Клинические задачи

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику удаления инородного тела из носа (на фантоме).

Эталоны ответов

1. Диагноз: Инородное тело в полости носа.

Ставится на основании данных:

а) анамнеза и жалоб, выясненных при беседе с матерью;

б) объективного исследования: нос отечен, носовое дыхание затруднено, в глубине правой ноздри визуализируется инородное тело.

2.Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) ребенка и маму успокоить, объяснить маме необходимость и безопасность удаления инородного тела;

б) ребенка уложить, запеленать и удалить инородное тело с помощью пинцета;

в) убедиться в восстановлении носового дыхания и отсутствии кровотечения;

г) носовые ходы промыть раствором антисептика через пипетку;

д) ребенка направить на консультацию к отоларингологу.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача 51

В ФАП обратилась женщина 38 лет с жалобами на жгучую боль в области лица, недомогание, слабость, повышенную температуру тела, озноб, головную боль, тошноту.

На коже левой половины лица в день обращения появилась яркая краснота с четко ограниченными зазубренными границами. Кожа в зоне воспаления резко болезненна, гиперемирована, горяча на ощупь. Быстро нарастает отек губы, верхнего века. При обращении состояние средней тяжести, температура 38,2°, пульс - 86 ударов в минуту, ритмичный, частота дыханий - 22 в минуту.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

4. Продемонстрируйте технику туалета и УФО кожи пораженной области.

Эталоны ответов

1.Диагноз: Рожистое воспаление кожи лица.

Ставится на основании:

а) общих симптомов: интоксикации, озноба, резкого повышения температуры:

б) местных симптомов: жгучая боль, выраженная краснота кожи с четкими границами и типичной локализацией на лице. Клиника соответствует эритематозной форме воспаления.

2.Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) пациентку уложить в удобное положение, обеспечить питье для уменьшения признаков интоксикации;

б) осуществить снижение температуры и купирование болевого синдрома введением 50% раствора анальгина 2,0 (можно в комбинации с 1% раствором димедрола 2,0) с целью улучшения состояния и создания условий для более комфортной транспортировки;

в) обеспечить вызов скорой помощи.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

При эритематозной форме рожистого воспаления госпитализация осуществляется в боксированное отделение инфекционного стационара либо отделение гнойной хирургии согласно учету контагиозности (отдельная палата, палата с подобным контингентом больных);

г) проводить наблюдение за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи;

д) транспортировать машиной скорой помощи в положении лежа с учетом болевого синдрома и признаков интоксикации.

3.В стационаре

· Проводят общеклиническое обследование, особенно тщательно пальпируют регионарные лимфатические узлы и выявляют признаки лимфангита с целью раннего определения симптомов распространения инфекции.

· Проводят клинические анализы крови (где наблюдается ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево) и общий анализ мочи.

· Лечение проводится по общим принципам лечения хирургической инфекции: воздействие на возбудителя. воздействие на организм пациента, лечение местного очага воспаления.

· Пациенту назначаются: постельный режим, высококалорийная молочно-растительная диета с большим удержанием витаминов, особенно важен тщательный уход.

· При необходимости назначается инфузионная дезинтоксикационная, витаминотерапия. Активно применяются сульфаниламидные препараты продленного действия и антибиотики пешщилли- ноиого ряда, в тяжелых случаях широкого спектра действия, внутримышечно и внутривенно.

· Местно с положительным эффектом применяется УФО в эритемной и субэритемной дозе. Кожу обрабатывают 70% раствором этилового спирта.

· При гангренозной форме - УФО противопоказано.

· При флегматозной и гангренозной фармах лечение хирургическое. Поражение нижних конечностей требует лечебной иммобилизации. 4.Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача 52

К фельдшеру ФАП обратилась женщина 50 лет. Которая при самообследовании обнаружила в правой молочной железе опухолевый узел. При осмотре молочные железы внешне не изменены. При пальпации в правой молочной железе определяется четкое опухолевидное округлое образование диаметром 3 см., неподвижное относительно ткани молочной железы. Сосок не изменен, выделений из него нет, кожные симптомы над опухолевидным узлом не определяются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику пальпации молочной железы.

Эталоны ответов

1. Диагноз. Рак правой молочной железы T₂N₀M_X

Диагноз поставлен на основании осмотра больной: опухолевый узел диаметром 3 см соответствует распространенности Т2, отсутствие пальпируемых периферических лимфатических узлов соответствует градации N₀, Мх-отдаленные метастазы, о существовании которых возможно судить после обследования больной в онкодиспансере.

2. Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра являются:

1. Пальпация левой молочной железы,

2. Перкуссия легких, которая позволит выявить специфический плеврит.

3. Пальпация органов брюшной полости - метастазы в печень и яичники (если последние больших размеров), специфический асцит.

5. Больной выписывается направление в поликлинику онкодиспансера, куда она направляется самостоятельно.

4. Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера:

1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2. Пальпация молочных желез.

3. Пальпация периферических лимфатических узлов: шейных, надключичных, подмышечных, паховых.

4. Маммография обеих молочных желез.

5. Дальнейшие методы обследования производят с целью определения отдаленных метастазов.

6. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.

7. Сканирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях, при наличии которых в них происходит избыточное накопление радиофармпрепарата.

8. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих органах.

9. Бимануальное гинекологическое исследование надлежит производить для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве.

Лечебная программа:

Допустим, что отдаленные метастазы не обнаружены, тогда стадия заболевания II_a Т2 N₀ М₀, Пункционная биопсия по правилам соблюдения абластики производится в день операции в хирургическом отделении онкодиспансера.

После морфологического подтверждения диагноза больной производится операция Холстеда справа, которая является достаточной при данной распространенности.

