Перевод книги Hymon Spotnitz "Современный психоанализ шизофренического пациента"

Теория о том, что инстинктная энергия подвергается процессу нейтрализации .посредством ее модификации (деагрессификация и десексуализация) и доступная эго для защиты от инстинктных побуждений, применялась некоторыми аналитиками к шизофрении. Ссылаясь на симптомы как на доказательство, д-р Heinz Hartmann (1953) предположил, что способность индивидов нейтрализовывать агрессивную энергию бывает повреждена[62].Более специфично, согласно д-рy Robert`у Bak`у (1954), то, что "неожиданная неспособность эго нейтрализовывать агрессию (которая в различной степени присуща способам потери объекта) возвращает всё освободившееся агрессивное побуждение и, когда этот процесс всё более усиливается, разрушает себя, т.е. становится его объектом". Эго регрессирует в некоторых случаях к недифференцированной фазе, или использует другие защиты, такие как проекция или уход, чтобы "избежать разрушения объектов" [6].

ЭГО- ФОРМИРОВАНИЕ И ФРУСТРАЦИЯ

Д-р Paul Federn, начав лечить шизофреников, часть из которых присылал к нему Фрейд, в течение первого десятилетия века, не соглашался с некоторыми формулировками Фрейда об эго-процессах, в особенности с его идеей, что при шизофрении эго насыщено либидо, ушедшим с объектов. Federn [22] связывал это расстройство с недостатком либидо в эго. Он рассматривал базовое нарушение как дефект границ эго. В результате отсутствуют четкие различия между эго и внешним миром, и эго с трудом отличает ложные впечатления от реальности.

Эго-границы являются объективным аспектом того, что Federn называет как "эго-чувство", когда-либо представленное осознание себя, которое он описывает как нарушенное при шизофрении. Эти отноосительные концепции, касающиеся слабости эго- границ и потери эго-чувства, достаточно широко распространены и сформулированы более ясно теми, кто сфокусировался на них как на кардинальной проблеме. Например, д-ра: Thomas Freeman, John L. Cameron, and Andrew McGhie (I958) выразили идею что шизофреники воспринимают внутренние и внешние ощущения как континуум из-за их неспособности "отличать себя от внешнего окружения" [27, р51].

Как эго-границы повреждаются? Federn не отвечает на этот вопрос, возможно потому, что он разделяет взгляд Фрейда о том что имеется фактор злокачественности в заболевании, который не может быть обратим психологическими методами и что коррекция не может обойтись без усиления личности и избегания "дополнительного эмоционального напряжения индивидов, которые балансируют так рискованно" [22,p.I74] И всё же из работ Federn`а кажется, что он был близок к ответу. В его посмертных публикациях об ответе эго на опасность имеется следующее утверждение: "Повторяющиеся фрустрации в детстве могут привести к повреждению или даже потере целого объекта либидо, или к задержке развития всех компонентов сексуальности. Из-за интенсивных фрустраций инстинкта меняется весь характер и приостанавливается сексуальнее развитие. Посредством идентификаций или с приходом более зрелых компонентов сексуальности оно может снова начаться позднее. Когда такого возмещения не происходит, - спонтанно, с помощью полезного окружения, или психоанализа - холод и мрачность во всех объектных отношениях устанавливаются на всю жизнь"[22,р.26б].

Любой род связанной с фрустрацией травмы, к которому индивидуальные реакции подготовлены ненормально, может вызвать шизофреническую регрессию, согласно д-ру Edward`у Glover`у (I949). Расстройство, на его взгляд, представляет защитную функцию, которая включает три компонента: "Отражает опасности реального стимула, разгружает опасные возбуждения ид и избавляет от притеснений контроля суперэго. "Понимая, что травма была перенесена на ранних .стадиях формирования эго, и тяжёлая фрустрация", как реальная, так и воображаемая, испытывалась от семейных объектов, Glover рассматривает болезнь как "чисто травматический психоз" [59]

На близость отношений между шизофренией и острым травматическим неврозом, особенно превалирующим в военное время, указыволось другими исследователями. Д-p Abram Kardiner, например (1959), рассматривает оба состояния как защитные торможения, сходные по своей психодинамике и "окончательному отходу" от окружения, которое их вызвало [69].

Д-Р Richard L. Jenkins рассматривает болезнь как "потенциально прогрессирующую мальадаптацию, производимую фрустрацией за пределами способности пациента её вынести"(1950). Он делает Различие между шизофренией как реакцией и как процессом, ссылаясь на разницу между ними как " просто на вопрос степени". Процесс, который устанавливается, когда порог фрустрационной устойчивости перейдён, характеризуется "заменой адаптивного поведения замороженным, воспроизводящим фрустрационное поведение". Если это происходит при большей фрустрации, то имеет место дезорганизация личности и её реорганизация в какую-либо форму психоза [65]. Эмоциональный уход, согласно Jenkins`у (1952), является скорее предшественником, нежели элементом этого процесса, служащим как "защитная изоляция" от слишком тягостного мира [66].

"Облегчение фрустрации символической реализацией" - название книги Marguerite Sechehaye (1956) о психотерапии при :шизофрении [100]. Она рассматривает лечение своей, теперь очень известной, пациентки Renee как "почти экспериментальное доказательство" своей фрустрационной гипотезы. Отсутствием контакта, что M-me Sechehaye считает сущностью данного расстройства, шизофреник защищается от "проникновения кого-нибудь ещё", а, также, от "взрыва аффективной и эмоциональной жизни". Неудовлетворённые оральные потребности приводят к установлению защиты в первичных отношениях, и психоз представляет собой как "возобновлённую попытку индивида оживить изначальную травму, чтобы преодолеть её, так и определённое отступление в субъективный мир, который один отплатит ему за переносимые фрустрации". Она описывает открытые у шизофренических пациентов "все промежуточныефазы между высоко компенсированной фрустрацией и полной неспособностью найти способ уменьшения ее; в этом последнем случае эго оказывается переполненным самодеструктивными агрессивными побуждениями".

