Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Харківський національний медичний університет

ДИСЕРТАЦІЯ

КЛІНІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ ПУНКЦІЙНОЇ СКЛЕРОТЕРАПІЇ ПАРАПЕЛЬВИКАЛЬНИХ КІСТ НИРОК, УСКЛАДНЕНИХ АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ

14.01.06 «Урологія»

Подається на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Абдельрахман Майсара

Науковий керівник В. М. Лісовий, член-кор.

НАМН України,доктор медичних наук, професор

Харків 2017

Анотація

Абдельрахман Майсара. Клінічна ефективність пункційної склеротерапії парапельвикальних кіст нирок, ускладнених артеріальною гіпертензією. - Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 «Урологія» (222 - Медицина). - Харківський національний медичний університет, Харків, 2017.

Дисертація присвячена актуальній проблемі клінічної урології - підвищенню ефективності лікування хворих з парапельвікальними кістами нирок за рахунок вивчення етіопатогенетичних факторів, що обумовлюють розвиток артеріальної гіпертензії і патогенетично обґрунтованого впливу на гемодинамічні прояви захворювання шляхом застосування пункційної склеротерапії.

У дослідження були включені 78 пацієнтів з наявністю простої парапельвікальної кісти нирки (ППКН), що перебували на стаціонарному та амбулаторному лікуванні в умовах Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології ім. В.І. Шаповала.

В основу комплектації клінічних груп лягло вивчення можливостей пункційної склеротерапії солітарних кіст, локалізованих в області воріт нирки. У всіх випадках був використаний ультразвуковий моніторинг пункції в режимі реального часу, а в якості склерозанту - етиловий 96⁰С спирт в обсязі, рівному 10% від евакуйованої рідини.

У цьому контексті були виділені три порівняльні клінічні групи. Перша (I) - пацієнти з наявністю симптомної (клінічно активної) ППКН, яким була виконана пункційна склеротерапія - 33 особи (основна група). Друга (ІІ) - пацієнти з ППКН та невираженими клінічними проявами захворювання (мало- або безсимптомні ППКН), яким проведений аналогічний обсяг обстеження та динамічний моніторинг (група порівняння). Третя (ІІІ) - 30 здорових осіб відповідного віку, обстежених для визначення референтних значень окремих показників (контрольна група).

Основними критеріями включення були: наявність ППКН категорії І за класифікацією Bosniak, розмірами більше 3,0 см в діаметрі; присутність явно вираженої клінічної симптоматики для I групи (не обов'язково для групи ІІ); попередня оцінка можливості безпечного виконання пункції кісти за даними УЗД; повнолітній вік пацієнтів; відсутність психічних захворювань; інформована згода пацієнтів. Основними критеріями виключення були: кісти категорії ІІ-ІV за класифікацією

Базовий діагностичний мінімум, крім стандартного клінічного обстеження, включав: динамічний контроль показників артеріального тиску (тонометрія); проведення проби з ендотелій залежною вазодилатацією (реактивною гіперемією) плечової артерії (ЕЗВД) за D.S.Celemajer et al. (1992); традиційне УЗД; дослідження кровотоку в судинах нирок (кольорова доплерометрія); динамічне визначення рівнів гормонів ренін-ангіотензинової системи, нирок і кори надниркових залоз (ренін, альдостерон), а також окремих гуморальних факторів крові, асоційованих з функціонуванням ендотелію (монооксид азоту - NO, Ендотелін-1, цГМФ, цАМФ).

За результатами клініко-анамнестичного обстеження було встановлено, що ППКН в основному зустрічається у людей старших за 50 років (71,1-78,8%), практично рівномірно серед чоловіків і жінок, в 3,8±0,2 рази частіше серед осіб з епізодами пієлонефриту в анамнезі (ч²=4,78; p<0,05). Щорічний темп приросту розмірів кіст склав близько 6% (5,73±0,45%). Причому ініціація клінічних проявів була пов'язана з розмірами ППКН. Встановлено, що по досягненні ППКН >5 см в діаметрі (optimal cut-off value - 5,3 см) є висока ймовірність розвитку клінічних проявів захворювання (ч2= 17,92; p<0,001) і кісти такого розміру вимагають особливо ретельного моніторингу навіть за відсутності явних скарг, що важливо в плані визначення показань до пункційного лікування.

У дисертації отримано нові дані, що уточнюють. патогенетичні механізми формування артеріальної гіпертензії (АГ) при ППКН. Доведено, що поряд з прогресуванням гемодинамічних порушень і посиленням продукції гормонів РААС (ренін, альдостерон), вони тісно пов'язані з розвитком дисфункції ендотелію, що маркується переважною активацією вазоконстрикторів (ЕТ-1) у відповідь на стресові умови ішемічної проби з компресією плечової артерії (ч2 = 4,62; p <0,05) і переважанням їх впливу над вазодилататори (NO і цГМФ), що супроводжується зменшенням ЕЗВД і схильністю до спастичних судинних реакцій, особливо при наявності епізодів пієлонефриту в анамнезі (ч2 = 4,78; p<0,05).

