Клинические задачи

Объективно: процесс распространенный. Локализуется преимущественно на коже сгибательных поверхностей плеч, предплечий, кистей, передних поверхностей голеней и слизистых оболочках ротовой полости. Представлен папулами фиолетово-красного цвета, с ливидным оттенком, полигональных очертаний с восковидным блеском. В центре некоторых из них имеется пупковидное вдавление. При смазывании отдельных папул вазелиновым маслом, отмечается их поперечная исчерченность (сетка Уикхема). Папулы склонны к периферическому росту и слиянию в бляшки. На слизистых - ярко-красные болезненные эрозии. Ногтевые пластинки отполированы до блеска. Лимфоузлы не увеличены. Симптом стеаринового пятна - отрицательный. Феномен Кебнера - положительный.

Диагноз: Красный плоский лишай, типичная форма.

Задания

1. Сформулируйте диагноз.

2. Критерии диагноза.

3. Назначьте местное и общее лечение.

4. Алгоритм манипуляций по наложению примочки.

5. Клиника острого трихомониаза.

Эталоны ответов

1. Диагноз: Красный плоский лишай, типичная форма.

2. Диагностические критерии:

· Жалобы на сильный, мучительный зуд, высыпания на коже и слизистых, шелушение, нарушение сна;

· Возникновение заболевания после стресса;

· Типичная локализация: процесс распространенный. Локализуется преимущественно на коже сгибательных поверхностей плеч, предплечий, кистей, передних поверхностей голеней и слизистых оболочках ротовой полости;

· Клиника: процесс представлен папулами фиолетово-красного цвета, с ливидным оттенком, полигональных очертаний с восковидным блеском. В центре некоторых из них имеется пупковидное вдавление. Папулы склонны к периферическому росту и слиянию в бляшки. На слизистых - ярко-красные болезненные эрозии. Ногтевые пластинки отполированы до блеска. Лимфоузлы не увеличены;

· Пробы: При смазывании отдельных папул вазелиновым маслом, отмечается их поперечная исчерченность (сетка Уикхема). Положителен феномен Кебнера.

3. Общая и наружная терапия:

Наружно:

Алгоритм действия м/с при обработке кожи мазью с ГКС «Тридерм»:

Приготовьте:

· мазь «Тридерм»;

· резиновые перчатки;

· мыло;

· комплект постельного и нательного белья.

Порядок действий:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки.

· придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды.

· прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек.

· провести намазывание мазью.

· мазь втирают руками на всю поверхность кожи.

· больной надевает чистую одежду и меняет постельное белье.

· вымойте руки с мылом.

· втирание повторяйте на протяжении всех дней лечения до исчезновения всех высыпаний.

· душ, смена белья и заключительное намазывание.

Общее лечение:

· ликвидация очагов хронической инфекции,

· антибиотики широкого спектра действия,

· дезинтоксикационная терапия,

· десенсибилизирующая терапия,

· седативные препараты,

· антигистаминные препараты,

· ферменты,

· гепатопротективные препараты.

4. Применение примочек.

Цель: вызвать сужение сосудов с целью уменьшения экссудации и оказать бактерицидное действие.

Показания: островоспалительные заболевания кожи (острая экзема, острый дерматит) с явлениями мокнутия.

Противопоказания: непереносимость в анамнезе данного антисептика.

Приготовить: флакон емкостью 200-500 мл с холодным раствором антисептика (раствор фурацилина 1:5000, сульфата цинка 0,25%, нитрата серебра 0,5-1%), 2 лотка, марлевые салфетки, сложенные в 5-6 слоев, в количестве 5-6 штук.

Подготовка пациента:

1. Сообщить больному о предстоящей процедуре.

2. Придать пациенту удобное положение.

3. Осуществить доступ к очагу.

Техника манипуляции:

1. Холодный раствор антисептика налить в чистый лоток.

2. Смочить салфетку и слегка отжать.

3. Положить салфетку на очаг кожного заболевания.

4. Салфетки менять через 10-15 минут в течение 1-1,5 часов.

5. Отработанные салфетки складывать в другой лоток.

6. Процедуру выполнять 2-3 раза в день.

Уход за пациентом после манипуляции: положить на очаг влажно-высыхающую повязку, помочь пациенту одеться и пройти в палату.

Уборка рабочего места: убрать флакон, лотки и салфетки.

5. Клиника острого трихомониаза.

Трихомониаз является одним из наиболее распространённых заболеваний мочеполового тракта и пока занимает первое место среди заболеваний, передаваемых половым путём. Инфекция имеет «космополитический» характер, так как от неё страдают 170 миллионов человек на земном шаре.

Возбудителем мочеполового трихомониаза является влагалищная трихомонада - Trichomonas vaginalis. Она относится к простейшим - Ргоtozа, классу жгутиковых - Flagellata, роду трихомонад - Trichomonas. У человека паразитируют 3 вида трихомонад: Trichomonas tеnах ( в полости рта), Trichomonas hominis (в желудочно-кишечном тракте), Trichomonas vaginalis (в мочеполовом тракте). Урогенитальные трихомонады бывают трёх форм: грушевидной, амебовидной и пучкующейся.

Влагалищная трихомонада представляет собой самостоятельный вид, в естественных условиях обитает только в мочеполовом аппарате человека и не поражает животных. Основным местом обитания Trichomonas vaginalis в женском организме является - влагалище, у мужчин - предстательная железа и семенные пузырьки. Однако при первом попадании в организм трихомонады всегда вызывают уретрит. Заражение происходит половым путем при контакте с больным или носителем инфекции.

Клиника: В зависимости от длительности заболевания и интенсивности реакции организма на внедрение возбудителя различают следующие формы трихомониаза:

1. свежая

· острая.

· подострая,

· торпидная (малосимптомный);

2. хроническая (торпидное течение и давность заболевания свыше 2-ух месяцев);

3.трихомонадоносительство (при наличии трихомонад отсутствуют объективные и субъективные симптомы заболевания).

Инкубационный период при трихомониазе равен в среднем 5-15 дней, но может колебаться от 1-3 дней до 3-4 недель.

