Перевод книги Hymon Spotnitz "Современный психоанализ шизофренического пациента"

Сбор анамнеза не рассматривается как рутинная процедура. Когда его проводят обьект-ориентированным способом, он имеет особое значение, помогая чрезмерно самопогружённому пациенту сообщать свои впечатления о других людях. Желательно получить информацию о родителях отца и матери пациента, самих родителях и его сиблингах. Их профессия, семейное положение, также как их возраст и причина смерти содержат ключи к семейным паттернам болезни и к детскому опыту самого субъекта. У того, кто имеет свою семью, можно также поинтересоваться о членах его непосредственной семьи.

Идентичность личности, которая направила пациента к аналитику и смысл направления могут иметь определённое значение для лечения. Эти субъекты обсуждаются если кандидат этого хочет.

Он может попросить информацию о природе своей болезни. Такая просьба требует благоразумного обращения. Открытое объяснение психопатологии во время предварительного интервью может вызвать тяжёлое нарциссическое повреждение. Шизофренический индивид испытывает его как атаку на свою личность кем-либо, кто говорит другим языком, не нравится ему и не понимает его. Лучше более непосредственно охарактеризовать состояние нетехническими терминами, чем приклеивать ему диагностический ярлык, или, если возможно, задать контрвопрос, чтобы стимулировать будущего пациента дать своё собственное впечатление о его проблемах.

Почему он хочет лечиться? По поводу каких проблем он ищет помощи? Подобные вопросы являются лишь немногим из того, что я нашёл продуктивным спрашивать во время предварительного контакта. Любые ответы даваемые кандидатом позволяют изучить его отношение к лечению и оценить его готовность и способность работать в обоюдно приемлемых терминах.

Любые попытки получить информацию о терапевте обычно исследуются. Профессиональные или личностные раскрытия, даже если они совершаются для того чтобы просто успокоить будущего пациента, почти постоянно интерпретируются им как доказательство профессиональной некомпетентности. Следовательно, лучше пусть его собственные чувства неуверенности и нежелания начинать лечение усилятся, чем будут облегчены.

Желательно не предоставлять информацию о продолжительности, эмоциональных столкновениях, трудностях, или ожидаемых результатах лечения. Противопоказаны обещания, ясные или подразумеваемые, успешного результата. Заверения такого рода имеют разные последствия, которые трудно предсказать во время первой встречи. Например, негативно настроенная личность, находясь под бессознательной установкой, может пытаться любой ценой обмануть и поразить аналитика; такие намерения могут усиливаться предложением выздоровления. Прежде чем ответить на специфический вопрос о том, что повлечёт за собой лечение, этот вопрос тщательно исследуется с пациентом до тех пор, пока его бессознательное значение не станет полностью понятным.

Если интервьюер решит, что аналитическая психотерапия, провидимая с учётом возможностей его собственного руководства, сможет помочь такому индивиду разрешить его базовую эмоциональную проблему, и что они смогут работать вместе под обоюдно удовлетворяющими соглашениями, обсуждаются сроки лечения. В теории, предварительное интервью заканчивается, когда контракт - вербальное соглашение - оказывается заключенным. В одном из моих случаев интервью вызвало семь визитов. Хотя редко когда требуется более двух, для большинства моих пациентов действие контракта началось уже во время первого визита,

ЛЕЧЕБНЫЙ КОНТРАКТ

Контракт с шизофреническим патентом существенно не отличается от психоаналитических контрактов с другими пациентами, однако имеются кое-какие отличия в формулировке и выполнении.

Контракт является предварительным в том смысле, что отношения устанавливаются на экспериментальной основе для того чтобы проверить способность аналитика продуктивно работать с пациентом. Испытательный период обычно продолжается около шести недель. Неформальное объявление делается, когда он заканчивается, если только терапевт решит не продолжать. В таком случае пациенту можно будет сказать, что аналитик не надеется что сможет быть полезным.

Пациент может оставить лечение в любое время. Ему помогают продлить его на два года - минимальная продолжительность для того чтобы произошло значимое изменение. Если он захочет прекратить отношения в это время, ему можно будет предоставить право вернуться позднее, если он пожелает достичь дальнейшего прогресса. Конечная продолжительность лечения зависит от обоюдной готовности сторон работать вместе. Хотя для эффективной реверсии шизофренической реакции требуется, как минимум пять лет, лечение может продолжаться и больший период. Тем не менее, до тех пор, пока они оба не признают, что соответственно стоящий прогресс не может быть достигнут и не почувствуют, что оно должно быть продолжено, рекомендуется прекратить отношения.

Контракт определяет целенаправленное участие в терминах того, что может разумно ожидать пациент на эмоциональном уровне, на котором он начинает лечение. Только в том случае, если он соглашается вербально участвовать в такой степени, аналитик берёт на себя всю ответственности за лечебный процесс. Он может это сказать тогда, когда пациент функционирует кооперативно и наказывает себя за свою несостоятельность стать лучше; однако, обычно терапевт привносит эту мысль скрытно, посредством своего отношения.

Пациент с более серьезными нарушениями соглашается удовлетворить основные требования частнопрактикующего терапевта: приходить в офис к назначенным часам, ложиться на кушетку, говорить и платить за лечение. Обсуждением пациента этих критериев для кооперативного функционирования контракт открывает рудиментарные отношения совместному признанию и исследованию трудностей, которые стоят за этими четырьмя требованиями. Недостаточная работа с такими ляпсусами может подвергнуть опасности успех лечения.