На основі інтегрального аналізу кореляційних взаємодій між параметрами ЕЗВД, динамікою вмісту в крові гуморальних факторів, асоційованих з функцією ендотелію (ЕТ-1, NO, цГМФ) при проведенні ішемічної проби, рівнем систолічного артеріального тиску, доплерометричними показниками гемодинаміки нирок, а також їх зіставлення з клінічними і ультразвуковими морфометричними даними, визначено гемодинамічні і біохімічні критерії субклінічної (догіпертензивної) стадії захворювання.

Визначено, що маркером субклінічної стадії захворювання може служити гемодинамічна асиметрія нирок і локальна венозна гіпертензія, що проявляються підвищенням артеріальних індексів резистентності (RI та PI) і Vmax ниркової вени на стороні ураження більш ніж на 20% на тлі стабільного перебування констант гормонів РААС поблизу верхніх меж фізіологічної норми, а також збільшення концентрації ЕТ-1 більше 5,0 нг/л у відповідь на ішемічну пробу з 3 хв компресією плечової артерії (ч2=4,62; p<0,05) на тлі наближення параметрів ЕЗВД до мінімально допустимої межі ? 10% (ендотеліальна дисфункція), що дозволяє обґрунтувати ініціацію активних лікувальних заходів і зокрема застосування пункційної склеротерапії ППКН, а також проводити оцінку її ефективності. При цьому секреторні і екскреторні здатності нирки в основному зберігають прийнятний функціональний потенціал.

Встановлено, що пункційна склеротерапія ППКН технологічно може бути застосована в 75,0% випадків; є відносно безпечною, забезпечує високу ефективність ліквідації кіст і найбільш оптимальна при кістах величиною до 10 см - ч2 = 5,85; p <0,05 (88,9% - повна регресія; 7,4% - невелика клінічно інертна резідуальна порожнина до 30% попереднього розміру; 3,7% - рецидив). Застосування методики дозволяє нівелювати основні патогенетичні механізми розвитку клінічної симптоматики (поліпшення гемодинаміки нирок > зниження продукції гормонів РААС > нівелювання ендотеліальної дисфункції > підвищення ЕЗВД), що сприяє нормалізації системної гемодинаміки і АТ (57,6% - стійка нормалізація АТ; 30,3% - зниження і стабілізація АТ на більш низькому рівні; 12,1% - недостатня клінічна ефективність).

В процесі проведення пункційної склеротерапії ППКН (33 хворих) був зареєстрований один випадок ускладнення (транзиторна гематурія), безпосередньо пов'язаного з пункцією (3,0%) і два типи небажаних реакцій (інтенсивний больовий синдром і субфебрильна лихоманка), що зумовлені введенням склерозуючого агенту (6,1%), куповані додатковим консервативним лікуванням і завершились одужанням. Період перебування пацієнтів в стаціонарі склав 2,01,0 дні.

Темпи регресії ППКН після пункційної склеротерапії були неоднорідними (найбільш високі протягом перших 6 місяців) і залежали від початкових розмірів новоутворень (більш дрібні кісти регресують швидше і повноцінніше, ніж великі). Кісти менші за 5 см в діаметрі (3 хворих) повністю зникли протягом трьох місяців після пункції у всіх випадках.

Темпи регресії кіст розмірами від 5 до 10 см (24 хворих) виявилися різноманітними. Через місяць після пункції резідуальна порожнина ще була наявною у всіх спостереженнях. У третині випадків (33,3%) вона була менше 30% вихідної, у більш ніж половині спостережень (62,5%) ? близько 50%, а в одному випадку (4,2%) ? практично не змінилася. Через півроку повністю зникла значна частина кіст зазначеного розміру (87,5%), а через рік ? їх абсолютна більшість (91,17%). Лише в невеликому числі спостережень візуалізувались дрібні резідуальні порожнини розмірами менше 30% вихідних ? 8,3 і 4,2% відповідно. Ефект був відсутній в одному спостереженні (4,2%), що свідчило на користь рецидиву.

Найбільш низькі темпи регресії і найгірша кінцева ефективність пункційної склеротерапії ППКН мали місце у випадках великих кіст (більше 10 см - 6 хворих). Кісти таких розмірів регресували значно повільніше і менш повноцінно (50,0% ? повна регресія; 16,7% ? невелика клінічно інертна резидуальна порожнина до 30%; 33,3% ? рецидив), що обумовлює преференсність застосування ендовідеохірургічних посібників. Якщо протягом 6 місяців після пункції не спостерігається тенденції до регресії резидуальної порожнини кісти і вона перевищує 50% початкового об'єму, то ймовірність її подальшої регресії вкрай низька і подібні випадки слід відносити до рецидиву захворювання.

