после приёма желатина. Исследование проводится натощак. Для определения исходного содержания аминоазота берут 0,2 мл капиллярной крови, после чего обследуемый принимает раствор желатина (1,5 г на 1 кг массы тела). Через 30 мин, 1, 2, 3, 4 и 5 ч берут кровь для определения содержания аминоазота спектрофотометрическим микрометодом. В норме через 2 - 3 ч после приёма желатина отмечается повышение содержания аминоазота по сравнению с исходным на 2,14 ммоль/л. Меньшее повышение свидетельствует чаще всего о дисфункции тонкой кишки или о недостаточной функции поджелудочной железы.

Радиоизотопный метод. Проба с альбумином, меченым131I. Тест основан на определении всосавшегося альбумина по радиоактивности крови или не всосавшегося альбумина по радиоактивности кала. Перед исследованием в течение 3 дней больной получает 3% раствор йодистого калия (по столовой ложке 3 раза в день) или раствор Люголя (по 10 капель 3 раза в день) для блокирования функции щитовидной железы. При определении всосавшегося альбумина больной натощак принимает пробный завтрак, состоящий из некоторого количества альбумина (казеина), содержащего 131I с суммарной радиоактивностью 1,8 МБк (5мкКи), желатин (0,5 г на 1 кг массы тела) и 225 мл воды с 20г бария сульфата, после чего через 1, 11/2 и 3 ч определяют радиоактивность крови. В норме она повышается на 10 - 14%. "Плоская" кривая свидетельствует о нарушении всасывания или о недостаточной функции поджелудочной железы. При определении невсосавшегося альбумина больной натощак принимает 370 кБк (1мкКи) радиоактивного альбумина в 30 мл молока. Кал собирают ежедневно со дня приема альбумина до полного исчезновения радиоактивности. Радиоактивность выделенного кала выражают в процентах от принятой дозы. У здоровых людей радиоактивность кала меньше 5% от принятой дозы.

Еюноперфузия - метод, который позволяет оценить процессы гидролиза и абсорбции тонкого кишечника, чаще используется в научно-исследовательской работе. Применяется многоканальный зонд, через который в определенный сегмент тонкой кишки вводится стандартный раствор (содержащий крахмал, аминокислоты, дисахариды, глюкозу, электролиты и невсасывающуюся метку-полиэтиленгликоль) с последующей аспирацией его для лабораторного анализа по градиенту концентрации исследуемых веществ в растворе, полученном из конечного отдела кишечного сегмента. Рассчитывают показатели полостного, мембранного пищеварения и всасывания каждого компонента перфузионного раствора.

6.2 Бактериологическое исследование

Бактериологическое исследование проводится обязательно, если предполагается острая кишечная инфекция (дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз и др.). Выявление дисбактериоза возможно при всех заболеваниях желудочно-кишечного тракта, голодании, несбалансированном питании, лечении антибиотиками и т.д.. Микрофлора кишечника подразделяется на облигатную (микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной флоры и играющие важную роль в метаболизме и противоинфекционной защите) и факультативную (микроорганизмы, часто встречающиеся у здоровых людей, но являющиеся условно-патогенными, т.е. способными вызывать заболевания при снижении резистентности макроорганизма).

Доминирующими представителями облигатной микрофлоры (табл.6.1) являются неспорообразующие анаэробы: бифидо- и лактобактерии, бактероиды. Бифидобактерии составляют 85-98% микрофлоры кишечника. Количественный состав нормальной микрофлоры кишечника здорового человека в колониеобразующих единицах (КОЕ) на 1 г фекалий представлен в таблице.

При дисбактериозе кишечника в микробиологическом исследовании кала определяется уменьшение общего количества кишечной палочки, бифидо- и лактобактерий, появление патогенной микрофлоры.

Используя лишь общеклинические способы распознавания болезней толстой кишки и основываясь на анализе анамнестических данных, результатов осмотра и пальпации, удается составить только ориентировочное представление о характере и стадии процесса или выявить уже запущенное поражение, особенно опухолевое. Поэтому в современных условиях при наличии клинических признаков нарушения деятельности толстой кишки необходимо проведение инструментального и лабораторного исследования (эндоскопического, рентгенологического, морфологического, биохимического и др.).

Так как при большинстве воспалительных и опухолевых заболеваний толстой кишки чаще поражаются дистальные отделы, обследование, несмотря на наличие большого числа современных инструментальных методов диагностики, всегда следует начинать с пальцевого исследования прямой кишки.

Таблица 6.1. Количественный состав нормальной микрофлоры кишечника (В.М. Бондаренко, 1998)

Наименование микроорганизмов	КОЕ/г фекалий
Бифидобактерии	108 - 1010
Лактобактерии	106 - 109
Бактероиды	107 - 109
Пептококки и пептострептококки	105 - 106
Эшерихии	106 - 108
Стафилококки (гемолитические, плазмокоагулирующие)	Не более 103
Стафилококки (гемолитические, эпидермальные, коагула зоотрицательные)	104 - 105
Стрептококки	105 - 107
Эубактерии	103 - 1010
Дрожжеподобные грибы	Не более 103
Условно-патогенные энтеробактерии и неферментирующие Грамотрицательные палочки	Не более 103-104

6.3 Эндоскопические методы исследования толстой кишки

Ректороманоскопия при заболеваниях кишечника является совершенно обязательной процедурой, противопоказаний к которой (по крайней мере для выполнения в ограниченном объеме) не имеется. При отсутствии жалоб бывает достаточно ограничиться осмотром прямой кишки (собственно ректоскопией или проктоскопией), что обычно несложно и безболезненно. Исследование на глубину более 13 см (романоскопия или сигмоидоскопия) - манипуляция более трудоемкая и неприятная для больных - производится при подозрении на поражение сигмовидной кишки.

