Перевод книги Hymon Spotnitz "Современный психоанализ шизофренического пациента"

КОНТРТРАНСФЕРНОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ. КЛЮЧИ

Контртрансферное сопротивление выдает свое присутствие многочисленными путями. Поскольку большинство основных ключей было уже описано, я ограничу себя здесь замечаниями о том что слышал достаточно часто при лечении амбулаторных шизофренических пациентов. Существуют черные и белые, а также "серые" признаки; последним требовалось интенсивное изучение, прежде чем смогли определить их надежность. Список, который приведен ниже, был отобран из моего собственного репертуара, а также из обсуждений с коллегами и студентами-аналитиками.

"Забывание" о назначенной встрече с одним пациентом и назначение того же времени другому.

Незапоминание имени пациента.

Назначение встречи таким образом, что пациент остаётся неуверенным, когда ему приходить - например, без четверти девять или же в четверть десятого.(Лучше, по моему опыту, попросить пациента повторить время специально.)

Завершение сессии раньше времени или позже.

Наличие трудностей в сохранении спокойствия.

Неожиданное обнаружение себя думающим о пациенте между сессиями и таким образом, что это мешает работе с другими пациентами.

Принуждение чьих-либо мыслей следовать в определенном направлении.

Нетерпение установить контакт с пациентом.

Выражение чувств когда нет необходимости это делать. (Обычно это не бывает полезным, но временами имеет терапевтический эффект).

Нежелание сообщать эмоцию. (Будет ли это препятствовать прогрессу пациента может быть определено только дополнительным анализом).

Подкрепление усилий пациента "не расстраивать" аналитика прекращением коммуникации или изменением темы.

Ответ на враждебность контр-враждебностью.

Желание казаться более осведомленным чем пациент.

Раздражение из-за неясных коммуникаций пациента или неудач в обеспечении аналитическим материалом.

Ригидное цепляние за одну технику. (В таком паттерне обычно фигурирует враждебность или страх).

Состояния тревоги перед или после, также как и во время сессии, которые не кажутся каким-либо образом связанными с пациентом. (В таком состоянии, например, кто-то может открыть дверь чтобы пригласить его и непосредственно заметить что он полон ярости.)

Принятие за действительность мыслей пациента о том что он неизлечим (вместо анализирования и исследования их вместе с ним).

Присоединение к пациенту в недисциплинированной разрядке реакций.

Различные чувства тревоги или беспокойства, которые препятствуют аналитической активности.

Смутное понимание или непонимание определенной информации, которую пациент сообщает снова и снова.

ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ. ПОТРЕБНОСТЬ НЕ ЧУВСТВОВАТЬ

НЕНАВИСТЬ

В моём опыте главным источником контртрансферного сопротивления в отношениях с шизофреническим пациентом является потребность терапевта защищать себя от ярости и тревоги, индуцированной враждебными импульсами пациента. Подавление или отрицание индуцированных чувств исключает возможность использовать их как терапевтический рычаг, а также делает практически невозможным понять эмоциональную историю пациента.

Полная свобода вербализации ненависти и ярости исключается, если врачу трудно задавать вопросы о реальных или фантазийных действиях насилия иди помогать пациенту обсуждать их. Большинство студентов-аналитиков испытывает сильное отвращение в курсе таких исследований, особенно когда у них имеется огромная потребность отрицать их собственные смертоносные чувства.

ПОТРЕБНОСТЬ НРАВИТЬСЯ

Bullard констатировал, "По-моему, одним из серьёзных отступлений от эффективной терапии является потребность некоторых терапевтов нравиться, чувствовать что их ценят и что их усилия тепло принимаются"[I4], Потребность нравиться дает начало мощному контртрансферному сопротивлению при лечении шизофрении.

Когда выходит большое количество трансферной ненависти, аналитик чувствует себя несчастным потому что пациент оказывается таким враждебным. Полная неосведомленность пациента об огромных усилиях, затраченных на то чтобы помочь ему, также причиняет боль и обижает аналитика, у которого имеется сильная потребность нравиться. Недостаток оценки обижает. Вместо нескольких глотков молока человеческой доброты, которые могут предвкушаться, пациент отвечает яростью. Врач может, в конце концов, начать отказываться работать с неблагодарным человеком. Когда он говорит, "Я больше не приду", он может быть уверенным что пациент действительно подразумевает это.

Пациент может сказать," Вы не понимаете меня. Вы не помогаете мне. Я ничего не достиг." Терапевт, которого ранят такие обвинения, склонен пропадать в нарциссических поглощенностях и сомнениях - жертвой контртрансферного сопротивления. Тому кто не попал под давление быть оцененным, не составляет труда сказать пациенту," Допустим, для целей лечения, что вы правы. Почему я ничего не достиг?"

ПОТРЕБНОСТЬ БЫТЬ ПРАВЫМ

Еще одним мощным источником контрсопротивления является потребность быть правым. Под её давлением терапевт начинает осознавать сильное желание всегда давать научно правильные и полные интерпретации, вместо того, чтобы отвечать на непосредственную потребность пациента в коммуникации, которая должна иметь специфический эффект созревания.

Начинающий аналитик часто боится сказать "неправильную вещь" пациенту. Одна студентка была убеждена в том, что она поступает подобным образом, когда пациент жаловался что она разговаривает подобно его "ужасной" матери. Её нежелание спросить его как, он думает, она должна разговаривать, было разрешено когда она признала что впечатления пациента, о том что она сказала, было более значимо чем корректность её коммуникаций. После этого она почувствовала большее спокойствие когда разговаривала с ним и была способна делать это более спонтанно.

Сходная проблема пробуждается тогда, когда существует сильная потребность демонстрировать компетенцию пациенту и заслужить его уважение. Терапевт, у которого эта потребность сильна, находит унизительным работать с пациентом, который атакует его повторно и на всех уровнях. Поскольку является антитерапевтичным проявлять разногласия, критика может быть воспринята и просто исследована совместно с пациентом. Следовательно, здесь не место выстраивать чьё-либо самоуважение.

