Клинические задачи

1. больной стоит в согнутом положении и локтями опирается на стол;

2. полностью больной опорожняет мочевой пузырь и в него вводят 50-60 мл теплой прокипяченной воды или раствор оксицианистой ртути 1:6000;

3. специалист массирует простату указательным пальцем в течении 5-6 минут;

4. когда у наружного отверстия уретры появляется опалового цвета капля, специалист помещает ее на предметное стекло и сверху накрывают покровным стеклом;

5. если капля не получается, то исследованию подвергают осадок выпускаемой больным промывной жидкости.

Стекла с нанесенными мазками для фиксации последних проводят 1-2 раза над пламенем спиртовки, после чего с сопроводительной запиской направляют в лабораторию.

5. Классификация и продолжительность периодов сифилиса.

Задания

1. Сформулируйте диагноз.

2. Критерии диагноза.

3. Назначьте местное и общее лечение.

4. Составьте план обработки волосистой части головы при педикулезе.

5. Наружное лечение твердого шанкра.

Эталоны ответов

1.Диагноз:Простой герпес слизистой красной каймы губ.

2.Диагностические критерии:

· Жалобы: повышение температуры тела, головную боль, сыпь на слизистых оболочках рта в виде пузырьков;

· Возникновение заболевания: после переохлаждения;

· Типичная локализация и клиника: при осмотре обнаружены сгруппированные напряженные пузырьки, склонные к слиянию, с серозным содержимым, по периферии -- эритематозный венчик; единичные эрозии и корочки серозного характера. Процесс локализуется на слизистых красной каймы губ. При пальпации региональных лимфоузлов наблюдается увеличение последних.

3. Общая и наружная терапия:

Наружно:

Алгоритм действия м/с при обработке очага:

Приготовьте:

· мазь «Зовиракс»;

· резиновые перчатки;

· фукарцин;

· стерильную иглу для вскрытия пузырьков.

Порядок действий:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;

· придайте больному удобное положение;

· прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;

· осуществляется вскрытие пузырьков;

· туширование образовавшихся эрозий по краям фукарцином;

· намазывание очагов противовирусной мазью «Зовиракс»;

· вымойте руки с мылом;

· втирание повторяйте на протяжении 7-10 дней лечения, душ, смена белья и заключительное намазывание.

Общее лечение:

· системные противовирусные препараты;

· поливитамины;

· иммунокорректоры.

4. План обработки волосистой части головы при педикулезе:

· Успокоить больного.

· Информировать его о наличии педикулеза.

· Получить согласие больного на обработку.

· Подготовить хорошо вентилируемое помещение.

· Надеть защитную одежду.

· Накрыть кушетку клеенкой и усадить больного.

· Накрыть плечи больного полиэтиленовой косынкой.

· Нанести тампоном препарат, втереть в в/ч головы, голову повязать косынкой и оставить на 30 минут.

· Вымыть голову проточной водой, затем с мылом и расчесать волосы, наклонив голову над бумагой.

· Бумагу сжечь, провести дезинфекцию помещения.

· Снять защитную одежду и сдать на обработку.

· Вещи больной сдать на дезинфекцию.

· Вымыть руки с мылом.

· Подать экстренное извещение в СЭО. Сделать отметку в амбулаторной карте и в журнале осмотра на педикулез.

· Повторить обработку через 10 дней.

5. Наружное лечение твердого шанкра.

При наличии у больного гиганских язвенных множественных шанкров, широких кондилом и пустулезно-язвенных сифилидов рекомендуется использование примочек с 0,05% раствором хлоргексидина биглюканата (гибитана) или с 50-70% раствором димексида в физ.растворе с содержанием пенициллина 100 000 ЕД в 1 мл жидкости. Примочки применяются до полной эпителизации или рубцевания сифилидов.

Для ускорения рассасывания плотного лимфоидного инфильтрата в основании сифилидов рекомендуется смазывать их гепариновой мазью 3 раза в день или ежедневно смазывать эти сифилиды до полного рассасывания инфильтрата смесью подофиллина, раствора диметилсульфоксида и глицерина в соотношении 1:5:5.

Благотворное действие на рубцевание язвенных шанкров и рассасывание лимфоидного инфильтрата в их основании, на ускорение сроков рассасывания широких кондилом и сроков санации сифилитических эктим оказывают облучения гелий-неоновым лазером с длиной волны 0.632 мкм. Можно использовать аппарат «Люзар» (облучение всегда ведется сфокусированным красным светом, выходная мощность 15-20 мВт/см, на каждый элемент по 5-10 минут ежедневно, всего 10-15 процедур).

Задача 14

Задания

1.Сформулируйте диагноз.

2.Критерии диагноза.