В младенчестве, указывает Mme Sechehaye, "чем более важной и уместной по отношению к инстинкту сохранения является потребность, тем более индивид вынужден тормозить свои враждебные реакции, проистекающие из неиссякаемого источника. Если он ищет удовлетворения, он вынужден сдерживать свою агрессию против личности, от которой он полностью зависит, обычно это его мать". Агрессия сначала может превратиться в слабость, равнодушие и меланхолию, однако в конце концов младенец обратит ее на себя. Отказ матери удовлетворить потребность вызывает собственный отказ ребенка, поскольку, “начиная с этой стадии, источник всех его аффектов находится в матери."

Освещая тему ого жертвенности, д-p Lewis B. Hill подчеркивал (1955), что грудь, которая "ненадежна защищена, достаточно легко теряясь, подвергается переоценке". Чувствуя нестабильность матери, младенец сдерживает свой гнев, и "процессы не устанавливаются, и не формируются приемы, при помощи которых злость и агрессия могут быть направлены вовне". В результате шизофреническая психика содержит "значительное количество деструктивности, которая очень сильно угрожает интеграции эго... Вдобавок к сильной злости имеется страх. Данная комбинация равна продолжительной ненависти, которую пациент полностью не осознает". Hill рассматривает разрыв с реальностью как "глубинную защиту, имеющую обратное направление, от действий лиц из окружения". Он наблюдал также что шизофреник, никогда не имея полного отделения себя от своей матери, "испытывает постоянное желание вернуться к дообъектному и, конечно, довербальному отношению мать-дитя". [64].

Характерно, но не единодушно, теоретики подчеркивают экзогенные факторы, которые составляют список обвинений против матери пациента. В своей первой книге (1953), д-р John N. Rosen, показавший психологическую обратимость шизофренического психоза, охарактеризовал мать как личность страдающую от "извращения материнского инстинкта" [89].Впоследствии Rosen модифицировал этот взгляд. Сейчас он придерживается мнения, что мать сама находится под влиянием других людей, которые принимают участие в "процессе материнства, благоприятно или неблагоприятно", ситуационных стрессов, а также всех тех воздействий на ребенка, которые Rosen подразумевает под "ранним материнским окружением". Тяга "неоконченных дел" привязывает незрелую личность к этому окружению, и она воспроизводит их в психозе [91]. Согласно Rosen`y (I963), психоз выполняет основную функцию предохранения индивида от "осознания скрытого источника ужаса, который... он испытывал с ранним материнским окружением в том виде как он истолковывал его" [90].

Нейропсихологическая формулировка (1962) также подчеркивает фрустрационный фактор. Д-р Benno Schlesinger проводит различие между психогенной формой шизофрении, в которой биохимический дефицит остается скрытым, исключая состояния стресса, и физиогенной формой, которая может развиваться в отсутствие внешних событий. Он полагает, что никакая из этих форм не может быть полностью объяснена пережитыми факторами. Schlesinger продолжает: "Общим знаменателем психологических стрессовых ситуаций является фрустрация, а... нестандартное соотношение фрустрация-удовольствие ускоряет развитие болезни, придавая определенное наследственно-конституциональное предрасположение [97, р.I93] .

ШИЗОФРЕНИЧЕСКОЕ ЯДРО

Формулировки и наблюдения, которые мы только что рассмотрели, охватывают успешные стадии в развитии психоаналитического понимания шизофрении и касаются многих аспектов всей клинической картины. Некоторые из психических механизмов упоминались при работе с особыми случаями или имели вторичное значение.

Три других фактора - первичны: агрессия, защита объекта и принесение себя в жертву. Это элементы, которые комбинируясь, создают шизофреническое ядро личности. Операциональная концепция следующая:

Шизофрения является организованной психической ситуацией, структурно сложной, но психологически неуспешной защитой от деструктивного поведения. Оба, как агрессивный, так и либидный импульсы фигурируют в этой организованной ситуации; агрессивныe побуждения обеспечивают взрывную силу, в то время как либидные побуждения играют тормозящую роль. Действие защиты предохраняет объект от высвобождения вулканической агрессии, но вызывает разрушение психического аппарата. Уничтожение объектного поля психики и фрагментация эго выступают как вторичные следствия защиты.

Эта ситуация по-видимому была организована во время недифференцированной фазы развития. Единственный объект, который ребенок может защитить - объект в своей психике, однако на этой фазе он не способен различать психическую реальность и реальность материальную. Более того, то что рассматривалось как защита объекта может быть защитой себя, так как данные репрезентации частично совпадают на этом раннем уровне развития. Термин "объектное поле" включает в себя как самые ранние саморепрезентации, так и объектные репрезентации.

НА ТРАВМАТИЧЕСКОМ УРОВНЕ

В "Толковании сновидений" (1900), Фрейд соединил ранние представлении о жизненной активности с работой примитивного психического аппарата [52, chapter 7, C]. Аппарат представлен как рефлекторная дуга с сенсорным приемником, где расположены системы восприятия и памяти, с одной стороны, и системой управления движениями - с другой. Он предполагает, что аппарат изначально стремится держать себя свободным от стимуляции, насколько это возможно, разгружая возбуждения в движение. Фрейд иллюстрирует такое функционирование описанием поведения голодного ребенка.

Возбуждение, порожденное потребностью в пище и пытающееся разрядиться в движение, описывается как "внутреннее изменение" или "выражение эмоции". Изменение не может иметь места без посторонней помощи; ребенок должен быть накормлен до "переживания удовлетворения", которое положит конец внутренней стимуляции. Жизненно важным компонентом такого опыта является "особое восприятие... мнестический образ которого остается связанным с этого времени с оставшимся в памяти следом возбуждения, порожденного потребностью". В результате, как только ребенок становится голодным, возникает психический импульс или желание. В состоянии напряжения он пытается "рекатектировать мнестический образ...чтобы восстановить ситуацию первоначального удовлетворения". Кратчайший путь к удовлетворению желания ведет прямо от возбуждения к сложному катексису восприятия. То, что Фрейд описывает как "перцептуальную идентичность" является повторением восприятия пищи, связанным с удовлетворением потребности. Цель первичной психической активности заключается в том, чтобы обеспечить некоторое уменьшение напряжения путем создания перцептуальной идентичности.

