Клинические задачи

Профилактика:

первичная:

· рациональное питание с достаточным количеством белков и витаминов;

· устранение злоупотребления алкоголем;

· соблюдение техники безопасности на производстве при профессиональном контакте с гепатотоксическими веществами (соли тяжелых металлов);

· соблюдение личной гигиены для предупреждения заболевания острым вирусным гепатитом;

· строгое соблюдение требований по обработке инструментов медицинского назначения;

· соблюдение мер личной безопасности при профессиональном контакте с биологическими жидкостями для предупреждения заболевания острым вирусным гепатитом В;

· вакцинация против вирусного гепатита В;

· своевременное и эффективное лечение острых гепатитов, холецистохолангитов

вторичная:

· диспансерное наблюдение за больными с хроническим гепатитом;

· соблюдение диетических рекомендаций

· запрещение употребления алкоголя;

5. Техника в/в инъекций _ согласно алгоритму действия

Задача 9

Больной Б., 58 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве.

Объективно: температура 36,9⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка расширенные и извитые подкожные вены.

Отмечается отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации слабоболезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, слабоболезненная, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.

Эталоны ответов

1. Цирроз печени алкогольной этиологии. Синдром желтухи. Синдром портальной гипертензии. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Синдром холестаза.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

· слабость, недомогание, тошнота, чувство тяжести и ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, метеоризм, кожный зуд, носовые кровотечения ;

· вредные привычки _ злоупотребление алкоголем;

2) объективные данные:

· при осмотре: желтуха, следы расчесов на коже, признаки бывшего носового кровотечения, красные губы, “печеночные” ладони и язык, сосудистые “звездочки”;

· признаки портальной гипертензии _ симптом “головы Медузы”;

· отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, гинекомастия;

· увеличение живота;

· при пальпации: увеличение печени и селезенки;

2. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: изменение содержания билирубина, белковых фракций, ферментов, радиоизотопное исследование печени и селезенки, пункционная биопсия печени, ультразвуковое исследование печени, лапароскопия.

3. Кровотечения (пищеводные, желудочно-кишечные), печеночная недостаточность.

4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

· Режим постельный

· Диета № 5, достаточное количество витаминов, белка, углеводов, ограничение жиров. Пища преимущественно молочно-растительная. Запрещают острые, жареные и маринованные блюда. Питание должно быть дробным (4-5 раз в сутки)

· Гепатопротекторы: эссенциале

· Ненасыщенные жирные кислоты

· Витамины группы В

· При активном процессе и отсутствии признаков портальной гипертензии _ глюкокортикостероиды

· Трансплантация печени

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. При стойкой утрате трудоспособности следует решить вопрос о переводе больного на инвалидность.

Профилактика:

· своевременное лечение вирусных гепатитов;

· устранение действия гепатотропных ядов;

· запрещение курения;

· рациональное питание ;

5. Техника в/в инъекций _ согласно алгоритму действия;

Задача 10

Больная В., 35 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникают через 1-3 часа после приема обильной, особенно жирной пищи и жареных блюд, ощущение горечи во рту, отрыжку воздухом, тошноту, вздутие живота, неустойчивый стул. Больна несколько лет.

Объективно: температура 37,2⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен желтовато-коричневым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику дуоденального зондирования на муляже.

Эталоны ответов

1. Хронический холецистит в стадии обострения

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

· тупые ноющие боли в правом подреберье;

· связь с приемом обильной жирной пищи и жареных блюд;

· ощущение горечи во рту, отрыжка, тошнота, метеоризм, неустойчивый стул;

· длительность заболевания;

2) объективные данные:

· субфебрильная температура;

· при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка;

· при пальпации: умеренная болезненность в правом подреберье.

2. Общий анализ крови: небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, дуоденальное зондирование: порция В желчи мутная, увеличение количества лейкоцитов, ультразвуковое исследование желчного пузыря, рентгенологическое исследование желчного пузыря и протоков.

3. Гепатит, панкреатит, ЖКБ.

