Перевод книги Hymon Spotnitz "Современный психоанализ шизофренического пациента"

Специфически причастной к шизофрении оказывается фрустрирующая ситуация, которая была связана с ранними созревающими последовательностями и субъективно переживалась как слишком сильная и продолжительная. Более того, ситуация мобилизовала чрезмерное количество агрессивной энергии, и ее экспрессия на объект подвергаясь крайней степени подавления и вытеснения.

РИСУНОК 1

Лечебные отношения реактивируют оба типа препятствующих факторов: дефицитные состояния, созданные неправильной встречей созревающих потребностей так же, как и паттерны мальадаптации, которые, возможно, вытекают из попыток справиться с этими состояниями. По различным причинам, препятствия первого типа не являются фокусом в лечении. Направлять его на редукцию созревающих потребностей должно быть настолько же бессмысленно, насколько обжорством в двадцать лет искоренять память о голоде в раннем детстве. Последствия первоначальной фрустрации или депривационного опыта не стираются подобным образом. Аналитик, следовательно, концентрируется на втором типе препятствий. Разрешение паттернов мальадаптации, которые заключают энергию, требующуюся для дальнейшего личностного роста, является его первичным интересом.

Другими словами, аналитик действует недирективно, как посредник созревания, который принимается скорее за блокировки, чем за потребности. Ненамеренно, некоторые потребности роста, которые не были удовлетворены в ранней жизни, удовлетворяются -- символически -- в процессе разрешения блокировок. Тем не менее конечной целью лечения является разрешение поведенческих тенденций которые предохраняли пациента от редукции этих потребностей. С разрешением беспокоящих паттернов, ментальная энергия, которую они удерживали под контролем, становится доступной для дальнейшего эмоционального роста.

Разум или психический аппарат, с которым аналитик соприкасается, оказывается продуктом специфической нейронной организации. Интеграция современных знаний об этой "структуре" с психоаналитической теорией повышает понимание определенного рода психотерапевтического воздействия, к которому восприимчив шизофренический индивид, и сопутствующих модификаций в способах нейронного функционирования - объективно определяемого фактора изменения. Нейропсихологический подход предлагает дополнительное руководство для коммуникации, один из аспектов которого может быть с достаточной точностью определен количественно, для того чтобы удовлетворить потребности клинициста.

Объяснение значения нейронных процессов для поведения является более простым делом, чем описание этих процессов. Без погружения в лабиринты нейроанатомии, нейрохимии, или электрофизиологии, нейрофизиологические наблюдения и идеи об активности нервной системы могут быть приведены в гармонию с только что представленными мультидисциплинарными гипотезами.

Существующие психические паттерны, которые действуют как препятствия к личностному созреванию, являются паттернами, заложенными ранним обучением в орган психики. Если аналитик имеет некоторое представление о взаимосвязи психических и физических структур, он более способен задействовать обе. Понимание изменений в нейронном функционировании, которое связано с психологическими изменениями, помогает удовлетворить потребности в конкретных объяснениях результатов аналитических процедур.

R. W. Gerard [57, р.1945], красноречивый толкователь современных открытий в нейронных механизмах поведения, сообщает о физическом импринтинге того, что я концептуализировал как созревающие взаимодействия:

Сырой опыт ребёнка прогрессивно категоризируется и дифференцируется до уровня высоко специфических перцепций и понятий взрослого индивида успешными шагами паттернизирования в его нервной системе.... Постоянные или регулярно повторяемые констелляции сенсорных входов генерируют реальности нашего универсального опыта, первоначальные материальные объекты ....Следы, оставленные опытом являются реальными и специфическими паттернами в нервной системе, с морфологическим локусом и физиологическими свойствами.

НАУЧНАЯ ПСИХОЛОГИЯ ФРЕЙДА

Фрейд заложил основание для нейропсихологического подхода в 1895 году, когда вышла в свет публикация Исследований Истерии. Исходя из нее, с его пониманием церебральной физиологии, опыта в лечении заболеваний нервной системы и огромного интереса в изучении как нормального, так и анормального ментальных процессов, попытка вывести психологию из нейропсихологии была ожидаемой. Начиная с того, что он спроектировал как психологию для, и на языке неврологов, он выкристаллизовал то что было известно в то время о мозговом функционировании и облачил в своё интроспективное понимание и клинический опыт работы с психиатрическими пациентами, чтобы расшифровать психические процессы, которые не были объяснены. Он знал, например, что психическое функционирование различно в состояниях бодрствования и сна, но он не имел объективных доказательств того, что это было верно для центральной нервной системы.

Проработав несколько месяцев, он, тем не менее, оставил работу, решив, что было невозможно рассчитать всю психическую активность в нейропсихологических терминах. Его неоконченный манускрипт, спасённый от забвения, был посмертно опубликован (I960) под названием "Проект Научной Психологии"[45].

Фрейд оставил бесконечную психологию с целью "локализации" психологических открытий в психике. Тем не менее, когда он обнаруживал, что тот или иной психический процесс совпадал с одной из нейрологических формулировок 1895 года, она интегрировалась в тело психоаналитической теории, обычно с некоторой ревизией. Взгляды, произошедшие из его неврологической подоплеки были, таким образом, постепенно пересажены в новую науку. Следовательно, психоаналитическая теория имеет силу будучи связанной с психологической реальностью как наблюдаемая интроспективно, а с физиологической реальностью как наблюдаемая объективно.

Опубликование "Проекта" сделало возможным отделить "чисто психические" аспекты теории - идеи, произошедшие в целом из психологических наблюдений - от нейрофизиологических постулатов. За более чем полвека, игнорирование его аккуратного использования этих постулатов сделало невозможным проверить валидность рабочих гипотез Фрейда, как я, лично, обнаружил в 1930 г.г., когда пытался отследить некоторые из предположений, на которых они были основаны. Очевидное доказательство правомерности его заключений в области психо-телесных отношений было проверено экспериментальными техниками и инструментами этой эры. В течение сна, изучаемого особенно, значительный прогресс был достигнут на пересечении физического и психического функционирования, биологические феномены были рассмотрены в психологических терминах и наоборот.

