Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

На правах рукопису

УДК 618.15-008-07-08-053.5/.6

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Діагностика та диференційована корекція вагінального дисбіозу у дівчаток препубертатного та пубертатного віку

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Рутинська Ганна Володимирівна

Науковий керівник: д.мед.н., професор Астахов Володимир Михайлович

Красний Лиман - 2015

Зміст

Перелік умовних позначень, символів, одиниць, скорочень і термінів

Вступ

1. Діагностика та диференційована корекція вагінального дисбіозу у дівчаток препубертатного та пубертатного віку (огляд літератури)

1.1 Термінологія та розповсюдженість вагінального дисбіозу у дівчаток

1.2 Анатомо-фізіологічні та мікробіологічні особливості зовнішніх статевих органів дівчаток у різні періоди життя в нормі

1.3 Етіологія вагінального дисбіозу у дівчаток

1.4 Діагностика стану мікробіоценозу піхви

1.5 Методи відновлення фізіологічного мікробіоценозу у дівчаток

2. Матеріал та методи дослідження

2.1 Бази та методологія дослідження

2.2 Матеріал дослідження

2.3 Методи дослідження

2.4 Методи лікування

3. Характеристика обстежених дівчаток та фактори розвитку вагінального дисбіозу

3.1 Показники фізичного розвитку та статевого розвитку обстежених дівчаток

3.2 Особливості стану соматичного та гінекологічного здоров'я, перебігу вагітності та пологів у матерів дівчаток досліджуваних груп

3.3 Особливості перебігу інтранатального та раннього неонатального періоду дівчаток досліджуваних груп

3.4 Інфекційна та соматична захворюваність обстежених дівчат в анамнезі

3.5 Гінекологічний статус дівчаток досліджуваних груп

3.6 Соціальний статус сімей досліджуваних пацієнток

4. Оцінка стану вагінального мікробіоценозу дівчаток препубертатного та пубертатного віку

4.1 Дані бактеріоскопії та рН-метрії вагінального секрету

4.2 Оцінка складу вагінальної мікробіоти дівчаток препубертатного та пубертатного віку за допомогою комплексної кількісної полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) в режимі реального часу

4.3 Порівняльна характеристика сучасних методів визначення складу вагінальної мікробіоти

4.4 Характер порушень вагінального мікробіоценозу у дівчаток препубертатного та пубертатного віку

5. Роль імуногормональних порушень у розвитку вагінального дисбіозу у дівчаток

5.1 Особливості секреції гонадотропних та статевих гормонів у дівчаток препубертатного та пубертатного віку з вагінальним дисбіозом

5.2 Залежність проявів вагінального дисбіозу від наявності гормональних порушень у дівчаток пубертатного віку

5.3 Роль факторів місцевого імунітету піхви у розвитку вагінального дисбіозу у дівчаток препубертатного та пубертатного віку

6. Оцінка результатів впровадження лікувально-профілактичних заходів в залежності від типу та ступеня вираженості вагінального дисбіозу у дівчаток препубертатного та пубертатного віку з наступним призначенням засобів особистої гігієни

7. Аналіз та узагальнення отриманих результаті

Висновки

Список використаних джерел

Перелік умовних позначень, символів, одиниць, скорочень і термінів

ГРВІ - гостра респіраторна вірусна інфекція

Е2 - естрадіол

ДЗК - діагностично значима концентрація

ДНК - дезоксірібонуклеїнова кислота

ЗБМ - загальна бактеріальна маса

КВМ - контроль взяття матеріалу

КУО - колонієутворююча одиниця

ЛБ - лактобактерії

ЛГ - лютеїнізуючий гормон

МЦ - менструальний цикл

П - прогестерон

ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція

Т - тестостерон

УПМ - умовно-патогенний мікроорганізм

ФСГ - фолікулостимулюючий гормон

sIgA - секреторний імуноглобулін А

Вступ

Актуальність. Формування, збереження та зміцнення здоров'я дітей та підлітків у зв'язку з прогресуючим зниженням серед них частки здорових на сьогоднішній день розглядається як фактор національної безпеки та стратегічної мети вітчизняної охорони здоров'я [1-2]. Інфекційно-запальні захворювання урогенітального тракту є серйозною проблемою здоров'я дітей і підлітків і займають в загальній структурі дитячої та підліткової гінекологічної патології до 60-70 % [3-10]. Вони можуть сприяти у наступному зниженню репродуктивного потенціалу, розвитку гестаційних та перинатальних ускладнень [11-15]. Цей аспект набуває значущості також у зв'язку з підвищеною частотою у дівчаток хронічних і рецидивуючих форм цієї патології [16-19].

Типові клінічні прояви, викликані дисбалансом кількісного та якісного складу вагінальної мікрофлори, тобто вагінальним дисбіозом, при якому спостерігається зменшення або зникнення нормальної типової мікробіоти та з'являється або збільшується атипова, невластива для піхви мікробіота, є найбільш універсальними при урогенітальних розладах та можуть супроводжувати етіологічно та патогенетично різні захворювання [20, 21]. Традиційне клінічне обстеження не завжди може виявити порушення вагінального мікробіоценозу, а при наявності симптомів встановлює форму перебігу, топіку патологічного процесу, але не дає відповіді на питання про його етіологію. Мікроскопія вагінальних мазків, пофарбованих метиленовим синім і по Граму, якісна полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) і бактеріологічний метод відносяться до основних способів етіологічної діагностики стану мікробіоценозу піхви на сучасному етапі. Однак кожний з них має об'єктивні методичні обмеження, котрі не дозволяють ідентифікувати усі етіологічно значимі інфекційні агенти. У результаті діагностичні помилки при обстеженні на урогенітальні інфекції в світовій практиці сягають 60 % [22-23], а етіологічно необґрунтоване лікування призводить до ятрогенних ускладнень, збільшення вартості лікування, посилення наявних дисбіотичних процесів у піхві, розвитку антибіотикорезистентності бактеріальної флори [24]. У ряді випадків при вагінальному дисбіозі існує гіпердіагностика за рахунок того, що випадкові знахідки й коменсали статевого тракту приймаються за патогенний фактор [25]. Використання нових високочутливих молекулярно-генетичних методів діагностики з швидкою кількісною оцінкою складу мікробіоти піхви в режимі реального часу може сприяти оптимізації ранньої етіологічної діагностики порушень мікробіоценозу урогенітального тракту та розробці етіопатогенетичних лікувально-профілактичних заходів, направлених на знищення тільки доведеного інфекту.

Є дані, що етіопатогенез і бактеріологічні результати при неспецифічних урогенітальних інфекціях між дівчатками різних вікових періодів відрізняються, що потребує уточнення й урахування при лікуванні цього розладу [26-27].

Об'єктивні симптоми і ступінь вираженості вагінального дисбіозу залежать не тільки від патогенності та вірулентності конкретного збудника, але й від індивідуальної імунної реакції макроорганізма на інфекційний агент. Зниження місцевої імунної реактивності, незрілість або розлади гормональної системи можуть впливати на колонізаційну резистентність вагінальної мікробіоти [28-32], що потребує подальшого дослідження і врахування при призначенні лікувально-профілактичних заходів.

Таким чином, питання якісної своєчасної етіологічної діагностики, лікування вагінального дисбіозу та профілактики його рецидивів у дівчат різних вікових груп можна віднести до числа найважливіших питань сучасної гінекологічної науки і практики і як таких, що потребують подальшого поглибленого вивчення і вдосконалення для надання своєчасної комплексної адекватної допомоги цьому контингенту пацієнток.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України: «Вивчити вплив генетичних, екологічних, інфекційних факторів, нейроімуноендокринного та метаболічного дисбалансу щодо порушень репродуктивного здоров'я, розвитку плода та формування захворювань у дітей різного віку і розробити сучасні підходи щодо їх профілактики та лікування» (№ д/р 0110U007773).

Мета дослідження: вдосконалення діагностики і терапії вагінального дисбіозу у дівчаток з урахуванням клініко-мікробіологічних особливостей та імуноендокринного статусу і підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів запобігання його рецидивів.

Задачі дослідження:

1. Встановити клінічні прояви та фактори ризику розвитку вагінального дисбіозу у дівчаток препубертатного та пубертатного віку.

2. Розробити комплексний алгоритм діагностики вагінального дисбіозу у дівчаток з використанням бактеріологічного та сучасних молекулярно-генетичних методів дослідження складу вагінальної мікробіоти.

3. Дослідити гормональний стан організму дівчат з вагінальним дисбіозом з урахуванням періоду їх статевого дозрівання та характеру мікробіоти піхви.

4. Визначити роль факторів місцевого імунітету у розвитку вагінального дисбіозу у дівчат препубертатного та пубертатного віку.

5. Розробити, впровадити та оцінити клінічну ефективність застосування диференційованої схеми лікувально-профілактичних заходів корекції вагінального дисбіозу у дівчат в залежності від клініко-мікробіологічних особливостей, віку та імуноендокринного статусу.

Об'єкт дослідження - вагінальний дисбіоз у дівчаток препубертатного та пубертатного віку.

Предмет дослідження - клініко-анамнестичні особливості та фактори ризику вагінального дисбіозу; особливості вагінальної мікробіоти в нормі та при вагінальному дисбіозі; гормональний профіль організму; показники місцевого імунітету; ефективність розроблених лікувально-профілактичних заходів у дівчаток препубертатного та пубертатного віку.

Методи дослідження: клініко-анамнестичні, оцінкa фізичного та статевого розвитку, ультразвукові, імуноферментні, імунохімічні з електрохемілюмінісцентною детекцією, імунологічні, молекулярно-генетичні (комплексна кількісна полімеразна ланцюгова реакція в режимі реального часу), бактеріоскопічні, бактеріологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертації дістало подальший розвиток рішення актуальної наукової задачі сучасної гінекології - підвищення ефективності діагностики та лікування вагінального дисбіозу і профілактики його рецидивів у дівчаток препубертатного та пубертатного віку.

Доповнені дані про перебіг вагінального дисбіозу, існування його безсимптомного та симптомного перебігу і стертість клінічних проявів при хронічних і рецидивуючих формах. Уточнено, що факторами ризику розвитку вагінального дисбіозу у дівчаток є: наявність ускладненого перебігу вагітності у матерів; несприятливий преморбідний фон, високий інфекційний індекс; соматична захворюваність; незадовільні побутові умови і недотримання правил інтимної гігієни; антибактеріальна терапія.

Доведена доцільність використання молекулярно-генетичного дослідження складу вагінальної мікробіоти для найбільш ранньої багатокомпонентної сучасної діагностики вагінального дисбіозу шляхом його скринінгового виявлення у дівчаток препубертатного та пубертатного віку.

Доповнені наукові дані про роль імуногормональних порушень в розвитку зниження колонізаційної резистентності вагінального біотопу. Показано, що вагінальний дисбіоз у 46,3-69 % дівчаток розвивається на тлі зниження сироваткових рівнів фолікулостимулюючого гормону, естрадіолу, прогестерону і підвищення вмісту тестостерону. Виявлена вірогідно вища частота вираженого вагінального дисбіозу у дівчаток препубертатного і І фази пубертатного періоду, ніж у пацієнток ІІ фази пубертатного періоду.

Встановлена залежність складу біотопу піхви від характеру менструальної функції пацієнток пубертатного віку. Визначено, що переважним видом вагінального дисбіозу у пацієнток з нерегулярним менструальним циклом є анаеробний (55,2 %), у пацієнток з регулярними менструаціями - аеробно-анаеробний дисбіоз (47,3 %). У дівчат з порушенням менструальної функції у складі мікробіоти вірогідно частіше виявляються Mycoplasma hominis і Ureaplasma.

Підтверджена важлива роль імунологічних взаємовідносин в патогенезі вагінального дисбіозу у пре- і пубертаті із значним порушенням місцевого імунітету. Доведено, що нездатність слизової оболонки протистояти інфектам проявляється зниженням рівнів секреторного імуноглобуліну А, лізоциму, активності та інтенсивності фагоцитозу, що призводить до персистенції дисбіозу і розвитку його хронічних форм. Найбільш виражені імунологічні зсуви зафіксовані при змішаних аеробно-анаеробних формах дисбіозу і великій кількості мікроорганізмів в асоціатах в діагностично значимих кількостях. Зафіксована вірогідна статистична залежність між вираженістю дисбіозу і низкою імунологічних показників: пряма - з числом мікробних асоціацій в діагностично значимих концентраціях і рівнем лактоферину; зворотна - з кількістю лейкоцитів, рівнями sIgA, лізоциму, фагоцитарним числом, коефіцієнтом завершеності фагоцитозу.

Завдяки застосуванню розробленого сучасного алгоритму ранньої діагностики, опрацьована комплексна диференційована схема лікувально-профілактичних заходів щодо корекції вагінального дисбіозу в залежності від його виду, вираженості, складу мікробіоти, віку дівчинки та її імуноендокринного статусу. Доведено клінічну ефективність розробленої схеми при виражених клінічних проявах, зниження частоти хронічних форм та запобігання рецидивів вагінального дисбіозу у пацієнток препубертатного та пубертатного віку.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі вивчення клініко-анамнестичних, ультразвукових, мікробіологічних, імунологічних та гормональних особливостей формування та перебігу вагінального дисбіозу розроблено алгоритм його комплексної етапної діагностики у дівчат препубертатного та пубертатного віку з включенням в якості скринінгового методу кількісної комплексної ПЛР в режимі реального часу; розроблена та застосована з оцінкою клінічної ефективності комплексна диференційована схема лікувально-профілактичних заходів в залежності від виду, вираженості вагінального дисбіозу, віку дівчинки та її імуноендокринного статусу.

За результатами роботи отримано два патенти України на корисну модель (№ 36375 “Спосіб лікування хронічного рецидивуючого кандидозного вульвовагініту” [33]; № 66669 “Спосіб діагностики вагінального дисбіозу у дівчаток” [34]), видані методичні рекомендації МОЗ України [35]. Отримані результати дослідження впроваджено в роботу відділення дитячої та підліткової гінекології Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства, КУ «Клінічна міська лікарня № 1» м. Краматорська, Університетської клініки «Центр відновної та реконструктивної медицини» Одеського національного медичного університету.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства та гінекології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України при переддипломному та післядипломному навчанні.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений аналіз літератури, клінічне, інструментальне обстеження та ведення хворих, забір біологічного матеріалу для лабораторних та бактеріологічних досліджень. Дисертанткою особисто виконано накопичення, викопіювання первинної документації, карт обстеження пацієнток, створення електронної бази даних. Автор вперше застосувала комплексну кількісну ПЛР в режимі реального часу для оцінки вагінального дисбіозу у дівчаток. Розробила та оцінила диференційовану схему корекції вагінального дисбіозу у дівчаток в залежності від виду, вираженості вагінального дисбіозу та імуноендокринного статусу організму. Самостійно провела статистичну обробку отриманих результатів дослідження, проаналізувала їх та сформулювала висновки і практичні рекомендації. Підготувала отримані наукові результати до публікації, оприлюднила їх на наукових вітчизняних та міжнародних форумах.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були докладені на конференціях з міжнародною участю «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології» (Судак, 2011; 2013); на XIII з'їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю «Охорона репродуктивного здоров'я. Профілактика материнської та перинатальної захворюваності та смертності» (Одеса, 2011); на науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України з міжнародною участю «Репродуктивне здоров'я: актуальні питання сьогодення» (Київ, 2013); на другій науково-практичній конференції з міжнародною участю «Гармонія гормонів - основа здоров'я жінки» (Київ, 2014), на розширеному засіданні кафедри акушерства та гінекології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (2015).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 15 робіт, з яких: 9 статей у наукових фахових виданнях (1 - в закордонному електронному журналі), 2 статті в збірниках наукових праць, 1 тези, 2 патенти, 1 методичні рекомендації МОЗ України.

1. Діагностика та диференційована корекція вагінального дисбіозу у дівчаток препубертатного та пубертатного віку (огляд літератури)

1.1 Термінологія та розповсюдженість вагінального дисбіозу у дівчаток

В останні роки зберігається чітка тенденція зниження рівня здоров'я серед дітей та підлітків [36-38]. За даними офіційної статистичної звітності, поширеність патології та захворюваність серед дітей віком від 3 до 17 років включно щорічно збільшується на 4-5 % [39], майже у 60 % школярів виявляються хронічні захворювання. У підлітковому періоді практично здорові діти складають менше 6,0 %. Починаючи з 70-х років, серед дітей відзначається зростання анемій, хвороб ендокринної системи, алергічних захворювань, хвороб серцево-судинної системи, захворювань опорно-рухового апарату. За останні 5 років у неповнолітніх захворювання запального характеру зустрічаються в 5,4 раза частіше, ніж у попередні роки. Загальна захворюваність дівчаток 15-17-річного віку за останні 5 років зросла майже на 32,2 %. У 75 % старшокласниць виявляються різні хронічні соматичні захворювання і 30 % дівчаток переходять в III групу здоров'я [40].

Серйозною проблемою в цей період є різке погіршення не тільки соматичного, але й репродуктивного здоров'я [41-42]. У підлітковому віці дівчинки з соматичними захворюваннями частіше страждають гінекологічними хворобами і порушеннями статевої сфери. У дівчаток препубертатного віку у структурі гінекологічної захворюваності частка запальних захворювань вульви і піхви становить від 45 до 85 %, а у дівчаток, що вступили в період статевого дозрівання, - від 6,2 до 25-30 % [25,43]. У структурі дитячої та підліткової гінекологічної патології лідирують запальні захворювання геніталій (40-70 %), друге місце займають порушення менструальної функції (13-28,0 %), третє - травми геніталій і порушення статевого розвитку (1,2-7,0 %), четверте - вади розвитку статевих органів (0,5 %) [44].

Для дефініції вагінального дисбіозу важливо чітко відокремлювати термінологію, яка використовуються при описанні стану будь-якого мікробіоценозу.

Біотоп - місцева екосистема. Гінекологів найчастіше цікавить стан біотопу статевих шляхів, у дівчаток, в першу чергу, - піхви [45].

Мікробіоценозом (від грец. bios - життя, koinos - загальний) є сукупність живих мікроорганізмів, що населяють певну екологічну нішу. Структура мікробіоценозу стійко підтримується в часі за рахунок взаємодії всіх його компонентів. Мікробіоценоз - спільнота мікроорганізмів, що мешкають в конкретному біотопі [46]. Структура мікробіоценозу стійко підтримується в часі за рахунок взаємодії всіх його компонентів.

Мікробіота - сформована сукупність живих мікроорганізмів, що населяють певну екологічну нішу та об'єднані спільною областю поширення. Термін запропонований Т. Rosebury (1962) [47] для констатації різноманітності мікробного заселення вищих мікроорганізмів, оскільки склад нормальної мікрофлори включає в себе не тільки бактерії, але і найпростіших. На відміну від біоценозу до складу мікробіоти можуть входити види, що не мають чітких екологічних зв'язків, можливо випадково опинилися в полі зору дослідника.

Нормальна мікрофлора людини - це вся сукупність мікроорганізмів, що мешкають на шкірі і слизових оболонках здорових людей. Мікробний пейзаж - характеристика стану конкретного мікробного біоценозу (асоціації, спільноти), включаючи відомості про число мікроорганізмів в біотопі, їх видовий склад, чисельні і просторові взаємини мікробних популяцій. Він може змінюватися в процесі розвитку або під впливом зовнішнього середовища [45, 48-49].

В даний час вважають, що близько 400 видів бактерій і 150 видів вірусів можуть перебувати в організмі людини, при цьому немає жодних ознак хвороби. Для оцінки їх впливу важливо оцінювати ступінь вірулентності мікробного агенту і масивність інфікування.

Мікрофлора піхви ділиться на резидентну (постійна, автохтонна) і транзиторну (алохтонна). Резидентна мікрофлора локалізується в прилеглому до епітеліальних клітин слизу. Вона формується відразу ж після народження дитини, в основному за рахунок материнської флори, яка проникає в організм вже в ході пологів. З 8-9 років, тобто в препубертатному періоді, починається поступова активація репродуктивної системи, збільшення секреції статевих гормонів, проліферація вагінального епітелію і накопичення в ньому глікогену, що веде до заселення піхви лактобацилами (ЛБ) - основною автохтонною флорою жінки репродуктивного віку. Флора поступово переходить в коково-бацилярну, а потім в паличкову. Реакція піхвового середовища поступово зміщується в кислу сторону.

Як відомо, постійна мікрофлора виконує ряд функцій, у тому числі захисну - забезпечує відносну сталість мікробіоценозу органу та його відновлення після захворювань і медикаментозного лікування. Транзиторна мікрофлора піхви утворюється з резидентної, а також з мікробів (іноді вже загиблих), які постійно надходять ззовні або з інших біотопів організму [50]. У нормі концентрація мікроорганізмів в піхві, як правило, не виходить за межі 10⁸-10⁹ КУО на 1 мл піхвового вмісту і складається в основному з грампозитивних мікробів.

За ємним визначенням академіка А. Воробйова (1923-2006), нормальна мікрофлора - це якісне і кількісне співвідношення різноманітних популяцій мікробів окремих органів і систем, що підтримує біохімічну, метаболічну та імунологічну рівновагу організму, необхідну для збереження здоров'я людини [51].

Дисбіоз піхви - визначення, що широко використовується у спеціальній медичній літературі та віддзеркалює мікробіологічну сутність процесів, що відбуваються в екологічній системі «хазяїн - його мікрофлора». Ще у 1967 році А.Ф. Білібін визначив дисбактеріоз як патологічний процес, за якого відбувається порушення симбіотичної рівноваги людського організму, його мікробіологічного статусу та фізіологічних функцій. Але поняття «дисбіоз» має більш обхоплюючий зміст. Вагінальний дисбіоз - це дисбаланс кількісного та якісного складу вагінальної мікрофлори, що характеризується зменшенням або зникненням нормальної типової мікробіоти та появою або збільшенням атипової, невластивої для піхви мікробіоти, а також спричинена вищевказаними мікробіологічними змінами сукупність змін у макроорганізмі. Широко визнаним проявом вагінального дисбіозу у дорослих жінок є бактеріальний вагіноз - клінічний незапальний полімікробний вагінальний синдром, що характеризується заміщенням частини нормальної мікрофлори піхви облігатними або факультативними анаеробами та їх асоціаціями [52].

У 2005 році визначені та запропоновані поняття компенсований та декомпенсований дисбіоз піхви [53]. Компенсований дисбіоз - це стан, що характеризується відсутністю скарг і клінічних проявів вульвовагініту, патологічних змін у бактеріоскопії піхвового змісту, невисокою мікробною обсемененністю умовно-патогенною мікрофлорою і відсутністю або зниженням кількості ЛБ при бактеріологічному дослідженні. За умов декомпенсованого дисбіозу з'являється дискомфорт та посилення виділень із піхви, іноді розвивається вульвіт та/або вагініт, при бактеріоскопії виявляється перехідний тип біоценозу, збільшується кількість анаеробної флори, відсутні домінантний збудник і ЛБ при бактеріологічному дослідженні культури вагінального секрету [53].

На тлі вагінального дисбіозу розвивається хронічний неспецифічний вагініт - інфекційно-запальне нетрансмісивне захворювання піхви, обумовлене впливом УПМ. Їм страждає кожна п'ята (19,2 %) пацієнтка, яка звертається до гінеколога, а серед пацієнток з патологічними білями частота його виявлення зростає в 4 рази [54, 55]. За даними Міжнародної класифікації захворювань Х перегляду білі класифікуються як N89.8 - інші незапальні захворювання піхви, а запальні захворювання піхви як N76.

В препубертатному віці частота неспецифічних вульвовагінітів становить 2,68-3,21 на 10 тис. дітей. Їм належить 68-93 % у структурі запальних захворювань геніталій у дітей та підлітків. Частота цієї патології серед інших гінекологічних захворювань у дівчат - 30-79 % (за даними деяких авторів навіть 85-93 %) [50,56,57].

Вагінальний дисбіоз являє собою загрозу репродуктивному здоров'ю: розвиток мимовільного викидня при вагітності, передчасне вилиття навколоплідних вод, інфікування плода, хронічні захворювання матки і придатків, тривало і безуспішно ліковані вульвовагініти. Нелікований, тривало персистуючий вагінальний дисбіоз часто буває причиною безпліддя [58].

Таким чином, розповсюдженість вагінального дисбіозу у дівчаток є досить високою, що робить цю патологію актуальною для дослідження, особливо, якщо враховувати можливі негативні репродуктивні наслідки.

1.2 Анатомо-фізіологічні та мікробіологічні особливості зовнішніх статевих органів дівчаток у різні періоди життя в нормі

Діагностика та адекватне лікування захворювань, викликаних порушеннями мікробного середовища піхви у дівчаток, можливі при наявності чітких уявлень про склад нормальної мікробіоти піхви в цьому віці. До цих пір існують суперечливі відомості про критерії норми щодо складу мікрофлори піхви у дівчаток у різні вікові періоди [59]. Загальноприйнятим у вітчизняній практиці дитячого гінеколога вважається етапний підхід оцінки мікробіоценозу, при якому певний вагінальний біотоп відповідає певному періоду розвитку дівчинки.

У статевому розвитку дівчинки розрізняють кілька періодів: внутрішньоутробний, період новонародженості, період дитинства (від 1 року до 7 років), препубертатний (від 7 до 9 років), пубертатний (I фаза - від 10 до 13 років, закінчується менархе і II фаза - від 14 до 17 років) [4]. Кожен період має свої анатомо-фізіологічні і мікробіологічні особливості, які визначають тактику ведення дівчаток з вагінальним дисбіозом, профілактику та допоміжну терапію [60].

Відомо, що у дівчат після народження слизова оболонка піхви має добре виражену чотирьохшарову епітеліальну структуру, що пов'язано з високим рівнем материнських статевих гормонів, у тому числі естрогенів, у крові плода. Естрогени стимулюють у плода і новонародженої дівчинки синтез глікогену у проміжних клітинах піхвового епітелію, що е сприятливою умовою для росту ЛБ. Вони домінують у піхві у перші тижні життя. Є доведені дані про те, що у дівчинки після народження у більшості випадків піхва не є стерильною, як вважалося раніше, а має нормальну резидентну флору у різних співвідношеннях. Домінують зазвичай саме ЛБ [61]. На протязі 4-6 тижнів після народження концентрація материнських естрогенів знижується і припиняється естрогензалежне дозрівання піхвового епітелію.

«Нейтральний» період - період гормонального спокою, або асексуальний. У гіпоталамусі утворюється гонадотропін-рілізинг-гормон в дуже малих кількостях, гіпофіз виділяє лютеїнізуючий і фолікулостимулюючий гормони, статевих гормонів мало. Незважаючи на низьку гормональну активність, в кірковому шарі яєчників можна виявити зріючі та атретичні фолікули. Вторинні статеві ознаки в цей період не виражені, немає оволосіння в пахвових западинах і на лобку, молочні залози не розвинені. Низький вміст статевих гормонів обумовлює анатомо-фізіологічні особливості статевих органів: статева щілина зімкнута, малі статеві губи і клітор закриті великими статевими губами, промежина і вульва розташовані відносно глибоко, задня спайка виражена, ладьєподібна ямка, як правило, глибока. Слизова оболонка вульви тонка, гладка, блідо-рожевого кольору. Великі вестибулярні залози не функціонують. Дівоча пліва представлена у вигляді півмісячної або кільцеподібної тонкої плівки. Піхва змінює вертикальний напрям і знаходиться під кутом до осі таза. Стінки піхви тонкі, складчастість слабко виражена, склепіння майже відсутні. Слизова оболонка піхви містить 2-4 шари плоского епітелію; в мазку визначаються в основному парабазальні клітини. Вміст піхви надзвичайно убогий, має нейтральну або слаболужну реакцію, виявляються лейкоцити до 10-15 в полі зору і змішана флора (кокова та паличкова) [62].

У нейтральному періоді у складі мікрофлори піхви до фази менархе домінують грампозитивні коки - епідермальний стафілокок, мікрококи, гемолітичний стрептокок тощо. Рідше зустрічаються непатогенні нейсерії та коринебактерії, ще рідше - ешеріхії і ентерококи [61]. За даними Наукового центру акушерства, гінекології та перинатальної патології РАМН, у 70 % здорових дівчаток нейтрального періоду виявляються мікроорганізми з гемолітичними властивостями, причому у частини обстежених ці бактерії становлять практично всю мікрофлору. Дані деяких зарубіжних авторів свідчать про зустрічальність гемолітичного стрептококу групи А у дівчаток препубертатного віку до 45 % випадків [63]. За даними И.В. Садолиной (2000) [64], що вивчила мікробіоценоз піхви у здорових дівчаток 5-8 років, найбільш часто в якості представників аеробної та факультативно-анаеробної мікрофлори зустрічаються епідермальний і сапрофітні стафілококи, рідше - кишкова паличка і ентеробактерії, в поодиноких випадках - біфідобактерії.

Препубертатний період триває від 7 до 9 років. Характеризується посиленням секреції та виділення гонадотропінів під впливом нейросекреції гіпоталамічних структур, що досягли певного ступеня зрілості. Виділення гонадотропінів має циклічний епізодичний характер у вигляді викидів кожні 5-7 днів, секреція естрогенів низька. Протягом цього періоду відбуваються значні зміни в статевих органах в результаті активації гіпоталамо-гіпофізарної області, яєчників і надниркових залоз [62,65]. Протягом препубертатного періоду зменшується утягнутість вульви, слизова оболонка поступово стає оксамитовою, дівоча пліва потовщується, збільшуються малі статеві губи, підвищується складчастість піхви. Наростає число шарів піхвового епітелію. У мазках з піхви збільшується кількість проміжних і поверхневих клітин плоского епітелію, збільшуються виділення з піхви, реакція середовища піхви з нейтральної переходить в кислу. Відбуваються значні зміни у всьому організмі. У цей період можуть з'явитися білі з піхви і, можливо, подразнення слизової оболонки статевих шляхів, тому необхідно забезпечити адекватний захист і запобігти можливі ускладнення. Оскільки реакція середовища піхви в цьому періоді під наростаючим впливом естрогенів наближається до кислої (у 30 % дівчаток у віці 9 років у піхві виявляють ЛБ), рекомендується в цьому віці застосовувати засоби для інтимної гігієни із слабокислим рН для підтримки фізіологічного біоценозу піхви. Відомо, що кислий рН зберігає оптимальні умови для екосистеми зовнішніх статевих органів: поліпшує адгезію і розвиток молочних бактерій, пригнічує ріст анаеробів, пригнічує інфекційні властивості патогенів, інгібує адгезію патогенних бактерій до стінки піхви [60, 66].

Результати досліджень, проведених з вивчення характеру вагінального мікробіоценозу у дівчаток препубертатного віку, носять суперечливий характер у зв'язку зі складнощами культуральної діагностики [41, 58, 59, 67-71]. За даними [46], в препубертатному періоді вагінальний рН лужний і вагінальна мікрофлора складається з анаеробних та аеробних паличок, з коків, низької кількості ЛБ, Gardnerella vaginalis (G. vaginalis) і Mobiluncus. Загальне мікробне число збільшується до 10⁵-10⁶ КУО / мл [69]. Т.М. Творогова (2004) вказує, що у здорових дівчат з 2-х місячного віку до менархе переважно зустрічаються наступні мікроорганізми у вагінальному змісті: епідермальний стафілокок - 84 % випадків, коринебактерії - 80 %, бактероїди і пептококи - 76 %, пептострептококи - 56 % [72]. Е.В. Уварова и соавт. (2006) вважають, що характерною відмінністю вагінальної мікрофлори здорової дівчинки препубертатного віку від такої пубертатного є: відсутність ЛБ, переважання біфідобактерій - до 84 % [66], низька забрудненість вагінального вмісту мікробами - в середньому 10⁴-10⁵ КУО / мл, більший вміст кокової флори - стафіло- і стрептококи до 78 %. При мікробіологічному і бактеріологічному дослідженні у піхві визначаються понад 20 видів мікроорганізмів при низькому загальному мікробному обсіменінні (10³-10⁵ КУО / мл). Причому мікроорганізми співіснують у вигляді асоціацій з 4-5 видів. У складі мікроорганізмів домінують біфідобактерії (84,2 %). ЛБ в помірній кількості з'являються у вагінальному вмісті у віці після 8 років. Серед факультативних анаеробів превалюють коагулазонегативні стафілококи (78,9 %), стрептококи (78,9 %) і коринебактерії (63,2 %). Автори відзначають низький вміст строгих анаеробів (26,3 % бактероїдів і пептострептококів), інших факультативних анаеробів (по 10,5 % ентерококів і кишкової палички), гарднерел (10,5 %) і мікоплазм (5,3 %).

Під час першої фази пубертатного періоду (10-13 років) спостерігається телархе. У клітинах епітелію піхви з'являється пікноз ядер, змінюється мікрофлора піхви, з'являються лактобацили; починається оволосіння лобка. Завершує цей період поява менархе (у віці близько 13 років), що збігається за часом із закінченням швидкого росту тіла в довжину. Цей період характеризується періодичним і послідовним виділенням естрогенів. ЛБ визначаються в мазках з піхви більш ніж у 60 % дівчаток, рН піхви стає стійко кислим. У цей період з'являються слизисті виділення - фізіологічні гіпертрансудації вагінального епітелію. Під час менструації гормональний фон змінюється, знижується кількість ЛБ. Всі ці фактори створюють умови, коли хвороботворним мікроорганізмам набагато простіше подолати захисні бар'єри і викликати запальний інфекційний процес.

З 14 років починається II фаза пубертатного періоду репродуктивної системи, яка характеризується синхронізацією діяльності центральної та периферичної ланки репродуктивної системи. Юнацький період - етап остаточного формування «зрілого» типу функціонування репродуктивної системи - переходу до овуляторних менструальних циклів [60, 66].

У дівчат пубертатного віку вагінальний секрет має досить агресивний рівень pH, що коливається в межах 4,0-4,5, який є критичним для життєдіяльності 90 % інфектів, які потрапляють в піхву [73]. Наступним антиінфекційним бар'єром стає шийка матки. Умовою адекватного виконання захисної функції є як анатомічна цілісність шийки матки (механічна перешкода на шляху в порожнину матки), так і висока концентрація факторів місцевого імунітету в слизу, який щільно заповнює цервікальний канал, що дозволяє запобігти потраплянню в верхній поверх статевого тракту близько 70 % інфектів.

У період статевого дозрівання у піхві збільшується кількість ЛБ (у дівчат старше 9 років - 10² - 10³ КУО/мл), і у статевозрілих дівчат мікрофлора практично повністю в нормі представлена ЛБ (після менархе 10⁵-10⁷ КУО/мл складають ЛБ, кількість супутніх мікроорганізмів в нормі зазвичай не перевищує 10³-10⁴ КУО/мл) [74, 75].

ЛБ - великі грампозитивні палички, які метаболізують глікоген з епітелію піхви під естрогенною стимуляцією в молочну кислоту, котра необхідна для підтримки кислого рН піхви (4,0-4,5) і вважається основним механізмом інгібування росту патогенних організмів [76-78]. Важливим моментом стрункої системи підтримки антиінфекційного гомеостазу є той факт, що ЛБ активно конкурують з іншими мікроорганізмами за можливість продуктивного контакту (адгезії) з клітинами вагінального епітелію. Тим самим вони стимулюють імунну систему макроорганізму, насамперед місцевий (локальний) імунітет (вироблення клітинами епітелію піхви і шийки матки комплементу, лізоциму, секреторного IgA). Рівень імунної відповіді регулюється ступенем інтенсивності антигенного подразнення слизових оболонок ацидофільною мікрофлорою [73, 79, 80].

Захисний ефект нормальної мікрофлори обумовлений також блокадою рецепторів адгезії для транзиторних мікроорганізмів, продукцією антимікробних субстанцій, детоксикацією ксенобіотиків (у тому числі мікробного походження) за рахунок їх адсорбції або біотрансформації, індукцією місцевого імунітету. Вагінальна мікрофлора виконує також ферментативну, вітаміноутворюючу, імуностимулюючу та інші важливі функції, у зв'язку з чим її розглядають як індикатор стану піхви [81].

Деякі автори вважають нормою в пубертатному періоді наявність строгих анаеробів, в тому числі, G.vaginalis і Mycoplasma hominis у вагінальному вмісті в титрах не більше за 10⁴ КУО/мл [66]. Інші вказують на те, що значущим є не наявність певних бактеріальних, грибкових або вірусних агентів, а зрушення балансу в мікробній рівновазі в бік умовно-патогенної мікрофлори, що викликає захворювання [69]. Більшість авторів сходиться на думці, що зменшення кількості ЛБ обумовлює зміну піхвового середовища, що провокує розвиток умовно-патогенної та / або екзогенної патогенної мікрофлори.

T. Yamamoto et al. (2009) [65] повідомляють про наявність серед здорових дівчаток пубертатного віку чотирьох основних кластерів, на які припадає 96,7 % когорти. Загалом, ці кластери можуть бути розділені на ті, в яких домінують Lactobacillus spp. і ті, де домінують різні анаеробні бактерії - продуценти молочної кислоти, такі як види Atopobium vaginae і Streptococcus spp. Автори вважають, що композиційна і структурна схожість піхви мікрофлори дівчаток пубертатного віку і дорослих припускає, що вагінальна мікрофлора істотно не змінюється після початку менструацій.

У здорової дівчинки мікроекологія піхви - це складна багатокомпонентна, гормонозалежна система, стан якої взаємопов'язаний з імунними особливостями організму і визначається періодом статевого розвитку, функціональним станом яєчників, концентрацією лактофлори, показником рН вагінального вмісту, рівнем місцевого імунітету [60]. Групи бактерій в піхві є ключовими компонентами багатогранної антимікробної захисної системи, яка працює, щоб захистити жінок від хвороб [82].

Нормальна, інакше звана індігенна, мікрофлора піхви має першорядне значення в детермінуванні колонізаційної резистентності - сукупності механізмів, що забезпечують стабільність кількісного та видового складу компонентів нормального мікробіоценозу, що запобігають заселення піхви патогенними мікроорганізмами або надмірному розмноженню умовно-патогенних мікроорганізмів, що входять до складу нормального мікробіоценозу, і поширення їх за межі властивої їм екологічної ніші [66].

У дітей у формуванні колонізаційної резистентності піхви лідируючу роль відіграють біфідобактерії, тоді як у дівчат, які менструюють - ЛБ.

Таким чином, ураховуючи неоднозначність у підході до оцінки мікрофлори піхви у дівчаток препубертатного та пубертатного віку, актуальним є вивчення особливостей видового складу мікробіоценозу піхви у цієї когорти у нормі на сучасному етапі.

1.3 Етіологія вагінального дисбіозу у дівчаток

Фактори, що пояснюють підвищену сприйнятливість дітей до розвитку вагінального дисбіозу включають: тісну анатомічну близькість прямої кишки; відсутність губних жирових відкладень і лобкового волосся; невеликі статеві губі; тонкий і делікатний шар шкіри вульви; тонка, атрофічна, анестрогенна слизова піхви [63, 83]. Важливим фактором є дитяча тенденція до поганої місцевої гігієни та незнання своїх органів.

Витікання виділень зі статевих шляхів є обов'язковим феноменом для жіночого організму незалежно від віку. Слизова оболонка піхви і її передодня з самого народження виділяють секрет, що скупчується між великими і малими половими губами у вигляді маслянистої речовини білого кольору, що насилу піддається видаленню [62].

У просвіті піхви в нормі щодоби накопичується 0,5-2,0 мл рідини, що представляє собою секрет цервікальних залоз, ендометрія і ендосальпінксу, а також транссудат кровоносних і лімфатичних судин. Вагінальна рідина містить органічні та неорганічні речовини. Серед електролітів виявляються К⁺, Na⁺, Mg²⁺, з мікроелементів важливе значення в метаболізмі належить залізу, міді, кобальту, нікелю. Вміст білка невеликий: він представлений альбуміном, імуноглобуліном класів A, G, М (продукуються плазматичними клітинами і лімфоцитами в екто- і ендоцервіксі), трансферином, лактоферином, лізоцимом, ферментами. Всі білкові сполуки виконують регулюючу роль у підтримці гомеостазу. Складні вуглеводи вагінального слизу пов'язують ліганди бактерій і перешкоджають адгезії бактерій на поверхні епітеліоцитів. Крім того, до складу вагінальної рідини входять амінокислоти, сечовина, глюкоза, молочна, оцтова кислоти, холестерин, тригліцериди, перекис водню та ін. [84].

Природні (фізіологічні) білі не заподіюють особливих незручностей, так як вони мізерні (не більше 1,0 мл на добу), світлі, без різкого запаху, без ознак подразнення слизової. Шкірні покриви зовнішніх статевих органів дівчат до періоду статевого дозрівання відрізняються підвищеною вразливістю, оскільки складаються з меншого числа шарів клітин. Тому, якщо виділення не видалити, то вони можуть викликати подразнення шкіри, свербіж, розчоси вульварної та анальної областей, а приєднання мікроорганізмів може спровокувати початок розвитку запального процесу. Крім того, попадання сечі і калу, а також продуктів їх розпаду на ніжну шкіру промежини і статевих органів може спровокувати у дівчаток розвиток попрілості, дерматиту та, вдруге, - вульвовагініту [72]. Бактерії фекального походження виділяються у 53 % дівчат з вульвовагінітами і у 25 % дівчаток без вагінального запалення [85].

Таким чином, найчастішою причиною виникнення вагінального дисбіозу і неспецифічного вульвовагініту є соціально-гігієнічна занедбаність: нерегулярна зміна нижньої білизни; білизна з синтетичних тканин; не щоденний туалет зовнішніх статевих органів [86-88].

До вагінального дисбіозу можуть призводити часті (і не завжди обґрунтовані) прийоми антибактеріальних препаратів для лікування органів дихальної і травної систем, які викликають порушення природного мікробного балансу в статевих шляхах дівчинки. Це й неможливість ретельної санації піхви в побутових умовах, пов'язана з наявністю дівочої пліви. Це також особливості видового складу вагінальної мікробіоти у дівчаток препубертатного віку, в якій ЛБ не грають чільну роль [59].

Одним з найважливіших і досі мало досліджених механізмів антимікробного захисту є колонізаційна резистентність слизових оболонок, під якою розуміють стійкість епітелію до колонізації патогенними мікроорганізмами та УПМ. Колонізаційна резистентність забезпечується сукупністю різноманітних факторів: на слизових оболонках це, насамперед, муцин, який утворює досить складно організований біошар. У цей біошар вбудовані всі захисні інструменти: резидентна мікрофлора, секреторні антитіла, різноманітні бактерицидні молекули, типу лізоциму, лактоферину, токсичні метаболіти кисню, азоту і т.д. [89].

У цервікальному і вагінальному секретах міститься значна кількість лейкоцитів. Домінуючими серед них є нежиттєздатні нейтрофіли, які забарвлюються трипановим синім, або зазнали апоптозу. Життєздатні нейтрофіли секретів здатні до фагоцитозу, мають лізосомальний апарат і кисневоефекторні системи, більш виражені у нейтрофілів цервікального слизу. Якщо в якості активатора виступають патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми, то у відповідь нейтрофіл поглинає збудника і, за рахунок гідролітичних ферментів лізосом і активних форм кисню, здійснює внутрішньоклітинний кіллінг. Інакше відбувається взаємодія нейтрофілів з патогенними представниками нормофлори слизових оболонок. Нейтрофіли слабо фагоцитують ці бактерії. Однак, вірогідно, що зв'язування компонентів мікробної стінки з патерн-розпізнаючими рецепторами нейтрофіла призводить до активації НАДФН - оксидази і внутрішньоклітинних месенджерів з подальшою секреторною дегрануляцією. В результаті такого процесу з гранул вивільняються антиадгезивні і мікробоцидні фактори. Антимікробні речовини (мікробоцидні ферменти, антибактеріальні катіонні білки, нейтральні серинові протеази, металопротеїнази, кислі гідролази, продукти респіраторного вибуху - перекис водню, гідроксильний радикал, галогени, атомарний кисень, оксид азоту, пероксинітрит та інші, в тому числі й мієлопероксидаза) зв'язуються внутрішньоклітинно з нитками ДНК нейтрофіла і секретуються в позаклітинний простір, утворюючи нейтрофільні позаклітинні пастки, обмежуючи пошкодження прилеглих тканин. Бактерії ефективно затримуються в цих структурах і руйнуються [89, 90].

Дані літератури про стан місцевого імунітету при вагінальному дисбіозі у дівчаток поодинокі та суперечливі. Деякі автори вважають, що автономні імунні механізми захисту (секреторні імуноглобуліни, лізоцим, система комплементу, фагоцитоз) у дівчаток перебувають у стадії функціонального становлення, і їх захисна роль мінімальна [91]. За даними [43], у дівчаток дошкільного та молодшого шкільного віку з хронічним вульвовагінітом микотичної етіології, що мають часто рецидивуючий, в'ялий перебіг захворювання, у 85 % випадків має місце порушення показників клітинної ланки імунітету (зниження кількості CD3+ та CD4+ Т-лімфоцитів і співвідношення CD4+ / CD8+) у поєднанні з пригніченням фагоцитарної активності нейтрофілів. [26] виявила у дівчат препубертатного віку пригнічення локальної імунної відповіді організму, яке проявляється відсутністю активації місцевого імунітету на мікробний фактор, підтвердженням чого було достовірне зменшення рівня sIgA (217,810,6 мг/л) на 27,7 % (р<0,001) в порівнянні з показником в нейтральному періоді та зворотна кореляційна залежність між ним та Ig G (r= - 0,54). За даними автора, в пубертатному віці відмічалась активація всіх показників місцевого імунітету, як наслідок становлення імунної відповіді на дію патогенних агентів. У той же час [92] отримали дані при пригніченні основних показників гуморального та клітинного імунітету піхви у підлітків при запальних захворюваннях статевої сфери. Суперечливий характер даних про місцевий імунітет при вагінальному дисбіозі та його роль в формуванні колонізаційної резистентності піхви дівчаток потребує подальших досліджень.

Більшість випадків вагінального дисбіозу та вульвовагінітів у дівчат є неспецифічної етіології [26, 45, 70]. Тим не менш, у деяких пацієнток симптоматика викликана інфекціями з певною бактеріальною патогенністю [85].

Дисбаланс мікроорганізмів піхви до вступу у сексуальне життя поглиблюється із його початком, підвищується ризик ураження мікроорганізмами, що передаються статевим шляхом. Ранній початок статевого життя сприяє порушенню становлення вагінального мікробіоценозу і значно збільшує ризик виникнення запальних захворювань придатків матки [53].

Частими причинами дисбіозу піхви є хронічні запальні захворювання ЛОР-органів, дихальної системи, екстрагенітальні захворювання, дитячі інфекції. У підлітковому віці найбільш часто виявляють неспецифічні вульвовагініти, викликані асоціацією Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Escherichia coli, а також грибами роду Сandida, які зустрічаються в 25 % випадків [36-38, 41, 58].

Серед численних класифікацій вульвовагінітів у дівчат привертає увагу класифікація І.Б. Вовк (2000), яка відрізняє наступні його форми.

1. Вульвовагініти на основі соматичної патології (вторинні):

- діатез, алергічний дерматит;

- дитячі інфекційні захворювання;

- захворювання сечовивідних шляхів;

- ендокринна патологія, ожиріння.

2. Вульвовагініти бактеріальної етіології (первинні неспецифічні).

3. Вульвовагініти «сімейного» походження:

- хламідійні;

- мікоплазменні та уреаплазменні;

- вірусні;

- трихомонадні;

- гонорейні.

4. Мікози (кандидамікози) вульви і вагіни.

5. Вульвовагініт, викликаний травмою зовнішніх геніталій.

6. Глистовий вульвовагініт.

7. Вульвовагініт, зумовлений стороннім тілом піхви [41].

За тривалістю перебігу відрізняють гострий (до 3-4 тижнів), підгострий (до 3 місяців) та хронічний (більше 3 місяців).

При порушенні симбіозу епітеліоцитів і індігенної мікрофлори піхви можливе транзиторне або тривале порушення його колонізаційної резистентності [66]. При недостатньому рівні естрогенів кількість глікогену в епітелії піхви знижується, внаслідок чого знижується і кількість ЛБ. При підвищенні рівня естрогенів в клітинах стає глікогену більше, ніж можуть переробити ЛБ, і його надлишок виявляється живильним середовищем для розмноження транзиторної мікрофлори. Індігенна мікрофлора може бути змінена прийомом (місцевим і системним) антибіотиків і антисептиків з приводу різних захворювань, інтервенцією інфекцій, що потрапили в піхву при гігієнічних погрішностях або статевим шляхом. Зменшення кількості біфідобактерій або ЛБ обумовлює дефіцит виробки молочної кислоти, зрушення pH середовища піхви в бік лужної реакції. У лужному середовищі починають посилено розмножуватися представники транзиторної мікрофлори піхви, які виробляють в процесі своєї життєдіяльності речовини, котрі ще більш збільшують зрушення середовища піхви в бік лужної реакції. Піхва втрачає колонізаційну резистентність і заселяється мікроорганізмами, здатними існувати і розмножуватися в умовах лужного середовища.

Зі слизової оболонки піхви здорової та хворої на вульвовагініт дівчинки часто висіваються одні й ті ж самі види мікроорганізмів. Але при вульвовагініті мікрофлора характеризується рясним ростом і вираженими патогенними властивостями. Внаслідок цього ідентифікація збудника запалення потребує кількісної оцінки досліджуваної патогенної мікрофлори [93].

Епітелій піхви інервований норепінефрин-визволяючими нервовими закінченнями, які при потраплянні до піхви токсину Staphilococcus aureus продукують норепінефрин, що запускає прозапальний процес у клітинах епітелію і призводить до відповідної реакції на збудника [40]. При значному ослабленні захисних сил організму патогенних властивостей може набувати умовно патогенна флора [39]. Накопичення чинників вірулентності мікроорганізмів призводить до подолання ними тканинних бар'єрів зовнішніх статевих шляхів і, як наслідок, прилипанню і проникненню бактерій і вірусів у цитоплазму вагінальних і уретральних шляхів [38]. Зовнішні чинники, як-то: переохолодження, низький рівень особистої гігієни, перенесені важкі захворювання, неадекватне годування, тривала антибіотикотерапія призводять до послаблення імунного захисту дитини. Не останню роль грають знижені у цьому віковому періоді місцеві механізми імунного захисту - секреторні імуноглобуліни А, лізоцим, які продукуються ендоцервіксом шийки матки, система комплементу, фагоцитоз.