4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении

Принципы лечения:

· Режим полупостельный

· Диета № 5, исключение жирных, острых жареных блюд. Питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день)

· Антибактериальные препараты: антибиотики широкого спектра действия или нитрофураны

· Спазмолитики: папаверин, галидор, церукал

· Физиотерапия: в период стихания обострения _ парафиновые аппликации

· Желчегонные средства: аллохол, экстракт бессмертника

Прогноз в отношении жизни благоприятный, при соблюдении диетических рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно добиться длительной ремиссии.

Профилактика:

первичная:

· рациональное питание;

· четкий режим питания, устранение длительных перерывов между приемами пищи;

· ограничение продуктов, богатых холестерином;

· запрещение злоупотребления алкоголем;

· регулярные занятия физическими упражнениями;

· ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;

· вторичная:

· соблюдение режима питания;

· соблюдение диетических рекомендаций (исключение жирной, жареной, острой пищи, продуктов, богатых холестерином);

· исключение употребления алкоголя;

· занятия лечебной физкультурой;

· фитотерапия (применение лекарственных растений, обладающих желчегонным действием _ бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца, шиповник);

· регулярное проведение тюбажа с целью устранения застоя желчи;

· физиотерапевтические процедуры (аппликации парафина, лечебных грязей);

· санаторно-курортное лечение (Трускавец, Моршин, Ессентуки, Арзни и др.);

· профилактика гельминтозов, протозойных заболеваний.

5. Техника дуоденального зондирования _ по алгоритму действия.

Задача 11

Фельдшера вызвали на дом к больной 66 лет, которая жалуется на острые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, чувство тяжести в подложечной области, тошноту, рвоту. Заболела ночью, внезапно. Накануне вечером поела жареного гуся. Подобные боли впервые.

Объективно: температура 37,6⁰С. Общее состояние средней тяжести. Больная мечется, стонет. Легкая желтушность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Желчнокаменная болезнь, приступ желчной колики.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

· приступ боли в правом подреберье, иррадирующей под правую лопатку и правое плечо;

· чувство тяжести в подложечной области, тошнота, рвота;

· связь заболевания с приемом жирной жареной пищи;

· внезапное начало заболевания;

· пожилой возраст, женский пол;

2) объективные данные:

· субфебрильная температура;

· при осмотре: беспокойное поведение пациентки, поиск удобного положения для облегчения боли, признаки механической желтухи, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, метеоризм;

· при пальпации: резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Мюсси (френикус-симптом);

2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, При развитии механической желтухи кал становится светлым, моча темнеет, в крови увеличивается содержание билирубина, ультразвуковое исследование желчного пузыря. Рентгенологическое исследование гепатобилиарной системы.

3. Холецистит, водянка желчного пузыря, перфорация желчного пузыря, перитонит, цирроз печени.

4. Пациентка нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургическое отделение. Применяют наркотические анальгетики и холинолитики.

Принципы лечения:

· Режим полупостельный

· Диета № 5, исключение жирных, жареных и острых блюд

· Антибиотики назначают при присоединении воспаления

· Спазмолитики: но-шпа, папаверин, галидор

· Хирургическое лечение при частых приступах печеночной колики

· Консервативное лечение: препараты хенодезоксихолевой кислоты _ (хенафальк) или урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) _ прием длительный, до 2-х лет

· Литотрипсия (дробление камней)

· Фитотерапия: шиповник, бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца

· Минеральные воды

Прогноз в отношении жизни благоприятный, при соблюдении диетических рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно добиться длительной ремиссии.

Профилактика:

первичная:

· рациональное питание;

· четкий режим питания, устранение длительных перерывов между приемами пищи;

· ограничение продуктов, богатых холестерином;

· запрещение злоупотребления алкоголем;

· регулярные занятия физическими упражнениями;

· ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;

· вторичная:

· соблюдение режима питания, диетических рекомендаций;

· исключение употребления алкоголя;

· занятия лечебной физкультурой;

· регулярное проведение тюбажа с целью устранения застоя желчи;

· физиотерапевтические процедуры ;

· санаторно-курортное лечение (Трускавец, Ессентуки, Арзни и др.).

5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.

