Діагностика та диференційована корекція вагінального дисбіозу у дівчаток препубертатного та пубертатного віку

Причинним фактором є інфекційний. У більшості випадків (72 %) у дівчат до 10 років запалення статевих шляхів викликає бактеріальна флора. У віці від 10 до 15 років частіше зустрічаються мікотичні вульвовагініти, що може бути зумовлено кислою реакцією піхвового середовища, сприятливою для грибів, і наявністю зв'язку із попередньою антибактеріальною терапією [42].

Дитячі вірусні інфекції знижають імунний захист організму, можуть проявлятися патологічними виділеннями з піхви, висипаннями на шкірі та слизових оболонках статевих органів. Підвищення секреції естрогенів призводить до дозрівання епітелію піхви та вульви. У зрілому епітелії достатньо глікогену для життєдіяльності трихомонад і грибків роду Candida, тому відповідної етіології вульвовагініти часто спостерігаються саме у препубертатному і пубертатному віці [44].

Найбільш поширеними мікроорганізмами, що виявляються у дівчаток з вульвовагінітами, на думку багатьох дослідників, є коагулазонегативні стафілококи, стрептококи, ентерококи, коринебактерії, кишкова паличка, гарднерели [63, 94]. З їх числа найбільш патогенними властивостями володіють мікроорганізми кишкового походження (ентеробактерії і проблемні коліформні бактерії), синьогнійна паличка та грампозитивні коки, коринебактерії [58, 66, 95, 96].

Протягом статевого дозрівання рівень естрогенів росте, щоб досягти концентрації, яка виявляється в зрілих жінок [97]. Враховуючи, що ендокринні зміни починаються до початку першої менструації і естрогени стимулюють відкладення глікогену в вагінальному епітелії, зрушення в складі піхвової мікрофлори можуть передувати першій менструації [46].

Відомо, що дисбаланс біоти урогенітального тракту у жінок є порушенням кількісно-якісних відносин сапрофітних і умовно-патогенних мікроорганізмів, що населяють сечостатеву систему в нормі. Розвиток дисбалансу біоти урогенітального тракту може супроводжуватися метаболічними, імунними порушеннями і в ряді випадків клінічними проявами, ступінь вираженості яких може варіювати від безсимптомного носійства до вираженої клінічної маніфестації. При такому розгляданні дефініций нормобіоти і дисбалансу урогенітального тракту такі нозології як бактеріальний вагіноз, наприклад, можуть бути частими проявами дисбалансу біоти в цілому [98, 99]. Так, за даними досліджень О.А. Андрієць і співавт. (2013), у більшості пацієнток (61,54 %), хворих на сальпінгоофорит, у вмісті порожнини піхви виявляються асоціації УПМ. Найбільш часті асоціації складаються з двох видів мікроорганізмів, з дріжджеподібних грибів роду Candida та ешерихій, з грибів роду Candida та ентерококу або золотистого стафілококу [28]. Часто в асоціації сполучаються кишкова паличка і ентерокок або епідермальний стафілокок. Значно рідше зустрічаються асоціації грибів і вірусів герпесу 2-го типу та трихомонад і гемолітичного стафілококу [37, 100].

У останні роки увагу дослідників став привертати УПМ Atopobium vaginae (А. vaginae). Слово «Atopobium», що означає по-грецьки «дивно жива душа», був використаний M.D. Collins, S. Wallbanks для опису нового бактеріального роду в 1992 р, які перекваліфікували Lactobacillus Minutum, Lactobacillus rimae і Streptococcus parvulus на основі їх філогенетичного споріднення, встановленого при секвенуванні гена 16S рРНК [101]. Види Atopobium - грампозитивні, анаеробні, нерухомі, неспороутворюючі, еліптичні коки або палички, які виробляють велику кількість молочної кислоти [101, 102]. Бактерії цього роду зустрічаються в ясенних щілинах людини і були описані при різних інфекційних ураженнях, у тому числі при стоматологічних абсцесах, черевних ранових інфекціях, абсцесах малого тазу і бактеріемії, а також як причина передчасних пологів і спонтанної пологової бактеріемії [103-107].

В даний час встановлено, що рід складається з п'яти видів: A. rimae, А. parvulus, А. minutum, А. fossor, А. vaginae [101, 103, 108]. А. vaginae вперше був виділений з вагінальної флори здорової жінки в 1999 році [108, 109]. Згодом бактерію також виявляли у пацієнтів з бактеріальним вагінозом, як правило, вона співіснує з іншими анаеробними бактеріями, такими як G. vaginalis [104, 110, 111] і її вважають однією з основних бактерій, асоційованих з бактеріальним вагінозом у жінок. Цікаво, що серед бактерій, асоційованих з бактеріальним вагінозом у жінок, тільки G. vaginalis і А. vaginae були широко виявлені у сексуально-незайманих жінок [112]. Вважається, що кількісне визначення А. vaginae особливо корисно при найбільш важких випадках бактеріального вагінозу [113-115], так як цей мікроорганізм не відповідає на традиційну антианаеробну терапію метронідазолом.

Процес, який змінює рідку вагінальну мікрофлору здорових жінок в щільну біоплівку патогенних і умовно-патогенних бактерій, мало вивчений. Однак, проведені експериментальні дослідження показали, що уропатогенні кишкові палички формують відносно тонкі біоплівки протягом п'яти днів (товщиною 6 мкм), в той час як А. vaginae і G. vaginalis формують біоплівки товщиною 12 мкм у висоту протягом двох днів. Застосування метронідазолу призводить до формування отворів у вагінальних біоплівках з А. vaginae і G. vaginalis, але не викорінює ці мікроорганізми [116].

У зв'язку з тим, що процес ідентифікації А. vaginae утруднений при проведенні традиційних методик виявлення вагінальних бактерій, особливо в присутності співіснуючих колоній мікроорганізмів, частота колонізації та інфікування жіночих статевих органів А. vaginae була, ймовірно, недооцінена в минулому. У доступній літературі ми не знайшли відомостей про А. vaginae в мікробіоті дівчаток.

Таким чином, етіологія вагінального дисбіозу в першу чергу пов'язана з розмноженням умовно-патогенної флори при наявності різних провокуючих факторів: порушення гігієни, соматичних та інфекційних захворювань, дисгормональних та імунних порушень. У такий ситуації для проведення ефективної корекції необхідне не якісне, а кількісне визначення спектру умовно-патогенних мікроорганізмів, бажано в режимі реального часу. Кваліфіковане комплексне лабораторне обстеження, повне виявлення етіологічної структури захворювання дозволяє своєчасно встановлювати топічний клінічний діагноз, виявляти ускладнені форми перебігу захворювання, і, відповідно, проводити спрямовану адекватну етіотропну терапію, відповідно до принципу «необхідності і достатності».

1.4 Діагностика стану мікробіоценозу піхви

При виявленні вагінального дисбіозу корисно пам'ятати про три найбільш часті помилки неправильної діагностики: 1) коли специфічне (гонорейне, мікотичне, трихомонадне, хламідійне) запалення внаслідок відсутності бактеріологічного обстеження приймається за неспецифічне; 2) ігнорування можливості поєднаної інфекції (зустрічається в 17-35 %), що веде до неефективного лікування; 3) гіпердіагностика, при якій природні, фізіологічні білі приймаються за патологічні, за відсутності інших клінічних проявів, які не вдається виявити [86].

В даний час для оцінки стану вагінального мікробіоценозу використовують наступні методи діагностики: клінічне гінекологічне обстеження; мікроскопічне дослідження (дослідження нативного препарату в темному полі; мікроскопія препаратів, забарвлених за Грамом); культуральне дослідження (посіви на середовище Ендо, кров'яний агар для ідентифікації аеробних мікроорганізмів; посіви на селективні живильні середовища для вирощування анаеробних мікроорганізмів); полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) (якісна та комплексна кількісна в режимі реального часу).

Метод клінічної діагностики дозволяє визначити форму перебігу захворювання, відсутність або наявність ускладнень. За даними сучасних досліджень, основними клінічними проявами вульвовагінітів в препубертатному періоді є виділення зі статевих шляхів (95,5 %), гіперемія вульви, свербіж вульви (20 %), печія (12 %), болісне сечовипускання (10 %), болі внизу живота (8 %). Найчастіше у дівчаток 10?14 років має місце хронічний перебіг захворювання (43,6 %), а у дівчат дошкільного віку - гострий вагініт (52 %) [62]. Ступінь ураження піхви визначають з допомогою вагіноскопії або огляду з допомогою дитячих вагінальних дзеркал з освітленням [117]. У хворих іноді виявляються петехіальні висипи на стінках піхви або сирнисті нальоти. Важливо огледіти не тільки стінки піхви, але і шийку матки, визначити стан її епітеліального покрову. Проте верифікація попереднього діагнозу, як правило, не може ґрунтуватися лише на результатах клінічного обстеження в силу відсутності патогномонічних специфічних симптомів урогенітальних захворювань, обумовлених умовно-патогенною біотою, а також превалювання в структурі інфекційно-запальних процесів малосимптомних і «стертих» форм захворювань. До недоліків клінічної діагностики відносять також певною мірою суб'єктивізм клінічного обстеження і різний рівень професійної кваліфікації клініциста.

Діагноз бактеріального вагінозу у дівчаток пубертатного віку можна поставити за наявності трьох з чотирьох критеріїв Амсела: виявлення «ключових» клітин (більше 20 %); піхвовий рН >4,5; гомогенні кремоподібні піхвові виділення; позитивна проба з 10 % КОН (аміновий тест) [118]. Наявність безсимптомних форм бактеріального вагінозу у 50 % випадків, а також недостатньо висока чутливість критеріїв Амсела потребують пошуку більш чутливих методів [119].

Стандартним і обов'язковим методом лабораторного обстеження є мікроскопія мазків, пофарбованих за Грамом. Мікроскопія мазків, забарвлених за Грамом, дозволяє визначити кількість і морфотінкторіальну характеристику епітеліоцитів; кількість лейкоцитів, наявність фагоцитозу; морфотипи мікроорганізмів (10 морфотипів); відносну кількісну характеристику загального числа мікроорганізмів. Можливості світлооптичної мікроскопії дозволяють ідентифікувати «морфотипи» таких мікроорганізмів: Lactobacillus spp., Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Leptotrihia spp., Veillonella spp., Candida spp., грампозитивні коки, коліформні палички. Мікроскопія дає можливість приблизної кількісної оцінки біоти, що особливо істотно в визначенні етіологічного чинника у розвитку запального процесу у конкретної пацієнтки. Перевагами методу є дешевизна і швидкість. Недоліками бактеріоскопії є: неможливість ідентифікації значної частини етіологічно значущих видів збудників, наприклад, таких як Atopobium vaginae, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis і т.д.; суб'єктивізм і залежність результату дослідження від професійної кваліфікації лікаря клінічної лабораторної діагностики [34].

Культуральна діагностика дозволяє виконати кількісну характеристику (визначення колонієутворюючих одиниць (КУО)), ідентифікувати мікроорганізм до виду та визначити чутливість виділеного штаму до лікарських препаратів. Однак і цей метод не позбавлений ряду недоліків. УПМ, що є причиною ряду патологічних процесів в організмі, головним чином, в більшості випадків представлені анаеробними мікроорганізмами, для культивування яких потрібні високоякісні селективні поживні середовища й створення анаеробних умов. У зв'язку з цим результат лабораторного дослідження в значній мірі залежить від оснащеності бактеріологічної лабораторії необхідним лабораторним устаткуванням і реагентами, а також від професійної кваліфікації дослідника, тому суттєвим недоліком є складність організації повноцінної бактеріологічної лабораторії. Недоліком методу є також тривалі терміни культивування (від трьох до семи днів) та необхідність збереження життєздатності мікроорганізмів до моменту надходження біоматеріалу в лабораторію. Крім того, ряд етіологічно значущих мікроорганізмів відносяться до важко культивуємих, що не дозволяє засновувати верифікацію діагнозу на результатах культурального дослідження і свідчить про необхідність розробки та впровадження у клінічну практику нових скринінгових діагностичних підходів для їх своєчасного виявлення [35, 120].

Якісна ПЛР дозволяє швидко і ефективно виявити якісний склад біоти, минаючи стадію культивування і виділення чистих культур бактерій; визначити усі потенціально значимі мікроорганізми, включаючи анаероби і внутрішньоклітинні патогени; має високу швидкість визначення, високу чутливість і специфічність. Недоліками є неможливість кількісної характеристики досліджуваних мікроорганізмів, що не дозволяє визначити етіологічне значення того чи іншого мікроорганізму; неможливість співвідношення між різними представниками біоценозу; неможливість визначення чутливості до антибіотиків. Доцільно застосовувати для виявлення облігатно патогенних, трудно культивуємих мікроорганізмів (Clamidia, M. genitalium). При виявленні УПМ необхідно культуральне дослідження для визначення титру збудника [35].

В останні роки в якості скринінгового методу діагностики складу біоти урогенітального тракту жінок запропонована комплексна кількісна оцінка біоти методом ПЛР в реальному часі з проведенням порівняльного аналізу конкретних представників нормо- і умовно-патогенної біоти із загальною кількістю мікроорганізмів з метою виявлення дисбалансу біоти, ступеня його вираженості і визначення етіологічної ролі конкретних мікроорганізмів у його розвитку за умови контролю якості отримання клінічного зразка для дослідження [121, 122]. Доцільним є застосування цієї методики для оцінки вагінальної мікробіоти у дівчаток.

Таким чином, діагностика стану вагінальної мікробіоти у дівчаток потребує удосконалення, з розробкою методів, які дозволяють виявити кількість УПМ, їх співвідношення та визначити необхідність антибактеріальної корекції.

1.5 Методи відновлення фізіологічного мікробіоценозу у дівчаток

Більшість дослідників зазначає, що лікування неспецифічних вульвовагінітів у дівчаток є складним завданням, оскільки захворювання часто ускладнюється хронізацією запального процесу і приєднанням алергічного компоненту запалення [123,124]. Все це веде до рецидиву, який, за даними Ю.А. Гуркіна, спостерігається в кожному третьому випадку [4].

Через те, що багато чого залежить від перебігу захворювання, очевидно, що тільки профілактика, своєчасне виявлення і комплексне, адекватне, дбайливе і, головне, обґрунтоване лікування вульвовагінітів у дівчаток дозволить знизити загрозу придбаного «вагінального безпліддя», ендоцервіциту, раку шийки матки, звичного невиношування і цілого ряду акушерських та урологічних ускладнень.

Етіологія виникнення запальних захворювань вульви і піхви найбільш часто пов'язана саме з дисбіотичними процесами у піхві, що призводить до надлишкового росту умовно-патогенної і приєднанню патогенної флори [38]. Труднощі корекції таких станів визначаються багатьма причинами. Це й часті (і не завжди обґрунтовані) прийоми антибактеріальних препаратів для лікування органів дихальної і травної систем, які викликають порушення природного мікробного балансу в статевих шляхах дівчинки. Це й неможливість ретельної санації піхви в побутових умовах, пов'язана з наявністю дівочої пліви. Це також особливості видового складу вагінального мікробіоценозу у дівчаток препубертатного віку, в якій лактобактерії не грають чільну роль [96].

Внаслідок відмінностей у визначенні клініко-мікробіологічних критеріїв вагінального дисбіозу з'явилися схеми лікування з використанням антибіотиків, що погіршують перебіг патологічного процесу у піхві [58].

При лікуванні запальних захворювань зовнішніх статевих шляхів у дітей необхідно враховувати вікові особливості стану піхви: переважання парабазальних і базальних клітин у мазках, переважно кокова флора, відсутність палички Додерлейна, тонка та уразлива слизова, немає механізму самоочищення [36].

О.А. Андрієць (2006) [26] пропонує у комплекс лікувально-профілактичних заходів у дебюті вульвовагініту, крім дотримання санітарно-гігієнічних правил особистої гігієни, санації вогнищ хронічної екстрагенітальної інфекції, включати:

- для санації піхви у дівчат із вульвовагінітами рекомендовано використання озонованого 0,01 % розчину мірамістину двічі на добу в дозі 40 - 60 мл, який вводиться за допомогою шприца через м'який гумовий катетер малого діаметру впродовж 7 - 10 днів;

- антиоксидант з гепатопротекторним ефектом - тіотриазолін (хворим препубертатного періоду в дозі 100 мг один раз на добу, а пубертатного - 100 мг тричі на добу протягом 10 днів);

- препарат імунокорегуючої дії - протефлазид (дівчаткам нейтрального та препубертатного періодів по 3 краплі двічі на добу; в пубертатному - по 5 крапель тричі на добу протягом 21 дня);

- антикандидозний препарат дифлюкан (з розрахунку 3-6 мг/кг на добу протягом 14 днів);

- еубіотик хілак (по 10 - 25 крапель тричі на добу в залежності від віку пацієнтки).

В. Ф. Коколина (2007) [125] рекомендує дотримуватися наступних принципів, що визначають успіх терапії: на першому етапі необхідно призначення препаратів з антианаеробною дією, спрямованих на зниження кількості анаеробних мікроорганізмів; на другому етапі потрібно призначення еубіотиків з метою відновлення мікробіоценозу піхви. Багато авторів при лікуванні віддають перевагу вагінальному (місцевому) шляху введення препаратів, який не поступається за ефективністю пероральної (системної) терапії. Місцева терапія є кращою, оскільки впливає безпосередньо на вогнище збудників, при цьому набагато нижча ймовірність розвитку побічних ефектів, ніж при системній терапії. Крім того, препарати локальної дії можна застосовувати у пацієнток з екстрагенітальною патологією, яким застосування системних препаратів протипоказано. Автор вказує, що в даний час препаратами вибору для етіотропної терапії бактеріального вагінозу є метронідазол і кліндаміцин, що володіють антианаеробним спектром дії. Дані препарати є високоефективними, проте в 6-18 % випадків їх застосування призводить до такого ускладнення, як кандидозний вульвовагініт. Для поліпшення результатів терапії доцільно застосування на другому етапі лікування еубіотичних препаратів та імуномодулюючих засобів для відновлення нормальної мікрофлори статевих шляхів.

А. М. Білоченко (2008) [126] з метою запобігання негативного впливу запальних захворювань зовнішніх статевих органів у дівчаток препубертатного періоду на майбутні репродуктивні перспективи рекомендує обов'язкове спеціалізоване обстеження дівчаток, динамічний нагляд та спостереження за дітьми з виявленими вульвовагінітами, включення в план лікування реабілітаційних заходів. При наявності у дівчаток виявленої екстрагенітальної патології, особливо патології ЛОР-органів та сечостатевої системи, доцільно вважати необхідним огляд та обстеження хворих лікарем дитячим гінекологом на предмет виявлення запальних захворювань зовнішніх геніталій. У комплекс обстеження дівчаток з вульвовагінітами автор вважає необхідним включати визначення стану як загального, так і місцевого імунітету, з обов'язковою наступною корекцією виявлених порушень, а лікування вульвовагінітів у дівчаток препубертатного періоду проводити за допомогою застосування пробіотика «симбітер-2» по одному флакону один раз на добу в піхву протягом 10?14 днів з наступним бактеріоскопічним та бактеріологічним контролем через чотири тижні після лікування.

С.Л. Косых, В.Г. Мозес (2013) [127] повідомляють про успішну місцеву антибактеріальну терапію поліжинаксом Вірго в стандартному дозуванні, що містить неоміцину сульфату 35 000 МО, поліміксину В сульфату 35 000 МО і ністатину 100 000 МО, при неспецифічному бактеріальному вульвовагініті у дівчаток. Поліжинакс Вірго містить компоненти, що дозволяють впливати на грампозитивні, грамнегативні мікроорганізми, а також фунгіцидну дію на дріжджоподібні гриби. Препарат містить допоміжні речовини, які мають властивість покращувати трофічні процеси в слизовій оболонці піхви, зменшувати прояви свербіжу і сприяти проникненню активних компонентів препарату в складки слизової оболонки піхви. Результати проведеного авторами дослідження продемонстрували здатність поліжинаксу Вірго швидко купувати симптоми неспецифічного бактеріального вульвовагініту. Після шестиденного курсу лікування у дівчаток, які отримували місцеве антибактеріальне лікування, відзначалося зниження основних клінічних симптомів неспецифічного бактеріального вульвовагініту і більш високі показники якості життя: фізичного, емоційного, соціального та когнітивного функціонування.

Усі приведені схеми лікування не враховують видовий спектр мікробіоти піхви, вид дисбіозу та ступінь його вираженості. У той же час, проведені в останні роки дослідження показали, що такий збудник вагінального дисбіозу, як A. Vaginae не чутлива до препаратів метронідазолу, але виявляє чутливість до препаратів кліндаміцину, нітрафурателу [81, 128-131].

У запропоновані схеми не включено засоби для інтимної гігієни.

Дані літератури вказують, що етіопатогенез і культуральні результати відрізняються між дівчатками препубертатного і пубертатного віку з неспецифічними вульвовагінітами, що повинно бути прийнятим до уваги при лікуванні цього розладу [100].

Таким чином, є актуальним удосконалення і розробка схеми диференційованої корекції вагінального мікробіоценозу у дівчаток з вагінальним дисбіозом.

На підставі проведеного огляду літератури можна зробити наступні висновки. Вагінальний дисбіоз є поширеною патологією у дівчаток в препубертатному і пубертатному віці, може мати виражену симптоматику, а може перебігати безсимптомно. Для ефективної корекції необхідна розробка та впровадження алгоритмів діагностичних методик, що дозволять провести вірогідну комплексну кількісну діагностику стану мікробіоти піхви, віддиференціювати специфічне запалення від неспецифічного, виявити поєднану інфекцію та уникнути гіпердіагностики. Потребує подальшого удосконалення схема корекції складу вагінальної мікробіоти у дівчаток з вагінальним дисбіозом, яка повинна бути персоніфікованою та мінімізованою щодо використання антибіотиків.

2. Матеріал та методи дослідження

2.1 Бази та методологія дослідження

Робота виконувалася в період з 2011 р. по 2015 р. на базі Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (ректор - чл.-кор. НАМН, проф., д.мед.н. Ю.В. Думанський). Клінічними базами виконання дослідження були відділення дитячої та підліткової гінекології Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства, Центральна міська клінічна лікарня № 6 м. Донецька, а також КУ «Клінічна міська лікарня № 1» м. Краматорська.

Біохімічні та мікробіологічні дослідження проводилися в лабораторному відділенні Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства, імунологічні, гормональні, дослідження вагінальної мікробіоти - в сертифікованих приватних лабораторіях «Надія» та «Сінево».

Усі дослідження виконано з узгодження комісії з біоетики Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (протокол № 2 від 25.02.11, висновок № 34/16 від 25.02.2011). У висновку зазначено, що роботу виконано з дотриманням норм медичної етики та деонтології, вона відповідає етичним принципам проведення клінічних досліджень та положенням Гельсінської декларації, прийнятої Генеральною асамблеєю Всесвітньої Медичної Асоціації (1997-2000 рр.), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (1997 р.), відповідним положенням ВООЗ, Міжнародної ради медичних наукових товариств, Міжнародного кодексу медичної етики (1983 р.) та законам України і повністю виключає обмеження інтересів хворого і нанесення шкоди його здоров'ю.

На початку дослідження нами була висунута наступна робоча гіпотеза:

1. Мікроекосистема піхви є вельми динамічною і багатокомпонентною за видовим складом і відрізняється у дівчаток в різні періоди життя. Діагностика та адекватне лікування захворювань, викликаних порушеннями мікробного середовища піхви у дівчаток, можливі при наявності чітких уявлень про склад нормальної мікробіоти піхви в різні періоди життя.

2. Раціональним підходом до оцінки стану вагінальної екосистеми у дівчаток є використання молекулярно-генетичних методів, зокрема кількісної комплексної ПЛР в режимі реального часу, що дозволяє провести вірогідну діагностику стану мікробіоти піхви, віддиференціювати нормоценоз від дисбіозу, вияснити вид та вираженість дисбіозу, уникнути гіпердіагностики.

3. У розвитку вагінального дисбіозу грають роль зміни в імуноендокринному статусі дівчаток.

4. Розробка та впровадження диференційованої схеми корекції вагінального мікробіоценозу у дівчаток з вагінальним дисбіозом в залежності від віку пацієнтки, клініко-мікробіологічних особливостей та імуноендокринного статусу з наступним призначенням засобів інтимної гігієни дозволить підвищити ефективність лікування та знизити кількість рецидивів.

Дослідження складалося з чотирьох етапів.

На першому етапі обстежено 627 дівчаток препубертатного та пубертатного віку, які звернулися до дитячого гінеколога за консультацією з приводу зміни характеру виділень із статевих шляхів (посилення, зміна кольору, консистенції, поява запаху, роздратування в області зовнішніх статевих органів) або для проходження профілактичного огляду. Після обстеження були відібрані відповідно критеріям включення та виключення 259 дівчаток з вагінальним дисбіозом, з яких 62 дівчинки препубертатного віку, 88 дітей І фази пубертатного і 109 дівчат ІІ фази пубертатного періоду, а також 90 умовно соматично та гінекологічно здорових дівчаток, з яких 30 осіб препубертатного віку, 30 дівчат І фази пубертатного та 30 - ІІ фази пубертатного періоду.

На другому етапі проведено комплексне проспективне обстеження досліджуваних дівчаток з визначенням гормонального статусу, стану вагінальної мікробіоти і місцевого імунітету при вагінальному дисбіозі й наявності нормобіоти піхви.

На третьому етапі розроблена схема лікування та профілактики вагінального дисбіозу в залежності від віку пацієнтки, клініко-мікробіологічних особливостей та імуноендокринного статусу з наступним призначенням засобів інтимної гігієни.

На четвертому етапі були оцінені результати впровадження розробленої схеми лікування та профілактики вагінального дисбіозу.

Усі дослідження проводилися з урахуванням добровільної згоди батьків.

2.2 Матеріал дослідження

Усього під спостереженням знаходилося 349 дівчаток у віці від 7 до 17 років (рис. 2.1).

Рис. 2.1 Матеріал дослідження.

Групу Д склали 259 дівчаток з вагінальним дисбіозом, з яких 62 дівчинки препубертатного віку групи І, 88 пацієнток І фази пубертатного періоду групи ІІ та 109 дівчат ІІ фази пубертатного періоду групи ІІІ.

У групах І, ІІ та ІІІ були виділені: основні групи ІО (n=32), ІІО (n=42), ІІІО (n=56), які отримували лікування за розробленою методикою, і групи порівняння ІП (n=30), ІІП (n=46), ІІІП (n=53), які отримували лікування за традиційною методикою.

В контрольну групу КІ ввійшли 30 дівчат препубертатного віку, групу КІІ - 30 дівчат І фази пубертатного періоду, групу КІІІ - 30 дівчат ІІ фази пубертатного періоду.

Критерії включення в групу Д були: препубертатний або пубертатний вік, наявність вагінального дисбіозу. Критерії виключення з групи Д: запальні захворювання органів малого тазу, облігатні інфекції репродуктивного тракту, в т.ч. хламідіоз, гонорея, ВІЛ-інфекція, сифіліс, генітальний мікоплазмоз, трихомоніаз; застосування гормональної терапії, цукровий діабет, вибуття з-під спостереження до закінчення дослідження.

Критерії включення в контрольні групи були: відсутність скарг на патологічні виділення та дискомфорт в області вульви та піхви, регулярний МЦ у дівчаток пубертатного віку. Критеріями виключення з контрольних груп були наступні: клінічні ознаки вагініту або у дівчаток ІІ фази пубертатного періоду бактеріального вагінозу, виражена лейкоцитарна реакція у вагінальному відокремлюємому + критерії виключення з групи Д.

2.3 Методи дослідження

Обстеження пацієнток проведено відповідно наказам МОЗ № 582 від 15.12.2003 р.; № 620 від 29.12.2003 р.; № 676 від 31.12.2004 р.; № 254 від 27.04.2006; № 417 від 15.07.2011; № 7 від 09.01.2014 із застосуванням додаткових мікробіологічних методів дослідження. У дослідженні використовувалися клініко-анамнестичні, оцінки фізичного та статевого розвитку, інструментальні (УЗД), імуноферментні, імунологічні методи дослідження, бактеріоскопія, комплексна кількісна ПЛР в режимі реального часу, бактеріологічні та статистичні методи дослідження.

Клініко-анамнестичні методи. В обстежених пацієнток та їх матерів збирали анамнез за спеціально розробленою схемою. В індивідуальну карту вносили паспортні дані, інформацію про умови проживання, стресові ситуації, перенесені екстрагенітальні захворювання, відомості про менструальну функцію, гінекологічні та соматичні захворювання, дані сімейного анамнезу і спадкової прихильності, відомості про шкідливі звички, алергологічний анамнез, дотримання правил інтимної гігієни, історію дійсного захворювання.

Оцінка фізичного та статевого розвитку проводилася на підставі показників росту, маси тіла, периметру грудної клітини та ступеня статевого розвитку.

При вимірюванні периметру грудної клітини вимірювальну стрічку накладали ззаду під нижніми кутами лопаток при відведених в сторону руках. Потім руки опускали і проводили стрічку спереду до місця прикріплення IV ребра до грудини. У дівчаток пубертатного віку з добре розвиненими молочними залозами стрічку накладали над ними в місці переходу шкіри з грудної клітини на залозу.

Тип статури визначали за індексом маси тіла по Кетле:

ІМТ= маса тіла /зріст², (2.1)

де: ІМТ - індекс маси тіла.

ІМТ менший за 18 свідчив про астенічний тип; більший за 25 - про гіперстенічний тип; від 18 до 25 - про нормостенічний.

Ступінь статевого розвитку визначали за сукупністю розвитку вторинних статевих ознак: волосистості на лобку і в пахвовій області; розвитку молочних залоз і характеру менструацій за J. M. Tanner (1962) і Л. Г. Тумилович (1975) [132, 136]:

Ах - ріст волосся у пахвинних ділянках (Axillaris - A):

Ах₀ - відсутність росту волосся;

Ах₁ - поодиноке волосся;

Ах₂ - волосся більш густе на центральній ділянці пахвової западини;

Ах₃ - густе волосся по всій пахвовій западині.

Р - ріст волосся на лобку (Pubis - P):

Р₀ - відсутність росту волосся;

Р₁ - поодиноке пряме волосся в центрі лобка та на великих статевих губах;

Р₂ - волосся, що в'ється на лобку та на великих статевих губах;

Р₃ - густе волосся, що в'ється по всій площі лобка, на соромних губах.

Ма - розвиток молочної залози (Mammae - Ma):

Ма₀ - молочна залоза не видається, сосок підіймається над навколососковим кружком;

Ма₁ - залози кілька видаються, утворюють з соском конус «стадія бутона»;

Ма₂ - залоза значно видаються разом з соском, мають форму конуса;

Ма₃ - залози мають округлу форму, на широкій основі, сосок здіймається над навколососковим кружком.

Ме - менструальна функція (Menstruacia - Me):

Ме₀ - менструації відсутні;

Ме₁ - менархе на момент обстеження;

Ме₂ - невстановлений менструальний цикл (нерегулярні менструації);

Ме₃ - регулярні менструації.

Таким чином, при повній (дефінітивній) стадії розвитку вторинних статевих ознак статева формула виглядала наступним чином: А₃Ма₃Р₃Ме₃ і сума балів розвитку окремої ознаки складала 12.

Для комплексної оцінки статевого розвитку застосовували методику підсумовування балів за Л.Г. Тумилович і співавт. (1975) [136], що враховує ступінь розвитку кожної з вторинних статевих ознак. Згідно з цим, кожна ознака оцінювалася з урахуванням поправочного коефіцієнту. Коефіцієнт для молочних залоз становив 1,2 бала, для ступеня оволосіння лобка - 0,3 бала, для пахвового оволосіння - 0,4 бала, для оцінки менструальної функції - 2,1 бала.

Бал розвитку кожної окремої ознаки розраховували як добуток середньої кількісної оцінки вторинної статевої ознаки або МЦ на ступінь розвитку кожної ознаки у даної пацієнтки [136]. Сума балів розвитку кожної окремої ознаки складала бал статевого розвитку. Цей бал порівнювали з оцінкою балу ступеня статевого розвитку дівчаток пубертатного віку згідно існуючих методичних рекомендацій (табл. 2.1) і визначали ступінь статевого розвитку з урахуванням віку менархе [136].

Про стан статевих органів судили на підставі гінекологічного огляду, вагіноскопії та трансабдомінального ультразвукового дослідження (УЗД) при наповненому сечовому міхурі та очищеному кишечнику. При УЗД враховувалися довжина, ширина та передньозадній розмір матки, довжина і ширина шийки матки, розміри і структура яєчників.

Таблиця 2.1 Оцінка ступеня статевого розвитку дівчаток пубертатного віку

Бал статевого розвитку	Календарний вік
	менархе в 11 років	менархе в 13 років	менархе в 14,5 і пізніше років
1,2	8	10	12
2,7	9	11	13
4,6	10	12	14
7,1	11	13	15
11,6	12	14	16
12,0	13	15	17

Всі дівчата були оглянуті педіатром, неврологом, ортопедом, ендокринологом.

Імуноферментні та імунохімічні методи з електрохемілюмінісцентною детекцією методи. Особливості секреції фолікулостимулюючого гормону (ФЛГ), лютеїнізуючого гормону (ЛГ), пролактину (ПРЛ), естрадіолу (Е₂), тестостерону (Т), прогестерону (П) вивчали у дівчаток без менструацій при зверненні, а при наявності менструацій - на 3-5-й день МЦ. Дослідження здійснювали на імуноферментному планшетному аналізаторі «HUMAREADER PLUS» (Німеччина) із застосуванням промивача автоматичного «Authomatic Washer» (Німеччина) та інкубатора мікропланшетного «Humatemp» за допомогою готових наборів фірми HUMAN (Німеччина); за допомогою стандартних наборів Roche Diagnostics (Швейцарія) на аналізаторі Cobas 6000 (е 601 модуль) за інструкцією фірми.

Імунологічні методи. Для дослідження факторів місцевого імунітету застосовували вагінальні змиви, які отримували шляхом введення в заднє склепіння піхви 5 мл стерильного фізичного розчину натрію хлориду. Отриману змивну рідину центрифугували. В осадку підраховували кількість лейкоцитів в камері Горяєва. В надосадовій рідині визначали імуноферментним методом вміст лактоферину з використанням набору реактивів «Лактоферрин-стрип» (ЗАТ «Вектор-Бест», Росія), кількісний вміст секреторного імуноглобуліну А (sIgA) з використанням набору «sIgA-ІФА-Бест» методом твердофазного імуноферментного аналізу (ЗАТ «Вектор-Бест», Росія), визначення рівня лізоциму по дії на тесткультуру Micrococcus Luteus АТСС 15307. Ставили реакцію фагоцитозу з культурою стафілокока з рахуванням показників фагоцитарної активності, фагоцитарного числа через 30 хвилин та коефіцієнту завершеності фагоцитозу.

Мікробіологічні методи. Для визначення якісного та кількісного складу мікробної флори, а також вираженості та виду вагінального дисбіозу проводилась бактеріоскопія вагінальних мазків, забарвлених по Граму; молекулярно-генетичне дослідження зіскрібка епітеліальних клітин піхви з використанням якісної ПЛР та комплексної кількісної ПЛР в режимі реального часу; бактеріологічні дослідження вмісту виділень із піхви з визначенням чутливості до антибіотиків та антимікотиків.

Матеріалом для бактеріоскопії був мазок на скло з передньої стінки піхви, сечівника, поверхні шийки матки. Бактеріоскопічне дослідження проводилось на імерсійному мікроскопі Olimpus BH2.

Для вивчення стану вагінального мікробіоценозу методом комплексної кількісної ПЛР застосовували тест-системи «Фемофлор-16» («ДНК-технологии», Росія). Обладнанням для проведення аналізу в режимі реального часу був ампліфікатор ДТ-96. При проведенні аналізу визначали загальну бактеріальну масу (ЗБМ), кількість ЛБ, анаеробів, аеробів, уреаплазм, грибів роду Candida, людських та урогенітальних мікоплазм. Якісну ПЛР застосовували для виявлення хламідій.

Показником правильного взяття матеріалу для кількісної ПЛР була правильна техніка взяття зіскрібка з поверхні піхви і достатня кількість геномної ДНК людини в пробі, що оцінювалося за показником контролю взяття матеріалу (КВМ). Для отримання об'єктивного результату було необхідно, щоб матеріал містив якомога більшу кількість клітинного матеріалу і мінімальну кількість домішок слизу. Матеріалом для ПЛР у дівчаток був зішкріб епітеліальних клітин, який забирався із заднього склепіння піхви через гіменальні кільця. Клінічний матеріал брали одноразовими стерильними інструментами типу «Cytobrush», поміщали взятий зразок в одноразову стерильну пробірку типу «Епендорф» з транспортним середовищем і доставляли в лабораторію, дотримуючись рекомендованого температурного режиму. Джерелом ДНК є епітеліальні клітини, які потрапляють в пробу при правильній техніці взяття біоматеріалу. Оптимальна величина цього показника повинна для дівчаток становити не менше 10⁴. Показник оцінювали в абсолютних значеннях. При величині показника КВМ менше, ніж 10⁴, результат ПЛР аналізу біоти вважався недостовірним, що вимагало повторного взяття біоматеріалу.

ЗБМ - показник, за яким можна судити про загальну кількість бактерій. Його оцінювали тільки в абсолютних значеннях.

Основним представником нормобіоти піхви дівчаток ІІ фази пубертатного періоду є представники роду Lactobacillus (ЛБ). Оцінку нормобіоти проводили як в абсолютних показниках, так і відносних, тобто в порівнянні із ЗБМ. У нормі абсолютний показник рівня ЛБ практично не відрізняється від абсолютного показника ЗБМ [34, 121].

Абсолютний показник є орієнтовним, залежить від техніки взяття біоматеріалу і способу виділення ДНК. Відносний показник нормобіоти розраховували шляхом обчислення різниці порядків між ЗБМ і ЛБ (Lg₁₀ЗБМ-Lg₁₀ЛБ). Значення Lg₁₀ визначали наступним чином: наприклад, абсолютний показник ЗБМ складає 10⁷, значить логарифм цього показника буде дорівнювати семи. У нормі різниця логарифмів (порядків) ЗБМ та ЛБ за інструкцією фірми-розробника не повинна перевищувати 0,5, що визначається похибкою методу. Помірно знижений рівень ЛБ - якщо відносний показник буде від 0,5 до 1. Значно знижений рівень ЛБ - якщо відносний показник більше, ніж 1. Чим меншу частку в ЗБМ складають ЛБ, тобто чим більше відносний показник рівня ЛБ, тим сильніше пригнічена нормальна біота.

Оцінку аеробної та анаеробної умовно-патогенної мікробіоти проводили як в абсолютних, так і у відносних показниках. Абсолютні значення приблизно відповідали показникам при бактеріологічних дослідженнях. Відносний показник рівня того чи іншого УПМ обчислювали по відношенню до ЗБМ.

Кількісну оцінку рівня мікоуреаплазми, а також дріжджоподібних грибів роду Candida проводили тільки за абсолютними показниками. За діагностично значимий показник Ureaplasma (urealiticum + parvum) і Mycoplasma hominis вважали >10⁴, дріжджеподібних грибів роду Candida spp. - > 10³.

Склад УПМ та їх кількісне співвідношення в біоценозі може змінюватися від стану нормоценозу до дисбіозу різного ступеня вираженості і бути викликано різними етіологічними чинниками. Діагностично значуща оцінка стану біоценозу піхви полягала у формулюванні характеристик різних його варіантів: нормоценоз, помірний дисбіоз, виражений дисбіоз.

1. Нормоценоз:

1) ЗБМ має нормальний рівень;

2) Нормофлора (Lactobacillus spp) має нормальний рівень (відносний показник - від 0 до 0,5).

3) Аеробні і анаеробні УПМ не перевищують нормальний рівень (абсолютний показник <10⁴, відносний показник - <-3), поодинокі представники УПМ можуть мати слабо збільшений рівень (відносний показник від -3 до -2).

4) Мікоплазми: Mycoplasma hominis та Ureaplasma (urealiticum + parvum) відсутні або присутні в кількостях, що не мають діагностичного значення (абсолютний показник <10⁴).

5) Гриби роду Candida - відсутні або присутні в кількостях, що не мають діагностичного значення (абсолютний показник <10³).

2. Помірний дисбіоз:

1) ЗБМ має нормальний рівень.

2) Нормофлора має нормальний або помірно знижений рівень (відносний показник - від 0,5 до 1).

3) Аеробні і анаеробні УПМ: частина УПМ має слабо і помірно збільшений рівень (абсолютний показник > 10⁴, відносний показник - від -3 до -1).

4) Мікоплазми: Mycoplasma hominis та Ureaplasma (urealiticum + parvum) можуть бути присутніми в кількостях, що мають діагностичне значення (абсолютний показник >10⁴).

5) Гриби роду Candida spp. можуть бути присутніми в кількостях, що мають діагностичне значення (абсолютний показник >10³).

3. Виражений дисбіоз:

1) ЗБМ може мати нормальний, збільшений або знижений рівень.

2) Нормофлора може варіювати від повної відсутності ЛБ до нормального її рівня.

3) Аеробні і анаеробні УПМ - велика частина УПМ має помірно збільшений (абсолютний показник > 10⁴, відносний показник - від -2 до -1) або значно збільшений рівень (абсолютний показник > 10⁴, відносний - більше, ніж -1).

4) Мікоплазми: Mycoplasma hominis та Ureaplasma (urealiticum + parvum) можуть бути присутніми в кількостях, що мають діагностичне значення (абсолютний показник >10⁴).

5) Гриби роду Candida spp. можуть бути присутніми в кількостях, що мають діагностичне значення (абсолютний показник >10³).

Діагностичне значення мало також визначення етіологічної структури
виявленого дисбіозу. Набір реагентів дозволяв визначити, які групи
УПМ переважно викликають дисбіоз. Відповідно з етіологічною причиною дисбіоз міг бути аеробним, анаеробним або змішаним - аеробно-анаеробним, визначення цих видів вагінального дисбіозу проводили за наступними показниками.

Аеробний дисбіоз розцінювали як дисбіоз, викликаний аеробними мікроорганізмами (факультативними анаеробами): Enterobacteraceae spp., Streptococcus spp. і Staphylococcus spp. Рівень аеробних УПМ відповідав критеріям помірного або вираженого дисбіозу. Анаеробні УПМ при аеробному дисбіозі не перевищували нормальний рівень (абсолютний показник <10⁴, відносний показник <-3), поодинокі представники анаеробів могли мати слабо збільшений рівень (відносний показник від -2 до -3).

Анаеробний дисбіоз розцінювали як дисбіоз, викликаний анаеробними мікроорганізмами: Gardnerella vaginalis/ Prevotella bivia / Porphyromonas spp; Atopobium vaginae; Eubacterium spp; Sneathia spp / Leptotrihia spp / Fusobacterium spp; Megasphera spp / Veilonella spp / Dialister spp; Lachnobacterium spp / Clostridiumspp; Mobiluncus spp / Corynebacterium spp; Peptostreptococcus spp. Рівень анаеробних УПМ відповідав кртеріям помірного або вираженого дисбіозу. Аеробні УПМ не перевищували нормальний рівень (абсолютний показник <10⁴, відносний показник <-3), поодинокі представники аеробів могли мати слабо збільшений рівень (відносний показник від -2 до -3).

Змішаний дисбіоз розцінювали як дисбіоз, викликаний будь-яким поєднанням показників помірного або вираженого дисбіозу одночасно для аеробної, анаеробної флори, а також мікоплазм і грибів роду Candida spp. в діагностично значущих кількостях.

Кандидоз - інфекційний процес, викликаний тільки грибами роду Candida spp в діагностично значущих кількостях, рівень нормофлори, аеробних і анаеробних УПМ відповідає нормі.

При бактеріологічному (культуральному) дослідженні ідентифікацію мікроорганізмів здійснювали за морфологічними, тінкторіальними, культуральними, біохімічними властивостями загальноприйнятими методами (Дж. Хоулт и соавт., 1997). Кількість живих мікроорганізмів визначали методом серійних розведень із подальшим висівом на відповідні поживні середовища. Визначення чутливості вилучених культур мікроорганізмів до протимікробних препаратів проводили дискодифузійним методом Bauer-Kirbi з використанням комерційних дисків (за наказом МОЗ України № 167).

Статистичні методи. Статистична обробка усіх даних проведена на РС АТ методами варіаційної статистики і рангової кореляції із застосуванням стандартного пакету програми «Statgraphics Plus 6.0». Вірогідність розходжень параметричних показників оцінювалася за допомогою t-критерію Ст'юдента, значимість різниці часток оцінювалася методом кутового перетворення Фішера. Для аналізу таблиць поєднання ознак, порівняння частот подій застосовувався ² - критерій. Визначення тісноти кореляційних взаємозв'язків між результатами проведених досліджень проводилося по отриманим результатам розрахунку відповідних коефіцієнтів: для результатів дослідження, виражених в параметричних одиницях вимірювання - по лінійному коефіцієнту кореляції Браве-Пірсона; для результатів непараметричних досліджень, які не піддаються безпосередньому вимірюванню та виявляють альтернативу, - коефіцієнт спряження Спірмена.

2.4 Методи лікування

Для корекції помірного дисбіозу у дівчаток застосовували засоби для інтимної гігієни у вигляді рідкого мила та вологих серветок з ефірними антисептичними маслами відповідно віку (в групах ІО і ІІО - з ефірним маслом ромашки; в групі ІІІО - з ефірним маслом шавлії лікарської, а під час менструації - з ефірною олією чебрецю звичайного з рН 3,5), а також пробіотичні препарати: у пацієнток препубертатного віку та І фази пубертатного періоду - пероральний препарат, який містить комбінацію живих бактерій Lactococcus lactis, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis (розчиняли вміст 1 саше в 100 мл води, молока чи фруктового соку кімнатної температури, залишали на 10 хвилин, ретельно перемішувати та давали випити під час їжі один раз на добу); у дівчаток ІІ фази пубертатного періоду - пероральний препарат, який містить живі бактерії Lactobacillus rhamnosus GR-1^TM і Lactobacillus reuteri RC-14^TM у загальній кількості не менше 1Ч10⁹ КУО, здатних до розмноження, по 1-2 капсули в добу під час їжі протягом 2 тижнів; сексуально активним дівчатам пубертатного віку під час менструації рекомендувалося застосування засобів для інтимної гігієни, що вміщують суміш штамів пробіотичних бактерій L. gasseri LN40, L. fermentum LN99 і L. rhamnosus LN113. статевий вагітність гінекологічний

При вираженому вагінальному дисбіозі і/або наявності Ureaplasma в діагностично значимих концентраціях у дівчаток призначали антибактеріальні препарати в залежності від наявності аеробного (інтравагінально 2 % масляний розчин хлорофіліпту), анаеробного (вагінально гель метронідазолу або 1 % гель кліндаміцину (при наявності Atopobium vaginae)); аеробно-анаеробного дисбіозу (інтравагінально мазь, яка вміщує комбінацію антибіотику хлорамфеніколу та імуномодулятора метилурацилу); дисбіозу бактеріально-грибкового походження (інтравагінально мазь, яка містить клотримазол 10 мг/г, гентаміцину сульфат 1 мг/г, екстракт календули густий - 50 мг/г; екстракт тисячелистника густий - 20 мг/г), уреаплазмозу (перорально суспензія вільпрафену у добовій дозі 30-50 мг/кг маси тіла, поділена на 3 прийоми, та обробка піхви 0,05% розчином хлоргексидину для зовнішнього застосування 10 днів). Після отримання результатів бактеріального посіву та антибіотикограм проводили корекцію терапії. При наявності кандидозу піхви в комплекс лікування пропонували включати антимікотики, відповідно даним антимікотикограм.

Усім дівчатам препубертатного та пубертатного віку при наявності вагінального дисбіозу рекомендували вагінальні зрошення 5 мл 0,25 % розчину натрію дезоксирибонуклеату один раз на добу 10 днів незалежно від вираженості та виду дисбіозу.

Дівчатам пубертатного віку з нерегулярним МЦ і вагінальним дисбіозом груп ІІО і ІІІО призначали пігулки, які вміщують матричну настойку Agnus castus, Apis mellifica, Pulsatilla и Rosmarinus officinalis, сублінгвально або для повільного розсмоктування за 30 хвилин до їжі по 1-2 пігулки 3 рази на добу 3 місяці.

Пацієнтки групи порівняння з помірним та вираженим дисбіозом отримували комплексний препарат, що вміщував сульфат неоміцину та поліміксин по 35000 МО, 100 000 МО ністатину та диметілполісилоксан; при наявності уреаплазмозу - кларитроміцин перорально по 0,5 двічі на добу протягом 10-14 днів.

3. Характеристика обстежених дівчаток та фактори розвитку вагінального дисбіозу

3.1 Показники фізичного розвитку та статевого розвитку обстежених дівчаток

Вік пацієнток груп І та КІ варіював від 7 до 9 років і склав у середньому відповідно 8,0±0,1 і 8,4±0,1 року, p>0,05; груп IІ і КIІ коливався від 10 до 13 років і в середньому дорівнював 11,6±0,1 і 11,3±0,2 року, p>0,05; груп ІІІ і КІIІ був від 14 до 17 років і в середньому дорівнював 15,8±0,1 і 15,5±0,2 року, p>0,05 (табл. 3.1).