Некоторые из теорий Фрейда были подтверждены; другие оказались неверными. Чтобы понять, где он ошибался, нужно изучить нейрофизиологию того времени и сравнить её с современной нейрофизиологией. Но это уже другая история. Значительное сходство обнаружилось в формулировках "Проекта" и формулировках современных нейронаук. Некоторые из этих корреляций, психологически наблюдаемых процессов и нейронных функций, которые могут быть охвачены только a priori, разумно соответствуют в своей сути современным знаниям об активности нервной системы. Тем не менее, основной подход и терминология, в которой эта активность сейчас концептуализирована, являются более менее механистичными, чем основная схема Фрейда, соединяющая ментальные и физические события, которая отражает дух неврологии конца 19 века. Всестороннее обозрение схемы будет поэтому иметь небольшую ценность для клинициста, однако я упомяну несколько подходящих формулировок.

Психические процессы концептуализируются в "Проекте" как "количественно определённые состояния" структурных единиц нервной системы - нервных клеток или нейронов. Предполагается, что это будут "специфические материальные частицы". Идея о "рассматриваемом нейронном возбуждении как количествах в текучем состоянии" была внушена Фрейду "чрезмерно сильными мыслями" пациентов с истерией и обсессивными неврозами, а так же необходимостью описания конверсии, разрядки и других механизмов, связанными с этими расстройствами.

Превалирующая тогда теория нейронной инерции отражается в утверждении Фрейда что нейроны "стремятся избавиться от количества" (суммы возбуждения). Их разделение на два класса - сенсорные и моторные нейроны - служило как "приспособление для противодействия восприятию количества". Используя его "только для того, чтобы освободиться от этого количества посредством связывания пути, ведущего к мускульным механизмам", первичная нейронная система "держит себя свободной от стимулов. Этот процесс разрядки является первичной функцией нейронной системы". (Курсив автора.)

Нервная система выполняет вторую из этих двух основных функций, согласно Фрейду, сохраняя уровень напряжения близкий к нулю, когда имеется препятствие с тенденцией к инерции. Предпочтительные методы разрядки влекут за собой бегство от стимулов, однако временами организм подвергается стимуляции от которой он не может убежать. Примечательно что стимул, исходящий от собственного тела, сам по себе (эндогенно) продолжает действовать до тех пор, пока разрядка "специфическим действием" не будет инициирована внешней силой; например, голодные боли сохраняются до тех пор, пока потребность в пище не удовлетворится. Поскольку "жизненная необходимость" может не допускать такого действия, нервная система "должна научиться выдерживать дополнительное количество... достаточное чтобы удовлетворить потребности в специфическом действии. Поскольку это так и происходит, подобная тенденция всё ещё существует в модифицированной форме, в наклонности удерживать это количество на минимуме, насколько это возможно, и избегать любого его увеличения (то есть, сохранять уровень его напряжения константным)".

В дополнение к двум периферическим системам сенсорных и моторных нейронов, которые воспринимают и разгружают сенсорный вход, Фрейд допускает существование "третьей системы нейронов... которая в состоянии возбуждения вызывает различные качества - являясь, так сказать, сознательными ощущениями. ...Предполагается что такая система состоит из приспособлений для перевода количества в качество". В другой ссылке на систему, которая поддерживает поведенческие паттерны, модифицируемые в лечении, Фрейд утверждает: "Мы знаем из анатомии что существует ...покрывающая система (серое вещество мозга), которая не имеет прямых периферических контактов, но которая ответственна за развитие нейронной системы и за психические функции".

Основные идеи Фрейда выдвинутые в "Проекте" для того чтобы сделать психические процессы "ясными и лишёнными противоречий", также как и его рассмотрение нейрона как "модели" нервной системы, и его формулировки о соотнесённом функционировании трёх больших групп нейронов находятся в соответствии с современными познаниями. Сегодня нейрон понимается как интегративная единица нервной системы. Фундаментальная активность системы связана с электрическими изменениями или потенциалами которые продуцируют нейроны когда они проводят импульсы и передают возбуждение или торможение через связывающие их волокна (синапсы). Таким образом передаются сообщения которые относятся к очень сложным психологическим процессам. "Проект" предвидел восстановление дружеских отношений между психологией и нейропсихологией на уровне нейронов и групп нейронов.

СОВРЕМЕННАЯ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ

Энергетические процессы, которые фигурируют в психоаналитических личностных и поведенческих конструкциях связаны с функционированием в мозге 30 биллионов нейронов. Они образуют три взаимосвязанные системы разветвленные по всему телу. Стимуляция исходящая из внешнего окружения (экзогенный вход) и из соматических процессов (эндогенный вход) возбуждает сенсорные нейроны в рецепторной системе. По этим "проводам" афферентные импульсы, вызванные возбуждением, направляются к интернейронам. Эта группа нервных клеток, часто называемая распределительным шитом мозга, интегрирует, записывает и реорганизует сенсорный вход, трансформируя афферентные импульсы во внутреннее изменение или проводя их к эффекторной группе нейронов. Эта третья система разгружает энергию - эфферентных импульсов - в мускулы и железы, действия и речь.

Накопление и разгрузка активности интернейронной системы связана с такими сложными операциями как восприятие, процессы памяти, воспоминание, принятие решения и организация поведения. Разгрузка эфферентных нейронов стимулирует афферентную нейронную разгрузку - через процессы обратной связи. Система бомбардируется афферентными импульсами произведёнными как процессами обратной связи, так и сенсорными влияниями внешнего мира и внутренних телесных процессов. Следовательно сенсорный поток будет огромным.