И если менопауза у больной менее 10 лет, то в послеоперационный период показано применение в течение 2х лет тамоксифена.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача 53

Вы работаете фельдшером на базе отдыха без врача. К Вам обратился мужчина с жалобами на выраженные боли в верхних отделах живота тупого опоясывающего характера. Беспокоит мучительная неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Болен около суток после обильного застолья с употреблением алкогольных напитков.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6⁰С. Кожа бледная, язык обложен белым налетом. Пульс 108 ударов в минуту, АД 100 на 70 мм р.ст.. Живот умеренно вздут в верхнем отделе, болезнен при глубокой пальпации в эпигастрии, мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.

5. Продемонстрируйте технику введения назогастрального зонда (на фантоме).

Эталоны ответов

1.Диагноз: острый панкреатит

Заключение основано на данных анамнеза:

- выраженных болей опоясывающего тупого характера;

- мучительной неукротимой рвоты, не приносящей облегчения

Характерным провоцирующим фактором возникновения данного заболевания послужило обильное застолье. Употреблявшийся алкоголь является одним из токсикоалергических причинных факторов в возникновении острого панкреатита.

Кроме того, заключение основано на данных объективного исследования - живот мягкий, болезнен при пальпации в проекции поджелудочной железы, также свидетельствует об остром панкреатите

2.Дополнительные симптомы для уточнения диагноза

· симптом Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу;

· симптом Воскресенского - ослабление пульсации брюшной аорты, выявляемое при глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы, (на половине расстояния между мечевидным отростком и пушком по белой линии передней брюшной стенки).

3. Доврачебная помощь:

Острый панкреатит - заболевание, при котором показана госпитализация в отделение неотложной хирургии.

Доврачебная помощь заключается в транспортировке больного в стационар в положении лежа на спине. Предварительно на эпигастральную область положить пузырь со льдом, ввести назогастральный зонд.

4. Диагностическая и лечебная программа.

В стационаре проводят:

1. общеклиническое обследование;

2. обзорную рентгенографию органов брюшной полости, на которой выявляются обычно раздутая петля поперечно-ободочной кишки и сглаженность левой пояснично-подвздошной;

3. УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости позволяет выявить изменения в структуре поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки, а также наличие жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости;

4. фиброгастродуоденоскопию проводят с целью исключения патологии больного дуоденального соска;

Лабораторные методы диагностики:

общий анализ крови (лейкоцитоз и ускоренное СОЭ),

общий анализ мочи (обычно без изменений),

биохимический анализ мочи на амилазу, трипсин, липазу (значение этих ферментов повышено),

анализ мочи на амилазу (диастазу) (значение этого показателя повышено при отечных формах, при деструктивных остается нормальным или понижается).

Моча в лабораторию доставляется теплой.

В связи с экстренностью ситуации специальной подготовки пациента к перечисленным методам исследования - не требуется.

Лечебная программа в стационаре:

постельный режим, холод на эпигастральную область, диета «О»;

препараты спазмолетического и анальгетического действия (атропин, баралгин, но-шпа, 0,5% р-р новокаина в/в), с целью обезболивания и восстановления оттока из поджелудочной железы;

антиферментная терапия (контрикал, гордокс, трасилол). В настоящее время широко используется цитостатик - 5 фторурацил, блокирующий образование ферментов поджелудочной железы;

1. инфузионная терапия (плазмозамещающие, дезинтоксикационные препараты регуляторы водно-солевого обмена);

2. антибиотикотерапия (группы цефалоспоринов и аминогликозидов) для профилактики гнойных осложнений;

3. двустороння новокаиновая паранефральная блокада или блокада круглой связки печени.

При неэффективности консервативной терапии - проводится оперативное лечение

5.Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.

Задача 54

Мужчина получил удар в средний отдел живота тупым предметом во время работы за станком - не смог удержать обрабатываемую деталь. Товарищи уложили пострадавшего на составленные, один к другому стулья, и тут же вызвали по селекторной связи фельдшера. Мужчина жалуется на сильнейшие боли в животе, рвоты нет, но немного тошнит, слегка знобит. Больной бледен, дыхание учащено, пульс 96 ударов 1 минуту, ритмичный, наполнение снижено, АД 100/60 мм рт.ст. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз;

2. Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза;

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи;

4. Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре

5. Продемонстрируйте технику наложения и снятия швов на фантоме

Эталоны ответов

1.Диагноз: Закрытая травма живота с повреждением полного органа, травматический шок 1 степени.

Такое предложение позволяют сделать:

· анамнез, больной получил сильный удар в живот, жалобы на боли в животе и, конечно, результаты осмотра больного.

· данные объективного исследования: бледность кожных покровов, резкое напряжение мышц живота, болезненная пальпация и симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) определяемый во всех отделах. Частота пульса и артериального давления позволяют думать о шоке 1 степени.

2.Дополнительные симптомы, необходимые для уточнения диагноза

Дополнительно для уточнения диагноза можно провести перкуссию живота. Прежде всего следует определить сохранена ли печеночная тупость. Если она отсутствует, то это говорит о повреждении полого органа, содержащего газ, например, кишечника (т.е. в боюшную полость поступил газ).

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. введение сердечных препаратов;

2. холод на живот;

3. транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа в машине скорой помощи;

4. инфузионная терапия по пути следования в хирургическое отделение и аутоанельгезия.

Больной в состоянии травматического шока. Поэтому показано введение сердечных гликозидов. Приложенный к животу холод уменьшит боли и кровотечение (спазм сосудов), если таковое имеет место.