Трихомонадный уретрит у мужчин по клинической картине ни чем не отличается от уретритов др.этиологии. При острой форме воспалительный процесс протекает бурно с обильными гнойными выделениями из уретры и дизурическими явлениями. При подостром уретрите симптомы незначительные, выделения из уретры в небольших количествах серого или серовато-жёлтого цвета, моча в первой порции слегка мутная с умеренным количеством хлопьев. Для торпидной формы трихомонадного уретрита у мужчин, которая встречается чаше всего, характерна скудность объективных и субъективных симптомов или полное их отсутствие. Иногда при хронических и вялотекущих формах трихомониаза инфекция распространяется в заднюю уретру и возникает тотальный уретрит. В этих случаях появляются учащённые мочеиспускания, рези, жжение в конце акта мочеиспускания, тотальная пиурия и терминальная гематурия.

Клиническая картина острого трихомониаза у женщин характеризуется симптомами вагинита, к которому могут присоединиться вестибулит, уретрит, эндоцервицит, эндометрит. При острой форме заболевания женщины жалуются на обильные, раздражающие кожу выделения и значительный зуд наружных половых органов. Беспокоит также жжение и болезненность при мочеиспускании. При осмотре находят воспалительные изменения от умеренной гиперемии свода влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных теморрагий и опрелости в области промежности. Весьма характерным, но не постоянным признаком является наличие гранулематозных, рыхлых поражении слизистой оболочки шейки матки красноватого цвета (малиновая шейка матки). В области заднего свода шейки матки имеется скопление жидких, серовато-жёлтых, пенистых выделений. Губки уретры нередко отёчны и гиперемированы. При вовлечение в воспалительный процесс уретры, можно выдавить небольшое количество гнойных выделений при массаже. При торпидной форме трихомониаза объективные и субъективные ощущения могут полностью отсутствовать. Слизистые оболочки влагалища и наружных половых органов имеют нормальную окраску или незначительно гиперемированы; выделения из вагины молочного цвета в незначительном количестве.

Мочеполовой трихомониаз у девочек чаще всего проявляется в виде вульвовагинита или вульвовестибуловагинита. Органы полости малого таза не поражаются, что связано с недостаточностью эстрогенизации у девочек до наступления менархе. Острый вульвовестибуловагинит проявляется диффузной гиперемией и припухлостью наружных половых органов, а также прилегающих участков кожи бёдер и промежности. В области вульвы, геменального кольца, влагалища и наружного отверстия мочеиспускательного капала отмечаются эрозии и язвочки. Выделения гнойные, жидкие, пенистые с раздражением кожи наружных половых органов. Нередко в процесс вовлекается уретра и при надавливании на её заднюю стенку можно отметить появление выделений. Больных беспокоит зуд, жжение. Отмечается неприятный запах отделяемого, расчесы в области гениталий. При переходе в хроническую стадию субъективные и объективные признаки трихомониаза выражены слабее.

Задача 6

На прием к дерматологу обратилась женщина, 18 лет, с жалобами на быструю утомляемость, лихорадку, потерю веса, боли в животе и суставах, а также зуд, жжение, покраснение и шелушение на коже лица. Свое состояние связывает с перегревом на солнце 4 месяца назад.

Объективно: процесс локализуется преимущественно на коже лица (в области щек и носа) в форме «бабочки». Очаги поражения представлены растущими по периферии и сливающимися друг с другом розово-красного цвета инфильтративными бляшками, покрытыми роговыми, плотно сидящими чешуйками, связанными с устьями волосяных фолликулов (фолликулярный гиперкератоз) - симптом «сорванного каблучка» - симптом Бенье-Мещерского. Чешуйки удаляются с трудом и болезненностью. По периферии очагов - телеангиооэтазии, а в центре атрофия кожи.

Диагноз: Диффузная красная волчанка.

Задания

1. Сформулируйте диагноз.

2. Критерии диагноза.

3. Назначьте местное и общее лечение.

4. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге микроспории.

5. Характеристика и формы твердого шанкра.

Эталоны ответов

1. Диагноз: Диффузная красная волчанка.

2.Диагностические критерии:

· Жалобы на быструю утомляемость, лихорадку, потерю веса, боли в животе и суставах, зуд, жжение, боль, покраснение и шелушение на коже лица, лихорадку;

· Возникновение заболевания после инсоляции;

· Типичная локализация: на лице в области щек и носа;

· Клиника: очаги в форме «бабочки», представлены растущими по периферии и сливающимися друг с другом розово-красного цвета инфильтративными бляшками, покрытыми роговыми, плотно сидящими чешуйками, связанными с устьями волосяных фолликулов (фолликулярный гиперкератоз). Чешуйки удаляются с трудом и болезненностью. По периферии очагов - телеангиоэктазии, а в центре атрофия кожи;

· Пробы: симптом «сорванного каблучка» - симптом Бенье-Мещерского.

3. Общая и наружная терапия:

Наружно:

Студент составляет алгоритм действия м/с при обработке кожи мазью с ГКС «Тридерм»:

Приготовьте:

· мазь «Тридерм»;

· резиновые перчатки;

· мыло;

· комплект постельного и нательного белья.

Порядок действий:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки.

· придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды.

· прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;

· провести намазывание мазью;

· мазь втирают руками на всю поверхность кожи;

· больной надевает чистую одежду и меняет постельное белье;

· вымойте руки с мылом;

· втирание повторяйте на протяжении всех дней лечения до исчезновения всех высыпаний;

· душ, смена белья и заключительное намазывание.

· нанесение солнцезащитных кремов.

Общее лечение:

· системные ГКС;

· дезинтоксикационная терапия;

· десенсибилизирующая терапия;

· препараты калия, кальция;

· витамины группы В;

· седативные препараты;

· антигистаминные препараты;

· ферменты;

· гепатопротективные препараты.

4.План противоэпидемических мероприятий при обнаружении в очагах микроспории.

· Изоляция и полноценное лечение больных. Дети допускаются в детский коллектив после трех отрицательных соскобов на септированный мицелий с 3-х дневными интервалами. Контрольные исследования на грибы проводят через 10 дней после лечения. При локализации очагов на гладкой коже диспансерное наблюдение устанавливается в течение одного месяца, при локализации на волосистой части головы - трех месяцев.

