Клинические задачи

2. постнатальная профилактика врожденного сифилиса заключается в профилактическом лечении детей, родившихся без клинических проявлений сифилиса у болевших сифилисом матерей.

Важной составляющей вторичной профилактики сифилиса является индивидуальная профилактика сифилиса, которая предполагает исключение случайных половых контактов, незащищенных половых контактов (использование барьерных методов контрацепции), соблюдение личной и половой гигиены, а также проведение личной профилактики в первые часы после предполагаемого инфицирования сифилисом. Личная профилактика сифилиса проводится в пунктах индивидуальной профилактики, либо самим пациентом с помощью индивидуальных (карманных) профилактических средств (аутопрофилактика).

Задача 27

На прием к дерматологу обратилась женщина, 55 лет, с жалобами на высыпания в виде пузырей, сопровождающихся болью и чувством стягивания, болевыми ощущениями при приеме горячей и острой пищи. Свое состояние связывает с климактерическим периодом.

Объективно: процесс локализуется на слизистых ротовой полости и области паха, на коже волосистой части головы и глубоких анатомических складках тела. Представлен в виде множественных везикул и пузырей с серозным содержимым, легко вскрывающихся и склонных к слиянию: болезненных эрозий, диаметром до 1 см. Симптом Никольского и «груши» - положительны. В мазках-отпечатках - акантолитические клетки Тцанка, в пузырях небольшое количество эозинофилов.

Диагноз: Вульгарная пузырчатка.

Задания

1. Сформулируйте диагноз.

2. Критерии диагноза.

3. Назначьте местное и общее лечение.

4. Осуществите туалет кожи в гнойном очаге.

5. Профилактика врожденного сифилиса.

Эталоны ответов

1. Диагноз: Вульгарная пузырчатка.

2. Диагностические критерии:

· Жалобы на высыпания в виде пузырей, сопровождающихся болью и чувством стягивания, болевыми ощущениями при приеме горячей и острой пищи.

· Состояние связано с климактерическим периодом.

· Типичная локализация и клиника: процесс локализуется на слизистых ротовой полости и области паха, на коже волосистой части головы и глубоких анатомических складок тела. Представлен в виде множественных везикул и пузырей с серозным содержимым, легко вскрывающихся и склонных к слиянию; болезненных эрозий, диаметром до 1 см.

· Пробы: симптом Никольского и «груши» - положительны.

· Лабораторно: в мазках-отпечатках - акантолитические клетки Тцанка, в пузырях - небольшое количество эозинофилов.

3. Общая и наружная терапия:

Наружно:

Алгоритм действия м/с при обработке кожи фукарцином, мазью «Гиоксизон» и аэрозолем с ГКС - «Оксикорт»:

Приготовьте:

· фукарцин;

· мазь «Гиоксизон»;

· аэрозоль «Оксикорт»;

· резиновые перчатки;

· мыло.

Порядок действий:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;

· придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды;

· прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;

· вскрыть все полостные элементы.

· затушировать фукарцином эрозии по периферии;

· баллон с аэрозолем встряхнуть, содержимое распрыскивать на очаги 3-4 нажатиями, на расстоянии 10 см от очага, 2-3 раза в день, 3-4 секунды;

· наносить мазь на корочки каждый день в течение всех дней лечения до исчезновения высыпаний;

· вымойте руки с мылом.

Общее лечение:

· системные ГКС;

· витамины;

· препараты калия;

· сердечные гликозиды;

· ферменты;

· дезинтоксикационная терапия;

· десенсибилизирующая терапия;

· антибиотики.

4. Осуществить туалет кожи в гнойном очаге.

Цель: механическое удаление корок и обрывков эпидермиса с поверхности очага.

Показания: наличие пустул, пузырей.

Противопоказания: нет.

Приготовить: стерильные ножницы, пинцет, лоток.

Подготовка пациента:

1. Сообщить больному о предстоящей процедуре.

2. Придать пациенту удобное положение.

Техника манипуляции:

1. Ножницами обрезать покрышки пустул и пузырей.

2. Пинцетом удалить обрезанный эпидермис, корочки.

Уход за пациентом после манипуляции:

1. Смазать очаг анилиновыми красками.

2. Наложить асептическую повязку.

Уборка рабочего места: убрать ножницы, пинцет, лоток и вымыть руки.

5. Профилактика врожденного сифилиса.

· антенатальная профилактика включает в себя первичную и вторичную составляющие, а также информации о возможности внутриутробной передачи сифилиса и необходимости раннего начала дородового наблюдения;

· вторичная профилактика в антенатальном периоде включает трехкратное серологическое обследование беременных - при обращении в женскую консультацию, на сроке 28-30 недель и в родильном доме; при выявлении сифилиса необходимо проведение адекватного специфического лечения; адекватность специфического лечения включает выбор эффективного препарата, соответствующего стадии заболевания, дозировку, путь введения, длительность лечения, срок окончания терапии (не позже чем за 30 дней до родов);

· постнатальная профилактика врожденного сифилиса заключается в профилактическом лечении детей, родившихся без клинических проявлений сифилиса у болевших сифилисом матерей.

Задача 28

На прием к дерматологу обратилась пожилая женщина, 65 лет, с жалобами на покраснение, легкий зуд, шелушение и болезненности при надавливании под молочными железами.

Объективно: процесс локализуется на коже анатомических складок, преимущественно под молочными железами. Представлен эритематозно-сквамозными очагами, по периферии которых множественные микровезикулы, эрозии, папулы с белым налетом, больше по краю. Незначительная экссудация. Региональный лимфоденит.

Диагноз: Кандидоз глубоких складок.

Задания

1. Сформулируйте диагноз.

2. Критерии диагноза.

3. Назначьте местное и общее лечение.

4. Оформление экстренного извещения при чесотке.

5. Классификация врожденного сифилиса

Эталоны ответов

1. Диагноз: Кандидоз глубоких складок.

2. Диагностические критерии:

· Жалобы на покраснение, легкий зуд, шелушение и болезненность при надавливании под молочными железами.

· Типичная локализация и клиника: процесс локализуется на коже анатомических складок, преимущественно под молочными железами. Представлен эритематозно- сквамозными очагами, по периферии которых - множественные микровезикулы, эрозии, папулы с белым налетом, больше по краю. Незначительная экссудация. Региональный лимфоденит.

