Перевод книги Hymon Spotnitz "Современный психоанализ шизофренического пациента"

На серьёзные нарушения лечебного контракта немедленно обращают внимание пациента. Так как его приучают к мысли звонить терапевту, если он не приходит на запланированную сессию или задерживается более чем на 15 минут, то такое уведомление доказывает усилие кооперироваться; если же эта мысль не воспринимается, ошибка исследуется. Если пациент имеет привычку опаздывать, вопросы, задаваемые ему, желательно освободить от любого намёка что он не хочет приходить или что его собственное функционирование находится ниже номинала. Не сделал ли терапевт недостаточно ясным время сессии? Задержался ли пациент из-за транспорта? Предназначаемый вопрос предохраняет его эго от давления посредством фокусирования на объекте.

Индивид, который не приходит вовремя, может иметь определённые трудности с уходом из офиса в конце сессии. На сильное и постоянное сопротивление такого рода можно будет ответить предоставлением ему возможности подняться с кушетки на столько минут до запланированного окончания, насколько он привык задерживать своё время. Стратегия помогать ему говорить, пока он не поднялся в течение такого короткого интервала, также может быть важной в терминах выхода его из регрессивного состояния и возвращения его к реальности.

Во время ухода пациент может пытаться удовлетворить желание физического контакта. Он может, например, захотеть чтобы терапевт помог ему одеть пальто или проводил его до двери. Поскольку такой опыт пробуждает ожидание более интимного удовлетворения, пациент может тогда стать более эксплозивным в выражении своих эмоций или его трудности в вербализации враждебности могут усилиться. До тех пор, пока им владеют желания зависимости, следует избегать любого рода физического контакта.

Только что описанные подходы используются, в некотором смысле, как крайние меры для того чтобы защитить пациента и сохранить взаимоотношения. Ему позволяют сохранять резистивный паттерн, однако удерживают от интенсификации и отреагирования его. Аналитик обращает внимание на поведение без объяснения почему он это делает. Оно просто описывается и его причастность к лечению упоминается для того чтобы облегчить вербальную коммуникацию. После того как он сможет достаточно долго наблюдать пациента чтобы понять что приводит паттерн в действие, врач при необходимости может добавить эти предварительные меры.

ДРУГИЕ КАТЕГОРИИ. СТАТУС-КВО ПАТТЕРНЫ

Когда шизофренический пациент станет приспосабливаться к аналитической ситуации, со временем он начнет проявлять отношение что он полностью доволен прогрессом, которого он достиг, с тех пор как начал лечение, и что его главный интерес заключается в поддержании его настоящего состояния. Статус-кво или инерция-сопротивление, которое попадает во внимание когда лечебно-деструктивные паттерны не действуют, может становиться важным фактором после первых шести месяцев лечения. Пациент скрывает свои "плохие" чувства и мысли, представляет свою потребность в улучшающем изменении как минимальную и вынашивает идею о существовании "хорошего" пациента. Когда такие отношения станут трансферными реакциями ему, например, можно сообщить мысль о том что он находится в тупике, потому что аналитик попал в тупик. Пациент может быть приглашен, посредством вопросов, рассмотреть желание аналитика о том, что “дрейфовать” далее в этом направлении бессмысленно. Непосредственное эмоциональное состояние пациента определяет выбор других процедур.

СОПРОТИВЛЕНИЕ АНАЛИТИЧЕСКОМУ ПРОГРЕССУ

От лечебной ситуации, фокус постепенно перемещается к потенциально нежелательным аффектам нового опыта. Нежелание узнать как продвигаться вперед выражается по-разному. Пациент может пытаться избежать разговора о своих мыслях и чувствах, спрашивая правила и указания. Неопределенно долгое время, в середине лечения, шизофренические индивиды кажутся несклонными двигаться вперед, говорить что они реально думают и чувствуют без взвешивания последствий. Движение вперед, вербально, на неизвестную территорию, воспринимается ими как действительно рискованное предприятие.

Искушение работать с этими так называемыми сопротивлениями аналитическому прогрессу. в начале лечения является достаточно сильным, особенно у начинающего аналитика. Чтобы достичь видимых результатов как можно быстрее, он склонен направлять себя непосредственно к факторам, которые препятствуют продвижению вперёд, и откладывать работу с негативными чувствами.

Как я полагаю, подобная ориентация является нежелательной с шизофреническим пациентом. Очень впечатлённый выгодой отношений, он испытывает огромное нежелание вербализовать враждебность к благодетелю. Усилие быть полезным, обеспечивая интерпретациями такие сопротивления на ранних стадиях лечения, поощряет развитие позитивного трансфера, таким образом усиливая тенденцию пациента бутилировать своё фрустрационное напряжение. Кроме того, если он чувствует что его "толкают" вперёд, активируется лечебно-деструктивное сопротивление.

Следовательно, сопротивления аналитическому прогрессу соответствуют третьему приоритету. Их прорабатывают тогда, когда они вызывают значительный уровень эмоционального затруднения с трансферным объектом. Например, если пациент выражает мнение о том, что аналитик не хочет поднимать более никаких проблем, или противостоит исследованию новой активности или мыслей, аналитик спрашивает почему он (аналитик) противостоит прогрессу.

СОПРОТИВЛЕНИЕ СОВМЕСТНОЙ РАБОТЕ

К тому времени, когда паттерны препятствующие совместному функционированию станут преобладать в отношениях, первые три категории сопротивления могут быть каким-либо образом разрешены. Пациент продвигается с нормальным рангом отклонений в выполнении положений лечебного контракта. Он приучается свободно говорить и ангажируется в негативном катарсисе без чрезмерного усилия. Перерастая свои тенденции убегать от настоящих реальностей в бесконтрольное прошлое, можно быть уверенным в том что он может возвращаться обратно в памяти без потери ориентации. Он может также, произвольно контролировать выражение враждебности без повреждения себя. В общем, он демонстрирует что способен целенаправленно участвовать в разрешении своих проблем.

Временами, тем не менее, он проявляет старые нарциссические отношения. Он может казаться неосознающим важности вербализации всех своих чувств, отказываться давать информацию или казаться нерасположенным слушать аналитика. Вместо обсуждения того что он испытывает в их взаимодействиях, пациент может концентрироваться исключительно на себе. Он может выражать отношение что разговор - это все что требуется от него. Аналитик должен получать наслаждение от его кооперации, однако зачем давать ему такое удовольствие? Зачем помогать ему делать его работу? На такие отношения можно будет ответить вопросами или интерпретациями.

Когда пациент действительно сотрудничает, он просит сообщений которые должны помочь ему вербализовать спонтанно и открыто непосредственные препятствия к этому. Спонтанные заявления разумно сотрудничающего пациента обычно включают пять тем в сессии: текущая активность; прошлые события; сексуальная жизнь; сновидения и фантазии; и то, что происходит в лечебных взаимоотношениях. Он имеет определенное осознание того, что врач является реальной личностью, а также того, что он пытается сообщить.

СОПРОТИВЛЕНИЕ ОКОНЧАНИЮ

Шизофренический пациент обычно проявляет интенсивную оппозицию мысли о том, что подошло время завершения отношений. Эта категория сопротивления также наблюдается и ранее в лечении, перед временными перерывами в отношениях. Поэтому его предварительно уведомляют заранее до намеченного отпуска терапевта и других запланированных отсутствиях в офисе, и повторно предоставляют возможность вербализовать свои реакции на такие перерывы. Окончание предполагается, поскольку оно должно произойти, к тому же проработка его сопротивления к нему является длительным процессом.

Часто в течение периода завершения, старые проблемы, которые казалось могли быть полностью разрешены в лечении намного раньше, появляются снова. В дополнение к возвращению начальных трудностей, пациент указывает на различные новые, которые не были сообщены до этого. Он может жаловаться на то, что несмотря на долгие годы работы с аналитиком, ему совсем не помогли - даже если раньше он говорил иначе.

Для того чтобы проверить постоянство поведенческих изменений и толерантность пациента к более тяжелым стрессам привлекается эмоциональная коммуникация. Когда чувства, индуцированные в терапевте поведением пациента, возвращаются к нему, эмоциональный удар конфронтации служит ещё и для того чтобы пробудить, старые паттерны или продемонстрировать что пациент теперь иммунизирован к ситуациям, которые когда-то оказывали токсический эффект на него [107] .

ШАГИ В РАЗРЕШЕНИИ СОПРОТИВЛЕНИЯ

Узнавание включает идентификацию типа сопротивления, которое ненадолго появляется. Категоризация паттерна является аспектом молчаливого изучения терапевта почему и как сопротивленческое поведение пришло в действие в непосредственной ситуации. Он начинает исследовать его значение в терминах жизненной истории пациента. Врач, на основе своего анализа, решает будет ли паттерн сохранен, будет ли психологически отражен (присоединен), потому что он служит полезной цели в это время, или же будет обескуражен и в конце концов разрешен. Когда выявляется более одного типа сопротивлений, он также определяет порядок в котором они будут проработаны.

Контроль интенсивности (противодействия коммуникации) специально применяется для управления сопротивлением, которое было классифицировано как лечебно-деструктивное, включая фрагментирующие личность паттерны. Интенсивность противодействия, мобилизующего их, прорабатывается, соответственно, при крайней необходимости, для того чтобы аннулировать их непосредственную угрозу отношениям, но паттерны не интерпретируется до тех пор, пока пациент не будет способен модифицировать их.

Вербальные описания привлекают внимание пациента в то время, когда оно было достаточно пробуждено для того чтобы стать демонстрируемым. Пробуждение, будучи первично функцией трансфера, является в определенной степени делом техники, терапевт решает увеличить ли вербальный голод или же специфическая интервенция должна оживить манифестацию. Короткое описание может быть предоставлено для того чтобы помочь пациенту разгрузить свои импульсы подходящим для данного случая образом, посредством этого уменьшая любую давящую потребность, чтобы утилизировать сопротивление. Терапевт не пытается заставить пациента признаться в том что он некооперативен. Если он отрицает это, его взгляд на этот счет принимается. Если он уже уведомлялся об этом, его можно будет спросить о том что он склонен повторять себя в сессии определенным образом.

Вербальное описание трансферного сопротивления обычно коротко и рассчитано по времени на контактное функционирование пациента. Вопрос или замечание которое он делает отражается или присоединяется определенным образом для того чтобы помочь ему говорить о своем резистивном поведении. Терапевт не объясняет почему он привлекает внимание к сопротивлению до тех пор, пока пациент не совершит достаточного прогресса чтобы вербализовать враждебность комфортно.

Временное разрешение: Пациенту помогают понять источник, историю и настоящее значение повторяющегося паттерна и предоставляют это без ущерба для его психической экономии. Вербальные концептуализации терапевта о его прецедентах помогают пациенту "вчувствоваться" в их защитные аспекты и высказать свои чувства об этом. Ему нет необходимости понимать что происходило.

Техники присоединения и эмоциональные коммуникации используются для того чтобы разрешить преэдиповы формы сопротивления. Интерпретативные техники используются в той степени, в которой они оказываются эффективными в лечении, в терминах облегчения прогрессивной вербализации пациента.

После первого года лечения, объяснения бессознательных механизмов предоставляются - когда пациент отвечает на них - для того чтобы контролировать уровень фрустрации, а не для понимания. Нормальные интерпретации эдиповых проблем даются в более поздних отношениях, когда он находится в состоянии объектного трансфера. Любые преэдиповы паттерны к которым он возвращается в данное время разрешаются посредством процедур, которые устраняли их ранее в лечении.

Постоянное разрешение (тщательная проработка): В процессе временного устранения резистивных паттернов, терапевт развивает различные гипотезы об их источнике, истории и непосредственном значении, однако он не предполагает что они являются валидными. Гипотезы которые, сообщаются снова и снова, интеллектуально и эмоционально во многих различных контекстах, заставляющие пациента отказываться от резистивного поведения повторно, рассматриваются как корректирующие интерпретации. Другими словами, вместо тщательной проработки интерпретации - шиворот навыворот - терапевт тщательно прорабатывает к интерпретации. В последствии их валидность обсуждается с пациентом.

Коммуникации предназначенные для того чтобы ослабить патологические защиты и облегчить эмоциональный рост осуществляются на ранних стадиях взаимоотношений. Тем не менее, тщательная проработка на методической основе проводится достаточно глубоко, когда пациент соответственно общается на языке взрослого, демонстрирует истинный интерес в анализирования своих сопротивлений и относится к аналитику как к отдельной личности.

Исследуются вое компоненты трансферного сопротивления и они прорабатывается на всех уровнях. Особого периода, предназначенного для этой цели, не существует; это продолжается на протяжении всего анализа. В конце концов пациенту помогают освободить себя от бессознательного доминирования импульсивных паттернов, которые препятствуют смысловой коммуникации. Ему также помогают сформировать новые паттерны приспособления в аналитической ситуации, если и когда он указывает о том, что он хочет этой помощи.

Развитие вербальных и других действующих паттернов (вне офиса) для соответствующего высвобождения фрустрационной агрессии ведёт к исчезновению лечебно-деструктивнпго сопротивления, включая фрагментирующие личность паттерны. Эмоциональные коммуникации и рефлективные процедуры дренируют другие паттерны удовлетворения и облегчают новые, здоровые идентификации.

Старые нарциссические паттерны остаются в распоряжении пациента, и он бывает склонен возвращаться к ним до тех пор, пока не сможет прочно достичь здорового приспособления к своей текущей жизненной ситуации. Кроме того, они могут освободиться от своей изначальной принудительной силы и ответить достаточно быстро на процедуры, которые разрешали их снова и снова на предыдущих стадиях лечения. Когда пациент поймёт что новые способы поведения, паттернизированные в отношениях, ведут к более приятному и желаемому опыту, и приносят соответствующую безопасность для личности, он станет на якорь для того чтобы жить в реальном мире.

ГЛАВА 8. НАРЦИССИЧЕСКИЙ ТРАНСФЕР

Описания, сделанные в предыдущих главах, касаются сложной трансферной ситуации при лечении шизофрении. Было отмечено что, в отличие от пациента функционирующего на эдиповом уровне развития, патологически нарциссический индивид не всегда относится к аналитику как к отдельной и ясной личности. В свои отношения шизофренический пациент переносит чувства, которые он развивал к самому себе, также как и к другим, в течение первых двух лет жизни. Он может также путать чувства аналитика со своими собственными чувствами. Вкратце, двойной путь эмоционального взаимодействия оживает и сообщается как происходящий в одном месте-психике пациента. Такое взаимодействие, предполагающее повторное переживание эго в процессе формирования, идентифицируется как нарциссический трансфер.

Представленная глава исследует этот концептуальный инструмент сначала в основных рамках трансфера. Задачей аналитика в работе с сопротивлением, переформулированной в терминах терапевтического управления нарциссическим трансфером, является - его индуцирование, разрешение и трансформация в объектный трансфер. Описываются аффекты и ощущения, которые испытывает шизофренический пациент на разных стадиях аналитических взаимоотношений.

В ИСТОРИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ. ВЗГЛЯДЫ ФРЕЙДА НА

ТРАНСФЕР

Открытие трансфера и глубинное понимание его ясно описано Фрейдом. Описывая его вначале как непредвиденную случайность в лечении истерических пациентов катарсическим методом он, в конечном счете, отнес его к бессознательному феномену, действующему во всех человеческих отношениях.

В Исследованиях Истерии (1985) трансфер описывается как "ложная связь" материала пациента с личностью врача - "мезальянсы", которые регулярно происходили в некоторых случаях и "чрезвычайно досаждали" ему, потому что их разрешение требовало времени и усилий. Тем не менее, он “пришел к выводу что весь процесс следует закону; и я затем отметил также, что трансфер такого рода не вызывает большого дополнения к тому что я мог сделать. ...Пациенты тоже постепенно понимали ...это было вопросом принуждения и иллюзией, которая исчезала с окончанием анализа" [48].

Метафорическое упоминание трансфера как "новых изданий или факсимилей”, вновь появившееся в позднейших обсуждениях трансфера Фрейдом, стало находкой в его постскриптуме (1905) к короткому случаю Доры, которая появилась из-за того, что трансфер оказался непреодолимым:

...вся последовательность психологического опыта была оживлена, не как принадлежащая к прошлому, а как обращенная к личности врача в настоящий момент. Некоторые из этих трансферов имели содержание, которое отличалось от содержания их модели в отношении чего бы то ни было, за исключением замещения. Следовательно одни из них ...являются только новыми впечатлениями или репринтами. Другие... не долго будут новыми впечатлениями, однако пересмотренными изданиями.

В этом своём первом систематическом обсуждении трансфера, Фрейд также выражает и объясняет свою оппозицию полному развитию и вербализации негативного трансфера к терапевту: "Если жестокие импульсы и мстительные мотивы ... станут переноситься на врача во время лечения, до того как он будет иметь время отстранить их от себя, отслеживая их обратно к их источникам, тогда не будет удивительным, если состояние пациента окажется не тронутым его терапевтическими усилиями"[34,рр. 115-116].

Объяснения трансфера в терминах принуждения повторять было выдвинуто позднее. "По ту сторону принципа удовольствия" (1920) содержит первое упоминание Фрейда относительно принудительного повторения как проявления инстинкта смерти. Подобные гипотезы фигурируют в его обсуждении (1937) затянувшегося негативного трансфера в "Анализе конечном и бесконечном".

Окончательное изложение взгляда Фрейда на трансфер в "Автобиографическом исследовании" (I925) содержит ясное утверждение его опасений по поводу негативного трансфера, а также имеют место его взгляды на контртрансфер, что будет обсуждаться далее. Его взгляды по этому поводу обширно цитируются ниже:

...Трансфер раскрывается и изолируется только посредством анализа. Являясь универсальным феноменом человеческой психики, он решает успех всего медицинского воздействия и, действительно, преобладает целое от каждого отношения личности к её человеческому окружению.... Когда нет склонности к переносу эмоции такой как эта, или когда он становится полностью негативным, как бывает при dementa praecos или паранойе, тогда также невозможно воздействовать на пациента психологическими методами.

Здесь еще раз Фрейд выдает свою мысль о том [cf.49] что негативный трансфер аннулирует возможность терапевтического результата. Тем не менее, эффективное лечение шизофренического пациента невозможно, если аналитик отделяет негативный трансфер от себя. Использование себя таким образом мешает полному развитию негативного трансфера, который необходим для разрешения препятствий к вербальному высвобождению агрессивных импульсов (негативного трансферного сопротивления).

Цитируя далее:

Совершенно верно что психоанализ, подобно другим психотерапевтическим методам, использует инструмент внушения (или трансфер). Однако... в анализе ему не дозволено играть решающую роль в определении терапевтических результатов. Он используется вместо того чтобы индуцировать пациента исполнить часть психической работы - преодоления его трансферных сопротивлений - которые вызывают постоянное повреждение его психической экономии. Трансфер делается сознательным для пациента аналитиком, и он разрешается убеждением его в том, что в своем трансферным отношении он переживает эмоциональные отношения, которые имеют свой источник в его ранних объектных привязанностях... [31,рр. 42-43].

Использование этой теории ведет к неудаче с шизофреническим пациентом. Ключом к его выздоровлению является не "убеждение" его в генетических прецедентах негативных чувств, которые он привязал к терапевту, а анализ его сопротивления к их выражению,

Управление трансфером, продолжает Фрейд, "остается более трудной, так же как и более важной, частью техники анализа". Сегодня это также верно как и в I925 году. Тем не менее, решающим элементом этой задачи при лечении шизофрении, как уже было замечено, является терапевтическое управление негативным нарциссическим трансфером.

Другой пассаж откликается, но со значительными изменениями, объяснением Фрейда неудовлетворительных результатов в анализе психотических пациентов. Сутью проблемы, как повторно заявлялось в 1925 году, является то, что они, "как правило, не способны формировать позитивный трансфер." [Курсив автора]. Элементом позитивного трансфера, чьё отсутствии он рассматривал как наиболее беспокоящее, был такой раппорт или "благоразумная" и целенаправленная кооперация, подразумеваемая в понятии терапевтический альянс. Тем не менее, продолжает Фрейд, имеется

...число методов подхода, которые еще будут открыты. Трансфер часто не настолько отсутствует, чтобы его нельзя было использовать в определенной степени; и анализ достиг несомненных успехов с циклическими депрессиями, лёгкими паранойяльными изменениями, и парциальными шизофрениями. По крайней мере он может быть полезен для науки, которая во многих случаях постановки диагноза может достаточно долго колебаться между предполагаемым психоневрозом и demanta praecox; у терапевтических попыток, предпринятые в таких случаях, результатом могут стать ценные открытия, прежде чем они будут прерваны [3,p.60] Допущение, в том смысле, что лечебная способность зависит от диагноза меньше, чем от способности аналитика работать эффективно с индивидуальным пациентом..

Интересным, также, в представленном контексте является утверждение Фрейда (1917) о том что страдающие от нарциссических неврозов отвергают терапевта "не с враждебностью, а с безразличием" [37,27th lecture]. Он не связывал безразличие с облитерацией позитивных негативными чувствами.

Federn, который идентифицирует себя как "одного из первых, кто противостоял догме "отсутствия трансфера" в психозе, комментировал развитие взглядов Фрейда на трансфер. На основе разговоров с ним в поздние годы его жизни, Federn пишет (1943):

Трансфер необходим для того чтобы переместить объектные привязанности от бессознательного к психоаналитику... Отсутствие трансфера у невротиков было неведомо Фрейду, поэтому он подозревал скрытый психоз, когда такое отсутствие было замечено... Позднее Фрейд сам обнаружил что нарциссический тип вложения либидо дает основание для агрессии и независимости, и такой тип может отвергать любой трансфер посредством чрезмерной гордости и злости, Некоторые аналитики намного более способны чем Фрейд провоцировать подобного рода сопротивление. W. Reich называл это "нарциссическим панцирем" ,который должен быть разрушен перед тем как мог быть установлен позитивный трансфер [22,р.136].

Специфические рекомендации по управлению трансфером, которые уместны в лечении шизофренического пациента обоснованы в эссе по технике. Фрейд предполагал (1913) что "пока пациент продолжает беспрепятственно произносит мысли и идеи приходящие ему на ум, тема трансфера должна оставаться неприкосновенной"[42]. Он также рекомендовал чтобы первые объяснения аналитика удерживались до тех пор, пока не разовьётся "мощный" трансфер [42]. Также, полезным является его наблюдение что "слишком интимное" отношение со стороны аналитика "освобождает" от трансферных трудностей [55].

ДРУГИЕ ВЗГЛЯДЫ

Ища за пределами обычных объяснений трансфера в терминах внушения, принудительного повторения, перемещения и т.п., большинство теоретиков пытаются объяснить феномен на рациональной основе. Мнение о том, что он удовлетворяет потребность или выполняет восстановительную функцию разрабатывалось различными путями. Michael Balint (1952,) концептуализировал трансфер как “новое начинание”. Некоторые пациенты, пишет он,

"регрессируют к примитивным стадиям в своём развитии для того чтобы начать процесс адаптации заново... Примитивные, недифференцированные состояния являются эластичными, допускающими новую адаптацию в различных направлениях.... если радикально новая адаптация станет необходимой, высоко дифференцированная организация должна быть редуцированна к своей примитивной недифференцированной форме, от которой тогда может осуществиться начинание [8].

Daniel Lagache (I953) обосновал свою формулировку на открытии B.Zeigarnik, экспериментального психолога, о том что напряжение, мотивирующее задачу, остается после её неудачного выполнения. Трансфер, согласно Lagache, представляет собой "активацию нерешенного конфликта; повреждение для нарциссических побуждений ...является не только основанием для защиты, оно вызывает бессознательный ответ для репарации". Это, по его мнению, является главной функцией трансфера [77].

Разрабатывая функцию осуществления потребности различных трансферных состояний, в "Трансфере и пробной адаптации", Joost A.М. Meerloo и Marie Colemar Nelson (1965) ссылаются на негативный трансфер как на “поиск пациента с целью овладения негативными чувствами". Потребность повторять отношения детства вовлекается в нарциссический трансфер. Один из тяжелых паттернов эти авторы связывают с имеющимся страхом потери контроля. Он предполагает что регрессия к инфантильному психологическому состоянию "может быть понята как самоналоженный контроль против разрядки аккумулированной в течение жизни ярости". Пациент опасается что "независимые выражения" аналитика могут запустить реакции ярости. С другой стороны, когда аналитик "отражает только то, что пациент выражает (поддерживает защиту), пациент чувствует что ситуация будет безопасной и медленно учится выносить взаимодействие с потенциально несходной личностью" [77].

Описания таких пациентов, которые в состоянии негативного трансфера отвечали на аналитическое воздействие требует допущения что формирование и сохранение позитивных трансферных отношений было нежелательным для эффективного лечения. В одном из ранних объяснений обоих аспектов трансфера у шизофренических пациентов, Мelanie Klein (I952) выразила взгляд о том что трансфер возникает в объектных отношениях первого года жизни, и отражает наличие враждебности также как и любви - "механизмов, тревог и защит, действующих в раннем детстве". Поскольку каждый аспект нескольких личностей в жизни ребенка может репрезентировать другой объект, аналитик может понимать аспект также, как и личность его репрезентирующую, которая в данный момент может являться "частью собственной личности (seff), суперэго; или чего-либо ещё, из широкого ранга интернализованных фигур". Согласно Mrs. Klein анализ негативного трансфера является "предпосылкой" для анализирования более глубоких слоев психики, и также необходим как анализирование позитивного трансфера у всех пациентов[73].

Dexter M.Bullard (1960) советует не пытаться устанавливать позитивный трансфер, когда начато лечение пациента, который редко испытывал "тёплые и неусложненные” межперсональные отношения. Подход, "который допускает что он имел этот опыт, обречен на провал", согласно Bullard`y [14].

Среди других, кто выражает сходные взгляды, L.Bryce Boyer (1967) пишет:

Шизофреник ужасается потенциальной деструктивностью своих импульсов, и когда появление ненависти к прежде любимым объектам застает его врасплох, он начинает думать, что терапевт боится своей собственной враждебности или враждебности пациента [13,р.166].

ПОЯВЛЕНИЕ КОНЦЕПЦИИ

Эволюционное развитие трансферных отношений с шизофреническим пациентом освещено в работах Nunberg`a и Hendrick`a, упоминавшихся выше (Глава 2). Манифестации нарциссического трансфера (ещё не концептуализированного как такового) и объектного трансфера описаны в обоих отчетах. Пациент Nunberg`a вначале "совершил наиболее полную нарциссическую идентификацию" с аналитиком, а позднее привязал к нему чувства, которые пациент испытывал к своему отцу [84]. Молодая девушка, анализированная Hendrick`oм, постепенно перешла от начального отношения безразличия к интенсивному объектному трансферу [112].

Leo Stone (1954) описывает работу с молодой шизофреничкой-кормилицей, которая лечилась на амбулаторной основе в его ранней практике, и "после нескольких лет анализа, оставила свои частые и характерные суицидальные угрозы для того чтобы убить меня"[112].

Federn (1936) комментирует появление смешанных трансферных состояний:

Часто имеются несколько инфантильных эго-состояний, существующих факультативно в то же самое время; они должны быть признаны для того чтобы кто-нибудь смог установить контакт с ними, как это делают с ребенком. Большинство новых... стадий и содержаний теряют свой нарциссический катексис частично, или даже полностью... Оба: объектный либидный и нарциссический катексис переносятся в различных пропорциях; позднее, в большинстве случаев, через возобновление ранних идентификаций [22,р.327n]

PAHHЕЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕРМИНА

Robert Waelder ввел в использование "нарциссический трансфер" как технический термин в 1924 году. Он предложил метод лечения, ориентированный на сублимацию нарциссизма, и описал случай, в котором трансфер такого рода оказался успешным для поддержания взаимоотношений [ll3].

Ссылаясь на теорию Waelder`a, L.Pierce Clark (1926) описал "фантазийный метод" анализирования нарциссических неврозов. При отсутствии обычного трансферного рычага, можно вести лечение с "сознательной волей и нарциссическим трансфером". Clark охарактеризовал такой трансфер как "материнский тип", контрастируя его с "любовным" типом, который развивается при трансферных неврозах. Переплетения в "эмоциональных чувствах инфантильной жизни", которые пациент сначала может рассматривать как актуальные воспоминания, на самом деле являются аутоморфическими ретропроекциями, имеющими всю аффективную ценность инфантильных воспоминаний" [16].

"Нарциссический трансфер мошенника" так называлась статья August`a Aichhorn`a (1936), которую Анна Фрейд резюмировала в её посмертном некрологе автору "Своенравного юноши" в 1951 году. Он смог терапевтически воздействовать на юного делинквента, который не мог сформировать значимые объектные отношения иначе как через "разлив нарциссического либидо", описывал Aichorn когда он представлял себя как "прославленную копию делинквентного эго и эго-идеала пациента"[29]. Вероятно, это является первым описанием эго-синтонного трансферного объекта.

Robert Back был ещё одним защитником такого функционирования. Он утверждал (1943) что терапевт должен "репрезентировать нарциссический объект, выступая как часть пациента"[7].

Среди других отдельных статей по нарциссическому трансферу в работах, опубликованных в 1930 - 1940 г.г. были публикации Max`а Stern`а и Franza Cohn`а. Stern (I938) дал особые рекомендации для работы с пациентами, которые представляют "болезненно искаженные нарциссические трансферные реакции" [111]. Cohn описал рудиментарные и примитивные трансферные проявления. Особый интерес вызвало его наблюдение, что пациент временами "обращается к аналитику, когда он говорит о самом себе и наоборот"[17].

Herbert Rosenfeld описывал (1952), что особый тип объектных отношений развивался во всех его случаях шизофрении, которые он лечил: "Поскольку шизофреник приближает любые объекты в любви или ненависти, то кажется что он начинает смешиваться с этими объектами"[93].В другой публикации того же года [95J он писал: "Таким же образом как трансферный невроз развивается у невротика, так и в анализе психотиков развивается то, что может быть названо "трансферным психозом".В более поздней публикации (I964), Rosenfeld описал "признаки нарциссического трансфера" у пациента, который не проявлял знаков психоза[94].

Обобщая личный опыт и наблюдения описанные другими исследователями, Leo Stone детально разработал тему нарциссизма и трансфера на собрании Нью-Йоркской Психоаналитической Ассоциации в 1954 году:

Может показаться, что концепция нарциссической неспособности к развитию трансфера остаётся до некоторой степени на терминологически исторической основе, Для неё верно что изначальная трансферная любовь истерика или трансферный страх и агрессия инцестного комплекса отличаются от примитивного феномена нарциссического трансфера, хотя все градации между ними могут иметь место.... ....кажется присутствует абсолютный страх в своей примитивной интенсивности, который заставляет некоторых пациентов оставаться обособленными. У других пациентов утонченная, но проницательная отчужденность, скрытность или высокомерность может играть такую же роль.... В этих многих примерах, где трансфер разрушился совершенно, могут появиться ненасытные требования; или потребность контролировать или чрезмерно тиранизировать терапевта; или может иметь место недостаточность полярной альтернативы - быть полностью послушным, покорным, пассивным, выполнять то, что говорят, или, действительно, могут быть сделаны любые вещи, любой симптом может появиться или исчезнуть; или же трансфер может стать буквально "нарциссическим", т.е. терапевт смешивается с собой, или становится подобным себе (пациенту-прим.перев.) во всех отношениях; ...или терапевт и пациент - альтернативно - становятся, в результате, частями друг друга. Часто встречается крайние амбивалентности одновременного ненасытного требования и деструктивного уничтожения. В фантазии о всемогуществе аналитика ... это может быть моим впечатлением, что чувство вины по поводу примитивной деструктивной агрессивности играет важную роль,... Можно сказать в оправдание трансферного психоза то, что он является все еще жизнеспособным вариантом трансферного невроза в его крайних формах[112].

Tomas Freeman (1963) в обсуждении патологического нарциссизма при шизофренических состояниях представил некоторые интересные данные из случая, в котором "интенсивный позитивный" нарциссический трансфер привёл к трудно поддающемуся лечению "сопротивлению идеализации". Пациентка, молодая девушка, свободно обсуждала враждебность её матери, но в "новой версии" инфантильной сепарационной травмы, она "безопасно интернализовала обоих: терапевта и садистические фантазии, которые были направлены против него”. В её слуховых галлюцинациях аналитик увещевательно разговаривал с ней. Она думала, что раздражала его, и что он, в свою очередь, сговорился с хозяйкой квартиры чтобы изводить её. Обсуждение этих персекуторных мыслей оказалось терапевтичным, но, в конце концов, пациентка развила "полностью развернувшийся иллюзорный комплекс". Она чувствовала, что терапевт имеет сексуальные чувства, в то время, когда она сама испытывала их, что он был расстроен и плакал вместе с ней, когда она была расстроена [2б]. Они не являлись необычным нарциссическим феноменом.

РОДСТВЕННЫЕ ТЕРМИНЫ

Достаточно часто аналитики использовали такие термины, как трансферный психоз или психотический трансфер для того чтобы показать, что психотические проявления, в терминах поведения и мышления, относятся к трансферу. Robert Wallerstein (I967) был одним из тех, кто описывал преходящее вторжение такого феномена в трансферный невроз [II4]. Сообщения о том, что мимолётные психотические реакции могут быть преципитированы трансфером даже у пациентов так называемого нормального ранга являются менее подходящими для этого обсуждения, чем весомая очевидность психотических манифестаций при лечении пациентов с острыми и хроническими шизофреническими состояниями.

Harold Searles (1963) определил трансферный психоз как "любой тип трансфера, который искажает или предупреждает отношения между пациентом и терапевтом как двумя отдельными, живыми, человеческими и здоровыми существами." Его клинические данные, полученны из его работы с госпитализированными шизофреническими пациентами. Searles идентифицирует трансферный психоз с (I) "трансферными ситуациями, в которых терапевт чувствует, что не имеет отношение к пациенту"; (2) ситуациями, характеризующимися четко очерченнымими отношениями, но которые терапевт чувствует "глубоко амбивалентными"; (3)трансферными ситуациями, характеризуующимися усилиями пациента дополнить личность терапевта или помочь ему начать устанавливаться как "отдельной и цельной личности"; и (4) ситуациями, в которых пациент амбивалентно пытается "увековечить символические взаимоотношение" и, посредством садистического или кастрационного уничтожения усилий терапевта, выразить "решимость быть отдельно мыслящим и в других отношениях отдельно функционирующим индивидом"[ 99].

Margaret Little (1958) ввела аналогичное понятие. Она описала трансферное состояние в котором аналитик "является, в абсолютном смысле,... обоими: идеализированными родителями и их оппозицией, или даже, родителями обожествленными и дъяволизированньми, а также собой (пациентом-прим.перев.), обожествленным и дьяволиэированным" [75]. Она концептуализировала это как иллюзорный трансфер.

ОСНОВНЫЕ ВЛОЖЕНИЯ В ТЕХНИКУ. ТРАНСФЕРНЫЙ

КОНФЛИКТ

Желательно подходить к нарциссическому трансферу не как к иллюзии или анахронизму, а лучше как к бессознательной попытке пациента открыть основные созревающие потребности для объектов, которые не были удовлетворены на протяжении его развития. Эти потребности пробуждают импульсы, чувства, мысли и воспоминания. Имеется их привязанность к настоящему трансферному объекту, что делает возможным освободить его от их патологического воздействия. Предполагается что имелась наиболее травматичная раняя ситуация, в которой шизофреническая реакция была паттернизирована; а наивысшая интенсивность трансфера требовалась для того чтобы повторить и овладеть такой ситуацией.

Через проводника нарциссического трансфера шизофренический пациент пытается освободить себя от повреждающих объектных впечатлений, которые были эготизированы во время первых двух лет жизни. Пациент переоценивает нарциссические объектные имаго из-за потребности, но испытывает их как чрезмерно фрустрирующие. Побуждения удержать их сражаются с побуждениями искоренить их из психики. Таково мне понимание трансферного конфликта.

КОНТИНУУМ

Наблюдаемые трансферные феномены, в более широком обозрении, выступают как континуум сходных по-существу реакции, отражающих количество неразряженной фрустрационной агрессии, мобилизованной у шизофренического пациента. Затрагиваемый ранний период взаимоотношений вызывал большую опасность что эго может быть разрушено мобилизованной фрустрационной агрессией, которая заблокирована от разрядки. В клинической картине, описываемой как трансферный психоз, нарциссические объектные имаго - ядро эго - выступают для того чтобы погибнуть от этой опасности. Мобилизация агрессивного давления для разрядки, у пациентов с менее тяжелыми нарушениями, отражается в полном развитии нарциссического трансфера, т.е. состояния, в котором трансферный объект переживается как несуществующий, или как часть психики. При более легких состояниях аналитик воспринимается как существующий вне пациента, но подобный ему, или как отдельный и чёткий объект.

Знание этого континуума трансферных состояний, ранжированных от трансферного психоза до объектного трансфера, является клинической помощью в определении границ любого случая, продвигающегося в терапевтическом направлении. Трансферный психоз, как охарактеризовал его Searles, может наблюдаться у амбулаторных шизофренических пациентов; его ключи равным образом применимы к трансферным ситуациям, которые развиваются в этих случаях. Однако, психотические манифестации, которые недавно присоединились к трансферу пациента в офисном лечении, являются показателем регрессивного движения в лечении. Когда амбулаторному пациенту помогают постепенно вновь пережить неудачу созревания на том уровне развития, на котором она произошла, его продвижение колеблется как назад, так и вперед. Тем не менее, если он совершает существенный прогресс, он заметно становится всё более и более ориентированным к реальности. Нарциссический трансфер медленно прокладывает путь объектному трансферу.

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Теория классической техники ставит своё ударение на дефективном суперэго или эго-имаго, которые изначально воспринимались более менее ясно в объектном поле психики. С этими паттернами относительно легко работать; они выступают как элементы объектного трансфера. Дефективными объектными впечатлениями, которые воспринимались в эго-поле в течение первых двух лет жизни - решающие имаго при шизофрении - невозможно овладеть подобным образом. Вначале они действуют как сопротивление, когда пациент находится в состоянии нарциссического трансфера. Разрешение нарциссического трансфера вызывает, в определенном смысле, реверсию процесса, посредством которого они были эготизированы. С их "возвращением" в объектное поле психики, они становятся элементами объектного трансфера.

По-видимому, признание нарциссического трансфера как концептуального инструмента, в такой же мере как и понимание его поведенческих аспектов, может быть неясным из-за его главных характеристик. Часто, шизофренический пациент в этом состоянии, после кажущегося отсутствия эмоций, может внезапно испытать огромную тревогу. В дополнение к его обманчивым качествам, нарциссический трансфер может провоцировать тревогу. Чувства, которые он индуцирует у терапевта будут обсуждаться дальше.

Способность пациента переносить чувства на терапевта, как на отдельную личность, варьирует от случая к случаю, обратным образом отражая тяжесть его расстройства. Трансфер никогда не является "чисто" нарциссическим. Однако, медленное развитие максимального нарциссического трансфера оказывается в фокусе, если лечение начато для того чтобы разрешить нуклеарную проблему. Амбулаторному пациенту помогают повторно пережить эмоциональный заряд его ранних объектных отношений без значительного повреждения его непосредственного функционирования. Нарциссическим трансфером обычно овладевают от шести месяцев до двух лет, чтобы достичь его наивысшей точки.

В течение этого периода могут возникать ситуации, когда нужно работать с объект-трансферными паттернами, особенно с сопротивлением к вербализации враждебности. В принципе, тем не менее, нарциссически-трансферное сопротивление прорабатывается с большей необходимостью. Любое существование объектного трансфера сохраняется столько, сколько это необходимо, потому что он является источником решающего воздействия аналитика.

Когда пациент успешно приучается тормозить действие, а лечебно-деструктивные сопротивления временно аннулируются, основным препятствием, которое он ставит на пути аналитического прогресса в течение формирующей стадии взаимоотношений, становится молчание, которое, очевидно, не является частью процессов самоовладения как такие нарциссические активности как курение и дремота, а также размышляющие (ruminative) монологи. В той степени, в которой он отрицает реальность интеперсональных взаимоотношений, временами бывает трудно обнаружить какую-либо нотку прогресса в его ранних коммуникациях. В этом смысле состояние нарциссического трансфера неизменно служит функции сопротивления. Тем не менее, примитивные коммуникации per se не рассматриваются как сопротивление. До тех пор, пока пациент полностью блокирован или просто снова и снова повторяет одни и те же мысли и чувства, нет смысла вмешиваться.

Интересным в этой связи является факт, что когда терапевт фокусируется на нарциссических паттернах пациента и соответственно работает чтобы помочь ему вербализовать фрустрационное напряжение, феномены объектного трансфера становятся более заметными. Всё же они менее четкие чем в случае психоневроза. Шизофренический пациент часто возвращается к своим крайне нарциссическим паттернам сопротивления. Терапевту, в таких случаях, приходится возвращаться к техникам, которые ранее обеспечивали эффект в лечении. В конечном счете, трансферы пациента пробуждаются посредством его эмоционального восприятия терапевта как родительской трансферной фигуры.