Из этих трёх пунктов, которые должны выполняться в сессиях, говорение является наиболее важным. В общем, чем тяжелее болезнь, тем мощнее оппозиция к вербальной коммуникации. Пациента не просят говорить обо всем, что приходит ему в голову. Его инструктируют - приказывают, фактически - просто говорить, а мысль, сообщаемая ему, заключается в том, что он может говорить о чем угодно Недавно я заручился помощью ответственного члена семьи пациента в его обучении, либо перед началом лечения, либо в его рудиментарной стадии, ложиться на кушетку дома и говорить в течение 50 минут. Родственник был проинструктирован внимательно слушать пока пациент говорит и только вставлять короткий вопрос или два, о внешней реальности, когда он молчит. Он обнаружил что такая аналитическая процедура облегчает некоторым пациентам с тяжёлыми расстройствами лечение на аналитической кушетке.. Это первый шаг в обучении его свободным ассоциациям.

Точная посещаемость и приверженность кушетке являются менее важными сами по себе, чем их соответственные вклады в вербальную коммуникацию. Очевидно, что время, доступное для разговора, уменьшается если пациент пропускает свои сессии или опаздывает на них. Использование кушетки даёт ему возможность сообщать обо всём что он думает, чувствует и вспоминает с относительной свободой от окружения и телесной стимуляции. Он находится в наиболее благоприятном физическом и психологическом состоянии, для того чтобы вербализовывать свои непосредственные интрапсихические переживания, когда он лежит на кушетке в расслабленном положении, с неперекрещенными ногами и руками. К тому же, нельзя пренебрегать фактором безопасности, когда воздействуют на препятствия к разрядке фрустрационной агрессии. Терапевт может предостеречь себя от любой опасности деструктивного поведения пациента, когда он видит изменения его позиции на кушетке.

Определяя кооперативное функционирование в этих терминах, аналитик, в сущности, предлагает пациенту испытать внутренне активное состояние, которое связано с фазами быстрых движений глаз (REМ) сна, когда имеет место наибольшее количество сновидений. Суммируя научные доказательства "буйства в центральной нервной системе" в течение, REМ сна, д-р. William C. Dement характеризует его как существенно отличающийся от других периодов сонного цикла и от бодрствующего состояния. Лабораторные изучения показали, что во время сновидения "мозг, по большинству показателей, является более активным, чем когда он бодрствует". Его периодические сдвиги долгое время не признавались, предполагает Dement, потому что "во время REМ сна специальный механизм ингибирует или блокирует эффект центральной разрядки на моторные нейроны, так что тело не двигается... Мы можем заключить, что мозг выражают не только глаза, но и тело, что происходит во время сновидения. Вероятно, наша счастье заключается в том, что мускулы не могут подчиняться " [19].

Единственным "специальным механизмом", имеющимся в распоряжении аналитика для воздействия на шизофренического пациента, чтобы отказаться от моторной активности и разряжать его психологическую энергию в вербальную активность является, в порядке регулярного исполнения, приведение его тела в состоянии покоя и говорение. Это все равно что просить его вести себя подобно ребёнку, спокойно лепечущему в своей кроватке. Любой растущей личности трудно ангажироваться таким образом, когда она начинает лечение. Шизофренический пациент специально борется против переживания и перевода своих примитивных чувств в вербальные символы. Чтобы помочь ему ослабить его патологические защиты, распоряжения повторяются насколько это необходимо. Аналитик не диктует в абсолютном смысле слова; он является, в сущности стратегическим наставником, который воздействует способом, необходимым для того чтобы облегчить коммуникацию.

В результате, пациент узнаёт - обычно к своему удивлению - что его нарушения пунктов соглашения не рассматриваются как основания для прекращения лечения. Оно продолжается до тех пор, пока он предпринимает всякое сознательное усилие чтобы функционировать в духе соглашения и позволяет аналитику помогать ему отказываться от саморазрушающего поведения.

Относительно небольшие ляпсусы, такие как нечастые опоздания на сессию менее чем на десять минут, не расцениваются как некооперативное поведение в рудиментарных отношениях. Погрешности в выполнении, которые совершаются впервые, являются тем, что существенно превышает нормальный ранг отклонений.

Патологические, часто ритуалистические отступления от пунктов контракта, такие как крайнее затягивание сессий или повторяемое потворство в некоторых формах эксплозивного поведения исследуются с пациентом. Более фиксированные паттерны требуют большей помощи для того чтобы он отказался от них.

Темп, в котором он обучается отказываться от них, регулируется его непосредственной способностью кооперироваться. Пациент, например, может поздно приходить или раньше уходить, однако его заставляют признать самодепривирующую природу такого поведения, потому что установлена стандартная продолжительность сессий и потерянное время не использовалось. Когда он отсутствует по неизвестной причине, чтобы затем появиться в пределах первой четверти часа сессии, аналитик звонит ему по телефону, помогая таким образом кооперироваться.

Пациент скорее может открыто не повиноваться или протестовать, чем подчиняться правилам контракта. Когда он так поступает, его учат что желательны вербальный протест или неповиновение, а протестное или вызывающее поведение - нежелательны.

Основной принцип помощи пациенту, которая заключается в первую очередь в том, чтобы спокойно участвовать в специфическом контексте любых обязательств, которые он только что взял на себя, лежит в основе всего тренингового процесса. Таким образом контракт служит кардинальным фактором в принятии, исследовании и понимании ограниченной способности пациента участвовать, и в редукции основных препятствий к более адекватному участию в лечении.

ЧАСТОТА СЕССИЙ

Характерно, что лечение шизофренического индивида начинается с незначительной интенсивности. Его можно проводить в однообразном темпе до тех пор, пока этого темпа станет недостаточно или он будет варьироваться на различных стадиях. В дальнейшем лечении изменения в частоте регулярных сессий почти неизменно вычерчивают увеличение кривой интенсивности. Просьбы о дополнительных сессиях удовлетворяются в любой период, когда терапевт считает, что они будут служить дальнейшим терапевтическим потребностям.