3. Общая и наружная терапия:

Наружно:

Алгоритм действия м/с при обработке кожи глубоких складок фукарцином, мазью «Тербинафин», порошок «Кандид», антимикотический спрей:

Приготовьте:

· фукарцин;

· мазь «Тербинафин»;

· порошок «Кандид»;

· антимикотический спрей;

· резиновые перчатки;

· мыло;

· полотенце;

· комплект постельного и нательного белья.

Порядок действий:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;

· придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды;

· больная принимает душ (не растирать кожу при мытье!);

· вытрите кожу сухим и чистым полотенцем;

· прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;

· туширование фукарцином эрозий по периферии, а сверху - спрей с антимикотиком;

· на трещины нанести «Кандид» тонким слоем;

· на остальные участки пораженной кожи нанести мазь;

· мазь втирают руками на всю поверхность пораженной кожи;

· проведите повторное втирание в течение 10 минут с 10 минутным перерывом;

· больной надевает чистую обеззараженную одежду и меняет постельное белье;

· вымойте руки с мылом;

· втирание повторяйте на протяжении всех дней лечения до 3-го отрицательного соскоба;

· душ, смена белья и заключительное намазывание.

Общее лечение:

· дезинтоксикационная терапия;

· системные антимикотики.

4. Оформление экстренного сообщения при чесотке.

5. Классификация врожденного сифилиса.

· Ранний врожденный сифилис с симптомами.

· Ранний врожденный сифилис скрытый.

· Ранний врожденный сифилис неуточненный.

· Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз.

· Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис).

· Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами.

· Поздний врожденный сифилис, скрытый.

· Поздний врожденный сифилис, неуточненный.

· Врожденный сифилис неуточненный.

Задача 29

На прием к дерматологу обратилась девушка, 18 лет, с жалобами на незначительный зуд, пузырьки, шелушение, чувство стягивания и покраснение кожи кистей. Свое состояние связывает с приемом цитрусовых и нервного стресса.

Объективно: процесс локализуется на коже тыла кистей. Представлен множественными микровезикулами с серозным содержимым по типу «серозных колодцев», серозно- геморагическими корочками, эрозиями, трещинами на эритематозно-сквамозном фоне. Мокнутие.

1. Диагноз: Истинная экзема кистей.

Задания

2. Сформулируйте диагноз.

3. Критерии диагноза.

4. Назначьте местное и общее лечение.

5. Алгоритм манипуляционных действий при заборе крови на серологические реакции.

6. Клиника раннего врожденного сифилиса.

Эталоны ответов

1. Диагноз: Истинная экзема кистей.

2. Диагностические критерии:

· Жалобы на незначительный зуд, пузырьки, шелушение, чувство стягивания и покраснение кожи кистей.

· Состояние связано с приемом цитрусовых и нервного стресса.

· Типичная локализация и клиника: процесс локализуется на коже тыла кистей. Представлен множественными микровезикулами с серозным содержимым по типу «серозных колодцев», серозно-геморрагическими корочками, эрозиями, трещинами на эритематозно-сквамозном фоне. Мокнутие.

3. Общая и наружная терапия:

Наружно:

Алгоритм действия м/с при обработке кожи раствором перманганата калия (в разведении 3:10 000) и аэрозолем с ГКС «Оксикорт»:

Приготовьте:

· аэрозоль с ГКС «Оксикорт»;

· раствор перманганата калия;

· фукарцин;

· марлевые салфетки;

· резиновые перчатки;

· мыло;

· комплект постельного и нательного белья.

Порядок действий:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;

· придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды;

· прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;

· приготовить раствор перманганата калия в разведении 1:10 000;

· марлевую салфетку, сложенную в 5-6 слоев, смачивают в растворе антисептика (перманганат г калия) и кладут на мокнущий очаг;

· салфетки меняют каждые 10-15 минут в течение 1-1,5 часов;

· процедуру выполняют 1 -2 раза в день;

· после примочек с антисептиком, фукарцином тушируют эрозии;

· баллон с аэрозолем встряхнуть, содержимое распрыскивать на очаги 3-4 нажатиями, на расстоянии 10 см от очага, 2-3 раза в день, 3-4 секунды;

· больной надевает чистую одежду и меняет постельное белье;

· вымойте руки с мылом.

Общее лечение:

· дезинтоксикационная терапия;

· десенсибилизирующая терапия;

· седативные препараты;

· гипоаллергенная диета;

· антибиотики;

· антигистаминные препараты;

· ферменты.

4. Алгоритм манипуляционных действий при заборе крови на серологическое исследование.

· Кровь берут из локтевой вены натощак или ранее чем через 4 часа после приема пищи шприцем или одной иглой.

· В чистую сухую пробирку вливают 5-7 мл крови.

· На следующий день после забора крови сыворотку отделяют от сгустка.

· Градуированной пипеткой набирают 1 мл сыворотки и вливают ее в виде двух отдельных кружков на полоску плотной бумаги размером 6x8 см2 на свободном крае бумаги надписывают фамилию, имя и отчество больного, дату забора крови и порядковый номер.

· Сыворотку на бумаге, защищенную от прямых лучей солнца и пыли, оставляют на 24 часа при комнатной температуре для засыхания.

· Полоску бумаги с высушенной сывороткой пересылают по почте в конверте в лабораторию.

5. Клиника раннего врожденного сифилиса.

Врожденный сифилис возникает вследствие инфицирования плода во время беременности. Источником заражения плода является только больная сифилисом мать. Частота заражения детей и тяжесть течения врожденного сифилиса зависят от длительности и активности сифилитической инфекции у беременной: чем свежее и активнее сифилис у матери, тем более вероятно неблагоприятное окончание беременности для ребенка. Наибольшая вероятность инфицирования плода существует у женщин, которые заразились сифилисом во время беременности или за год до ее наступления. Изредка больная сифилисом женщина, даже не лечившаяся, может родить внешне здорового ребенка, но это не исключает последующего возникновения у него признаков позднего врожденного сифилиса. Различают сифилис плода, который может вести к внутриутробной гибели плода и мертворождению на УI-УII месяцах беременности; ранний врожденный сифилис, проявляющийся у ребенка в возрасте от 0 до 2 лет; поздний врожденный сифилис, симптомы которого возникают после 2 лет. Как ранний, так и поздний врожденный сифилис могут быть с активными клиническими проявлениями (манифестный) или скрытыми.