Больного нельзя лишний раз перекладывать, так как эти перемещения утяжеляют его состояние (усиливаются боли, увеличиваются кровотечения). Очень хорошо в момент транспортировки применить аутоанальгезию, например, закисью азота в комбинации с кислородом и одновременно осуществить внутривенное введение кровезаменителей (нефорсируя) - это борьба с шоком и профилактика его углубления.

Наркотические средства применять нельзя, чтобы незавуализировать клиническую картину.

4.Диагностическая и лечебная программа

В стационаре в неясных случаях делают обзорную Ro-графию или Ro-скопию живота для обнаружения свободного газа («серпа» под диафрагмой справа), лапароцентез с использованием шарящего катетера и, если необходимо, прибегают к лапароскопии. Если же сомнений в диагнозе нет, дополнительных исследований и аппаратно-инструментальных не делают.

Зондирование желудка следует сделать -это и диагностика(например, обнаружена кровь) и подготовка к наркозу. Больной должен помочиться, если не сможет, то следует провести катетеризацию (тоже диагностика патологии) и, наконец, следует посмотреть больного ректально.

Больных с повреждением органов живота оперируют экстренно.

Премедикация: введение наркотического средства и атропина в обязательном порядке; сердечные средства вводятся по показаниям. Внутривенно назначают введение жидкости или до поступления в операционную или уже в операционной.

Операция под интубационным наркозом. Во время операции осуществляют введение крови или кровезаменителей (что считают наиболее целесообразным в данной ситуации).

В послеоперационном периоде проводится профилактика пареза кишечника, пневмонии. пролежней, нарушений со стороны сердца и других органов.

Пути введения антибиотиков разные.

Проводится коррекция обменных процессов.

Наблюдение за состоянием раны.

Гемосорбция, плазмоферез и другие виды детоксикации по показаниям. В тяжелых случаях проводят перитонеальный диализ.

5.Првактическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача 55

В ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на мучительные боли, возникающие во время дефекации и сохраняющиеся еще длительное время после нее. В кале - алая кровь. При осмотре в гинекологическом кресле после разведения ягодиц видна трещина на 6 частях, располагающаяся на переходной складке.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностически-лечебной программе в стационаре.

5. Подготовьте к работе ректоскоп.

Эталоны ответов

1.Диагноз: трещина прямой кишки.

Диагноз поставлен на основании очень характерных жалоб больной, наличие крови алого цвета в кале, а также осмотр ануса позволил увидеть дистальный отрезок трещины.

Из дополнительных методов диагностики показано ректальное пальцевое исследование.

Можно произвести его в гинекологическом кресле. Для этого фельдшер одевает перчатку, указательный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больной, осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при трещине прямой кишки, вводит в просвет прямой кишки. Эта процедура позволяет установить наличие резкого спазма сфинктера прямой кишки. Свежие трещины, имеющие мягкие края, при пальпации обычно обнаружить не удается. Старые трещины, имеющие омозоленные края, плотное дно, пропальвировать можно. Трещину обычно сопровождает геморрой, поэтому при увеличении геморроидальных узлов они могут быть обнаружены, кроме того, на высоте пальца исключается или подтверждается наличие опухоли в просвете прямой кишки.

Пальцевое ректальное исследование можно проводить в положении лежа на спине, с приведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в положении на левом боку, с приведенными к животу и согнутыми ногами, в коленно-локтевом положении, с последующим переводом больного в вертикальное положение, «сила на пальце».

Осложнением трещин прямой кишки является пектеноз заднего прохода парапроктит.

Пектенозом обозначается возникающее на почве анальных трещин подкожное фиброзное кольцо, суживающее заднепроходный канал. Вторым осложнение анальных трещин является острый парапроктит, точнее, задний пеританальный абсцесс, на почве которого под основанием трещины может возникнуть подкожный прямокишечный свищ

3.Алгоритм оказания неотложной помощи.

Фельдшер выписывает больной направление к хирургу в поликлиническое отделение, ЦРБ

Накануне вечером и утром в день явки к хирургу больной рекомендуют произвести по две очистительные клизмы в объеме 2-3 литра каждая.

4.Диагностическая и лечебная программа.

Диагностическая программа:

1. В поликлинике ЦРБ хирург осматривает больную ректальным зеркалом в колено-локтевом положении, что позволяет подтвердить диагноз трещины и исключить туберкулезную язву или рак анального канала, которые внешне напоминают каллезные «старые» трещины. Обязательным является цитологическое и гистологическое исследование стенок и дна трещины.

2. Больной показана ректороманоскопия, в результате которой возможно исследование толстой кишки на высоте до 40 см, с целью исключить сопутствующую патологию.

3. Кроме того больная получает направление на AULC и колоноскопию с инструктажем о правилах подготовки к этим процедурам.

Лечебная программа:

«Свежие», недавно возникшие трещины подлежат консервативному лечению, напротив, хронические трещины необходимо оперировать. В поликлинике рекомендуется следующая терапия:

1. Утром производится очистительная клизма. Два раза в день назначаются теплые сидячие ванны (35-360С) продолжительностью 15-20 минут - утром после дефекации и вечером перед сном. Тотчас после ванны больной должен вставить себе в прямую кишку болеутоляющие свечи с новокаином, в случае кровотечения свечи содержат адреналин, красавку. Обезболивающие свечи в остром периоде заболевания следует назначить 2 раза в день - утром и вечером.

2. При резко выраженном болевом синдроме спазме сфинктера для усиления обезболивающего эффекта рекомендуется применять, кроме свечей, смазывания анального отверстия 2-3 раза в день цинконовокаиновой пастой.

3. Большую роль играет соблюдение постельного режима.