Средний уровень сенсорного потока, который является оптимальным для здорового функционирования интернейронов, облегчает созревающие процессы у маленького ребёнка. С другой стороны, постоянное воздействие слабого или сильного сенсорного потока перегружает нервную систему. В таком состоянии она приводит в действие различные механизмы, имеющиеся в её распоряжении для действующих возбуждений, которые угрожают психологическому выживанию, такие как поиск или избегание стимулов, нахождение и создание подходящего качества, и развитие защит от стимулов.

Подверженность в ранней жизни подходящей сенсорной стимуляции инициирует благоприятное развитие нейронных циклов. Интернейроны, активированные афферентными нейронами, разгружают свою энергию полностью в эффекторные нейроны, чем вызывают чувство удовлетворения. Неадекватная сенсорная стимуляция - афферентных входов, которые интернейронная система не может организовать и не может разгрузить полностью - создает напряжение в организме. Когда разгрузка в эффекторные нейроны оказывается характерно блокированной, пулы неразгруженной энергии накапливаются и перегружают интернейронную систему. Приводятся в действие паттерны работающие с этой перегрузкой. Короче, слишком высокая, слишком низкая, или отсутствие стимуляции задерживает эфферентные выходы. Энергия разгружается в повторяющиеся паттерны.

Большинство необъясненных микрособытий действует между стимулом и ответом. Наблюдения и теории. которое описывают их, пролили новый свет на поведение. Уместно будет упомянуть некоторые из них:

Сенсорный вход может превышать своевременный выход до астрономической степени. Моторная разгрузка, по-видимому, влияет на непосредственное психологическое состояние организма и тип уже установленных паттернов в такой же мере, как и большинство неизвестных факторов. Направленное вовне течение через конечный моторный путь редуцировано заключением некоторых импульсов в замкнутые петли или группы нейронов. Слишком длительные реверберации или синхронная активность, вызванная таким образом, объясняет бессознательные процессы в снах, неразрешенных напряжениях, тревоге и т.п.

Поведение организма может быть повреждено недогруженным или перегруженным входом (экзогенно). В психологии это называется сенсорной депривацией и чрезмерной стимуляцией. Негативные ощущения, вызванные количественными пределами в стимуляции, порождают агрессивный импульсы. Тогда интернейроны могут активироваться чтобы разгрузить эти импульсы, проистекающие из эндогенного возбуждения.

Поддержание здорового равновесия также вызывает частичную активацию интернейронной системы; избыток неактивированных нейронов тогда оказывается способным справляться со стрессовыми ситуациями. Следовательно, оптимальное функционирование нервной системы связано с большим "нейронным резервом" - нейрофизиологическим коррелятом несвязанной или свободной психической энергии, Недостаточный нейронный резерв вероятно оказывается важным фактором в психозе. Чрезмерная фиксация нейронов и патологические паттерны особенно связаны с психическими болезнями.

В этом смысле их различные формы могут быть охарактеризованы типом фиксации паттернов, в которые интернейроны оказываются заключенными, и степенью, на которую истощается нейронный резерв. Можно предположить что истощение следует различным направлениям в каждом типе расстройства, и что симптомы являются показателями природы и степени истощения.

При всех психогенных заболеваниях непропорционально большое количество интернейронов оказываются задействованными в процессе предотвращения разгрузки. Паттерны моторной разгрузки настолько недоразвиты или действуют так спорадически у некоторых пациентов, что создаётся впечатление будто торможение или задержка выхода перегруженного сенсорного входа является скорее первичной, чем вторичной функцией нервной системы. Более или менее автоматическое повторение такого поведения демонстрирует действие регуляторных механизмов, которые годами развивались для того чтобы справляться с вредными или болезненными стимулами.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ

Это междисциплинарное объяснение было предпринято не просто для того чтобы дополнить психоаналитическую очевидность влияния результатов раннего жизненного опыта на "тенденции" личности. Знания, накопленные путём изучения нервной системы, а также расчеты материальной стороны примерного клинического опыта терапевта-аналитика, особенно времени и усилий, способствуют появлению длительных изменений в поведении. Сопротивление изменению становится более понятным когда он осознает нейронные механизмы вовлеченные в это изменение.

Препятствия к изменению, которые эти феномены представляют, не могут быть преодолены в значительной степени путём простого напряжения силы воли пациента, но, тем не менее, эта решительность может оказаться ко времени. Процесс изменений может быть облегчен аналитиком. Известная концепция лечебного трансфера может быть приравнена к особому сенсорному входу, который стимулирует интернейронную систему чтобы действовать в новых направлениях, если только интернейроны окажутся свободными от старых окольных путей, однако, прошлое способно легко реактивироваться когда пациент недолго находится под влиянием аналитика. То, что освобождает нейроны, то есть, разрешает им быть активированными в новых, более подходящих направлениях , является деактивацией старых путей.

Свобода вести себя интегрировано при различных обстоятельствах означает, что всегда имеется достаточный запас интернейронов для того чтобы работать со значительными колебаниями в сенсорном входе, обдуманно принимать решения и соответственно себя вести в непосредственной ситуации, выражаясь нейродинамическими словами, аналитическая задача может быть концептуализирована как задача перехода от окольных к более эффективным интернейрональным путям, деактивирование путей, которые не производят дренирования интернейронов, требуемого для личностного роста, или повышение интернейронального резерва.

Ясно, что аналитик изначально работает над совершенствованием функций интеграции и контроля неврального аппарата; однако, структура нервной системы заставляет признать, что он может применить своё воздействие только недирективно. Интернейроны не доступны директивному воздействию; их можно достичь только через две другие группы нейронов. Поведенческие изменения установятся только тогда, когда сформируются новые связи между специфическими комбинациями рецепторных и эффекторных нейронов.