Задача 12

К фельдшеру обратилась женщина, 43 лет, с жалобами на продолжительные ноющие боли слева от пупка, иррадирующие в спину, под левую лопатку, которые возникают после употребления жирных блюд. Отмечает снижение аппетита, тошноту, чувство тяжести после еды в эпигастральной области. Эти симптомы беспокоят в течение 4-х месяцев. Много лет страдает хроническим холециститом.

Объективно: температура 37,2⁰С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сухая, с желтушным оттенком. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в верхней половине и в левом подреберье.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций

Эталоны ответов

1. Хронический панкреатит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

· ноющие боли в животе опоясывающего характера, иррадирующие под левую лопатку;

· связь боли с приемом жирной пищи;

· снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести после еды в эпигастральной области;

· длительность заболевания;

· сопутствующая патология желчного пузыря;

2) объективные данные:

· субфебрильная температура;

· при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, желтушный оттенок кожи;

· при пальпации: болезненность в проекции поджелудочной железы.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анализ мочи: повышение амилазы, копрограмма: стеаторея, креаторея, амилорея, биохимический анализ крови: увеличение амилазы, липазы, трипсина, ультразвуковое исследование поджелудочной железы

3. Сахарный диабет

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение

Принципы лечения:

· Режим полупостельный

· Голод на 1-2 дня, затем диета № 5. Исключают острые, жирные, жареные блюда, питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день)

· Ингибиторы панкреатических ферментов _ трасилол, контрикал, гордокс

· Антациды: альмагель, карбонат кальция

· Антибиотики широкого спектра действия

· Спазмолитики: папаверин, но-шпа, платифиллин

· Ферментные препараты: фестал, дигестал, панзиформ

· Витамины: С, В2, А, Е

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения диетических рекомендаций и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

· рациональное питание;

· соблюдение режима питания;

· исключение злоупотребления алкоголем

· своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим панкреатитом;

· исключение острых, жирных и жареных продуктов;

· исключение употребления алкоголя;

· на фоне высокобелковой диеты назначают анаболические стероидные препараты: ретаболил или метандростенолон.

5. Техника в/м инъекций _ по алгоритму действия

Нефрология

Задача 1

Больной Н., 18 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на отеки на лице, нижних конечностях, головную боль, ноющие боли в пояснице, общую слабость, появление мутной розовой мочи. Больным считает себя в течение 3-х дней. Перенесенные заболевания: грипп, 2 недели назад была ангина.

Объективно: температура 37,7⁰С. Общее состояние средней тяжести. Лицо отечное, отеки на стопах и голенях. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 84 в мин., ритмичный, напряженный. АД 165/120 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Острый гломерулонефрит.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

· общая слабость, головная боль, отеки, макрогематурия, ноющие боли в пояснице;

· связь с предыдущей инфекцией (ангина 2 недели назад);

2) объективные данные:

· субфебрильная температура;

· при осмотре: бледность кожи, отеки на лице и нижних конечностях;

· при пальпации: напряженный пульс, положительный симптом поколачивания с обеих сторон;

· при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

3. Острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, энцефалопатия (эклампсия), переход в хроническую форму.

4. Пациент нуждается в обязательной госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

· Строгий постельный режим.

· Диета № 7, ограничение жидкости и поваренной соли. В первые 2 дня _ голод, ограничение жидкости до количества, равного диурезу. На 3-й день _ диета № 7а (богатая калием _ картофель, рисовая каша, изюм, курага), употребление жидкости в количестве на 300-500 мл превышающем диурез за предыдущие сутки. Через 3-4- дня _ диета № 7б, содержащая пониженное количество белка (до 60 г в сутки), рекомендуют творог, поваренную соль _ 3-5 г в сутки. Диету соблюдать до исчезновения внепочечных симптомов и улучшения анализов мочи.

· Антибиотики пенициллинового ряда.

· Диуретики: салуретики.

· Гипотензивные препараты: капотен

· Антикоагулянты: гепарин.

· При затянувшемся течении _ глюкокортикостероиды.

· При значительном снижении диуреза _ гепарин.

· Физиотерапия: диатермия на область почек.