3.Назначьте местное и общее лечение.

4.Составьте план беседы с пациентом по правилам здорового образа жизни и уходу за кожей, страдающим атопическим дерматитом.

5.Морфологические элементы периодов сифилиса.

Эталоны ответов

1.Диагноз: Опясывающий лишай.

2.Диагностические критерии:

· Жалобы: общее недомогание, температура 37.5°, стреляющие боли в левой половине поясничной области, высыпания в виде пузырьков, расположенные друг за другом;

· Возникновение заболевания: после ОРВИ;

· Типичная локализация и клиника: на коже нижних отделов левой половины туловища определяются сгруппированные пузырьки с серозным содержимым на отечно- эритематозном фоне, расположенном линейно в соответствии с расположением нервных волокон, размерами около 2,0 на 4,0 см.

3. Общая и наружная терапия:

Наружно:

Алгоритм действия м/с при обработке очага:

Приготовьте:

· мазь «Зовиракс»;

· резиновые перчатки;

· фукарцин;

· стерильную иглу для вскрытия пузырьков.

Порядок действий:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;

· придайте больному удобное положение;

· прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;

· осуществляется вскрытие пузырьков;

· туширование образовавшихся эрозий по краям фукарцином;

· намазывание очагов противовирусной мазью «Зовиракс»;

· вымойте руки с мылом;

· втирание повторяйте на протяжении 7-10 дней лечения;

· душ, смена белья и заключительное намазывание.

Общее лечение:

· анальгетики;

· системные противовирусные препараты;

· поливитамины;

· иммунокорректоры.

4.План беседы с пациентом по уходу за кожей и образом жизни, страдающим атопическим дерматитом.

Уход за кожей вне обострения:

· Купания не чаще 3 раз в неделю (ванны с морскими солями, молоком, с добавлением листьев березы, отваров коры дуба, корня лопуха, отвара чистотела);

· применение гипоаллергенных слабощелочных моющих средств, не содержащих мыла;

· после купания кожу промокают и наносят эпителизирующие, смягчающие и увлажняющие средства (гель или крем солкосерил, крем Р99, крем Унны, крем драполен, гель актовегин, мазь Пантодерм или Д-пантенол);

· использование следующих средств по уходу (эмоленты):

· Топи крем (эмульсия для тела, крем для лица, содержащие мочевину);

· Дардия (крем для сухой и раздраженной кожей);

· «Эмолиум»;

· «Лакобейз» (Лакобейз рипеа и липо-крем);

· «$telatopia»;

· «Ла Рош Позэ»: Липикар (мыло, эмульсия, бальзам, масло для ванны);

· «Дюкре»: «А-дерма», «Фотоскин»;

· «Авен», «Толеранс-экстрем», «Трикзера», «Колд-крем».

· Уход за кожей в обострение.

Образ жизни.

· Гипоаллергенная диета, исключение цельного коровьего молока.

· Использование гипоаллергенной косметики.

· Ношение одежды только из х/б ткани.

· Выбирать для стирки порошки с неагрессивными моющими компонентами.

· Ежедневное проветривание помещения и его дезинфекция.

· Защищать кожу от воздействия агрессивных факторов окружающей среды и УФО.

· Исключение контакта с Аг и стрессового фактора.

· Гигиена тела.

6. Морфологические элементы периодов сифилиса.

Задача 15

На прием к педиатру обратилась женщина с грудным ребенком, которая отметила высыпания на теле у малыша в виде узлов с вдавлением в центре. Из анамнеза известно, что после приема гостей у ребенка появились единичные высыпания, которые со временем распространились.

Объективно: процесс распространенный. Локализуется на всех поверхностях тела. Представлен множественными узелками телесного цвета, округлой формы, в центре - пупковидное вдавление. При надавливании на узел выделяется кашицеобразное содержимое из центрального углубления. Вокруг некоторых узелков - эритематозный венчик.

Диагноз: Генерализованный контагиозный моллюск.

Задания

1. Сформулируйте диагноз.

2. Критерии диагноза.

3. Назначьте местное и общее лечение.

4. Алгоритм манипуляционных действий при применении пластыря.

5. Виды серологических реакций (антигенные и антительные).

Эталоны ответов

1.Диагноз: Генерализованный контагиозный моллюск.

2.Диагностические критерии:

· Жалобы: на наличие узлов с пупковидным вдавлением в центре;

· Возникновение заболевания: после контакта с больным;

· Типичная локализация и клиника: процесс распространенный. Локализуется на всех поверхностях тела. Представлен множественными узелками телесного цвета, округлой формы, в центре - пупковидное вдавление. При надавливании на узел выделяется кашицеобразное содержимое из центрального углубления. Вокруг некоторых узелков - эритемагозный венчик.