· Регистрация (по форме № 089/у-кв) всех заболевших с извещением об этом КВД и СЭО.

· Заключительная и текущая дезинфекция в очаге.

· Заключительную дез. инфекцию осуществляет СЭО: постель, белье, мягкий инвентарь обрабатывают в дез.камере под воздействием высокой температуры и давления, стены, полы, дверные ручки обрабатывают дезрастворами.

· Текущую дезинфекцию осуществляют в домашних условиях и организованных коллективах по предписанию СЭО.

· Наблюдение за контактными 45 дней.

· Карантин в детских учреждениях устанавливается в течение двух недель.

5.Характеристика и формы твердого шанкра.

Типичная форма.

На наружном листке крайней плоти имеется язвенный дефект красного цвета - цвета сырого мяса, размером 2.0 на 1,5 см, овальной формы, безболезненный. В основании язвы пальпируется хрящевидной плотности инфильтрат, не выходящий за пределы дефекта. Воспалительные изменения вокруг язвы отсутствуют, дно гладкое,

блестящее; края - пологие, блюдцеобразные. Слева паховые лимфоузлы увеличены до 2.0 см, подвижные, безболезненные, плотноэластической консистенции.

Антипичные формы.

Выделяют три формы атипичных шанкров:

· Шанкр-амигдалит представлен увеличенной, уплотненной, гиперемированной миндалиной, не имеющей эрозивных или язвенных дефектов на поверхности. Увеличение миндалины одностороннее. Следует отметить, что шанкр на миндалине может быть вполне типичным и представлять собой эрозию или, чаще язву со всеми характерными для сифилиса признаками.

· Шанкр-панариций характеризуется сильной болью, выраженной отечностью концевой фаланги пальца и глубоким изъязвлением кожи.

· Индуративный отек проявляется сильным односторонним увеличением большой половой губы или резкой отечностью крайней плоти, вызывающей фимоз. Цвет кожи пораженного участка синюшно-багровый, поверхность кожи без дефектов. При присоединении вторичной флоры твердый шанкр может осложняться баланопоститом, вульвовагинитом, фимозом, парафимозом, гангренизацией и фагеденизацией.

Задача 7

На прием к врачу обратился студент горного техникума, 18 лет, холост, с жалобами на появление язвочки на половом члене, которая субъективно не беспокоит. Язвочка па половом члене появилась 10 дней назад, болезненности не причиняла. Больной занимался самолечением - смазывал язвочку синтомициновой эмульсией, лечение было неэффективно. Через 7-8 дней появилось увеличение паховых лимфоузлов. В анамнезе половая связь с незнакомой женщиной полтора месяца назад. Сопутствующих заболеваний нет.

Объективно: На наружном листке крайней плоти имеется язвенный дефект красного цвета - цвета сырого мяса, размером 2,0 на 1,5 см, овальной формы, безболезненный. В основании язвы пальпируется хрящевидной плотности инфильтрат, не выходящий за пределы дефекта. Воспалительные изменения вокруг язвы отсутствуют, дно гладкое, блестящее; края - пологие, блюдцеобразные. Слева паховые лимфоузлы увеличены до 2.0 см, подвижные, безболезненные, плотноэластической консистенции.

Диагноз: Первичный сифилис.

Задания

1.Сформулируйте диагноз.

2.Критерии диагноза.

3.Назначьте местное и общее лечение.

4.Техника проведения манипуляции - взятие соскобов на чесоточного клеща.

5. Отличие аллергического дерматита от простого контактного.

Эталоны ответов

1.Диагноз: Первичный сифилис.

2.Диагностические критерии:

· Жалобы на наличие язвочки на половом члене, субъективно не беспокоящая;

· Возникновение заболевания при незащищенном контакте 1,5 месяца до появления высыпаний;

· Типичная локализация: на наружном листке крайней плоти;

· Клиника: язвенный дефект красного цвета - цвета сырого мяса, размером 2,0 на 1,5 см, овальной формы, безболезненный. В основании язвы пальпируется хрящевидной плотности инфильтрат, не выходящий за пределы дефекта. Воспалительные изменения вокруг язвы отсутствуют, дно гладкое, блестящее; края - пологие, блюдцеобразные. Слева паховые лимфоузлы увеличены до 2,0 см, подвижные, безболезненные, плотноэластической консистенции.

3. Общая и наружная терапия:

Наружно:

Алгоритм действия м/с при обработке кожи и слизистых в области твердого шанкра:

Приготовьте:

· мазь «Тридерм»;

· раствор перманганата калия (1:10 000);

· раствор натрия хлорида;

· резиновые перчатки;

· мыло;

· резиновый баллон;

· комплект постельного и нательного белья.

Порядок действий:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;

· придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды;

· в прочитайте название лекарственного вещества,у бедитесь, что срок годности;

· препарата не истек.

· приготовить раствор перманганата калия в разведении 1:10 000;

· сделать местную ванночку: погружение полового члена в стакан, наполненный раствором натрия хлорида;

· провести промывание препуциального мешка: при помощи резинового баллона с теплым раствором перманганата калия (наконечник баллона продвигают между головкой полового члена и внутренним листком крайней плоти);

· сделать влажное обертывание полового члена марлевыми салфетками, смоченными раствором натрия хлорида;

· провести намазывание мазью «Тридерм» на ночь;

· мазь втирают руками на всю поверхность язвы и подлежащих тканей;

· больной надевает чистую одежду и меняет постельное белье;

· вымойте руки с мылом;

· втирание повторяйте на протяжении всех дней лечения до исчезновения высыпания;

· душ, смена белья.

Общее лечение:

· антибиотики по схеме (в/м);

· дезинтокеикационная терапия;

· витамины группы В.

4. Взятие соскоба на чесоточного клеща.

С целью извлечения возбудителя можно пользоваться несколькими методами:

· Извлечения клеща иглой: под контролем лупы иглой вскрывают слепой конец чесоточного хода, затем острие иглы слегка продвигают в направлении хода. Содержимое хода помещают на предметное стекло.

· Метод щелочного припарирования кожи: нанести каплю 10% щелочи (NаОН) на чесоточный элемент, спустя 2 минуты мацерированный эпидермис соскоблить, поместить на предметное стекло в каплю воды и микроскопировать.