ДРУГИЕ ПОТРЕБНОСТИ

Другая проблема была поднята студентом-аналитиком в его супервизорских сессиях, сконцентрированных вокруг его желания быть "хорошим" по отношению к пациенту и отвечать на его страстное желание в любви. В ранних взаимоотношениях часто испытывается потребность быть "лучше" чем оригинальный объект, успокаивать, умиротворять и утешать. Кроме этого, студент сообщил мне, что он чувствовал себя подобно психопату, когда ограничивался только работой с сопротивлением. Он мог чувствовать, что он ничего не делает для того чтобы заслужить свой гонорар; и его чувство вины усиливалось, когда пациент спрашивал, " Что вы делаете для того чтобы получать ваши деньги ?" Подобно подающему надежды акушеру, принимающему нормальные роды, студент-аналитик, работающий с шизофреническим пациентом в состоянии развернутого нарциссического трансфера, обычно чувствует что ему, практически, нечего делать и хочет вмешиваться более активно, чем того требует ситуация.

Молодой терапевт, консультировавшийся у меня по поводу девятнадцатилетнего шизофренического пациента, описывал трудности при работе с его инфантильными запросами в любви. У пациента было впечатление, что терапевт не говорит потому что у него нет интереса к пациенту. Юноша упрекал терапевта в невнимательности и сообщал, что он не может ни о чем говорить потому что находится " в скорлупе". Терапевт признал, что он чувствовал большую робость в работе с "вы невнимательны" сопротивлением. Он недостаточно отследил то, что происходило во взаимоотношениях.

В супервизорской сессии он стал осознавать, что его робость, в ответ на обвинения пациента, была связана со страхом "разбить его вдребезги", как он это выразил. Требования пациента убедиться, что терапевт любит его возбудили мощное формирование реакции, связанное с собственным паттерном терапевта, регулирующем доминирующее поведение отца.

Осознание этой тенденции помогло терапевту овладеть своей боязнью вступать в эмоциональную коммуникацию. В конце концов пациент также развил сильные позитивные трансферные чувства к нему.

Когда аналитик ощущает неприятные чувства пациента и сохраняет свою способность понимать и коммуницировать, пациент испытывает взаимоотношения, которых у него не было в прошлом. Понимание того что аналитик может переживать эти чувства и, тем не менее, вести (себя) соответственно, бессознательно стимулирует желания у шизофренического пациента доказать аналитику и себе что он может выносить эти чувства и все же вести (себя) соответствующим образом. Отказ переживать чувства пациента и отыгрывание вовнутрь (acting on) их определенным образом чтобы заставить пациента оставить лечение, является общими формами контртрансферного сопротивления, при лечении пациентов с тяжелыми нарушениями.

Студентка - аналитик, описывающая, что пациент чувствовал безнадежность и несчастность, добавила что она тоже чувствовала несчастность. Она понимала, что ощущала его чувства и противилась этому. На вопрос почему она не хочет чувствовать их она ответила, "Когда я чувствую таким же образом, как и он, я перестаю видеть то что происходит между нами. Я не хочу быть понятой. Я просто хочу дать ему пинка из офиса".

После того как она стала понимать что пациент индуцировал в ней чувства, которые он испытывал от своей матери, и что их воссоздание в отношениях было лечебным механизмом, она восприняла "повторное переживание" (reexperiencing) как реквизит успешного лечения.

Неопытные аналитики часто описывают, что они приходят в ярость с шизофреническим пациентом из-за того, что в сессиях он не функционирует так как они от него хотят. Они могут не понимать, что это их обязанность точно определить то, что предохраняет его от кооперирования и адресовать эти препятствия самим себе.

В общем и целом шизофренический пациент возбуждает много эмоций по поводу того, что кто-то либо недостаточно делает, либо вообще ничего не может сделать для него. Бывают периоды, когда терапевт чувствует что лечение ничего не достигло и что он не может больше за него ручаться. Восприятие действительности этих чувств и развитие способности выдерживать их спокойно, ни отыгрывая их , ни вербализуя их пациенту, исключая работу с лечебным сопротивлением, часто являются трудными принципами для овладения.

Это те проблемы, на которых я фокусировался с терапевтами, начинающими работать с шизофреническими пациентами. Такая работа требует особого рода супервизии и тренинга. Контртрансферное сопротивление анализируется и начинающему помогают разрешить его в супервизорской сессии [107].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ НАБЛЮДЕНИЕ. НЕВЕРБАЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС

КОММУНИКАЦИИ

Обычно допускается, что первые коммуникации исходят от пациента к аналитику. В лечении крайне нарциссического индивида полезно действовать основываясь на предположении о том, что двойной путь невербальной коммуникации осуществляется с первого контакта, вне зависимости от того осознает ли это та или другая сторона.

Поскольку источник непосредственно испытываемого чувства часто неясен и достаточно долгое время не может быть установлен, желательно оставаться бдительным к двум возможностям. Первая из них та, что у пациента может быть индуцированное чувство. Во время сессии, когда терапевт стал осознавать сильное чувства раздражения, которое он не мог объяснить, он спросил пациентку не находит ли она его особенно раздраженным в этот день. Она ответила, Как вы догадались? Вы должно быть умеете читать мысли, просто думала по дороге в офис о том, что мой муж был ужасно раздражен этим утром". Возможно, также, что то, что кажется трансферной реакцией пациента, может оказаться контрреакцией на невербализованные чувства терапевта, В то время, когда терапевт, например, испытывает личную неудачу, пациент может приписывать чувство самому себе и - возможно, первое время - начнет горевать о чьей-либо смерти, кто был очень значимым для него.

Характерные проблемы могут возникнуть если пациент эготизирует свои восприятия чувств аналитика как защиту от своих собственных чувств. Такие эмоциональные идентификации могут привести к временному улучшению, однако они сделают более трудным для пациента развитие полного осознания своих собственных истинных чувств и действовавние в их терминах. Он неспособен стать полностью интегрированной личностью, и продолжает чувствовать собственное отчуждение.

Проблем подобного рода можно избежать когда аналитик помогает пациенту провести различие между его собственными чувствами и объектными чувствами, которые он эготизировал в ранней жизни. Техники присоединения к сопротивлению (иллюстрированные в главе 10) облегчают возбуждение, вначале, эготизированных объектных чувств. После того как эти чувства станут де-эготизированными, пациенту помогают артикулировать собственные чувства.

СВОБОДНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ

Большая сила эго требуется для того чтобы работать спокойно и незащищено, пока выдерживается смертоносные чувства шизофренического пациента и происходит их утилизация для его благополучия, если чувства отрицаются, невозможно достичь понимания того, как они пробуждаются во взаимоотношениях и как пациент защищает себя от них, если, с другой стороны, осознание индуцированных чувств приведет врача к состоянию парализующей тревоги, пациенту откажут в относительно безопасной атмосфере, которая ему требуется для эмоционального созревания.

То, что первично требуется, является сочетанием эмоциональной отзывчивости с высоким уровнем самовладения. Под эмоциональной отзывчивостью я подразумеваю открытость к трансферным чувствам пациента и индуцированным чувствам без того чтобы оказаться охваченным ими и говорить в терминах их.

Аналитик не показывает эмоциональной отзывчивости в своей манере проведения лечения. Удобства профессионального отношения соблюдаются соответственно. Он учтиво приветствует пациента по прибытии, вежливо дает объяснения, и не показывает обиды на оскорбление и провокационные замечания. Он выражает отношение: Мои чувства не важны. То, что важно, дано знать вам,

Самовладение влечет за собой способность переносить кем-либо совершенные ошибки, без того чтобы чрезмерно расстраиваться ими. Обычно легко освобождаться от чувства вины признанием или отрицанием их. Но признавать или отрицать чьи-либо ошибки по отношению к шизофреническому пациенту, перед тем как он станет способным вербализовать свое негодование свободно редко бывает желательным, если пациент обвиняет меня в совершении ошибки, я обычно спрашиваю его, " Допустим что вы правы в том что я совершил ошибку, куда она нас ведет ?"

Обычно пациент хочет знать, действительно ли аналитик, во время выполнения и вне своих профессиональных обязанностей, заинтересован в том, чтобы помочь ему. Всегда имеется определенная проверка на этот счет. Вместо того чтобы отрицать или признавать личный интерес прямо, обычно хорошей идеей бывает исследовать вместе с пациентом терапевтические вложения удовлетворяющие или отвергающие особые требования, которые он выставляет или благосклонности , которых он ищет. В результате аналитик представляет собой грубоватого родителя, исполняющего свою обязанность. В конце концов, пациент понимает что аналитик изначально заинтересован в нем и позволяет ему сделать это открытие для него самого.

ГЛАВА 10. ИНТЕРВЕНЦИИ: РАНГ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ

Существуют только два способа отношений к пациенту в аналитических сессиях. Кто-то может молчать, или же кто-то может говорить, думаю молчание первичное, по" тому что, измеряясь во времени, оно является гораздо более важной активностью. Как матрикс для эффективных невербальных коммуникаций, молчание аналитика также катализирует или допускает рост преэдипальной личности.

На ранних стадиях лечения, например, когда пациент развивает нарциссический трансфер, требуется фактически неодушевленное присутствие - желательно такое, чтобы не было слышно даже дыхания - обездвиженное молчание выражает послание: не хочу мешать вам никоим образом, Разделяемое молчание характеризуется ненавязчивыми изменениями в позе, говорящими личности, которая тем или иным образом выражает желание оставаться молчаливым, о том, что врач не ждет с нетерпением, когда с ним заговорят. Суетливость, кашель и резкие движения создают беспокойное молчание, которое может тактично выражать противоположное сообщение.

Решение совершить интервенцию - используется здесь в смысле вербального сообщения - является предметом теоретического значения. Для того чтобы максимализировать собственную способность пациента в успешном жизненном функционировании, врач-психоаналитик, как недирективный психотерапевт, соблюдает принцип экономии в коммуникации, оказывая воздействия не более чем это необходимо для того чтобы облегчить нужные изменения в поведении пациента. Интервенции совершаются исключительно с одной целью: разрешить сопротивление.

Такова была цель Фрейда, которую он имел в виду, когда описывал (I895) свою психотерапевтическую активность в "Случаях истерии". Его первая формулировка по технике также подразумевает оба широких ранга ресурсов, находящихся в распоряжении врача, для преодоления " постоянного сопротивления", что он особенно стремился достичь их использованием.

Эти источники, пишет Фрейд, "включают почти всё то, посредством чего один человек может оказывать психическое воздействие на другого", Он защищает пациента потому что сопротивление "может быть разрешено только медленно и постепенно". Полагаясь на развитие интеллектуального интереса пациента, кто-либо может, посредством "объяснения фактов" и предоставления информации о психических процессах, превратить его в сотрудника, и "устранить" (push back) сопротивление, индуцируя эго рассматривать себя с "объективным интересом". Когда мотивы его зашиты обнаружатся, "сильнейшим рычагом" станет "лишение их своей ценности, или, даже, замена их более мощными защитами", для того чтобы усилить их мощность, продолжает Фрейд, терапевт работает как разъяснитель, учитель и духовный отец, предоставляющий прощение с симпатией и уважением. Он предоставляет столько человеческой помощи, сколько позволяет ему его личная способность и симпатия к пациенту."Непременным условием" для такой активности является предугадать природу случая и мотивы зашиты, а для пациента освободить себя от своего истерического симптома посредством "воспроизведения патогенных впечатлений, которые вызвали его и получением возможности высказать их с выражением аффекта, таким образом, терапевтическая задача заключается только в индицировании его поступать подобным образом ..."[48].

Разочарование будет ожидать того, кто сделает ставку на пробуждение интеллектуального интереса шизофренического пациента или попытается уговорить его сотрудничать "по-человечески" и с "симпатией". Даже сегодня некоторые аналитики рекомендуют тёплую и опережающую манеру для того чтобы установить взаимоотношения с шизофреническим пациентом, считаю что это противопоказано. Вместо этого желательно поддерживать отношение сдержанности, оставаться хладнокровным до тех пор, пока он не разовьёт способность освобождать напряжения ненависти комфортно эмоциональным языком.