3. Общая и наружная терапия:

Наружно:

Студент составляет алгоритм действия м/с при обработке очага:

Приготовьте:

· мазь «Зовиракс»;

· спиртовой раствор йода;

· резиновые перчатки;

· пинцет;

· стерильную иглу для вскрытия пузырьков.

Порядок действий:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;

· придайте больному удобное положение;

· прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;

· в осуществляется механическое удаление узелков пинцетом;

· туширование образовавшихся эрозий по краям раствором йода;

· намазывание очагов противовирусной мазью «Зовиракс»;

· вымойте руки с мылом;

· втирание повторяйте на протяжении 7-10 дней лечения.

Общее лечение:

· поливитамины;

· илшунокорректоры.

4. Алгоритм применения лечебного пластыря.

Цель: предназначается для размягчения роговых масс, удаления волос и ногтей.

Показания: микоз волосистой части головы, онихомикоз, сухие мозоли, бородавки.

Противопоказания: другие заболевания.

Приготовить: пластырную массу, металлическую емкость, плотную ткань.

Подготовка пациента:

1. Сообщить больному о предстоящей процедуре.

2. Придать пациенту удобное положение.

3. Осуществить доступ к очагу.

Техника манипуляции:

1. Слегка подогреть пластырную массу.

2. Нанести на плотную ткань.

3. Наложить пластырь на очаг.

4. Пластырь прилипает к очагу и хорошо удерживается.

Уход за пациентом после манипуляции:

1. Помочь одеться пациенту.

2. Пластырь снять через 48 часов.

3. Сделать теплую ванночку и соскоблить роговой слой эпидермиса.

Уборка рабочего места: убрать металлическую емкость, ткань, пластырную массу.

5. Серологические реакции.

Задача 16

Больной 18 лет, обратился к терапевту с жалобами на высыпания после обострения холецистита. Терапевтом назначена консультация дерматолога.

Объективно: процесс распространенный. Локализуется преимущественно на коже плеч, спины, области декольте и межлопаточной области. Представлен пятнами разного цвета: от кофейно-коричневого до гипопигментированных пятен, при поскабливании которых появляется отрубевидное шелушение. При смазывании пятен спиртовым раствором йода - пятна приобретают интенсивную бурую окраску.

Диагноз: Разноцветный лишай.

Задания

1. Сформулируйте диагноз.

2. Критерии диагноза.

3. Назначьте местное и общее лечение.

4. Составьте план беседы с пациентом по профилактике ИППП.

5. Клиника первичного сифилиса.

Эталоны ответов

1.Диагноз: Разноцветный лишай.

2. Диагностические критерии:

· Жалобы: на наличие высыпаний.

· Возникновение заболевания: после обострения холецистита.

· Типичная локализация и клиника: процесс распространенный. Локализуется преимущественно на коже плеч, спины, области декольте и межлопаточной области. Представлен пятнами разного цвета: от кофейно-коричневого до гипопигментированных пятен, при поскабливании которых появляется отрубевидное шелушение.

· Пробы: при смазывании пятен спиртовым раствором йода - пятна приобретают интенсивную бурую окраску.

3. Общая и наружная терапия:

Наружно:

Алгоритм действия м/с при обработке очага:

Приготовьте:

· шампунь «Кето плюс»;

· в спиртовой раствор салициловой кислоты;

· резиновые перчатки;

· стерильное нательное и постельное белье.

Порядок действий:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;

· придайте больному удобное положение;

· прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;

· намазывание очагов спиртовым раствором салициловой кислоты;

· механическое удаление чешуек стерильной щеткой;

· после мытья нанести на волосы и тело шампунь, с экспозицией 15 минут, затем - смыть;

· вымойте руки с мылом;

· сменить нательное и постельное белье;

· втирание повторяйте на протяжении 7-14 дней лечения, ежедневно;

· профилактика - 1 раз в неделю.

· Лечение шампунем «Кето-плюс» 3 раза в неделю 2 месяца. Затем 1-2 раза в неделю еще 6 месяцев для профилактики рецидива.

Общее лечение:

· санация очагов хронической инфекции;

· поливитамины;

· иммунокорректоры.

4.План беседы с пациентом по профилактике ИППП.

· Воздержитесь от случайных половых связей.

· Используйте контрацептивы.

· Ведите половую жизнь с одним постоянным партнером.

· Откажитесь от вредных привычек (алкоголь и наркотики).

· Перед половым актом убедитесь, что у полового партнера нет клинических признаков венерических заболеваний.

· Снизить риск заражения можно посещая мед.осмотры.

· Использовать медикаменты при порыве контрацептива.