Пункційна склеротерапія ППКН мала позитивний вплив і на процеси нормалізації основних контрольованих патогенетичних маркерів, асоційованих з розвитком АГ.

Першою проявилася тенденція до нормалізації вмісту гормонів РААС, що, ймовірно, було пов'язано з нівелюванням ефекту стимуляції за рахунок компресійного впливу ППКН на судинний апарат нирки, зменшенням ішемії та тканинної гіпоксії.

До кінця півріччя після пункції середні рівні реніну і альдостерону істотно знизилися (-39,9% і -21,7% відповідно) до 1,45±0,33 і 133,4±35,8 проти 2,31±0,45 нг/мл/год та 185,6±42,8 пг/мл відповідно (p<0,05), наблизившись до аналогічних референсних показників ? 0,97±0,21 нг/мл/год та 124,7±33,5 пг/мл відповідно (p>0,05). За друге півріччя їх середні концентрації змінилися незначно (±3-5%), стабілізувавшись в межах 1,17±0,32 нг/мл/год та 135,1±36,2 пг/мл відповідно, що в основному вкладалося в референсний діапазон здорових осіб (p>0,05).

На відміну від гормонів РААС, ознаки нівелювання ендотеліальної дисфункції, виявлялися істотно пізніше, в основному наприкінці року спостереження. Через 6 місяців після пункції все ще реєструвалися максимально високі концентрації ЕТ-1 у відповідь на пробу з компресією плечової артерії (-6,3%), які більше відповідали періоду напередодні лікування ? 6,1±1,5 проти 6,5±1,7 нг/л відповідно (p>0,05), ніж контрольним параметрам ? 4,3±1,1 нг/л (p<0,05). Тільки наприкінці року від моменту пункції була зареєстрована тенденція до явного зменшення продукції ЕТ-1 у відповідь на ішемічну пробу (-32,8%) і діапазон його осциляцій наблизився до рівня контролю (4,5±1,2 проти 6,5±1,7 нг/л до лікування; p<0,05 і проти 4,3±1,1 нг/л у контролі відповідно; p>0,05), що свідчило на користь нівелювання проявів ендотеліальної дисфункції.

Терміни нормалізації системної гемодинаміки і АТ не співпадали з морфометричними темпами регресії ППКН, відбувалися більш поступово. Максимальна оптимізація АТ наступала в друге півріччя після пункції на тлі стабілізації рівня гормонів РААС і нівелювання ендотеліальної дисфункції. Середні показники систолічного АТ після застосування пункційної склеротерапії у 87,9% хворих на ППКН достовірно знизились з 145,4±12,5 до 125,8±10,5 мм рт.ст. (p<0,05).

На основі проведеного дослідження встановлено основні показання та умови для застосування пункційної склеротерапії ППКН, а саме: наявність вираженої клінічної симптоматики; попередня оцінка можливості безпечного виконання пункції (за даними УЗД, КТ) без ризику пошкодження великих судин, порожнинної системи нирок і суміжних органів; розміри ППКН більше 5 см (optimal cut-off value - 5,3 см) ? висока ймовірність розвитку клінічних проявів захворювання (ч2= 17,92; p<0,001), особливо у разі поєднання з хронічними запальними захворюваннями нирок (зустрічальність в 3,8±0,2 рази частіше; ч2=4,78; p<0,05); гемодинамічна асиметрія нирок і локальна венозна гіпертензія на боці ураження ? підвищення артеріальних індексів резистентності та Vmax ниркової вени на стороні ППКН більш ніж 20% на тлі стабільних констант гормонів РААС (ренін, альдостерон) біля верхніх меж фізіологічної норми (субклінічна стадія захворювання); збільшення концентрації ЕТ-1 більш за 5,0 нг/л у відповідь на ішемічну пробу (ч2=4,62; p <0,05) на тлі наближення параметрів ЕЗВД до мінімально допустимої межі ? 10% (15,2±5,5 проти 23,4±4,7%; р<0,05), що маркує формування ендотеліальної дисфункції та високий ризик розвитку клінічних проявів (субклінічна стадія захворювання).

Таким чином, пункційна склеротерапія не тільки обумовлює можливість ліквідації парапельвикальної кісти нирки, але і забезпечує умови для нівелювання основних патогенетичних механізмів розвитку симптоматики захворювання, може позицінуватися в якості методики вибору при ППКН до 10 см за умови попередньої оцінки ризиків (УЗД, КТ).

Ключові слова: парапельвікальна кіста нирки, артеріальна гіпертензія, патогенез, пункційна склеротерапія, показання, ефективність.