Прогноз для жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

· эффективное лечение острых инфекционных заболеваний;

· санация очагов хронической инфекции;

· устранение фактора переохлаждения;

· закаливание;

· исследование мочи после перенесенных острых респираторных заболеваний, вакцинаций;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый гломерулонефрит в течение 2-х лет;

· рациональное трудоустройство (противопоказан тяжелый физический труд, работа в холодных и сырых помещениях, в ночную смену, длительные командировки);

· женщинам не рекомендуется беременеть в течение 3-х лет после перенесенного заболевания;

· противопоказаны лекарственные препараты, обладающие нефротоксическим действием (аминогликозиды, сульфаниламиды);

· санаторно-курортное лечение в условиях теплого сухого климата.

5. Техника в/м инъекций _ согласно алгоритму действия.

Задача 2

Больной В., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки на лице. В 15-летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. После этого оставались головные боли, слабость, изменения в моче. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением.

Объективно: температура: 37,2є С. Общее состояние средней тяжести. Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отеки на ногах. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин., АД 160/120 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

· слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки на лице.

· перенесенный острый гломерулонефрит;

· сохранившиеся изменения в моче, головная боль, слабость;

· связь ухудшения состояния с переохлаждением;

2) объективные данные:

· при осмотре: бледность кожи, одутловатость лица, отеки на ногах;

· при перкуссии: расширение границ сердца влево;

· при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия, биохимическое исследование крови, анализ мочи по Зимницкому. Радиоизотопное исследование почек.

3. Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

· Режим постельный.

· Диета № 7, ограничение поваренной соли до 6 г в сутки, а при нарастании отеков _ до 4 г. Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу При появлении признаков почечной недостаточности белок ограничивают, а количество принимаемой жидкости увеличивают до 2 л в сутки.

· Глюкокортикостероиды и /или/ цитостатики для подавления иммунного воспаления (противопоказаны при почечной недостаточности).

· Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен.

· Антикоагулянты прямого и непрямого действия: гепарин, фенилин.

· Антиагреганты: курантил.

· Диуретики.

· Гипотензивные препараты.

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, т.к. исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности.

Профилактика:

первичная:

· закаливание.

· санация очагов хронической инфекции;

· использование вакцин и сывороток строго по показаниям;

· эффективное лечение острого гломерулонефрита;

вторичная;

· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гломерулонефритом;

· рациональное трудоустройство;

· соблюдение режима труда и отдыха;

· дневной отдых в постели в течение 1-2 часов;

· своевременное лечение простудных заболеваний с назначением постельного режима;

· контрольное исследование мочи после перенесенных простудных заболеваний;

· занятия лечебной физкультурой.

5. Техника проведения в/м инъекций _ согласно алгоритму действия.

Задача 3

Больная Н., 32-х лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры, ноющие боли в пояснице справа, частое болезненное мочеиспускание. Свое заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе _ частые циститы.

Объективно: температура 38⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 92 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, отмечается болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки. Симптом поколачивания положительный справа.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Острый пиелонефрит.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

· синдром интоксикации, ноющая боль в пояснице справа, дизурические явления;

· связь заболевания с переохлаждением;

· частые циститы как предрасполагающий фактор заболевания;

2) объективные данные:

· при осмотре: гипертермия;

· при пальпации: болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки, положительный симптом поколачивания справа.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов, бактериологическое исследование мочи: выявление возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам, ультразвуковое исследование почек.

3. Переход в хроническую форму, бактериемический шок.

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

· Режим постельный.

· Диета преимущественно молочно-растительная. Показано обильное питье для естественного промывания мочевыводящих путей: отвар медвежьих ушек, молоко, минеральные воды.

· Антибактериальная терапия (уроантисептики):

· антибиотики: полусинтетические пенициллины _ ампициллин, фторхинолоны, цефалоспорины, нитрофураны: фурадонин, фурагин.

· производные налидиксовой кислоты: неграм, невиграмон, нитроксолин.

· Спазмолитики и анальгетики _ при болях.

· Диуретики.

· Физиотерапия (диатермия на область почек).

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении заболевания.

Профилактика:

первичная:

· закаливание, устранение фактора переохлаждения.