Тем не менее, ранний расчет Фрейда, касающийся его техники, необремененной критикой неинтерпретативных интервенций, восхищенно выражает цель и дух интервенций при лечении шизофрении. Ссылка на терпение оказалась кстати. Оно используется не только для того чтобы молчать, но и чтобы говорить одну и, ту же вещь снова и снова со всей вербальной, искусностью, которая может быть наполнена которой кто-либо владеет. Повторение является сутью. Подобно маленькому ребёнку, шизофренический индивид может быть индуцирован для того, чтобы овладеть препятствиями к интрапсихическому росту без предъявления ему больших требований чем он в состоянии удовлетворить, то постепенный процесс,

Принцип вмешательства только тогда когда это необходимо, и столько, сколько это необходимо для того чтобы разрешить сопротивление, выходит за пределы нереальной дихотомии в технике, так как он находится между так называемыми пассивным и активным подходами. Проходящие дискуссии по этому поводу, кажется не отражают широкого использования активных измерений, однако многие соглашаются признать, что иногда они необходимы при лечении, С некоторыми шизофреническими пациентами достаточно долгое время можно работать молча; другим требуется большая рабочая активность. Более того, некоторые теоретики считают нужным отметить что тот или иной тип интервенции, такой как интерпретация, является соответственно подходящим или неподходящим. Обычно, в курсе лечения, требуются различные типы вмешательств. Показания и противопоказания к их использованию для работы с сопротивлением предусматривают основу для всесторонней и логической системы интервенций.

Компетентно обученные врачи, несмотря на их теоретическую ориентацию, обычно имеют большие представления о различных техниках, но этого недостаточно для того чтобы использовать эти техники с максимальной психологической эффективностью .Новичок в этой области склонен основывать свей интервенции на приорной идее что определенные типы являются необходимыми, вместо того чтобы рассматривать возможность их применения в данной конкретной ситуации,

Интервенция является ценной только тогда, когда она помогает пациенту оставить паттерн резистивного поведения, который он ангажирует "прямо сейчас". Он может выражать отношения, которые являются незрелыми или иррациональными, но, пока он вербализует их спонтанно и с аффектом, нельзя ничего добиться посредством прерывания его для того чтобы концептуализировать эти отношения. Ценность интерпретации содержания определяется её непосредственным ударом по здесь - и - сейчас сопротивлению. Когда пациент не функционирует кооперативно, хорошим правилом является не вмешиваться до тех пор, пока но станет понятным текущее сопротивление и пока не возникнет решения что делать с ним.

У начинающего, также, могут быть трудности в понимании принципа последовательности в интервенции. Он используется не только при работе с единичным проявлением сопротивления, которое, обычно, вызывает серии коммуникаций, но, также, и в ответ на их бесчисленные проявления на протяжении всего лечения. Поскольку основной характер сопротивления меняется, какой-либо один тип интервенции может становиться более или менее необходимым, чем это было на ранних стадиях лечения. Последовательность сама по себе не является неизменной она может быть открыта для каждого пациента. В общем и целом, тем не менее, эффективные интервенции при лечении шизофрении продвигаются в направлении более сложных уровней коммуникации, от команд и коротких вопросов к объяснениям и интерпретациям. Бессознательные коммуникации в том порядке, в котором они интродуцируются, заключаются в том, что аналитик понимает потребность пациента ассимилировать простые идеи, прежде чем браться за сложные, психология вербального кормления аналогична принципу питания ребёнка - не твердая пища на регулярной основе до тех пор, пока ребенок не будет способен поедать её с лёгкостью.

Любой тип интервенции, который помогает пациенту говорить о том, что он реально чувствует, думает и вспоминает без нарциссического умерщвления обозначается как зрелая (maturational) коммуникация. На ранних стадиях лечения, короткий вопрос, который помогает ему артикулировать его впечатления о внешних реальностях (таким образом овладевая фрагментирующими сопротивлениями, которые развиваются обычно когда проявляется интерес к его симптомам, сновидениям и фантазиям) является зрелой коммуникацией, На другом конце континуума находится интерпретация, которая предоставляется когда это требуется пациенту и когда она поможет ему артикулировать его собственные мысли и чувства. Интерпретации, предоставляемые в порядке необходимости для того чтобы разделить инсайт с пациентом не принимая во внимание непосредственные последствия, могут иметь обратный эффект). Терапевтическое намерение, лежащее в зрелой интерпретации заключается в том чтобы помочь пациенту говорить.

Большинство коммуникаций, имеющих созревающий эффект, придерживаются духа старой поговорки: если не можешь победить их, присоединись к ним. В таком духе аналитик часто отвечает на "каменную стену" - сопротивление, либо для того чтобы взять его в фокус, овладев им, либо для того чтобы помочь пациенту перерасти потребность в нем. Термин "присоединение", хотя и является синонимом психологического отражения или отзеркаливания, обозначает своё использование с этой целью. Недирективно, посредством редуцирования давления разрядки побуждений, психологическое отражение служит для усиления преэдипальной личности. Концептуализированный по-разному, рефлективный подход фигурирует в различных системах психотерапии Например, как парадоксальная интенция в технике логотерапии Victor`a Francel`a [25], хотя его ценность и показания к его использованию не всегда оказываются специфичными. Использование психологического отражения в недирективной психотерапии должно быть ограничено, на мой взгляд, тем, чтобы помочь ему пациенту кооперативно функционировать в лечебных взаимоотношениях посредством устранения непосредственных препятствий к коммуникации, к сопротивлению присоединяются или его отражают с целью помочь пациенту избавиться от него.

Аналитик может повторять Eissler указывал, что эффект такого повторения может быть приравнен к интерпретации [20] слова пациента, с чувством или без него, в вопросах или утверждениях. Существуют и другие формы присоединения; может отражаться, например, отношение (attitude). В представленных бесчисленных эмоциональных конфрантациях подобного рода, которые часто требуются для того чтобы овладеть "каменной стеной" - сопротивлением, избегается монотонность. Искренность и чистота столкновения вносят важный вклад в эффективность этих коммуникаций.

Некоторые из них испытываются пациентом как удовольствие, другие как неудовольствие; разница часто зависит от тона голоса, в котором осуществляется интервенция, Когда её эффект эго-дистоничен, мобилизуются негативные чувства и активируются защиты от их вербализации. Когда пациент неприятно говорит, приятное присоединение может уменьшить силу сопротивления. Он может чувствовать комфорт и понимание. Когда эго-синтонные коммуникации мобилизуют позитивные чувства, аналитик работает для того, чтобы уменьшить сопротивление к их разрядке в речи.