Abstract

Abdelrakhman Maisara. Clinical efficacy of puncture sclerotherapy of parapelvic renal cysts complicated by arterial hypertension. - Qualified scientific paper. Manuscript.

Thesis for a candidate degree of medical sciences on specialty 14.01.06 «Urology» (222 - Medicine). - Kharkiv National Medical University, Kharkiv, 2017.

The thesis deals with actual problem of clinical urology such as increase of efficacy of patients' treatment with parapelvic renal cysts due to the study of etiological and pathogenetic factors that cause the development of arterial hypertension and pathogenitically influence on hemodynamic features of disease by use of puncture sclerotherapy.

78 patients were involved in the research with the presence of simple parapelvic renal cysts and they took hospital and out-patient treatment in V.I. Shapovalov Kharkiv Regional Clinical Centre of Urology and Nephrology.

Clinical groups were formed based on the study of puncture sclerotherapy of unicameral cysts which are situated in the hilum of kidney. Ultrasound monitoring of puncture was used, and sclerosant was used as ethyl alcohol (96%) which is equal to 10% from clear liquid.

Three clinical groups were formed. The first one included patients with symptomatic (clinically active) parapelvic renal cyst. Puncture scrlerotherapy was performed and this group contained 33 people (main group). The second one contained patients with simple parapelvic renal cyst and incomplete clinical signs of disease (symptomless simple parapelvic cysts of kidney), and they received examination and dynamic monitoring (experimental group). The third group included 30 healthy people of corresponding age which were examined to determine reference meanings of some indices (control group).

The presence of simple parapelvic renal cyst of the first category based on Bosniak classification, sizes of which were more than 3,0 sm; the presence of significantly complete clinical symptoms for the first group (it is not obligatory for the second group); previous assessment of possibility to perform puncture of cyst carefully based on ultrasound data; patient's age; the absence of mental disorders; patient's agreement were the main criteria of inclusion. Cysts of ІІ-ІV categories were the main criterion of exclusion.

Basic diagnostic minimum except clinical examination included dynamic control of indices of arterial pressure (tonometry); probe from endothelium dependent vasodilation (reactive hyperemia) of brachial artery based on D.S.Celemajer et al. (1992); conventional ultrasound investigation; examination of blood flow in vessels of kidneys (color Doppler velocimetry); dynamic definition of hormones levels of renin-angiotensin system, kidneys, adrenal cortex (renin, aldosterone) and also some humoral factors of blood associated with endothelium functioning (monoxide of nitrogen-NO, Endotelin-1, cyclic guanosine monophosphate, adenosine monophosphate).

Based on results of clinical and anamnestic data it was established that simple parapelvic renal cyst can present in people who are 50 years old (71,1-78,8%), practically equally among men and women and in 3,8±0,2 can be present more often in people with pyelonephritis (ч²=4,78; p<0,05). Annual increase of cysts' size was about 6% (5,73±0,45%). So, initiation of clinical features was associated with sizes of simple parapelvic renal cyst. It was established that simple cyst >5 sm in diameter (optimal cut-off value - 5,3 sm) can cause the development of clinical features of disease (ч2= 17,92; p<0,001) and such cysts require detailed and careful monitoring even when complaints are absent and it is important to determine indices of puncture treatment.

New information was received in thesis which defines pathogenetic mechanisms of arterial hypertension (AH) during simple parapelvic renal cysts. It was established that with progression of hemodynamic damages and increase of hormone production (renin, aldosterone), they are associated with the development of endothelium dysfunction that is marked by vasoconstrictors activation (ЕТ-1) in response on stress conditions of ischemic probe with compression of brachial artery (ч2 = 4,62; p <0,05) and increase of influence of vasodilators (monoxide of nitrogen - NO, and cyclic guanosine monophosphate), that is caused by decrease of endothelium dependent vasodilation and predisposition to spastic vascular reactions when there is presence of pyelonephritis (ч2 = 4,78; p<0,05).

Hemodynamic and biochemical criteria of subclinical stage of disease were determined based on integral analysis of correlated interaction between parameters of endothelium dependent vasodilation (EDV), dynamics of humoral factors, associated with endothelium function (ЕТ-1, NO, cyclic guanosine monophosphate) during ischemic probe level of systolic arterial pressure, Doppler velocimetry indices of kidney haemodynamics and also comparison with clinical and ultrasound morphometric indices.

It was determined that marker of subclinical stage of disease can be hemodynamic asymmetry of kidneys and local venous hypertension, that is manifested by increase of arterial indices of resistance (RI and PI) and Vmax of renal vein on the side of damage more than 20% based on stabile constants of hormones of renin-angiotensin-aldosterone system near upper borders of physiological norm and also increase of concentration of ЕТ-1 more than 5,0 ng/l in response on ischemic probe with three minute compression of brachial artery (ч2=4,62; p<0,05) due to parameters of endothelium dependent vasodilation to minimally accepted level such as 10% (endothelial dysfunction), that allow explaining the initiation of active therapeutic measures and especially the use of puncture sclerotherapy and performing the level of its efficacy. Secretory and excretory activities of kidney preserve functional potential.