· При подозрении на венерические заболевания обратиться к врачу.

5. Клиника первичного сифилиса.

Первичный сифилис начинается с появления твердого шанкра, который представляет собой эрозию, или, несколько реже, язву. Сифилитическая эрозия - овальной или округлой формы, правильных очертаний, с четкими краями и блюдцеобразно углубленным дном. Дно эрозии чистое с плотным инфильтратом в основании, отделяемое скудное, серозное. Сифилитические шанкры, как и другие наружные проявления сифилиса, безболезненны, что объясняется анестезией нервных окончаний токсинами бледной трепонемы. Шанкры могут быть единичными или множественными.

По локализации различают генитальные, парагенитальные и экстрагенитальные шанкры. При половом пути инфицирования первичный аффект локализуется преимущественно в области гениталий.

Выделяют три формы атипичных шанкров:

· Шанкр-амигдалит представлен увеличенной, уплотненной, гиперемированной миндалиной, не имеющей эрозивных или язвенных дефектов на поверхности. Увеличение миндалины одностороннее. Следует отметить, что шанкр на миндалине может быть вполне типичным и представлять собой эрозию или, чаще, язву со всеми характерными для сифилиса признаками.

· Шанкр-панариций характеризуется сильной болью, выраженной отечностью концевой фаланги пальца и глубоким изъязвлением кожи.

· Индуративный отек проявляется сильным односторонним увеличением большой половой губы или резкой отечностью крайней плоти, вызывающей фимоз. Цвет кожи пораженного участка синюшно-багровый, поверхность кожи без дефектов. При присоединении вторичной флоры твердый шанкр может осложняться баланопоститом, вульвовагинитом, фимозом, парафимозом, гангренизацией и фагеденизацией.

Почти непременным спутником первичного шанкра является увеличение близлежащих лимфатических узлов - регионарный лимфаденит, который может быть как односторонним, так и двусторонним. Величина лимфоузлов может варьировать от размеров фасоли до куриного яйца. Увеличенные лимфоузлы безболезненны, плотноэластической консистенции.

Продолжительность первичного периода сифилиса - 6-7 недель.

Задача 17

На прием к дерматологу обратилась женщина, 32 лет, с жалобами на высыпания на теле. Был поставлен диагноз «токсикодермия» и назначено соответствующее лечение. Через 2 месяца больная поступила в гинекологическое отделение по поводу позднего выкидыша в 26 недель беременности. В связи с положительными серологическими реакциями (МР - 3(+), ИФА - сум.Ат, IgC в титре - 1:640) была проконсультирована венерологом.

Объективно: процесс распространенный, локализуется на коже боковых поверхностей головища, паховой области и на сгибательных поверхностях локтевых суставов, в перианальиой области, на ладонях и подошвах. Представлен множественными розеолами, папулами: в перианальной области - папулы в виде «цветной капусты», на конечностях - «графские мозоли» с ободком Биетта по периферии. На волосистой части головы - плешивины по типу «меха, изъеденного молью». Специфический полиаденит.

Диагноз: Вторичный рецидивный сифилис.

Задания

1. Сформулируйте диагноз.

2. Критерии диагноза.

3. Назначьте местное и общее лечение.

4. Алгоритм манипуляционных действий - «ихтиоловая лепешка» при инфильтративной форме фурункулеза.

5. Клиника вторичного сифилиса.

Эталоны ответов

1.Диагноз: Вторичный рецидивный сифилис.

2.Диагностические критерии:

· Жалобы: сначала на наличие сыпи, затем - поздний выкидыш.

· Клиника: процесс распространенный, локализуется на коже боковых поверхностей туловища, паховой области и на сгибательных поверхностях локтевых суставов, в перианальной области, на ладонях и подошвах. Представлен множественными розеолами, папулами; в перианальной области - папулы в виде «цветной капусты», на конечностях - «графские мозоли» с ободком Биетта по периферии. На волосистой части головы - плешивины по типу «меха, изъеденного молью». Специфический полиаденит.

· Лабораторно: МР - 3(+), ИФА - сум..Ат, IgG в титре - 1:640.

3. Общая и наружная терапия:

Наружно:

Алгоритм действия м/с при в/м введении антибиотиков:

Приготовьте:

· порошок «Цефтриаксон»;

· 0,25% раствор новокаина;

· антисептик;

· резиновые перчатки;

· мыло;

· комплект постельного и нательного белья.

Порядок действий:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;

· придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды;

· прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;

· развести цефтриаксон в новокаине, набрать в шприц;

· ватным тампоном, смоченным в спиртовом растворе, протереть верхний наружный квадрант правой большой ягодичной мышцы;

· ввести иглу шприца под кожу в мышцу и надавить на поршень;

· больной надевает чистую одежду и меняет постельное белье;

· вымойте руки с мылом;

· процедуру повторяйте на протяжении всех дней лечения по схеме;

· душ, смена белья.