Когда контракт заключен, у пациента спрашивают, как часто он хочет приходить в офис, и сколько он хочет платить за каждую сессию. Если упоминаемая им сумма оказывается ниже минимального гонорара терапевта, можно будет обсудить его экономическую ситуацию. Первоначально, тем не менее, частоту сессий устанавливают исходя из количества времени и усилий которые пациент желает посвятить лечению и мнения терапевта по поводу оптимальной интенсивности контакта. Установленное для лечения расписание будет идеальным, если желания и мнение совпадут,

Обычно они договариваются. Ища облегчения от страдания и мешающих симптомов, пациент не особенно заинтересован приходить в офис более одного или двух раз в неделю. Исключительной личностью будет тот, кто выражает желание заниматься более интенсивно, показывая своей посещаемостью рекорд, в течение первого года, или тот, кто реально не расположен приходить более одного раза в неделю. Его интерес в работе над своими проблемами то увеличивается, то уменьшается до тех пор, пока страдание не перестанет проявляться или не станет более выносимым. С другой стороны, аналитик признаёт, что могут возникнуть серьёзные препятствия к формированию кооперативных взаимоотношений, если лечение будет проводиться в быстром темпе. Оно может стать слишком обременительным для пациента или, если он чувствует никчемность и отсутствие помощи, он может развить сильное чувство вины из-за большего количества затраченного времени, чем он имеет на это право. Эти и другие реакции могут вызывать непреодолимое желание оставить лечение,

Если только не существует какой- либо причины, заставляющей пациента подумать о более частых встречах, моя собственная практика показала что начинать лечение лучше с частотой одна сессия в неделю, и, в течение первых нескольких месяцев, исследовать оптимальный темп ведения случая. Если же становится очевидным, что одна сессия в неделю не обеспечивает достаточного контакта, у пациента спрашивают его мнение об этом. Если он хочет получить психологическую помощь на ускоренной основе и чувствует что получит пользу от неё, расписание соответственно пересматривается. Как правило, однако, показанными являются на более чем две сессии в неделю, по крайней мере до тех пор, пока реальное желание развиваться и эмоционально созревать в аналитической ситуации не превзойдет потребность в непосредственном облегчении (от страдания-прим. перев.).

Иными словами для того чтобы предохранить пациента от аккумулирования большего количества фрустрационной агрессии, чем он может вербализовать в формирующей стадии отношений, аналитик пытается обеспечить доставляющий удовольствие лечебный опыт. Пока первичный интерес пациента заключается в облегчении представленных им проблем, предпочтительно чтобы его жертвы временем, усилиями и деньгами впечатляли его как соотнесённые с прогрессом, тогда он чувствует что стремится к тому чтобы "чувствовать (себя - прим.перев.) лучше прямо сейчас". Тем на менее это вызывает мысль о том, что слишком частые сессии могут обременять аналитика, если пациенту трудно работать так хорошо, как он мог бы. Предварительное интервью может не быть точным отражением продолжительности времени и количества усилий, которые должны быть затрачены для обучения его кооперативному функционированию в сессиях.

Много лет назад я лечил патологически нарциссического мужчину в постпсихотическом состоянии. Во время предварительного визита он выражал огромное рвение высказать свои эмоциональные проблемы. Он полностью подчинялся другим положениям вербального соглашения. Однако, психическая дезорганизация, наступившая посла нескольких серий электрошоковой терапии, которой он подвергся несколькими годами ранее, сделала его фактически неспособным выражать себя связно в течение первого года психотерапии. Ему помогали говорить о его рутинной активности, такой как его завтрак или дорога в офис в тот день, а его потребность в продолжительных периодах молчания принималась во внимание. Даже в продолжение второго года лечения имели место случаи, когда он был слишком смущён или обеспокоен своими беспорядочными мыслями для чтобы составить предложение. Я разговаривал с ним о текущих событиях, книгах и театре. Прошло два года, прежде чем он начал больше говорить и эффективно обращать себя к своим фундаментальным эмоциональным проблемам.

Трудности, неожиданно возникающие из-за физического препятствия, встречаются редко; однако психические препятствия к формированию кооперативных взаимоотношений характерно требуют огромного терпения, устойчивости к фрустрации и "быть нянькой" от целеустремлённого терапевта. Если он начинает терапию интенсивно, но без рвения достичь прогресса как можно быстрее, он обычно наблюдает что шизофренический пациент склонен использовать время неконструктивно Он может застрять на одной мысли или чувстве, или впасть в молчание потому что ему "нечего" сообщать. Невротик способен предпринимать попытку говорить даже если у него нет необходимости это делать. У потенциально психотического пациента подобная попытка может вызвать большее напряжение чем это желательно для него, прежде чем он станет способен вербализовать свои непосредственные реакции в аналитической ситуации.

В отличие от принуждения не говорить - контрсилы к коммуникации, редукция которой является сущностью аналитического процесса - на то чтобы заставить его говорить воздействуют частотой сессий. Время, ограниченное контрактом, кажется слишком ценным чтобы его терять, когда потребности пациента в нём несколько больше того что он получает; а когда он испытывает большее давление говорить, расширяется ряд тем, которые он скрывает. С точки зрения конструктивного использования его времени, желательно чтобы от одной сессии до другой у него появлялось лёгкое нетерпение вернуться в офис. Оптимальная интенсивность может быть приравнена к такому интервалу между сессиями, который держал бы пациента умеренно "голодным" к тому чтобы возобновлять его коммуникации с аналитиком.

На любой стадии взаимоотношений голод может становиться более настойчивым, заставляя пациента требовать дополнительных сессий. Относительно интенсивные требования на ранней стадии могут быть связаны с желанием освободиться от тревоги или напряжения. Если пациент "вознаграждается" временем исключительно с такой целью, он, вероятно, будет иметь более тревожные атаки. (Острые или пролонгированные состояния тревоги серьёзно лишают его способности сигнализировать о том, что лечение не проводится должным образом или что он слишком расстроен особым давлением окружающих для того, чтобы подвергнуться ему амбулаторно без лекарств). Поскольку аналитическая психотерапия не является эффективным транквилизатором, дополнительная сессия может не уменьшить его тревогу ощутимо. В таком случае усиливаются протесты пациента к работе для значимых изменений, и он может решить оставить лечение. Этого можно будет избежать, сказав ему что дополнительная сессия, вероятно, подтвердит его разочарование в это время.