В основном, трансферные взаимоотношения с шизофреническим пациентом характеризуются периодами, во время которых пациент выражает, более или менее прогрессивно, собственную самопоглощенность или растушую поглощенность аналитиком, а также случайными промежутками агрессивного катарсиса когда непосредственное сопротивление к вербализации враждебности временно разрешается.

Разделы, которые следуют далее, иллюстрируют трансферные реакции пациента и детальные принципы, лежащие в основе управления трансфером, на успешных стадиях взаимоотношений.

НАРЦИССИЧЕСКИИ ТРАНСФЕР (РАННЯЯ СТАДИЯ).

САМОПОГЛОЩЕННОТЬ ПАЦИЕНТА

Когда шизофренический пациент начинает говорить, он может становиться несколько встревоженным. Все же, обычно он мало осознает, из того, что он чувствует. Вскоре его начинает поглощать функционирование его собственного тела, и он может описывать неприятные ощущения связанные с дыханием, зрением, слухом и т.п. Когда он свободно рассказывает о своих настоящих проблемах, он склонен становиться беспокойном и ажитированным. Он может сказать однажды что остался в лечении только потому, что без него ему было бы ещё хуже.

Любая тревога которая у него была в начале лечения, вскоре начинает растворятся в чувстве замешательства, странности, пустоты, мертвенности, и безнадежности по поводу улучшения. Также, он может выражать сомнение в том что он "реально" существует. Порождаемые фантазии или сексуальная поглощенность могут описываться без видимых эмоций.

Чем более он регрессирует, тем более трудно идентифицировать ранние трансферные реакции. Из-за хорошо известной уплощенности аффекта пациента, воздействие аналитика кажется нулевым. Тяжело нарушенная личность может действительно вербализовать чувство что аналитика не существует. Некоторые пациенты, обсуждавшие такое впечатление ретроспективно, вспоминали что они испытывали сильное желание услышать несколько слов от терапевта, даже когда они не чувствовали что он находится в комнате. Пациенты, страдающие тяжелыми депрессиями, описывали сходные впечатления.

Отношение что терапевта не существует является одним из нескольких типов пре-эго чувств, которые могут пробуждаться у патологически нарциссической личности. Оно напоминает функционирование в безобъектной фазе жизни. К трансферному объекту, также, может быть отношение как к части себя; как к отдельному от себя, но психологическому двойнику; как к части себя, по отличной. Эти примитивные эмоциональные отношения упоминались в порядке их значения для эволюции нарциссического трансфера. Тяжело нарушенный индивид может пройти через все эти стадии, прежде чем станет относиться к аналитику как к отдельной и другой личности.

Вначале нарциссический трансфер может иметь внутриматочные качества. Тем не менее, оральные и анальные элементы будут преобладать. Появление фаллических качеств сигнализирует о возникновении объектного трансфера.

ОБЪЕКТИФИКАЦИЯ ЭГО

Когда развивается нарциссический трансфер, шизофренический пациент начинает обнаруживать базовый объектный голодной личности. Тип аудиенции, который помогает ему высказывать свои болезненные чувства с наименьшим давлением на его уязвимое эго, был описан Michael`om Balint`om: "Аналитик не должен быть уверен в своей правоте... действительно нет четко контурированного объекта в целом; однако, (он-прим.перев.) должен сливаться настолько полно, насколько это возможно в дружеское пространство, окружающее пациента [9, р.97]. Пациенту хочется и необходимо иметь отношения с эго-синтонным объектом. Аналитик служит таким объектом, когда он использует принципы, обсуждавшиеся в предыдущей главе, для работы с сопротивлением. Кратко резюмируем: Для того чтобы облегчить развитие нарциссического трансфера, аналитик вмешивается чтобы работать с сопротивлением только в степени, необходимой для сохранения взаимоотношений. Контактное функционирование пациента отражается определённым образом и, когда он не просит каких-либо коммуникаций в течение сессии, ему задают один -два объект-ориентированных вопроса, чтобы предотвратить защитную регрессию. Ему помогают - недирективно - быстро вербализовать своё фрустрационное напряжение и приучают ингибировать действие.

Повторное отражение контактного функционирования пациента служит для передачи ему сообщения: Прекрати атаковать себя своими враждебными чувствами присоедини их ко мне.

Перенос остатка нарушенных чувств, испытанных пациентом в ранних эго-состояниях, выполняется так быстро, как это возможно, и неповреждающим образом, когда аналитик вмешивается, имея в виду следующие цели:

Позволить любому отношению, выражаемому пациентом, стать некорректным.

Использовать отношение пациента как основу для исследования объекта. Пациента поощряют вербализовать свои впечатления о терапевте, но его любопытства не удовлетворяют.

Поощрять пациента концентрироваться на внешней реальности, вместо того чтобы он обдумывал и ощущал - свой собственный паттерн. Его источник может быть обнаружен и обычно для этого привлекается объект.

Исследовать характерную поглощенность пациента, особенно его беспокойства о себе, когда он хочет обсудить это. Вместо того, чтобы предоставлять требуемую информацию, его спрашивают почему он хочет чтобы терапевт предоставил её ему.

Устранить, насколько это возможно, давление с его эго и переместить его на объект. Впечатление, выражаемое аналитиком, заключается в следующем: с пациентом нет ничего действительно страшного, за исключением лишь факта, что он не был обучен соответствующим образом. Несомненно, он может быть переучен; вопрос лишь в том, является ли представленный объект адекватным для выполнения этой задачи. Исследуются взгляды пациента на компетенцию аналитика.

Другими словами, пациенту помогают относиться к аналитику как к объекту, подобному его эго, кого он может ненавидеть и любить, как он ненавидит и любит сам себя. Дефективное эго экстернализуется так, чтобы его можно было анализировать, как только оно станет существовать в трансферном объекте. Этот процесс концептуализирован как объектификация эго.