It was established that puncture sclerotherapy of simple parapelvic renal cyst can be used in 75,0% cases; it is careful and provides high efficacy of cysts elimination and it is the most possible at cysts of size to 10 sm - ч2 = 5,85; p <0,05 (88,9% - full regression; 7,4% - small clinically inactive residual cavity to 30% of previous size; 3,7% - relapse). The use of this approach allows neutralizing main pathogenetic mechanisms of the development of clinical symptoms (improvement of renal haemodynamics > decrease of production of hormones of RAAS > neutralization of endothelial dysfunction > increase of endothelium dependent vasodilation), which assists in normalization of systemic haemodynamics and arterial pressure (arterial hypertension) (57,6% - stabile normalization of AP; 30,3% - decrease and stabilization of AP; 12,1% - insufficient clinical efficacy).

During puncture sclerotherapy of simple parapelvic renal cyst was registered one case of complication (transitory erythrocyturia), which is associated with puncture (3,0%) and two types of unwanted reactions (intensive painful syndrome and subfebrile fever), that are caused by intake of sclerogenic agent (6,1%), additional conservative treatment and complete recovery. The duration of hospital treatment included 2,01,0 days.

Stages of regression of simple parapelvic renal cysts after puncture sclerotherapy were unhomogeneous (during the first six months) and depended on initial sizes of tumors (smaller cysts regress quicker than bigger ones). Cysts completely disappeared which are smaller than 5 sm in diameter (3) during three months after puncture.

Stages of regression of cysts which are from 5 to 10 sm (24) were different. In month after puncture residual cavity was present in all observations. In the third part of cases (33,3%) it was smaller than 30%, in more than half of observations (62,5%) - about 50%, and in one case (4,2%) - it practically didn't change. In 6 months major number of cysts (87,5%) of such size disappeared and in one year 91,17% of cysts also disappeared. Only in small number of observations small residual cavities of smaller sizes 30% were visualized (initial 8,3 and 4,2% correspondingly). Efficacy was absent in one observation (4,2%), that determined relapse's benefit.

The lowest stages of regression and the worst terminal efficacy of puncture sclerotherapy of simple parapelvic renal cysts were present in cases of large cysts (more than 10 sm). Cysts of such sizes regressed slower and less fully (50,0% ? full regression; 16,7% ? small clinically inactive residual cavity to 30%; 33,3% ? relapse), and it causes preference of use of endovideosurgical books. If during 6 months after puncture there is no tendency to regression of residual cavity of cyst and it exceeds 50% of initial volume, so possibility of its further regression is low and such cases should be considered as relapse of disease.

Puncture sclerotherapy of simple parapelvic renal cysts had positive influence on process of normalization of main controlled pathogenetic markers associated with AP development.

The first stage of tendency was the normalization of hormones of RAAS that was associated with neutralization of stimulation effect due to compressed influence of simple parapelvic renal cysts on vascular apparatus of kidney.

To the end of 6 months after puncture average levels of renin and aldesterone significantly decreased (-39,9% and -21,7% correspondingly) to 1,45±0,33 and 133,4±35,8 against 2,31±0,45 ng/ml /hours and 185,6±42,8 pg/ml correspondingly (p<0,05), were near to analogical reference indices ? 0,97±0,21 ng/ml /hours and 124,7±33,5 pg/ml correspondingly (p>0,05). During the second six months their average concentration changed imperceptibly (±3-5%), they stabilized in 1,17±0,32 ng/ml/hours and 135,1±36,2 pg/ml correspondingly that mainly included reference diapason of healthy people (p>0,05).

In contrast to hormones of RAAS signs of neutralizing of endothelial dysfunction were detected later mainly at the end of observation. In 6 months after puncture high concentrations of ET-1 were registered in response to the probe with compression of brachial artery (-6,3%), which responded to the period of treatment ? 6,1±1,5 v.s. 6,5±1,7 ng/l correspondingly (p>0,05), than control parameters ? 4,3±1,1 ng/l (p<0,05). Only at the end of year from the moment of puncture tendency to decrease of ET-1 in response to ischemic probe was detected (-32,8%) and range of its displacement approached to control level (4,5±1,2 v.s. 6,5±1,7 ng/l to treatment; p<0,05 and v.s. 4,3±1,1 ng /l in control correspondingly; p>0,05), that determined benefit of neutralizing of signs of endothelial dysfunction.