В клинической картине раннего манифестного врожденного сифилиса различают следующие симптомы:

1. Патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе:

· сифилитическая пузырчатка - напряженные пузыри величиной от горошины до вишни с серозным или серозно-гнойным содержимым на инфильтрированном основании в области ладоней и подошв, реже - сгибательных поверхностях предплечий и голеней, туловище. Существует при рождении, либо проявляется в первые дни жизни.

· диффузная инфильтрация кожи (так называемая инфильтрация Гохзингера) - диффузный инфильтрат на ладонях, подошвах, лице, волосистой части головы, реже - ягодицах, задней поверхности голеней, бедер, на мошонке и половых губах. Инфильтрированная кожа синюшно-багрового цвета, напряжена, из-за потери эластичности легко растрескивается. На губах, подбородке и у углов рта образуются глубокие трещины, после которых на всю жизнь остаются радиальные рубцы - (рубцы Робинзона - Фурнье). Возникает чаще на 8-10 неделе жизни ребенка.

· специфический ринит часто возникает внутриутробно и проявляется с первых дней жизни; различают три стадии: 1 - сухая стадия, характеризующаяся только своеобразным дыханием в связи со значительным набуханием слизистой оболочки носа; II - катаральная стадия, при которой из носа выделяется слизистый, а в дальнейшем гнойный и кровянистый секрет; III - язвенная стадия - характеризуется обильными гнойно-кровянистыми зловонными выделениями, трещинами, эрозиями, изъязвлениями слизистой оболочки носа, приводящими иногда к носовым кровотечениям; закрытие носовых ходов секретом вызывает шипящее сопение, ребенок начинает дышать через рот, а во время сосания вынужден все время отрываться от груди, так как не может дышать через нос, забитый корками; это вызывает резкое нарушение питания; в отделяемом из носа обнаруживаются бледные трепонемы; в дальнейшем возникают глубокие изъязвления слизистой оболочки с переходом патологического процесса на хрящ и кости; возникают остеохондриты. типичные гуммозные образования и диффузная мелкоклеточная инфильтрация всей слизистой оболочки носа; эти изменения могут привести к некрозу носовой перегородки с перфорацией и выделением маленьких костных секвестров; вследствие прободения носовой перегородки, разрушения носовых хрящей и костей возникает деформация носа - так называемый седловидный нос с вдавленной и расширенной спинкой ("террасоподобный" нос, нос в форме "лорнетки", "козлиный" нос), все патологические изменения, как правило, локализуются преимущественно в передней части носа; при распространении процесса на твердое небо может образоваться круглая перфорация, слизистая оболочка гортани поражается в виде гипертрофического катара, единичных папул, поверхностного некроза; клинически изменения проявляются хрипами, афонией вплоть до стеноза гортани, иногда на слизистых оболочках щек, твердого и мягкого неба, а также на краях языка; в области зева появляются белесоватые папулы с наклонностью к эрозированию и изъязвлению, с выделением огромного количества бледных трелонем.

· остеохондрит длинных трубчатых костей (Вегенера) - возникает обычно внутриутробно; поражение расположено между эпифизом и диафизом трубчатых костей, в зоне пролиферации хряща; рентгенологически различают 3 стадии остеохондрита; для I стадии характерна светлая или беловато-желтая слегка зазубренная полоска шириной 2 мм (в норме 0,5 мм) в зоне предварительного обызвествления; эти изменения без других симптомов врожденного сифилиса не могут служить признаком болезни, они иногда наблюдаются при других заболеваниях и даже у здоровых детей; во II стадии остеохондрита имеется расширенная (до 2-4 мм) светлая полоска с зазубренными краями, обращенными в сторону эпифиза; типичны расширение зоны обызвествления, зубчатость и полоса разрежения под зоной обызвествления; в III стадии образуется грануляционная ткань, расположенная под хрящевым слоем ближе к диафизу; на рентгенограммах видна темная, шириной 2-4 мм полоса разрежения на границе между эпифизом и диафизом; в этой стадии мало костных перекладин, поэтому даже при небольшой травме эпифиз отделяется от диафиза, происходит внутриэпифизарный перелом кости и возникает ложное параличеподобное состояние (так называемый псевдопаралич Парро); эти изменения наступают обычно лишь в первые месяцы после рождения, при псевдопараличе Парро движений в пораженной конечности нет; верхние конечности паретичны при изменениях в плечевых суставах, а если поражены лучезапястные суставы, то кисти согнуты (положение "тюленьих лапок"), на нижних конечностях - контрактуры; при малейшей попытке к пассивному движению ребенок вскрикивает, плачет из-за резкой боли; чувствительность сохранена, электровозбудимость мышц нормальная;

2. Типичные проявления сифилиса, встречающиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе:

· папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу, в местах мацерации - эрозивные папулы и широкие кондиломы;

· розеолезная сыпь - чаще возникает на фоне реакции обострения;

· рауцедо - сифилитическая осиплость голоса, вплоть до афонии;

· алопеция (плешивость) - в одних случаях очажки выпадения волос (волосистая часть головы, брови, ресницы) неправильно округлой формы диаметром 1-1,5 см, расположены беспорядочно и не сливаются между собой, в очажках выпадают не все волосы, рисунок кожи сохранен; в других - происходит равномерное выпадение волос, начиная с висков и затем по всей волосистой части головы (в отдельных случаях могут выпадать все волосы, включая пушковые); в ряде случаев - наличие у одного больного как мелкоочагового, так и диффузного облысения;

· поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм;

· поражения внутренних органов в виде специфических гепатита, гломерулонефрита, миокардита, эндо- и перикардита и др.; поражение легких в виде белой пневмонии встречается редко, так как большинство плодов погибает внутриутробно или дети умирают в первые дни жизни. Реже отмечается поражение надпочечников, яичек.

· поражения центральной нервной системы преимущественно в виде специфического менингита и гидроцефалии. Из-за повышенного внутричерепного давления у некоторых детей возникают судороги. Характерным признаком раздражения мозговых оболочек является "беспричинный" крик ребенка днем и ночью, независимо от приема пищи (так называемый симптом Систо). Встречаются эпилептиформные припадки. У некоторых детей на 2-3-м месяце жизни развивается водянка головного мозга. В связи с этим меняются форма и объем черепа, он становится удлиненным, с выдающимися лобными буграми.