Если, с другой стороны, пациент захочет больше времени чтобы исследовать специфическую проблему и проявит склонность к усилению своего понимания её, просьбы о дополнительном времени обычно удовлетворяются. Ему помогают вербализовать его впечатления о проблеме и его собственные мысли о том как её решить. Например, пациент, который пытался вести более удовлетворительную жизнь, уверился в своём открытии что отчуждение от человеческого общения было причиной многих его страданий. Тогда он предпринял огромное усилие чтобы занять себя социально. Выражаясь точнее, после того как пациент прочно укрепился в отношениях, его просьбы о дополнительных сессиях или более интенсивном лечении отражали сильное желание вербализовать неудовлетворённость окружающей ситуацией или улучшить своё текущее функционирование.

Как только патологически нарциссический индивид воспримет информацию и эмоциональный опыт, который поможет ему мобилизовать себя для того чтобы встретить свои собственные психологические потребности, аналитический опыт сам по себе станет более интересным и ценным для него. Когда он приобретает способность более глубоко фокусироваться на своих фундаментальных проблемах, непосредственное избавление от страдания кажется менее значимым чем потенциальные результаты лечения в терминах достижений и осуществлений в жизни В процессе вербализации своих импульсов, чувств, мыслей и воспоминаний, в сессиях, конечно, страдание или психическая боль сами по себе становятся менее острыми, но и пациент также испытывает пользу и созревающие эффекты от аналитического монолога и диалога. Он хочет посвящать им больше времени.

Нужно указать, что интервалы между сессиями не оказывают заметного влияния на продолжительность лечения. Независимо от того, проводится ли оно с высокой частотой сессий или низкой, созревание шизофренической личности, как я уже указывал, требует, как минимум, пяти лет аналитической психотерапии. Другими словами её поддерживающая польза - терапевтически эффективная - первично не зависит от частоты сессий. Я заметил, что при других равных условиях, лечение с большими интервалами между сессиями приводило к результатам, которые были сходными с теми, что достигались при частоте четыре и более раз в неделю.

Тем не менее, по разным причинам частота сессий имеет тенденцию увеличиваться на средней и поздней стадиях лечения. Первоначальные тревоги и страхи пациента по этому поводу утихают. Он получает безопасность и уверенность от , ставшей теперь привычной, аналитической ситуации, Его часто впечатляет общее улучшение в его функционировании и, если его финансовый статус улучшается соответственно, он может рассматривать дополнительные затраты как резонные и заслуживающие внимания. То, что пациент первично получает от более интенсивного лечения, увеличивает свободу в управлении его жизненными делами и даёт чувство что он "всегда находится на вершине событий", как выразил это один мужчина.

ФИНАНСОВЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Предохранение денежных ресурсов пациента и прогрессивное увеличение его финансовой мощности может иметь непосредственное отношение к результату лечения. Желательно чтобы он был богаче к концу лечения, чем к его началу.

Единственным способом защиты непосредственных финансовых затруднений от "порчи" климата трансфера и контртрансфера является обсуждение взаимно соответствующего гонорара - такого, который не вызывает чрезмерной нужды у пациента или значительной жертвы от аналитика. Непреодолимые препятствия к лечению могут возникнуть, если установленная сумма истощает ресурсы пациента или составляет слишком большую часть от его текущего заработка. С его точки зрения идеальным гонораром является тот, который он может регулярно платить из своего заработка. Для аналитика гонорар должен создавать умеренную мотивацию: быть не слишком низким, чтобы он не чувствовал, что отдаёт свои услуги даром, ни слишком высоким, чтобы он не чувствовал себя "кровопийцей" пациента.

Подобные соображения применимы и тогда, когда родственники или друзья платят за лечение. Некоторые индивиды получают определённое удовлетворение от того, что принуждают других нести это финансовое бремя; других очень обижает их зависимость. Независимо от того, является ли проблема одной из производных желаний зависимости или принятия потребности в помощи, эти шизофренические пациенты испытывают растущее желание независимости. В общем, они рассматривают как достижение, когда они могут платить за лечение сами.

Изменения в гонораре, наложенные какой-либо одной стороной, являются нежелательными. Реальные соображения могут оправдывать его увеличение или уменьшение в ходе терапии, однако хорошей идеей будет начать обсуждать предполагаемое изменение заранее, а также помочь ему вербализовать его реакции на него. Когда станет ясно, что непреодолимое сопротивление к продолжению лечения не будет мобилизовано предполагаемым переделыванием контракта, изменение производится с согласия пациента.

Когда контракт установлен, пациента информируют, что производить оплату лечения является исключительно его обязанностью. Аналитик объясняет ему чтобы он не представлял письменных документов, и чтобы он давал устные отчеты только когда они будут нужны. Предполагается что пациент будет следить за количеством ежемесячных сессий и представлять правильно оформленные чеки на должную сумму в конце последней сессии месяца. Исполнение этой обязанности, кроме того, что она рассматривается как один из аспектов обучения пациента кооперативному функционированию в отношениях, предполагает множество удобных случаев для того чтобы изучить его способы функционирования. Эго-дефициты устойчивы, однако, чтобы помочь ему перерасти их, они привлекаются к его вниманию как некооперативное поведение.