4. Диетой следует добиться мягкого кашицеобразного стула. Это применение овощей, обязательно свеклы, черного хлеба, чернослива, кураги, слабительных несолевых средств, можно применять по 1 столовой ложке вазелиновое масло 3 раза в день.

Подобное лечение «свежих» анальных трещин продолжается 4 недели и обычно бывает эффективным.

В случае безрезультатности консервативного лечения или «старых» каллезных трещин показано хирургическое лечение:

1. После проведения пресакральной блокады проводят девульсию - насильственное растяжение сфинктера с целью вызвать его парез и тем самым обеспечить покой для заживления трещины. Кроме того, рекомендуют при проведении этой процедуры растягивать сфинктер с таким усилием, чтобы надорвать слизистую дна трещины, что ускоряет грануляцию и эпителизацию её.

2. Хороший эффект наблюдается после введения под трещину смеси Шнее (совкаин, фенол, спирт, миндальное масло). Обезболивание достигается на срок до 30 дней. Трещина заживает за это время.

3. При застарелых трещина их иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку. А.Н.Рыжих предлагает операцию дополнять дозированной сфинктеротомией.

В послеоперационный период показаны:

1. Покой с приподнятым положением ягодиц, расположенных на подушках:

2. Бесшлаковая диета: чай, кисель, сухари, бульон в течение 5 суток.

3. Для задержки стула применяют в течении 5 дней по 8 капель опия 2-3 раза в день.

4. На 6 сутки назначают масляные слабительные: вазелиновое, касторовое масло.

5. После дефекации больному назначают сидячие теплые ванны с перманганатом калия.

Дома после выписки больной:

а) пользуется ректальными свечами, чередует через день масляные микроклизмы (подсолнечное масло с витамином А и рыбьем жиром) и ромашковые (настой ромашки: 1 ст.ложка рубленой ромашки на 1 стакан «крутого» кипятка),

б) диета должна содержать овощные блюда.

в) сидеть можно через 14 дней после операции: до этого только ходить или лежать

г) исключен подъем тяжестей больше 5 кг в течение 3х месяцев. В случае «сидячей» работы необходим комплекс физических упражнений предупреждающий избыточное кровенаполнение органов малого таза.

5.Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача 56

Мальчику 10 лет, во время игры в футбол на школьном стадионе нечаянно ударили по промежности носком ботинка. От резкой боли он согнулся, побледнел, застонал и товарищи под руки повели его в школьный медицинский пункт.

При осмотре фельдшер здравпункта установил: общее состояние в данный момент удовлетворительное. В области промежности имеется припухлость, кровоизлияние в кожу, резкая болезненность при пальпации, а при надавливании из наружного отверстия мочеиспускательного канала выделились свежие капли крови. Мальчик попросился сходить в туалет и, вернувшись через 8-10 минут, сказал, что не смог помочиться.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи пострадавшему

3. Продемонстрируйте технику наложения давящей Т-образной повязки на промежность.

Эталоны ответов

1.Диагноз: Открытый травматический разрыв промежностной части уретры.

Ставится на основании:

· анамнеза (тупая травма промежности, характер болей);

· жалоб - невозможность самостоятельного мочеиспускания;

· осмотра - наличие припухлости, кровоизлияния в кожу промежности;

· пальпации - при надавливании на промежность - появление свежих капель крови из уретры;

2.Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) создать покой (уложить на кушетку);

б) ввести анальгетик раствор трамала;

4. приложить холод на промежность (грелку с холодной водой или пузырь со льдом) для остановки кровотечения и предупреждения нарастания гематомы;

5. ввести гемостатическое средство (раствор глюконата или хлорида кальция 10%+5мм в/в)

6. наложить давящую Т-образную повязку на промежность и сверху вновь приложить холод

7. вызвать бригаду скорой медицинской помощи и доставить пострадавшего в отделение урологии.

3.Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии

Задача 1

Больная С., 38 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на схваткообразные боли в животе, учащенный жидкий стул со слизью, 9 раз/сут, повышение температуры тела, общую слабость.

Свое заболевание связывает с употреблением немытых фруктов, купленных на рынке. Работает продавцом в продуктовом магазине.

Объективно: температура тела 38,9С, частота дыхания 17/мин, пульс 96 уд/мин, АД -120/80 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, влажные, бледно-розовые, Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Стул бескалового характера, слизистый, с прожилками крови.

От госпитализации больная отказывается, так как не с кем оставить малолетних детей.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите тактику фельдшера.

3. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.

4. Продемонстрируйте технику взятия кала на бактериологическое исследование из прямой кишки.

Эталоны ответов

1. Предварительный диагноз: дизентерия, средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании:

· жалоб- недомогание, боль в животе, частый жидкий стул с примесью слизи;

· эпидемиологического анамнеза - употребление немытых фруктов;

· клинических признаков - повышение температуры тела, боль при пальпации в левой подвздошной области, бескаловый характер стула.

· 2. При отказе от госпитализации больная остаётся дома. Фельдшер назначит лечение:

· диета №4;

· антибиотики (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день до нормализации стула);

· спазмолитики (но-шпа 40 мг 3 раза в день до исчезновения боли);

· энтеросорбенты (смекта 1 порошок 3 раза в день);

· ферменты (мезим-форте 1 драже 3 раза в день во время еды 2-4 недели);

· биопрепараты (линекс 1 капсула 3 раза в день).

Также фельдшер организует проведение текущей дезинфекции по месту жительства пациентки.

3. Противоэпидемические мероприятия:

· изолировать больную, желательно направить на госпитализацию, так как больная работает в продуктовом магазине;

· заполнить и отправить экстренное извещение;

· осмотреть членов семьи больной для выявления других случаев дизентерии;

· проводить медицинское наблюдение за контактными в течение 7 дней после госпитализации больной;

· организовать заключительную дезинфекцию.