3. Общие и локальные симптомы, встречающиеся и при других инфекциях:

· характерный внешний вид: новорожденный малого размера, малого веса, с явлениями гипотрофии, вплоть до кахексии. Кожа морщинистая. Дряблая, грязно-желтого цвета; ребенок имеет своеобразный "старческий вид";

· гипотрофия;

· изменения периферической крови - гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения, замедление свертывания крови;

· гепатоспленомегалия;

· увеличение периферических лимфатических узлов, особенно кубитальных;

· хориоретинит: различают 4 типа хориоретинита; при первом типе на глазном дне в области экватора видны мелкие пигментные очаги, зрение страдает мало; второй тип характеризуется желтовато-красными очагами, расположенными по периферии, и мелкими депигментированными участками в центральной части глазного дна (так называемый симптом "соли с перцем"); изменение сосудистой оболочки, поражение сосудов сетчатки сопровождают третий тип хориоретинита, при этом часто страдает зрение; при четвертом типе отмечается вторичная пигментная дегенерация сетчатки; очаги поражения располагаются преимущественно по периферии глазного дна и часто сливаются между собой; в грудном возрасте часто наблюдаются конъюнктивиты, ириты, папиллоретиниты и очень редко - кератиты; атрофия зрительного нерва, приводящая к полной потере зрения, в грудном возрасте встречается редко.

· онихии и паронихии, в области ногтевых валиков в связи с диффузной инфильтрацией возникают краснота, отек, эрозии, трещины, присоединяются пиококковая инфекция, приводящая к заболеванию ногтевого ложа; при этом типе паронихии отпадают все ногтевые пластинки; после специфического лечения часто отрастают нормальные ногти; встречается сухой тип сифилитической онихии, характеризующейся лишь выраженным шелушением на поверхности ногтевых валиков; ногти становятся атрофичными, ломкими; описаны и некоторые другие формы ониходистрофии (изменение ногтей в виде теннисной ракетки, пахионихии, трубчатые, продолговатые ногтевые пластинки и др.); на ногтях появляются поперечные бороздки.

Задача 30

Пациент пульмонологического отделения, после приема сульфаниламидов, пожаловался на высыпания в виде пузырей на коже туловища, незначительный зуд, а также боли в суставах и повышение температуры до 39⁰С.

Объективно: процесс генерализованный. Представлен множественными папулами, уртикариями, эрозиями, пузырями с дряблой покрышкой и серозным содержимым, на эритематозно-сквамозном фоне. Эрозии выделяют экссудат.

Диагноз: Токсикодермия.

Задания

1. Сформулируйте диагноз.

2. Критерии диагноза.

3. Назначьте местное и общее лечение.

4. Алгоритм манипуляционных действий - инсталляция лекарственных веществ в уретру.

5. Клиника позднего врожденного сифилиса

Эталоны ответов

1. Токсикодермия.

2. Диагностические критерии:

· Жалобы на высыпания в виде пузырей на коже туловища, незначительный зуд, а также боли в суставах и повышение температуры до 39°С;

· Состояние связано с приемом сульфаниламидов;

· Типичная локализация и клиника: процесс генерализованный. Представлен множественными папулами, уртикариями, эрозиями, пузырями с дряблой покрышкой и серозным содержимым, на эритематозно-сквамозном фоне. Эрозии выделяют экссудат.

3.Общая и наружная терапия:

Наружно:

Алгоритм действия м/с при обработке кожи раствором перманганата калия (в разведении 1:10 000), фукарцином и аэрозолем с ГКС «Оксикорт»:

Приготовьте:

· аэрозоль с ГКС «Оксикорт»;

· раствор перманганата калия;

· фукарцин;

· марлевые салфетки;

· резиновые перчатки;

· мыло;

· комплект постельного и нательного белья.

· Порядок действий:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;

· придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды;

· прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;

· приготовить раствор перманганата калия в разведении 1:10 000;

· марлевую салфетку, сложенную в 5-6 слоев, смачивают в р-ре антисептика (перманганат калия) и кладут на мокнущие очаги;

· салфетки меняют каждые 10-15 минут в течение 1-1,5 часов;

· процедуру выполняют 1-2 раза в день;

· после примочек с антисептиком, фукарцином тушируют эрозии;

· баллон с аэрозолем встряхнуть, содержимое распрыскивать на очаги 3-4 нажатиями, на расстоянии 10 см от очага, 2-3 раза в день, 3-4 секунды;

· больной надевает чистую одежду и меняет постельное белье;

· вымойте руки с мылом.

· Общее лечение:

· дезинтоксикационная терапия;

· десенсибилизирующая терапия;

· седативные препараты;

· гипоаллергенная диета;

· антибиотики;

· антигистаминные препараты;

· ферменты.

4. Алгоритм манипуляционных действий при инсталляции лекарственных средств в уретру.

· Промывают 0,25-1% раствором нитрата серебра, 1-2% раствором протаргола в количестве 6-8 мл при подостром и хроническом уретрите.

· Инсталятор стерилизуют в парах формалина или перед употреблением держат в течение часа в растворе оксицианистой ртути.

· Инсталятор вводят до наружного сфинктера мочевого пузыря, постепенно выводя инсталятор, впрыскивают раствор, который больной удерживает в уретре 2-3 минуты.

· Повторяют процедуру не чаще, чем через 3 суток.

· Мужчинам впрыскивают 6-8 мл, женщинам 3-5 мл раствора.

5. Клиника позднего врожденного сифилиса.

Для позднего врожденного сифилиса характерны безусловные, вероятные признаки и дистрофии. Безусловные признаки объединены в так называемую триаду Гетчинсона:

· паренхиматозный кератит, чаще двусторонний, проявляющийся светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, перикорнеальной инъекцией сосудов, диффузным или очаговым помутнением роговицы; быстро приводит к существенному снижению или потере зрения; возникает наиболее часто в возрасте от 5 до 15 лет;

· лабиринтная глухота, обусловленная воспалением и геморрагиями в области лабиринта в сочетании с дистрофическими изменениями слухового нерва, отличается торпидностью к проводимой терапии; обычно наблюдается в возрасте от 6 до 16 лет;

· Гетчинсоновы зубы - верхние средние резцы бочкообразной формы или в форме отвертки, более широкой на уровне шейки зуба, чем на режущем крае, который имеет полулунную выемку (в основе этого поражения лежит гипоплазия жевательной поверхности зуба).

· К вероятным признакам позднего врожденного сифилиса относятся:

· голени, искривленные вперед (так называемые саблевидные голени), что считается результатом неравномерного роста болыиеберцовых костей вследствие перенесенного в периоде новорожденности специфического остеохондрита;

· сифилитические хориоретиниты: поражение захватывает сосудистую оболочку глаза, сетчатку и диск зрительного нерва; типичным признаком хориоретинита является наличие в дне глаза мелких пигментированных участков в виде "соли и перца";

· деформации носа (седловидный, "козлиный" и лорнетовидный нос) появляются в результате резорбции носовой перегородки под влиянием диффузного мелкоклеточного инфильтрата и атрофии слизистой оболочки носа и хряща (как последствия сифилитического ринита);

· лучистые рубцы вокруг рта (так называемый симптом Робинсона-Фурнье), которые возникают в результате перенесенной в раннем детстве диффузной папулезной инфильтрации; они представляют собой тонкие белесоватые полоски рубцовой ткани, пересекающие красную кайму губ и окружающую кожу;

· ягодицеобразный череп, в основе развития которого лежит комбинация сифилитической гидроцефалии с остеопериоститом костей черепа;

· деформации зубов (кисетообразные и бочкообразные зубы);

· сифилитические гониты (так называемые синовиты Клеттона) протекают по типу хронических синовитов, возникающих первично, в сумке коленных суставов без поражения хрящей и эпифизов костей, эти синовиты отличаются хроническим течением, отсутствием нарушений функций суставов, повышения температуры и резких болевых ощущений, резистентностью к специфической терапии;

· поражение нервной системы может проявляться в виде гемипарезов и гемиплегий. расстройств речи, слабоумия, в виде церебрального детского паралича и джексоновской эпилепсии; частыми симптомами являются упорные головные боли, судороги, умственная отсталость.

· Дистрофии являются следствием специфического повреждения эндокринных желез. К ним относятся:

· утолщение грудинного конца правой ключицы (так называемый признак Авситидийского), в основе этой дистрофии лежит диффузный гиперостоз;

· дистрофии костей черепа в виде олимпийского лба (увеличение теменных и лобных бугров черепа).

· высокое "готическое" или "стрельчатое" небо.

· несколько искривленный и повернутый кнутри мизинец (так называемый инфантильный мизинец), что происходит вследствие гипоплазии пятой пястной кости,

· под аксцфоидией понимают отсутствие мечевидного отростка грудины;

· широко расставленные верхние резцы (так называемая диастема Гаше);

· бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти (так называемый бугорок Карабелли).

· Наряду с описанными выше признаками, позднему врожденному сифилису свойственны специфические поражения на коже и слизистых оболочках в виде бугорковых и гуммозных сифилидов, поражения висцеральных органов, особенно печени и селезенки, сердечнососудистой, нервной и эндокринной систем.

Глазные болезни

Задача 1

Больная 26 лет. Поступила в стационар с жалобой на снижение зрения обоих глаз на 3-й день после заболевания гриппом.

Объективно: острота зрения правого глаза 0,7. Передний отрезок глаза не изменен. Диск слегка гиперемирован, границы стушеваны. Поле зрения сужено на 20⁰ по всем меридианам на белы цвет с объектом в 5 мм. Острота зрения левого глаза 0,2 не корр. Передний отрезок глаза в норме. Диск резко гиперемирован, границы почти неразличимы. По краю увеличенного в диаметре соска в его ткани и в сетчатке по ходу верхне-височной ветви центральной вены сетчатки кровоизлияния. Отек в макулярной области. Поле зрения сужено на 30⁰ по всем меридианам на белый цвет.

Задания

1. Поставьте диагноз

2. Назначьте лечение

Эталон ответов

1. Неврит зрительных нервов с явлениями застоя слева, гриппозной этиологии. Заключение основано на данных:

· анамнеза: снижение зрения обоих глаз развилось на 3-й день после заболевания гриппом;

· объективного обследования: острота зрения правого глаза 0,7. Передний отрезок глаза не изменен. Диск слегка гиперемирован, границы стушеваны. Поле зрения сужено на 200 по всем меридианам на белы цвет с объектом в 5 мм. Острота зрения левого глаза 0,2 не корр. Передний отрезок глаза в норме. Диск резко гиперемирован, границы почти неразличимы. По краю увеличенного в диаметре соска в его ткани и в сетчатке по ходу верхне-височной ветви центральной вены сетчатки кровоизлияния. Отек в макулярной области. Поле зрения сужено на 300 по всем меридианам на белый цвет.

2. Лечение: Уротропин внутривенно, хлористый натрий. Кортизон ретробульбарно. Витаминотерапия. Антибиотики широкого спектра действия

Задача 2

Пациентке 59 лет. Обратилась с жалобой на появление тумана перед левым глазом, который не исчезает вот уже неделю. Слепоту глаза обнаружила утром после пробуждения сразу. Болей никаких нет. К врачам никогда не обращалась, чувствует себя здоровой.

Объективно: правый глаз острота зрения - счет пальцев у лица. Диск зрительного нерва багрово-красный, границы неразличимы, вены застойны, извиты, темные, обширные кровоизлияния разной формы и величины по всему глазному дну, в том числе и в макулярной области наряду с единичными дизорическими ватообразными очгами. ВГД 26 мм.рт.ст. при 20 мм. справа.

Задания

1. Поставьте диагноз

2. Назначьте лечение

Эталон ответов

1. Тромбоз центральной вены сетчатки с нарушениями гидродинамики на левом глазу. Старческая дегенерация сетчатки справа. Заключение основано на данных:

· анамнеза: появление тумана перед левым глазом, который не исчезает неделю;

· объективного обследования: правый глаз острота зрения - счет пальцев у лица. Диск зрительного нерва багрово-красный, границы неразличимы, вены застойны, извиты, темные, обширные кровоизлияния разной формы и величины по всему глазному дну, в том числе и в макулярной области наряду с единичными дизорическими ватообразными очгами. ВГД 26 мм.рт.ст. при 20 мм. справа.

2. Лечение: рутин, викасол. Протеолитические ферменты, ангиопротекторы. Через 1,5-2 месяца лазер-фотокоагуляция.

Задача 3

Пациенту 67 лет. Ослеп внезапно на правый глаз. Болей в глазу не было. До этого ничем не болел. Иногда головная боль, головокружения, снижение памяти - связывал со старостью, никуда не обращался.