С пробуждением в аналитических отношениях чувств, связанных со значимым жизненным опытом, "трансферное поведение" показывает что активируется специфическая интернейрональная организация, установившаяся в ответ на этот опыт. Это предоставляет удобный случай деактивировать изначально заложенные пути и открыть другие - то есть, связать воссозданное эмоциональное состояние с интернейрональной организацией, которая сможет выражать себя в более зрелых паттернах поведения. С такой целью аналитик предоставляет себя на протяжении всего лечения для того, чтобы облегчить пациенту восприятие стимулов, которые приведут в действие относительную комбинацию афферентных импульсов и обезопасят выход желательной комбинации афферентных импульсов.

Единственным инструментом способным пробудить возбуждающие и тормозящие механизмы является коммуникация, как вербальная, так и невербальная. Для того чтобы построить отношения, стороны используют инструмент различным образом. Ситуация структурируется так, чтобы поощрять пациента высвобождать свои импульсы через речевой аппарат. Непреднамеренный разговор является более эффективным потому, что он открывает пути разгрузки интенсивных чувств. Когда он спонтанно вербализует, он, к тому же, обнаруживает специфическую организацию нервных импульсов которая доминирует на данный момент. Для того, чтобы легче обнаружить это и модифицировать нейронную организацию пациента, аналитик говорит с терапевтическим намерением. Он предоставляет коммуникации не больше чем необходимо для этих целей.

Кроме деактивации окольных путей разгрузки и активации новых, высвобождение психической энергии через речевой аппарат воздействует на рецепторную систему посредством обратной связи. Хотя в психотерапии действуют и другие типы обратной связи, аудиальная обратная связь имеет огромное значение. Простое выслушивание того что он говорит стимулирует ощущения у пациента, таким образом возбуждая афферентные импульсы, которые вызывают чувства и идеи в интернейронной системе, и активируя афферентные импульсы.

Постоянное возобновление этой последовательности нейронной активности стимулируется обратной связью от собственных вербализаций пациента и дополнительным стимулом от коммуникаций аналитика. Связывая три группы нейронов, язык делает интернейрональные паттерны доступными терапевтическому воздействию. Кроме того, разговорная речь является формой моторной активности через которую высвобождаются эфферентные импульсы. Такое высвобождение является решающим для модификации организованного поведения через продолжающуюся разгрузку интернейронов. Следовательно, аналитик действует систематически для того, чтобы организовать разгрузку психической энергии через речевой аппарат.

ПРИМЕНЕНИЕ ТЕОРИИ

Большой ряд задач разрешения защитных паттернов или мальадаптаций, которые мешают пациенту полностью завершить необходимые созревающие последовательности, имеет два аспекта. Прежде всего блокады созревания должны быть пробуждены с достаточной интенсивностью для того чтобы стать идентифицированными и понятными. Даваемая пациенту инструкция говорить изначально является широким исследовательским и тестинговым процессом. Он продолжается до тех пор, пока аналитик полностью не поймёт источник и историю патологических паттернов и их значение для текущего функционирования пациента. Второй аспект задачи появляется в тот период, когда аналитик уже имеет достаточное понимание паттернов для оказания на них некоторого влияния; он продолжается до окончания лечения. Паттерны, которые служили предрешению зрелости прорабатываются в направлении постепенного ослабления до тех пор, пока не исчезнет их компульсивный характер. Тогда дальнейший рост личности становится возможным.

Количество энергии, которую аналитик затрачивает в разговоре, зависит от непосредственных стимулов, требующихся пациенту. Когда начинается изучение паттернов разрядки его побуждений, желательно чтобы он, насколько возможно, был предохранён от посторонних форм стимуляции. После предъявления инструкции говорить, аналитик обеспечивает вербальную пищей, но не более чем эти необходимо, чтобы помочь пациенту расслабиться и свободно коммуницировать - другими словами, поддерживать его в состоянии самостимуляции разгрузки. Слуховая обратная связь является основным источником стимуляции в течение периода исследования. Позднее, вход и выход специфических форм и количеств энергии, которая произведет фундаментальные изменения в способе функционирования пациента, первично стимулируется коммуникациями аналитика. Количество энергии которое он расходует в вербальных взаимодействиях обычно увеличивается как лечебная процедура. Может быть отмечено, что затраты ментальной энергии аналитика с односторонней активностью не определяется этой формулировкой.

Во время начальной фазы лечения, его молчание, в общем, является удовольствием для пациента. Эта внимательная и заинтересованная коммуникация побуждает его артикулировать собственные импульсы для его духовного удовлетворения. Однако, непрерывный монолог от сессии к сессии, потребляет огромную долю энергии, и говорящий приходит к ожиданию некоторого пополнения - вербальной пищи от слушателя. “Монолог возбуждает аппетит для диалога и наоборот”- как заметил один юноша.

На специфические требования информации предоставляются ответы и, когда они оказываются удовлетворяющими, ситуация облегчается. Однако, так или иначе, шизофренический пациент, открывая этот потенциальный источник удовольствия или продолжая монолог, испытывает состояние напряжения. Это тормозит его вербальную спонтанность. Тогда он, вероятно, возвращается к инфантильному способу борьбы с фрустрацией. Другими словами, активируется интернейрональный паттерн, установленный в ранней жизни, когда он был подвержен сенсорной депривации. Как уже было указано, эта ситуация ведёт к эндогенному возбуждению, которое стимулирует агрессивные побуждения. Если освобождение этих побуждений контролируется, создаётся возможность исследовать как были установлены инфантильные паттерны, сдерживающие эффективную моторную разгрузку, и почему пациент продолжает использовать их.