4. Студент демонстрирует технику забора кала из прямой кишки согласно алгоритму.

Задача2

Больной Ш., 25 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на боли в коленных и локтевых суставах, желтушность склер, сыпь.

Заболел остро. Повысилась температура тела до 38С, был озноб. На 2-й день была однократная рвота, появилась сыпь на груди. На 3-й день пожелтели склеры.

Объективно: умеренная желтушность кожи и склер. На боковых поверхностях туловища, в области коленных и локтевых суставов - мелкоточечная скарлатиноподобная сыпь. Суставы не изменены. Конъюнктивы гиперемированы, склеры инъецированы. Задняя стенка глотки гиперемирована, разрыхлена, зернистая. Язык малиновый. Живот болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Стул был светлее обычного. Моча темно-желтая.

Задания

1. Поставьте диагноз.

2. План сбора эпидемиологического анамнеза.

3. Расскажите пациенту о профилактике данного заболевания.

4. Продемонстрируйте технику забора кала для бактериологического исследования.

Эталоны ответов

1. Предварительный диагноз - псевдотуберкулез.

Основанием для постановки диагноза являются:

· жалобы - желтушность склер и кожи, боли в суставах, сыпь;

· анамнез заболевания - острое начало, появление сыпи на 2-й день заболевания;

· объективные данные - повышенная температура тела, желтушность кожи и склер, скарлатиноподобная сыпь, гиперемия задней стенки глотки, малиновый язык, болезненность в правой подвздошной области, гепатомегалия.

2. При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить:

· есть ли заболевшие с подобными симптомами в окружении больного;

· употребление в пищу продуктов, не подвергавшихся термической обработке (салаты из свежих капусты, моркови);

· место работы пациента (овощная база, теплица).

3. Профилактические мероприятия:

· дератизация (уничтожение грызунов, которые являются источником инфекции при псевдотуберкулёзе);

· своевременное удаление из погребов, овощехранилищ гниющих овощей, т.к.иерсинии (возбудители псевдотуберкулеза) на них лучше размножаются;

· перед употреблением сырых овощей необходимо тщательно их вымыть.

4. Студент демонстрирует технику забора кала для бактериологического исследования согласно алгоритму.

Задача 3

Больной В. вызвал скорую помощь. Предъявляет жалобы на желтушность кожи и склер, сильный зуд кожи, тошноту, темную мочу, обесцвеченный кал, боли в суставах. Считает себя больным на протяжении последних 10 дней.

2 месяца назад больному переливалась плазма в связи с травмой, полученной в ДТП.

При осмотре выявлены интенсивное желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек, гепатоспленомегалия.

Задания

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите тактику фельдшера.

3. Перечислите возможные исходы данного заболевания.

4. Продемонстрируйте технику забора крови для серологического исследования.

Эталоны ответов

1. Предварительный диагноз -- острый вирусный гепатит.

Диагноз выставлен на основании:

· жалоб - желтушность кожи и склер, тошнота, сильный кожный зуд, боль в суставах;

· эпидемиологического анамнеза - переливание плазмы 2 месяца назад;

· объективных данных -- гепатоспленомегалия, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек.

2. Тактика:

· госпитализация в инфекционный стационар;

· заполнение экстренного извещения;

· выявление контактных, медицинское наблюдение за ними 6 месяцев.

3. Исходы:

· выздоровление в 91-94% случаев;

· смерть от острой печёночной недостаточности в 1% случаев;

· переход в хроническую форму в 5-8% случаев.

4. Студент демонстрирует технику забора крови для серологического исследования согласно алгоритму.

Задача 4

Больной Р., 35 лет, предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, режущие боли в верхней половине живота, однократный жидкий стул без патологических примесей.

Эпидемиологический анамнез: за 3 часа до заболевания ел торт, который хранился в холодильнике в течение недели.

Объективно: температура тела 37,1С, пульс - 90 уд/мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области.

Задания

1. Поставьте диагноз.

2. Определите тактику фельдшера.

3. Расскажите пациенту о профилактике данного заболевания.

4. Продемонстрируйте технику промывания желудка.

Эталоны ответов

1. Диагноз - пищевая токсикоинфекция, лёгкое течение.

Обоснование:

· характерный эпидемиологический анамнез - употребление торта с истекшим сроком годности за несколько часов до появления симптомов;

· характерные симптомы - субфебрильная температура тела, болезненность в эпигастральной области, жидкий стул без патологических примесей.

2. Тактика фельдшера включает:

· промывание желудка.

Госпитализация при лёгком течении заболевания не требуется. Фельдшер даст рекомендации по лечению:

· оральная регидратация;

· энтеросорбенты;

· ферменты;

· эубиотики.

3. Больному следует рекомендовать:

· употреблять кипячёную или бутилированную воду;

· тщательно мыть овощи, употребляемые в пищу без термической обработки;

· тщательно мыть фрукты;

· хранить продукты в холодильнике;

· перед употреблением продуктов в пищу проверять срок годности;

· мыть руки перед едой;

· не уклоняться от профилактических медицинских осмотров;

· при появления признаков заболевания обратиться за медицинской помощью, не заниматься самолечением.

4. Студент демонстрирует методику промывания желудка согласно алгоритму.

Задача 5

Больной С., 36 лет, обратился к фельдшеру ФАП 28 марта на 2-й день болезни с жалобами на чувство жара, общую слабость, головную боль; отечность, красноту и чувство жжения в области правой щеки. Заболел остро.