· Для определения чесоточного хода можно нанести на чесоточный ход раствор йода или анилиновых красок, тушь, чернила - происходит прокрашивание и чесоточный ход лучше виден.

· Срезание острым лезвием везикул, помещение содержимого на предметное стекло и микроскопия.

· Послойное поскабливание острым концом скальпеля и нанесение на предметное стекло чешуек с дальнейшей микроскопией.

5. Отличие аллергического дерматита от простого контактного.

Признаки	Контактный дерматит	Аллергический дерматит
1. Этиология	Предшествующий контакт с Аг (местно).	Предшествующий контакт с Аг (перорально или ингаляционно).
2. Время, необходимое для возникновения клиники	Почти сразу, без предшествующей сенсибилизации.	Через 48-96 часов - время предшествующей сенсибилизации.
3. Форма и границы	По форме напоминает Аг, границы четкие.	Генерализованное поражение кожи.
4. Клиника	При остром процессе - шелушение и эритема, при хронизации процесса - признаки хронического воспаления и язвенные дефекты.	Характерны эритема, отек, везикулярные высыпания (острый процесс), при хронизации процесса - лихенификация и шелушение.
5. Лечение	· Прекратить контакт с Аг · Средние по силе гормональные мази в течение 3 суток наружно · Антигистаминные препараты по необходимости.	· Прекратить контакт с Аг · Наружное лечение по необходимости · Антигистаминные препараты в течение 7 дней.

Задача 8

Больная Д.. 1978 г. рождения, поступила в стационар КВД по направлению из родильного дома с диагнозом: сифилис? полиаденит. Результаты обследования: МР 3+; ИФА суммарные АТ, IgС, титр - 1:1280, от 27.10 06.

В родильный дом больная была доставлена СМП с диагнозом: срочные роды. На учёте по беременности не состояла. В течение 6 лет серологическому обследованию не подвергалась. За месяц до родов заметила во рту объёмное безболезненное образование, которое увеличивалось в размерах, приобретало шероховатую поверхность и после родов самопроизвольно вскрылось. На момент осмотра больную беспокоили снижение настроения, раздражительность, плаксивость, быструю утомляемость и косметический дефект на слизистой рта.

Объективно: Специфических изменений со стороны кожи и внутренних органов не выявлено. Слизистая оболочка полости рта бледной окраски. На твёрдом нёбе выявлен дефект тканей овоидной формы 1,0-1,5 см в диаметре, с неровными, кружевными краями, бугристой поверхностью, сообщающийся с полостью носа. Клинический анализ крови: НЬ 102 г/л, эр 4.7*10 12/л, э-1 %, п-1%, с-64%, л-24%, м-10%, СОЭ- 58 мм/час. Анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови: без патологии. Данные серологического исследования-: МР с плазмой крови - 4+ - резко положительная (от 01.11.2006).

Диагноз: Сифилис третичный. Назогастральный свищ.

Задания

1. Сформулируйте диагноз.

2. Критерии диагноза.

3. Назначьте местное и общее лечение.

4. Алгоритм манипуляционных действий по нанесению паст на очаги поражения.

5. Клиника чесотки.

Эталоны ответов

1.Диагноз: Сифилис третичный. Назогастральный свищ.

2. Диагностические критерии:

· Жалобы на снижение настроения, раздражительность, плаксивость, быструю утомляемость; косметический дефект на слизистой рта (назогастральный свищ), субъективно не беспокоящий;

· Типичная локализация: на слизистой полости рта в области твердого неба;

· Клиника: слизистая оболочка полости рта бледной окраски. На твёрдом нёбе выявлен дефект тканей овоидной формы 1,0-1,5 см в диаметре, с неровными, кружевными краями, бугристой поверхностью, сообщающийся с полостью носа.

· Лабораторно: клинический анализ крови: Нь 102 г/л, эр 4,7*10 12/л, э-1%, п-1%, с- 64%, л-24%, м-10%, СОЭ 58 мм/час. Анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови: без патологии. Данные серологического исследования: МР с плазмой крови - 4+ - резко положительная (от 01.11.2006), ИФА - суммарные АТ, IgC титр - 1:1280 (от 27.10 06).

3. Общая и наружная терапия:

Наружно:

Алгоритм действия м/с при обработке слизистых ротовой полости в области твердого неба:

Приготовьте:

· раствор перманганата калия (1:10 000);

· резиновые перчатки;

· мыло;

· комплект постельного и нательного белья.

Порядок действий:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;

· придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды;

· прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;

· приготовить раствор перманганата калия для орошения полости рта;

· подогреть раствор;

· проследить за больной при выполнении манипуляции;

· больной надевает чистую одежду и меняет постельное белье;

· вымойте руки с мылом;

· полоскание повторяйте на протяжении всех дней лечения;

· душ, смена белья.

Общее лечение:

· антибиотики по схеме (в/м);

· дезинтоксикационная терапия;

· витамины группы В.

4.Алгоритм нанесения пасты на очаг.

Цель: оказание более глубокого действия, благодаря жировой пленке на поверхности кожи, которая способствует сохранению тепла и расширению сосудов.

Показания: воспалительные заболевания кожи без мокнутия.

Противопоказания: мокнущий процесс.

Приготовить: флакон с пастой, шпатель, лоток.

Подготовка пациента:

1. Сообщить больному о предстоящей процедуре.

2. Придать пациенту удобное положение.

3. Осуществить доступ к очагу.

Техника манипуляции:

Шпателем нанести пасту на очаг по ходу роста волос 1-2 раза в день.

Уход за пациентом, после манипуляции:

1. Помочь одеться пациенту.

2. Через 2-3 дня лечения остатки пасты снять марлевой салфеткой, смоченной маслом.

Уборка рабочего места: убрать флакон, шпатель.

5.Клиника чесотки.