На поликлиническом осмотре: острота зрения правого глаза 0,01, не корр. Передний отрезок глаза в норме. Диск зрительного нерва бледен, границы четкие, артериальное дерево бледное. Все сосуды резко сужены. Начиная от соска в височную сторону сетчатка в пределах между верхнее- и нижнее темпоральными сосудами молочно-белая, на этом фоне отчетливо выделяется «вишневая косточка». ВГД 23 мм. РТ.ст. Левый глаз: острота зрения 1,0. Извитость артерий, неравномерность калибра, мелкие друзоподобные очажки по периферии. ВГД 22 мм. рт.ст. Кровяное давление 180/190 мм.рт.ст.

Задания

1. Поставьте диагноз

2. Назначьте лечение

Эталон ответов

1. Острая сосудистая недостаточность центральной артерии сетчатки правого глаза. Заключение основано на данных:

· анамнеза: ослеп внезапно на правый глаз. Иногда больного беспокоили: головная боль, головокружения. Отмечал снижение памяти, что связывал со старостью.

· объективного обследования: острота зрения правого глаза 0,01, не корр. Передний отрезок глаза в норме. Диск зрительного нерва бледен, границы четкие, артериальное дерево бледное. Все сосуды резко сужены. Начиная от соска в височную сторону сетчатка в пределах между верхнее- и нижнее темпоральными сосудами молочно-белая, на этом фоне отчетливо выделяется «вишневая косточка». ВГД 23 мм. РТ.ст. Левый глаз: острота зрения 1,0. Извитость артерий, неравномерность калибра, мелкие друзоподобные очажки по периферии. ВГД 22 мм. рт.ст. Кровяное давление 180/190 мм.рт.ст.

2. Лечение: спазмолитики, дезагреганты, осмотерапия, кортикостероиды. Дибазол с папаверином.

Задача 4

Больной 35 лет, поступил с жалобами на резкие боли в левом глазу и снижение зрения до слепоты. В анамнезе - резкое переохлаждение. Температура в течение 2-х дней была 37,7 - 38,3^0, ломота в костях. В момент поступления анализ крови, мочи в норме.

Объективно: резкая смешанная инъекция глазного яблока слева. Зрение - светоощущение. Эпителий роговицы отечен, роговица мутна. После закапывания глицерина просветлела: видны крупные преципитаты. На дне камеры экссудат высотой 2,5 мм. Экссудат в плоскости зрачка. Состояние хрусталика неизвестно. А радужке резко расширены извитые сосуды. Местами радужка бомбирована. ВГД 38 мм.рт.ст. при 20 мм. на здоровом глазу.

Задания

1. Поставьте диагноз

2. Назначьте лечение

Эталон ответов

1. Острый фибринозно-пластический иридоциклит. Вторичная увеальная глаукома левого глаза. Заключение основано на данных:

· анамнеза: резкие боли в левом глазу и снижение зрения до слепоты. Больной указывает на резкое переохлаждение;

· объективного обследования: резкая смешанная инъекция глазного яблока слева. Зрение - светоощущение. Эпителий роговицы отечен, роговица мутна. После закапывания глицерина просветлела: видны крупные преципитаты. На дне камеры экссудат высотой 2,5 мм. Экссудат в плоскости зрачка. Состояние хрусталика неизвестно. А радужке резко расширены извитые сосуды. Местами радужка бомбирована. ВГД 38 мм.рт.ст. при 20 мм. на здоровом глазу. Аанализ крови, мочи в норме.

2. Лечение: промедол, горячая ножная ванна; глицерол, диакарб. Пиявки на висок. Атропин с адреналином в каплях и инъекцитях под конъюнктиву глаза. Необходимо полное обследование для установления этиологии процесса.

Задача 5

Пациентке 42 года. Жалобы на затуманивание, боли в левом глазу. Больна диабетом 10 лет.

Объективно: левый глаз инъецирован. В радужке видны новообразованные сосуды. Зрачок 4 мм., единичные задние синехии. Хрусталик прозрачен. Диск зрительного нерва серый, с краевой экскавацией. Гониоскопически в углу камеры фиброваскулярная ткань, много пигмента. ВГД 34 мм.рт.ст. при 20 мм.рт.ст. на правом глазу. Зрение снижено до 0,2 при 1,0 справа. Поле зрения сужено до 40⁰ по всем меридианам.

Задания

1. Поставьте диагноз

2. Определите лечение

Эталон ответов

1. Вторичная неоваскулярная глаукома слева. Заключение основано на данных:

· анамнеза: затуманивание, боли в левом глазу. Больна диабетом 10 лет.

· объективного обследования: левый глаз инъецирован. В радужке видны новообразованные сосуды. Зрачок 4 мм., единичные задние синехии. Хрусталик прозрачен. Диск зрительного нерва серый, с краевой экскавацией. Гониоскопически в углу камеры фиброваскулярная ткань, много пигмента. ВГД 34 мм.рт.ст. при 20 мм.рт.ст. на правом глазу. Зрение снижено до 0,2 при 1,0 справа. Поле зрения сужено до 400 по всем меридианам.

2. Лечение: диакарб. Криокоагуляция склеры в области цилиарного тела. Лечение диабета согласовать с эндокринолога.

Задача 6

Больной 63 года. Жалобы на слепоту правого глаза, которую обнаружил случайно 2 недели назад.

Объективно: Острота зрения правого 0 при 1,0 левого. Передний отрезок глаза не изменен. Стекловидное тело и хрусталик прозрачны. Диск зрительного нерва серый с краевой экскавацией сосудов. Слева дно в норме. Однократная тнометрия 38 мм.рт.ст. справа и 22 мм.рт.ст. слева. Гониоскопически - угол камеры открыт.

Задания

1. Поставьте диагноз

2. Определите лечение

Эталон ответов

1. Открытоугольная IV «С» глаукома справа, необходимо исключить глаукому слева. Заключение основано на данных:

· анамнеза: 2 недели назад обнаружил слепоту правого глаза

· объективного обследования: Острота зрения правого 0 при 1,0 левого. Передний отрезок глаза не изменен. Стекловидное тело и хрусталик прозрачны. Диск зрительного нерва серый с краевой экскавацией сосудов. Слева дно в норме. Однократная тонометрия 38 мм.рт.ст. справа и 22 мм.рт.ст. слева. Гониоскопически - угол камеры открыт.