При осмотре: на коже носа и левой щеки - гиперемия с четкими границами, на правой щеке - пузырь с серозным содержимым. Температура тела -- 38,3С. ЧСС -- 88 уд/мин, АД -- 125/75 мм рт. ст.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. План сбора эпидемиологического анамнеза.

3. Определите тактику фельдшера.

4. Продемонстрируйте технику внутримышечного введения лекарственных средств.

Эталоны ответов

1. Диагноз: рожа, эритематозно - буллёзная форма.

Выставлен на основании характерных клинических признаков: гиперемия с четкими границами, на фоне гиперемии - пузырь с серозным содержимым, выраженная интоксикация.

2. Эпидемиологический анамнез включает следующие сведения:

· был ли контакт с больными рожей, ангиной, скарлатиной;

· есть ли хронические заболевания;

· были ли в предшествующие заболеванию несколько дней травмы лица;

· было ли ранее подобное заболевание.

3. Действия фельдшера:

· выписать направление на госпитализацию в инфекционный стационар;

· при отказе от госпитализации назначить лечение.

Принципы лечения:

· постельный режим на период лихорадки;

· антибиотики;

· витамины;

· жаропонижающие препараты;

· местно -- примочки с растворами антисептиков.

4. Студент демонстрирует методику внутримышечного введения лекарственных средств согласно алгоритму.

ВИЧ-инфекция

Задача 6

К фельдшеру обратился мужчина Н., 27 лет, с жалобами на повышенную температуру тела, ночные проливные поты, плохой аппетит, снижение веса, жидкий стул 3-4 раза в сутки. Болен около двух месяцев. Неделю назад сдавал кал для выявления кишечной инфекции, но результат отрицательный.

Эпидемиологический анамнез: женат один год. До этого были многочисленные половые контакты и с женщинами, и с мужчинами.

При осмотре: пациент пониженного питания. Пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы, безболезненные, плотные, 1-1,5 см в диаметре, не спаяны с окружающей тканью.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Перечислите группы риска при ВИЧ-инфекции.

3. Укомплектуйте аварийную СПИД-аптечку.

4. Продемонстрируйте технику забора кала для бактериологического исследования.

Эталоны ответов

1. Предварительный диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4Б (вторичных заболеваний) по Покровскому.

Диагноз выставлен на основании:

· эпидемиологического анамнеза -- много половых партнеров;

· симптомов заболевания -- необъяснимая диарея более 2-х месяцев, потеря веса, увеличение л/у в 3-х периферических группах.

2. К группам риска относятся:

· наркоманы, использующие внутривенные наркотики;

· мужчины, имеющие половые связи с другими мужчинами;

· лица с беспорядочными половыми связями;

· реципиенты крови, тканей, органов;

· медицинские работники, имеющие контакт с кровью.

3. В состав входят:

· инструкция на случай аварийной ситуации;

· 70% спирт;

· 5% раствор йода;

· лейкопластырь.

4. Студент демонстрирует методику взятия кала для бактериологического исследования.

Задача 7

Бригада скорой помощи вызвана к молодому человеку 19 лет, предъявляющему жалобы на недомогание, слабость, чувство тяжести в правом подреберье, снижение аппетита.

Объективно: отмечается увеличение подчелюстных, околоушных и шейных лимфатических узлов. Они безболезненные, между собой и с окружающими тканями не спаяны. На руках - следы от инъекций. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги.

Задания

1. Составьте план сбора эпидемиологического анамнеза.

2. Определите, о каком заболевании идет речь.

3. Определите тактику фельдшера.

4. Продемонстрируйте технику обработки неповреждённых кожных покровов при попадании на них биологических жидкостей.

Эталоны ответов

1. При сборе эпидемиологического анамнеза учитывается:

· половая жизнь, количество половых партнеров, наличие случайных партнеров, наличие половых связей с мужчинами, применение презерватива;

· применение наркотиков, в т.ч. внутривенно, продолжительность применения, использование индивидуальных или общих шприцев, технология приготовления наркотиков;

· является ли больной донором;

· соблюдает ли больной личную гигиену;

· пользуется ли пациент услугами парикмахерскими, маникюрных кабинетов, косметических кабинетов.

2. На основании:

· жалоб - на слабость, чувство тяжести в правом подреберье, потерю аппетита;

· объективных данных - следы от инъекций на предплечьях, увеличение печени

· можно предположить парентеральный вирусный гепатит. Учитывая наличие лимфаденопатии, можно предположить и ВИЧ-инфекцию.

3. Тактика фельдшера включает:

· предложить пациенту госпитализацию в инфекционный стационар.

· При отказе от госпитализации:

· рекомендовать пациенту обратиться в поликлинику по месту жительства;

· дать рекомендации по предотвращению распространения инфекции (необходимо пользоваться индивидуальными бритвой, зубными щетками, маникюрными ножницами; при половых контактах использовать презерватив; инъекции делать только одноразовыми шприцами).

4. Студент демонстрирует технику обработки неповрежденных кожных покровов при попадании на них биологических жидкостей согласно алгоритму.

Задача 8

К фельдшеру обратилась мать по поводу болезни ребенка 5-и лет. Ребенок болен в течение недели: беспокоит кашель, высокая температура тела, вялость. В течение последнего года ребенок дважды перенес бронхит, отит, несколько раз ОРВИ. В последнее время ухудшился слух.

В трехлетнем возрасте ребенок перенес обширный ожог, получал переливание крови.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. На нижней губе -- пузырьки с серозным содержимым. Отмечается легкое косоглазие, которое мать раньше не замечала. Увеличены затылочные, шейные, подчелюстные и подмышечные лимфоузлы до 1 см в диаметре, безболезненные, не спаянные. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Печень пальпируется у края реберной дуги.