Критерии диагностики:

· зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время;

· наличие типичных чесоточных ходов и их реактивных вариантов;

· цепочка везикул, пузырь, лентикулярная папула, "ракетка" и т.п., изолированных везикул, фолликулярных, лентикулярных папул;

· типичная локализация высыпаний: чесоточные ходы на кистях, запястьях, стопах, локтях; фолликулярные папулы - на передне-боковой поверхности тела; везикулы - на кистях и стопах в непосредственной близости от ходов; лентикулярные папулы на половых органах мужчин, ягодицах, аксиллярной и пупочной областях, молочных железах у женщин;

· о наличие характерных для чесотки симптомов: Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари; в преобладание при осложненной чесотке стафилококкового импетиго на кистях, запястьях, стопах; эктим - на голенях и ягодицах; остиофолликулитов и фурункулов на туловище и ягодицах;

· отсутствие эффекта от проведенного ранее лечения антигистаминными, десенсибилизирующими, противовоспалительными средствами, в том числе кортикостероидными мазями.

· Дополнительными признаками являются:

· в наличие зудящих высыпаний у одного или нескольких членов семьи;

· наличие зудящих высыпаний среди членов организованного коллектива (общежитие, детский сад, интернат, пионерский лагерь, детский дом, казарма и т.п.);

· возникновение заболевания после тесного телесного и полового контакта в постели в вечернее и ночное время; последовательное появление новых больных в очаге;

· непрямой путь заражения при наличии нескольких больных в очаге или высоком паразитарном индексе (числе чесоточных ходов) у одного больного, что часто наблюдается при норвежской чесотке;

· возможность заражения через предметы, которыми непрерывно пользуется большой поток людей - матрацы в поездах, спальные мешки на туристических базах и т.п.;

· улучшение состояния после лечения одним из противочесоточных препаратов с доказанной эффективностью.

Клинические и эпидемиологические данные должны быть подтверждены обнаружением возбудителя чесотки.

Задача 9

В родильном доме родился недоношенный ребенок в сроке 29 недель. По шкале Апгара неонатологи поставили 4 балла: ребенок тихо кричал, вяло двигался, дыхание и сердцебиение были слабыми. Осмотрен узкими специалистами: дерматовенерологом, отоларингологом, офтальмологом и неврологом.

Объективно: при осмотре выявлены: измененный череп, выражены гидроцефалия, асцит, гепатоспленомегалия, специфическая пузырчатка (более выражена на ладонях и подошвах), сыпь на теле в виде сосудистых папул, которые при надавливании исчезают. Выражена папулезная инфильтрация Гохзингера и полиаденит. Кожа ребенка серо-желтого цвета, мацериронанна, напоминает кожу старика, отмечается шелушение. Из носовой полости сочится серозное отделяемое - специфический ринит,. Лабораторно: анемия, тромбоцитопения, увеличение желчных кислот и билирубина, лейкоцитоз; МР - 2+ - слабоположительная. ИФА - обнаружены суммарные Ат, IgC, титр - 1:640; при РИГА спинномозговой жидкости - цитоз, возбуди гель. Поражение костей по типу остеохондрита 3 степени.

Мать ребенка асоциальна. В женской консультации на учете не состояла.

Диагноз: Ранний врожденный сифилис.

Задания

1. Сформулируйте диагноз.

2. Критерии диагноза.

3. Назначьте местное и общее лечение.

4. Алгоритм манипуляционных действий при нанесении аэрозоля на очаг поражения.

5. Клиника папулезно-бляшечного псориаза.

Эталоны ответов

1.Диагноз: Ранний врожденный сифилис.

2. Диагностические критерии:

· Типичная локализация и клиника: клиника: при осмотре выявлены: измененный череп, выражены гидроцефалия, асцит, гепатоспленомегалия, специфическая пузырчатка (более выражена на ладонях и подошвах), сыпь на теле в виде сосудистых папул, которые при надавливании исчезают. Выражена папулезная инфильтрация Гохзингера и полиаденит. Кожа ребенка серо-желтого цвета, мацерирована, напоминает кожу старика, отмечается шелушение. Из носовой полости сочится серозное отделяемое - специфический ринит.

· Лабораторно: анемия, тромбоцитопения, увеличение желчных кислот и билирубина, лейкоцитоз; МР - 2+ - слабоположительная, ИФА - обнаружены суммарные Ат, 1gС, титр - 1:640; при РПГА спинномозговой жидкости - цитоз, возбудитель. Поражение костей по типу остиохондрита 3 степени.

3. Общая и наружная терапия:

Порядок действии:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки.

· придайте больному удобное положение, освободите кожу ог одежды.

· прочитайте название лекарственного вещества. Убедитесь, что срок годности препарата не истек.

· приготовить: цефтриаксон в р-ре новокаина.

· протереть область пупка ребенка спиртовым р-ром и ввести в пупочную вену-антибиотик.

· вымойте руки с мылом.

· процедуру повторяйте на протяжении всех дней лечения.

Общее лечение:

· антибиотики по схеме (в/м),

· дез интоксикационная терапия,

· витамины группы В,

· гепатопротекторы,

· препараты для предотвращения отека головного мозга.

4.Алгоритм при нанесении аэрозоля на очаг поражения кожи.

Цель: оказание выраженного антибактериального и противовоспалительного действия на очаг кожного заболевания.

Показания: островоспалительный процесс с явлениями экссудации.

Противопоказания: аллергическая реакция на лекарственные средства, входящие в состав аэрозоля.

Приготовить: аэрозоль

Подготовка пациента:

1. Сообщить больному о предстоящей процедуре.

2. Придать пациенту удобное положение.

3. Осуществить доступ к очагу.

Техника манипуляции:

1. Открыть колпачок, надавить на головку распылителя.

2. Наносить аэрозоль на очаг в течение 3-4 секунд.

Уход за пациентом после манипуляции:

1. Помочь одеться пациенту.

Уборка рабочего места: закрыть баллончик.

5.Клиника папулезно-бляшечного псориаза.

Клиническая картина в типичных случаях характеризуется появлением мономорфной папулезной сыпи, расположенной в основном на разгибательных поверхностях конечностей (особенно на локтях и коленях), туловище, волосистой части головы. Резко отграниченные папулы диаметром от 2--3 мм до 1--2 см розовато-красного цвета округлых очертаний, несколько выступают над поверхностью кожи, покрыты серебристо-белыми чешуйками. При поскабливании папул выявляются 3 диагностических феномена:

· стеаринового пятна (чешуйки, как стеарин, легко отпадают с поверхности папул);

· терминальной пленки (после удаления чешуек обнажается красноватая влажная блестящая поверхность);

· кровяной росы (на гладкой влажной красной поверхности появляется точечное кровотечение).