Шизофренические индивиды, начинающие лечение, часто демонстрирует трудности в управлении деньгами. Одни хотят платить заранее или переплачивать; другие недоплачивают, путают число сессий или представляют датированные более поздним числом, или же ничего не значащие, чеки. Принимается во внимание нормальный ранг отклонений в этих случаях. Тем не менее, когда отклонения пациента устойчивы, такие как совершение одних и тех же ошибок или игнорирование дат из месяца в месяц, такие проявления прорабатываются как сопротивление. Например, с индивидом, практикующим переплачивание, желательно пересмотреть количество сессий за данный месяц, потому что он может пытаться (сознательно или бессознательно) установить была ли допущена ошибка или обратить на неё внимание. Ему обычно помогают вербализовать его мнение о надёжности аналитика.

Иногда пациент представляет себя как совершенно беспомощного в обращении с деньгами. Он может попытаться навязать аналитику роль банкира. Если негодование, превысив имеющиеся ожидания выступить в такой компетенции, повлияет на ход лечения, оно может стать реальным препятствием к его продолжению. Неадекватности пациента в управлении финансовыми взаимодействиями прорабатываются настолько медленно, насколько это необходимо для того, чтобы не допустить чтобы они стали непреодолимыми.

Лечение автоматически не прекращается из-за того, что пациент не может за него платить. Гибкий подход к этому контингенту часто ведёт к обоюдно-выгодным соглашениям, первично основываясь на реальных соображениях. Как каждая ситуация будет регулироваться зависит от отношения пациента. Если он захочет уйти из-за недостатка средств, его сопротивление будет носить финансовый характер до тех пор, пока он не станет способным возобновить оплату, может быть начав работать. Если, с другой стороны, он чувствует что имеет право на такое соображение, прерывание лечебных сессий, по крайней мере на это время, может вполне иметь место.

Сопротивление ежемесячной оплате обычно бывает прочным, потому что личность, которой позволяют влезать в большие долги, может испытывать огромное искушение оставлять отношения с одним аналитиком и начинать снова с другим. Некоторые шизофренические пациенты делают это повторно; оставлять лечение из-за долгов в их манере. Отсюда, как только такая тенденция начнёт проявляться, желательно будет объяснить что если он не сможет оплатить лечение немедленно без уважительной причины, это может привести к прекращению терапии. Пациенту, который говорит, что должен отложить оплату на длительный срок, из-за того что он только что вложил несколько тысяч долларов в новый автомобиль, можно будет посоветовать прервать лечение до тех пор, пока у него не появятся деньги чтобы платить за него в обычном порядке. Эти операциональные принципы используются на ранней стадии лечения, Позднее, овладение каждым повторяющимся паттерном регулируется тем, что происходит в отношениях.

Сессии пропущенные из-за физической болезни обычно не оплачиваются. Личность, которая заранее звонит и сообщает что у неё в этот день температура 38 градусов или выше, инструктируют оставаться в постели. Часто, после того как устанавливаются достаточно прочные отношения, и пациент хочет доказать важность посещения, ему можно предложить осуществить его, взяв такси, а затем вернуться в кровать. Игнорирование совета врача проконсультироваться по поводу серьёзной болезни пресекается. Аналитик высказывает мысль о том что он больше заинтересован в сохранении здоровья пациента, чем в его фиксации в такой момент на лечебном расписании.

Тем не менее, если сессии были пропущены по немедицинским причинам, а врач был оповещён об этом менее чем за 24 часа до этого, они оплачиваются, несмотря на то, что время могло быть предоставлено кому-либо ещё. Такой политики твердо придерживаются, особенно когда пациент звонит за 23 часа 59 минут и сообщает что он не может прийти. Непредвиденные случайности и стихийные бедствия не исключаются, хотя дополнительная сессия может быть предложена пациенту бесплатно после того как он вербализует своё негодование по поводу оплаты того времени, которое он пропустил. В том случае если время было заполнено, пациента можно будет информировать об этом в течение его следующей сессии, если его отношение было апологетическим; если же оно было бранным, приятный сюрприз по поводу того, что он не будет платить за сессию может быть отложен до конца месяца чтобы помочь ему выплеснуть его негодование. Ничего не говорится чтобы прервать вербальное высвобождение гнева до тех пор, пока пациент не станет браниться только ради забавы от этого.

Поскольку лечение продолжается, правила по оплате пропусков могут быть изменены. Чтобы обескуражить любые тенденции бранить привилегии, пациенту можно сказать что он должен оплачивать все пропуски по немедицинским причинам. Тем не менее, позднее он узнает, что если его время занимается другим пациентом, то он не оплачивает его. Пациент таким образом начинает понимать что, хотя аналитик представляет себя догматически, он всё же ведёт себя разумно.

ДРУГИЕ ПРАКТИКИ

Обсуждение соглашений и практик, не предусмотренных лечебным контрактом, обычно откладывается до тех пор, пока пациент специально не спросит о них, или пока исследование той или иной реакции не будет служить непосредственной терапевтической цели.

Желательно помочь пациенту начать вербализовать его чувства о любом существенном перерыве в лечении за несколько недель до него. Для серьёзно больной личности может оказаться сложным вынести перерыв на отпуск, особенно во время первого года лечения. Хорошо перед таким перерывом спросить пациента что он думает о том чтобы поддерживать связь с аналитиком посредством телефона или почты. У него также спрашивают нужен ли ему будет другой терапевт, с которым он мог бы разговаривать в течение этого периода. Главное, не заставлять пациентов брать их собственный отпуск в тот же самый период (или платить за пропущенные сессии когда он не совпадает с отпуском аналитика). Тем не менее, тех, кто имеет возможность выбора отпускного времени, можно спросить заранее почему бы им не взять его в то же самое время. Позднее, принудительно уступчивого или открыто неповинующегося индивида можно будет спросить почему он не взял его в другое время.