Общее лечение:

· антибиотики по схеме (в/м);

· дезинтокеикационная терапия;

· витамины группы В.

4.Алгоритм манипуляционных действий - наложение «ихтиоловой лепешки».

Цель: оказание бактерицидного, болеутоляющего и рассасывающего действия.

Показания: невскрывшиеся фурункулы, карбункулы, гидрадениты.

Противопоказания: нет.

Приготовить: чистый ихтиол, марлевую салфетку, бинт, лоток, шпатель.

Подготовка пациента:

1. Сообщить больному о предстоящей процедуре.

Техника манипуляции:

1. Чистый ихтиол накладывают на очаг в виде «ихтиоловой лепешки» (толстым слоем).

2. Чистый ихтиол накладывают на салфетку, кладут салфетку на очаг и укрепляют бинтом.

3. Повязки меняют 2-3 раза в день, т.к. чистый ихтиол быстро высыхает и теряет свои свойства.

У ход за пациентом после манипуляции:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Критерии диагноза.

3. Назначьте местное и общее лечение.

4. Методика проведения граттажа и диаскопии.

5. Клиника третичного сифилиса.

Эталоны ответов

1.Диагноз: Атопический дерматит, взрослая форма.

2.Диагностические критерии:

· Жалобы на сыпь, шелушение, незначительный зуд, чувство стягивания и сухости кожи, потемнение кожи.

· Генетическая предрасположенность заболевания.

· Аллергологический анамнез отягощен: в детстве - экссудативно-катаральный диатез на пищевые аллергены.

· Свое состояние связывает со стрессом.

· Типичная локализация и клиника: процесс распространенный, локализуется преимущественно на коже сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов, затылочной области и области декольте. Представлен в виде, слившихся в очаги, папул с экскориациями и геморрагическими корочками на поверхности. Очаги гиперпигментированны, инфильтрированы с элементами лихенификации и выраженным белым дермографизмом. Кожа сухая. На коже нижних век гиперпигментация и дополнительная складка Денни-Моргана.

3. Общая и наружная терапия:

Наружно:

Алгоритм действия м/с при обработке кожи мазью с ГКС «Белодерм»:

Приготовьте:

· мазь «Белодерм»;

· резиновые перчатки;

· мыло;

· комплект постельного и нательного белья.

Порядок действий:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;

· придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды;

· прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;

· мазь втирают ру ками на всю поверхность кожи;

· проведите повторное втирание мазью с ГКС через 12 часов после первого нанесения мази;

· больной надевает чистую одежду и меняет постельное белье;

· вымойте руки с мылом;

· втирание повторяйте на протяжении всех дней лечения до исчезновения всех высыпаний;

· душ, смена белья и заключительное намазывание.

Общее лечение:

· дезинтоксикационная терапия;

· десенсибилизирующая терапия;

· седативные препараты;

· гипоаллергенная диета;

· витамины группы В;

· аитигистаминные препараты;

· ферменты;

· гепатопротективные препараты.

4.Методика проведения диаскопии и граттажа.

Специальные дерматологические методы:

· Метод послойного поскабливания (граттаж) - используют при шелушениях - ребром стерильного стекла послойно поскабливают кожу с умеренной силой.

· Метод диаскопии - надавливание на элементы сыпи предметным стеклом (туберкулез - «яблочное желе»).

· Метод просветления - протирание очага 5 % уксусной кислотой.

5. Клиника третичного сифилиса.

Третичный сифилис развивается через 3-5 и более лет после заражения у нелеченных или неадекватно леченых больных. В третичном периоде сифилиса отчетливо выявляются все признаки тяжелого хронического системного инфекционного заболевания, при котором в пораженных органах развиваются изменения, нарушающие их нормальную функцию. У 3-5% больных третичный сифилис развивается непосредственно после вторичного сифилиса, у 95- 97% больных между вторичным и третичным сифилисом наблюдается скрытый период. Третичный сифилис может развиться спустя многие годы с момента заражения при бессимптомном течении. Развитию третичного сифилиса способствует ряд факторов: отсутствие или неполноценное лечение ранних форм сифилиса, заражение человека в раннем детском или пожилом возрасте, наличие у больного сопутствующих острых или хронических заболеваний (туберкулез, ревматизм, малярия и др.), острых или хронических интоксикаций (алкоголизм, наркомания, промышленные интоксикации и др.), ВИЧ-инфекция, психические и физические травмы.