· Папулы отличаются выраженной склонностью к эксцентрическому росту, что приводит к образованию бляшек, сливающихся в свою очередь в сплошные участки поражения с неровными очертаниями. При прогрессировании процесса вокруг папул возникает ярко- красный ободок, лишенный чешуек, нарастает количество новых высыпаний; феномен Кебнера (изоморфная реакция) положителен; субъективно -- зуд. При регрес-сировании процесса характерны ослабление интенсивности окраски, рассасывание высыпаний, появление ободка Воронова. Рассасывание бляшек обычно начинается с центральной части, в результате чего псориатические элементы приобретают кольцевидную или гирляндоподобную форму. На местах рассосавшихся высыпаний остается временная депигментация (псевдолейкодермия). В периоды неполных ремиссий на отдельных участках кожного покрова (чаще в области локтевых, коленных суставов) могут оставаться единичные «дежурные» бляшки.

В зависимости от клинических особенностей выделяют несколько разновидностей псориаза. Наиболее тяжелыми разновидностями псориаза являются псориатическая эритродермия и аргропатический псориаз.

· Экссудатыеный псориаз нередко развивается у больных сахарным диабетом и отличается выраженной отечностью и яркостью псориатических папул, образованием на их поверхности чешуйко-корок желтоватого цвета вследствие пропитывания их экссудатом.

· При псориатической эритродермии в патологический процесс вовлекается весь (или почти весь)

· кожный покров. Кожа становится стянутой, грубой, инфильтрированной, красного цвета, с обильным крупно- и мелкопластинчатым шелушением на поверхности. Увеличиваются периферические лимфатические узлы, появляется субфебрильная температура, нарушается общее состояние больных, наблюдаются изменения со стороны крови (лейкоцитоз, повышенная СОЭ), мочи (протеинурия). Развитию эритродермии способствует нерациональная, раздражающая терапия в прогрессирующей стадии псориаза.

· Артропатический псориаз характеризуется поражением преимущественно мелких суставов кистей и стоп, реже луче-запястных, голеностопных, межпозвоночных и др., сопровождающимся резкой болью и припухлостью суставов, ограничением их подвижности и деформациями. Рентгенологически выявляют лизис дистальных фаланг пальцев рук и изменения суставов, сходные с ревматоидным артритом. Реакция Ваалера -- Розе и латекс-тест обычно отрицательные. В крови лейкоцитоз, повышенная СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Поражение суставов может сочетаться с поражением кожи или быть изолированным в течение ряда лет.

При всех этих формах псориаза возможно поражение ногтей в виде истыканное ногтевых пластин («феномен наперстка»), их помутнения или утолщения вплоть до онихог-рифоза. Течение заболевания хроническое волнообразное. Обычно выражена сезонность процесса -- ухудшение в зимнее время со значительным улучшением летом (зимний тип), реже -- наоборот (летний тип).

При типичной клинической картине псориаза его диагноз не представляет затруднений. Характерна псориатическая триада (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения). Дифференциальный диагноз проводят с папулезным сифилисом, отличающимся медно-красными оттенками, плотностью и большой глубиной залегания, отсутствием выраженной тенденции к периферическому росту и псориатической триады, а также наличием других клинических признаков сифилиса и положительных серологических реакций. Известные трудности представляет дифференциальный диагноз артропатического псориаза с ревматоидным полиартритом, особенно при отсутствии кожных высыпаний. Правильной диагностике могут способствовать указания на наличие псориаза у родственников, отсутствие рев-матоидного фактора в крови и поражения крупных суставов.

Задача 10

Больной К, 22 года, работник автосервиса, холост. Из анамнеза известно, что выделения из мочеиспускательного канала и боль при мочеиспу скании беспокоят около 2-х суток. 5 дней назад произошла половая связь с малознакомой женщиной.

Объективно: Обильные гнойные выделения из мочеиспускательного канала, отёк и гиперемия губок уретры. В первой порции мочи пробы Томпсона - сгустки гноя. Лабораторно: окраска по Грамму выделений из мочеиспускательного канала выявила грамотрицательные диплококки, расположенные внутри нейтрофилов. Посев на Неisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis положителен в обоих случаях. ИФА на сифилис и ВИЧ отрицательные.

Диагноз: Острый уретрит, смешанной (гонококковой, хламидийной) этиологии.

Задания

1.Сформулируйте диагноз.

2.Критерии диагноза.

3.Назначьте местное и общее лечение.

4.Составьте план беседы с пациентом по профилактике микоза стоп.

5.Отличие простого герпеса от опоясывающего лишая.

Эталоны ответов

1.Диагноз: Острый уретрит, смешанной (гонококковой, хламидийной) этиологии.

2. Диагностические критерии:

· Типичная локализация и клиника: обильные гнойные выделения из мочеиспускательного канала, отёк и гиперемия губок уретры.

· Лабораторно: В первой порции мочи пробы Томпсона - сгустки гноя. Окраска по Грамму выделений из мочеиспускательного канала выявила грамотрицательные диплококки, расположенные внутри нейтрофилов. Посев на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis положителен в обоих случаях. ИФА на сифилис и ВИЧ отрицательны.

3. Общая и наружная терапия:

Наружно:

Студент составляет алгоритм действия м/с при промывании уретры у мужчин раствором перманганата калия:

Приготовьте:

· раствор перманганата калия (1:10 000);

· резиновые перчатки;

· мыло;

· комплект постельного и нательного белья.