В разделе, который следует далее, показаны типы интервенций которые часто и эффективно используются в работе с шизофреническим пациентом. Затем обсуждается последовательность интервенций в контексте трансферного сопротивления. Также показаны успешные подходы к доминирующему сопротивлению - паттерну бутилирования деструктивной агрессии.

ТИПЫ И ИНТЕРВЕНЦИЙ. КОМАНДЫ (РАСПОРЯЖЕНИЯ)

"Ложитесь на кушетку и говорите" -- является типичной переформулировкой основного правила для шизофренического пациента. Вместо этого ему может быть дано распоряжение "рассказать свою историю жизни" или " рассказывать ". Как уже было указано, его не просят ангажироваться в свободных ассоциациях. Постоянные напоминания о правиле излагаются в подобном настроении.

Команды, которые сформулированы в терминах резистивного отношения, часто эффективны в работе с шизофреническим пациентом. Он может сказать, например, что ему больше не о чем говорить. Напоминание о том что ему полагается говорить часто усиливает сопротивление негативно настроенной личности, однако, если ему сказать: "Вы слишком много говорили помолчите остаток сессии," он может ответить:" Не буду" - и продолжать говорить.

Объяснение реальной основы команды больше подходит для того чтобы разрешить сопротивление позитивно настроенной личности. Отражая резистивное отношение женщины, которая "реально не хотела" оставаться на кушетке, аналитик сказал что это не обязательно, но желательно. Затем он помог ей вербализовать все её возражения и обсудил их с ней. Некоторые из них имели определенную валидность и с легкостью были признаны. Он сказал:”Я не пытаюсь доставить вам как можно больше удобств, а делаю то, что является наилучшим для лечения". Женщина не стала больше возражать; объяснение помогло ей понять что она имела право защищать себя в отношениях.

Также, могут применяться и контр-команды. Когда приказано сделать что-нибудь, терапевт может сказать:" Вы делайте это". Пациенту который говорит:" Помолчите", можно будет сказать:" Вы тоже помолчите".

С пациентом, который не переносит расспрашивающего подхода, терапевт может использовать распоряжения вместо постановки вопросов. Часто используются выражения типа "скажите мне," "скажите это", и другие короткие утверждения в императивной манере.

ВОПРОСЫ

Вопросы, задаваемые пациентом, обычно встречают вопросами. Если он ни о чем не спрашивает в течение сессии, врач задает не более одного-двух вопросов. Он начинает задавая фактические или объект-ориентированные вопросы. Эго-ориентированные вопросы редко используются на ранних стадиях взаимоотношений.

ФАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Из-за того-то пациенту присуща неясная манера описания внешних событий, может оказаться необходимым спросить его о таких элементарных деталях как: когда и где оно происходило. Его можно, также, спросить об именах людей, которых он упоминает, или идентифицировать книги, театральные постановки и тому подобные подробности. Если он будет это делать с неохотой, аналитик может сказать что его интересуют факты. Вопросы, также, могут быть заданы для того чтобы прояснить или выявить повторяющуюся природу его коммуникаций. Пациента, увязнувшего в неискренней похвале своих родителей можно спросить:" Ваши родители действительно замечательные люди ?"

Расспрашивание для прояснения очевидности: Вместо того чтобы каким-либо образом оспаривать действительность иллюзорной идеи, аналитик может исследовать её с пациентом.

Пациента, который приписывает некоторые из его собственных чувств к аналитику, можно будет расспросить чтобы обеспечить очевидность. Ниже приведена серия вопросов (конденсированных) которые помогают пациенту понять что он проецирует свой собственный гнев.

Вскоре после прихода в офис мужчина заметил:" Вы сердитесь на меня".

А: Что заставляет вас так думать ?

[П: Когда вы открыли дверь, на вашем лице было сердитое выражение.]

A: Я смотрел сердито, когда вы уходили вчера отсюда ?

[П: Нет. вы по-дружески улыбались.]

А: Тогда почему я должен быть сердит на вас сегодня ?

[П:Я не знаю почему. Став думать об этом, когда я пришел сюда сегодня, я начал сердиться на вас из-за того что вы не ответили на вопрос, который я задал вам на прошлой сессии.]

А: Почему я должен сердиться на вас из-за того что вы сердиты на меня за тот не- отвеченный вопрос ?

[П: Может быть вы не сердитесь. Но я думаю что вы рассердились, потому что я был сердит на вас.]

А: Как мы решим этот вопрос ?

[П: Он уже решен. Вы не сердитесь на меня, я не сержусь на вас.]

Аналитик, также, может задавать вопросы один за другим, когда пациент "эготизирует"( интроецирует) чувства.

Когда, например, девушка сказала, что она очень устала, спустя 15 минут после её прихода в офис, выглядя свежей и бодрой, аналитик спросил: "Вы всегда приходили сюда к этому времени, но только первый раз пожаловались на усталость. Как это объяснить ?" Она попыталась это сделать на реальной основе. После того как каждое объяснение, которое она давала, было исследовано вместе с ней, она стала подозревать что чувство усталости не могло быть связано только с ее собственным опытом. Дальнейшие расспросы привели её к заключению, что она обнаружила признаки усталости на лице аналитика, когда он открыл дверь рабочего кабинета, и не захотела сказать об этом.

ОБЪЕКТ-ОРИЕНТИРОВАННЫЕ ВОПРОСЫ

Вторая серия вопросов, направленных против интроспективных тенденций пациента, привлекает внимание к внешним объектам как к фактору в повторяющейся коммуникации. Если имеется недовольство, терапевт может поинтересоваться: "Я расстроил вас?" или кто-либо из членов его семьи расстроил его дома. Если пациент плачет, ему можно задать такие вопросы как: "Я что-то делаю чтобы расстроить вас?" ; "Я причиняю вам несчастье?" ;"Что я могу сделать чтобы успокоить вас?" Посредством вербального принятия на себя определенного уровня ответственности за огорчение, врач привлекает внимание к тому, что другие могут вызывать его или облегчать. Его вопросы часто предполагают что аналитик представляет собой личность с неограниченными возможностями. (Примеры этого "эго-маниакального" подхода приводятся далее.)