Задания

1. Предположите диагноз и обоснуйте его.

2. Расскажите об особенностях течения данного заболевания у детей.

3. Перечислите существующие направления диагностики данного заболевания.

4. Продемонстрируйте технику обработки кожных покровов при уколе инфицированной иглой.

Эталоны ответов

1. Предварительный диагноз - ВИЧ-инфекция, 4Встадия. Пневмония.

Диагноз поставлен на основании:

· анамнеза заболевания - частые повторные ОРВИ;

· эпидемиологического анамнеза- переливание крови в трехлетнем возрасте;

· объективных данных - увеличение периферических л/у, неврологическая симптоматика в виде косоглазия, кашель, хрипы в легких.

2. У детей рано появляется неврологическая симптоматика. Примерно 80% детей, больных СПИДом, умирают от пневмонии. Если инфицирование происходит во время родов, то дети отстают в психомоторном развитии. Нехарактерно развитие саркомы Капоши.

3. Направления:

· выявление антител к ВИЧ: методы иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунного блотинга (ИБ);

· выявление ВИЧ и его компонентов: метод полимеразной цепной реакции (ПЦР);

· определение активности иммунной системы: определение количества Т-хелперов.

4. Студент демонстрирует технику обработки кожных покровов при уколе инфицированной иглой согласно алгоритму.

Нервные болезни

Задача 1

Вы работаете фельдшером скорой помощи. Прохожий останавливает вашу машину, едущую с вызова. На обочине дороги лежит мужчина средних лет, без сознания.

Объективно: неконтактен, речь отсутствует, болевая реакция сохранена. На голове множественные ушибленные рваные раны, в лобной части подкожная гематома. На волосистой части головы, в затылочной области, подкожная гематома без повреждения кожных покровов. Левый зрачок немного шире, чем правый. Правые конечности неподвижны. АД 80/60 мм рт. ст., пульс 64 уд./мин., дыхание поверхностное, учащенное, ЧДД 26 в минуту.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику наложения асептической повязки на область ран.

Эталоны ответов

1. Черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга.

Основание: данные объективного смотра: нарушение сознания (сопор), ранение головы, нарушение сердечной и дыхательной деятельности (гипотония и одышка), очаговые неврологические симптомы (анизокория, гемиплегия).

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

· убедиться в проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости очистить ротовую полость от слизи и зубных протезов и установить воздуховодную трубку;

· ввести гормоны (преднизолон, дексаметазон) в/в для снижения внутричерепного давления, профилактики отека мозга; при судорогах -- бензодиазепины;

· наложение асептической повязки на область ран с предварительной обработкой 3% раствором перекиси водорода;

· транспортировать на носилках с приподнятым на 30 градусов головным концом в нейрохирургический стационар.

Задача 2

Вы фельдшер скорой помощи. Вызов в общественное место. Женщина около 30 лет без сознания лежит на земле. Кожные покровы бледные, цианотичные. Челюсти сжаты, голова запрокинута назад. Руки и ноги в полусогнутом положении, мышцы напряжены. Зрачки расширены, равны с обоих сторон, на свет не реагируют. Через несколько секунд после осмотра развились симметричные подергивания мышц лица и конечностей. Появилась розовая пена изо рта. Непроизвольное мочеиспускание. АД 180/90 мм рт. ст, пульс 102 удара в минуту.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте способ укладки больного в данном состоянии.

Эталоны ответов

1. У больной большой судорожный припадок. Заключение основано на том, что приступ развился внезапно с потерей сознания, падением больного, наблюдались тоническая, затем клоническая фазы припадка, характерный цианоз лица, выделение розовой пены изо рта (за счет прикуса языка), непроизвольное мочеиспускание.

2 Алгоритм неотложной помощи:

· если больной упал лицом вниз, необходимо положить его на спину;

· голову повернуть на бок, чтобы обильно выделяющаяся слюна не попала в дыхательные пути;

· расстегнуть воротник и пояс для облегчения дыхания;

· под голову положить что-нибудь мягкое для предохранения от ушибов;

· не следует применять силу при удерживании больного во время судорог для профилактики вывихов и переломов;

· с целью предохранения языка от прикусывания, вложить сбоку между коренными зубами ручку ложки или шпатель, обернутый марлей, если этих предметов нет под руками, можно воспользоваться туго свернутой тканью или жгутом из края одежды. Запрещается применять не обернутые металлические или деревянные предметы, возможна аспирация обломками зубов, дерева или металла;

· специального лечения во время приступа не проводится в связи с кратковременностью и обратимостью приступа;

· госпитализация в ряде случаев в дежурное неврологическое отделение (эпиприпадок на улице, впервые развившийся эпиприпадок и др.).

3. Уложить больного на бок или повернуть голову на бок, убрать твердые предметы от головы для избежания травмы при судорогах.

Задача 3

Вызов фельдшера скорой помощи на дом к мужчине 60 лет, находящемуся без сознания. Со слов жены, за несколько часов до потери сознания жаловался на сильную головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Накануне было застолье с употреблением алкоголя. В анамнезе - гипертоническая болезнь, систематически не лечился.

Объективно: неконтактен, речь отсутствует. Гиперемия лица, зрачки расширены, равны с обоих сторон, реакция на свет отсутствует, психомоторное возбуждение, левосторонняя гемиплегия. АД 280/120 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, дыхание шумное, глубокое.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап

3. Продемонстрируйте технику струйного внутривенного введения.

Эталоны ответов

1 Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт) в правой гемисфере, апоплектическая кома, нарушение витальных функций, левостороняя гемиплегия.