Порядок действий:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;

· придайте больному удобное положение (лежа), освободите кожу от одежды;

· прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;

· промывание уретры производят большим количеством раствора перманганата калия один раз в сутки из кружки Эсмарха (38-40°С), стеклянный наконечник стерилизуют;

· струей из кружки, подвешенной на 1,5 м выше половых органов, обмывают кожу вокруг отверстия уретры, головку полового члена и препуциальный мешок;

· наконечник вводят в уретру и пускают жидкость до того момента, пока больной не ощутит чувство распирания уретры;

· наконечник удаляют, и жидкость из уретры вытекает;

· процедуру повторяют 10-12 раз;

· первые несколько дней промывают только переднюю часть уретры, а в дальнейшем промывают и заднюю ее часть;

· жидкость из кружки Эсмарха вводят также, но наконечник не вынимают, пока раствор не пройдет в мочевой пузырь (появляется позыв на мочеиспускание);

· мочевой пузырь наполняют несколько раз, пока вытекающий обратно раствор, перестанет быть мутным;

· вымойте руки с мылом;

· процедуру повторяйте на протяжении всех дней лечения.

Общее лечение:

· антибиотики по схеме (в/м);

· дезинтоксикационная терапия;

· витамины группы В.

4.План беседы с пациентом по профилактики микоза стоп.

· Рассказать пациенту о причинах возникновения микоза стоп и о самом заболевании.

· Профилактировать иммунодифицитные состояния и проводить своевременное лечение сопутствующих заболеваний.

· Необходимо объяснить пациенту о роли личной гигиены и борьбе с избыточной потливостью.

· Объяснить важность ношения рациональной обуви.

· Обсудить с пациентом необходимость дезинфекции обуви.

· Иметь специальное личное полотенце для ног, которым тщательно протираются межпальцевые складки стоп.

· Важность дезинфекции личной одежды и предметов личной гигиены.

· Пользоваться отдельным маникюрным набором.

· Необходимость принятия поливитаминных препаратов.

5. Отличие простого герпеса от опоясывающего лишая.

Признак	Простой герпес	Опоясывающий лишай
1. Этиология	К возбудителям относятся следующие вирусы: ВПГ (1 и 2), вирус varicella zoster - возбудитель ветряной оспы и опоясывающего лишая, вирус Энштейна-Барр и цитомегаловирус. Возникает после снижения иммунитета, переохлаждения.	В анамнезе обязателено перенес в детстве ветряную оспу и иммунодефицит. Возникает при обострении хронических нервных заболеваний. Инкубационный период - 7-8 дней.
2. Клиника	На слизистых: крыльев носа, углах рта, половых органов и красной каймы губ. Сначала на фоне ограниченной гиперемии появляются мелкие 1-3 мм сгруппированные пузырьки, с серозным экссудатом. Затем они сливаясь, образуют многокамерные пузыри до 1-1,5 см. Пузыри вскрываются до образования эрозий, или самостоятельно ссыхаются в корки, которые отпадают через 5-6 дней, оставляя после себя гипо- и гиперпигментированные пятна. Эпителизация заканчивается через 1-1,5 недели.	Появляются сгруппированные пузырьки с серозным содержимым на гиперемированном фоне по ходу нервов (линии Лангера). После слияния пузырьков образуются очаги поражения с мелкофестончатыми краями. Пузыри вскрываются до образования язв и эрозий, которые эпителизируются в корки и корочки. Локализация - кожа головы, лба, область глаз, затылочная область, шея, живот, плечи, бедра и ягодицы.
3. Субъективные ощущения	Субъективно больного беспокоит чувство жжения, покалывания, боль.	Больной жалуется на невралгии, жжение, слабость, лихорадка.
4.Лечение и профилактика	Лечение: вскрыть полостные элементы, затушировать фукорцином, наложить сверху противовирусную мазь (зовиракс, ацикловир, 3% оксолиновую, 3-5% теброфеновую). Для предупреждения рецидивов - повысить клеточный иммунитет (в/к вводят 0,1-0,2 мл герпетическую поливалентную вакцину с интервалом 2-3 дня, курс № 10; внутрь - по 200 мг 5 раз/сут. Системные противовирусные препараты.	То же, но обязателен прием обезболивающих средств (анальгетики).

Задача 11

На прием к гинекологу пришла женщина, которую беспокоили пенящиеся выделения из влагалища, которые издавали неприятный запах тухлой рыбы, зуд и неприятное чувство при мочеиспускании. Из анамнеза: случайная половая связь 2 недели назад.

Объективно: на слизистой влагалищной части шейки матки - петехии, придающие характерный вид цервикальному каналу - симптом «клубничной шейки» (при касании инструментом стенок цервикального каната появляется кровоточивость). Стенки влагалища гиперемированы и отечны, заметно пенящееся гнойно-слизистое свободное отделяемое. Губки уретры отечны и гиперемировары, при пальпации - уретра инфильтрирована, уплотнена в виде тяжа. В мазках - выделен возбудитель в виде жгутикового простейшего.

Диагноз: Острый трихомонадный уретрит, эндоцервицит, вагинит.

Задания

1. Сформулируйте диагноз.

2. Критерии диагноза.

3. Назначьте местное и общее лечение.

4. Выполните пробу с настойкой йода на скрытое шелушение.

5. Клиника H.zoster (опоясывающего лишая).

Эталоны ответов

1.Диагноз: Острый трихомонадный уретрит, эндоцервицит, вагинит.

2. Диагностические критерии:

· Типичная локализация и клиника: на слизистой влагалищной части шейки матки - потехи придающие характерный вид цервикальному каналу - симптом «клубничной шейки» (при касании инструментом стенок цервикального каната появляется кровоточивость). Стенки влагалища гиперемированы и отечны, заметно пенящееся гнойно-слизистое свободное отделяемое. Губки уретры отечны и гиперемированы, при пальпации - уретра инфильтрирована, уплотнена в виде тяжа.

· Лабораторно: в мазках - выделен возбудитель в виде жгутикового простейшего.

3. Общая и наружная терапия:

Наружно:

Алгоритм действия м/с при инсталляциях уретры у женщин раствором оксицианистой ртути:

Приготовьте:

· раствор оксицианистой ртути;

· вазелин:

· кипяченую воду;

· эмульсию стрептоцида;

· тампон;

· пинцет;

· инсталлятор;

· кружку Эсмарха;

· резиновые перчатки;

· мыло;

· комплект постельного и нательного белья.