ЭГО-ОРИЕНТИРОВАННЫ ВОПРОСЫ

В конце концов, аналитик переходит к третьей серии вопросов. У человека недовольного своим собственным неадекватным функционированием можно спросить что он ожидает достичь своим недовольством. Исследование его желаний и ожиданий часто приводит к обсуждению его мыслей о том, как должно проводиться лечение. Направление расспроса предлагается нижеследующими взаимодействиями.

А: Предположим вы убедили меня что вы настолько неадекватны, каким, вы говерите, являетесь. В каком направлении нам следует двигаться?

[П: Которое поможет вам вылечить меня.]

А: Как это поможет мне ?

[П: Тогда вы сможете понять меня.]

А: Как должно моё понимание помочь вам ?

[П:Это должно помочь мне стать лучше.]

А: Только одно понимание не помогает кому-нибудь становиться лучше. Я демонстрировал понимание, а вы не стали лучше.

[П: Тогда что мне делать чтобы вылечиться ?]

А: То, что вас вылечит, это высказывание ваших воспоминаний, мыслей и чувств так, как они приходят к вам здесь. Моя работа заключается в том, чтобы помогать вам делать это.

Исследование теорий пациента об аналитическом лечении продолжается до тех пор, пока начальные сопротивления к прогрессивной коммуникации не будут оставлены. Это может продолжаться недели и месяцы.

Ожидания пациента: Чем директивно указывать что ожидание, которое сознательно или бессознательно мотивирует резистивное поведение, является нереальным, аналитик может делать как можно больше намеков посредством тактичного расспрашивания.

Юноша, с тяжелыми нарушениями, на вопрос о том, что он думает по поводу того как должно проводиться лечение, ответил, что он хотел, чтобы терапевт "вел себя по-другому". В ответ на дальнейшие расспросы он заявил, что хотел бы, чтобы терапевт стал страдать так сильно, как страдал он, для того чтобы высказать мысли, которые помогут ему чувствовать себя лучше и не брал плату за лечение.

Терапевт ответил что он обсудит страдание с пациентом, предоставив ему бесплатное лечение и сообщив то, что он хотел бы услышать. " Но я хотел бы, чтобы вы объяснили мне как такое поведение должно помочь вам стать лучше?"

Когда мысли пациента повторно исследуются вместе с ним, он обычно начинает понимать, что они не могут способствовать дальнейшему лечению. Тогда он может захотеть рассмотреть план действий терапевта и построить работу на совместных целях.

Недостатки терапевта: У пациента можно поинтересоваться его впечатлениями об аналитике и его проблемах. Обычной реакцией является удивление или безразличие. Так как реально он не знает аналитика, то его мнение не будет иметь ценности. Такие вопросы должны быть заданы тому, кто более компетентен отвечать. Часто (пациенты-прим.перев.) предлагают: "Вернитесь к вашему собственному аналитику, если вам требуется помощь."

Однако врач выражает мысль о том, что то, что он хочет услышать, является впечатлениями пациента. "Вы чувствительны к людям. Если вы расскажете мне то, что вы обо мне думаете и поможете мне с моими проблемами, возможно я смогу быть более полезным вам и другим пациентам".

ОБЪЯСНЕНИЯ

Когда лечение начато, кратко даётся объяснение его требований. Врач повторно объясняет что всё, что бы он ни говорил в сессиях, он говорит только для того, чтобы помочь пациенту высказывать чувства, мысли и воспоминания, которые приходят к нему в данный момент - а не для того, чтобы воздействовать на его поведение вне отношений.

Время от времени, с целью облегчения раппорта, аналитик предлагает объяснения по темам, поднимаемым пациентом - новости дня, социальные, культурные события и тому подобное.

В этих обсуждениях аналитик не высказывает своего личного мнения. Он представляет различные точки зрения на спорные темы и соответственно отражает вопрос: «А что вы думаете?" Объяснения поведения следуют подобному паттерну. Терапевт помогает пациенту понять, что существует более чем одно решение проблемы, и что каждая альтернатива имеет свей достоинства и недостатки.

Информация предоставляется тогда, когда она должна облегчить коммуникацию и удерживается, когда она может вызвать обратный эффект. Например, на вопрос читал ли он книгу, упоминаемую пациентом, аналитик может сказать: "Почему вы спрашиваете?" Если пациент ответит что он хотел бы обсудить её, ему можно будет сказать: "Лучше обсудить книгу не зная, читал я её или нет". Пациент, если он кооперативен, должен тогда вербализовать свои впечатления о книге. После этого аналитик может сказать: "Я читал (не читал) эту книгу".

Хотя он не отвечает на вопросы, которые должны помочь пациенту описать его собственный опыт и восприятия, аналитик обычно подтверждает точное восприятие его самого как личности, затем это адекватно объясняется. Например, на вопрос гулял ли он воскресение вечером в Центральном Парке, он может спросить: "Почему вы хотите знать?" У пациента, отвечающего: "Я думаю, что я видел вас там," спрашивают конкретные детали. После того как он опишет точные время и место, аналитик может сказать: "Вы правы".

ЭГО-ДИСТОНИЧЕСКОЕ ПРИСОЕДИНЕНИЕ

Погода: Когда пациент, монотонно жалуясь на погоду, спрашивает: "Разве это не достаточно скверно ?" терапевт может сказать: " Вы думаете можно что-нибудь сделать с барометрическим давлением ?" В другом случае он может ответить на подобный вопрос, спросив: "Вы думаете это вы испортили погоду ?" или " Вы полагаете что она отражает ваше скверное расположение ?"

Разваливание на части: Работая с принудительным повторением, врач некоторое время может спрашивать пациента, а затем делает утверждения, которые отражают паттерн в той же или несколько преувеличенной манере.

Когда пациент повторяет что он становится растерянным, чувствует нереальность, теряет своё самообладание- "разваливается на части", как он это часто называет - вначале ему можно будет задать некоторые фактические вопросы. Например, когда он впервые испытал такие чувства; беспокоили ли они его в тот самый момент; не могут ли они быть связаны с чем-либо происходящим на сессии?