(Незрелые паттерны) заряженные (Трансфером)

(Сопротивление)

Наличие сопротивления допускает вывод о том, что интернейронная система оказывается чрезмерно вовлеченной в предотвращение сенсорного входа из трансформированного в эффективный моторный выход.

Пока пациент говорит спонтанно, он дает выражение импульсам, которые произошли от измененного сенсорного входа и активации различных интернейрональных структур. Двигаясь вперёд, от одной идеи или опыта к другой, он вовлекается в прогрессивную языковую разрядку. В периоды сопротивления, с другой стороны, он либо "вязнет" в тишине, либо его вербальный выход характеризуется ригидностью. Преобладание специфической организации невральных импульсов ведет к повторяющейся языковой разрядке. Пациент уподобляется граммофонной пластинке, застрявшей в колее. Можно предположить что это поведение связано с реверберацией импульсов в интернейрональных циклах. В нейропсихологических терминах сопротивление может быть описано как "запирание" энергии в невральных структурах, которое препятствует прогрессивной языковой разгрузке.

Участие аналитика в разрешении сопротивления изначально является одним из условий коммуникации, которая даёт пациенту возможность свободно вербализовать все его импульсы, чувства, мысли и воспоминания. В течение прогрессивной языковой разгрузки, интернейрональные структуры, повторная активация которых, для того чтобы ограничить или затормозить разгрузку, служила препятствием к созреванию, постепенно деактивируются. Вмешательство, которое разрешает препятствие, описывается поэтому как "зрелая коммуникация". Этот термин применяется ко всем вербальным чувствам, которые предназначены для того чтобы освободить пациента от сопротивления.

Вариабельным фактором этого основного уравнения является количество коммуникации. Оно зависит от эмоционального состояния пациента на данный момент и его способности вербализовать его спонтанно, без дополнительной вербальной стимуляции. Аналитик вкладывает в коммуникацию столько энергии, сколько необходимо для того, чтобы помочь пациенту мобилизовать и разгрузить энергию соответственно, или перейти от повторяющейся к прогрессивной языковой разгрузке.

Как трансферные развития изучаются реакции пациента на вербальный выход энергии аналитика, чтобы определить какое количество наиболее оптимально для возбуждения умеренного сопротивления. После того как это станет ясным, определяют минимальное количество коммуникации, необходимое для того чтобы продвигать пациента от повторяющейся языковой разгрузки или молчания. Это равносильно тому, что аналитик эмпирически учится насколько нужно ограничить свои собственные коммуникации для того, чтобы (1) держать пациента в оптимальном состоянии фрустрации для возбуждения желательной интенсивности сопротивления и (2) обеспечить минимальное количество удовлетворения, которое редуцирует сопротивление и даст возможность пациенту возобновить процесс прогрессивной языковой разгрузки.

Терапевтический ранг коммуникации - объемы зрелой коммуникации - постепенно устанавливаются для лечения.

В принципе, высота уровня развития, на которой пациент приступает к лечению, широта ранга терапевтической коммуникации, которую он может вынести и малая настоятельность её являются для аналитика тем, что заставляет его действовать строго в пределах такого ранга, Молчание не мобилизует столько эксплозивной силы у пациента, чьи проблемы являются эдиповыми по природе, потому что его способность вербально выражать эмоциональную энергию хорошо развита. Он способен без труда разгрузить в речи эти состояния центрального возбуждения, связанные с сенсорной депривацией. Существует относительно небольшая опасность того, что он будет высвобождать эфферентные импульсы в нежелательных формах моторной активности. Широкий ранг коммуникации является терапевтическим настолько, насколько он переносим, Из-за его относительно длинного курса полезного развития, различная степень вербального контакта создаёт ситуации которые способствуют разрешению сопротивления в лечении.

Непосредственное высвобождение эфферентных импульсов в моторную активность характеризует более примитивный способ функционирования. Пациенты приступающие к лечению о преэдиповыми проблемами имеют ограниченную способность вовлекаться только в вербальное высвобождение; они более склонны разряжать свои побуждения в беспорядочные формы моторной активности, чем в речь. Эта тенденция и сопровождающие ее опасности создают тревогу, и мобилизуются тормозящие напряжения. Чтобы не стимулировать действие более примитивных паттернов, они сдерживают влияние крайних уровней сенсорного входа или сенсорной депривации на этих пациентов в периоды вербального контакта. А для того чтобы контролировать мобилизацию агрессивных побуждений пациента и обеспечивать их высвобождение в речи, важно более строго придерживаться ограниченного ранга коммуникаций.

Часто кажется, что шизофренический пациент способен переносить отсутствие вербального контакта более продолжительные периоды, чем личность с меньшими нарушениями В этой связи кажутся интересными открытия, основанные на контрольном изучении в Национальном Институте Психического Здоровья. В январе 19б8 г. вышло в свет издание Психосоматической Медицины-(томЗО), где Monte Buchsbaum и Julian Silverman представили доказательство, которое имело тенденцию примирить достаточно противоречивые наблюдения, описанные ранее. Их изучение предположило что центральная нервная система шизофренических индивидов, несмотря на гиперсенситивность, обладает механизмом контролирующим интенсивность испытываемой стимуляции. Как результат компенсаторных приспособлений, которая защищает его от стимуляции высокой интенсивности, возрастание интенсивности внешней стимуляции связано с редукцией в испытываемой интенсивности входа.. Они не вербализуют свои агрессивные реакции на такую депривацию настолько же легко как, например, это делает психоневротический пациент. Некоторые из них в большинстве сессий идут на разговор не требуя каких-либо коммуникаций от аналитика.

Тем не менее, в подобном поведении заключено неправильно адресованное влияние фрустрационной агрессии. Не владея своими агрессивными реакциями, эти пациенты могут только скрывать их - шизофреническая реакция. Их тенденция накапливать агрессивные импульсы отражает крайнюю потребность ингибировать их разрядку.