В начале лечения индивиду с тяжёлыми нарушениями необходимо знать что он может связаться с аналитиком между сессиями. Первое время, когда он спрашивает может ли он звонить по телефону, ему задают вопрос: "Почему нет?". Знание того, что он может звонить в любое время является эго-усиливающим и, кроме того, снижающим побуждение негативно настроенной личности делать это. Когда мысль о том, что аналитик будет принимать их звонки высказана, многие пациенты начинают злоупотреблять этой привилегией. Тех кто так поступает обучают пользоваться ей более разумно. Женщина, которая практиковала телефонные звонки через каждые несколько часов днём и ночью, была проинструктирована не звонить ни при каких обстоятельствах. После выражения своего негодования она сказала, что запрещение помогло ей контролировать её импульсы звонить.

На письма от пациента, во время отпускного периода, отвечают как можно быстрее, до наступления ближайшей сессии Письмо может содержать не более одного или двух листов, на которых пациент может спонтанно написать некоторые мысли и чувства, которые пришли к нему после лечебной сессии. Такая практика рекомендуется. Благоприятная возможность продолжить цепочку ассоциаций с помощью письменного инструмента является тем, от чего некоторые шизофренические пациенты получают огромную терапевтическую пользу. "Записывание моих идей открывает мне такие мысли и чувства, которые не приходят ко мне когда я нахожусь на кушетке", как сказала одна женщина. Могут неожиданно обнаружиться новые поля психологического смысла. "Лечебное письмо" часто содержит продуктивное продолжение ассоциаций к мыслям, уже вербализованным в сессиях. На письма таких пациентов, которые находят это письмо лечебным механизмом, обычно отвечают, вербально или в письменной форме, некоторыми комментариями или вопросами.. Факт, что личность не звонит или не пишет иногда может обсуждаться в его сессиях.

В начале лечения пациенту предлагают чтобы он отказался от осуществления необратимых решений в своих жизненных делах, поставив на рассмотрение потенциально беспокоящую идею до того как он будет конфронтирован необходимостью заняться её воплощением. Позднее, если такое решение конфронтируется им, ситуация исследуется вместе с пациентом таким образом, чтобы он смог взвесить все за и против, и выразил свое собственное мнение как поступать.

То, что он делает вне офиса является не меньшей заботой аналитика, чем его воздействие на функционирование пациента в сессиях. Мысль, сообщаемая пациенту, заключается в том, что он свободен делать всё то, что он действительно хочет делать вне офиса, пока это не будет препятствовать аналитическому прогрессу.

Терапевт может запретить тот или другой паттерн поведения в сессиях, такой как вставание с кушетки или курение, как предмет терапевтической стратегии. Подобным образом, любое установление ограничений на поведение пациента вне офиса служит как коммуникация в интересах личностного изменения.

В общем, правила формулируются и используются только для того чтобы помочь пациенту вести себя кооперативно во взаимоотношениях. Наказывание его за несостоятельность подчиняться им является технической ошибкой. Чтобы помочь ему создать ощущение самоконтроля, можно проявить твёрдое отношение, однако ритуалистический подход к соглашениям и правилам избегается. Хотя пациент может не осознавать этого факта, каждая практика анализируется в терминах её бессознательного значения для него в непосредственной ситуации, чтобы помочь ему функционировать соответственно с минимальными усилиями.

После двух лет, как минимум, эффективного индивидуального лечения, когда выздоровление от болезни достаточно продвинется, некоторым шизофреническим пациентам, как дополнительная процедура для проработки специфических проблем, рекомендуется аналитический групповой опыт. В комбинации с монологом и диалогом один на один взаимоотношений, "группалог" создаёт мощную силу для изменения. Под его эмоциональным натиском разрешаются многие сопротивления. Особые ценности этой части лечебного опыта описаны в других источниках [103, I04].

КОНТАКТ С СЕМЬЕЙ

Настолько, насколько это возможно, пациенту помогают разрешать внешние препятствия аналитическому прогрессу. Можно посоветовать физически уйти из окружения, которое является источником продолжающейся патологической стимуляции, такого как его дом или место работы; однако, модификацию любых, давлений, связанных с семейными отношениями, вначале пытаются производить посредством менее решительных мер. В лечении взрослых, в такой же мере как детей и подростков, тактичное ведение семьи обычно облегчает наступление улучшения у пациента.

Когда лечение началось, отношение членов его семьи предполагает быть кооперативным до тех пор, пока они не проявят другое. С разрешения пациента они могут советоваться с аналитиком всякий раз, когда они этого захотят. Однако, он особенно занимается с родителем или супругом (супругой), чьи реакции на изменение в поведении пациента каким-либо образом затрудняют прогресс лечения. Такие "Backlash" реакции (реакции пробуксовки-прим.перев.) могут мотивировать члена семьи попросить консультацию, или же его можно будет пригласить зайти в офис, если пациент чувствует, что вмешательство аналитика в ситуацию будет полезным. Кто бы не проявлял инициативу, никакая информация, раскрываемая пациентом в его сессиях, не сообщается членам его семьи без его ведома и разрешения.

Временами участие пациента в обсуждении семейных проблем является желательным, при условии, что терапевт может защитить его от эмоциональных конфронтаций, которые могут оказать нежелательное влияние на него на этой стадии терапии. Присутствие пациента также помогает аналитику идентифицировать фокальную точку непосредственного конфликта и способствовать признанию психологических потребностей каждого члена семьи.

Терапевт редко ограничивает себя ответами на вопросы. Прежде всего он заинтересован выяснить почему они задаются и исследовать семейные отношения. Однако, вместо видимого "выкачивания" информации из родственников пациента, врач разрешает им как можно больше говорить. Если он не упрекает их в неподходящих отношениях и воздерживается от усугубления чувства вины, которое они могут испытывать из-за болезни пациента, пагубные домашние давления на его пациента часто могут быть аннулированы.