Если он продолжает жаловаться, у него можно спросить мог ли аналитик вызвать эти чувства. После этого пациенту можно задать вопрос:" Зачем вам нужно самого себя разваливать на части ?"

Вместо того чтобы задавать вопросы, аналитик может сказать что он тоже чувствует нереальность и растерянность. Поскольку он повторно отражает паттерн, блокирующий эмоциональное высвобождение, он может указывать на различные уровни растерянности - " несколько растерян, но не так сильно как вы," "гораздо сильнее растерян", и так далее.

Нейтрализация с намеками: Если пациент ищет совета, врач может спросить:" Что заставляет вас думать что я должен давать вам советы ?" Частое возражение:" Я за это плачу!" можно встретить напоминанием: " Вы платите мне за ваш анализ, а не за советы".

Часто аналитик нейтрализует просителя советов намёками или рекомендациями. Большинство возможных направлений действия объективно обрисовываются в общих чертах и пациенту помогают свободно вербализовать его реакции на каждую альтернативу.

Однако этот подход редко удовлетворяет его. Обычно он хочет знать " что бы вы сделали на моем месте". Терапевт может тогда спросить: " Какая вам будет разница если я скажу вам как бы я поступил ?" если пациент ответит что информация поможет ему принять собственное решение, аналитик может сказать: "Почему вы разрешаете мне каким-либо образом влиять на вас ?"

Встреча угроз угрозами: аналитик может сказать: " Не действуйте, только говорите, пожалуйста". Его напоминания о том, что все силы должны быть вложены в язык, могут даваться мягко, с просьбой , убедительно или выражаться более строго.

Личности, которая угрожает уйти, "если вы не скажете мне" можно будет сказать: "Если вы не будете говорить тем способом, который я вам предложил, я закончу эту сессию прямо сейчас". Непристойностям и оскорблениям можно противостоять подобным же образом.

Когда коллега студент, упорно маневрирующий для контроля, намекнул что его отец не разрешает ему больше приходить, аналитик сказал: " До тех пор, пока вы не убедите вашего отца согласиться, я могу остановить лечение". Другой юноша, который пытался заставить аналитика говорить с ним, крикнул что он "встанет с кушетки и ударит его по голове". Аналитик ответил: "Я ударю вас прежде чем вы подниметесь с кушетки". Повторение угроз служит для того, чтобы смягчить чувство вины пациента за них

Подражание эго: Аналитик может сказать: "Да согласен с вами" - личности, которая низко себя оценивает, или повторить его утверждение с некоторой долей преувеличения. Пациенту, застрявшему на мысли что он является "наихудшей личностью из всех живущих", можно будет сказать, что он является наихудшим и из тех," кто когда-либо жил". Обычно он показывает что, хотя он и действительно настолько плох, насколько представляет себя, ему лучше было бы не слышать этого от аналитика. Таким образом, убедительное эго-подражание такого рода имеет эффект конечного смещения цели атаки с эго на объект.

Повторяемые оценки завышенного или посредственного "Я", также могут быть приветствованы "да, вы являетесь таковым".

Переоценивание объекта: Вместо эго-подражания, аналитик может представить себя как его психологического двойника. Отражая повторные оценки пациентом себя как "величайшего", врач временами говорит подобно эго-маньяку. Высвечивая тщеславные отношения крайне самоцентрированной личности, он может сказать в результате: ”Я наимощнейшая, всезнающая, исключительная личность в мире, которая сможет вам помочь”.

Обесценивание объекта: В другое время, отражая повторяющиеся описания пациентом самого себя как наиболее неадекватного или презренного человеческого существа, аналитик может произнести: "И я тоже!" Он представляет себя как подавленного и униженного, говоря, в результате, я тоже неудачник. Отношение пациента может быть отражено истинным или же несколько преувеличенным образом.

Эти конфронтации, усиленные эмоциональным зарядом объективного контртрансфера, осуществляются после того, как пациент проявит определеннее чувство к аналитику как ко внешнему объекту. Они могут быть утилизированы для того чтобы работать с характерным аспектом нарциссической зашиты -- скромным эго, распростершимся перед замечательным объектом, чтобы не рисковать потерей его ценных услуг.

Почти неминуемо приходит время когда обе стороны чувствуют, что лечение потерпело неудачу. Утверждения аналитика (суммированные) Более полно диалог описан в другом месте [81] подлинно отразили его чувства во время взаимодействия, описанного ниже. В этой сессии его усилия обратить поток мобилизованной агрессии с эго на объект оказались успешными.

Девушка жаловалась, что она чувствует себя подобно "безжизненному призраку". Она не могла утвердить себя в социальных ситуациях; кроме того, она никогда не спрашивала дат.

А: Очевидно, я не помог вам.

[П: Я извиняюсь за то, что изобразила такую мрачную картину. Это мой недостаток, а не ваш.]

А: У меня есть ваш недостаток.

[П: Вы делаете мне неприятно, когда так говорите. Я предпочитаю думать что это я нахожусь в затруднении. Я говорю вам что у меня есть недостаток досаждать вам, но он у меня действительно есть, не потому что я не делаю или не чувствую что-либо.]

А: Я отвечаю за это.

[П: Вы можете показать мне как ходить, но вы не сможете ходить за меня. Зачем обвинять вас, если я не хочу двигаться? Хотя, в чем-то вы правы. Мне следовало бы выйти замуж, вместо того чтобы всегда сидеть одной и ничего не делать. Сейчас вы заставляете меня чувствовать ужас. Почему вы должны так поощрять меня работать над чем-либо. Я ненавижу говорить об этом, но вы действительно должны помогать больше чем вы делаете. Нет это не правда. Я не сотрудничала. Я должна была говорить более свободно.]

А: Вы говорили свободно.

[П: Вы уверены ? Вы правы. Я говорила вам обо всем, но это не помогло. Что толку в том, что я вложила в это лечение всё своё время и деньги ? Если вы заставите меня поверить вам, я буду слишком сумасшедшей чтобы когда-нибудь придти снова.]

А: Почему вы не можете стать сумасшедшей и приходить снова. Даже если у меня есть недостатки, все это можно изменить. Я могу начать понимать вас, если вы будете помогать мне.