Что происходит в психическом аппарате, если эта потребность оказывается фрустрированной? Крик и физические проявления недовольства до некоторой степени снимают напряжение у голодного ребенка, но потребность остается. Он не способен достичь своего переживания удовлетворения, пока ему отказывают в пище. Возбуждение, возникшее от голодных болей, течет тогда обратно - регресс - по направлению к сенсорному концу психического аппарата. Ребенок, посредством воспоминаний, пытается достичь удовлетворения, в котором ему было отказано внешним объектом.

Тем не менее, вызывание воспоминания о предыдущем кормлении недостаточно для того, чтобы получить желаемую перцептуальную идентичность. Даже если в результате может произойти легкое уменьшение напряжения, более яркие фантазии о груди, дающей молоко в его рот, никогда не удовлетворят так, как это сделает актуальный опыт.

Разумно допустить, что фрустрация мобилизует агрессию у голодного ребенка. Удовлетворение от полученного молока отвергается им, но месть тоже удовлетворяется. Выплеснуть свой гнев физически на депривирующий объект во внешнем мире выше его сил, однако он может разрушить его в своей психике. Он разрушает этот объект психически погружением в сон, поглощая его яростью. Сон приносит удовлетворение, и не только потому, что это безобъектное состояние; он также анестезирует голодные боли и уменьшает жажду объекта. В общем, сон снимает напряжение.

В бодрствующем состоянии, когда желание объекта остается огромным, позитивный объект-катексис продолжает существовать и, в отсутствие реального объекта, может быть израсходован направляясь лишь на психологический объект. Это встречается, указывает Фрейд, "в галлюцинаторных психозах и голодных фантазиях, которые истощают всю психическую активность, направляясь на объект их желания" [52].

Шизофреническая психика направляется на объект либидным катексисом, а уничтожает его агрессивным. Это основные паттерны. После их формирования, эго устанавливает контроль над побуждениями, так как оно действует, чтобы обеспечить защиту объекта. Либидная энергия используется с такой целью когда, в отсутствие уменьшающего напряжение удовольствия от объекта, уничтожающий паттерн начинает нагружаться агрессивным катексисом.

Интеграция психики и судьба внешнего объекта являются ставкой в битве между агрессивным объект-катексисом, сражающимся за контроль над побуждением, и либидным катексисом, контролирующим побуждение, чтобы предотвратить агрессивное действие. В этих очень напряженных состояниях энергия либидо адекватна тому, чтобы сдерживать враждебное поведение, однако слишком опустошена, чтобы выступать организующей силой психического аппарата. Исход этой битвы предрешен в пользу более мощного соперника. Установление паттернов шизофренической реакции уменьшает напряжение, достаточное для того чтобы предохранить объект, но дезорганизует психический аппарат.

Очевидность подобного рода примирения конфликтующих сторон требует любви, и ненависти, которые наблюдаются в психотических состояниях. Если разрушения психики недостаточно для того, чтобы уменьшить враждебность, сдерживаемую от объектов, защита может повлечь за собой самоповреждение или суицид [78]. Если же эта защита терпит поражение, что наблюдается иногда, то имеют место действия маньяка-убийцы.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Клинически, в латентных случаях шизофрении, защита обнаруживает себя во многих различных реакциях. Агрессивные импульсы принудительно инактивируются; либидные импульсы бесчисленными путями переплетаются вокруг агрессии.

Откровения девушки о ее у чувствах и поведении во время встречи со знакомой иллюстрируют инфантильный паттерн. Она сказала:

Я чувствовала себя чудовищем с Бетти. Я была напугана тем, что я так сильно ненавидела ее. Чем больше я ненавидела ее, тем больше я ненавидела себя. Я чувствовала себя глупой и подавленной, поэтому курила больше и больше, Я ненавидела ее потому, что она была тем же, чем и я. Нет, конечно же не совсем так. Она была более нервной чем я. Она расстраивала меня, она заставляла меня чувствовать себя никчемной.

Бессознательно она передала такое сообщение: Бетти гораздо агрессивнее, чем я. Ее поведение мобилизует враждебные чувства во мне. Я хочу напасть на нее. Это заставляет меня чувствовать себя чудовищем, поэтому я начинаю бояться и отступаю. Чувствуя тупость и никчемность, я пытаюсь контролировать себя беспрестанным курением. Оральное удовлетворение нагружает мое эго либидным катексисом, в результате чего я не могу выразить свою враждебность. Это делает "безопасным" для меня разговор с Бетти, а ситуацию "безопасной" для нее.

Аффективное ядро здесь имеет дело с неразряженной агрессией. Проблема возвращается к специфическому типу повреждающей неудачи на ранней стадии созревания. В результате ребенок характерно реагирует на чрезмерную фрустрацию, чрезмерное удовлетворение, или на то и другое - накапливанием огромного количества деструктивной импульсивности в своем психическом аппарате, вместо того чтобы разряжать ее на объектах.

Примитивное эго было обучено тому - рассматривая объект как очень ценный - что освобождение агрессии было нежелательным и действовало насколько возможно, чтобы сдержать ее. Когда это оказалось невозможным, агрессия была разряжена таким образом, который не смог бы нанести вреда крайне необходимому реальному объекту; вместо того, чтобы направиться на объект и эготизировать объект-репрезентации в психику. Процессы роста были прерваны или реверсированны этим патологическим ответом на неразряженную агрессию. Ее накопление в застойном психическом аппарате обеспечивает оптимальное состояние для развития шизофренической реакции.