Для того чтобы предотвратить потенциально эксплозивную ситуацию от развития и терапевтически работать с этими защитными реакциями, аналитик ограничивает ее удовлетворение пациентом - удовлетворением, только в терминах вербального контакта. Для шизофренических пациентов, на ранних стадиях лечения, психологически здоровая диета, которая предоставляется обычно минимальными дозами коммуникации с относительно продолжительными интервалами, гораздо лучше, чем умеренные дозы с различными интервалами, на которые отвечает психоневротический пациент.

В чём актуальное различие между "умеренной" и "минимальной" дозами коммуникации? Поскольку точные размеры определить невозможно, термин "единица коммуникации" введен, чтобы предположить различие. Условная единица представляет собой оценку количества времени, которое аналитик затрачивает в разговоре с пациентом.

Грубо говоря, ранг коммуникаций аналитика с пациентом, имеющим эдиповы проблемы, составляет от 10 до 100 единиц. Ранг, указывающий на работу с характерными защитами шизофренического пациента, составляет от 2 до 5 единиц. Разница между этими вербальными диетами в некотором роде подобна разнице между нормальными пищевыми потребностями взрослого и пищевыми потребностями ребёнка, находящегося в состоянии недоедания.

В стадии формирования отношений, вербальный контакт с шизофреническим пациентом является чрезвычайной редкостью. Желательно, чтобы аналитик не выходил за пределы 5 единиц до тех пор, пока нарциссический трансфер не будет разрешён. Между регулярно короткими приёмами пищи, с относительно длинными интервалами, при необходимости могут быть добавлены 2 дополнительные единицы. Любому сопротивлению пациента, которое он развивает к трансферному объекту, испытываемому как к существу подобному себе, или даже части себя, временно уступают несколькими подходящими словами, которые лучше произносить в период, когда ему требуется коммуникация. На интенсивность сопротивления можно более легко воздействовать когда аналитик ограничивает и время своих коммуникаций изложенным выше образом.

Развитие ситуации, когда кто-то пытается работать с сопротивлением посредством больших доз коммуникаций с короткими интервалами - обычная процедура в других случаях - показано на следующей диаграмме:

Ситуация, изображённая выше, особенно нежелательна в условиях экстрамурального лечения шизофрении и кроме того, на мой взгляд, явилась причиной многих неудач, которые описывали такое лечение, Опасность возникновения острого психотического эпизода у пациента, получающего амбулаторное лечение, обычно повышается когда он подвергается "перекармливанию". Слишком большая коммуникация создаёт намного большее возбуждение, первично экзогенное, чем пациент может разгрузить соответственно. Эта ситуация предотвращается уважением его потребности развивать и работать посредством нарциссического трансфера в состоянии умеренного фрустрационного напряжения,

Аналитические терапевты, которые приравнивают классический подход к пассивности и приученные к мысли что это является неподходящим для шизофренического пациента, чаще способны превосходить ранг от 2 до 5 единиц коммуникации, чем действовать ниже этого ранга. Тем не менее, можно отклониться к другой крайности; время от времени встречаются неудачи связанные с вербальным голодом":

Слишком маленькая коммуникация является такой же вредной, как и слишком большая, и так же сопровождается относительно неадекватным моторным выходом.

Сопротивление проистекающее из нарциссической защиты может быть разрешено без лишних трудностей когда аналитик постоянно ограничивает себя малыми дозами коммуникации с длинными интервалами. После того как нарциссический трансфер развернётся, а пациент начнёт более характерно относиться к аналитику как к отдельному объекту, у него появится большая способность вербализовывать свои чувства. В течение переходной фазы дозы коммуникации постепенно увеличиваются, а интервалы между ними сокращаются.

Развитие объектного трансфера обычно означает, что реорганизация и реинтеграция энергетической системы пациента достигли точки, где он может ответить соответственно на большее количество вербальной пищи. Тем не менее, воздействие от 10 до I00 единиц коммуникации реактивирует старые резистивные паттерны, и пациент, при случае, возвращается к нарциссической защите. В такой ситуации желательно ограничить чьи-либо коммуникации первоначальным уровнем от 2 до 5 единиц .Колебания между умеренными и минимальными коммуникативными дозами составляет главное отступление от классического подхода после того как нарциссический трансфер полностью развернулся.

А. СТАДИЯ НАРЦИССИЧЕСКОГО ТРАНСФЕРА

Б. СТАДИЯ ОБЪЕКТНОГО ТРАНСФЕРА

Обсуждаемые здесь принципы проливают некоторый свет на то, что происходит в нервной системе пациента на протяжении психотерапевтического процесса. Они предполагают, что коммуникации аналитика предназначены помочь пациенту ангажироваться в соответствующей вербальной разрядке до тех пор, пока он не откажется от старых паттернов разрядки и не сформирует новые. Эта тройная задача возлагает огромные требования на пациента, требования, которые вызывают реорганизацию и реинтеграцию его нервной системы. В той степени, в которой аналитик оказывается способным отвечать в подходящее время, с подходящей дозой соответствующей человеческой коммуникации, он вносит свой вклад в успех этого огромного предприятия.

ГЛАВА 5. ОТ РУДИМЕНТАРНЫХ К КООПЕРАТИВНЫМ

ОТНОШЕНИЯМ

Решения принять пациента и определённым образом начать его лечение находятся под влиянием одной из преконцепций из разряда лечебного альянса, которая должна наиболее быстро привести к желаемым результатам. Чем глубже проблемы пациента, тем труднее навязать ему способ отношений, который используется обычно. Структурирование отношений с шизофреническим пациентом редко бывает односторонним процессом. Обе половины структурируют его вместе: пациент - своей бессознательной оппозицией оставить закоренелые паттерны поведения, не менее чем аналитик - своим пониманием такой оппозиции, используемыми им техниками и контрактными соглашениями, под которыми он работает, чтобы обеспечить и стабилизировать изменение.