Terms of normalization of system haemodynamics and AP did not coincide with morphometric regression of simple parapelvic renal cysts and they resulted more gradual. Maximal optimization of AP of the second half year after puncture was stabilized due to hormones of RAAS and neutralizing of endothelial dysfunction. Average indices of systolic AP after puncture sclerotherapy in 87,9% of patients of simple parapelvic renal cysts decreased from 145,4±12,5 to 125,8±10,5 mm m.c.(mercury column) (p<0,05).

Based on done investigation it was established main indices for puncture sclerotherapy of simple parapelvic renal cysts: presence of expressed clinical symptoms; previous assessment of possible puncture (ultrasound investigation, computer tomography) without damage risk of large vessels, abdominal system and related organs; sizes of simple parapelvic renal cysts more than 5 sm (optimal cut-off value - 5,3 sm) - high possibility of the development of clinical signs of disease (ч2= 17,92; p<0,001), especially in combination with chronic inflammatory processes of kidneys (it can be in 3,8±0,2 more often; ч2=4,78; p<0,05); haemodynamic asymmetry of kidneys and local venous hypertension - increase of arterial indices of resistance and Vmax of renal vein on side of simple parapelvic renal cysts more than 20% due to stabile constants of hormones of RAAS (renin, aldesterone) near upper borders of physiological norms (subclinical stage of disease); increase of ЕТ-1 concentration more than 5,0 ng/l in response to ischemic probe (ч2=4,62; p <0,05) due to parameters of endothelium dependent vasodilation to minimally allowed border ? 10% (15,2±5,5 v.s. 23,4±4,7%; р<0,05), that marks the formation of endothelial dysfunction and high risk of the development clinical signs (subclinical stage of disease).

So, puncture sclerotherapy not only causes elimination of parapelvic renal cyst but also provides conditions for neutralizing of the main pathogenetic mechanisms of the development of diseases and can be positioned as method of the choice when simple parapelvic renal cysts to 10 sm only by previous assessment of risk factors (ultrasound investigation, computer tomography).

Keywords: parapelvic renal cyst, arterial hypertension, pathogenesis, puncture sclerotherapy, indication, efficacy.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Абдельрахман Майсара Симптоматична ренальная артеріальна гіпертензія у пацієнтів, що страждають кістозними ураженнями нирок. Фактори розвитку і методи діагностики /Майсара Абдельрахман // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник української медичної стоматологічної академії. 2015. Вып. № 3-2 (51), Т.15. С. 288-293 (Спеціалізоване видання, що включено до наукометричної бази даних. Дисертант самостійно проаналізував етіопатогенетичні факторі, що сприяють розвитку артеріальної гіпертензії у пацієнтів, що страждають кістозними ураженнями нирок та відомі лікувальні методики, написав основні розділи статті).

2. Абдельрахман Майсара Особенности клинических проявлений и эффективность одномоментной пункционной склеротерапии при простых кистах почек /Майсара Абдельрахман // Здоровье мужчины. 2015. №2 (53). С. 111-112 (Спеціалізоване видання, що включено до наукометричної бази даних. Дисертант самостійно проаналізував клінічну ефективність пункційної склеротерапії в залежності від розміру кіст).

3. Абдельрахман Майсара Зависимость выраженности гипертензии от характеристик почечных кист, в т.ч. парапельвикальных /Майсара Абдельрахман // Урологія. 2016. № 3. С. 104-108 (Спеціалізоване видання, що включено до наукометричної бази даних. Дисертант самостійно вивчив патогенетичніі передумови виникнення артеріальної гіпертензії та її прояви при кістах нирок, систематизував результати, написав основні розділи статті).

4. Абдельрахман Майсара Залежність результатів корекції артериальної гіпертензії від локалізації кіст нирок, зокрема парапельвікальних /Майсара Абдельрахман //Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник української медичної стоматологічної академії. 2016. Вып. № 4 (56), Т.15. С. 47-49 (Спеціалізоване видання, що включено до наукометричної бази даних. Дисертант самостійно виконав порівняльний аналіз ефективності застосованої лікувальної методики, систематизував отримані результати, написав основні розділи статті).

5. Абдельрахман Майсара Функціональні та гемодинамичні особливості нирок з парапельвикальними кістами та їх взаємозв'язок з клінічними проявами захворювання /Майсара Абдельрахман //Вісник морської медицини. 2016. № 4. С. 54-65 (Спеціалізоване видання. Дисертант самостійно проаналізував функціональний стан нирок та особливості іх гемодинаміки при кістах ниркового синусу, дослідив фактори ризику розвитку порушень кровообігу за даними ультразвукової допплерографії).

6. Абдельрахман Майсара Особенности функциональнеого состояния эндотелия у пациентов с парапельвикальными кистами почек, осложненными артериальной гипертензией /Майсара Абдельрахман, А.В.Лесовая, С.В. Андреев //Експериментальна і клінічна медицина. 2016. № 4 (73). С. 127-132 (Спеціалізоване видання, що включено до наукометричної бази даних. Дисертант навів результати обстеження 78 пацієнтів з симптомними і безсимптомними парапельвікальнми кістами нирок Проаналізував параметри ендотелійзалежної вазодилатації і окремих гуморальних факторів, асоційованих з регуляцією судинного тонусу та навів діагностичні критерії субклінічної догіпертензійної стадії розвитку захворювання).