[П: (крича): Это будет слишком дешевый способ для вас, ведь если вы не помогли мне сейчас, вы никогда не поможете. Кроме того, с каких это пор моей работой стало помогать вам ? Если вам требуется помощь, то идите и покажитесь вашему аналитику.]

А: Вы свободно говорили здесь, однако не пытались помочь мне сделать вас такой популярной, какой вы хотите быть. Мы должны работать вместе для того, чтобы достичь этого, если вы будете проявлять больше инициативы.

[П: ... Я слишком сильно ненавижу вас, чтобы помогать вам. О, нет! Я буду помогать вам в могиле. Если я позволю опуститься в то, что вы называете моим лечением, я сойду с ума, закричу и перережу себе горло. Нет! Вы тот, кого следует посадить в тюрьму, за то, что вы привели меня в такое состояние. Мне было слишком хорошо говорить вам о том, что я думала о вас вначале, но сейчас я настолько больна, что мне все равно. Мне следует пожаловаться на вас и судить вас за мои деньги. Если я разорву вас на части, я смогу доказать свою болезнь и останусь безнаказанной. Вы завели меня в беду и теперь должны вывести меня из неё.]

А: Почему вы не выводите меня из неё ?

[П: Я не пошевелю даже мизинцем чтобы помочь вам (усмехаясь). Вы видите как я ненавижу вас, когда вы не позволяете делать мне то, что я хочу. Если вы не позволите мне победить, я не позволю вам тоже, даже если всё моё лечение пойдет на смарку. Теперь вы видите какой свирепой я могу стать, когда я себе это позволяю. И внутри меня имеется достаточно много гнева.]

"Более сумасшедший" пациент: Терапевт, говоря в серьёзной манере, может придерживаться пункта абсурдности опрометчивого проекта или нереальной мысли, занимающей пациента,

Мужчину, застрявшего на своей цели публиковать книги на микрокартах, спросили, рассматривал ли он, также, возможность публикования газет, банковских чеков и персональных писем на микрокартах. Другому мужчине, постоянно хваставшемуся своей способностью нарисовать кинопроектор, который сделал бы его богатым, было предложено попытаться изобрести проектор, который бы показывал картины на экране в отдаленном месте. “Вы действительно странный", -- воскликнул он.

Посредством таких взаимодействий появляется мнение что если аналитик, со всеми его безумными идеями, может жить в реальном мире, пациент тоже должен быть способен справляться с ним.

Самоубийство или убийство пациента: Когда пациент высказывает самоненавистнические или суицидальные мысли, аналитик может сказать: "Я ненавижу самого себя. Я чувствую что тоже могу покончить с жизнью".

[П: Вы не сделаете этого. Почему вы должны захотеть убить себя?]

А: Вы думаете мне нравится сидеть в этой мрачной комнате, час за часом выслушивая ненавистных личностей, подобных вам?

[П: Тогда идите и утопитесь!] Если он выражает симпатию, интервенция безуспешна.

Эго-ориентированный подход к подобному повторяющемуся паттерну в конце концов может быть использован когда врач может спокойно сообщать смертоносные чувства пациенту, который привычно говорит о желании разрушить себя. Ниже приведены серии взаимодействий (в течении многих сессий), которые привели к экстернализации импульсов пациента убивать.

[П:? ненавижу себя. Я хочу убить себя.]

А: Иногда я ненавижу вас и хотел бы убить вас.

[П: Вы не можете этого cделать. Вы не ненавидите меня.]

А: Почему я не могу ненавидеть вас? Почему я не могу чувствовать желания убить вас?

[П: Может быть у вас есть желание убить меня, но лучше мне сделать это самому.]

А: Если ваша жизнь действительно ничего не стоит, зачем лишать меня удовольствия положить конец вашим невзгодам? Вы будете благодарны за убийство.

[П: Вы действительно так думаете?]

А: Почему я не должен так думать? Некоторые врачи рекомендуют эфтаназию чтобы облегчить невыносимые и нескончаемые страдания. Был бы рад сотрудничать с ними.

[П: Каким образам вы собираетесь это сделать?]

А: Есть множество способов. Я опишу вам их, а вы сможете сделать свой выбор. Вы хотите оставить суицидный тон ?

[П: Я начинаю думать что вы можете действительно получить удовольствие, убивая меня.]

А: А почему бы это не доставило мне огромного наслаждения?

[П: Идите к черту! Я не заинтересован в том, чтобы доставлять вам удовольствие. Лучше я убью вас первого.]

Успех!

ЭГО-СИНТОННОЕ ПРИСОЕДИНЕНИЕ

Теплое согласие: Аналитик может вербально присоединяться к негативным взглядам пациента на членов его семьи или человечество в целом. Например, если пациент говорит что его родители "невыносимые люди", терапевт может выразить согласие. Если пациент выражает мнение что аналитики плохие, ответ может быть таким: " Я согласен с вами. Иногда даже я бываю плохим." Если он снова и снова говорит что мир - это страшное место, наполненное отвратительными людьми, аналитик может ответить: " Вы правы. Мы все катимся в ад!"

Он может потворствовать эмоциональному взрыву против того, о ком рассказывает пациент. Студентка, описывающая опыт унижения, сказала что один из её инструкторов насмехался над ней перед всем классом и не оставил ей возможности защитить себя от его несправедливой критики. Терапевт воскликнул: "Какой ужасный инструктор! Он был абсолютно не прав, угрожая вам таким образом."

Когда мужчина, покидавший офис, бранил себя за то, что использовал сессию скорее для отдыха, чем для работы, аналитик заметил: " Вы имеете право тратить время". "О.K. Это мой потраченный час", -- добавил он. На что ему ответили: " А я плохой аналитик, который позволяет и помогает вам тратить его".

Аналитик может ответить похвалой и одобрением , когда пациент ссылается на желаемое направление поведения или сказать что другие находятся в "подобном положении". Если, например, он цепляется за мысль, что ему требуется "хороший ночной сон", ему можно будет сказать, что аналитику он также требуется. Студенту, который описывал посещение поздней вечеринки со своей подругой, было сказано: "Она, вероятно, тоже хотела спать". Далее, ответ на сообщение мог быть таким: "Хороший ночной сон предоставит вам мир доброты".