Задача 7

Больной 63 года. Поступила в стационар по поводу острых болей и слепоты в правом глазу. Ослепла полгода назад, боли в течение недели. Лечили амбулаторно - не помогает. В анамнезе диабет в течение 15 лет. Правый глаз инъецирован, слепой. Роговица слегка отечная. Передняя камера нормалной глубины, на дне камеры кровь в 2 мм. Зрачок круглый, 4 мм. Рефлекса с глазного дна нет. ВГД - 43 мм.рт.ст. Эхографически масса патологических пиков в стекловидном теле. Левый глаз с остротой зрения 0,5. На глазном дне микроаневризмы, мелкие геморрагии, очаги типа «дубовых листьев».

Задания

1. Поставьте диагноз

2. Определите лечение

Эталон ответов

1. Гемолитическая глаукома справа. Простая диабетическая ретинопатия слева. Заключение основано на данных:

· анамнеза: ослепла полгода назад, беспокоят боли в правом глазу. В анамнезе диабет 15 лет.

· объективного обследования: Правый глаз инъецирован, слепой. Роговица слегка отечная. Передняя камера нормалной глубины, на дне камеры кровь в 2 мм. Зрачок круглый, 4 мм. Рефлекса с глазного дна нет. ВГД - 43 мм.рт.ст. Эхографически масса патологических пиков в стекловидном теле. Левый глаз с остротой зрения 0,5. На глазном дне микроаневризмы, мелкие геморрагии, очаги типа «дубовых листьев».

2. Лечение. Снять приступ глаукомы справа (миотики, осмотерапия, диуретики, слабительные, болеутоляющие, снотворные, препараты седативного действия). При повторных приступах - энуклеация. Слева лечение согласовать с эндокринологом. Местно возможно щадящая фото-лазерокоагуляция (на фоне ангиопротекторов, препаратов липолитического действия, кортикостероидов).

Задача 8

Больному 32 года. Поступил с химическим ожогом роговицы, склеры левого глаза. Несмотря на лечение боли усиливались, стали непрерывными: болит вся левая половина головы. Правый глаз здоров. Глазная щель слева левая сужена, отделяемое из глаз. Слизистая яблока снизу отечна, у лимба некротизирована, белый обнаженный участок склеры от 5 до 8 часов. Роговица матовая, красится в нижней половине. В передней камере экссудат в 4 мм. Зрачок 5 мм. неподвижен, в его плоскости частично помутневший хрусталик. Глаз плотный.

Задания

1. Поставьте диагноз

2. Определите лечение

Эталон ответов

1. Вторичная постожоговая глаукома увеального типа на левом глазу. Токсическая катаракта. Заключение основано на данных:

· анамнеза: химический ожог роговицы, склеры левого глаза, сильны непрерывные боли в левой половине головы;

· объективного обследования: глазная щель слева левая сужена, отделяемое из глаз. Слизистая яблока снизу отечна, у лимба некротизирована, белый обнаженный участок склеры от 5 до 8 часов. Роговица матовая, красится в нижней половине. В передней камере экссудат в 4 мм. Зрачок 5 мм. неподвижен, в его плоскости частично помутневший хрусталик. Глаз плотный.

2. Лечение. Показан парацентез роговицы с удалением экссудата их передней камеры. Пересадка слизистой или экстракорнеальная кератопластика на обнаженный дефект склеры. Коктейли из поливитаминов, осмотические препараты, протеолитические ферменты, кортикостероиды на фоне диакарба.

Задача 9

Во время побелки в глаз попал раствор извести. Через 10 мин. пострадавший был доставлен в больницу с явлениями резкого блефароспазма, светобоязни, слезотечения.

Задания

1. Поставьте диагноз

2. Определите лечение

Эталон ответов

1. Химический ожог глаза. Заключение основано на данных:

· анамнеза: при побелки в глаз попал раствор извести;

· объективного обследования: явления резкого блефароспазма, светобоязни, слезотечения.

2. Лечение обильное промывание водой. Закапать сульфацил натрия и заложить любую глазную мазь.

Задача 10

Девочке 8 лет. Перенесла грипп. Прошло только 2 дня как температура снизилась до нормы, но появилась снова головная боль, покраснение век и выпячивание правого глаза. Температура вновь повысилась до 38,4⁰. Объективно: ребенок сонлив, вяло отвечает на вопросы. Температура 39⁰. Веки справа резко отечны, красны. Конъюнктива глазного яблока хемозирована. Роговица сухая в нижней трети из-за плохого смыкания век. Тургор глаза повышен. Глазное дно - легкая смытость границ диска и расширение вен при нормальном дне другого глаза.

Задания

1. Поставьте диагноз

2. Определите лечение

Эталон ответов

1. Флегмона орбиты справа. Заключение основано на данных:

· анамнеза: Перенесла грипп. Прошло только 2 дня как температура снизилась до нормы, но появилась снова головная боль, покраснение век и выпячивание правого глаза.

· объективного обследования: Температура вновь повысилась до 38,40. Объективно: ребенок сонлив, вяло отвечает на вопросы. Температура 390. Веки справа резко отечны, красны. Конъюнктива глазного яблока хемозирована. Роговица сухая в нижней трети из-за плохого смыкания век. Тургор глаза повышен. Глазное дно - легкая смытость границ диска и расширение вен при нормальном дне другого глаза.

2. Исследования: рентгенография придаточных пазух носа. Консультация ЛОР-врача, невропатолога.

3. Лечение: мощные дозы антибиотиков, вскрытие орбиты.

Болезни уха, горла, носа

Задача 1

К вам в субботу вечером обратилась соседка 65 лет, одинокая женщина, болеющая сахарным диабетом. Два дня назад после длительного пребывания под дождем она почувствовала ухудшение состояния, к вечеру появился озноб, незначительная головная боль в области крыла носа. На следующий день боли усилились, отметила затруднение носового дыхания справа.

В день обращения температура 39,4, головная боль, отмечается отек верхней губы и щеки, сужение правого носового хода за счет конусовидного инфильтрата в области крыла носа, увеличен околоушный лимфоузел справа, женщина растеряна, удручена своей беспомощностью.

Задания

1. Установите предположительный диагноз.

2. Сформулируйте проблем пациента.

3. настоящие;

4. потенциальные;

5. социальные.

6. Установите вид медицинской помощи (неотложная, амбулаторная, стационарная).

7. Укажите необходимость дополнительного обследования, консультации специалистов.

Эталоны ответов

1. Фурункул носа.

2. А- Настоящие- затруднение носового дыхания справа, головная боль, высокая температура, отек мягких тканей лица, конусовидный инфильтрат в преддверии носа, лимфаденит, (состояние тяжелое).

Потенциально- фурункулез, флегмона орбиты, тромбоз кавернозного синуса.

Б- отсутствие помощи в сложившейся ситуации.

В- пожилой возраст, одиночество, сахарный диабет.

Психологическая - провести беседу о необходимости стационарного лечения в связи с тяжестью состояния.

Социальная - вызвать машину скорой помощи для госпитализации.

Медицинская - стационарного лечение в ЛОР- отделении.

3. Консервативное лечение:

· постельный режим, молочно-растительный стол;

· тампон с бальзамической мазью, обработка 3% перекисью водорода, раствором бриллиантового зеленого;

· антибактериальная, иммуностимулирующая терапия.

Оперативное лечение при нарастании отека лица, признаках осложнений.

4. Консультация эндокринолога, анализ крови на сахар, общий анализ крови.

Задача 2

Вечером по телефону к вам обратился за консультацией ваш знакомый студент технического вуза. В течении недели он болеет простудным заболеванием, беспокоит затруднение носового дыхания. головная боль, ухудшение общего состояния, субфебрильная температура. из носа густое желтовато-зеленое отделяемое с трудом отсмаркивается. Лечение не проводилось.

Больной обеспокоен тем, что он не может подготовиться к предстоящему через 2 дня экзамену и просит объяснить, какие лекарства могут облегчить его состояние.

Задания

1. Установите предположительный диагноз.

2. Сформулируйте проблем пациента.

3. настоящие;

4. потенциальные;

5. социальные.

6. Установите вид медицинской помощи (неотложная, амбулаторная, стационарная).

7. Укажите необходимость дополнительного обследования, консультации специалистов.

Эталоны ответов

1.Острый ринит в 3 стадии.

2. А - затруднение носового дыхания, головная боль, субфебрильная температура, густое, желтовато-зеленое гнойное отделяемое из носа, (состояние средней тяжести).

Б - беспокойство по поводу предстоящего экзамена.

В - необходимость сдачи экзамена.

3. Психологическая - провести беседу о необходимости обращения к врачу для проведения обследования, лечения и получения основания для переноса срока экзамена.

Медицинская - дать совет: горчичная ножная ванна, введение сосудосуживающих капель в нос, обильное теплое питье, обратится на следующий день в поликлинику к ЛОР врачу.

Социальная - перенос экзамена на основании документа, выданного врачом.

4. Консультация ЛОР врача:

· передняя риноскопия;

· введение сосудосуживающих, антибактериальных капель в полость носа;

· сульфаниламидные, антибактериальные средства;

· общеукрепляющее лечение;

· физиотерапевтические процедуры.

5. Рентгенограмма придаточных пазух носа по показаниям, бактериологическое исследование полости носа.

Задача 3

Вы работаете на ССП. Посетили на дому больного 70 лет, одинокого, страдающего гипертонической болезнью II степени. Неделю назад обратился к терапевту по поводу простудного заболевания. Проводил назначенное лечение - сульфаниламиды, санорин в нос. Вчера состояние ухудшилось: усилилась головная боль, появилась боль в области правой глазницы корня носа, ухудшилось обоняние. К утру в носоглотке скапливается густое гнойное отделяемое. Пациент обеспокоен тем, что пролил капли для носа. АД 200/110.

Задания

1. Установите предположительный диагноз.

2. Сформулируйте проблем пациента.

· настоящие;

· потенциальные;

· социальные.

3. Установите вид медицинской помощи (неотложная, амбулаторная, стационарная).

4. Укажите необходимость дополнительного обследования, консультации специалистов.

Эталоны ответов

1. Острый синусит, предположительно правосторонний этмоидит, гипертонический криз.

2. А - отсутствие носового дыхания справа. Боль в области переносицы и правой глазницы, сильная головная боль, снижение обоняния, скопление гнойного отделяемого в носоглотке по утрам, АД 200/110, (состояние тяжелое).

Потенциально: орбитальные, внутричерепные осложнения, инсульт.

Б - беспокойство в связи с тем, что пролил капли для носа.

В - пожилой возраст, одиночество, наличие гипертонической болезни 2 ст.

3. Психологическая - провести беседу о необходимости стационарного лечения, в связи с тяжестью состояния, объяснить, что введение сосудосуживающих капель в настоящее время противопоказано.

Социальная - вызвать машину скорой помощи для госпитализации пациента в ЛОР отделение.

Медицинская - ввести гипотензивные средства.

4. Консультация ЛОР врача:

· передняя риноскопия;

· перемещение лекарств в околоносовые пазухи после снятия гипертонического криза;

· антибактериальная, иммуностимулирующая терапия.

5. Консультация терапевта, выполнение его назначений. Рентгенограмма околоносовых пазух, бактериологическое исследование полости носа.

Задача 4

К вам за советом обратилась знакомая, работница прачечной, страдающая частыми простудными заболеваниями. К врачу не обращалась. При затруднении носового дыхания постоянно использовала нафтизин, санорин. В последнее время капли эффекта не дают. Носовое дыхание отсутствует, беспокоит чихание, водянистые выделения из носа, Головная боль, снижение работоспособности.

Задания

1. Установите предположительный диагноз.

2. Сформулируйте проблемы пациента.

· настоящие;

· потенциальные;

· социальные.

3. Установите вид медицинской помощи (неотложная, амбулаторная, стационарная).

4. Укажите необходимость дополнительного обследования, консультации специалистов.

Эталоны ответов

1. Хронический вазомоторный ринит.

2. А - отсутствие носового дыхания, чихание, водянистые выделения из носа, головная боль, снижение работоспособности, (состояние средней тяжести).

Потенциально: полипозный риносинусит, астматический бронхит, бронхиальная астма и др.

Б - отсутствие эффекта лечения.

В - производственные вредности - повышенная влажность, контакт со стиральными порошками, отсутствие профессиональных консультаций и диспансерного наблюдения.

3. Психологическая - провести беседу о необходимости отмены сосудосуживающих средств и консультации ЛОР врача и аллерголога.

Медицинская - посетить врача и провести назначенное лечение.