Третичный сифилис имеет ряд характерных особенностей, не свойственных более ранним проявлениям этого заболевания:

· деструктивный характер процесса с образованием язв и последующим рубцеванием;

· низкая контагиозность третичных сифилидов, обусловленная небольшим количеством трепонем в глубине инфильтрата и гибелью микроорганизмов при его некротическом разрушении;

· третичные сифилиды появляются внезапно, необильны, мономорфны; располагаются на ограниченных участках кожи и слизистой оболочки, расположение ассиметричное:

· ложный эволюционный полиморфизм ввиду медленного развития и регрессии;

· отсутствие островоспалительных явлений, отсутствие или слабая выраженность субъективных ощущений;

· быстрое разрешение после начала специфической терапии;

· частое поражение висцеральных органов (сердце, легкие, печень аорта), центральной нервной системы, органов чувств, двигательного аппарата.

При третичном сифилисе наблюдаются дермальные бугорковые элементы - бугорковый сифилид (поверхностный узловатый сифилид), либо формируются гиподермальные узлы - гуммы (глубокий - узловатый сифилид или подкожная гумма). Очень редким признаком третичного сифилиса является третичная эритема (так называемая розеола третичная Фурнье).

Бугорковый сифилид - основным морфологическим элементом является бугорок - плотное, шаровидное, бесполостное образование неостровоспалительного характера, от 0,2 до 1 см и более в диаметре, расположенное собственно в коже и выступающее над ее поверхностью на 1/3 часть своего объема. Цвет бугорков в зависимости от длительности существования меняется от темно-красного до синюшно-красного, буроватого. Бугорок имеет четкие границы, гладкую блестящую поверхность. В таком виде, на высоте своего развития, бугорок существует значительно долго, затем начинается регресс бугорковых сифилидов.

Гуммозный сифилид (син.: подкожная гумма, гранулема сифилитическая, сифилома третичная) - представлен четко отграниченными, плотными, безболезненными узлами, которые в процессе эволюции или изъязвляются с образованием звездчатого рубца, или, реже, рассасываются, оставляя после себя рубцовую атрофию.

Гуммозные сифилиды твердого неба возникают в виде ограниченного плотного инфильтрата застойно-красного цвета, после вскрытия которого, образуется язва правильно округлых очертаний. Процесс почти всегда распространяется на окружающие костные ткани, перфорация которых приводит к сообщению полости рта и полости носа, нарушению фонации (гнусавый голос), затруднению приема пищи, вследствие заброса содержимого из ротовой полости в носовую.

В области мягкого неба и небной занавески возможны как бугорковые, так и гуммозные поражения. Гуммозный сифилид чаше проявляется в виде диффузной инфильтрации. После распада инфильтрата образуются глубокие язвы и перфорации мягкого неба. После заживления язв возникают стойкие деформации небной занавески и язычка; иногда они полностью разрушаются. Гуммозные поражения задней стенки глотки после заживления оставляют характерный втянутый лучистый рубец и различные дефекты: отсутствие язычка, сращение небной занавески с задней стенкой глотки, что ведет к нарушению речи и затруднению приема пищи. Гуммы слизистой носа могут развиваться первично или переходят с прилежащих участков. Инфильтрат формируется на границе костной, и хрящевой ткани носовой перегородки, что приводит к сужению просвета и затруднению дыхания. При распаде инфильтрата образуется язва с четкими границами, плотными краями, гнойным отделяемым с неприятным запахом. Инфильтрат распространяется на костную ткань, в результате чего может произойти перфорация носовой перегородки, деформация носа (формируется так называемый седловидный нос).

Висцеральный сифилис и поражение ЦНС. Длительность периода - 5-15 лет.

Задача 19

Задания

1. Сформулируйте диагноз.

2. Критерии диагноза.

3. Назначьте местное и общее лечение.

4. Классификация аллергических проб.

5. Клиника раннего врожденного сифилиса.

Эталоны ответов

1.Диагноз: Аллергический дерматит.

2.Диагностические критерии:

· Жалобы на сыпь, шелушение, незначительный зуд, чувство стягивания кожи.

· Генетическая предрасположенность заболевания.

· Свое состояние связывает с приемом рыбы.

· Типичная локализация и клиника: процесс распространенный, локализуется на всей поверхности тела. Представлен эритематозно-сквамозными очагами, папулами различной формы, без четких границ, склонных к слиянию. Дермографизм смешанный.

3. Общая и наружная терапия:

Наружно:

Алгоритм действия м/с при обработке кожи мазью с ГКС «Белодерм»:

Приготовьте:

· мазь «Белодерм»;

· резиновые перчатки;

· мыло;

· комплект постельного и нательного белья.