Показания: диагностика воспалительных, эрозивно-язвенных процессов в дистальных отделах толстой кишки; дисфункции толстого кишечника; опухолей прямой и сигмовидной кишки; геморроя; микробиологическое исследование (при дизентерии) путем взятия мазка или соскоба со слизистой оболочки; цитологическое исследование путем взятия биоптата.

Противопоказания: тяжелые сердечно-сосудистые заболевания; беременность; геморрой в стадии обострения; острый живот.

Исследование проводится после подготовки пациента. Накануне исследования дается легкий ужин не позднее 19 часов (исключается прием черного хлеба, молока, фруктов, овощей). При длительных запорах назначается слабительное (30 мл касторового масла) или очистительная клизма. Утром не позднее, чем за 2 часа до исследования, проводится 2-3 очистительных клизмы. Вместо очистительных клизм может использоваться фортранс.

Колоноскопия - эндоскопическое исследование толстой кишки проводится с целью диагностики органических и функциональных расстройств, а также для выполнения лечебных мероприятий, динамического наблюдения за патологическим процессом. Исследование проводится после подготовки пациента. За 3-5 дней до исследования назначается бесшлаковая диета, за 2 дня до исследования пациент получает слабительные средства (30-40 мл касторового масла). Вечером ставятся 2-3 очистительные клизмы до чистых промывных вод. За 2 часа до исследования ставятся еще 2 очистительные клизмы. Исследование проводится утром натощак.

Плановая колоноскопия показана:

1. Для установления окончательного диагноза при клинических и рентгенологических указаниях на наличие у больного злокачественных новообразований толстой кишки.

2. Для определения гистологической структуры и распространенности злокачественного процесса, а также сопутствующего заболевания при установленном диагнозе рака толстой кишки, что имеет решающее значение для определения объема хирургического вмешательства или выбора целенаправленной химио-и рентгено-радиологической терапии.

3. При полипах прямой кишки, выявленных при ректоскопии, диффузном полипозе.

4. Кровотечениях из прямой кишки.

5. Неспецифическом язвенном колите и болезни Крона толстой кишки, исключая тяжелые формы.

Неотложная колоноскопия:

1. При кишечной непроходимости.

2. Кровотечениях и инородных телах в ободочной кишке.

Противопоказания абсолютные:

1. Острые инфекционные заболевания.

2. Перитонит.

3. Тяжелые степени сердечной и легочной недостаточности.

Относительные:

1. Тяжелые формы неспецифического язвенного колита, болезни Крона, при которых повышена опасность травмирования слизистой оболочки толстой кишки.

2. Выраженные нарушения свертывающей системы крови.

3. Заболевания анальной области с выраженным болевым синдромом.

4. Психические заболевания с изменениями личности.

5. Большие вентральные и внутренние грыжи.

6.4 Рентгенологическое исследование

Бесконтрастная (обзорная) рентгенография брюшной полости - ориентировочное исследование, показывающее положение отдельных кишечных петель, изменения их конфигурации, пневматоз толстой кишки и др.

Ирригоскопия - рентгенологическое исследование кишечника.

Цель исследования: диагностика заболеваний толстой кишки (колитов, аномалий развития толстой кишки, полипов). Метод позволяет обнаружить сегментарные и диффузные поражения кишечника. Заболевания его проявляются изменениями моторики кишки, контуров и рельефа слизистой оболочки (нарушения тонуса, гаустральной сегментации, выбухания кишечной стенки, дефекты наполнения и пр.)

Рентгенологические методы исследования отличаются документальностью (рентгенография) и рядом других преимуществ, необходимых для диагностики, в частности, позволяют исследовать форму и движение кишечника, а не только внутреннюю его поверхность, как при эндоскопии. Поэтому эндоскопические и рентгенологические исследования следует считать дополняющими друг друга. Использование современных рентгеновских аппаратов, оснащенных электронно-оптическими преобразователями и телевизионными установками, улучшило качество рентгенологического исследования.

6.5 Гистоморфологическое исследование

Имеет решающее значение в диагностике язвенного и гранулематозного колита, полипов, дивертикулов и опухолей толстой кишки.

6.6 Компьютерная томография брюшной полости

Это послойное изображение органной брюшной полости. Когда говорят о томографии брюшной полости, как правило, имеется в виду компьютерная томография органов (структур) брюшной полости: печени, селезенки, поджелудочной железы, сосудов и лимфоузлов. С помощью спиральной томографии брюшной полости можно также выполнить исследование кишечника - виртуальную колоноскопию.