7. Майсара Абдельрахман, Андрєєв С.В., Лісова Г.В. Можливості пункційної склеротерапії парапельвикальних кіст нирок, що ускладнені артеріальною гіпертензією /Майсара Абдельрахман, С.В. Андреев, А.В.Лесовая // Харківська хірургічна школа. 2016. № 5 (80). С. 28-32 (Спеціалізоване видання, що включено до наукометричної бази даних. Дисертант представив результати 33 спостережень застосування пункційної склеротерапії у пацієнтів з парапельвікальними кістами нирок, ускладненими артеріальною гіпертензією, проаналізував параметри безпеки пункційного лікування і його ефективність в контексті регресії кіст і впливу на гемодинамічні прояви захворювання).

8. Майсара Абдельрахман сосудистая реактивность у пациентов с парапельвикальными кистами почек //Урология, андрология, нефрология - 2015: материалы научно-практической конференции / под ред. В. Н. Лесового, И. М. Антоняна [и др.]. Харьков, 2013. С. 150 (тези).

9. Майсара Абдельрахман Клиническая эффективность пункционной склеротерапии при простых кистах почек // Урология, андрология, нефрология - 2015: материалы научно-практической конференции / под ред. В. Н. Лесового, И. М. Антоняна [и др.]. Харьков, 2015. С. 41-45 (тези).

10. Майсара Абдельрахман Влияние пункционной склеротерапии парапельвикальных кист почек на состояние сосудистой реактивности пациентов // Урология, андрология, нефрология - 2015: материалы научно-практической конференции / под ред. В. Н. Лесового, И. М. Антоняна [и др.]. Харьков, 2016. С. 41-45 (тези).

Зміст

Анотація

Список праць, опублікованих за темою дисертації

Список умовних скорочень

Вступ

1. Проста кіста нирки у світлі сучасних уявлень

2. Матеріали й методи досліджень

2.1 Загальна характеристика спостережуваних пацієнтів

2.2 Методи досліджень

3. Параметри ендотеліозалежної вазодилятації у пацієнтів з парапельвікальною кістою нирки та їх взаємозв'язок з клінічними, морфометричними і гуморальними факторами

3.1 Показники проби с компресією плечової артерії у пацієнтів з ППКН в залежності від розмірів кіст і клінічних проявів захворювання

3.2 Вміст окремих гуморальних факторів (NO, ЕТ-1, цАМФ, цГМФ), асоційованих з функціонуванням ендотелію у пацієнтів з ППКН і аналіз їх взаємозв'язків з параметрами ЕЗВД

4. Функціональні та гемодинамічні особливості нирок при парапельвікальних кістах і їх взаємозвязок з клінічними проявами захворювання

5. Клінічна ефективність пункційної склеротерапії парапельвікальних кіст нирок

Аналіз і узагальнення рещультатів дослідження

Висновки

Список використаних джерел

Список умовних скорочень

парапервикальний кіста нирка вазодилятація

АГ ? артеріальна гіпертензія;

АТ ? артеріальний тиск;

ГХ ? гіпертонічна хвороба;

ДНСГ ? динамічна нефросцинтиграфія;

ЕТ-1 ? ендотелін-1;

КТ ? комп'ютерна томографія;

МРТ ? магнітна резонансна томографія;

ПКН ? проста кіста нирки;

ППКН ? парапельвікальна кіста нирки;

РААС ? ренін-ангіотензин-альдостеронова система;

САГ ? симптоматична артеріальна гіпертензія;

САТ ? систолічний артеріальний тиск;

УЗД ? ультразвукове дослідження;

ХП ? хронічний пієлонефрит;

цАМФ ? циклічний аденозинмонофофат;

цГМФ ? циклічний гуанозинмонофосфат

ЧМС ? чашково - мискова система;

ЕЗВД ? ендотелий залежна вазодилатація;

M ? середня арифметична величина;

Ме ? медіана;

NO ? монооксид азоту (нітрати/нітрити);

NOS ? NO-синтази;

PI ? пульсаційний індекс (Геслінга);

RI ? індекс резистентності (Пурсело);

SD ? середньоквадратичне відхилення;

Vmax ? максимальна систолічна швидкість;

Vmin ? кінцева діастолічна швидкість;

V mean ? середня лінійна швидкість кровотоку;

V vol ? середня об'ємна швидкість кровотоку.