Порядок действий:

· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;

· придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды;

· прочитайте название лекарственного вещества,убедитесь, что срок годности препарата не истек;

· мазь втирают руками на всю поверхность кожи;

· проведите повторное втирание мазью с ГКС через 12 часов после первого нанесения мази;

· больной надевает чистую одежду и меняет постельное белье;

· вымойте руки с мылом;

· втирание повторяйте на протяжении всех дней лечения до исчезновения всех высыпаний;

· душ, смена белья и заключительное намазывание.

Общее лечение:

· дезинтоксикационная терапия;

· десенсибилизирующая терапия;

· седативные препараты;

· гипоаллергенная диета;

· витамины группы В;

· антигистаминные препараты;

· ферменты;

· гепатопротективные препараты.

4. Классификация аллергических проб.

Аллергопробы - это методы диагностики аллергических заболеваний и болезней. К числу этих методов относятся кожные - количественные и качественные пробы, прямые и непрямые пробы, а также провокационные пробы. Общим у всех этих методов является то, что аллерген, который рассматривается как потенциальный возбудитель заболевания, тем или иным путем вводится в организм пациента, а затем наблюдается реакция организма пациента на введенный аллерген. Все пробы выполняют в период улучшения состояния и не ранее чем через 2-3 недели после перенесенной острой аллергической реакции, так как чувствительность организма к аллергену в течение этого времени снижается.

При прямых кожных пробах аллерген непосредственно контактирует с кожей больного в результате ее повреждения (укол, царапина, внутрикожное введение), либо наносится на неповрежденную кожу в виде капли или аппликации. При положительной реакции на месте внедрения аллергена развивается покраснение или волдырь. Немедленная реакция развивается через 20 минут, замедленная - через 24-48 часов. Степень диагностической чувствительности кожных проб увеличивается в следующем порядке: капельная, аппликационная, укол, скарификационная (через царапину), внутрикожная.

Непрямая кожная проба заключается в том, что здоровому человеку внутрикожно вводится сыворотка крови больного, а через 24 часа в то же место вводят аллерген. По развитию местной кожной реакции судят о наличии антител в сыворотке у больного.

Провокационные пробы показаны при несоответствии данных аллергологического анамнеза и результатов кожных проб. Эти пробы основаны на воспроизведении аллергических реакций путем введения аллергена в орган или ткань, поражение которых является ведущим в картине заболевания. Различают конъюктивальные (при аллергическом конъюнктивите), назальные (при аллергическом рините и поллинозе) и ингаляционные (при бронхиальной астме) провокационные пробы.

Различают следующие аллергические пробы:

· Внутрикожные аллергические тесты.

· Капельные аллергические тесты.

· Аппликационные аллергические тесты.

· Скарификационные аллергические тесты.

· Прик-тест.

· Провокационные тесты.

5. Клиника раннего врожденного сифилиса.

Врожденный сифилис возникает вследствие инфицирования плода во время беременности. Источником заражения плода является только больная сифилисом мать. Частота заражения детей и тяжесть течения врожденного сифилиса зависят от длительности и активности сифилитической инфекции у беременной: чем свежее и активнее сифилис у матери, тем более вероятно неблагоприятное окончание беременности для ребенка. Наибольшая вероятность инфицирования плода существует у женщин, которые заразились сифилисом во время беременности или за год до ее наступления. Изредка больная сифилисом женщина, даже не лечившаяся, может родить внешне здорового ребенка, но это не исключает последующего возникновения у него признаков позднего врожденного сифилиса. Различают сифилис плода, который может вести к внутриутробной гибели плода и мертворождению на УI-УII месяцах беременности; ранний врожденный сифилис, проявляющийся у ребенка в возрасте от 0 до 2 лет; поздний врожденный сифилис, симптомы которого возникают после 2 лет. Как ранний, так и поздний врожденный сифилис могут быть с активными клиническими проявлениями (манифестный) или скрытыми.

В клинической картине раннего манифестного врожденного сифилиса различают следующие симптомы:

1. Пагогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе:

· сифилитическая пузырчатка - напряженные пузыри величиной от горошины до вишни с серозным или серозно-гнойным содержимым на инфильтрированном основании в области ладоней и подошв, реже - сгибательных поверхностях предплечий и голеней, туловище. Существует при рождении, либо проявляется в первые дни жизни;

· диффузная инфильтрация кожи (так называемая инфильтрация Гохзингера) - диффузный инфильтрат на ладонях, подошвах, лице, волосистой части головы, реже - ягодицах, задней поверхности голеней, бедер, на мошонке и половых губах. Инфильтрированная кожа синюшно-багрового цвета, напряжена, из-за потери эластичности легко растрескивается. На губах, подбородке и у углов рта образуются глубокие трещины, после которых на всю жизнь остаются радиальные рубцы - (рубцы Робинзона - Фурнье). Возникает чаще на 8-10 неделе жизни ребенка;