Порядок действий:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;

· придайте больному удобное положение (лежа), освободите кожу от одежды;

· прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;

· промывание уретры производят большим количеством растворара перманганата калия один раз в сутки из кружки Эсмарха (38-40°С), стеклянный наконечник стерилизуют;

· струей из кружки, подвешенной на 1,5 м выше половых органов, обмывают кожу вокруг отверстия уретры, головку полового члена и препуциальный мешок;

· наконечник вводят в уретру и пускают жидкость до того момента, пока больной не ощутит чувство распирания уретры;

· наконечник удаляют, и жидкость из уретры вытекает;

· процедуру повторяют 10-12 раз;

· первые несколько дней промывают только переднюю часть уретры, а в дальнейшем промывают заднюю ее часть;

· жидкость из кружки Эсмарха вводят также, но наконечник не вынимают, пока раствор не пройдет в мочевой пузырь (появляется позыв на мочеиспускание);

· мочевой пузырь наполняют несколько раз, пока вытекающий обратно раствор, перестанет быть мутным.

· инсталляции в уретру: инсталлятор стерилизуют в парах формалина или перед употреблением держат в течение часа в растворе оксицианистой ртути;

· инсталлятор вводят до наружного сфинктера мочевого пузыря, постепенно выводя инсталлятор, впрыскивают 3-5 мл раствоа, который больная удерживает в уретре 2-3 минуты;

· повторяют процедуру не чаще, чем через 3 суток;

· спринцевание влагалища: кружку Эсмарха держат на 1 метр над уровнем кровати; больная лежит на спине;

· вводят наконечник по задней стенке влагалища, одновременно выпуская жидкость, и доводят его не задерживая, до заднего свода;

· кипяченая вода (до 45°С) может обжечь кожу, поэтому ее смазывают вазелином;

· больная лежит 30 минут, затем стерилизуют наконечник;

· влагалищные тампоны: применяют спустя 1-1,5 часа после спринцевания влагалища;

· используют ватный тампон, крест-накрест перевязанный ниткой с длинными концами;

· тампоны стерилизуют и пропитывают эмульсией стрептоцида;

· тампон вводят в задний свод влагалища, обнаженный при помощи зеркала;

· зеркало вынимают и длинным пинцетом придерживают тампон;

· последний оставляют во влагалище на 8-10 часов;

· через 10 часов больная извлекает тампон за свисающую из влагалища нитку;

· вымойте руки с мылом;

· процедуру повторяйте на протяжении всех дней лечения.

Общее лечение:

· антибиотики по схеме (в/м);

· дезинтоксикационная терапия;

· нитроимодазолы;

· витамины группы В.

4.Алгоритм проведения йодной пробы (Бальцера) на скрытое шелушение.

Применяется для выявления симптома скрытого шелушения. С этой целью пятна и окружающую кожу смазывают 5% спиртовым раствором йода. Пробу оценивают через 20-30 секунд. В результате интенсивного впитывания раствора йода разрыхленным роговым слоем пораженная кожа окрашивается значительно интенсивнее, чем здоровая.

5.Клиника опоясывающего лишая.

В анамнезе ранее болел ветряной оспой и иммунодефицит. Инкубационный период - 7-8 дней, а затем появляются сгруппированные пузырьки с серозным содержимым на гиперемированном фоне по ходу нервов (линии Лангера). Беспокоят: боль, жжение, слабость, лихорадка. После слияния пузырьков образуются очаги поражения с мелкофестончатыми краями. Больной жалуется на невралгии. Пузыри вскрываются до образования язв и эрозий, которые эпителизируются в корки и корочки. Локализация - кожа головы, лба, область глаз, затылочная область, шея, живот, плечи, бедра и ягодицы.

Задача 12

На прием к дерматологу обратилась женщина с двумя детьми, которых беспокоит зуд кожи на волосистой части головы, бессонница, невнимательность в школе и раздражительность. У старшей девочки не прочесываются волосы после сна. Зуд появился 5 дней назад после посещения игровой комнаты в пиццерии.

Объективно: при осмотре видны колтуны- спутанные пряди волос, в которых обнаружены бутылкообразные яйца насекомых и сами насекомые. Видны экскориации (расчесы), более выраженные на коже за ушными раковинами и затылке.

Диагноз: Педикулез волосистой части головы.

Задания

1. Сформулируйте диагноз.

2. Критерии диагноза.

3. Назначьте местное и общее лечение.

4. Проведите забор отделяемого материала из мочеполовых органов на трихомонады.

5. Классификация и продолжительность периодов сифилиса.

Эталоны ответов

1.Диагноз: Педикулез волосистой части головы.

2.Диагностические критерии:

· Жалобы: беспокоит зуд кожи на волосистой части головы, бессонница, невнимательность в школе и раздражительность. У старшей девочки не прочесываются волосы после сна;

· Возникновение заболевания: после контакта с больным;

· Типичная локализация и клиника: при осмотре видны колтуны - спутанные пряди волос, в которых обнаружены бутылкообразные яйца насекомых и сами насекомые. Видны экскориации (расчесы), более выраженные на коже за ушными раковинами и затылке.

3. Общая и наружная терапия:

Наружно:

Алгоритм действия м/с при обработке кожи средством «Ниттифор»:

Приготовьте:

· «Ниттифор»;

· резиновые перчатки;

· мыло;

· комплект постельного и нательного белья.

Порядок действий:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;

· придайте больному удобное положение;

· прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек.

· осуществляется мытье волос, полоскание 5-10% раствором уксусной кислоты, механическое вычесывание;

· нанести «Ниттифор»;

· больной надевает чистую одежду и меняет постельное белье;

· вымойте руки с мылом;

· втирание повторяйте на протяжении 7-10 дней лечения, душ, смена белья и заключительное намазывание.

Общее лечение:

· седативные препараты;

· антигистаминные препараты.

4. Забор отделяемого материала из мочеполовых органов на трихомонады.

· Взятие мазков у женщин из:

- уретры:

1. пальцами левой руки слегка раздвинуть половые губы и обнажить отверстие уретры;

2. инструментом (ложкой Фолькмана платиновой петлей) осторожно, чтобы не травмировать слизистую оболчку уретры, производится соскоб;

3. при наличии гнойных выделений берут материал и наносят на предметное стекло тонким слоем в виде кружка;

4. при хроническом уретрите осторожно и легко массируют уретру снизу и выжимают из нее отделяемое.

- канала шейки матки, влагалища; заднего прохода: