Діагностика та диференційована корекція вагінального дисбіозу у дівчаток препубертатного та пубертатного віку

Певну роль у виникненні вагінального дисбіозу у дівчаток досліджуваних груп мав прийом антибактеріальної терапії з приводу інфекційних захворювань та ГРВІ (не пізніше місяця до гінекологічного огляду). Майже кожна третя пацієнтка групи Д (28,2 %) одержувала напередодні антибіотики.

Порівнювані групи пацієнток були гомогенні за віком: вік пацієнток груп І та КІ варіював від 7 до 9 років і склав у середньому відповідно 8,0±0,1 і 8,4±0,1 року; груп IІ і КIІ коливався від 10 до 13 років і в середньому дорівнював 11,6±0,1 і 11,3±0,2 року; груп ІІІ і КІIІ був від 14 до 17 років і в середньому склав 15,8±0,1 і 15,5±0,2 року.

За результатами об'єктивного загально-соматичного обстеження у суміжних спеціалістів у 61,3 % пацієнток групи Д виявлена екстрагенітальна патологія: алергічна хвороба (18,9 %), захворювання органів шлунково-кишкового тракту (16,2 %), хронічний тонзиліт (14,7 %), патологія сечовивідних (12,7 %) та респіраторних (10,4 %) шляхів, анемія (7,3 %).

Оцінка фізичного розвитку дівчат з вагінальним дисбіозом показала, що середні масо-ростові показники обстежених відповідали віковій нормі: маса тіла дівчаток в групі І склала 34,0±0,8 кг, зріст - 1,28±0,05 м, периметр грудної клітини - 65,0±0,1 см; в групі ІІ відповідно - 45,2±0,9 кг, 1,46±0,05 м і 73,8±0,5 см; в групі ІІІ - 56,1±0,8 кг, 1,63±0,05 м і 80,8±0,1 см. Середній ІМТ в групі І дорівнював 20,8±0,4 проти 20,4±0,4 кг/м² у групі КІ; в групі ІІ - 20,7±0,3 проти 20,7±0,6 кг/м² у групі КІІ; в групі ІІІ - 21,0±0,3 проти 20,5±0,4 кг/м² у групі КІІІ (p>0,05). У більшості обстежених (67,2 %) виявлена нормостенічна статура, майже кожна четверта дівчинка препубертатного віку (23,6 %) була астенічної статури, гіперстенічна статура встановлена лише у 9,2 % пацієнток.

Оцінка ступеня статевого розвитку показала, що у дівчат контрольної групи він, як правило, відповідав віковим параметрам. У пацієнток групи Д нормальний статевий розвиток встановлений у 88,7 % дівчат групи І, у 83,0 % групи ІІ і у 67,9 % групи ІІІ. Однак, виявлені певні порушення статевого розвитку, які мали особливості, пов'язані з віком і з фазою пубертатного періоду.

Випередження статевого розвитку діагностовано у 11,3 % дівчат групи І та у 12,5 % пацієнток групи ІІ, затримка статевого розвитку встановлена у 32,1 % обстежених ІІІ групи, уповільнення термінів і темпів статевого дозрівання - у 4,5 % дівчат групи ІІ. Це підтверджувалось вірогідним підвищенням та зниженням балу статевого розвитку у цих групах.

При дослідженні гінекологічного статусу виявлено наступне. Зовнішні статеві органи у всіх дівчаток були сформовані за жіночим типом. Аналіз характеру вагінального секрету у досліджуваних дівчаток показав, що у 21,2 % пацієнток виділення зі статевих шляхів були скудними, у 68,0 % - помірними, у 10,8 % - рясними; у 86,5 % - білуватого кольору, у 13,5 % - жовтуватого кольору; у 39,8 % - сирнисті; у 46,3 % - із неприємним запахом.

Аналіз характеру виділень у вікових групах обстежених виявив їх значні особливості. У дівчаток препубертатного віку переважали скудні виділення, а в обох фазах пубертатного віку - помірні. У пацієнток ІІІ групи в 50,5 % випадків зустрічалися сирнисті виділення, частота яких у пацієнток І групи відмічалась у 2,2 раза рідше. Вагінальний дисбіоз у препубертатному віці проявлявся патологічними виділеннями зі статевих шляхів у 51,6 % випадків, почервонінням зовнішніх статевих органів - у 51,6 %, свербінням в області промежини - в 27,4 %; дизурією - в 17,7 %; в І фазі пубертатного періоду відповідно - в 65,9 %; в 38,6 %; в 23,9 %; в 14,8 %; в ІІ фазі пубертатного періоду - в 35,8 %; в 10,1 %; в 8,3 %; в 36,7 %.

Патологічних змін розмірів, структури, рухливості та консистенції матки, так само як і болючості, не відзначалося. Пальпація області придатків матки у всіх дівчаток проходила безболісно, патологічних утворень в малому тазу не виявлено. При проведенні УЗД встановлено, що розміри та інші ехографічні характеристики внутрішніх статевих органів дівчат досліджуваних груп з вагінальним дисбіозом достовірно не відрізнялися від результатів обстеження відповідних контрольних груп. Результати УЗД, як правило, підтверджували дані бімануального гінекологічного (ректо-абдомінального або піхвового) дослідження.

Аналіз менструальної функції показав наступне. Менструації були у 120 обстежених групи Д і у 34 дівчат групи К (у 12,5 % дівчаток групи ІІ, у 13,3 % - групи КІІ і у всіх дівчат груп ІІІ і КІІІ). Середній вік менархе і основні характеристики менструальної функції при відсутності її порушення статистично не відрізнялися від контролю. Вік менархе у групі Д був 12,6±0,1; в групі К - 12,6±0,1 року; середня тривалість менструацій у групі Д - 5,1±0,1 і у групі К - 5,3±0,1 дня, середня тривалість МЦ у групі Д - 28,8±0,3 і в групі К - 28,1±0,1 дня.

Однак, у дівчат групи Д встановлені наступні порушення менструальної функції: болісні менструації - у 48,3 % (проти 29,4 % в контролі, p<0,05), рясні менструації - у 39,2 % (проти 20,6 % в контролі, p<0,05), нерегулярні менструації - у 24,2 % випадків (в групі К МЦ був регулярним у всіх обстежених).

Статеві стосунки мали 24,3 % пацієнток групи Д і 20,0 % групи К.

Бактеріоскопічне дослідження вагінальних мазків, забарвлених по Граму, встановило вірогідну різницю вмісту лейкоцитів у пацієнток групи Д і групи К. У дівчаток групи І зареєстровано вірогідне перевищення середньої кількості лейкоцитів в полі зору порівняно з дівчатками групи КІ -15,2±1,3 проти 2,1±0,1 (р<0,05); у пацієнток групи ІІ порівняно з дівчатками групи КІІ - 37,3±1,1 проти 3,3±0,1 (р<0,05); у дівчаток групи ІІІ порівняно з дівчатками групи КІІІ - 52,8±2,3 проти 4,2±0,2 (р<0,05). У дівчаток пубертатного віку в мазках виявлявся підвищений вміст епітеліальних клітин (у 79,2 % випадків) та ключові клітини (в 57,9 % випадків).

Рівень рН був зрушений в лужну сторону у дівчаток групи Д з найвищим рівнем в обстежених І групи - 6,9±0,3 проти 6,1±0,2 в групі КІ (р<0,05). Рівень рН в групі ІІ склав 6,3±0,3 проти 5,5±0,1 в групі КІІ (р<0,05); в групі ІІІ - 5,2±0,2 проти 4,3±0,1 в групі КІІІ (р<0,05). У дівчаток в групі КІ переважною флорою в піхві була кокова (80,0 % випадків); в групі КІІ - змішана (63,6 %); в групі КІІІ (86,7 %) превалювала паличкова флора. У дівчаток з вагінальним дисбіозом І і ІІ груп переважною була змішана коково-паличкова флора (71 % та 63,6 % відповідно). У групі ІІІ змішана флора зустрічалася у 45,9 % пацієнток, більша ж частина дівчаток мала паличкову флору - 48,6 %. За даними бактеріоскопії кокова флора зареєстрована у 6,5 % дівчаток групи І, у 18,2 % - групи ІІ, у 5,5 % - групи ІІІ.

При аналізі складу вагінальної мікробіоти за допомогою комплексної кількісної ПЛР в режимі реального часу було встановлено, що у групі КІ Lg₁₀ЗБМ варіював від 3,5 до 4,0 і склав в середньому 3,9±0,1; у групі КІІ - від 3,5 до 7,4 і в середньому - 4,6±0,2; у групі КІІІ - від 5,5 до 7,7 і в середньому - 6,4±0,1. У дівчаток з вагінальним дисбіозом Lg₁₀ЗБМ в І групі знаходився у межах від 3,4 до 7,4 і дорівнював в середньому 4,7±0,2 (р_кІ<0,05); у групі ІІ - у межах від 4,1 до 8,2 і в середньому склав 5,3±0,1 (р_кІІ<0,05); у групі ІІІ - у межах від 4,1 до 8,5 і в серед ньому склав - 6,9±0,1 (р_кІІІ<0,05). ЛБ визначалися у поодиноких пацієнток груп І і ІІ, при цьому Lg₁₀ЛБ в групі І дорівнював в середньому 0,2±0,1 проти 0,4±0,2 в групі КІ (р_кІ>0,05); в групі ІІ - 1,0±0,2 проти 1,2±0,5 (р_кІІ>0,05). В групі ІІІ, де ЛБ визначалися у переважної більшості дівчаток, рівень Lg₁₀ЛБ складав 6,0±0,2 і статистично не відрізнявся від такого у групі КІІІ (6,7±0,1).

При аналізі відсоткового розподілу складу мікроорганізмів в мікробіоті піхви обстежених дівчаток в залежності від віку встановлено, що у дівчат групи контролю ЛБ виявлялись у 13,3 % пацієнток препубертатного віку (група КІ), у 23,3 % дівчат І фази пубертатного періоду (група КІІ) та у 100 % обстежених ІІ фази пубертатного періоду (група КІІІ). Серед УПМ у всіх контрольних групах дівчаток найчастіше зустрічалися Eubacterіum spp. (КІ - 46,7 %, КІІ - 30 %, КІІІ - 23,3 %), Peptostreptococcus spp. (КІ - 26,7 %, КІІ - 33,3 %, КІІІ - 30,0 %); Megasphaera spp. / Veillonella spp. / Dialister spp. (КІ - 20 %, КІІ - 26,7 %, КІІІ - 33,3 %), Sneathia spp. / Leptotrihia spp. / Fusobacterium spp. (КІ - 20 %, КІІ -16,7 %, КІІІ -16,7 %). Слід відмітити, що у дівчаток без вагінального дисбіозу в мікробіоті піхви також зустрічалися асоціації Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp. (КІ - 10 %, КІІ - 20 %, КІІІ - 20 %); Atopobium vaginae (КІ -10 %, КІІ - 10 %, КІІІ -13,3 %); Ureaplasma (urealyticum+parvum) (КІ - 3,3 %, КІІ - 6,7 %, КІІІ - 16,7 %); Mycoplasma hominis (тільки в групі КІІІ - 6,7 %); Candida spp. (КІ - 6,7 %, КІІ - 10 %, КІІІ -16,7 %).

У вагінальній мікробіоті дівчаток з вагінальним дисбіозом групи І найчастіше реєструвалися Eubacterіum spp. (82,3 %), Peptostreptococcus spp. (75,8 %), асоціації Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp. (72,6 %), Mobiluncus spp. / Corynebacterium spp. (50 %), Atopobium vaginae (45,2 %). Atopobium vaginae у всіх випадках була присутньою разом з Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp. У пацієнток з вагінальним дисбіозом групи ІІ переважали асоціації Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp. (71,6 %), Peptostreptococcus spp. (63,6 %), Eubacterіum spp. (61,4 %), Atopobium vaginae (51,1 %), Mobiluncus spp. / Corynebacterium spp. (47,7 %) і Candida spp. (47,7 %). В мікробіоті дівчат з вагінальним дисбіозом з групи ІІІ превалювали Candida spp. (74,3 %), Eubacterіum spp. (70,6 %), Peptostreptococcus spp. (61,5 %), асоціації Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp. (60,6 %), Ureaplasma (60,6 %), Mobiluncus spp. / Corynebacterium spp. (57,8 %) і Megasphaera spp. / Veillonella spp. / Dialister spp. (57,8 %). Серед аеробної флори в І групі при вагінальному дисбіозі найчастіше зустрічалися Enterobacterium spp. (24,2 %), у групах ІІ і ІІІ - Staphylococcus spp. (33 % і 44 % - відповідно).

Проведений аналіз наявності УПМ в ДЗК в мікробіоті піхви встановив, що в групі І вагінальний дисбіоз найчастіше був викликаний Eubacterіum spp. (80,6 %); Peptostreptococcus spp. (75,8 %); Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp. (72,6 %); Megasphaera spp. / Veillonella spp. / Dialister spp. (48,4 %); Mobiluncus spp. / Corynebacterium spp. (45,2 %); в групі ІІ - Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp. (68,2 %); Eubacterіum spp. (56,8 %); Candida spp. (47,7 %); Peptostreptococcus spp. (46,6 %); Mobiluncus spp. / Corynebacterium spp. (42 %); в групі ІІІ - Candida spp. (74,3 %); Eubacterіum spp. (54,1 %); Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp. (48,6 %); Mobiluncus spp. / Corynebacterium spp. (26,6 %); Peptostreptococcus spp. (20,2 %). Значно рідше збудниками вагінального дисбіозу були аеробні УПМ: в І групі Enterobacterium spp. - в 24,2 % випадків; Staphylococcus spp. - в 9,7 %; в групі ІІ - Enterobacterium spp. - в 19,3 %; Streptococcus spp. і Staphylococcus spp. - в 26,1 % випадків; в групі ІІІ - відповідно Enterobacterium spp. - в 9,2 %; Streptococcus spp. і Staphylococcus spp. - в 10,1 %. Характерним було наростання в мікробіоті піхви з віком ДЗК Ureaplasma (група І - 3,2 %; група ІІ -11,4 %; група ІІІ - 29,4 %) і Candida spp. (група І - 27,4 %; група ІІ - 47,7 % і група ІІІ - 74,3 %).

Для верифікації умовно-патогенних і патогенних видів мікроорганізмів усім дівчаткам було паралельно проведено дослідження методом комплексної кількісної ПЛР у режимі реального часу та класичним бактеріологічним методом з визначенням чутливості до антибактеріальних препаратів. Виявлено вірогідно більш високу (в 4,7 раза) частоту визначення факультативних і облігатних анаеробних УПМ у високому кількісному титрі методом ПЛР порівняно з бактеріологічним методом дослідження - 2627 проти 564 випадків. Слід підкреслити, що результат виявлення методом кількісної ПЛР Mycoplasma hominis (5,8 проти 1,2 %) і Ureaplasma (34,7 проти 18,9 %) був також відмінним. Дані за виявлення Candida spp. не показали статистично значимої різниці між порівнюваними методами. Перевагою бактеріологічного дослідження була наявність результатів чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів, а комплексної кількісної ПЛР у режимі реального часу - швидкість отримання результатів і виявляємість УПМ.

Таким чином, в результаті використання комплексного діагностичного алгоритму із включенням проведення бактеріоскопічного, бактеріологічного, молекулярно-генетичного методів дослідження у дівчаток з вагінальним дисбіозом, встановлено, що у пацієнток групи Д найчастіше спостерігався анаеробний дисбіоз. У дівчат груп І і ІІ частота анаеробного дисбіозу вірогідно переважала частоту зустрічаємості анаеробно-аєробного дисбіозу і становила відповідно: 66,1 проти 27,4 % у пацієнток групи І та 59,1 проти 33,0 % у дівчат групи ІІ. Частота аєробного дисбіозу підвищувалася у відповідності з віком пацієнток: у групі І він виявлявся у 6,5 % дівчат, у групі ІІ - у 8,0 % випадків, у групі ІІІ - у 11,0 % обстежених.

В процесі роботи проведено аналіз ступеня вираженості вагінального дисбіозу у обстежених дівчат, який виявив його вірогідну залежність від віку та періоду статевого дозрівання. Встановлено, що у дівчат препубертатного віку виражений дисбіоз зустрічався частіше, ніж помірний у 3,8 раза (79 проти 21 %, р<0,05).

При аналізі гормонального стану організму дівчаток групи Д встановлено, що вагінальний дисбіоз супроводжується зниженням рівнів гонадотропних та яєчникових гормонів у кожної третьої дівчини у порівнянні з обстеженими групи К відповідного віку. Найбільш виражені зсуви встановлені у дівчат з порушенням менструальної функції. Проведений порівняльний аналіз рівнів гонадотропних і стероїдних гормонів між пацієнтками групи Д в залежності від характеру менструальної функції показав, що у дівчаток з нерегулярним МЦ вагінальний дисбіоз розвивався на тлі зниження у сироватці крові ЛГ у 53,3 % випадків, ФСГ - у 73,3 %, Е₂ - у 53,3 %, П - у 60,0 % та підвищення Т - у 66,7 % дівчат. У пацієнток з нерегулярним МЦ, порівняно з дівчатками з регулярним МЦ, на фоні гормонального дисбалансу виявлено вірогідне підвищення відсотка аеробного дисбіозу (20,7 проти 6,6 %, p<0,05) і зниження відсотка аеробно-анаеробного дисбіозу (24,1 проти 47,3 %, p<0,05). Переважним видом вагінального дисбіозу у пацієнток з нерегулярним МЦ був анаеробний дисбіоз (55,2 %), тоді як у пацієнток з регулярним МЦ - аеробно-анаеробний (47,3 %). Також у дівчаток з нерегулярним МЦ зареєстрована більша частота вираженого дисбіозу порівняно з дівчатками з регулярним МЦ (44,8 проти 23,1 %). У дівчаток з нерегулярним МЦ вірогідно рідше зустрічались: Streptococcus spp. (13,8 проти 33,3 %), Staphylococcus spp. (27,6 проти 48,4 %), Eubacterium spp. (55,2 проти 76,9 %), Peptostreptococcus spp. (44,8 проти 67 %), і вірогідно частіше - Mycoplasma hominis (24,1 проти 8,8 %), Ureaplasma (79,3 проти 55,6 %).

Як відомо, резистентність вагінального біотопу пов'язана зі ступенем імунної дисфункції, яка в основному визначається факторами місцевого імунітету. В усіх досліджуваних групах з вагінальним дисбіозом було виявлено статистично вірогідне підвищення рівнів лейкоцитів та лактоферину, зниження вмісту sIgA, лізоциму та активності фагоцитозу, фагоцитарного числа та коефіцієнту завершеності фагоцитозу. Найбільше пригнічення показників місцевого імунітету реєструвалося при змішаному та при вираженому дисбіозі.

При проведенні статистичного аналізу у дівчаток препубертатного віку виявлена зворотна залежність між вираженістю дисбіозу і кількістю лейкоцитів; вираженістю дисбіозу і вмістом sIgA. У пацієнток пубертатного віку зафіксована зворотна залежність між вираженістю дисбіозу і: рівнем лейкоцитів, вмістом sIgA, лізоциму, фагоцитарним числом; коефіцієнтом завершеності фагоцитозу. Встановлена залежність між числом мікробних асоціацій в ДЗК і : пряма - з рівнем лактоферину і зворотна - з вмістом sIgA. Для пацієнток з пригніченням показників місцевого імунітету була характерною наявність збільшення тривалості захворювання та його рецидивування.

На підставі отриманих даних була розроблена та впроваджена комплексна диференційована система лікувально-профілактичних заходів з урахуванням періоду життя дівчинки, виду та вираженості вагінального дисбіозу, імуноендокринного статусу з наступним призначенням засобів інтимної гігієни. Основними принципами проведення лікувально-профілактичних заходів були: використання антибактеріальних препаратів тільки при вираженому дисбіозі і/або наявності уреаплазмозу з урахуванням чутливості виділеної мікрофлори; призначення місцевих антибактеріальних, антимікотичних, протизапальних та імуномодулюючих препаратів; рослинних препаратів для корекції порушень МЦ; місцевих та пероральних пробіотиків.

Принциповим було навчання дівчаток та їх матерів правилам інтимної гігієни та застосуванню засобів інтимної гігієни природного походження, у тому числі під час менструацій. При лікуванні вагінального дисбіозу у дівчаток препубертатного віку та І фази пубертатного періоду застосовували засіб для інтимної гігієни - рідке мило та вологі серветки з ефірним маслом ромашки, ІІ фази пубертатного періоду - засіб для інтимної гігієни з кислим рН і ефірним маслом шавлії лікарської в своєму складі, а під час менструацій рідке мило або очищувальні серветки з ефірною олією чебрецю звичайного (тимол) з рН 3,5. Після закінчення курсу терапії вагінального дисбіозу дівчата користувалися такими засобами для інтимної гігієни, як рідке мило та вологі серветки з ефірним маслом ромашки та мило з оливковим листям щоденно вранці та ввечері з затримкою на 1-2 хвилини. При наявності кандидозу піхви в якості засобу для інтимної гігієни пацієнтки використовували рідке мило з оливковим листям щоденно вранці та ввечері з затримкою на 1-2 хвилини.

Ефірне масло ромашки володіє бактерицидними, протизапальними, тонізуючими, болезаспокійливими, ранозагоювальними та імуномодулюючими властивостями. Лікувальна дія шавлії визначається високим вмістом в ній кетонів, потужних природних антисептиків, які володіють також анальгезуючими і ранозагоювальними властивостями. Листя оливи має антисептичний та імуномодулюючий ефект. Лікувальна дія чебрецю характеризується високою бактерицидною активністю (в 5 разів сильніше карболової кислоти), анальгетичним і ранозагоювальним ефектом, м'якою седативною дією. Тимол має також фунгіцидні, уросептичні, антипаразитарні, знеболюючі, протисвербіжні властивості. Слід врахувати, що ефірна олія чебрецю пригнічує ріст мікроорганізмів, резистентних до звичайної антибактеріальної терапії, і не впливає на імунітет. Тимол порушує адгезію бактерій і грибків до слизової оболонки, потенціює активність антиоксидантною дією.

Використання природних антисептиків має явні переваги перед застосуванням синтетичних антисептичних засобів, насамперед у тому, що вони пригнічують ріст мікроорганізмів, резистентних до антибіотиків, не пригноблюють імунітет, навпаки є модуляторами багатьох його ланок і запобігають розвитку дисбіозу.

Дівчатам пубертатного віку з нерегулярним МЦ і вагінальним дисбіозом груп ІІО і ІІІО призначали пігулки, які вміщують матричну настойку Agnus castus (прутняк звичайний), Apis mellifica (медоносна бджола), Pulsatilla (луговий простріл) і Rosmarinus officinalis (розмарин звичайний), сублінгвально або повільно розсмоктувати за 30 хвилин до їжі по 1-2 пігулки 3 рази на добу 3 місяці. Agnus castus і Apis mellifica добре зарекомендували себе при відсутності або затримці чергової менструації, при скудних менструаціях або занадто великих інтервалах між менструаціями нормальної тривалості, а також при збільшеній тривалості менструальної кровотечі. Apis mellifica цілеспрямовано діє при порушеннях МЦ у молодих дівчат. Інгредієнт препарату Pulsatilla допомагає насамперед при постійній мінливості ритму, сили і неприємних проявах менструації або при ослабленні і затримці менструації. Rosmarinus officinalis знижує запаморочення, головний біль, відчуття тяжкості і скутості в голові і добре зарекомендував себе, так саме як і Apis mellifica, при ранніх менструаціях. У цілому цій лікарський препарат регулює ритм, силу і тривалість менструальних кровотеч, а також ослаблює симптоми передменструального синдрому.

Натрію дезоксирибонуклеат - імуномодулюючий препарат, який активує процеси клітинного та гуморального імунітету, стимулює регенерацію тканин, нормалізує репаративні процеси і регулює специфічні реакції організму відносно бактеріальної, вірусної та грибкової інфекції, прискорює процес епітелізації, сприяє загоєнню виразкових уражень слизових оболонок без утворення рубців. Натрію дезоксирибонуклеат не володіє канцерогенною та тератогенною дією.

Важливим компонентом лікувально-профілактичних заходів було призначення пероральних та місцевих пробіотиків. У дівчаток груп ІО та ІІО застосовували пероральний препарат, який містить комбінацію живих бактерій Lactococcus lactis, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis (розчиняли вміст 1 саше в 100 мл води, молока чи фруктового соку кімнатної температури, залишали на 10 хвилин, ретельно перемішували та давали випити під час їжі один раз на добу). Ці пробіотичні бактерії є нормальною складовою природньої мікрофлори кишечнику. Пробіотичні бактерії внаслідок бродіння лактози змінюють рН фактор в кислий бік. Кисле середовище пригнічує ріст патогенних і умовно-патогенних бактерій і забезпечує оптимальну дію травних ферментів; приймають участь в синтезі вітамінів групи В, вітаміну К, аскорбінової кислоти, підвищуючи тим самим резистентність організму до дії несприятливих факторів навколишнього середовища; синтезують речовини з антибактеріальною активністю; підвищують імунну реактивність організму. Лактобактерії та біфідобактерії підтримують і регулюють фізіологічну рівновагу мікрофлори кишечника, сприяють швидкій колонізації коменсальними бактеріями та одночасно перешкоджають колонізації і росту патогенних бактерій. Кишковий бар'єр зміцнюється пробіотиками за рахунок декількох механізмів дії, в тому числі за рахунок відновлення структури непроникної білкової мембрани, що стимулює регуляцію муцинових генів і секрецію дефензинів. Імуностимулюючі властивості пробіотичних бактерій комбінації живих бактерій Lactococcus lactis, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis здійснюються за рахунок їх здатності знижувати реактивність Т-хелперів 2-го типу при одночасному підвищенні реактивності Т-хелперів 1-го типу і Т-супресорів, що особливо важливо для зміцнення імунітету та попередження розвитку алергії.

Дівчата пубертатного віку групи ІІІО з помірним та вираженим дисбіозом застосовували пероральний пробіотик, одна капсула якого містить живих бактерій Lactobacillus rhamnosus Gr-1tm і Lactobacillus reuteri Rc-14tm в загальній кількості не менше за 1х10⁹ КУО, здібних до розмноження, по 1-2 капсули в добу під час їжі протягом 2 тижнів. Препарат підтримує і відновлює нормальну вагінальну мікрофлору, сприяє збільшенню кількості природних ЛБ у вагінальному середовищі; сприяє формуванню слабокислого середовища, запобігаючи тим самим розвитку урологічних і гінекологічних інфекцій.

Сексуально активні дівчата під час менструацій застосовували тампони, які містять Лакто Натурель^® (LN^®), суміш штамів ЛБ, що взаємодіють для підтримання мікрофлори піхви та забезпечують її здоровий стан. Штами LN^® бактерій є природною складовою здорової мікрофлори піхви, виробляють молочну кислоту природним шляхом, і, таким чином, регулюють баланс рівня рН піхви. Для ЛБ характерний механізм саморегуляції, який робить неможливим передозування тампонів з пробіотиком.

Під впливом розробленого комплексного лікування наставало покращення самопочуття, зникнення патологічних виділень зі статевих шляхів і явищ дискомфорту.

Проведене лікування призвело в динаміці до вірогідного зменшення ЗБМ у всіх досліджуваних групах. При цьому Lg₁₀ЗБМ в групі ІО після лікування мав тенденцію до зменшення у порівнянні з групою ІП - 4,4±0,2 проти 4,8±0,3, в групі ІІО менший за такий в групі ІІП - 4,6±0,2 проти 5,3±0,2, в групі ІІІО менший за такий в групі ІІІП - 6,3±0,1 проти 6,7±0,2. Рівень Lg₁₀ЛБ також мав тенденцію до підвищення в усіх групах. Проведення корекції вагінальної мікробіоти призвело до формування нормоценозу у групі ІО в 96,9 % випадків і у групі ІП - в 80 %, у групі ІІО - в 95,2 % випадків і у групі ІІП - в 87 % , у групі ІІІО - в 94,6 % випадків, у групі ІІП - в 81,1 % . Ефективність застосування розробленої в роботі комплексної схеми лікувально-профілактичних заходів для корекції вагінального дисбіозу перевищила таку у групах порівняння у 2,7-6,5 раза в залежності від періоду статевого розвитку. Клінічна ефективність супроводжувалась позитивним вірогідним зміненням досліджуваних показників місцевого імунітету у дівчаток у динаміці проведеної терапії.

Спостереження протягом року за пролікованими дівчатами виявило зменшення числа рецидивів вагінального дисбіозу: в групі ІО порівняно з ІП (3,1 проти 36,7 %, p<0,05); в групі ІІО порівняно з ІІП (7,1 проти 17,4 %, p<0,05); в групі ІІІО порівняно з ІІІП (12,5 проти 30,2 %, p<0,05).

Висновки

1. Вдосконалення діагностики і терапії вагінального дисбіозу у дівчаток та підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів запобігання його рецидивування є актуальною задачею сучасної гінекології. Встановлено, що у 55,6 % пацієнток виявляється симптомний перебіг вагінального дисбіозу, який клінічно проявляється патологічними виділеннями (49,8 %), гіперемією вульви (30,1 %), свербінням (30,1 %), дизурією (16,6 %), а у 44,4 % дівчаток спостерігався безсимптомний перебіг захворювання. Факторами ризику розвитку вагінального дисбіозу у дівчаток є: ускладнений перебіг вагітності у матерів; високий інфекційний індекс, несприятливий преморбідний фон, соматична захворюваність, проживання в незадовільних житлових умовах і недотримання правил інтимної гігієни, прийом антибактеріальної терапії.

2. Застосування в комплексному алгоритмі діагностики сучасного молекулярно-генетичного методу дослідження складу вагінальної мікробіоти поряд з бактеріологічним дозволяє своєчасно виявляти симптомний і безсимптомний вагінальний дисбіоз у дівчаток. Комплексна полімеразна ланцюгова реакція в режимі реального часу може бути використана як скринінговий метод ранньої діагностики з одночасним ідентифікуванням до 24 важко культивуємих факультативних та облігатних анаеробів, із визначенням їх кількісного рівня та співвідношення.

3. Гормональний профіль у 46,3-73,3 % дівчат з вагінальним дисбіозом характеризується порушеннями вмісту гонадотропних і стероїдних гормонів. Спостерігається зниження рівнів ЛГ, ФСГ, Е₂, П, підвищення рівня Т, частота і ступінь вираженості яких залежать від віку, фази пубертатного періоду і характеру наявної менструальної функції. Встановлена вірогідно вища частота зустрічаємості вираженого вагінального дисбіозу у дівчаток препубертатного (79 %) і І фази пубертатного періоду (56,8 %), ніж у пацієнток ІІ фази пубертатного періоду (28,4 %). У підлітків пубертатного віку встановлена залежність складу біотопу піхви від характеру менструальної функції: переважним видом вагінального дисбіозу у пацієнток з нерегулярним менструальним циклом є анаеробний (55,2 %), у пацієнток з регулярним менструальним циклом - аеробно-анаеробний дисбіоз (47,3 %). У дівчат з порушенням менструальної функції у складі мікробіоти вірогідно частіше виявляються Mycoplasma hominis (24,1 проти 8,8 %) і Ureaplasma (79,3 проти 55,6 %).

4. При вагінальному дисбіозі умовно-патогенні мікроорганізми уникають імунної відповіді та активізуються на тлі зниження у вагінальному секреті рівнів sIgA, лізоциму, активності та інтенсивності фагоцитозу і підвищення вмісту лактоферину. Ступінь вираженості й характер місцевої імунної відповіді залежать від виду і вираженості вагінального дисбіозу, найбільш виражені імунологічні зсуви зафіксовані при аеробно-анаеробних формах дисбіозу. Нездатність слизової оболонки протистояти патогенним мікроорганізмам призводить до персистенції дисбіозу, розвитку його хронічних форм і виникнення рецидивів.

5. Застосування розробленої диференційованої схеми лікування вагінального дисбіозу в залежності від клініко-мікробіологічних особливостей, віку та імуноендокринного статусу призводить до частішої нормалізації складу мікробіоти піхви, зменшення випадків неефективного лікування у дівчаток препубертатного віку в 6,5 раза (p<0,05), І фази пубертатного періоду - в 2,7 раза (p<0,05), ІІ фази пубертатного періоду - в 3,5 раза (p<0,05), більш стійкої реконвалесценції та зниження частоти рецидивів вагінального дисбіозу протягом року у дівчат препубертатного, І та ІІ фази пубертатного періоду відповідно в 11,8; 2,5; 2,4 раза (p<0,05).

Практичні рекомендації

1. Для коректної оцінки вагінальної мікробіоти у дівчаток препубертатного та пубертатного віку в комплекс обстеження слід включати комплексну кількісну полімеразну ланцюгову реакцію в режимі реального часу. За її результатами вагінальний дисбіоз визначається при наявності в любому віці збільшенням абсолютного вмісту будь-яких умовно-патогенних мікроорганізмів, у тому числі Ureaplasma і Mycoplasma hominis >10⁴ КУО/мл; дріжджеподібних грибів роду Candida spp. - > 10³ КУО/мл; рівнів відносних показників вмісту умовно-патогенних мікроорганізмів при помірному дисбіозі від -3 до -2; при вираженому - > -2. Характерною рисою помірного дисбіозу у дівчаток ІІ фази пубертатного періоду є Lg₁₀ЗБМ-Lg₁₀ЛБ в межах від 0,5 до 1, при вираженому - > 1.

2. Для корекції помірного дисбіозу у дівчаток доцільно застосовувати засоби для інтимної гігієни у вигляді рідкого мила та вологих серветок з ефірними антисептичними маслами відповідно віку, а також пробіотичні препарати: у пацієнток препубертатного віку та І фази пубертатного періоду - пероральний препарат, який містить комбінацію живих бактерій Lactococcus lactis, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis (по 1 саше під час їжі один раз на добу); у дівчаток ІІ фази пубертатного періоду - пероральний препарат, який містить живі бактерії Lactobacillus rhamnosus GR-1^TM і Lactobacillus reuteri RC-14^TM у загальній кількості не менше 1Ч10⁹ КУО, здатних до розмноження, по 1-2 капсули в добу під час їжі протягом 2 тижнів; сексуально активним дівчатам пубертатного віку під час менструації рекомендується застосування засобів для інтимної гігієни, що вміщують суміш штамів пробіотичних бактерій L. gasseri LN40, L. fermentum LN99 і L. rhamnosus LN113.

3. При вираженому вагінальному дисбіозі і/або наявності Ureaplasma в діагностично значимих концентраціях у дівчаток доцільно призначати антибактеріальні препарати в залежності від наявності аеробного, анаеробного або аеробно-анаеробного дисбіозу і/або уреаплазмозу; обробку піхви рекомендується проводити 0,05% розчином хлоргексидину для зовнішнього застосування 10 днів. При наявності кандидозу піхви в комплекс лікування пропонується включати антимікотики, відповідно даним антимікотикограм.

4. Для корекції місцевого імунітету діввчатам з вагінальним дисбіозом рекомендуються вагінальні зрошення 5 мл 0,25 % розчину натрію дезоксирибонуклеату один раз на добу 10 днів незалежно від вираженості та виду дисбіозу, віку дівчинки.

5. Дівчатам пубертатного віку з нерегулярним менструальним циклом та вагінальним дисбіозом доцільно призначати пігулки, які вміщують матричну настойку Agnus castus, Apis mellifica, Pulsatilla и Rosmarinus officinalis, сублінгвально по 1-2 пігулки 3 рази на добу 3 місяці.

Список використаних джерел

1. Медведовська Н. В. Сучасний стан здоров'я підлітків в Україні [Текст] / Н. В. Медведовська // Современная педиатрия. - 2010. - № 6. - С. 14-16.

2. Пирогова В.І. Репродуктивне здоров'я підлітків: соціально-медичні аспекти [Текст] / В.І. Пирогова, О.Р. Цьолко // Медична газета «Здоров'я України». - 2014. - № 4 (16). - С. 8-9.

3. Маркин Л.Б. Справочник детского гинеколога [Текст] / Л.Б. Маркин, Э.Б. Яковлева. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 480 с.

4. Гуркин Ю.А. Опыт поэтапного лечения неспецифических вульвовагинитов у девочек [Текст] / Ю.А. Гуркин // Здоровье женщины. - 2010. - № 10 (56). - С.113-115.

5. Гінекологія дитячого і підліткового віку [Текст]: підручник / Під ред. І.Б. Вовк, О.М. Юзька, В.П. Вдовиченка. - К.: ВСВ «Медицина», 2011. - 424 с.

6. Астахов В. М. Бацилєва О. В. Статеве виховання та підготовка до шлюбу як шлях до формування адекватної репродуктивної поведінки // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. - 2012. - Т. ІІ, № 4(6). - С. 7-14.

7. К вопросу формирования культуры планирования семьи у молодежи и подростков [Текст] / Т.Ф. Татарчук, Н.К. Силина, З.А. Шкиряк-Нижник [и др.] // Репродуктивная эндокринология. - 2014. - № 4. - С. 36-41.

8. Rome E.S. Vulvovaginitis and other common vulvar disorders in children [Текст] / E.S. Rome // Endocr. Dev. - 2012. - Vol. 22. - P.72-83. doi: 10.1159/000326634.

9. Comparison of clinical and microbiological features ofvulvovaginitis in prepubertal and pubertal girls [Текст] / Yilmaz A.E., Celik N., Soylu G. [et al.] / J. Formos Med. Assoc. - 2012. - Vol. 111. № 7. - P. 392-396. doi: 10.1016/j.jfma.2011.05.013.

10. Vulvovaginitis in a pediatric population: relationship among etiologic agents, age and Tanner staging of breast development [Текст] / Giugno S., Risso P., Ocampo D. [et al.] // Arch. Argent. Pediatr. - 2014. - Vol. 112. № 1. - P. 65-70. doi: 10.1590/S0325-00752014000100012.

11. Каминский В. В. Современный взгляд на проблему лечения бактериального вагиноза [Текст] / В. В. Каминский, Т. А. Одинокоз, В. В. Суменко // Мистецтво лікування. - 2007. - № 7. - С. 28-29.

12. Грищенко О.В. Современные аспекты терапии бактериальных вагинитов / О.В. Грищенко, В.В. Бобрицкая, О.Л.Черняк [Электронный ресурс] // CONSILIUM MEDICUM UKRAINA. - 2012. - № 5. - Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com.ua/issues/1/88/.

13. Потапов В.А. Полемические вопросы терапии бактериального вагиноза: преимущества комбинированного препарата Вагиклин / В.А. Потапов, И.А. Губа, С.Р. Пономарева [Электронный ресурс] // CONSILIUM MEDICUM UKRAINA. - 2012. - № 5. - Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com.ua/ issues/1/88/.

14. Тысячка Г.М. Клинико-патогенетические особенности воспалительных заболеваний гениталий в пубертате [Текст] / И.А.Тучкина, Г.М. Тысячка // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2014. - № 3 (33). - С. 64-69.

15. Жабченко І.А. Ефективність застосування експрес-тестів у пацієнток з недоношеною та переношеною вагітністю на фоні бактеріального вагінозу [Текст] / І.А. Жабченко, І.С. Ліщенко // Медицинские аспекты здоровья женщины. - 2015. - № 1 (87). - С. 43-46.

16. Татарчук Т.Ф. Воспалительные заболевания органов малого таза у молодых женщин [Текст] / Т.Ф. Татарчук // Медична газета «Здоров'я України». -2009. - С. 51.

17. Юзько, О. М. Роль та місце вагінального дисбіозу в репродуктивній медицині [Текст] / О. М. Юзько, Т. А. Юзько // Клінічна та експериментальна патологія. - 2011. - Т. 10, № 4. - С. 198-199.

18. Vulvovaginitis in young girls [Текст] / Olejek A., Kellas-Sleczka S., Kozak-Darmas I. [et al. ] // Ginekol. Pol. - 2009. - Vol. 80, № 12. - P.931-934.

19. Fischer G. Chronic vulvitis in pre-pubertal girls [Текст] / G. Fischer // Australas J. Dermatol. - 2010. - Vol. 51, № 2. - P.118-123. doi: 10.1111/j.1440-0960.2010.00631.x.

20. Урогенитальные инфекции, обусловленные условно-патогенной биотой у женщин репродуктивного возраста (клинико-лабораторная диагностика) : пособие для врачей / Липова Е.В., Болдырева М.Н., Трофимов Д.Ю. и др. - М., 2009. - 30 с.

21. Лечение вульвовагинитов и вагинозов: клинико-лабораторная эффективность [Текст] / В.Н.Прилепская, Е.А. Межевитинова, П.Р. Абакарова и др. // Гинекология. - 2013. - Т. 15, № 4. - С. 4-9.

22. Schwiertz et al., 2006 Throwing the dice for the diagnosis of vaginal complaints? [Текст] / Schwiertz A., Taras D, Rusch K. [et al.] // Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. - 2006. - № 5. - С. 4. - Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov /pmc/articles/PMC1395331/.

23. Microbiological study of vulvovaginitis in prepubertal girls [Текст] / Amores-Antequera C., Almazбn-Alonso C., Cantudo-Muсoz P. [et al.] // Rev. Esp. Quimioter. - 2014. -Vol. 27, № 4. - P.271-272.

24. Этиопатогенетическая терапия неспецифического вагинита [Текст] / Манухин И.Б., Комлева Л.Ф., Панова И.А. [и др.] // РМЖ. - 2012. - № 17.- С. 837-845.

25. Коррекция нарушений биоценоза влагалища: марш на месте или движение вперед? [Текст] / Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Кайгородова Л.А. [и др.] // Репродуктивная эндокринология. - 2014. - № 4 (18). - С. 92_100.

26. Андрієць О.А. Вульвовагініти у дівчат в різні вікові періоди статевого дозрівання (етіологія, патогенез, діагностика, лікування та профілактика [Текст]: автореф. дис... докт. мед. наук: спец. 14.01.01 «Акушерство и гинекология» / О.А. Андрієць. - Київ, 2006. - 36 с.

27. Comparison of clinical and microbiological features of vulvovaginitis in prepubertal and pubertal girls [Текст] / Yilmaz A.E., Celik N., Soylu G. [et al.] // J. Formos Med. Assoc. - 2012. - Vol. 111, № 7. - Р. 392-396. doi: 10.1016/j.jfma.2011.05.013.

28. Андрієць О. А. Проблеми репродуктивного здоров'я дівчат Буковини [Текст] / О. А. Андрієць // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. - 2013. - Т. 3, № 4. - С. 15-18.

29. Жук С. И. Состав микрофлоры кишечника и влагалища у женщин ран-него репродуктивного возраста на фоне дисгормональных расстройств [Текст] / С. И. Жук, Е. А. Ночвина // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - 2006. - С. 273-276.

30. Левенец С.А. Нарушения менструальной функции у девочек-подростков [Текст]: монография / С. А. Левенец, В. А. Дынник, Т. А. Начетова; НАН Украины, ГУ "Ин-т охраны здоровья детей и подростков АМН Украины". - Х.: [б. и.], 2012. - 196 c.

31. Вдовиченко Ю. П. Особенности системного и местного фагоцитоза при инфекционно-воспалительных заболеваниях влагалища [Текст] / Ю. П. Вдовиченко, Г. А. Барановская // Здоровье женщины. - 2013. - № 2. - С. 132-134.

32. Microbiological findings of vulvovaginitis in prepubertal girls [Текст] / Bumbulienл Ю., Venclaviиiыtл K., Ramaљauskaite D. [et al.] // Postgrad. Med. J. - 2014. - Vol. 90, № 1059. - P. 8-12. doi: 10.1136/postgradmedj-2013-131959.

33. Пат. на корисну модель № 36375 України, МПК (2006): А61В 71/42, А61К 35/74 (2008.01). Спосіб лікування хронічного рецидивуючого кандидозного вульвовагініту / Чайка В. К., Носенко О. М., Рутинська Г. В.; заявник і патентовласник ДонНМУ ім. М. Горького. № u 2008 06038; заявл. 08.05.2008; опубл. 27.10.2008, Бюл. № 20. 4 с.

34. Пат. на корисну модель № 66669 України, МПК G01N33/52. Спосіб діагностики вагінального дисбіозу у дівчаток / А. В. Чайка, Г. В. Рутинська; заявник і патентовласник ДонНМУ ім. М. Горького. № u201108130; заявл. 29.06.11; опубл. 10.01.12, Бюл. №1.

35. Метод діагностики бактеріального вагінозу за допомогою комплексної кількісної полімеразної ланцюгової реакції в режимі реального часу (методичні рекомендації) [Текст] / Чайка А.В., Носенко О.М., Остапенко О.І. [та ін.] - Київ, 2010. - 35 с.

36. Тучкина И.А. Раннее выявление и терапия вульвовагинита в детском и подростковом возрасте [Текст] / И.А. Тучкина // Здоровье женщины. - 2009. - № 5 (41). - С. 170-173.

37. Паренкова И. А. Нарушения становления репродуктивной системы и качество жизни у девочек-подростков, часто болеющих респираторно-вирусными заболеваниями [Текст] / И.А. Паренкова // Детские инфекции. - 2011. - Т. 10, № 1. - С. 21-24.

38. Сметник В.П. Неоперативная гинекология [Текст] / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. - М., 2010. - С. 26.

39. Баранов А.А. Научные направления подпрограммы «Здоровый ребенок» - практическому здравоохранению [Текст] / А.А. Баранов // Российский педиатрический журнал. - 2003. - № 2. - С. 53-54.

40. Актуальные проблемы подростковой медицины [Текст] / Под ред. А.Г. Румянцева, Д.Д. Панкова. - М., 2002. - 376 с.

41. Тисячка Г.М. Клініко-діагностичні особливості запальних захворювань геніталій у дівчат з екстрагенітальною патологією та їх лікування [Текст]: автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.01 / Г.М. Тисячка. - Харків, 2014. - 20 с.

42. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология [Текст] / Е.В. Уварова. - М.: Литтерра, 2009. - 392 с.

43. Клинико-иммунологические особенности хронического вульвовагинита кандидозной этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста [Текст] : автореферат дис.... канд. мед. наук: 14.00.01, 14.00.36 / Д. Н. Гизатуллина. - Казань: Б.и., 2007. - 22 с.

44. Баранов А.А.Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки [Текст] / Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. - М.: «Династия», 2003. - 512 с.

45. Чайка А.В. Характеристика микробного пейзажа влагалища у девочек препубертатного возраста в норме и при вагинальном дисбиозе [Текст] / А.В. Чайка, А.В. Рутинская // Таврический медико-биологический вестник. - 2012. - Т. 15, № 2, часть 2 (58). - С. 204-207.

46. Longitudinal changes in vaginal microbiota composition assessed by gram stain among never sexually active pre- and postmenarcheal adolescents in Rakai, Uganda [Текст] / Thoma M.E., Gray R.H., Kiwanuka N. [et al.] // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. - 2011. - Vol. 24, № 1. - P. 42-47. doi: 10.1016/j.jpag.2010.07.002.

47. Aerobic and anaerobic bacterial counts of nasal washings: presence of organisms resembling Corynebacterium acnes [Текст] / Watson E.D., Hoffman N.J., Simmers R.W. [et al.] // J. Bacteriol. - 1962. - Vol. 83. - P.144-148.

48. Бахарева И.В. Современные теории патогенеза бактериального вагиноза [Текст] / И.В. Бахарева, П.А. Кузнецов, В.В. Романовская // Лечение и профилактика. - 2012. - № 9 (68). - С.61-64.

49. Кравченко М.Е. Характер микробиоценоза влагалища и коррекция различных клинических форм его нарушений у девочек в период полового созревания [Текст]: автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.01 / М.Е. Кравченко. - С.-Пб., 2003. - 20 с.

50. Осипенко Е. Д. Микробиоценоз влагалищного канала в норме и патологии и его пробиотическая коррекция [Текст] / Е. Д. Осипенко // Здоровье женщины. - 2012. - № 10. - С. 52-54.

51. Бондаренко В. Микрофлора человека: норма и патология [Электонный ресурс] / В. Бондаренко // Наука в России. - 2007. - № 1. - Режим доступа: http://www.den-za-dnem.ru/page.php?article=310.

52. Биоценоз влагалища с точки зрения количественной полимеразной цепной реакции : что есть норма? [Текст] / Ворошилина Е.С., Тумбинская Л.В., Донников А.Е. [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 1. - С. 57-65.

53. Кремлева Е. А. Эпителиально-бактериальные взаимодействия как основа формирования микробиоценоза [Текст] / Е. А. Кремлева, С. В. Черкасов, О. В. Бухарин // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2012. - № 6. - С. 95-99.

54. Жуковская И. Г. Хронический неспецифический вагинит как маркер заболеваний репродуктивной системы [Текст] / И. Г. Жуковская, Е. А. Сандакова // Гинекология. - 2012. - № 7(75). - С.15-19.

55. Кира Е. Ф. Неспецифический вагинит и его влияние на репродуктивное здоровье женщины [Текст] / Е. Ф. Кира, С. З. Муслимова // Пробл. репродукции. - 2008. - № 5. - С. 8-13.

56. Влияние гормонального фона на формирование микробного ценоза влагалища женщин [Текст] / Я. А. Рыбас, R. A. Bustamante, Э. Г. Кравцов [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2012. - Т. 153, № 3. - С. 333-335.

57. Диагностика урогенитальных нарушений у женщин, обусловленных условно-патогенными микроорганизмами, с применением метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени [Текст] / Е. Л. Шевченко, Е. Ю. Мацюс, Е. И. Мулькина [и др.] // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2012. - № 2. - С. 121-126.