· специфический ринит часто возникает внутриутробно и проявляется с первых дней жизни; различают три стадии: I - сухая стадия, характеризующаяся только своеобразным дыханием в связи со значительным набуханием слизистой оболочки носа; II - катаральная стадия, при которой из носа выделяется слизистый, а в дальнейшем гнойный и кровянистый секрет; III - язвенная стадия - характеризуется обильными гнойно-кровянистыми зловонными выделениями, трещинами, эрозиями, изъязвлениями слизистой оболочки носа, приводящими иногда к носовым кровотечениям; закрытие носовых ходов секретом вызывает шипящее сопение, ребенок начинает дышать через рот, а во время сосания вынужден все время отрываться от груди, так как не может дышать через нос, забитый корками; это вызывает резкое нарушение питания; в отделяемом из носа обнаруживаются бледные трепонем; в дальнейшем возникают глубокие изъязвления слизистой оболочки с переходом патологического процесса на хрящ и кости; возникают остеохондриты, типичные гуммозные образования и диффузная мелкоклеточная инфильтрация всей слизистой оболочки носа; эти изменения могут привести к некрозу носовой перегородки с перфорацией и выделением маленьких костных секвестров; вследствие прободения носовой перегородки, разрушения носовых хрящей и костей возникает деформация носа - так называемый седловидный нос с вдавленной и расширенной спинкой ("террасоподобный" нос, нос в форме "лорнетки", "козлиный" нос), все патологические изменения, как правило, локализуются преимущественно в передней части носа; при распространении процесса на твердое небо может образоваться круглая перфорация, слизистая оболочка гортани поражается в виде гипертрофического катара, единичных папул, поверхностного некроза; клинически изменения проявляются хрипами, афонией вплоть до стеноза гортани, иногда на слизистых оболочках щек, твердого и мягкого неба, а также на краях языка; в области зева появляются белесоватые папулы с наклонностью к эрозированию и изъязвлению, с выделением огромного количества бледных трепонем;

· остеохондрит длинных трубчатых костей (Вегенера) - возникает обычно внутриутробно; поражение расположено между эпифизом и диафизом трубчатых костей, в зоне пролиферации хряща; рентгенологически различают 3 стадии остеохондрита; для I стадии характерна светлая или беловато-желтая слегка зазубренная полоска шириной 2 мм (в норме 0,5 мм) в зоне предварительного обызвествления; эти изменения без других симптомов врожденного сифилиса не могут служить признаком болезни, они иногда наблюдаются при других заболеваниях и даже у здоровых детей; во II стадии остеохондрита имеется расширенная (до 2-4 мм) светлая полоска с зазубренными краями, обращенными в сторону эпифиза; типичны расширение зоны обызвествления, зубчатость и полоса разрежения под зоной обызвествления; в III стадии образуется грануляционная ткань, расположенная под хрящевым слоем ближе к диафизу; на рентгенограммах видна темная, шириной 2-4 мм полоса разрежения на границе между эпифизом и диафизом; в этой стадии мало костных перекладин, поэтому даже при небольшой травме эпифиз отделяется от диафиза, происходит внутриэпифизарный перелом кости и возникает ложное параличеподобное состояние (так называемый псевдопаралич Парро); эти изменения наступают обычно лишь в первые месяцы после рождения, при псевдопараличе Парро движений в пораженной конечности нет; верхние конечности паретичны при изменениях в плечевых суставах, а если поражены лучезапястные суставы, то кисти согнуты (положение "тюленьих лапок"), на нижних конечностях - контрактуры; при малейшей попытке к пассивному движению ребенок вскрикивает, плачет из-за резкой боли; чувствительность сохранена, электровозбудимость мышц нормальная;

2. Типичные проявления сифилиса, встречающиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе:

· папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу, в местах мацерации - эрозивные папулы и широкие кондиломы;

· розеолезная сыпь - чаще возникает на фоне реакции обострения;

· рауцедо - сифилитическая осиплость голоса, вплоть до афонии;

· алопеция (плешивость) - в одних случаях очажки выпадения волос (волосистая часть головы, брови, ресницы) неправильно округлой формы диаметром 1-1,5 см, расположены беспорядочно и не сливаются между собой, в очажках выпадают не все волосы, рисунок кожи сохранен; в других - происходит равномерное выпадение волос, начиная с висков и затем по всей волосистой части головы (в отдельных случаях могут выпадать все волосы, включая пушковые); в ряде случаев - наличие у одного больного как мелкоочагового, так и диффузного облысения;