Однако, патологически нарциссический индивид редко бывает заинтересован в изменениях, когда он рассматривает процесс лечения. То, чего он хочет изначально - и немедленно - так это освобождения от своих эмоциональных страданий. Он, вероятно, чувствует что сможет вложить время, деньги и силы чтобы доказать что он неизлечим. Период, от его первого требования условленной встречи до завершения соглашений для начала лечения, является коротким промежутком времени, который требуется для того, чтобы он полностью доверил себя работе, с целью достичь реального изменения. То, как ему ответят, когда он сделает первые шаги к вовлечению себя в аналитическую ситуацию, имеет огромное значение для обеспечения возможного соглашения. Предварительная фаза, проведённая совместно, обмен информацией и принятие решения скорее направляются основным планом лечения, чем настоящим, рассматриваемым как предшествующий период.

Как только предполагаемый пациент достаточно мобилизует себя чтобы исследовать возможность, которой ему можно будет помочь "чувствовать лучше", начинает действовать принцип, который предоставляет ему следующий удобный случай сопротивляться лечению. Обычно он находится под бессознательным убеждением, что он является "ненужным ребёнком", каким он вполне может быть. Он переступает порог офиса настроенный против ожидания настойчивого расспроса и обидного осмотра. Вместо ожидаемого им отвержения его, недостойного времени и участия, ему выражают отношение, что он приятен - это только лишь терапевт чувствует себя неадекватным работать с ним в таком сеттинге. Другими словами внимание перемещается от эго пациента к объекту для того чтобы превратить исследовательские дискуссии в терапевтический опыт.

Индивид, который таким образом "скрывается в" лечении, может иметь любую форму шизофрении, Он может описывать галлюцинации, кататонические эпизоды, быть тяжёлым гебефреником, демонстрировать параноидные тенденции или смешанные симптомы. Степень дефектности не принимается во внимание. Предполагается, что он достаточно хорошо ориентируется в реальности для того, чтобы знать своё имя и окружение, а также как попасть в офис, к назначенному времени и обратно домой. Амбулаторное лечение не будет абсолютно излишним, если его состояние не удовлетворяет всем этим критериям; в исключительных случаях родственник или больничный провожатый некоторое время могут сопровождать пациента в офис. Тем не менее, приближение его неконтролируемого психотического поведения гораздо труднее лечить вне стен специального учреждения.

Достаточно хорошее физическое здоровье и способность к психологическим изменениям, при относительно быстрой их оценке, являются другими важными пожеланиями. Рассматривая какую-либо кандидатуру, страдающую серьёзным органическим заболеванием, таким как коронарная недостаточность, необходимо учитывать, что она может подвергнуться большей эмоциональной нагрузке и срывам, чем .это желательно для неё. Поскольку гибкость личности не всегда равна её хронологическому возрасту, это оценивается в индивидуальном порядке. Умственные способности вызывают меньше разногласий, так как лечение первично ведётся как эмоциональней процесс.

Отбор в какой-то степени регулируется индивидуальными предпочтениями терапевта. Обычно люди, с которыми он может работать с большим комфортом, являются теми людьми, с которыми он достигает наиболее благоприятных результатов. Каковы бы ни были его персональные предпочтения, он часто находит уникальным вызовом работая с пациентом позднего подросткового или юношеского возраста. В это время, когда жизненные проблемы ждут своего разрешения, а факторы, вызвавшие расстройство, не столь отдалены, огромное усилие, затраченное на реверсию шизофренической реакции, кажется особенно оправданным. Мощное побуждение взяться за лечение действует когда кто-либо конфронтирует с юным пациентом, чей потенциал креативности или социальных достижений изменён тяжёлой психопатологией.

Ранние взгляды на анализандов: их пригодность, доступность, подготовленность для аналитической работы, сила эго и симпатия - характеристики, которые оказались неясными и доступными произвольному толкованию - содержатся, насколько возможно объективно, в современных формулировках терапевтического альянса и концепции рабочего альянса Ralpf`а R. Greenson`а. Эти новые подходы к ситуационным аспектам лечебных отношений отражают значительный прогресс в понимании вопросов, которые стандарт психоаналитической терапии возлагает на каждого партнёра. Специфическим вкладом пациента в успешный результат лечения, как его концептуализирует Greenson, является способность работать целенаправленно, сосредоточившись на своих проблемах, чтобы соединить своё "разумное" эго с "анализирующим" эго аналитика[60].

Шизофренический пациент, который в такой степени может сотрудничать на ранней стадии лечения, является исключением. Тем не менее, он становится способным внести такой вклад, если аналитик возьмёт на себя ответственность за развитие эффективного альянса с ним. Конечное формирование отношений, в которых пациент систематически занимается самоконтролем и самоанализом, и его способность поддерживать их являются главным показателем прогресса в лечении.

Цитируя далее Greenson`а, важными компонентами рабочего альянса являются трансферные реакции, исходящие из "разумной и целеустремленной части" чувств пациента к аналитику. Поскольку такие реакции смешиваются с более регрессивными и несоответствующими им реакциями, различие между трансферным неврозом и рабочим альянсом не абсолютно. В теории же эти два феномена являются параллельными и "противоположными качествами", заслуживающими одинакового внимания. "Формирующий потенциал" пациента и способность поддерживать "прочный" рабочий альянс являются неотъемлемой частью психоаналитической терапии.