Вступ

Актуальність дослідження. Інтенсивний розвиток і впровадження в повсякденну клінічну практику високоінформативних методів візуальної діагностики (УЗД, КТ, МРТ та ін.) Підтвердило високу поширеність в людській популяції ПКН, які зустрічаються у 3-5% населення і більш ніж в 50% серед осіб старше 50 років. [20-22; 70; 100; 109-111; 137; 142; 147; 260].

Одним з найбільш значущих клінічних проявів простих кіст нирок (ПКН), особливо для кіст, локалізованих в області воріт нирки (парапельвікальних), є симптоматична артеріальна гіпертензія (САГ). Частота її формування дуже висока (близько 20%), а відмінною рисою служить резистентність до консервативного лікування, що обумовлює підвищений ризик розвитку ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда, цереброваскулярних порушень, раптової смерті та ін. [89; 109; 219].

Незважаючи на незгасний і досить пильний інтерес дослідників до проблеми ППКН, досі немає узгодженого розуміння багатьох аспектів їх ґенезу, різняться погляди на показання і вибір оптимальної методики лікування, не вирішені питання розвитку рецидивів. При визначенні показань до оперативного посіб'я в основному превалює симптоматичний підхід, тоді як сам факт виникнення клінічних проявів захворювання є зайвим свідченням того, що найкращий момент для втручання упущений, а його прогноз стає менш сприятливим.

В останні роки акцент в лікуванні багатьох урологічних захворювань, у тому числі хворих із кістами нирок, переноситься з традиційної клініки в умови стаціонару короткотермінового перебування, а часом і в амбулаторну практику, що припускає більш раннє повернення пацієнтів до повсякденного життя [20; 70; 100; 213].

Не зважаючи на існування певних відносних протипоказань до пункційної склеротерапії ПКН, наразі основою надання дієвої хірургічної допомоги пацієнтам є малоінвазивні лікувальні технології, які продовжують динамічно розвиватися і вдосконалюватися. Не поступаючись в ефективності традиційним операціям, вони володіють несумнівними перевагами в контексті безпеки та комфортності для хворих. За останні роки їх арсенал настільки розширився, що перед лікарем вже виникає проблема вибору найбільш оптимальної і кращою методики в кожній конкретній клінічній ситуації [20; 69; 71; 77; 197; 215]

Невелика частота и типовий характер ускладнень подібних втручань непорівнянні з їх перевагами: високою інформативністю, діагностичними можливостями, технічною простотою, а також невелика інвазивністю і високою толерантністю хворих [70; 119; 175; 236]. При цьому пункційна склеротерапія залишається найбільш привабливою, як найменш травматична, технічно нескладна й економічно вигідна методика. Проте щодо парапельвікальних ПКН питання застосовності пункційної склеротерапії залишається предметом дискусії, та й сама проблема нерідко залишається за рамками дослідницьких протоколів в силу неоднозначності і суперечливості поглядів на їх розвиток і лікування.

Разом з тим, накопичений досвід використання в урології сучасних високоінформативних засобів візуалізації (УЗД, КТ, МРТ) та аналіз секційних даних, дає підставу стверджувати, що солітарні парапельвікальні кісти мало відрізняються (крім розташування) від «звичайних» ПКН, а таким чином до них цілком застосовні малоінвазивні лікувальні підходи, в тому числі пункційна склеротерапія.

Крім того, до теперішнього часу немає чіткого уявлення і діагностичних критеріїв щодо субклінічній стадії розвитку ППКН, коли виконання лікувального втручання, на наш погляд, було б найбільш привабливим і оптимальним.

Це актуалізує необхідність подальшого вивчення проблем ППКН, в тому числі можливостей застосування пункційної склеротерапії, що дозволить поліпшити якість і безпеку медичної допомоги такого роду пацієнтам.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертація виконана відповідно до плану наукових досліджень кафедри урології, нефрології та андрології Харківського національного медичного університету, який спрямований на реалізацію проблеми «Розробка та впровадження ефективних методів і засобів профілактики, діагностики і лікування найважливіших захворювань и травм». Номер державної реєстрації № 0198U002627. Тема затверджена на засіданні Вченої ради Харківського національного медичного університету 27.12.2012 року (протокол №12). Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу (Протокол № 4 від 6 квітня 2016 року).

Мета роботи - підвищення ефективності лікування хворих з парапельвікальними кістами нирок за рахунок впливу на гемодинамічні прояви захворювання шляхом застосування пункційної склеротерапії.

Основні завдання дослідження:

1. Визначити вікові, гендерні та клінічні аспекти розвитку ППКН.

2. Дослідити доплерометричні особливості гемодинаміки та функціональний стан нирок при ППКН в залежності від морфометрії кіст і симптоматичних проявів захворювання.

3. Вивчити вміст гормонів РААС і кори надниркових залоз (ренін, альдостерон) при ППКН в зіставленні з клінічними, гемодинамічними та морфометричними проявами.