· ликвидация факторов, способствующих застою мочи (регулярное опорожнение мочевого пузыря, устранение запоров, хирургическая коррекция аномалий развития почек и мочеточников);

· санация очагов хронической инфекции;

· тщательное соблюдение правил личной гигиены;

· своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей;

· своевременное оперативное вмешательство с целью удаления камней;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит;

· обязательный амбулаторный этап лечения после выписки из стационара в течение 5-6 месяцев (ежемесячные 10-дневные курсы антибактериальной терапии, в перерывах _ фитотерапия _ медвежьи ушки, брусника, земляничный лист, василек, укроп, петрушка, кукурузные рыльца и др;);

· устранение застоя мочи (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа);

· санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Саирме, Железноводск, Ессентуки).

5. Техника в/м инъекций _ согласно алгоритму действия.

Задача 4

Фельдшер срочно вызван на дом к больному К., 28 лет. Жалобы на сильные боли в области поясницы и правой половины живота, иррадирующие в паховую область и правое бедро. Отмечает частые позывы к мочеиспусканию. Год назад впервые был подобный приступ. Вызвали “скорую помощь”, после инъекции боли прошли, но после этого приступа была красная моча.

Объективно: температура 36,4⁰С. Общее состояние средней тяжести. Больной беспокойный, ищет удобное положение для облегчения болей. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Пульс 76 в мин., ритмичный, АД 120/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой половине. Симптом поколачивания резко положительный справа.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Объясните диагностическую ценность общего анализа мочи и правила подготовки пациента к этому исследованию.

Эталоны ответов

1.Мочекаменная болезнь, приступ почечной колики.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

· приступ резкой боли в пояснице справа и в правой половине живота, иррадирующей в паховую область и правое бедро, частое мочеиспускание;

· наличие подобного приступа в анамнезе, макрогематурия после купирования приступа;

2) объективные данные:

· при осмотре: беспокойство больного, поиск удобного положения для уменьшения боли;

· при пальпации: болезненность живота в правой половине, резко положительный симптом Пастернацкого справа.

2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: кристаллы солей, ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек.

3. Гидронефроз, пиелонефрит, почечная недостаточность.

4. Пациент нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургический стационар.

Неотложная помощь: сухое тепло на область поясницы, теплые ванны, анальгетики и спазмолитики.

Принципы лечения:

· Режим полупостельный.

· Диета в зависимости от состава камней.

· При явлениях воспаления _ антибактериальные препараты.

· Спазмолитики и анальгетики.

· Тепло на поясничную область.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при отсутствии осложнений и эффективном лечении.

Профилактика:

первичная:

· своевременное лечение воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей;

· устранение факторов, способствующих застою мочи ;

· рациональное питание;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами с мочекаменной болезнью;

· диетические рекомендации в зависимости от состава камней;

· обильное питье, чтобы суточный диурез составлял 2-3 л;

· при фосфатных камнях и щелочной реакции мочи назначают углекислые минеральные воды (Нафтуся, Арзни), кисломолочные продукты, мясо в умеренном количестве;

· при уратных камнях назначают щелочные минеральные воды (Ессентуки № 4 и № 17, Боржоми, Славяновская, Смирновская), преобладание овощей и ограничение мяса;

· при наличии оксалатных камней назначают слабоминерализованные воды (Ессентуки № 20, Нафтуся, Саирме);

· пища должна содержать повышенное количество витаминов А и Д;

· фитотерапия;

· возможно проведение литотрипсии (дробления камней);

· оперативное лечение.

5. Студент объясняет диагностическую ценность общего анализа мочи и правила подготовки пациента к этому исследованию.

Задача 5

Фельдшер вызван на дом к больной Н., 42 лет. Жалобы на постоянную головную боль, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, понос, общую резкую слабость. Впервые заболела 8 лет назад, получала стационарное лечение, лежала в больнице в связи с обострениями. Во время обострения, со слов больной, были отеки на лице, на ногах, повышалось АД. Были изменения в моче, но какие _ больная не помнит. Хуже стало 10 дней назад. Усилились головные боли, появилась тошнота, рвота, понос.

Объективно: температура 37,3⁰С. Общее состояние тяжелое, лицо одутловатое. Резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая, изо рта запах аммиака. Дыхание ослабленное, в нижних отделах определяются единичные влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 76 в мин., ритмичный, напряженный. АД 170/100 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику промывания желудка.

Эталоны ответов

1.Хроническая почечная недостаточность, стадия декомпенсации.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

· постоянная головная боль, отсутствие аппетита, постоянная тошнота, периодическая рвота, общая резкая слабость, понос;

· наличие хронического заболевания почек;

· объективные данные: субфебрильная температура;

· при осмотре: одутловатость лица, резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая; Запах аммиака в выдыхаемом воздухе;

· при перкуссии: расширение границ сердца влево;

· при пальпации: напряженный пульс, болезненность живота в эпигастральной области;

· при аускультации: глухость сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: возможна анемия, общий анализ мочи: снижение относительной плотности, биохимическое исследование крови: повышение содержания азотистых шлаков в крови, анализ мочи по Зимницкому: гипоизостенурия, радиоизотопное исследование почек.

3. Острая сердечная недостаточность, уремическая кома.

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

· Режим постельный.

· Диета № 7 с исключением мясных продуктов и яиц, при сохранении выделительной функции _ обильное щелочное питье (3-4 л в сутки).

· Симптоматическая терапия.

· Очистительные клизмы, промывание желудка.

· Хронический гемодиализ.

· Трансплантация почек.

Прогноз в отношении жизни неблагоприятный _ больные погибают от уремии. В случае успешной трансплантации почек и отсутствия осложнений продолжительность жизни пациентов можно удлинить.

Профилактика:

· своевременное и эффективное лечение острых воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей;

· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острые заболевания, обязательное проведение амбулаторного лечения для профилактики перехода в хроническую форму;

· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями почек, контроль за функциональной способностью почек, назначение противорецидивного лечения;

· выявление и своевременное лечение латентных (скрытых) форм заболеваний почек.

5. Техника промывания желудка _ согласно алгоритму действия.

Гематология

Задача 1

К фельдшеру обратилась больная А., 30 лет, с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, желание есть мел. Из анамнеза выяснилось, что у нее обильные и длительные (8 дней) менструации.

Объективно: температура 36,7⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая. Ногти обломанные, слоятся, поперечно исчерченные. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 100 в мин, ритмичный, слабого наполнения, мягкий. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику измерения АД.

Эталоны ответов

1. Железодефицитная анемия

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

· общая слабость, головная боль, головокружение, одышка при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, извращение вкуса;

· обильные и длительные менструации;

2) объективные данные:

· при осмотре: кожа бледная сухая, ногти ломкие, имеется поперечная исчерченность, ЧДД 26 в мин.

· при пальпации: пульс частый, мягкий;

· при аускультации: приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия, артериальная гипотензия;

2. Общий анализ крови: снижение количества гемоглобина, эритроцитов и цветового показателя, биохимическое исследование крови: снижение уровня железа сыворотки крови и повышение общей железосвязывающей способности плазмы.

3. Обморок

4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении

Принципы лечения:

· Режим общий

· Диета с повышенным содержанием железа _ мясо, печень, зеленые яблоки, гранаты

· Препараты железа внутрь: ферроплекс, при непереносимости пероральных препаратов _ парентеральное введение в стационаре (феррум-лек, ферковен) _ лечение длительное, в течение нескольких месяцев

· После нормализации уровня гемоглобина при обильных менструациях препараты железа назначают за 10 дней до и во время менструаций.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при соблюдении диетических рекомендаций и проведении профилактических мероприятий.

Профилактика:

первичная:

· рациональное питание с достаточным содержанием железа (в первую очередь _ мясо) и витаминов;

· своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, затрудняющих всасывание железа;

· ранняя диагностика осложнения язвенной болезни _ скрытого кровотечения;

· эффективное лечение заболеваний, которые могут осложниться кровотечением или кровохарканьем (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легкого);

· профилактическое назначение препаратов железа во время беременности и лактации;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами с железодефицитной анемией;

· назначение противорецидивного лечения препаратом железа.

5. Техника измерения АД _ согласно алгоритму действия.

Задача 2

К фельдшеру обратился больной С., 46 лет, с жалобами на резкую слабость, головную боль, головокружение, онемение конечностей, чувство жжения в языке, одышку и сердцебиение при малейшей физической нагрузке. Из анамнеза выяснилось, что у больного проведена гастрэктомия по поводу новообразования.

Объективно: температура: 36,6⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, желтушная, язык темно-малиновый, гладкий, блестящий. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, пульс слабого наполнения и напряжения, 96 в мин., АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику измерения АД

Эталоны ответов

1. Состояние после гастрэктомии. В12 _ дефицитная анемия

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

· резкая слабость, головная боль, головокружение, чувство жжения в языке, одышка и сердцебиение при малейшей физической нагрузке, онемение конечностей;

· проведенная ранее гастрэктомия;

2) объективные данные:

· при осмотре: бледно-желтушная кожа, язык малиновый, с атрофированными сосочками;

· при пальпации: увеличение печени;

· при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия, артериальная гипотензия.

2. Общий анализ крови: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, увеличение цветового показателя, тельца Жолли и кольца Кебота, увеличение СОЭ, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, рентгенография органов грудной клетки.

3. Анемическая кома

4. Пациент нуждается в стационарном лечении

Принципы лечения:

· Режим постельный

· Диета с достаточным содержанием белков, витаминов

· Витамин В12 в/м

Прогноз для жизни благоприятный при проведении профилактических мероприятий.

Профилактика:

первичная:

· своевременное выявление и лечение заболеваний, способных вызвать В12-дефицитную анемию;

· рациональное питание;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами с В12-дефицитной анемией;

· профилактическое применение витамина В12 больным этим заболеванием.

5. Техника измерения АД _ согласно алгоритму действия.

Задача 3

Фельдшер вызван на дом к больной С., 25 лет, которая жалуется на боль в горле, костях, резкую слабость, головную боль, повышение температуры до 40 градусов, носовое кровотечение. Заболела неделю назад.

Объективно: температура 39,5С. Общее состояние тяжелое. Кожа горячая при пальпации, на груди и конечностях имеются мелкоточечные кровоизлияния. Изо рта _ гнилостный запах. Язык обложен темным налетом. Миндалины увеличены. Имеется гнойное наложение. Отмечается болезненность плоских костей при поколачивании. Дыхание везикулярное. Перкуторный звук легочный. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 120 в мин. АД _ 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, слабоболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Острый лейкоз.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

· жалобы на выраженную слабость, гипертермию, боли в костях, чувство тяжести и ноющие боли в животе, боли в горле;

2) объективные данные:

· повышение температуры;

· при осмотре: гиперемия зева, геморрагическая сыпь;

· при перкуссии: болезненность при поколачивании плоских костей;

· при пальпации: болезненность живота в верхней половине, увеличение печени и селезенки

2. Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, наличие в периферической крови бластных клеток, отсутствие переходных форм, «лейкемический провал», пункция костного мозга..

3. Пневмония, сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияние в мозг

4. Пациентка нуждается в обязательной госпитализации и проведении стационарного лечения

Принципы лечения:

· Режим постельный, желательно поместить пациента в боксированную палату с подачей стерильного воздуха, режим стерильности как в операционных

· Диета полноценная, высококалорийная

· Препараты цитостатического действия

· Глюкокортикостероиды

· Антибиотики с целью лечения бактериальных осложнений

· Переливание компонентов крови

5. Техника в/м инъекций _ согласно алгоритму действия

Задача 4

Больной П., 56 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на появление припухлостей в области шеи, быструю утомляемость, недомогание, понижение аппетита. Болен в течение 1,5 лет.

Объективно: температура 37,5⁰С. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Пальпируются увеличенные подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они не спаяны между собой и с окружающими тканями. Дыхание везикулярное, перкуторный звук ясный, легочный. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,4 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 78 в мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД 135/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Хронический лимфолейкоз.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

· быстрая утомляемость, недомогание, понижение аппетита, появление припухлостей в области шеи;

· пожилой возраст;

· мужской пол;

2) объективные данные:

· субфебрильная температура;

· при осмотре: бледность кожи, опухолевидные образования в области шеи;

· при пальпации: увеличение подчелюстных, шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки;

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, анемия, тромбоцитопения, стернальная пункция, пункция лимфатических узлов.

3. Пневмония, сепсис, анемия

4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения

Принципы лечения:

· Режим полупостельный

· Диета полноценная, высококалорийная

· Препараты цитостатического действия: лейкеран (хлорбутин)

· Глюкокортикостероиды: преднизолон

· Антибактериальная терапия при присоединении бактериальных осложнений

Прогноз в отношении жизни благоприятный, при адекватном лечении и отсутствии осложнений возможно добиться стойкой ремиссии

Профилактика:

первичная:

· устранение действия радиоактивных веществ;

· соблюдение техники безопасности при работе с радиоактивными веществами;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим лимфолейкозом;

· исключение инсоляции;

· исключение переохлаждения.

5. Техника в/м инъекций _ согласно алгоритму действия.

Задача 5

К фельдшеру обратился больной В., 16 лет, с жалобами на частые носовые кровотечения, долго не останавливающиеся кровотечения при небольших порезах кожи, быстрое возникновение “синяков” даже при небольших ушибах. Подобные жалобы есть и у родного брата. При расспросе выяснилось, что дед по материнской линии умер от кровотечения после удаления зуба.

Объективно: температура 36,8⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки бледные. Видны подкожные кровоизлияния, в носовых ходах _ темно-коричневые корочки. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 88 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Гемофилия.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

· частые носовые кровотечения, упорные кровотечения после мелких порезов, быстрое возникновение кровоизлияний

· наследственная предрасположенность (патология у мужчин по материнской линии)

2) объективные данные:

· бледность кожи и слизистых, наличие подкожных кровоизлияний

2. Общий анализ крови: анемия, коагулограмма:, удлинение времени свертывания крови, дефицит факторов свертывания.

3. Гемартрозы, ведущие к инвалидности, развитие анемии

4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения

Принципы лечения:

· Режим полупостельный

· Диета разнообразная, высококалорийная

· Переливание свежей крови или плазмы, содержащей необходимые пациенту факторы свертывания крови

· Гемостатическая терапия:

· общие средства: переливание свежей плазмы или крови, аминокапроновая кислота, викасол

· местные средства: аминокапроновая кислота, гемостатическая губка, тампонада полости носа

· При больших кровоизлияниях в полость сустава _ пункция сустава и удаление крови

· Хроническая стадия заболевания: лечебная физкультура, физиотерапия (тепловые процедуры)

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный.

Профилактика:

· диспансерное наблюдение;

· обязательная медикаментозная подготовка перед любым инвазивным вмешательством.

5. Техника в/м инъекций _ согласно алгоритму действия.

Эндокринология

Задача 1

Больная З., 44 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на слабость, потливость, раздражительность, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией. Больна 4-й месяц.

Объективно: температура 37,2⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. Отмечается тремор пальцев, экзофтальм, редкое мигание, усиленный блеск глаз, положительные симптомы Грефе и Мебиуса. Имеется диффузное увеличение щитовидной железы (симптом “толстой шеи”). Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 ударов в мин. АД 140/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику проведения термометрии.

Эталоны ответов

1. Диффузный токсический зоб.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

· жалобы на повышенную нервную возбудимость, потливость, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание;

· связь заболевания со стрессовой ситуацией;

2) объективные данные:

· субфебрильная температура;

· при осмотре: кожа влажная, тремор, экзофтальм, положительные глазные симптомы, симптом “толстой шеи”;

· при пальпации: диффузное увеличение щитовидной железы;

· при аускультации: тахикардия.

2. Общий анализ крови: возможны анемия, лейкопения, биохимический анализ крови: снижение холестерина и альбуминов, определение уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови, радиоизотопное и ультразвуковое исследование щитовидной железы.

3. Тиреотоксический криз, мерцательная аритмия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность, сдавление трахеи

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

· Режим полупостельный

· Диета с достаточным содержанием витаминов

· Тиреостатики: мерказолил, перхлорат калия

· В-адреноблокаторы: анаприлин

· Седативные препараты: валериана, пустырник