Несмотря на то, что встречи ориентированы на работу с проблемами пациента и опираются на взаимно согласованные интервалы, что является хорошей политикой, они не могут существенно редуцировать нарушенное равновесие если член семьи, состоящий в интимном контакте с пациентом, страдает от серьёзного эмоционального расстройства. Последний может захотеть начать лечение с тем же самым аналитиком. Существуют различные мнения по поводу одновременной работы с двумя или более членами семьи, и некоторые неопытные терапевты находят это трудным. В таких обстоятельствах может быть предложено лечение кем-либо ещё. Врач, который может предпринять родственное лечение спокойно и умело, поступает достаточно рассудительно, потому что оно обычно приводит к лучшим результатам для каждого пациента.

Семейные консультации продолжаются на протяжении всего лечения.

ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ КОНЦЕПЦЯ КООПЕРАТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Когда принципы, управляющие участием пациента в рабочем альянсе, интегрируются с основным планом (лечения-прим.перев.), помогающего ему признавать и перерастать непосредственные препятствия к интрапсихическому изменению, концепция соответствующего функционирования подвергается значительным изменениям. Подход к контракту, рутинным соглашениям и правилам отражает обратное взаимоотношение между силой сопротивления и уровнем участия, который требуется от пациента.

Когда патологически нарциссический индивид начинает лечение, его способность работать аналитически оказывается крайне ограниченной. Сознательно и бессознательно он негативно реагирует на требования, которые заставляют его испытывать свою собственную беспомощность и неадекватность. Примитивные идеи и эксплозивные эмоции, которые ему трудно вербализовать, доминируют в его странном поведении. Чем ожидать исполнения своих задач под лечебным контрактом, ему лучше медленно учиться делать это. Некоторые дополнительные требования предъявляются до тех пор, пока пациент остаётся в состоянии максимального сопротивления.

Процесс связывания чувств и мыслей со словами оказывает угнетающее воздействие на его поведение. Его способность проверять свои вербальные открытия объективно усиливается посредством идентификации с отношениями и коммуникациями аналитика. Когда пациент открывает себя и обнаруживает что он способен занимать себя в анализе без потери контроля над своим поведением, признаётся его мощь воздействовать на свою собственную судьбу.

Когда перерастаются ранние препятствия к выполнению контракта, вводятся задачи, которые вызывают более координированное функционирование, проницательность и здравый смысл. В конце концов концепция кооперативного поведения переопределяется для того, чтобы заключить систематическое сотрудничество в признании, исследовании и интерпретации препятствий к личностному созреванию, которое появляется в последующих стадиях лечения.

Пациент обучается таким образом испытывать растущее желание занимать себя в лечении. Он признаёт цель соглашений и правил под которыми он работает, и понимает необходимость регулирования своего функционирования соответственно. Кроме огромной пользы полученной от кооперирования с аналитиком, насколько это возможно на каждой стадии лечения, пациент понимает и получает способность применять принципы управляющие его занятием в аналитической ситуации ко всем сферам человеческих отношений.

ГЛАВА 6. ПРИЗНАНИЕ И ПОНИМАНИЕ СОПРОТИВЛЕНИЯ

Эффективное применение теории работы с сопротивлением основывается на признании его присутствия. Обнаружение и идентификация важнейших форм сопротивления при лечении шизофрении, так же как понимание того, что они сообщают о непосредственном состоянии пациента, являются действительно более трудным, чем сама работа с сопротивлением. Представленная глава посвящена этим задачам.

Формулировки сопротивления отражают мысль о том, что его стараются разрешить за время лечения. До тех пор, пока восстановление воспоминаний рассматривалось как цель психоаналитической терапии, силы, которые препятствовали работе воспоминания, приравнивались к сопротивлению. В таком контексте Fenichel определил его всеобъемлюще как "всё то, что предохраняет пациента от продуцирования материала исходящего из бессознательного" [24, р.27]

Дальнейшее развитие теории психоаналитической техники существенно расширило круг феноменов входящих в статус сопротивления. Оно было признано как нечто иное, чем артефакт аналитической ситуации, как это было задумано изначально; то есть, неприятность, которая возникает только тогда, когда индивид находится под давлением свободно ассоциировать. В этой связи достаточно интересна краткая ссылка Фрейда (1897) на сопротивление как на "ничто иное как детский характер"- понятие, продолжает Фрейд, которое сделало сопротивление чем-то "объективно осязаемым" для него [38, р. 226]. Сейчас сопротивление не рассматривают как существующий феномен, изолированный от обычного поведения и отношений пациента в жизни, а связывают его с защитами, мобилизованными эго в интересах овладения окружением и психическим выживанием. Эти защитные образования, активированные в аналитической ситуации трансфером, признаются как характерные выражения данной живущей личности. Признаётся также, что сопротивление, когда-то сравниваемое с прерыванием коммуникации, действительно выполняет коммуникативную функцию. Наблюдателю, который может расшифровать его значение, оно сообщает недоступную другим способом информацию о жизненной истории пациента.

Каким бы образом сопротивление не проявляло себя, оно всегда обозначает оппозицию - сознательную или бессознательную - аналитическому процессу. Menninger определяет его как "направление сил внутри пациента, которые противостоят процессу улучшающего изменения"[79].

Силы вне (пациента), в такой же мере, как и внутри (него) могут препятствовать такому изменению в пациенте, эго-функционирование которого является неадекватным для того, чтобы справиться с непосредственными реальностями его жизни. Хотя этого не происходит со всеми шизофреническими индивидами, всё же характерно, что во время лечения они испытывают состояния эго-дефицита вообще или же в специфическом поле функционирования, когда прогресс зависит от овладения внешним препятствием. Поскольку личностное созревание рассматривается как цель лечения, все силы, которые предохраняют пациента от эмоционально зрелого функционирования с аналитиком, расцениваются как сопротивление. Такие силы охватывают гораздо большую область чем просто являются помехой к коммуникации в сессиях; однако, в конечном счёте они препятствуют коммуникации или угрожают продолжению взаимоотношений. В любом случае внешние препятствия воспринимаются как сопротивление в техническом смысле этого слова.

ВНЕШНЕЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ

Хотя Фрейд провозгласил правило, "Всё то, что мешает прогрессу аналитической работы является сопротивлением", подстрочное примечание, добавленное 25 лет спустя к этому утверждению в "Толковании сновидений" [52], показывает "нечто как верное, так и новое" за "явным преувеличением". Даже если пациент не может поручиться ответственностью за обстоятельство или случай в своей жизни, который мешает лечению, как большое препятствие оно становится "слишком зависимым" от него. Сопротивление достаточно явно проявляет себя в "готовности, с которой он воспринимает подобного рода случайность, или преувеличенное значение, которое он придаёт ему." Восприятие внешних препятствий как сопротивления не является новым.

Фрейд часто использует слова "сопротивление" и "внутреннее сопротивление" как синонимы, широко включая последнее в большинство своих рекомендаций по технике. В обзоре ошибок в лечении (1917), он относит большинство из того что случалось в ранние годы психоанализа к неблагоприятным внешним обстоятельствам. Такие сопротивления, продолжает он:

...имеют незначительный теоретический интерес, однако огромное практическое значение... В психоаналитическом лечении влияние родственников представляет позитивную опасность, и опасность которую никто не знает как встретить. Кто-то вооружён против внутренних сопротивлений пациента.... но как он сможет отразить эти внешние сопротивления? Никакого рода объяснения не оказывают никакого влияния на родственников пациента... Мы, действительно, предпринимаем нечто такое, что при обычных обстоятельствах не реализуемо [37, 28th lecture].

По моему мнению, Фрейд избегал или откладывал работу с внешним сопротивлением как можно дольше по двум причинам. По-видимому, он был неспособен успешно справиться с антагонистическими отношениями родственников пациента, с социальными предрассудками и другими неблагоприятными окружающими воздействиями в ранние годы своей практики. Кроме того, после того как он помогал пациентам эффективно преодолевать их внутренние сопротивления, он мог обнаружить, что им не требовалась его помощь в овладении внешними препятствиями. Такая находка может объяснить ссылку на их "незначительный теоретический интерес".

Хотя теория психоаналитической техники не обращает внимания на препятствующие реальности как на редуцируемое сопротивление терапевтическому прогрессу, большинство врачей сегодня рассматривают их в этом контексте. Тем не менее, личности с относительно способным эго могут не требовать помощи аналитика в преодолении окружающих их трудностей. Обычно, они способны вести себя в соответствии с тем, что они рассматривают как их собственные лучшие интересы после того как их внутренние сопротивления разрешатся. Между тем, некоторая протекция предоставляется инструкцией откладывать жизненно важные решения в личных и профессиональных делах до тех пор, пока он не станет адекватным чтобы выполнить их. Предстоящие решения обычно подвергаются тщательному анализу.

Однако, индивиды, которые непрочно опираются на реальность, часто восстают против жизненных трудностей, чьё решение не требует избегания или отлагательства. Препятствия личностному созреванию, которые не являются специфическими для его болезни, часто мешают его прогрессу в лечении или угрожают его продолжению .Чтобы помочь ему овладеть его интрапсихическими проблемами, терапевт признаёт неблагоприятное окружающее обстоятельство, которое становится фактором в лечении, как сопротивление аналитическому прогрессу. В теории, он скорее несет ответственность за помощь пациенту в понимании и проработке внешних факторов, чем за игнорирование их вовсе, или до тех пор, пока они не станут источниками внутреннего сопротивления.

Такой подход вызывает различные взгляды. Прежде всего, является ли неблагоприятная реальная ситуация, обычно описываемая пациентом, препятствием его функционированию в сессиях? Если нет, она имеет небольшое значение для аналитика. Если да, то она исследуется. Это является руководящим принципом.

Факт, что у пациента головная боль, например, не может предохранить его от продуктивного использования его лечебного времени. Однако, если он тратит время сессии жалуясь на это, внимание к его физическому состоянию оправдано. Это может стать ясным из его описания, что головная боль вызвана элементарным игнорированием или пренебрежением телесных потребностей. Простое объяснение, что голодные боли или недостаток сна создают нездоровую структуру психики, может удовлетворительно противостоять тенденции пропускать приёмы пищи или преследовать другие вредные привычки. Если нет, может быть предложено медицинское обследование, или же исследована возможность того, что в физических жалобах заключены важные психологические факторы.

Во время его первой зимы в лечении, коммуникации очень интеллигентного коллеги-студента прерывались пароксизмами кашля. Он постоянно извинялся, утверждая, что его физическое здоровье было крепким. Он был убежден, что состояние его бронхов должно скоро пройти. Однако приступы кашля продолжались и были исследованы. Возможные источники бронхиальной инфекции были исключены до тех пор, пока юноша не раскрыл, в ответ на вопрос, что он носит летнюю одежду круглый год. Мысль о том, что он может не кашлять, если он будет носить тёплую одежду в холодную погоду, удивила его. Он ответил что всегда одевается таким образом, а кашель начался только несколько месяцев назад. Тем не менее, принятие этого предложения продолжило обсуждение. Кашель прекратился когда он стал носить зимнюю одежду.

Обструктивные отношения членов семьи пациента являются общим источником внешнего сопротивление. Девушка, которая кооперативно функционировала, стала смутно выражать неудовлетворение своим прогрессом. Она отметила, что хочет оставить лечение, но не могла объяснить почему. Когда её заявление было исследовано, стало ясно, что это не сама пациентка, а её отец хочет прекратить анализ. После прояснения связи между её отношением и текущим состоянием сопротивления, она попросила терапевта походатайствовать за неё перед её отцом. Это оказалось излишним, поскольку она была способна решить проблему сама. Тем не менее, недостаточное понимание и анализ внешней угрозы, которую она скрывала, могли поколебать отношения, которые, в конечном счёте, дали желаемые результаты.