Проясняя бессознательную операцию, я подчеркиваю идею, что пациент постоянно испытывает давление сильного побуждения убить и защищает себя от него тем, что делает свой психический аппарат, с его высоким потенциалом деструктивных действий, неисправным. Это все равно, что разбить оружие, защитив себя от тяги к спусковому крючку. Представление о том, что психологическое убийство объекта и психологический суицид являются способом борьбы против поднятия барьеров от действительного убийства и суицида, помогает понять как поведение пациента, так и само его расстройство

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Научные открытия и наблюдения многих психоаналитиков, как я уже заметил, внесли свой вклад в формулировку только что предоставленной рабочей гипотезы и, в какой-то мере, расширили такое понимание шизофрении. В этих концептуальных рамках есть возможность рассмотреть их клинические находки и оценить некоторые терапевтические неудачи, которые были описаны при лечении данного состояния.

Наблюдения Фрейда стали фундаментом нашего познания феноменологии болезни, а его понимание их важных результатов оказалось достаточно глубоким. Он признает, что ее симптомы имеют смысл, что эротические импульсы фигурируют в шизофренической защите, что регрессия происходит с попыткой восстановления, и что Эго позволяет себе оказаться затопленным ид под воздействием фрустрации. Ретроспективно признается, что развитие терапевтической концепции было задержано его ранней неспособностью четко разделить импульсы любви и ненависти, а также его недостаточным пониманием шизофрении как защиты от враждебности. Под влиянием его формулировок по нарциссизму, некоторые из его современников стали интересоваться феноменологией и абстрактными догмами касающимися любви к себе, а также сексуальными проблемами, вместо того, чтобы изучать каждый случай в терминах межперсональных взаимоотношений и, соответственно, проводить свои собственные исследования.

Federn не признавал что регрессия к недифференцированному состоянию психологического функционирования вызывается агрессивными импульсами, или что эго - границы также могут быть повреждены коррозивными эффектами агрессии. Тем не менее, его описательные формулировки заметно улучшили наше понимание субъективного опыта при шизофрении и обеспечили ценным инструментом для работы с нарциссическим трансфером.

Nunberg. Hendrick, Klein наблюдали сильный агрессивный катексис к объекту в шизофренической психике. Их описания клинического феномена, относящегося к агрессивным импульсам, появились в то время, когда почти нераздельное взимание было приковано к судьбе либидных импульсов.

Фрустрация потребности выражать агрессию была подчеркнута Sechehaye и хорошо проиллюстрирована на ее выдающемся клиническом материале. Она недостаточно развила идею о том, что агрессия поворачивается обратно на психический аппарат из-за уважения к объекту, и не признала, что однажды представленные импульсы разрушить его мотивировали "камуфляжные действия" ее пациентки. Ее теорию сложно применять из-за отсутствия фокуса на личностной динамике. Она концептуализировала терапевтический процесс как процесс удовлетворения потребности в разрядке импульсов, однако не провела различия между эротическими и агрессивными импульсами, или бралась за защиту против разрядки побуждения. Если бы ее лечебная схема могла быть представлена в терминах трансфера и сопротивления, она была бы более легко усвоена терапевтами, владеющими основными принципами психоаналитической терапии.

Я не оспариваю теорию нейтрализации per se, однако ее использование при шизофрении ущербно для лечения. Эротическое побуждение адекватно при работе с нормальным количеством агрессии. Проблема заключается не в недостаточной нейтрализации, а в присутствии большего количества агрессивной энергии чем можно было бы нейтрализовать успешно. Причина этого избытка очень специфична, она может быть исследована, и имеет некоторое отношение к скорости выздоровления.

Рассмотрим вкратце психодинамику ситуации: оба побуждения направлены на первичный объект; другими словами- он ненавидим и любим. И когда ребенок почему-то развивал позицию, что отношение может быть полностью разрушено, если он выразит свое враждебность, его любовь была достаточно сильной, чтобы мотивировать его защищать объект, сдерживая свои агрессивные импульсы. Поскольку создавалось все большее давление для их освобождения, его либидные импульсы стали слабеть. В конце концов, возрастающая сила враждебности проявилась в виде угрозы физической деструкции объекта и была отражена его символической деструкцией. Чтобы предохранить себя от отыгрывания вовнутрь чувств каким-либо образом, который мог бы уничтожить объект как потенциальный источник любви, ребенок решает уничтожить чувства.

Эмоциональная логика этого принудительного действия неясна, пока она заключает в себе его инфантильную природу. Негативные чувства не отменяют позитивных у личности, которая функционирует на эдиповом уровне. Психоневротик способен чувствовать и выражать и то, и другое. Он нейтрализует свою ненависть и сохраняет свои чувства любви к объекту. Однако агрессивное побуждение шизофренического индивида намного мощнее. Для него может быть "безопаснее" не иметь вообще никаких чувств к объекту, когда существует очень много неразряженной агрессии. Тем не менее, его паттерн разрушения чувств, для предотвращения действия, которое эго боится совершить, не оправдывает предположения, что ему не хватает способности для нейтрализации импульсов.

И действительно, шизофрения сама может быть охарактеризована как патологический способ нейтрализации агрессии в отсутствие адекватной изоляции от действия импульсов [106] .Индивид может идти на крайность, разрушая свое восприятие объекта и свое эго, но это не обязательно. Если ему удается освободить агрессию без повреждения этих восприятий, его интерес к внешнему миру вновь заявляет о себе. Внезапное улучшение и появление реституциональных симптомов говорят о том, что количество агрессии уменьшилось настолько, что она может быть нейтрализована до степени, необходимое чтобы возобновить контакт с объектами.

В любом случае, внушение мысли, что пациент должен быть менее агрессивным является хорошим способом сделать его большим шизофреником. Агрессия должна быть выражена. В известном смысле, это выражение в какой-то степени нейтрализует ее; а задачей аналитика является убрать препятствия к высвобождению мобилизованной агрессии. Когда это будет сделано, психотические симптомы исчезнут и пациент сможет научиться более здоровому способу обхождения с агрессией.

В целом, шизофренический индивид обладает неординарным потенциалом агрессивной импульсивности и обходится с ним особым образом, из уважения к объекту, рассматривал его как более важный, чем он сам. Этот потенциал может быть наследственно или конституционально обусловленным, или может быть связан с жизненным опытом. В большинстве случаев состояние кажется сверхдетерминированным. Агрессия мобилизуется фрустрацией в степени, в которой она относится к окружающим факторам. Клинически это выглядит как фрустрационная агрессия, даже если фрустрация могла быть небольшой, потому что паттерн был установлен для борьбы с ней.

Излишне постулировать, что особый тип отношений породил инфантильный паттерн. Он может быть отчасти врожденным и отчасти приобретенным. Даже в случаях, где он был передан матерью, ее отношение могло не быть патологическим; здесь просто могло иметь место нарушение равновесия между ее эмоциональным воспитанием и импульсивностью ребенка. Динамика отношений мать-дитя не однородна в этих случаях. Более важным, чем любовь, ненависть или индифферентное отношение любого из родителей, является тот факт, что все его окружение оказалось неспособным удовлетворить его специфические созревающие потребности; он испытал это как очень фрустрирующий объект. В некоторых случаях кажется, что агрессия была мобилизована очень сильной сенсорной депривацией, в других - чрезмерным возбуждением, эндогенным или экзогенным по происхождению. В любом случае агрессии было мобилизовано больше, чем могло выдержать инфантильное эго, оставаясь здоровым.

Повреждение, нанесенное структурам психики, часто сталкивает клинического наблюдателя с неясной картиной. Но, в конце концов, она может стать понятной, и поврежденным структурам может быть представлена возможность излечить самих себя, если признать, что первичной силой, загоняющей личность в шизофрению, является побуждение разрушить объект.

ГЛАВА 3. РАСШИРЕНИЕ БАЗОВОЙ ТЕОРИИ ТЕХНИКИ

Психоанализ как каузальная терапия опирается на открытие Фрейда что психоневроз коренится в конфликте между либидными побуждениями на эдиповом уровне развития. Любовные аффекты имеют меньшее значение при шизофрении. Мощный негативный эмоциональный заряд, являющийся в основном продуктом неблагоприятных созревающих факторов, связанных с преэдиповым развитием, может быть идентифицирован как нуклеарная проблема. Их учет для методологии, которая, по моему мнению, не изучена систематически, является перспективным.

Фокусируясь на последовательных изменениях, эта глава сначала рассматривает в сокращенном виде основные принципы психоаналитической терапии психоневротических состояний. В рамках данного описания, рассчитанного на терапевта, схематично представлены основы психоаналитического подхода к шизофреническому пациенту чтобы осветить расширение этих принципов и объяснить специальные эмоциональные запросы его лечения, когда ориентируются на разрешение нуклеарной проблемы. Представлено введение к специальному применению главных рабочих концепций, исследуемых в дальнейших главах. При ведена схема, отражающая эволюцию лечения шизофрении.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ ПСИХОНЕВРОЗЕ

Диагноз "чистого" психоневроза говорит о том, что расстройство пациента коренится в вытеснении тягостных сексуальных мыслей. Предполагается что он будет развивать в основном позитивную привязанность к аналитику, поскольку значимые импульсы, которые должны быть освобождены, являются либидными. Как только эти импульсы реактивируются в ходе взаимоотношений, первичные любовные отношения, которые пациент развивал к своим родителям в ранней жизни, переносятся на аналитика.

До тех пор, пока "трансферная любовь" мотивирует пациента сотрудничать, она не привлекается к его вниманию. Когда она начинает мешать течению его сообщений, аналитик, используя рабочую концепцию сопротивления к появлению позитивных чувств, фокусируется на устранении препятствия. Враждебные чувства, которые блокируют коммуникацию, преодолеваются подобным образом. Трансферное сопротивление психоневротика позволяет получить вербальные коммуникации от аналитика. Они дают пациенту чувства что он понят и любим, которые стимулируют вербальное высвобождение, изменение и эмоциональный рост. Поэтому он не требует других форм коммуникации.

Отношения пациента оказывают влияние на аналитика. Чувства любви, например, могут индуцировать подобные чувства, которые терапевт, изначально, учился подавлять. Контртрансферные реакции рассматриваются как препятствия к пониманию конфликта пациента и как источник неподходящих интерпретаций сопротивления. Для человека, который на вербальную коммуникацию отвечает соответственно, то, что аналитик пытается достичь, является скорее интеллектуальной, чем аффективной идентификацией.

Базовая теория психоаналитической техники развивалась из подобного опыта в лечении психоневротического пациента. Основные психологические события в определенной степени совпадают по своему развитию и в общем виде они представлены в следующем порядке:

1. Вызывается трансфер и изучается трансферное сопротивление,

2. Признается и анализируется контртрансферное сопротивление,

3. Интерпретируется трансферное сопротивление.

4. Прорабатываются паттерны сопротивления.

5. Разрешается сопротивление к окончанию лечения.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Когда подобные терапевтические принципы используются при лечении шизофрении, поведение пациента начинает указывать на то, что он не поддается психоаналитическому воздействию. Более серьезным препятствием является существенно отличный способ его отношений с аналитиком. Когда шизофреническому пациенту помогают развить трансфер, он оказывается пропитанным враждебностью даже когда это скрыто за приятным или индифферентным чувством. Он начинает ненавидеть аналитика и противостоит его воздействию.

Это развитие сбивало с толку первое поколение аналитиков. Некоторые из них сравнивали его с отсутствием трансфера; действительно, Abraham ссылается на негативизм как на антитезу трансфера [I, р.71]. Если верно то, как предполагал Фрейд, что коррективное воздействие прекращается, когда враждебный трансфер достигает своего пика, то перевоспитание личности, которой овладевает желание разрушить человеческий инструмент своего лечения, становится невозможным подвигом -- и немногие аналитики захотят предпринять подобную попытку.

Имеется в виду аналитик как символический объект, а не как реальная личность, которую страстно хотят разрушить. Несомненно Фрейд признавал этот факт, однако у него появились некоторые проблемы в работе с враждебностью. Некоторые из его оговорок по действенности психоаналитического метода поддерживают такое впечатление, но явная очевидность этого вытекает из его прогноза в лечении, которое он прекратил после четырех лет анализа. Его бывшая пациентка, женщина, обратилась тогда за помощью в клинику д-ра Ludwig`a Binswanger`a На просьбу информировать его об этой пациентке Фрейд ответил письмом, содержащим такие строки: "Она делает вид, что все еще зависит от меня, но на самом деле убегает от меня с тех пор как я рассказал ей реальные секреты ее болезни (мстительные и смертоносные побуждения против ее мужа). Абсолютно непригодная для анализа.(Курсив автора)... она действительно ждала его смерти, но никогда не признавалась в этом Д-р Binswanger впоследствии принял ее в свою клинику, где она была успешно пролечена [II,р.62]. .

В свете нашего настоящего понимания, мы вполне можем создать иную конструкцию по поводу описанного Фрейдом поведения. Возможно он достиг гораздо большего прогресса в лечении этой пациентки чем признавал, ее паттерн "бегства" мог мотивироваться бессознательной потребностью защитить трансферный объект от деструктивного побуждения, готового разрядиться, которое допускало что привязанность к Фрейду -- как позитивная, так и негативная -- была очень сильной. Впечатление что она была "абсолютно непригодной для анализа" могло быть вызвано изначально некорректной идеей, особенно мыслью о том, что невозможно воздействовать на пациента, кроме как в состоянии позитивного трансфера.

Сейчас признается что ненависть может быть терапевтической силой. Многие аналитики описывали это открытие. Ненависть привязывает шизофренического пациента к его трансферному объекту даже более сильно чем любовь. Он готов работать столько, сколько необходимо чтобы овладеть своими агрессивными побуждениями при условии что опасность от его деструктивности будет минимальной.

С развитием негативного трансфера устранение препятствий к вербальной разрядке деструктивной импульсивности становится первичным фокусом лечения. Необходимые предосторожности от эксплозивного поведения создаются тремя путями:

Степень напряжения которому подвергается пациент разумно контролируется.

Чтобы освобождать его от принуждения отыграть вовнутрь (to act on) свои агрессивные побуждения, поддерживается лечебный климат в котором он может чувствовать и вербализовать их.

Ему помогают разрешать непосредственные препятствия к вербольной разгрузке этих побуждений.

Так как это обычно требует большой затраты времени для аналитической команды чтобы разрешать каждое препятствие к вербальной коммуникации, использование этих "мер предосторожности" замедляет темп в котором развивается трансфер. Таким образом их враждебные проявления становятся более управляемыми.

Когда негативный трансфер устанавливается и тормозится вербальная коммуникация, аналитик переходит к разрешению этого сопротивления. Он усиливает оппозицию пациента отыгрывать вовнутрь (acting on) его агрессивные побуждения в сессии. Такая оппозиция необходима, а импульсивное поведение соответственно обескураживается посредством отношений аналитика.

К паттернам трансферного сопротивления к коммуникации, которые являются характеристикой шизофренического пациента, присоединяются или психологически отражают их. Представляя себя объектом, подобным эго, аналитик помогает пациенту работать с его ранними патологическими объект-репрезентациями. Когда к трансферному сопротивлению эффективно присоединяются, пациент отвечает потоком угроз, оскорблений и словесной брани. Позиция аналитика под такой бомбардировкой выражает послание: слова не причинят мне вреда, они приемлемы. Когда он предоставит себя соответственно как мишень для вербальной враждебности, пациент начнет признавать что отвратительные взрывы чувств и слов вполне допустимы. Он испытывает такую разрядку, когда принимается аналитиком, как освобождение от напряжения и легкое удовлетворение. Ему помогают вербализовать враждебность для терапевтических целей, а не для садистического удовольствия. Предполагается что существует четкое различие между этим, но иногда это необходимо прояснить пациенту повторно.

Данный подход созвучен гипотезе что его враждебные побуждения были изначально мобилизованы в то время, когда границы между эго и объектными полями психики были неясными и размытыми. Когда эти импульсы реактивируются в аналитических отношениях и сопротивление к вербализации их повторно отражается, трансферный объект легко смешивается с самим собой. Шизофренический пациент склонен думать, что аналитик настолько подобен ему, что это является его убеждением. В присутствии личности подобной себе, пациент чувствует любовь, понимание и, таким образом, свободу выражать свою враждебность. Через наставление и пример он учится сообщать это на эмоциональном языке.

Продолжая этою делать, пациент начинает все больше и больше осозновать аффективные чувства к аналитику. С разрешением негативного трансферного сопротивления и вербализацией враждебности освобождается к развитию позитивный трансфер. Позднее чувства пациента станут эдиповыми по природе и на них можно будет воздействовать более привычными интерпретациями. Позитивный трансфер, в свою очередь, не прорабатывается до тех пор, пока он не станет сопротивлением.

Пока овладевают концептуальными инструментами трансфера и сопротивления в указанной выше последовательности чтобы разрешать особые сопротивления при шизофрении, подверженность враждебности пациента индуцирует в аналитике страх, тревогу и ненависть. Он может начать осознавать не только эмпатию, но и сильный негативный контртрансфер, который начинает возрастать до сопротивления. Он может захотеть оставить лечение, освободив пациента как неподходящего для анализа, или найти любые другие способы прекратить отношения. Тем не менее, если терапевт сможет предохранить себя от отыгрывания внутрь (acting on) этих индуцированных чувств и будет способен проанализировать их, они помогут ему понять, как враждебные импульсы пациента были организованы. Существует множество ловушек в ненавистном контртрансфере и его производных; однако они представляют собой важный источник терапевтического рычага.

Если шизофренический пациент эффективно лечится в соответствии с только что описанными терапевтическими принципами, то психодинамика процесса выздоровления отличается от той, которая безоговорочно выражена в базовой теории аналитической техники. То, что обычно рассматривается как средняя фаза анализа, не начинает развиваться до тех пор, пока нарциссический трансфер не развернется, а объектный трансфер не установится. Хотя подходы используемые в лечении временами все еще требуются, лечение по своей сути сходно с лечением психоневротического пациента, после того как объектный трансфер стабилизируется. Последовательность событий, которая имеет место в ходе лечения, выражена в нижеприведенной схеме:

1. Развивается и анализируется нарциссический трансфер (молчаливо).

2. Изучаются попытки пациента войти в контакт с аналитиком чтобы определить их источник и историю, а также решается вопрос как необходимо контролировать интенсивность сопротивления.

3. Признается и анализируется нарциссическое контртрансферное сопротивление.

4. На нарциссическое трансферное сопротивление эффективно воздействуют посредством присоединения к резистивным попыткам пациента установить контакт.

5. Прорабатывается нарциссическое трансферное сопротивление .

6. Развивается и изучается объектный трансфер.

7. Признается и анализируется контртрансферное сопротивление,

8. Интерпретируется объект-трансферное сопротивление.

9. Прорабатывается объект-трансферное сопротивление.

10. Разрешается сопротивление к окончанию лечения.

Понятно что лечение подобного рода не легко предпринять. Нарциссическая защита сдерживает контролирующие силы которые могут быть взрывоопасными как динамит при неумелом обращении, силы, которые могут детонировать в отношениях без вреда для каждой стороны. Задача основывается на понимании роли которую играют агрессивные побуждения в организации личности пациента и их влиянии на его здесь-и-сейчас функционирование в аналитических отношениях.

ГЛАВА 4. МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ, КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ

ПОДХОД К КОММУНИКАЦИИ

Природа движется неумолимо от события к событию, предположительно через причины и следствия. Человек движется неуверенно когда он пытается проверить это отношение, особенно если он это делает недирективным методом. Суть такого метода ясно выражена в Записных Книжках Леонардо да Винчи:

Хотя природа начинает со смысла и заканчивает опытом, нам во всем приходится действовать иным образом, т.е. ...начинать с опыта и с его помощью искать смысл. Опыт никогда не ошибается; единственное что может ошибаться -- это наше суждение предсказывающие результаты которые не могут быть получены в наших опытах. Пока действует какое-либо внешнее препятствие, данная причина, того что следует воле необходимости, будет ее истинным результатом.

Суть последнего предложения переданного более сжато в схематичном языке используется сейчас в научных изысканиях:

Эти диаграммы предполагают что исследователь пытался восстановить причину до ее "настоящего" результата (Результат1), который он знает, фокусируясь на неизвестном препятствии и в конце концов аннулируя его. Для того чтобы установить природу препятствия и устранить его чтобы получить Результат1 вместо Результата2 работают недирективным методом исследования.

Для ученого-физика Результат1 может означать направление заданное волной возбуждения при отсутствии внешних помех, а Результат2- отклонение произведенное действующей силой. Если бы он хотел восстановить течение энергии в первоначальном направлении, он скорее бы отнес себя к неизвестному препятствию, чем пытался изменить Результат2 директивно. После того как станет известно, что это и почему это действует в данном случае, он попытается устранить. Если он успешен в преобразовании Результата2 в Результат1, он может допустить что его понимание препятствия является верным и что он может нейтрализовать его.

Фрейд адаптировал недирективный метод к клиническому изучению психических процессов. В результате его систематического применения в исследовании психопатологии были получены основные сведения о развитии личности, были открыты препятствия к здоровому психическому функционированию и были разработаны психологические техники для их устранения. Таким образом, знания, полученные этим методом были преобразованы в терапевтическую мощь.

Клинические концепции и терминология отражают другие сходства между подходом ученого к явлениям во внешнем мире и подходом психоаналитика к явлениям в психике. Например, ученый-физик описывает волны возбуждения как " пульсации энергии ", а препятствия, с которыми они сталкиваются в физической области, как "сопротивление"; аналитик говорит о психологических импульсах и о сопротивлениях к их разгрузке в действиях и словах. Тенденция научного разума относить подобного рода структуры к физическим и психическим фактам для многих может объяснить такие параллели; однако они поддерживают мнение о том что подобные силы действуют в обоих сферах и что различная организация, компоненты, или выражение этих сил наблюдаются каждой группой исследователей.

Общее понимание явлений часто влечет за собой объединение наблюдаемых фактов и теорий основанных на изучении различных аспектов функционирования.

Тем не менее, общие объяснения не всегда требуются в клинической работе. Чисто психологические объяснения часто снабжают психотерапевта достаточным пониманием каких-либо неглубоких расстройств для того чтобы удовлетворительно работать с ними. Хотя Фрейд неоднократно обращал внимание на возможную органическую вовлеченность при неврозах, он пояснял (1933):"Наш аналитический опыт, которому они могут широко подвергаться, если исторически обусловленные причины и дополнительные второстепенные факторы болезни будут разрешены, привел нас к пренебрежению конституциональным фактором в нашей терапевтической практике" [40].

Возможно этот фактор имеет большее значение при шизофрении. Чем более примитивен эмоциональный уровень на котором функционирует пациент, тем больше потребность понять взаимодействие между психодинамикой и биодинамикой болезни. Современные исследования молекулярной биологии и биохимии дают некоторые ключи к природе такого взаимодействия. Находки в обеих этих областях пока еще не дали информации которая имеет отношение к психологическому лечению, за исключением, как дальнейшего подтверждения, факта что лечебный процесс вызывает значительные изменения в общем функционировании организма. Нарушенное функционирование эндокринной системы, например, означает что имеются метаболические отклонения; таким образом, метаболические повреждения должны происходить, и они происходят со временем. С другой стороны, церебральные физиологи и другие исследователи нервной системы описывают гипотезы и наблюдения которые имеют отношение к лечению шизофренических индивидов и, действительно, применяются в психоаналитической терапии. Их особое значение для коммуникаций терапевта обсуждается в этой главе в рамках мультидисциплинарной формулировки.

ДИНАМИКА ЛИЧНОСТНОГО РАЗВИТИЯ

Недирективный метод исследования основывается на предположении что отношение между причиной и результатом являются константными до тех пор, пока, повторяя слова да Винчи "действует какое-либо внешнее препятствие".

Для исследователя жизненных явлений это предположение может означать что здоровое оплодотворенное яйцо последовательно развивается в условиях благоприятного окружения пока оно не достигнет вершины своего роста и развития как здоровое взрослое существо. Сосредотачиваясь на одном аспекте этого беспрепятственного движения, допускается что в отсутствие значительных неблагоприятных внешних воздействий личность продолжает развиваться, пока она не достигнет эмоциональной зрелости в полном смысле этого слова.

Удовлетворение созревающих Используется в значении "развивающиеся" или "растущие" потребности. потребностей является благоприятным результатом серии взаимодействий с окружающими силами -- физиохимическими и биологическими в такой же мере как и психологическими -- в которые организм вовлекается исходя из концепции прогрессивного развития. Эти взаимодействия составляют различные виды совместных действий, каждое из которых вносит особый вклад в длительный процесс встречи изменяющихся эмоциональных потребностей ребенка. Первым окружающим посредником, с которым он объединяется, является его мать. Современные исследования придают решающее значение их совместному функционированию для становления личности [96]. Созревающий опыт в течение эдипова периода развития приобретает особую специфичность в семье. Позднее, совместная деятельность включает в себя расширяющийся круг взрослых и сверстников.

Окружающие взаимодействия растущего ребенка приводят психическую энергию в действие и создают условия для ее конструктивной утилизации. При рождении организм представляет собой связку телесной и нервной энергии, оснащенную рефлексами, которые автоматически высвобождают давление многих видов возбуждения на нервную систему. Тем не менее психическая или ментальная энергия очевидно развивается позднее и ее разгрузка может быть паттернизирована. Время и количество стимуляции, которой подвергается ребенок, помогают определить вид паттернов его психики, организованных для распределения этой энергии. Стимулы, соответствующие каждой созревающей последовательности, в балансе с его собственной импульсивностью облегчают течение психической энергии и ее удовлетворяющую разрядку в эмоциях, действиях и словах. Эффективная энергораспределительная система является атрибутом зрелой личности.

Если личность не смогла реализовать свой потенциал роста, то резонно предположить что индивид отклонялся от пути своего естественного развития из-за его окружения, или недостатка основных компонентов роста, либо из-за того что на него действовали силы, борящиеся против его поведения, которого требовали импульсы его роста. В некоторых случаях могут быть инкриминированы оба фактора. Серьезные препятствия, достаточные для того чтобы вызвать мучительные или калечащие симптомы, предполагают что некоторое повреждение, которое он получил в своих ранних взаимодействиях с окружением, защищает его от спокойного обращения с непосредственными реальностями его жизни.

Очень специфичные реакции на недостаток созревания могут быть классифицированы. Они образуют спектр функциональных расстройств от легких форм психоневрозов до психотических состояний. Между этими полюсами располагаются импульсивные расстройства, расстройства характера и некоторые психосоматические нарушения. Позиция каждого компонента на спектре предполагает, в обратном порядке, стадию, на которой был нарушен процесс созревания. Чем раньше это происходит, тем более разрушительными для организма оказываются эти влияния. Психоз связан с разрушением созревавших последовательностей, которые разворачиваются в течение первых двух лет жизни -- преэдипов период. Относительно бедное событиями завершение этих ранних последовательностей располагается в других местах классификации. Превратности, происходящие на поздних уровнях созревания, связаны с психоневрозами и относительно неглубокими нарушениями, которые "нормальная" личность испытывает в эмоционально-стрессовых обстоятельствах.

В отличие от расстройств которые приводят к постоянному повреждению центральной нервной системы, таких как церебральная атрофия или опухоль мозга, не существует доказательств того, что функциональные расстройства необратимы. Психоаналитик работает с ними основываясь на предположении что они психологически обратимы, и обратимы посредством недирективного метода. В роли терапевтического объекта он обеспечивает дополнительные серии взаимодействий для личности, созревающие потребности которой были неправильно или неадекватно встречены в его взаимодействии с настоящими объектами. Лечебные отношения предназначены для того чтобы помочь пациенту достичь настолько быстро, насколько это возможно, высокого уровня развития, характеризующего эмоционально зрелую личность.

У личности, находящейся в психоаналитическом лечении важно признать два разных типа препятствий в личностном росте:

(I) Она в определенной степени страдает от последствий недостаточности, или воспоминании о недостаточности при встрече его созревающих потребностей, что ведет к фиксациям или задержкам в эмоциональном росте. (2) Пытаясь справиться с этими фиксациями или задержками, он соединяет эту недостаточность с определенными повторяющимися паттернами поведения, которые дренируют энергию в круговые процессы (патологические круги-прим. перев.). Эти защитные паттерны, в той мере, в которой они продолжают существовать и защищать его от эффективного усвоения опыта, который может служить редукции его потребностей, становятся мальадаптациями. Их действие препятствует развитию следующих созревающих последовательностей.

Эти два типа препятствий личностному развитию, в психодинамических терминах, изображены на рисунке I.