Перевод книги Hymon Spotnitz "Современный психоанализ шизофренического пациента"

То, что вначале кажется внешним сопротивлением может, с другой стороны, оказаться внутренним сопротивлением. Сообщение о том, что родитель или супруг противостоят продолжению лечения или проявляют враждебность к терапевту лично может представлять бессознательный манёвр пациента прервать аналитические взаимоотношения. Студенту-аналитику было предложено исследовать возможность того, что когда он выражает искренний интерес, то разъярённый муж пациентки угрожает ему физической расправой. Исследование ситуации помогло пациентке понять, что она была поставлена своим мужем в роль провокатора, Его угрозы выражали её собственную оппозицию лечению, о которой она ничего не знала.

Тот факт, что терапевт принимает внешнее сопротивление в сферу своей ответственности, не означает, что он будет способен помочь пациенту преодолеть его. Очевидно, существуют здесь-и-сейчас реальности, которые невосприимчивы к психологическому воздействию. Признание означает, что врач готов исследовать природу и силу препятствующего фактора, определить, ответит ли он на аналитическое понимание и коммуникацию, и решить, хочет ли он предпринять попытку преодолеть его, либо самостоятельно, либо с помощью других людей. Такой подход делает задачу аналитика более трудной, однако существенно снижает риск неудачи.

ВНУТРЕННЕЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ

После открытия того, что противодействие восстановлению воспоминаний было не единственным родом сопротивления, используемым его пациентами, Фрейд изучил другие методы которыми они препятствовали свободному ассоциированию. Позднее, он обратил внимание на пять различных форм, описывающих динамические процессы, относящиеся к каждой, в терминах психической структуры, от которой они произошли[35]. Все эти формы наблюдаются при лечении шизофрении.

Первая группа - противодействие воспоминанию эмоционально значимого жизненного опыта - сопротивление подавлением. Оно установлено эго. Шизофренический пациент прибегает к нему первично, когда вербализует воспоминания ситуаций, которые были сильно заряжены агрессивными побуждениями. Первичные чувства (prefeelings) ненависти и идеи разрядки их на объекты подавляются.

Через сопротивление "вторичная выгода" эго манипулирует для того, чтобы поддерживать любые специальные выгоды или компенсации, которые индивид получает из-за своей болезни. В случаях, где оно приносит огромное количество инфантильного удовлетворения, главным образом зависимых желаний, оно является особенно мощным типом сопротивления при шизофрении.

Сопроотиввление суперэго характеризуется чувством вины и потребностью в самонаказании.Временами, глубоко нарциссичный индивид начинает погружаться в чувства неизлечимости, безнадёжности или никчемности. Совесть говорит ему, что его деструктивные импульсы, так же как и идеи о том что он может быть гомосексуалистом, опасным извращенцем или потенциальным преступником , слишком "постыдны" чтобы разглашать их. Обострение симптомов или страданий на поздних стадиях лечения - так называемая негативная терапевтическая реакция [30] - может быть выражением сопротивления суперэго. Элементы сопротивлений эго и суперэго комбинируются в сильных чувствах суицидальной депрессии, которую испытывают большинство шизофренических пациентов.

Ещё один тип сопротивления происходит из ид. Ид или повтор-компульсивное сопротивление выражает себя в сильных желаниях физического контакта и настойчивости на действии. Смертоносные побуждения, связанные с воспоминаниями, слишком сильно подавлены шизофреническим пациентом чтобы вспомнить, когда они пробуждаются в присутствии аналитика, Эти побуждения, произошедшие из непрощаемой ненависти к раннему объекту, чередуются и часто маскируются стремлениями к любви и сексуальному контакту.

Четыре типа сопротивления, описанные выше, представляют, главным образом, теоретический интерес. Они показывают как пациент характерно относится к незнакомым людям в фрустрирующих ситуациях. Однако, информативные в этом отношении, они имеют небольшое значение для техники до тех пор, пока не станут полностью заряженными аффектами. Это происходит после того, как пациент разовьёт эмоциональный интерес к аналитику как индивиду, что облегчает прогрессивную коммуникацию на какое-то время, но, в конце концов, препятствует ей. Этот пятый тип противодействия изменению - трансферное сопротивление - является особенно важным для клинициста, его "хлеб насущный", выражаясь словами Greenson`а [61, р.183]. Характерные паттерны трансферного сопротивления у шизофренического пациента описываются дальше.

ОСОБЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В промежутке между предварительными переговорами о лечении и составлением контракта, патологически нарциссический индивид часто ангажируется в серии вырывающихся (из лечения-прим.перев.) маневров. Он отступает и выжидает, перед тем как приступит более интенсивно и экстенсивно, чем обычный кандидат на лечение, и проявляет глубокое нежелание подвергаться ему особым образом. Поскольку позднее может возникать неуверенность: "подходящего" аналитика он выбрал или нет, и могут появиться некоторые опасения по поводу тяжелых испытаний впереди, шизофренический индивид часто уверен, что он выбрал "неподходящего" аналитика и абсолютно убеждён что его состояние безнадёжно. Он думает - и, в конце концов, говорит - что может быть "сходит с ума", если уже "не сошёл". Нет причины чтобы не начать лечение, хотя, ничего лучше он предпринять не может.

Настойчивое и требовательное отношение во время предварительного интервью является характерным выражением преаналитического сопротивления. Серьёзно нарушенная личность способна беспорядочным образом говорить о своих проблемах и жаловаться на сильную тревогу или чувства отвращения, которые она испытывает в тот момент. Сходные паттерны преаналитического сопротивления уже были описаны (Глава 5).

Когда контракт согласован, пациент обычно совершает различного рода маневры, чтобы избежать или отсрочить сообщение важной информации о себе. Говорить о чём-либо может становиться мучительным испытанием, когда он начинает осознавать чувства которые усиливают состояния острого напряжения. Кроме того, он не расположен показывать своё низкое мнение о себе аналитику, которого он рассматривает как сверхличность, даже если он не является тем "подходящим" аналитиком чтобы проводить лечение. Возможно пациент не может придумать то, о чём бы он смог говорить; или же он может сказать что он действительно не знает что терапевт хочет услышать. Один юноша-шизофреник, отвечая на начальную инструкцию говорить, сказал: "Хорошо, я родился, и вот я здесь".

На ранней стадии лечения, и даже в преаналитической фазе, очень ранний приход, опоздание или отсутствие являются общими паттернами сопротивления. Некоторые пациенты возводят тот или иной паттерн в крайность, такую как прийти за минуту до конца сессии. Другие приходят не в тот день, и кажутся удивленными или обиженными тем что их не ждали. Как уже указывалось, трудности в уплате гонорара являются еще одной областью в которой наблюдается эго-дефициты.

Положение на кушетке создает другие проблемы. Тем не менее, отказ выполнить это или остаться на кушетке, на протяжении всей сессии, не всегда может быть отнесен исключительно к некооперативному отношению пациента. Сопротивление использовать кушетку часто усиливается тем, что терапевт обеспокоен его нахождением там.

Шизофрения вызывает очень специфические формы эго-сопротивления, которые обычно действуют как трансферное сопротивление. Другими словами, нарушения мышления, неподходящие аффекты и другие симптомы болезни обычно используются в обслуживании сопротивления.

Пациент может заявлять что у него имеются трудности в мышлении» или что его мысли путаются. Одна его мысль может блокировать другую. Он может описывать слышимые голоса или ощущать посторонние мысли приходящие в его психику, и что его попытки понять их усиливают путаницу.

Он описывает ощущения и аффекты которые одинаково неприятны, среди них чувства негодования и опасности. Он протестует против сексуальных чувств и не хочет описывать их. Он говорит что неприятными, также, являются жуткие чувства собственного небытия или ощущения смерти, и терапевт может быть обвинён в их порождении. "Я чувствую себя трупом," - сказал один пациент мужчина. "Что произошло?"

Шизофренический пациент может жаловаться что безделие ему приятно. Он может оплакивать потерю своего чувства реальности. Чувства пустоты или полного отсутствия чувств описываются в постоянно недовольной манере. Импульсивные действия, которые прерывают вербальную коммуникацию, являются другими проявлениями подобных специальных форм сопротивления. В этой связи я вспоминаю женщину, которая спрыгивала с кушетки чтобы ударить по двери офиса. После того как такое поведение повторилось, она сказала: “Вы должны быть благодарны за то, что я бью по двери, а не по вам".

Хотя мысль, чувство или действие являются основными полями, в которых наблюдается мальфункционирование, оно также проникает в фантазии и сновидения пациента. Он не расположен описывать их, потому что то, что он испытывает в воображении ,часто настолько же неискренно, как и то, что он думает и чувствует.

Особый, только что описанный, тип сопротивления отражает фрагментацию или дезорганизацию, вызванную болезнью. Кооперативное функционирование в аналитической ситуации влечёт за собой быстрое высвобождение фрустрационной агрессии в чувствах и языке, однако, пути, по которым такое высвобождение осуществляется, неадекватны или заблокированы. Аналитик наблюдает оба повреждающих эффекта преэдипова паттерна бутилирования агрессивных импульсов и повторяющуюся активацию такого паттерна. Бессознательной целью, мотивирующей патогенный паттерн, как уже указывалось, является потребность предохранить объект. Массивная клиническая очевидность повреждения, переносимого личностью, приводит к началу ядерной проблемы сдерживания фрустрационной агрессии.

Существуют две причины, по которым тяжёлые симптомы, связанные с нарциссической защитой, приводятся в действие. Их появление может быть присуще воспроизведению прошлых источников информации. Некоторое ухудшение в психическом функционировании может происходить просто из-за того, что пациент движется в своих воспоминаниях наэад. Другими словами, ретроградный процесс может снижать уровень его развития до областей, где эго-границы едва существуют. Часто трудно отличить искажения восприятия и нарушения мышления косвенно вызванные регрессией от клинических проявлений, относимых к внезапной фрагментации личности непереносимым количеством фрустрационной агрессии. Паттерны последнего типа похожи на те, что связаны с органическими психозами, церебральной интоксикацией, а, также, вторичными психозами, например теми, которые вызываются ЛСД. Я описываю эти паттерны как "фрагментирующее личность" (personaity-fragmentation) сопротивление.

Испытывает ли шизофренический пациент большее фрустрационное напряжение, чем он может освободить соответственно в непосредственной ситуации? Крайне важно исследовать такую возможность так скоро, как только такие паттерны будут наблюдаться. Неконтролируемое поведение и потенциально тяжелое повреждение у пациента может появиться в ближайшее время, если не обращать внимания на угрозу психотического распада (breakdown).

Еще один особый тип сопротивления сопутствует регрессии. Шизофренический пациент часто затрудняется точно выразить то, что он имеет в виду, и он склонен использовать примитивные способы коммуникации, вместо того чтобы выражать свои мысли и чувства в языке, который присущ лицам его возраста; он может передавать их необычными знаками и телесным языком. Он сообщает больше то, что не осознаёт, как например: скрещивает или не скрещивает свои ноги, лежит ли на боку, ударяет ли по кушетке, подпрыгивает ли когда волнуется, а также, своим выражением лица, манерами, жестами и даже одеждой, которую носит.

Все пациенты предаются символической коммуникации в какой-то степени. Невербальная, так же как и анахроническая вербальная коммуникация, к которой бессознательно обращается шизофренический пациент, понимается как сопротивление, потому что она препятствует витальному процессу связывания импульсов, чувств, мыслей и воспоминаний со словами. Тем не менее, "языковое сопротивление" не представляет собой серьёзного препятствия для врача, который может понимать символическую коммуникацию и язык маленьких детей.

ТРАНСФЕРНОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ

Чтобы облегчить раннее развитие негативного трансфера, аналитик, вначале, функционирует как фрустрирующий объект. Однако, фрустрация уравновешивается достаточным удовлетворением чтобы помочь пациенту вербализовать его агрессивные реакции. Опасность получения психотической регрессии избегается путём регулирования времени коммуникаций при контактном функционировании, пациента - то есть, его случайными вербальными попытками удовлетворить непосредственную потребность в словах от аналитика, возможно путём постановки вопроса рассматривающего процедуру, или предоставлением информации, или же совета. Информация выпрашивается время от времени, когда пациент прикладывает искреннее усилие функционировать кооперативно, но, обычно, контактное функционирование является проявлением сопротивления.

Аналитик отвечает на контактное функционирование как на сигнал о том, чтобы в данный момент от него исходила определённая коммуникация. Чем предоставлять информацию или требуемый совет, ему лучше психологически отражать вербальную попытку контакта посредством определённой короткой коммуникации, Когда пациент, в результате, получает короткую вербальную пищу в ответ на собственный запрос, он не подвергается чрезмерному количеству фрустрационного напряжения,

Тем не менее, он испытывает достаточную фрустрацию для того чтобы активировать свои привычные паттерны борьбы с ней. Патологические защиты заряжаются эмоциональными побуждениями к аналитику как к трансферному объекту.

Эти паттерны тщательно изучаются, перед тем как пытаться работать с ними, потому что они требуют различных процедур. Сперва определяют, является ли трансферный объект существом, к которому в данный момент относятся как к отдельной и чёткой личности. Когда пациент ясно объект-ориентирован, незрелый паттерн идентифицируется как объект-трансферное сопротивление. А когда он относится к аналитику более или менее неопределённо как к "Я", или как к несуществующему, исключая его из участия и воздействия, паттерн классифицируется как нарциссически- трансферное сопротивление.

ОБЬЕКТ-ТРАНСФЕРНОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ

В состоянии объектного трансфера, сопротивляющийся шизофренический пациент делает такие утверждения как следующие:"Вы сидите здесь и ничего не делаете чтобы помочь мне"; "Я не хочу разговаривать с вами", и "Мне не нравится в вашем офисе". Мужчине, который просил своего терапевта: "Сделайте что-нибудь, чтобы помочь мне", напомнили что он должен говорить. "Я слишком далеко зашёл, чтобы говорить с вами, "заявил он,"Так я полагаю вы не сможете помочь мне". Отвечая на подобного рода напоминания, другой человек сказал: "Я должен предупредить вас, что я разваливаюсь на части". Отражение контактного функционирования пациента также стимулирует неприязненное отношение к аналитику: у него неприятные черты; он жестокий; он какой-то неизвестный; он не заслуживает доверия; и т.д. Такие проявления сопротивления указывают, что пациент находится в достаточном контакте с реальностью, чтобы различать фрустрирующий объект как силу, отдельную от него самого.

Прерываясь, как только его паттерны контактного функционирования отражаются, шизофренический пациент реагирует на вопросы и другую "вербальную пищу", которые он воспринимает с чувствами аффекта. Однако, ему трудно вербализовать их, особенно на ранней стадии взаимоотношений. В состоянии объектного трансфера он лицемерит привычным способом. Он может заявить: "Я слишком стесняюсь сказать вам что я думаю или чувствую о вас". Вместо аналитического материала, он повторяет некоторые такие утверждения снова и снова, когда объектный трансфер является позитивным по своей природе.

НАРЦИССИЧЕСКИ-ТРАНСФРНОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ

Равноценный паттерн в состоянии нарциссического трансфера даёт обманчивое впечатление что пациент разговаривает с самим собой, или с терапевтом, как с частью своей психики. Соответствующие аффекты или реакции на синтонные коммуникации последнего не регистрируются как таковые. Кажется что ответы терапевта, на попытки войти в контакт, не имеют эффекта, когда пациент находится в состоянии нарциссически-трансферного сопротивления.

Тем не менее, эти паттерны являются более менее значимыми, чем его повторные самоатакующие манёвры в состоянии огромного психологического дискомфорта, чтобы предохранить себя от слов: "Вы фрустрируете меня, и я ненавижу вас за это". Вместо признания и сообщения этой правды, шизофренический пациент бессознательно стирает её, утаивает, маскирует, или топит её.

Когда имеются оба трансфера, как нарциссический, так и негативный, пациент функционирует кооперативно когда он сообщает: "Я ненавижу себя когда я фрустрирован". В состоянии сопротивления, он также утаивает свою ненависть к себе или игнорирует факт, что терапевт несёт ответственность за это. Что касается всего того, что связано со мной, сообщает пациент, все это не имеет ничего общего с реальностями отношений. Он может сказать что ему не нравится разговаривать, что он может убежать или "выпрыгнуть из своей кожи". Так как он хоронит свои агрессивные побуждения, он может заявить что он "разваливается на части". Вспоминаются невыносимые чувства и ощущения. Пациент может описывать оцепенение или напряжение в какой-либо части своего тела, что у него болят глаза, что он не способен расслабиться. Он может утверждать, что выяснять его мысли и чувства не имеет смысла, потому что они уже известны аналитику. Что толку говорить с тем, кто читает его мысли?

Если он воспринимает мысль что разговор является сущностью, даже если терапевт "знает всё", глубоко нарциссичный индивид склонен пугаться или смущаться своими тенденциями испытывать гнев или ярость. Тогда он может говорить о суициде или о самоповреждении; когда такие мысли слишком угрожающи, чтобы их произносить, он часто придирается к себе за то, что нет ничего нового или важного чтобы сообщить. Или же, он может говорить с аффективным настроением, описывая сексуальные фантазии, в которых аналитик фигурирует и, возможно, намекает на сильную потребность в сексуальном удовлетворении.

В конце концов, пациент может говорить что человек, к которому он обратился за помощью, пытается манипулировать и контролировать его, вызывая дурные желания. Тогда он часто уходит от такой мысли, смешивая свои впечатления о терапевте, как о зловредной фигуре, со своими впечатлениями о себе, самом. Например, вместо того, чтобы сказать что он не выдаёт информацию, потому что не доверяет врачу, пациент может объяснять что он не может доверять самому себе. С другой стороны он может сказать: "Вы полагаете что я ужасен?" в тот момент, когда его собственная мысль расстроила его.

ЭГО-ПОЛЕ И ОБЪЕКТНОЕ ПОЛЕ

Понимание психодинамических процессов, включённых в нарциссически-трансферное сопротивление, является обязательным как для диагностических целей, так и для аналитического прогресса.

Смесь эго-объектных впечатлений превосходит представление о кратковременной путанице того, что относится к проекциям и интроекциям. Стойкие, более или менее тяжёлые нарушения идентичности и памяти, более легко понятны в терминах личностной фрагментации и регрессивных процессов, запускаемых неразгруженной фрустрационной агрессией, что ведёт к утрате границ между двумя полями осознавания психики - эго-полем и объектным полем. То, что тогда наблюдается, является психическим функционированием, характеризующим раннюю стадию эго-формирования. Состояния спутанности пациента, относительно себя и не-себя отражают остаток недифференцированных чувств, связанных с примитивными объектными отношениями.

Насколько мы знаем, психика ребёнка при рождении подобна чистому экрану, на котором записываются любые впечатления мозга, способные восприниматься. Впечатления от его собственных телесных ощущений, в такой же мере, как и от ощущений материнского ухода за ним, в течение его нескольких первых месяцев жизни, записываются в первичном объектном поле; он не чувствует отделенности от внешнего мира. Ощущение единства со вселенной и всеобщей поглощённости было отнесено Фрейдом к чувству "чего-то бесконечного, безграничного, и, цитируя Romain`a Rolland`a чего-то океанического [33,p.8].

С количественным распределением впечатлений о самом себе, часть объектного поля становится эго-полем. Хотя их дифференциация происходит медленно, обычно граница между ними развивается достаточно для того, чтобы эго уже существовало у двухлетнего ребёнка. Демаркация границы завершается к тринадцати годам, и становится совсем отчётливой у зрелой личности.

Когда кто-нибудь бодрствует и воспринимает огромное количество внешней стимуляции, трудно провести различие между объектным полем психики и внешним миром. Когда кто-нибудь спит и видит сон, объектное поле активируется первично внутренними стимулами. Следовательно, сновидение представляет собой превосходный пример функционирования объектного поля, когда оно относительно свободно от внешней стимуляции. Сновидение выражает переживания прошлого, репродуцируя их подобным образом, как внешняя реальность репродуцируется кинокамерой всё-таки, более менее, верно. В сновидении объектное поле даёт искажённую картину прошлых реальностей.

В психоаналитической ситуации, как и в сновидческом состоянии, и в определённой степени в сновидениях наяву и фантазиях, оживляются переживания предшествующих эго-объектных полей. Таким образом анализанду предоставляется удобный случай чтобы описать вредные результаты внутренней стимуляции, которой он подвергался в прошлом. Его впечатления об этих прошлых событиях не являются абсолютно точными, даже когда он добросовестно описывает их. Тем не менее, сообщения шизофренического пациента, когда он использует свои ранние эго-паттерны чтобы защитить себя от высвобождения фрустрационной агрессии, искажаются до необычайной степени. Объекты, предварительно установленные в объектном поле, истолковываются так, как если бы они являлись частью эго; объектные паттерны, которые перешли в эго-поле в ранней жизни (идентификации), описываются так, как если бы они находились в объектном поле, в данный момент. Эго-поле является более менее ясным, и все попытки заключаются в том, чтобы определённым образом осветить его. Граница между этими двумя полями часто меняет положение и флюктуирует с разной степенью отчётливости. Тяжёлая потеря осознания и стирание памяти, которые могут быть испытаны пациентом в преходящем психотическом состоянии, предполагают что эта граница фактически уничтожена. Пациент описывающий такое состояние сказал: "Внезапно я почувствовал себя так, как будто я был действительно поглощен, потерял свой рассудок и память".

Дефективные коммуникации связаны с двумя основными паттернами. Впечатления полученные на объектном поле, объектные репрезентации, эготизируются; то есть, они неправильно идентифицируются как опыт эго-поля, Пациент может относиться к чувствам, которые он изначально испытывал от значимого ранее объекта, как к своим собственным. И наоборот, чувства которые возникли в эго-поле - объектифицируются.

То, что я концептуализирую как "эготизация объекта" и "объектификация эго" обычно описывают как интроекцию и проекцию. Тем не менее, переформулировка является более точной в представленном контексте Federn [22] и Edoardo Weiss также предпочитали термин "эготизация", но концептуализировали процесс иначе. Weiss сформулировал интересную концепцию" эго-пассажа"[115].. Интроекция и проекция описываются как активные механизмы эго. То, что наблюдается у шизофренического индивида, разговаривающего на кушетке, является непроизвольным слиянием и разделением его эго и объектных полей с колебаниями в отчётливости эго-границ.

В дополнение к импульсам и чувствам которые он испытывал к своим ранним объектам, пациент может одновременно переносить то, что он испытывал от объектов. Все цепочки враждебных побуждений, текущих в противоположных направлениях, могут быть неправильно соотнесены, когда пациент находится в состоянии нарциссического трансфера.

Паттерны этой природы являются бессознательными и непроизвольными. Пациент не осознаёт что он фрустрирован или что он защищает себя, пряча свои агрессивные побуждения. Он осознаёт только то, что он должен поддерживать разговор. В процессе разговора, он может описывать неприятные ощущения, продуцированные как защиты для того чтобы контролировать побуждения. Однако обычно он сообщает, неутомимо и монотонно, свою мысль о том, что аналитик, подобно его первичному объекту, реально не хочет ослабить ему его защиты.

Так как пациент в этом состоянии имеет небольшую способность вербализовать свои враждебные реакции, его описание остатка чувств, связанных с паттернизированием шизофренической реакции, является скудным и неточным. Полная вербализация преэдипова состояния обычно невозможна без помощи терапевта. Чувства которые индуцирует в нем пациент используются для того, чтобы облегчить сортировку собственных чувств пациента от чувств ранних объектов. Пациент неспособен участвовать в работе по реконструкции до тех пор, пока объектный трансфер не будет стабилизирован.

Кратко говоря, признание различных психических операций которыми пациент в состоянии нарциссического трансфера предохраняет высвобождение фрустрационной агрессии к аналитику является ключом к эффективному лечению. Эти операции вызывают использование высоко специфичных ранее паттернов эготизации объекта, который переживается как чрезмерно фрустрирующий. Когда агрессия накапливается в аналитической ситуации, вместо того, чтобы вербализовать её, пациент бессознательно активирует эти примитивные паттерны нападения на внутренний объект в эго-поле (переживаемого как "я") чтобы защитить трансферный объект.

Подобный тип сопротивления иногда кратко наблюдается у пациентов, функционирующих на эдиповом уровне. Обычно он не прорабатывается потому что он не настолько интенсивен чтобы вызвать психоз. Тем не менее, его существование препятствует созреванию личности. Недостаточное признание и проработка его может объяснять некоторые неудовлетворительные результаты описанные в лечении эдиповых проблем.

Я надеюсь что нарциссически-трансферное сопротивление привлечёт большое внимание в будущем. Его пробуждение, признание, понимание и разрешение является основным для эффективного лечения преэдиповых пациентов, а также тех, кто страдает от психологически необратимых психобиологических состояний.

ГЛАВА 7. УПРАВЛЕНИЕ И ОВЛАДЕНИЕ СОПРОТИВЛЕНИЕМ

Самой сутью активного участия врача в аналитической терапии фактически является то, что описывается в клинической стенограмме как работа с сопротивлением. Прослеживая восприятие этого многогранного процесса как сущности аналитической техники, Фрейд (1923) указывал что психоанализ был "прежде всего прибежищем ...искусства интерпретации", обнаруживающего скрытые значения ассоциаций пациента. После того как тщательная разработка техники интерпретации удовлетворила "любопытство аналитика", большее внимание было уделено "проблеме открытия более эффективного способа воздействия на пациента" и помощи ему в достижении постоянного психического изменения. Было обнаружено что аналитик может использовать себя более конструктивно помогая пациенту осознавать его сопротивления и облегчая "задачу пациента преодолевать их" [46].

Действительно, имеются анализанды, которым требуется небольшая помощь чтобы освободиться от власти калечащих эмоций и самоповреждающих паттернов поведения. Обычно же, шизофреническому индивиду требуется намного больше, чем номинальная помощь, которую Фрейд описывал как "помощь предположения, действующего в воспитательном смысле" [37, 28th lecture]. С большинством этих пациентов аналитик кажется временами вносит огромный вклад. Действительно, резонно предположить, что если он делает много кропотливой подготовительной работы в трудном случае, его партнёр в конце концов, будет склонять равновесие в другом направлении. Однако разделение труда является относительно незначительным. Сутью исхода является овладение сопротивлением посредством комбинации их усилий.

Различные аспекты этого огромного предприятия обсуждаются в этой главе и главах которые следуют дальше. Основные принципы в терминах общего развития случая представлены вначале. Главы 8 и 9, хотя и сфокусированы на интрапсихическом опыте - вначале пациента, а затем аналитика - разрабатывают некоторые из этих принципов. Их вербальное осуществление особо обсуждается и иллюстрируется в Главе 10.

ОСНОВНАЯ СТРАТЕГИЯ

Когда лечение начинается, терапевт демонстрирует отношение что пациент имеет право сопротивляться. Жизненная функция нарциссической защиты принимается во внимание. Примитивно организованная, она всё-таки служит стабилизации его психического аппарата в его интерперсональных отношениях и отграничению его от излишне чувственных состояний. До тех пор, пока более здоровые защиты не будут паттернизированы в аналитических отношениях, нарциссическая защита не атакуется. Свобода от давления преодолеть её ведёт к относительной редукции потребности активировать её.

Развитие более подходящих защит не предохраняет пациента от возвращения его старых паттернов бутилирования агрессивных побуждений, но оно освобождает его от следования ему как компульсивному и непроизвольному манёвру. Он находится, в таком случае, в позиции открытого неповиновения, подчинения или сотрудничества как способа выбора. Разрешить сопротивление значит помочь ему стать полностью способным овладевать им, анализировать его и избавляться от него произвольно.

В терминах разрешения сопротивления, аналитик использует более эффективные инструменты в своём распоряжении для того чтобы устранить непосредственные эффекты сил, которые препятствуют эмоциональному росту пациента и чтобы катализировать созревание.

ДИСТИЛЛЯЦИЯ СТАНДАРТНЫХ ПРОЦЕДУР

Стандартными процедурами для работы с сопротивлением, как сформулировано Grenson`ом [61], являются конфронтация, кларификация, интерпретация и проработка. Дистилляция этих процедур необходима для того, чтобы дать возможность шизофреническому индивиду продолжать работать продуктивно и безопасно над его фундаментальной проблемой. Дополнительным измерением лечебного плана, менее необходимым в анализе психоневротического пациента, является количественное управление сопротивлением.

Инструкция говорить пробуждает противоположные тенденции у пациента. Импульсы роста мобилизуются и помогают ему согласиться с инструкцией. Однако это также мобилизует разрушительные импульсы, которые объединяются чтобы создать контрсилу против коммуникации. Чрезмерно регрессивные тенденции и психотические проявления могут наблюдаться у тяжелых нарциссических индивидов, если контрсиле позволяют становиться слишком мощной. Ее бесчисленные проявления признаются как сопротивление; вмешиваясь для того чтобы управлять им, врач фактически работает с контрсилой. Он делает это на протяжении всего лечения, осторожно контролируя давление для прогресса.

Среди различных мер, используемых для этой цели, терапевт отражает попытки пациента пойти на контакт и вмешивается чтобы предоставить ему удобный случай вербализовать сдерживаемые эмоции, если он сам не требует контакта на протяжении всей сессии. Ему помогают вербализовать враждебность непосредственно когда появляются лечебно-деструктивные (разрушающие лечение-прим.перев.) паттерны сопротивления. Они сигнализируют о потребности снизить уровень фрустрации.

Чтобы воспрепятствовать возрастанию сопротивления подобного рода, терапевт немедленно исследует любые новые симптомы или обострение старых, таких как нарциссические иллюзии, на которые пациент жалуется в течение сессии - не для того чтобы получить информацию, а для того чтобы снять давление с его эго. Пациент не обескураживается каким-либо образом от раскрытия психотического материала, но к его значению не привлекают его внимания и не объясняют ему. Вообще не затрачивается никаких усилий для того чтобы помочь ему понять его.

Как я уже указывал, свободные ассоциации, вызываемые недирективно, лучше, чем специально обусловленные. Опыт показывает что сопротивление удерживается на минимальном уровне, когда серьёзно нарушенную личность инструктируют просто говорить и позволяют это делать на любую, желаемую им тему. Минимальное давление, оказываемое тогда для прогрессивной коммуникации лучше, чем для "говорения обо всём". Он также изначально учится чувствовать, говорить, но не действовать.

ФОКУСИРОВАНИЕ НА ВЕРБАЛИЗАЦИИ

Первичная опора на интерпретативные процедуры является отличительной характеристикой классического метода. "Идеальная аналитическая техника состоит в том чтобы аналитик не делал ничего другого, кроме интерпретирования", заметил Fenichel [23,р.87]. Menninger рассматривает другие типы интервенций как неподходящие до тех пор, пока они не станут служить как "предшественники собственно интерпретации" [79]. Интерпретации являются "решающими и основными инструментами", и цель аналитика, согласно Grenson`y ,заключается в том чтобы "обеспечить инсайт" [61].

Терапевтическая ценность инсайта для психоневротического пациента объясняется по-разному. Процитируем одно из них: Когда он действует нерешительно в задаче связывания своих импульсов, чувств, мыслей и воспоминаний со словами, идеи, выраженные аналитиком, помогают пациенту установить взаимосвязи. После того как специфические констелляции памяти, которые препятствуют его функционированию тем или иным образом, проникают в сознание и вербализуются, он становится способным выражать свои непосредственные импульсы, чувства и мысли свободно и комфортно.

Однако инсайта через слова, самого по себе, недостаточно для того чтобы пробудить воспоминания-образы, которые мешают функционированию шизофренического пациента, потому что взаимодействия между примитивной самостью и ранними объектами, в которых нарциссическая зашита была паттернизирована, представляли собой главным образом побуждения и первичные чувства (prefeelings). Ему можно будет помочь пережить эти взаимодействия символически. Изучение развития нарциссического трансфера и контртрансфера помогает терапевту реконструировать объектные отношения довербального периода.

Самоаналитические тенденции пациента часто усиливаются когда он достигает инсайта в своём дефективном функционировании. Кроме того, он может различными способами расточать время, защищая себя от поражающих ударов ненужных интерпретаций. Ранее в лечении, интенсивные или экстенсивные объяснения бессознательных механизмов снабжали его новым оружием для самоатак и часто воспринимались как невыносимое давление для прогресса.

Сопротивление анализируется - молчаливо и ненавязчиво - но вместо того чтобы пытаться способствовать признанию, восприятию или убеждению, терапевт воздействует для того, чтобы облегчить вербализацию как связывающего, интегративного процесса. Пациенту помогают открыть для себя генетические прецеденты его резистивного поведения, объяснить его в терминах аналитических взаимоотношений и проговорить вслух его собственное понимание.

Когда он учится превращать составляющие внутренней речи в разговорные слова, инсайт возникает как побочный продукт связей, установленных между побуждениями, чувствами и словами. Принцип работы получить вербальную коммуникацию, сократив цель: сделать бессознательное сознательным.

Стандартный подход, в определённом смысле, меняется.

НЕГАТИВНЫЙ ТРАНСФЕР

Политика перевода инсайта в резистивное поведение и помощь в контролировании его, также как и лечение, проводится путём поощрения развития вначале позитивных чувств к трансферному объекту. Фрейд, после того как инструктировал пациента свободно ассоциировать, очевидно обращал внимание на какой-либо тип сопротивления, который возникал, свободно демонстрируя и интерпретируя его. В этой связи представляет интерес его наблюдение о том что" враждебные чувства появляются как правило позднее чем нежные и вслед за ними" [37,27th lecture] .Это обычно происходит когда аналитик и пациент работают вместе для того чтобы понять и устранить другие типы сопротивления и более или менее игнорируют негативный трансфер.

Действительно, оппозиционный подход преследует шизофренического пациента. В дополнение к поощрению психотических реакций, развитие трансфера на строго позитивной основе пролонгирует и усложняет задачу анализирования и проработки нуклеарной проблемы. Состояние негативного нарциссического трансфера является основой для пробуждения шизофренической реакции с достаточной интенсивностью для того чтобы понять и обратить её. Чем разрушать или откладывать появление негативного трансфера, лучшей стратегией является та, которая обеспечит его быстрое развитие не подвергая пациента чрезмерному давлению отреагировать агрессивные импульсы, которые он неспособен вербализовать,

Объяснения обычных функциональных сопротивлений является нежелательным на ранних стадиях лечения из-за того что они вызывают чувство нереальности у пациента; чем больше он стремится понять, тем более запутаннее и эмоционально отдалённее он становится. Кроме того, большинство нетрансферных сопротивлений исчезает после того как негативный трансфер был эффективно проработан. Следовательно, их указывают и объясняют только тогда, когда нужно сделать такие паттерны временно недействующими.

Поэтому интервенции в начальной фазе лечения строго ограничиваются, первично руководствуясь при этом потребностью управлять уровнем фрустрации (Глава 4). Если он увеличивает лечебно-деструктивные сопротивления, терапевт воздействует в той мере, которая необходима для того чтобы аннулировать их непосредственное воздействие. Хронические и относительно стойкие защиты временами могут кратко исследоваться, однако другие препятствия к коммуникации требуют лишь небольших комментариев. Они молчаливо анализируются чтобы точно определить каким образом фрустрационная агрессия препятствует функционированию эго и суперэго. (Она может также препятствовать функционированию ид, но очевидность такого замечания все еще сомнительна.) Между тем, для того чтобы обеспечить вербализацию негативных чувств, аналитик ограничивает свои интервенции чтобы проработать трансферные сопротивления, которые мобилизуются стрессами взаимоотношений.

КОНТРОЛЬ РЕГРЕССИИ

Принимая во внимание тенденцию шизофренического пациента психически или физически убегать от фрустрирующего объекта, его способность произвольно занимать себя психологически в ретроградном процессе, с терапевтическими целями, предполагает быть ограниченной. Даже когда он вверяет себя этому с твёрдым ощущением самоконтроля, движение назад в памяти может вызывать усиление тяжёлой защитной регрессии и заводить его в последнее прибежище психоза. Для того чтобы противодействовать его склонности использовать ретроградный процесс для устранения осознания и недопущения чувств, защитная регрессия заботливо контролируется (как показано в Главе 10).

Так называемые шизофренические ассоциации обескураживаются начальной инструкцией говорить на любую тему, также как и практикой ответов на контактное функционирование пациента. Терапевт общается очень коротко чтобы отразить паттерн каждой вербальной попытки пациента получить ответ; другими словами, он предоставляет минимальное количество вербальной пищи на основе собственных запросов пациента. Обсуждение его непосредственных жалоб, включая постановку вопросов, которые могут быть заданы на реальной основе, также противодействует регрессивным тенденциям, слишком тяжёлым для того чтобы прорабатывать их в течение сессии. Интервенции являются неинформативными, предназначенными просто для того, чтобы облегчить вербальное высвобождение возросшего фрустрационного напряжения пациента.

До тех пор, пока он не поймёт его источник и не сможет как спокойно вербализовать враждебность, так и контролировать её выражение безопасным образом, ретроградное давление, которое угрожает всей личности, является нежелательным. В нужное время оказывают мягкое давление для исследования прошлого в отношении какой-либо проблемы. Короткий и селективный осмотр старых горизонтов помогает пациенту вспомнить прошлое без потери своей точки опоры в настоящем.

КОНЦЕПЦИЯ ПРИОРИТЕТОВ

Исходя из обычной практики работы с любыми возникающими сопротивлениями, терапевт признаёт важность упорного направления себя на силы, которые удерживают пациента от вербализации фрустрационного напряжения. Фрагментирующим личность паттернам (Глава 6), любым способам поведения в аналитической ситуации, которые зашли достаточно далеко чтобы разрушить лечение, а также внешним сопротивлениям равноугрожающей природы оказывается главный приоритет. В начальной фазе лечения терапевт направляет себя главным образом на уменьшение их потенциально повреждающих эффектов.

Другие препятствия, как я уже указывал, не принимают во внимание до тех пор, пока они не станут трансферными сопротивлениями. Эти паттерны тогда прорабатываются в определённой последовательности для того чтобы облегчить продвижение лечения вперёд. В том порядке, в котором на них отвечают, они представленs статус-кво сопротивлением, сопротивлением аналитическому прогрессу, сопротивлением к совместной работе и сопротивлением к завершению.

Различные принципы работы с этими пятью категориями сопротивления обсуждаются далее в этой главе.

ПОДХОД К СНОВИДЕНИЯМ

Нa ранней стадии взаимоотношений сновидения исследуются первично как источник информации по проблемам, которые пациент не описывает сознательно. Их лучше рассматривать как часть общего сообщения сессии, чем как материал для независимого изучения.

Шизофренический индивид склонен затоплять аналитика сновидениями когда стремится угодить ему, и скрывать их когда стремится игнорировать его. Эти склонности обескураживаются если аналитик не проявляет особого интереса к сновидениям и не работает активно для того чтобы обеспечить ассоциации к ним. Любая вещь, о которой пациент говорит во время сессии, рассматривается как ассоциация к сновидению. Время от времени о нём задают несколько вопросов с целью прояснения, но обычно всё то, что описывается включают в сумму бессознательных проблем, обнаруживаемых в сессии. Этот подход, который находится в одном ряду с подходом поздних сообщений по сновидениям Фрейда [47], минимизирует опасность, которой может быть подвержен пациент позицией терапевта обеспечить тот или иной вид материала.

Формальная интерпретация сновидений начинается позднее в лечении, когда эго и объект станут ясно различаться.

ПОЗИТИВНЫЕ И НЕГАТИВНЫЕ ЖЕЛАНИЯ

Клиническая формулировка, которую я нахожу полезной в регулировании интенсивности сопротивления, отражает признание того что оно является продуктом бессознательной попытки пациента получить большее удовольствие чем он имеет на данный момент от вербального самовыражения.

Поскольку он следует инструкции говорить, он находится под влиянием определенных внутренних потребностей. Некоторые из них вызывают образы-воспоминания ситуаций в которых его ранние объекты выполняли определённую активность в ответ на эти потребности. Если пациент испытывал такой ответ как удовлетворяющий, память обеспечивает вербальное выражение с меньшим усилием, чем если ответ испытывался как болезненный. Он, таким образом, спонтанно вовлекается в словесные выражения, которые пробуждают воспоминания опыта, в котором потребность, актуальная на данный момент, была удовлетворена с достижением удовольствия. Он, также, бессознательно стремится индуцировать терапевта ответить подобным же образом. С другой стороны, пациент бессознательно защищает себя от разговора, когда находится под воздействием потребностей которые вызывают воспоминания болезненного опыта. Психические механизмы действуют для того чтобы отразить возвращение этого опыта и предохранить трансферный объект от того чтобы он отвечал на эти потребности подобным болезненным образом.

В "Проекте Научной Психологии" Фрейд ссылается на эти механизмы, остатки опыта удовольствия и опыта боли, как на "первично желаемую аттракцию" и "первичную защиту" [45]. Он указывает: "Желаемое состояние продуцирует то, что составляет позитивную аттракцию к объекту желания, или скорее к его образу-воспоминанию; опыт неудовольствия приводит к отвращению, нежеланию сохранять враждебно каттектированный образ-воспоминание". Для того чтобы провести различие между этими мотивирующими силами, я использую термин "позитивное желание" вместо "желаемая аттракция" и обозначаю болезненный образ-воспоминание, против которого действует защита, как "негативное желание".

Пациент не оказывает сопротивления реализации позитивного желания до тех пор, пока оно не достигнет того уровня, который он не способен контролировать. Создаётся угроза его безопасности, когда оно реализуется более быстро или более медленно, чем он привык. В любом случае, вместо того чтобы говорить "прогрессивно", он склонен повторяться. При таких обстоятельствах позитивное желание приобретает качество негативного желания.

Другой тип сопротивления развивается с прецедентной акцентуацией негативного желания. Пациент борется с пробуждением импульсов которые могут актуализировать его.

В некотором смысле, количества и тип мобилизованного сопротивления зависит от любого подходящего желания, являющегося позитивным или негативным. Относительно небольшое сопротивление пробуждается когда пациент располагает каким-либо удобным случаем для осуществления позитивных желаний. Терапевт поощряет это ожидание когда он признаёт преходящие потребности пациента придвинуть объект ближе или держать его на дистанции. Оптимальная дистанция различна на разных стадиях взаимоотношений. Когда она достигается, пациент часто описывает непосредственную потребность и говорит как она была удовлетворена значимыми объектами в прошлом.

Негативные желания шизофренического пациента в начальной фазе лечения связаны первично о его сильной оппозицией к повторному переживанию ситуаций в которых он научился интернализовывать или маскировать свою враждебность для того чтобы предохранить внешний объект. Страх потери контроля в высвобождении ненавистных импульсов является мощным сдерживающим средством от их вербализации. Он может выдавать их присутствие сохраняя молчание с крепко сжатыми кулаками.

Понятие о позитивном и негативном желаниях обеспечивает полезным концептуальным инструментом в работе со специальными формами сопротивления, наблюдаемого у шизофренического пациента в то время, когда максимальное пробуждение этих паттернов может подвергнуть опасности лечение. На лечебно-деструктивные сопротивления невозможно эффективно воздействовать до тех пор, пока трансферная ситуация не достигнет своей наивысшей точки, однако их интенсивность может быть модулирована, если терапевт способен признать природу желаний, которые мобилизуются в сессиях. Посредством своих коммуникаций он может увеличить интенсивность позитивного желания или уменьшить интенсивность негативного, каждое из которых должно служить цели помочь пациенту вербализовать его. И обратно, негативные желания могут быть подчёркнуты, а позитивные уменьшены посредством подходящих и своевременных интервенций.

Cдержанное отношение в начальной фазе лечения облегчает управление сопротивлением, которое может быть мобилизовано из-за воздействия негативных желаний. С одной стороны, пациент оказывается достаточно фрустрированным для того чтобы высветить своё сопротивление вербализации враждебности. С другой стороны, для того чтобы не мобилизовывать слишком много враждебности в любой данный момент, аналитик символически удовлетворяет некоторые позитивные желания, задавая несколько объект-ориентированных вопросов.

ЛЕЧЕБНО-ДЕСТРУКТИВНЫЕ ПATТЕPHЫ

Типы сопротивления которые требуют приоритетного внимания включают аффективные нарушения , бредовые идеи и подобные отражения фрагментации. Эти паттерны не комментируют до тех пор, пока они не препятствуют эффективной и прогрессивной вербальной коммуникации во время сессий. В то время как относительно стабильные паттерны просто молча изучаются, аналитик говорит для того чтобы снизить уровень фрустрации и помочь пациенту вербализовать его фрустрационное напряжение, когда наблюдается внезапное усиление таких паттернов.

Выражение неприятных реакций на аналитический сеттинг или на атрибуты терапевта является ключами к потенциально опасным способам функционирования, которые могут подвергнуть опасности лечение. Пациент может жаловаться, например, что кушетка колючая, что ему не нравится цвет стен офиса, или что голос терапевта раздражает его и затем прекратить разговаривать. Короткий выход такого впечатления часто указывает что такое сопротивление мобилизовано. Когда пациент остаётся полностью самопогруженным, аналитик может спросить впечатление о своем собственном присутствии, таким образом привлекая к себе внимание как к фактору ситуации.

После того как пациент будет говорить в течение длительного промежутка времени в независимой манере, он может описать бредовую идею; он может сказать что его мозг "парализован" или что он "разваливается на части". Выражение интереса в отношении содержания иллюзии, ощущения или упоминаемого чувства нежелательно потому что это может стимулировать ещё более интенсивное сопротивление. При таком положении дел, вопросы об аналитике также помогут пациенту функционировать более кооперативно. Аналитик, поскольку он отражает пациента, становится похожим на необычайно самоцентрированное человеческое существо!

Если пациент сообщает что он думает остановить лечение и в его утверждениях проявляется отсутствие заинтересованности, он может без повторного предупреждения отсутствовать несколько сессий. С другой стороны, короткий вопрос о неадекватности аналитика часто помогает ему вербализовать своё неудовлетворение. Аналитик может спросить что он сделал или чего не смог сделать что заставило пациента думать или чувствовать то, что он думает или чувствует сейчас. Тем не менее, угроза ухода остается. Невозможно разрешить паттерн избегания до тех пор, пака он не станет максимальным трансферным сопротивлением.

Любое молчание, работающее как сопротивление, зависит от уровня тревоги в данный момент. Когда пациент спокоен и расслаблен в период молчания, особенно в начальной стадии взаимоотношений, нет смысла прерывать его. Его продолжающееся молчание можно будет поощрять, если он этого желает. Однако затянувшееся молчание нежелательно для серьезно нарушенной личности, которая испытывает напряжение, страдание, или находится в состоянии конфликта. Важно выяснить почему он не говорит и, если он хочет говорить, помочь ему в этом. То, что он говорит не имеет непосредственного значения; коммуникации на любую тему предпочтительнее молчания. Разговор может быть облегчен постановкой вопросов, или же аналитик какое-то время может говорить сам, предпочтительно о безличных материях. Это часто стимулирует пациента последовать примеру; кроме того, его сопротивление разговору временно уменьшается, когда он видит что аналитик не настаивает на этом. С противодействием вербальной коммуникации продолжают работать контролируя проявление рвения.