Заключение основано на данных анамнеза: гипертоническая болезнь, употребление алкоголя, внезапное начало, степень неврологических нарушений.

2 Алгоритм оказания неотложной помощи:

· ввести дроперидол 3-5 мл 0,25 % в/в или реланиум 10 мг в/в с целью купирования психомоторного возбуждения и снижения АД;

· ввести эуфиллин 2,4% 10,0 в/в на 10 мл 20 % глюкозы;

· повторно измерить АД через 3-5 мин;

· при необходимости ввести гипотензивные препараты ( дибазол и папаверин в/в или в/м) для снижения АД не более 20 % исходного;

· госпитализировать на носилках в дежурный неврологический стационар.

3. Внутривенное введение проводится в соответствии с алгоритмом действий.

Задача 4

Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Мужчина 35 лет, жалобы на выраженные головные боли постоянного, «распирающего» характера, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, гиперестезией, головокружением, ознобом и общей слабостью. Болеет второй день.

Объективно: АД 130/80, пульс 70 ударов в минуту, температура 39, 8 градусов.

Ригидность шеи 3-4 поперечных пальца. Выявляется симптом Кернига. Рефлексы с конечностей оживлены, равны. На кожных покровах туловища единичные геморрагические высыпания.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о возможных осложнениях и прогнозе.

3. Расскажите об объеме догоспитальной помощи и транспортировке больного по назначению.

4. Продемонстрируйте исследование менингеальных симптомов.

Эталоны ответов

1. Менингит, предположительно менингококковый гнойный. Диагноз устанавливается на основании оболочечных симптомов; общеинфекционных признаков; геморрагической сыпи.

2. При неоказании помощи развивается отек-набухание головного мозга с вклинением, гипертермия, инфекционно-токсический шок,эписиндром с возможным летальным исходом.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

· Введение Sol. Prednisoloni в/в 60-90 мг (противовоспалительный и противоотечный эффект);

· возможно введение 10 мл 25% р-ра магния сульфата и литической смеси;

· введение 3 000 000 ЕД пенициллина при транспортировке несколько часов;

· транспортировка на носилках в инфекционную больницу, экстренное извещение.

4. Исследование менингиальных симптомов.

Ригидность шеи: больной лежит на спине, фельдшер сгибает больному голову, приводя подбородок к грудине. Ригидность измеряется количеством поперечных пальцев фельдшера между подбородком и грудиной.

Симптом Кернига: больной лежит на спине, фельдшер сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах. Выпрямляет ногу в коленном суставе, симптом Кернига измеряется в градусах.

Задача 5

Вызов на дом фельдшера скорой помощи. Мужчина 60 лет, жалобы на нарушение речи (по типу «каши во рту»), общую слабость, головокружение, головную боль (умеренно выраженную), онемение в правых конечностях и правой половине лица. Болеет второй день. Сначала онемели правые конечностях, сегодня с утра появились нарушения речи.

Объективно: АД 120/70 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, температура 36, 6 град. С. Речь нарушена: нечетко выговаривает слова, «проглатывает» окончания фраз. Понимание речи сохранено.Опущен угол рта справа. Сила мышц рук и ног снижена справа. Походка нарушена: слегка подволакивает правую ногу. Снижена чувствительность в правых конечностях.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите об объеме догоспитальной помощи и транспортировке по назначению.

3. Составьте план диагностических мероприятий и принципов лечения в стационаре.

4. Продемонстрируйте пробу Барре на утомляемость.

Эталоны ответов

1. Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии), правосторонний гемипарез, гемианестезия, моторная афазия. Относительно постепенное развитие симптомов заболевания, очаговость двигательных и чувствительных нарушений, моторная афазия.

2. Догоспитальная помощь:

· снять ЭКГ;

· ввести эуфиллин 2, 4-10% в/в (с целью улучшения мозгового кровообращения);

· ввести преднизолон 30 мг в/в (противоотечный эффект);

· возможно введение 10 мл 25% р-ра магния сульфата и/или фуросемид 1% - 2, 0 в/в для предупреждения отека мозга:

· транспортировать на носилках в дежурный неврологический стационар.

3. Диагностические мероприятия в стационаре:

· люмбальная пункция с целью уточнения характера инсульта (ишемический или геморрагический);

· эхо-энцефалоскопия для выявления смешения структур головного мозга;

· исследование глазного дна для уточнения степени отека мозга и внутричерепной гипертензии;

· биохимический анализ крови для оценки системы свертываемости;

· Лечебная программа в стационаре:

· постельный режим;

· патогенетическое лечение (противоотечное и специфическое гемодинамическое - гемостатики и дезагреганты); ноотропные и др.

4. Проба на утомляемость (проба Барре):

· «верхний» Барре: больной лежит на спине, руки выпрямлены в локтевых суставах, пальцы сомкнуты и вытянуты, руки подняты от горизонтали на 10-20 град. Пациент держит руки до 1 мин. с закрытыми глазами. Отмечают время, с которого рука начинает опускаться;

· «нижний» Барре: больной лежит на животе, ноги согнуты в коленных суставах под углом 10-20 град. от горизонтали. Оценивается аналогично «верхнему» Барре.

Задача 6

Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Женщина 50 лет с жалобами на выраженные приступообразные головные боли, преимущественно утром. На высоте головной боли тошнота, рвота. Также женщина жалуется на головокружение, общую слабость, нарушение походки и координации движения. Особо выделяет нарушение зрения (по типу «тоннельного зрения»), выраженное снижение памяти и изменение подчерка. Болеет в течение последнего месяца с постепенным нарастанием симптоматики. Резкое ухудшение состояния в последние дни.