58. Коколина В.Ф. Детская и подростковая гинекология [Текст]: Руководство для врачей / В.Ф. Коколина. - М.: Медпрактика-М, 2012. - 680 с.

59. Особенности нормальной микрофлоры влагалища у девочек дошкольного возраста [Текст] / Анкирская А.С., Уварова Е.В., Муравьева В.В. [и др.] // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2004. - № 4. - С. 54-58.

60. Коколина В.Ф. Инновационные аспекты коррекции воспалительных урогенитальных инфекций у девочек и девочек-подростков [Текст] / В.Ф. Коколина // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2014. - № 5. - С.38-42.

61. Лембрик І. С. Бактеріальний вагіноз у дівчаток із патологією кишечнику: чинники ризику, клінічні особливості, принципи діагностики [Текст] / І. С. Лембрик, С. П. Лембрик // Здоровье женщины. - 2013. - № 5. - С. 124-127.

62. Анатомо-физиологические особенности девочки в процессе созревания репродуктивной системы (нейтральный период, препубертат) [Электронный ресурс] / Под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - Режим доступа: http://www.medichelp.ru/posts/view/7295.

63. Stricker T. Vulvovaginitis in prepubertal girls [Текст] / Stricker T., Navratil F., Sennhauser F.H. // Arch. Dis. Child. - 2003. - Vol. 88, № 4. - P.324-326.

64. Садолина И.В. Клинико-иммунологические критерии оценки полового и физического развития девочек [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.01 / И.В. Садолина. - М., 2000. - 24 с.

65. Bacterial populations in the vaginas of healthy adolescent women [Текст] / Yamamoto T., Zhou X., Williams C.J. [et al.] // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. - 2009. - Vol. 22, № 1. - P.11-18. doi: 10.1016/j.jpag.2008.01.073.

66. Возрастные особенности диагностики и лечения бактериального вагиноза в детском и подростковом возрасте [Текст] / Е.В.Уварова, Н.Х. Латыпова и [др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - Т.6, № 4. - С.57-61.

67. Pediatric vulvovaginal disorders: a diagnostic approach and review of the literature [Текст] / Van Eyk N., Allen L., Giesbrecht E. [et al.] // Obstet. Gynaecol. Can. - 2009. - Vol. 31, № 9. - P.850-862.

68. Орлова О.О. Терапия неспецифических вульвовагинитов и вагинозов: поиски путей решения проблемы [Текст] / О.О. Орлова, Е.А. Михнина, О.Н.Аржанова // Научно-практический журнал TERRA MEDICA. - 2003. - № 1 (29). - С. 30-32.

69. Руководство по гинекологии детей и подростков [Текст] / Под ред. В.И. Кулакова, Е.А. Богдановой. - М.: Триада-Х, 2005. - 336 с.

70. Ureaplasmas and mycoplasmas in vaginal samples from prepubertal girls and the reasons for gynecological consultation [Текст] / Romero P., Muсoz M., Martнnez M.A. [et al.] // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. - 2014. - Vol. 27, № 1. - P.10-13. doi: 10.1016/j.jpag.2013.07.006.

71. Frequency and antifungal profile of Candida isolated from vaginal exudates of preadolescent girls [Текст] / Giusiano G., Rojas F., Toma-Vanacore S. [et al.] // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. - 2009. - Vol. 27, № 7. - P. 428. doi: 10.1016/j.eimc.2008.07.009.

72. Творогова Т.М. Воспалительные заболевания гениталий у девочек [Текст] / Т.М. Творогова // Русский медицинский журнал. - 2004. - №1. - С. 26-31.

73. Коррекция нарушений биоценоза влагалища: марш на месте или движение вперед? [Текст] / Радзинский В. Е., Хамошина М. Б., Кайгородова Л. А. [и др.] // Гинекология. - 2011. - №91 (68).- С.26-32.

74. Вдовиченко Ю. П. Особенности системного и местного фагоцитоза при инфекционно-воспалительных заболеваниях влагалища [Текст] / Ю. П. Вдовиченко, Г. А. Барановская // Здоровье женщины. - 2013. - № 2. - С. 132-134.

75. Hillier S.L. The vaginal microbial ecosystem and resistance to HIV [Текст] / S.L. Hillier // AIDS Res Hum Retroviruses. - 1998. - Vol.14, Suppl 1. - S.17-21.

76. Redondo-Lopez V. Emerging role of lactobacilli in the control and maintenance of the vaginal bacterial microflora [Текст] / V. Redondo-Lopez, R.L. Cook, J.D. Sobel // Rev. Infect. Dis. - 1990. - Vol. 12, № 5. - P.856-872.

77. Hay P. Life in the littoral zone: lactobacilli losing the plot [Текст] / P. Hay // Sex Transm. Infect. - 2005. - Vol. 81, № 2. - P.100-102.

78. Origins of vaginal acidity: high D/L lactate ratio is consistent with bacteria being the primary source [Текст] / Boskey E.R., Cone R.A., Whaley K.J. [et al.] // Hum. Reprod. - 2001 . - Vol. 16, № 9. - P.1809-1813.

79. Акушерство: Национальное руководство [Текст] / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с.

80. Нарушения микробиоценоза урогенитального тракта: грани проблемы, перспективы коррекции и профилактики [Текст] / Хамошина М.Б., Радзинский В.Е., Календжян А.С. [и др.] // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - Т. 8. № 5. - С. 69-74.

81. Antibiotic susceptibility of Atopobium vaginae / De Backer E., Verhelst R., Verstraelen H. [et al.] // Infect. Dis. - 2006. - Vol. 6. - P. 51.

82. Temporal Dynamics of the Human Vaginal Microbiota [Текст] / Gajer P., Brotman R.M., Bai G. [еt al.] // Sci. Transl. Med. - 2012. - Vol. 4, № 132. - P. 132-152. doi:10.1126/scitranslmed.3003605.

83. Андрієць О.А. Особливості мікробіоценозу піхви у дівчат, хворих на сальпінгоофорит [Текст] / О.А. Андрієць, К.Ю. Гуменна, О.І. Боднарюк // Буковинський медичний вісник. - 2013. - Т.17, № 2(66). - С.8-12.

84. Евсеев А.А. Бактериальный вагиноз и методы его коррекции [Текст] / А.А. Евсеев // Вестник акушерства и гинекологии». - 2007. - № 4. - С. 65-69.

85. Microbiological findings of vulvovaginitis in prepubertal girls / Bumbulienл Ю., Venclaviиiыtл K., Ramaрauskaite D. [et al.] // Postgrad. Med. J. - 2014. - Vol. 90, № 1059. - P.8-12. doi: 10.1136/postgradmedj-2013-131959.

86. Гуркин Ю.А. Вульвовагинит как маркер соматического здоровья девочек [Текст] / Ю.А. Гуркин // Вопросы современной педиатрии. Приложение 2/ Репродуктивное здоровье. - 2006. - Т.5, № 5. - С.46-50.

87. Urogenital symptoms in premenarchal girls: parents' and girls' perceptions and associations with irritants [Текст] / Delago C., Finkel M.A., Deblinger E. // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. - 2012. - Vol. 25, № 1. - P. 67-73. doi: 10.1016/j.jpag.2011.08.002.