Комментируя группу случаев, приведенную им лично и другими аналитиками, которые не были постигнуты за предварительную стадию или казались бесконечными, Greenson относит терапевтический тупик к "неспособности пациента развивать прочные рабочие отношения с аналитиком". Наблюдение, что у классических аналитических пациентов рабочий альянс "развивается почти незаметно, относительно тихо и кажется независимым от любой специальной активности" со стороны аналитика, укрепляет впечатление что ответственность за отсутствие хороших рабочих отношении лежит исключительно на пациенте. Клинические иллюстрации аналитической работы Greenson`а решительно доказывают, что для установления альянса были взяты "неправильные" случаи, а "специальная" активность ,очевидно, ограничилась в первые шесть месяцев лечения.

С другой стороны, аналитическая работа, требующая создания хорошего рабочего альянса с патологически нарциссическим пациентом, скорее рассматривается как регулярная активность, чем ограниченная "рискованная" операция. Почти всегда, когда он начинает лечение, кто-либо замечает что его способность ангажировать себя в нём соответственно является ограниченной в основном или особом поле функционирования. Терапевт, пока не найдёт что может работать с таким пациентом амбулаторно, воспринимает любое вложение, которое пациент способен внести, и систематически работает, чтобы трансформировать изначально рудиментарные отношения в кооперативные - установившийся рабочий альянс,

Философский подход к такой задаче упрощается и интегрируется с основной теорией лечения. Начальное интервью, контракт, установившаяся лечебная рутина, а также дополнительные приёмы и правила, введённые позднее, полностью концептуализированы с терминах работы с сопротивлением. Для того чтобы описать формирование рабочего альянса и его основную природу при лечении шизофрении, я должен кое-что внести в обсуждаемый предмет последующих глав.

НАЧАЛЬНОЕ ИНТЕРВЬЮ

Когда будущий пациент пытается определить наличие услуг аналитика, он часто наводит справки у членов своей семьи или у коллег, которые также могут передавать просьбу о встрече. Кроме того можно допустить что кандидат на лечение сделает это сам. Перед первым визитом желательно проконтактировать с ним непосредственно; к тому же, у назначенной встречи, о которой договариваются лично, больше шансов состояться. Его спрашивают, когда он хотел бы приходить и предоставляют то время, которое имеется в распоряжении. Если его нет, и пациент говорит, что не может приходить к другому предложенному времени, ему снова предлагают назвать удобное для него время. Перед твердо установленной встречей, уже обговоренной и оплаченной, он может колебаться достаточно продолжительный период между интенсивным желанием освободиться от своего страдания и бессознательной потребностью защитить себя от предвкушаемого стресса аналитический ситуации.

Если по каким-либо причинам он окажется неадекватным заключить соглашение на собственное лечение, не будет возражений на участие других в предварительной встрече, если кандидат согласится с этим. Тем не менее более оптимальным будет когда он придёт один и согласится предпринять лечение по своей собственной воле. Чувство существа, втиснутого в лечение, в сочетании с сознательной волей, которая борется с этим , может создавать значительные препятствия.

Юноша, который проходил анализ по требованию своего отца, перестал ходить после пятой сессии, объяснив своё отношение: мой отец заставляет меня ходить, а я не хочу ходить. Его информировали, что было бы лучше, если бы он не лечился против своего собственного желания. После того, как он стал осознавать, что я имел в виду, он возобновил лечение. Трансформация начального отношения, которая сделала возможным формирование взаимоотношений, привела к следующему результату: мой отец не заставляет меня ходить, я сам этого хочу [106].

Принятие характерно колеблющегося отношения, которое кандидат на лечение сообщает вербально и невербально в течение первого визита, помогает ему выражать себя более свободно. Это также помогает интервьюеру поставить предварительный диагноз, собрать короткий семейный анамнез, предвидеть различные препятствия к изменению, которые могут возникнуть при лечении, и решить, захочет ли он работать с ними и сможет ли делать это столь же эффективно. В некоторых случаях, когда трудно принять решение, аналитик может оказать лёгкое давление для раскрытия. Тем не менее, когда лечебные отношения находятся в стадии рассмотрения, он задаёт меньше вопросов, чем когда он функционирует в чисто консультативной манере, демонстрируя готовность воспринимать фактическую информацию, предоставляемую без особого рвения, чтобы получить то, о чём вообще умалчивается.

Добровольное раскрытие начала болезни и появления симптомов усиливает диагностическое впечатление, но не является главным. Интервьюер первично имеет дело с функционированием будущего пациента в его первом контакте лицом к лицу, особенно со стрессом и девиациями в поведении, которые становятся очевидными. Они обычно обеспечивают достаточное количество информации для того, чтобы начать лечение. Совсем не обязательно видеть чёткие симптомы шизофрении. В любом случае, когда девиации прорабатываются, как только они начинают мешать кооперативному функционированию в отношениях, наблюдаются успешные изменения в клинической картине.

Только клиническое наблюдение обычно удовлетворяет непосредственную потребность опытного терапевта, обеспечивая достаточное количество информации о природе эмоциональных проблем, для того чтобы начать лечение. Дополнительные диагностические процедуры редко требуются для этой цели. Психологические тесты не используются обычным способом потому, что они часто являются причиной психического повреждения у патологически нарциссических индивидов. Потенциально негативные эффекты таких тестов перевешивают их возможную ценность у терапевтов, которые используют их для научных целей, постепенного оценивания прогресса и т.п. Изредка, отдельные содружества или узаконенные соображения предписывают необходимость психологического тестирования, или же пациенты могут подвергнуться ему по причинам не относящимся к лечению. Однако аналитик сдерживает себя от рекомендаций диагностических процедур которые неприятны пациенту, особенно когда они не существенны.

Любые предположения о том, что эмоциональные проблемы могут относиться к органическому нарушению заставляют интервьюера потребовать заключений от медицинских специалистов. Во время терапии такая политика распространяется на все физические жалобы. Иногда периодические медицинские обследования рекомендуются пациентам даже тогда, когда они кажутся абсолютно здоровыми физически,