Таблиця 3.1 Вікова характеристика обстежених пацієнток

Група	Середній вік, M±m, у роках	Віковий розподіл, n (P, %)
		7-9 років	10-11 років	12-13 років	14-15 років	16-17 років
Д, n=259	12,0±0,2	62 (23,9)	31 (12,0)	57 (22,0)	46 (17,8)	63 (24,3)
К, n=90	11,7±0,3	30 (33,3)	17 (18,9)	13 (14,4)	17 (18,9)	13 (14,4)
І, n=62	8,0±0,1ІІ,ІІІ	62(100,0)	0(0,0)	0(0,0)	0(0,0)	0(0,0)
ІО, n=32	8,4±0,1ІІо, ІІІо	32(100,0)	0(0,0)	0(0,0)	0(0,0)	0(0,0)
ІП, n=30	8,4±0,1ІІп, ІІІп	30(100,0)	0(0,0)	0(0,0)	0(0,0)	0(0,0)
КІ, n=30	8,4±0,1	30(100,0)	0(0,0)	0(0,0)	0(0,0)	0(0,0)
ІІ, n=88	11,6±0,2І,ІІ	0(0,0)	31(35,2)	57(64,8)	0(0,0)	0(0,0)
ІІО, n=42	11,6±0,2Іо,ІІІо	0(0,0)	11(26,2)	31(73,8)	0(0,0)	0(0,0)
ІІП, n=46	11,6±0,2Іп,ІІІп	0(0,0)	20(43,5)	26(56,5)	0(0,0)	0(0,0)
КІІ, n=30	11,3±0,2	0(0,0)	17(56,7)	13(43,3)	0(0,0)	0(0,0)
ІІІ, n=109	15,8±0,1 І,ІІ	0(0,0)	0(0,0)	0(0,0)	46(42,2)	63(57,8)
ІІІО, n=56	15,8±0,1 Іо,ІІо	0(0,0)	0(0,0)	0(0,0)	23(41,1)	33(58,9)
ІІІП, n=53	15,9±0,2Іп,ІІп	0(0,0)	0(0,0)	0(0,0)	23(43,4)	30(56,6)
КІІІ, n=30	15,5±0,2	0(0,0)	0(0,0)	0(0,0)	17(56,7)	13(43,3)

Примітка. ^{І, Іо, Іп, ІІ, ІІо, ІІп, ІІІ, ІІІо, ІІІп}- статистична вірогідність з показниками груп І, ІО, ІП, ІІ, ІІО, ІІП, ІІІ, ІІІО, ІІІП (р<0,05).

За антропометричними показниками, такими як маса тіла, зріст та периметр грудної клітини групи ІО, ІП, КІ; ІІО, ІІП, КІІ; ІІІО, ІІІП, КІІІ були гомогенними (табл. 3.2).

Таблиця 3.2 Антропометричні дані обстежених дівчаток, M±m

Група	Середня маса тіла, кг	Середній зріст, м	Середній периметр грудної клітини, см
І, n=62	34,0±0,8 ІІ,ІІІ	1,28±0,01 ІІ,ІІІ	65,0±0,1 ІІ,ІІІ
ІО, n=32	32,5±1,2 ІІо, ІІІо

Подобные документы

• Анатомо-фізіологічні особливості будови статевої системи жінки в різні вікові періоди

  Анатомія зовнішніх та внутрішніх статевих органів жінки. Закладка даних органів у період внутрішньоутробного розвитку; розвиток у період новонародженості і дитинства. Особливості статевого дозрівання в підлітковому віці. Менопауза і настання старості.
  
  контрольная работа [17,2 K], добавлен 18.10.2014
  

• Фізіологічні основи статевих сексуальних стосунків. Перші ознаки вагітності

  Фізична й статева зрілість у людини. Статеві стосунки людей. Загальні захворювання статевих органів. Безпліддя. Засоби запобігання вагітності. Вплив куріння, алкоголю та наркотиків на організм підлітків. Підготовка до сімейного життя. Розвиток дитини.
  
  реферат [31,0 K], добавлен 17.02.2009
  

• Реографічні показники церебрального кровообігу у підлітків: залежність від статі, віку та соматотипу

  Особливості РЕГ-показників церебральної гемодинаміки у здорових міських підлітків залежно від віку, статі та соматотипу. Кількісні нормативні вікові та конституційні значення РЕГ у хлопчиків і дівчаток Поділля. Практичне значення одержаних результатів.
  
  автореферат [36,4 K], добавлен 10.04.2009
  

• Моніторинг стану соматичного здоров’я студенток І курсів вищих навчальних закладів міста Харкова

  Особливість низького рівня мотивації здорового способу життя сучасної молоді. Вплив оздоровчої фізичної культури на рівень соціалізації студентів у суспільстві. Покращення соматичного компоненту здоров’я молодого покоління вищих навчальних закладів.
  
  статья [23,8 K], добавлен 06.09.2017
  

• Статева система жінки

  Еволюційні зміни та індивідуальний розвиток статевої системи. Фізіологічні зміни в жіночих статевих органах в різні вікові періоди. Детальне вивчення їх морфологічної, цитологічної та анатомічної будови. Кровопостачання та іннервація статевих органів.
  
  реферат [86,5 K], добавлен 21.11.2016
  

• Особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду та корекція ускладнень у жінок із сифілісом в анамнезі

  Ретроспективний клініко-статистичний аналіз особливостей перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок із сифілісом. Ефективність швидких тестів на сифіліс. Функція фетоплацентарного комплексу при вивченні гормонального гомеостазу.
  
  автореферат [44,4 K], добавлен 04.04.2009
  

• Основні показники соматичного здоров`я

  Вчення про здоров'я, його градації, критерії, групи. Самооцінка культури здоров'я. Визначення фізичного стану людини. Методика тестування і оцінки показників фізичних якостей і рухових здібностей. Потреба у складанні та положення про "Паспорту здоров'я"
  
  курсовая работа [893,7 K], добавлен 26.09.2010
  

• Медико-соціальне обґрунтування системи управління здоров’ям жінок в інволюційному періоді

  Особливості та закономірності формування стану здоров’я жінок під впливом екзо- та ендогенних чинників ризику виникнення патологічних станів і хвороб, що супроводжують різні періоди менопаузи. Системи управління здоров’ям жінок у пери- та постменопаузі.
  
  автореферат [90,7 K], добавлен 24.03.2009
  

• Анатомія зовнішніх та внутрішніх статевих органів

  Будова жіночих статевих органів, їх зв’язковий апарат. Кровоносна, лімфатична і нервова система кровопостачання. Анатомія нервової системи. Відмінності жіночого і чоловічого таза. Огляд жіночого таза в акушерському аспекті. Розміщення та формування плоду.
  
  реферат [22,3 K], добавлен 07.11.2014
  

• Гігієнічна оцінка харчування та стану здоров’я старшокласників, які розпочали навчання з шести- та семирічного віку

  Ознайомлення з результатами гігієнічної оцінки особливостей харчування та стану здоров’я школярів старших класів загальноосвітніх навчальних закладів. Вивчення режиму харчування та режиму дня, а також рівня споживання основних видів харчових продуктів.
  
  статья [26,4 K], добавлен 07.02.2018
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам