Клінічна ефективність пункційної склеротерапії парапельвикальних кіст нирок, ускладнених артеріальної гіпертензією

3. Параметри ендотелій-залежної вазодилятаціі у пацієнтів з парапельвікально. Кістою нирки та їх взаємозв'язок з клінічними, морфометричними і гуморальними факторами

3.1 Показники проби з компресією плечової артерії у пацієнтів з ППКН в залежності від розмірів кіст і клінічних прояв захворювання

Реєстрація показників ЕЗВД у спостережуваних пацієнтів в основному встановила однотипний характер змін діаметру плечової артерії після усунення оклюзії, що проявляється певним оборотним приростом її діаметра протягом перших двох хвилин спостереження з максимумом на першій хвилині. Подібні коливання спостерігалися серед пацієнтів з ППКН, так і в контрольній групі - табл. 3.1. Разом з тим, незважаючи на схожість змін, були зафіксовані й певні відмінності, які в першу чергу стосуються пацієнтів із симптомними ППКН (група І). Вони полягали в менш вираженому прирості діаметру плечової артерії (?D; %) на перших двох хвилинах після усунення оклюзії.

Якщо в контрольній групі середній показник дилатації артерії, викликаної потоком, через одну і дві хвилини становив 28,1±4,7 і 26,2±5,8% відповідно (варіації від 23,4 до 36,2%), то серед пацієнтів групи І, він виявився явно меншим - 18,5±7,3 і 14,8±5,5% відповідно (р<0,05; варіації від 6,9 до 28,9%). Причому в 5 спостереженнях приріст діаметру артерії був нижче 10% від рівня норми - від 6,9 до 9,5% і ще у трьох спостереженнях знаходився в граничній зоні - від 10,1 до 11,15%, тобто чітко виявлялася схильність до пресорних судинних реакцій.

Що стосується пацієнтів з малосимптомними і безсимптомними ППКН (група ІІ), то, незважаючи на більш виражений індивідуальний розкид показників (варіації від 8,9 до 32,5%), у цілому спостерігалася динаміка, наближена до такої в контролі (p>0,05). Так само виникало двохвилинне повнокров'я з максимумом на першій хвилині - 25,9±6,7 і 21,7±6,1% відповідно і практично повним поверненням до вихідного стану до третьої хвилини спостереження. На відміну від групи I, тільки в одиничному спостереженні показник ЕЗВД виявився меншим за 10% (8,9%).

Таблиця 3.1

Порівняльні результати проби з реактивною гіперемією у спостережуваних пацієнтів до початку лікувальних заходів

Показник	Пацієнти з ППКН	Контроль
	I (n=33)	II (n=45)	I (n=30)
	M±SD	M±SD	M±SD
Вихідний діаметр плечової артерії, мм	3,57±0,51	3,61±0,54	3,65±0,47
Час після декомпресії, хв..	0,5	Поток-залежная дилатація артерії ?D (%)	11,8±4,1	15,3±3,9	16,1±3,5
	1		18,5±7,3*	25,9±6,7	28,1±4,7
	2		14,8±5,5*	21,7±6,1	26,2 ±5,8
	3		4,2±1,5	6,5±1,8	7,2±2,1
	5		3,1±0,7	3,4±0,8	3,5±0,7
	7		2,7±0,6	3,2±0,6	3,1±0,5
	10		2,5±0,5	3,0±0,4	2,7±0,3
? за 2 мин., %	15,2±5,5*	20,9±5,6	23,4±4,7
Me	15,6	21,2	23,8
*p<0,05 в порівнянні с аналогічним параметром контрольної групи

В основному параметри ЕЗВД у обстежених пацієнтів, починаючи з третьої хвилини від моменту реєстрації припинення компресії, вже мало відрізнялися від вихідних (на рівні похибки ±3%) без значних міжгрупових відмінностей (рис 3.1), хоча в контролі і в групі ІІ мав місце дещо більш пологий спад - 7,2±2,1 і 6,5±1,8% на 3-й хвилині проти 4,2±1,5% у групі І відповідно (p>0,05).

Рис. 3.1 Порівняльна динаміка показників ЕЗВД плечової артерії у спостережуваних пацієнтів при проведенні проби з реактивною гіперемією

В цілому хронометричні межі реактивної гіперемії обмежувалися першими двома хвилинами після усунення оклюзії плечової артерії, а відмінності стосувалися лише ступеня приросту показника дилатації у цей період. Серед здорових осіб і пацієнтів з малосимптомними і безсимптомними ППКН (група ІІ) він знаходився в межах 20-30%, в той час як серед пацієнтів із симптомними ППКН (група І) - в межах 10-20%, але часто і нижче 10% (5 спостережень; 15,1%).

Усереднені за цей часовий інтервал показники ЕЗВД склали 23,4±4,7% (Мe 23,8) і 20,9±5,6% (Мe 21,2) проти 15,2±5,5% (Мe 15,6) в контролі, групах ІІ та і відповідно (p<0,05) - рис. 3.2.



Рис 3.2 Середні рівні реактивної гіперемії у спостережуваних пацієнтів за перші 2 хвилини від моменту усунення компресії плечової артерії (І та ІІ -групи; К - контроль)

З урахуванням того, що провідним клінічним проявом у групі І служила артеріальна гіпертензія, перераховані вище факти можуть свідчити про те, що у даної категорії хворих є підвищена жорсткість артерій, їх схильність до пресорних судинних реакцій та формування ендотеліальної дисфункції.

Для перевірки цього припущення були проведені порівняння параметрів ЕЗВД серед ІІ групи пацієнтів, окремо, в залежності від наявності або відсутності епізодів артеріальної гіпертензії в найближчому анамнезі, а також простежено взаємозв'язок показників реактивної гіперемії у спостережуваних пацієнтів в залежності від медіани добового систолічного артеріального тиску (САТ).

Виявилося, що у випадках, де були присутні спорадичні періоди підвищення артеріального тиску (7 осіб з ІІ групи; 15,6%), параметри ЕЗВД були більш наближені до таких у групі І, де артеріальна гіпертензія була провідним клінічним проявом, у порівнянні з пацієнтами з нормальним рівнем АТ та середнім внутрішньогруповим показником. Рівень реактивної гіперемії за цих умов склав 16,3±4,9% проти 15,2±5,5; 22,0±4,7 і 20,9±5,6% відповідно (рис. 3.3).

Рис 3.2 Порівняльні показники ЕЗВД у пацієнтів з ППКН з II групи в залежності від наявності (AG+) або відсутності (AG-) епізодів артеріальної гіпертензії в анамнезі (І та ІІ - відповідні групи)

Аналіз взаємозв'язку медіани систолічного артеріального тиску, реєстрація якого проводилася протягом доби напередодні дослідження (щогодини, крім часу сну) і параметрами реактивної гіперемії плечової артерії в перші 2 хвилини після усунення оклюзії у спостережуваних пацієнтів, виявив наявність достовірної негативної кореляції між цими показниками (рис. 3.4).



Рис 3.4 Діаграма лінійної залежності між медіаною добового САТ і параметрами ЕЗВД у спостережуваних пацієнтів (коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона = -0,358; коефіцієнт рангової кореляції Спірмена = -0,332; p<0,05)

Присутність негативної кореляційної залежності між Мe САТ і параметрами ЕЗВД свідчить про важливість функціонального стану ендотелію у механізмах регуляції артеріального тиску. Чим вище рівень САТ, тим менше виражена реактивна гіперемія і навпаки. При цьому, яке з умов є причиною, а яке-наслідком однозначно сказати важко. Логічно припустити, що ці процеси взаємно потенціюють одне одного за принципом "патологічного кола". Іншими словами, дисфункція ендотелію цілком може сприяти формуванню артеріальної гіпертензії, яка, а свою чергу, посилює дисфункцію ендотелію і навпаки.

Певною мірою це припущення підтверджується аналізом кореляційних зв'язків з кожною клінічної групою роздільно - табл.3.2.

Таблиця 3.2

Кореляційні зв'язки між медіаною САТ і параметрами ЕЗВД по клінічним групам

n	Клінічні групи
	І (n=33)	ІІ (n=45)	ІІІ (n=30)
	?D; %	Me САТ	?D; %	Me САТ	?D; %	Me САТ
1	2	3	4	5	6	7
1	21,7	125	21,2	115	21,0	120
2	18,6	150	14,5	120	20,0	110
3	15,6	145	17,8	135	23,4	105
4	18,2	130	17,7	110	14,1	120
5	13,4	125	19,8	100	23,6	105
6	11,9	140	26,3	90	23,9	125
7	19,1	135	14,1	115	25,2	110
8	18,8	130	24,0	125	22,2	120
9	7,4	160	17,9	90	23,8	105
10	14,6	135	23,6	115	21,3	125
11	18,1	120	27,5	140	26,0	115
12	16,2	140	21,7	95	21,6	120
13	22,2	130	13,5	130	24,1	110
14	8,8	160	20,4	110	19,9	120
15	13,2	110	24,3	135	30,1	110
16	12,1	125	23,0	120	17,4	105
17	12,5	135	28,0	110	31,2	110
18	10,1	140	18,5	130	20,3	120
19	14,1	120	8,9	140	22,4	100
20	11,1	155	16,3	125	24,2	130
21	10,1	130	12,3	100	30,1	115
22	13,7	125	30,1	120	28,2	120
23	19,6	130	16,0	125	33,0	100
24	17,2	130	22,2	110	24,7	125
25	28,9	120	24,9	125	24,1	90
26	9,5	145	24,9	135	12,9	120
27	17,5	140	26,6	125	22,4	100
28	6,9	135	18,2	90	36,2	125
29	8,3	140	32,5	140	24,9	120
30	23,9	125	20,9	120	24,4	110
31	16,9	130	27,3	105	-	-
32	16,7	110	20,4	145	-	-
33	22,6	150	23,1	120	-	-
34	-	-	20,5	125	-	-
1	2	3	4	5	6	7
35	-	-	18,2	120	-	-
36	-	-	15,3	115	-	-
37	-	-	29,5	130	-	-
38	-	-	20,1	145	-	-
39	-	-	21,8	130	-	-
40	-	-	14,7	125	-	-
41	-	-	28,5	125	-	-
42	-	-	22,2	130	-	-
43	-	-	22,8	132	-	-
44	-	-	16,6	125	-	-
45	-	-	23,5	130	-	-
с	-0,359*	0,114	-0,067
	-0,332*
*p<0,05

Як видно з представлених у таблиці 3.2 даних, достовірний характер зв'язку між медіаною добового САТ і параметрами ЕЗВД мав місце тільки у першій групі, де артеріальна гіпертензія була постійним і довгостроково існуючим клінічним проявом. У цьому випадку коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона склав -0,373 (p<0,05), а коефіцієнт рангової кореляції Спірмена -0,359 (p<0,05).

Саме показники першої клінічної групи і визначили сукупний тренд достовірної негативної кореляції між Мe САТ і параметрами ЕЗВД для всієї досліджуваної когорти пацієнтів у нашому дослідженні (коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона = -0,358; коефіцієнт рангової кореляції Спірмена = -0,332; p<0,05).

У ІІ групі хворих і в контролі, подібного зв'язку виявлено не було (p>0,05). Найбільш невизначені результати були зареєстровані у пацієнтів з малосимптомними і безсимптомними ППКН (коефіцієнти Пірсона і Спірмена = 0,090 і 0,114 відповідно). Зазначені особливості свідчать, що саме артеріальна гіпертензія є тим чинником, який відбивається на стані реактивної гіперемії, яка, в свою чергу, тісно пов'язана з функціонуванням ендотелію, синтезом монооксиду азоту і ймовірно метаболізмом інших вазоактивних речовин.

В контексті сказаного, можна стверджувати, що для пацієнтів із симптомними ППКН (група І) характерне посилення судинної реактивності, схильність до пресорних реакцій і напруженості функціональних резервів ендотелію, що зменшує його компенсаторно-адаптаційні здібності і може грати роль в патогенезі клінічних проявів захворювання.

Крім іншого, у пацієнтів з І і ІІ груп було простежено взаємозв'язок між параметрами реактивної гіперемії плечової артерії і морфометричними розмірами ППКН. В результаті встановлено, що між цими явищами існує негативна кореляційна залежність, але достовірна лише щодо показників першої клінічної групи (рис. 3.5).

Рис 3.5 Діаграма лінійної залежності між величиною ППКН та показниками реактивної гіперемії у пацієнтів і та ІІ груп (коефіцієнти лінійної кореляції Пірсона = -0,306 і -0,189; коефіцієнти рангової кореляції Спірмена = -0,386 і 0,030; p<0,05 і p>0,05 відповідно)

З урахуванням раніше отриманих даних, що вказують на зв'язок між розвитком клінічних проявів захворювання і розмірами ППКН. (див. Розділ 2), між наявністю артеріальної гіпертензії та параметрами реактивної гіперемії у пацієнтів із симптомними ППКН, присутність негативної кореляції між величиною кіст і показниками ЕЗВД в останньому випадку виявилося цілком допустимим. Це підтверджує положення про те, що ініціація патогенетичних механізмів, що спричиняють виникнення клінічних проявів захворювання, багато в чому визначається величиною ППКН.

Непрямим свідченням на користь цього твердження явилися результати аналізу кореляційних зв'язків між розмірами ППКН та Мe САТ у І та ІІ групах пацієнтів (рис. 3.6).

Рис. 3.6 Діаграма лінійної апроксимації між медіаною добового САТ і розмірами ППКН у пацієнтів І та ІІ груп (коефіцієнти лінійної кореляції Пірсона = 0,417 0,127; коефіцієнти рангової кореляції Спірмена = 0,372 і 0,085; p<0,05 і p>0,05 відповідно)

Виявлено, що у пацієнтів із симптомними ППКН (група I), де в основному були сконцентровані великі кісти (>5 см), має місце достовірний позитивний кореляційний зв'язок між розмірами кіст і медіаною добового САТ (коефіцієнти кореляції Пірсона і Спірмена = 0,417 і 0,372 відповідно; p <0,05), в той час як в ІІ групі, де велика частина кіст (55,6%) була невеликих розмірів (<5 см), подібної закономірності не спостерігалося (коефіцієнти кореляції Пірсона і Спірмена = 0,127 і 0,085 відповідно; p>0,05).

Перераховані факти підтверджують раніше отримані дані (див. розділ 2) і свідчать, що розміри ППКН >5 см (optimal cut-off value - 5,3 см) служать одним з основних ініціюючих і тригерних факторів розвитку симптоматики захворювання (ч2= 17,92; p<0,001), в першу чергу артеріальної гіпертензії, яка, в свою чергу, тісно пов'язана з напруженістю функціональних резервів ендотелію, виснаження яких, у свою чергу, може потенціювати посилення пресорних судинних реакцій, тенденцію до розвитку яких, зафіксували результати дослідження ЕЗВД.

Для перевірки цього припущення у спостережуваних пацієнтів був проведений аналіз взаємозв'язків між параметрами ЕЗВД і змістом окремих гуморальних факторів, асоційованих з функціонуванням ендотелію (NO, ЕТ-1, цАМФ, цГМФ) і тісно пов'язаних з регулюванням артеріального тиску.

3.2 Зміст окремих гуморальних факторів (NO, ЕТ-1, цАМФ, цГМФ), асоційованих з функціонуванням ендотелію у пацієнтів з ППКН та аналіз їх взаємозв'язків з параметрами ЕЗВД

Для підвищення інформативності отриманих даних, дослідження здійснювали в умовах, суміщених з проведенням проби з реактивною гіперемією плечової артерії. Для цього забір зразків венозної крові виконували тричі.

Перший забір крові проводили традиційним способом ? одразу після компресії плечової артерії, а два наступних ? під час наступних візитів (через кілька днів), поєднуючи їх з дослідженням ЕЗВД. При цьому другий зразок крові отримували після 3-х хвилинної компресії плечової артерії манжетою сфігмоманометра, а третій ? після відновлення кровотоку і закінчення реєстрації параметрів реактивної гіперемії (через 30 хвилин).

Це дозволяло максимально нівелювати небажані реакції, пов'язані з одночасним багаторазовим забором крові та можливі спотворення параметрів ЕЗВД, а також цілком прихильно сприймалося пацієнтами. Узагальнені результати згруповані в таблиці 3.3.

Таблиця 3.3

Вміст стабільних продуктів деградації монооксиду азоту (нітритів (NO₂) /нітратів (NO3)), ЕТ-1, цАМФ і цГМФ у венозній крові у спостережуваних пацієнтів при пробі з 3 хвилинної компресією плечової артерії (M±SD)

Показник	Пацієнти з ППКН	Контроль
	I (n=33)	II (n=45)	I (n=30)
	M±SD	Me	M±SD	Me	M±SD	Me
Число тестів, n (%)	12 (36,4)	14 (31,1)	10 (33,3)
Нітрати/нітрити, мкМ/л
відразу після компресії	33,4±3,8	33,6	31,1±3,7	30,7	30,7±3,5	32,2
ч/з 3 хв. компресії	41,1±4,6*?	41,0	37,8±4,2?	38,9	35,2±3,8	34,0
ч/з 30 хв. декомпресії	35,2±4,4	35,8	34,5±4,1	33,7	31,4±3,5	30,9
? max приросту, %	+22,1	+26,7	+5,6
ЕТ-1, нг/л
відразу після компресії	4,7±1,4	4,2	4,3±1,2	4,3	4,1±1,1	3,9
ч/з 3 хв. компресії	6,5±1,7*?	6,4	4,8±1,2	4,5	4,3±1,1	4,0
ч/з 30 хв. декомпресії	5,3±1,5*	5,5	4,1±1,2	4,0	4,2±1,1	3,8
? max приросту, %	+52,4	+11,6	+2,6
цГМФ, pМ/мл
відразу після компресії	4,3±0,6	4,4	4,3±0,5	4,0	4,1±0,4	4,1
ч/з 3хв. компресії	5,5±0,7?	5,5	5,1±0,6	5,1	4,8±0,5	4,9
ч/з 30 хв. декомпресії	4,6±0,5	4,8	4,7±0,5	4,6	4,2±0,4	4,4
? max приросту, %	+25,0	+27,5	+19,5
цАМФ, pМ/мл
відразу після компресії	15,3±1,4	15,3	15,2±1,3	15,8	15,1±1,2	15,5
ч/з 3 хв. компресії	15,4±1,5	15,2	15,5±1,4	15,5	15,3±1,2	14,9
ч/з 30 хв. декомпресії	15,2±1,3	15,4	15,1±1,2	15,5	14,9±1,1	15,3
? max приросту, %	?0,7	?1,8	?3,8
*p<0,05 в порівнянні з аналогічним параметром контрольноїй групи; ? p<0,05 05 в порівнянні з вихідним параметром

Як видно з даних, представлених в таблиці 3.3, вміст контрольованих біологічно активних речовин, досліджених в умовах традиційного забору крові, в основному був рівнозначним у всіх клінічних групах пацієнтів.

Так середні концентрації NO склали 33,4±3,8 (Мe 33,6), 31,1±3,7 (Мe 30,7) та 30,7±3,5 мкМ/л (Мe 32,2) у I, II групах і в контролі відповідно (р>0,05). Для цГМФ аналогічне співвідношення склало 4,3±0,6 (Мe 4,4), 4,3±0,5 (Мe 4,0) і 4,1±0,4 рМ/мл (Мe 4,1) відповідно (р >0,05). Для цАМФ ? 15,3±1,4 (Мe 15,3), 15,2±1,3 (Мe 15,8) і 15,1±1,2 рМ/мл (Мe 15,5) відповідно (р>0,05).

Середня концентрація ЕТ-1 виявилася дещо вищою серед пацієнтів із симптомними ППКН (група І), проте розкид показників цілком вкладався в межі референсних осциляцій ? 4,7±1,4 (Мe 4,2), 4,3±1,2 (Мe 4,3) і 4,1±1,1 нг/л (Мe 3,9) відповідно (р>0,05).

На відміну від стандартних умов отримання досліджуваного матеріалу, при заборі крові після 3-х хвилинної компресії плечової артерії манжетою сфігмоманометра, були зареєстровані досить виразні тенденції до змін концентрацій окремих гуморальних факторів, асоційованих з функціонуванням ендотелію, а також значимі міжгрупові відмінності.

У першу чергу це торкнулося ЕТ-1 у пацієнтів із симптомними ППКН (група І), зміст якого зріс на 52,4% від вихідного рівня, склавши 6,5±1,7 (Мe 6,4) проти 4,7±1,4 нг/л (Мe 4,2) відповідно (р<0,05) ? рис.3.7. Причому це підвищення виявилося достовірно вище (р<0,05) від аналогічного збільшення концентрацій ЕТ-1, як у групі II, так і в контролі, де подібні показники стали стабільнішими, а зростання середніх рівнів ЕТ-1 склало 11,6 і 2,6% ? до 4,8±1,2 (Мe 4,5) і 4,3±1,1 нг/л (Мe 4,0) відповідно.

Незважаючи на те, що у пацієнтів з малосимптомними ППКН з ІІ групи реакція на 3-х хвилинну компресію плечової артерії, характеризувалася тенденцією до більш вираженого підвищення вмісту ЕТ-1 в порівнянні з контролем, осциляції показників не вийшли за рамки статистичної похибки (р>0,05), як у порівнянні з вихідними рівнями, так і при міжгруповому зіставленні. Найбільш стабільним вміст ЕТ-1 виявився у контрольній групі, де був отриманий найбільш несуттєвий відгук (+2,6%) у відповідь на компресійну пробу, що говорить про стійкий функціональний стан ендотелію.

Рис. 3.7 Порівняльна динаміка вмісту ЕТ-1 у венозній крові спостережуваних пацієнтів у процесі проведення проби з компресією плечової артерії протягом 3 хвилин (1? одразу після компресії; 2? ч/з 3 хв. компресії; 3? ч/з 30 хв. декомпресії)

У пробах крові, набраних після відновлення кровотоку (декомпресії), спостерігалося явне зменшення концентрацій ЕТ-1 практично до вихідних значень. Однак це виявилося справедливим для показників групи ІІ та контролю, де спостерігалося явне нівелювання осциляцій ЕТ-1.

Одночасно в групі I, незважаючи на деяке зниження вмісту ЕТ-1 (в межах 20%), все ще зберігався його підвищений рівень, який на 30,9% перевищував вихідний показник і на 40-50% був вище, ніж аналогічні показники у групі ІІ і в контролі ? 5,3±1,5 (Мe 5,5) проти 4,1±1,2 (Мe 3,5) і 4,2±1,1 нг/л (Мe 3,8) відповідно (р <0,05).

Перераховані вище факти, що стосуються осциляцій концентрацій ЕТ-1 у відповідь на компресійну пробу, можуть свідчити про те, що механізми клінічних проявів при ППКН, можуть бути тісно пов'язані з дисфункцією адаптаційно-компенсаторних можливостей ендотелію. Одним з проявів чого може бути надлишок продукції потужного вазоконстриктора ЕТ-1 у відповідь на стресову ситуацію, який є одним з тригерів спастичних судинних реакцій та артеріальної гіпертензії. Це цілком узгоджується з результатами дослідження ЕЗВД у спостережуваних пацієнтів.

На відміну від ЕТ-1, динаміка решти вивчених гуморальних факторів мала більш схожі характеристики у відповідь на компресійну пробу. Зокрема, компресія плечової артерії манжетою сфігмоманометра на 3 хвилини призводила до цілком певного підвищення середніх концентрацій NO і цГМФ у крові спостережуваних пацієнтів, і практично не відбилася на вмісті цАМФ. Тим не менш, саме серед пацієнтів з ППКН амплітуда осциляцій NO і цГМФ була відчутнішою.

Так, середній вміст монооксиду азоту у відповідь на компресійну пробу зросло: в І групі на 22,1% (p<0,05) ? від 33,4±3,8 (Мe 33,6) до 41,1±4,6 мкМ/л (Мe 41,0), у ІІ групі на 26,7% (p<0,05) ? від 31,1±3,7 (Мe 30,7) до 37,8±4,2 мкМ/л (Мe 38,9) проти 5,6% у контролі (p>0,05) ? від 30,7±3,5 (Мe 32,2) до 35,2±3,8 мкМ/л (Мe 34,0) відповідно (рис 3.8).

Аналогічно, середній вміст цГМФ у відповідь на компресійну пробу зріс: в І групі на 25,0% (p<0,05) ? від 4,3±0,6 (Мe 4,4) до 5,5±0,7 рМ/мл (Мe 5,5), у ІІ групі на 27,5% (p>0,05) ? від 4,3±0,5 (Мe 4,0) до 5,1±0,6 рМ/мл (Мe 5,1) проти 19,5% в контролі (p>0,05) ? від 4,1±0,4 (Мe 4,1) до 4,8±0,5 рМ/мл (Мe 4,9) відповідно (рис 3.9). Причому саме динаміка цГМФ виявилася найбільш схожою незалежно від групової приналежності.

Відновлення кровотоку практично завжди призводило до повноцінного повернення досліджених показників до початкових рівнів і у пробах крові, набраних через 30 хвилин після декомпресії, вміст NO і цГМФ практично не відрізнялося від початкових значень, незалежно від групової приналежності (рис.3.8-9).

Рис. 3.8 Порівняльна динаміка вмісту нітритів/нітратів у венозній крові спостережуваних пацієнтів у процесі проведення проби з компресією плечової артерії протягом 3 хвилин (1? одразу після компресії; 2? ч/з 3 хв. компресії; 3? ч/з 30 хв. декомпресії)

В І групі вміст NO після декомпресії склав ? 35,2±4,4 (Мe 35,8) проти 33,4±3,8 мкМ/л (Мe 33,6); у ІІ групі ? 34,5±4,1 (Мe 33,7) проти 31,1±3,7 мкМ/л (Мe 30,7); контроль ? 31,4±3,5 (Ме 30,9) проти 30,7±3,5 мкМ/л (Мe 32,2) (p>0,05). Для цГМФ аналогічні співвідношення склали: у І групі ? 4,6±0,5 (Мe 4,8) проти 4,3±0,6 рМ/мл (Мe 4,4); у ІІ групі ? 4,1±1,2 (Мe 3,5) проти 4,3±0,5 рМ/мл (Мe 4,0); в контролі ? 4,2±1,1 (Мe 3,8) проти 4,1±0,4 рМ/мл (Мe 4,1) (p>0,05).

З огляду на відомий факт, що біологічна дія NO на судинну стінку опосередковано цГМФ у внутрішньоклітинних процесах і обумовлює вазодилатацію, посилення продукції зазначених речовин у відповідь на 3-х хвилинну ішемію плечової артерії цілком закономірно і власне забезпечує її та реактивну гіперемію. При цьому динаміка NO і цГМФ у цьому була подібна до такої ЕЗВД, що свідчить про безпосередній участі зазначених речовин у компенсаторній регуляції судинного тонусу.

Рис. 3.9 Порівняльна динаміка вмісту цГМФ у венозній крові спостережуваних пацієнтів у процесі проведення проби з компресією плечової артерії протягом 3 хвилин (1? одразу після компресії; 2? ч/з 3 хв. компресії; 3? ч/з 30 хв. декомпресії)

Тим не менш, більш високі осциляції NO і цГМФ серед пацієнтів з ППКН, особливо в групі І, можуть свідчити про існування напруженості функціональних резервів ендотелію, які не завжди здатні нівелювати надмірне посилення пресорних судинних реакцій, особливо у стресових ситуаціях та екстремальних впливів.

Про наявність структурно-функціональної неповноцінності ендотеліальної вистилки, яка характеризується як компенсаторним посиленням продукції моноокиду азоту і цГМФ, так і надходженням в кровотік надлишкових кількостей ЕТ-1 у відповідь на ішемію, вказують результати обстеження пацієнтів із симптомними ППКН (група І) ? рис.3.10.

Рис. 3.10 Порівняльна динаміка вмісту нітритів/нітратів, ЕТ-1, цГМФ і цАМФ в венозній крові спостережуваних пацієнтів у відповідь на проведення ішемічної проби з компресією плечової артерії протягом 3 хвилин (вихідні рівні прийняті за 0)

У цих випадках компенсаторна продукція NO і цГМФ ймовірно не здатна адекватно нівелювати надмірний і довготривалий вплив вазоконстриктора ЕТ-1, що мабуть і обумовлює схильність до гіпертензивних судинних реакцій і маркує наявність ендотеліальної дисфункції та дезінтеграцію адаптаційного потенціалу.

Зміни вмісту циклічних нуклеотидів у крові у відповідь на ішемію, ймовірно, є певною компенсаторною реакцією організму на стрес, яка може сприяти зниженню резистентності судин (цГМФ) і стабілізації проникності мембран (цАМФ) для забезпечення адекватного метаболізму протягом певного тимчасового інтервалу.

Деяка схильність до зниження концентрації цАМФ, який є медіатором адренергічних нейрогормональних впливів і бере участь у формуванні швидкої відповіді клітин на фактори зовнішнього середовища і екстремальний вплив, може сприяти тимчасовому підвищенню проникності мембран і активації внутрішньоклітинних медіаторів і, ймовірно, є компенсаторною реакцією ендотелію на 3-х хвилинну ішемію.

Аналізуючи результати дослідження вмісту NO, ЕТ-1, цГМФ і цАМФ в венозній крові у спостережуваних пацієнтів, а також їх динаміку у відповідь на проведення ішемічної проби можна стверджувати, що пацієнтів з ППКН (на відміну від здорових осіб) характеризує менш стабільний стан ендотеліальної функції, непропорційність її реакції на стресові умови ішемії, виражений розмах індивідуальних показників. Це підтверджує існування ендотеліальної дисфункції, яка може зумовити дезінтеграцію адаптаційного потенціалу і з'явитися одним з патогенетичних факторів розвитку клінічних проявів захворювання, в першу чергу, пресорних судинних реакцій.

Для перевірки зазначеного вище припущення було проведено аналіз кореляційних залежностей між вивченими показниками і параметрами ЕЗВД - таблиця 3.4.

В результаті встановлено наявність достовірної позитивної кореляційного зв'язку між параметрами потокзалежної вазодилатації і динамікою зміни концентрацій монооксиду азоту у венозній крові внаслідок проведення ішемічної проби ? коефіцієнти лінійної та рангової кореляції Пірсона і Спірмена = 0,321 і 0,267 (p<0,05) відповідно (рис.3.11).

Таблиця 3.4

Кореляційні зв'язки між параметрами ЕЗВД та динамікою вмісту (нітритів (NO2) / нітратів (NO3)), ЕТ-1, цГМФ і цАМФ в венозній крові у спостережуваних пацієнтів при пробі з реактивною гіперемією

?	?D	NO	ЕТ-1	цГМФ	цАМФ
?D	?	0,321*	-0,485*	0,250	0,071
NO	0,321*	?	-0,001	0,543*	-0,014
ЭТ-1	-0,485*	-0,001	?	0,025	0,103
цГМФ	0,250	0,543*	0,025	?	-0,037
цАМФ	0,071	-0,014	0,103	-0,037	?
*p<0,05

Рис. 3.11 Діаграма лінійної залежності між концентраціями стабільних продуктів деградації монооксиду азоту у венозній крові після 3-х хвилинної ішемії плечової артерії і параметрами ЕЗВД у спостережуваних пацієнтів (коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона = 0,321; коефіцієнт рангової кореляції Спірмена = 0,267; p<0,05)

Це свідчить, що вираженість реактивної гіперемії багато в чому залежить від рівня продукції монооксиду азоту епітеліальної вистилки і відображає її функціональної стан.

При цьому була зареєстровано достовірний позитивний кореляційний зв'язок між вмістом нітритів/нітратів та рівнями цГМФ ? коефіцієнти лінійної та рангової кореляції Пірсона і Спірмена = 0,543 і 0,554 відповідно (p<0,01) - рис. 3.12.

Це свідчить про те, що метаболізм зазначених речовин у цьому взаємообумовлений і підтверджує відоме положення про реалізацію вазодилатуючого ефекту NO за допомогою цГМФ. Тим не менш, в наших спостереженнях, незважаючи на просліджений позитивний зв'язок між концентраціями цГМФ і параметрами ЕЗВД (коефіцієнт Пірсона = 0,250), рівень їх взаємодій не досяг статистичної значущості (p>0,05).

Рис. 3.12 Діаграма лінійної залежності між концентраціями NO і цГМФ у венозній крові після 3-х хвилинної ішемії плечової артерії у спостережуваних пацієнтів (коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона = 0,543; коефіцієнт рангової кореляції Спірмена = 0,554; p<0,01)

Навпаки, між концентрацією ЕТ-1 і параметрами ЕЗВД була виявлена достовірна негативна кореляційна залежність (коефіцієнти лінійної та рангової кореляції Пірсона і Спірмена = -0,485 і -0,517; p<0,05), що підтверджує його безпосередню участь у процесах вазоконстрикції у відповідь на стресову ситуацію ? рис.3.13.

Рис. 3.13 Діаграма лінійної залежності між концентраціями ET-1 в венозній крові після 3-х хвилинної ішемії плечової артерії і параметрами ЕЗВД у спостережуваних пацієнтів (коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона = -0,485; коефіцієнт рангової кореляції Спірмена = -0,517; p<0,05)

Перераховані вище факти свідчать, що в процесах ЕЗВД беруть безпосередню участь гуморальні вазоактивні фактори ендотеліального походження, в першу чергу NO, цГМФ і ЕТ-1, від балансу яких залежить вираженість і спрямованість компенсаторної судинної реакції у відповідь на ішемію. Порушення цього балансу, зокрема превалювання впливу ЕТ-1 у пацієнтів із симптомними ППКН, може зумовити схильність до тривалої вазоконстрикції і гіпертензії, маркуючи існування дисфункції ендотелію, яка, ймовірно, є одним із важливих патогенетичних факторів розвитку симптоматики захворювання.

У контексті сказаного за допомогою ROC (Receiver Operator Characteristic) аналізу (зіставлення чутливості і специфічності за рівнем хибнопозитивних рішень) був знайдений оптимальний поріг відсікання (optimal cut-off value) для концентрації ЕТ-1 у відповідь на 3-х хвилинну ішемію плечової артерії, асоційований з розвитком симптоматики захворювання (артеріальної гіпертензії) при ППКН, що маркирує дисфункцію ендотелію. (рис. 3.14).

Рис. 3.14 Оптимальний поріг відсікання (optimal cut-off value) залежності розвитку клінічної симптоматики при ППКН від рівня ET-1 (нг/л) у венозній крові після 3-х хвилинної ішемії плечової артерії

З позиції оптимального порогу відсікання (optimal cut-off value), прикордонна концентрація ET-1 у відповідь на ішемічну пробу знаходиться на рівні 5,0 нг/л, коли чутливість і специфічність моделі найбільш збалансована.

Концентрації ЕТ-1 більше 5,0 нг/л асоціюються з розвитком клінічної симптоматики (артеріальної гіпертензії) при ППКН, можуть свідчити про наявність дисфункції ендотелію та використовуватися для її біохімічної діагностики, що важливо в плані визначення показань до пункційного лікування та моніторингу його ефективності.

Перевірка гіпотези за допомогою критерію згоди Пірсона (ч2) підтвердила це припущення, а саме виникнення достовірних відмінностей у частоті клінічних симптомів ППКН при порівнянні когорт пацієнтів, згрупованих з різних сторін від optimal cut-off value для ET-1 (5,0 нг/л) ?табл. 3.5.

Таблиця 3.5

Аналіз зв'язку між розвитком клінічної симптоматики при ППКН та концентрацією ET-1 (нг/л) у венозній крові у відповідь на 3?х хвилинну ішемію плечової артерії за допомогою критерію ч2

ET-1 (нг/л)	Симптоми	Емпірич. частоти (Е)	Теоретич. частоти (Т)	(Е-Т)2/Т
? 5,0	так	4	7,0	1,28
	ні	17	14,0	0,64
> 5,0	так	8	5,0	1,80
	ні	7	10,0	0,90
ч2 =4,62 (df=1); p<0,05

Як видно з даних табл. 3.5 є достовірний зв'язок між межовою концентрацією ET-1 (нг/л) у венозній крові у відповідь на 3?х хвилинну ішемію плечової артерії і наявністю клінічної симптоматики (артеріальної гіпертензії) при ППКН. Розраховане значення ч2 склало 4,62, що виявилося вище не тільки мінімального критичного значення 3,84 (df=1; p<0,05). Це свідчить на користь прийняття робочої гіпотези і підтверджує достовірний ризик виникнення клінічних проявів при ППКН у разі перевищення концентрації ЕТ-1 у венозній крові більше 5,0 нг/л.

Таким чином, збільшення концентрації ЕТ-1 більше 5,0 нг/л у пацієнтів з ППКН у відповідь на ішемічну пробу може свідчити про наявність дисфункції ендотелію та підвищений ризик розвитку артеріальної гіпертензії (ч2=4,62; p<0,05). Такого роду пацієнти вимагають особливо ретельного моніторингу, навіть за відсутності явних скарг, і цілком обґрунтовано розглядалися в якості кандидатів, яким показано пункційне лікування.

Та обставина, що ППКН розвиваються в 3,8±0,2 рази частіше серед осіб з епізодами пієлонефриту в анамнезі (ч2=4,78; p<0,05) свідчить про невипадковий характер збігів зазначених сполучень (див. розділ 2). У цьому контексті представляв інтерес роздільний аналіз змісту ЕТ-1 серед пацієнтів з ППКН в залежності від наявності або відсутності епізодів раніше перенесених запальних процесів нирок.

Виявилося, що з 26 пацієнтів з ППКН з обох груп у 9 (34,6%) спостереженнях мали місце епізоди пієлонефриту в анамнезі, причому 6 (66,7%) з них були представниками І клінічної групи із симптомними ППКН.

Провівши роздільний аналіз концентрацій ET-1 (нг/л) у венозній крові у відповідь на ішемічну пробу залежно від наявності цієї ознаки було виявлено, що серед пацієнтів з ППКН та епізодами пієлонефриту в анамнезі є явна тенденція до більш високих рівнів ET-1, а, отже, до більш вираженої дисфункції ендотелію ? табл. 3.6, рис 3.15.

Як видно з представлених у таблиці 3.6 даних у пацієнтів з ППКН та наявністю пієлонефриту в анамнезі середній рівень ET-1 у відповідь на ішемію плечової артерії сягнув 6,5±1,6 нг/л (Мо 5,8) і виявився достовірно вище (р<0,05) від аналогічного показника пацієнтів з відсутністю перенесених раніше запальних захворювань нирок ? 4,8±1,2 нг/л (Ме 4,5).

Таблиця 3.6

Зміст ET-1 (нг/л) у венозній крові у відповідь на ішемічну пробу серед обстежених пацієнтів з ППКН залежно від наявності епізодів пієлонефриту в анамнезі

n	Пієлонефрит в анамнезі
	Є (n=9)	Немає (n=17)
1	8,9	6,9
2	10,3	2,1
3	7,7	4,2
4	6,4	6,4
5	4,7	7,2
6	5,8	4,8
7	4,0	5,4
8	5,3	4,5
9	5,8	3,4
10	?	6,3
11	?	3,2
12	?	6,1
13	?	5,6
14	?	4,5
15	?	3,0
16	?	4,3
17	?	3,4
M±SD	6,5±1,6	4,8±1,2
Me	5,8	4,5
P	0,042

За цією ознакою показник ET-1 виявився максимально наближеним до параметрів серед пацієнтів із симптомними ППКН ? 6,5±1,7 нг/л (Мо 6,4), що цілком пояснюється присутністю більшості осіб (66,7%) з даної категорії хворих.



Рис. 3.15 Порівняльні рівні ET-1 (нг/л) у венозній крові після 3-х хвилинної ішемії плечової артерії у пацієнтів з ППКН залежно від наявності (1) або ні (2) епізодів пієлонефриту в анамнезі

Отримані результати підтверджують відоме положення про негативний вплив хронічних запальних захворювань нирок на судинну стінку артеріальних судин, які можуть бути фактором, що провокує або збільшує ендотеліальну дисфункцію при ППКН, посилюючи розвиток судинних клінічних проявів захворювання. Втім, найбільш вірогідним видається припущення про мультифакторний генез ППКН та їх симптоматичні прояви.

Резюме

Механізми клінічних проявів ППКН тісно пов'язані з розвитком дисфункції ендотелію, яка проявляється переважною активацією вазоконстрикторів (ЕТ-1) і переважанням їх впливу над вазодилататорами (NO і цГМФ), і ймовірно має мультифакторне походження. Патогенетичними тригерами захворювання можуть слугувати ? розміри кіст більше 5 см (optimal cut-off value - 5,3 см; ч2= 17,92; p<0,001) і хронічні запальні процеси нирок (зустрічальність в 3,8±0,2 рази частіше; ч2=4,78; p<0,05), а маркерами ? збільшення концентрації ЕТ-1 більше 5,0 нг/л у відповідь на ішемічну пробу (ч2=4,62; p<0,05) на тлі наближення параметрів ЕЗВД до мінімально допустимої межі ? 10% (15,2±5,5 проти 23,4±4,7%; р<0,05).

Пацієнти з такими характеристиками вимагають особливо ретельного моніторингу, навіть за відсутності явних скарг, і цілком обґрунтовано можуть розглядатися в якості кандидатів, яким показане пункційне лікування.

Список праць, опублікованих за темою розділу дисертації

1. Абдельрахман Майсара, Лесовая А.В., Андреев С.В. Особенности функциональнеого состояния эндотелия у пациентов с парапельвикальными кистами почек, осложненными артериальной гипертензией //Експериментальна і клінічна медицина. 2016. № 4 (73). С. 127-132.

2. Абдельрахман Майсара Залежність результатів корекції артериальної гіпертензії від локалізації кіст нирок, зокрема парапельвікальних //Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник української медичної стоматологічної академії. 2016. Вып. № 4 (56), Т.15. С. 47-49.

3. Майсара Абдельрахман сосудистая реактивность у пациентов с парапельвикальными кистами почек //Мат. науч.-практ. конф. «Урология, андрология, нефрология - 2013»: Харьков, 2013. С. 150 (тези).

4. Майсара Абдельрахман Влияние пункционной склеротерапии парапельвикальных кист почек на состояние сосудистой реактивности пациентов // Мат. науч.-практ. конф. «Урология, андрология, нефрология - 2016»: Харьков, 2016. С. 41-45 (тези).

4. Функціональні те гемодинамічні особливості нирок з парапельвикальними кістами та їх взаємозв'язок з клінічними проявами захворювання

Основу сучасних неінвазивних методик оцінки структурно-функціонального стану нирок при різних патологічних станах, у тому числі ППКН, складають традиційні біохімічні тести (сечовина, креатинін тощо), радіонуклідні технології (ДНСГ) і апаратні способи візуалізації (ЕУ, УЗД, КТ, МРТ і т.д.).

Результати дослідження основних біохімічних показників, що характеризують функціональний стан нирок у спостережуваних пацієнтів з ППКН, не виявили суттєвих відхилень контрольованих величин від меж нормальних параметрів і референтних значень здорових осіб ? табл.4.1.

У всіх випадках, незалежно від розмірів ППКН, наявності або відсутності клінічної симптоматики, зберігався фізіологічний рівень осциляцій біохімічних маркерів, що відображають нормальний гомеостатичний баланс організму. Так само не було зареєстровано будь-яких значних відхилень у клінічних аналізах крові і сечі. Це переконливо свідчило, що в типових випадках однобічна неускладнена парапельвікальна кіста не чинить явного негативного впливу на сумарний функціональний потенціал нирок.

У зв'язку з цим, для об'єктивного і повноцінного судження про функціональну здатність нирок, в першу чергу, на боці враження, у частини пацієнтів з ППКН (n=11; 14,1%), в тому числі за наявності великих кіст (>10 см; n=5; 6,4%), були застосовані поглиблені радіонуклідні дослідження ? ДНСГ з радіофармпрепаратом Тс-99m-DTPA. ? табл.4.2.

Як видно з представлених в табл. 4.2 даних парапельвікальна локалізація кіст, незалежно від їх розміру, практично не спричинила яких-небудь істотних змін показників ренограм на боці враження в порівнянні з контрлатеральною ниркою. Сумарні і роздільні здатності нирок до накопичення і виведення радіофарпрепарату зберігали адекватний рівень і максимальну симетричність функціонування.

Таблиця 4.1

Основні біохімічні показники, що характеризують функціональний стан нирок у спостережуваних пацієнтів (MSD)

Показатель	Пациенты с ППКН	Контроль
	I (n=33)	II (n=45)	I (n=30)
	M±SD	M±SD	M±SD
Клубочкова фільтрація (мл/хв)	109,221,1	111,720,1	111,918,3
Канальцева реабсорбція ( % )	98,00,9	98,30,9	98,10,8
Сечовина крові (мМоль/л)	5,61,1	5,51,1	5,31,1
Креатинін крові (мкМоль/л)	97,410,1	91,29,4	88,59,5
Креатинін сечі (мМоль/с)	7,11,1	7,21,1	7,01,1
Калій плазми (мМоль/л)	4,30,3	4,20,3	4,30,2
Натрій плазми (мМоль/л)	132,33,7	131,13,5	130,83,6
Калій сечі (мМоль/с)	55,11,9	53,91,8	54,11,9
Натрій сечі (мМоль/с)	131,15,8	130,25,4	129,75,5
Фібриноген (г/л)	3,450,25	3,470,21	3,500,23
Протромбін (%)	92,53,3	92,73,1	93,13,2
Цукор крові (мМоль/л)	5,10,5	5,00,5	4,80,5
Загальний білок плазми (г/л)	68,45,3	67,54,1	70,14,4
Альбуміни (%)	57,93,5	58,83,2	58,33,3
Глобуліни: 1 (%) 2 (%) (%) (%)	3,60,8 8,51,4 12,31,6 17,71,7	3,50,7 8,41,3 12,11,5 17,21,7	3,70,8 8,71,3 12,51,5 16,81,6
* p <0,05

Таблиця 4.2

Показники роздільної і сумарної функції нирок у пацієнтів з крупними ППКН (>10 см) за даними ДНСГ

Показник	Розміри ППКН
	?10 см (n=6)	>10 см (n=5)
	Вражена нирка	Контр- латеральна нирка	Вражена нирка	Контр- латеральна нирка
Тmax (хв..)	4,710,27	4,780,25	4,470,33	4,750,28
Т Ѕ (хв.)	8,930,61	8,840,59	10,231,71	8,780,67
Відн. накоп. в max (%)	49,984,95	48,524,88	51,335,04	48,674,91
ІН (отн.ед.)	2,110,33	2,180,25	1,910,31	2,210,28
ІВ (%)	58,123,57	58,733,62	57,143,61	59,113,65
ОН (%)	68,045,52	70,255,44	65,615,83	69,035,55
ОВ (%)	52,073,57	52,413,58	49,823,77	53,123,91
Е20 (%)	72,184,71	73,124,43	69,154,85	73,354,15
ЕПП (мл/хв.)	655,825,7	647,227,5
КФ (мл/хв.)	121,010,5	118,511,0
ФФ (%)	18,54,5	18,14,4
КР (%)	98,50,5	98,00,5
* р <0,05

Як і у випадку з біохімічними параметрами, основні радіонуклідні показники, що відображають сумарну функцію нирок (ЕЕП, КФ, ФФ, і КР) не вийшли за рамки допустимих нормальних відхилень, що свідчило про збереження гомеостатичного балансу у пацієнтів ППКН навіть при великих кістах. Здебільшого спостерігалися однотипні ренографічні криві та їх стабільні характеристики.

Разом з тим, у разі великих розмірів ППКН (>10 см) нечітко, але все ж простежувалася тенденція до деякого пригнічення функції нирки на боці ураження, в першу чергу, її екскреторної складової і в меншій мірі ? секреторної.

Так, середні роздільні показники ураженої нирки, відображають екскреторні процеси (ІВ, ОР і Е20) у пацієнтів з ППКН>10 см мали схильність до деякого пригнічення ? 57,14±3,61; 49,82±3,77 і 69,15±4,85% проти 59,11±3,65; 53,12±3,91 та 73,35±4,15% відповідно, однак їх осциляції не досягли рівня статистичної достовірності (p >0,05).

Крім того, час напіввиведення РФП (T_1/2) з нирки з великою кістою проявляв помітну тенденцію до уповільнення та частіше (3 з 5 випадків), яке наступало після 10 хвилини ? 10,23±1,71 хв., тоді як в контралатеральній нирці та у випадках невеликих ППКН, типовий параметр T_1/2 знаходився в межах 6-10 хв. Індекс накопичення ураженої нирки виявився стабільним і в основному відповідав контрлатеральному параметру, хоча і мав тенденцію до зниження ? 1,95±0,31 проти 2,21±0,28 од (p>0,05). Аналогічні характеристики мав і показник відносної секреторної активності (ВІН) ? 65,61±5,83 проти 69,03±5,55% (p >0,05).

Тим не менш, побічно простежувалося, хоч несуттєве, але постійне прагнення до пригнічення секреторного компонента на боці локалізації великої ППКН, що проявилося у відносному зменшенні кута підйому і уплощенні відповідного сегмента ренографічної кривої у всіх подібних спостереженнях ? рис.4.1.

Все вище перераховане свідчить, що, незважаючи на цілком прийнятний функціонал нирки з парапельвікальною кістою, в ній можуть формуватися умови для порушень ниркового кровотоку та функціонування канальцевого апарату, особливо у випадках великих кіст (>10 см), які зменшують компенсаторний запас міцності і рано чи пізно здатні спричинити патологічні відхилення.



Рис. 4.1 Ренограма при ППКН лівої нирки діаметром 10,5 см (пацієнт К., 57 р.)

Порівняння морфометричних характеристик нирок у спостережуваних пацієнтів показало, що локалізація кіст в області ниркового синуса мало змінює їх лінійні і об'ємні габарити (без урахування розмірів кіст) ? табл. 4.3.

Таблиця 4.3

Основні морфометричні параметри нирок у спостережуваних пацієнтів (без урахування розмірів кіст) за даними УЗД (M±SD)

Показник (см)	Пацієнти з ППКН (n=78)	Контроль
	I (n=33)	II (n=45)	ІІI (n=30)
	ППКН	ЗН	ППКН	ЗН	ПН	ЛН
Довжина	11,2±0,6	10,8±0,6	11,0±0,5	10,9±0,5	10,8±0,5	10,9±0,5
Ширина	5,2±0,4	4,9±0,3	5,0±0,4	4,9±0,3	4,8±0,3	4,9±0,3
Товщина паренхіми	1,8±0,2	1,8±0,2	1,8±0,2	1,8±0,2	1,8±0,2	1,8±0,2
ППКН ? нирка з кістою; ЗН ? здорова почка; ПН ? права нирка; ЛН ? ліва нирка.

Основні реєстровані морфометричні параметри (довжина, ширина і товщина паренхіми) в основному виявилися порівняними, хоч і було присутнє певне збільшення середніх показників ширини нирки з ППКН в порівнянні з контралатеральною стороною і контролем, але в межах статистичної похибки (p>0,05). Серед здорових осіб розміри лівої нирки були незначно більше, ніж правою.

На відміну від морфометричних параметрів, гемодинамічні характеристики внутрішньониркового кровотоку в присутності ППКН зазнавали досить виразних змін, особливо виражених у пацієнтів з наявністю клінічних проявів захворювання (група І) ? табл.4.4.

Таблиця 4.4

Основні допплерометричні параметри кровообігу нирок у спостерігаємих пацієнтів за даними УЗД (M±SD)

Показник	Пацієнти з ППКН (n=78)	Контроль
	I (n=33)	II (n=45)	ІІI (n=30)
	ППКН	ЗН	ППКН	ЗН	ПН	ЛН
Ниркова артерія
Vmax (см/с)	112,7±6,8*	108,3±6,5*	101,5±6,3	98,2±6,1	97,3±5,7	95,8±5,9
Vmin (см/с)	47,1±5,3*	44,7±4,9*	39,2±4,4	35,8±4,2	36,5±4,1	35,4±4,3
Vmean (см/с)	70,2±5,8*	61,8±5,6*	58,1±5,5	54,7±5,1	55,1±5,1	53,2±4,8
RI	0,75±0,07*	0,68±0,05*	0,67±0,04*	0,63±0,04	0,63±0,03	0,62±0,03
PI	1,25±0,09*	1,17±0,07*	1,15±0,06*	1,09±0,06	1,09±0,04	1,08±0,05
Дугові артерій
Vmax (см/с)	48,7±2,8*	45,1±2,7*	43,1±2,2	40,4±2,1	40,2±2,1	39,8±2,2
Vmin (см/с)	17,8±2,1*	16,1±1,7*	15,1±1,8	13,3±1,7	13,1±1,6	13,0±1,5
Vmean (см/с)	25,5±1,9*	25,1±1,8*	23,3±2,1	21,5±1,9	21,7±1,9	21,1±1,7
RI	0,74±0,03*	0,72±0,03*	0,71±0,03*	0,64±0,03	0,63±0,02	0,64±0,02
PI	1,32±0,05*	1,30±0,05*	1,30±0,04*	1,24±0,04	1,22±0,03	1,21±0,03
ниркова вена
Vmax (см/с)	32,2±4,5*	26,1±3,9	30,4±3,2*	24,7±3,7	24,5±3,3	24,1±3,1
Vmin (см/с)	28,4±3,8*	22,5±3,1	27,4±3,1*	20,1±3,0	20,1±2,8	19,8±2,9
ППКН ? нирка з кістою; ЗН ? здорова нирка; ПН ? права нирка; ЛН ? ліва нирка; *p <0,05.

Як видно з даних, представлених в табл. 4.4, швидкісні показники кровотоку на рівні стовбурових і сегментарних артерій правої і лівої нирок в контрольній групі істотно не відрізнялися між собою.

При наявності ППКН вже реєструвалася гемодинамічна асиметрія нирок, що характеризувалася помітним збільшенням швидкісних показників і зміною індексів на боці ураження. Причому, якщо серед пацієнтів з безсимптомною ППКН (група ІІ) в основному спостерігалося одностороннє (на стороні ППКН) та невиразне збільшення допплерометричних показників кровотоку, то серед пацієнтів із симптомними ППКН (група І), була присутня тенденція до їх явного асиметричного і двостороннього збільшення.

Так, швидкісні показники Vmax в основних нирковій і сегментарних артеріях у групі І достовірно (p <0,05) на 10-20% перевищили аналогічні контрольні параметри (112,7±6,8 і 48,7±2,8 см/с на стороні ураження; 108,3±6,5 і 45,1±2,7 см/с в контралатеральній нирці проти 97,3±5,7 і 40,2±2,1 см/с; 95,8±5,9 і 39,8±2,2 см/с праворуч і ліворуч відповідно).

Було відзначено і значуще підвищення індексів судинного опору (PI, RI) відносно групи контролю. Показники PI і RI основної ниркової артерії склали ? 1,25±0,09 і 0,75±0,07 на боці ураження; 1,17±0,07 і 0,68±0,05 в контралатеральній нирці проти 1,09±0,04 і 0,63±0,03; 1,08±0,05 і 0,62±0,03 праворуч і ліворуч відповідно (p <0,05). Аналогічні співвідношення для дугових артерій склали ? 1,32±0,05 і 0,74±0,03; 1,30±0,05 і 0,72±0,03 проти 1,22±0,03 і 0,63±0,02; 1,21±0,03 і 0,64±0,02 відповідно (p <0,05)

Однією з кардинальних особливостей гемодинаміки нирок у пацієнтів із симптомними ППКН стало істотне прискорення кровотоку в ниркових венах, особливо виражене на боці ураження, яке реєструвалося в фазу діастоли, так і в фазу систоли і найбільш ймовірно свідчило про наявність венозної ниркової гіпертензії.

Так, середній показник Vmax ниркової вени в групі І склав 32,2±4,5 см/с на стороні враження проти 24,5±3,3 та 24,1±3,1 см/с праворуч і ліворуч у контролі відповідно (p<0,05), в той час як аналогічний параметр, але з контралатерального боку, хоч і був вище контрольного, але в межах похибки ? 26,1±3,9 см/с (p>0,05).

Це могло свідчити про те, що розвиток венозної ниркової гіпертензії у пацієнтів із симптомними ППКН міг бути пов'язаним не тільки з проявом системної гіпертензії, але і з компресійним впливом кісти на судини ниркового синуса, що супроводжується локальним підсиленням артеріовенозного шунтування крові.

Ознаки локальної венозної гіпертензії на боці локалізації ППКН явно проявлялися раніше, ніж зміни з боку артеріального судинного компонента, про що свідчило одностороннє збільшення Vmax ниркової вени у групі ІІ ? 30,4±3,2 см/с на боці враження проти 24,5±3,3 та 24,1±3,1 см/с праворуч і ліворуч у контролі відповідно (p <0,05), тоді як аналогічний параметр з контралатерального боку практично не відрізнявся від контрольного ? 24,7±3,7 см/с (p>0,05). При цьому на відміну від групи I, швидкісні допплерометричні показники артеріального кровотоку суттєво не змінилися, хоча і мала місце тенденція до зростання індексів судинного опору (PI, RI) відносно групи контролю.

Про те, що локальні зміни кровообігу нирки при ППКН передують подальшим загальним гемодинамічним порушенням, що може свідчити про той факт, що у пацієнтів з безсимптомною ППКН (група ІІ) достовірне збільшення індексів резистентності (РІ та RI) було присутнє лише на боці ураження, тоді як в I групі ? з двох сторін. Сказане ілюструє рис. 4.2.

Аналіз кореляційних залежностей між показниками RI та PI дугових артерій нирки і розмірами ППКН встановив наявність достовірної позитивного кореляційного зв'язку між цими параметрами. Для RI коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона склав 0,386 (p<0,05), коефіцієнт рангової кореляції Спірмена = 0,363 (p<0,01). Для PI аналогічні коефіцієнти дорівнювали 0,405 (p<0,05) і 0,315 (p<0,05) відповідно. Це свідчить, що ініціація гемодинамічних порушень в нирці багато в чому пов'язана з розмірами кісти, розташованої в області її воріт і ймовірно зумовлена прогресуючим зростанням компресійного впливу на судинний апарат ниркового синусу внаслідок росту новоутворення.



Рис. 4.2 Динаміка зміни RI дугових артерій у здоровій нирці і в нирці з ППКН за наявності (група І) та відсутності (група II) клінічних проявів захворювання

Таким чином, отримані результати свідчать, що в основі патологічного впливу ППКН лежать гемодинамічні порушення в нирці, спочатку локальні ? на боці ураження (гемодинамічна асиметрія, венозна гіпертензія), а потім отримують системний характер і судинні клінічні прояви, ініціація яких багато в чому пов'язана з поступовим наростанням компресійного впливу на артеріо-венозний апарат ниркового синусу внаслідок росту новоутворення. При цьому секреторні і екскреторні здатності нирки в основному зберігають прийнятний функціональний потенціал, але вимагають певної напруженості механізмів компенсації, що рано чи пізно здатне спричинити подальші патологічні відхилення.



Рис. 4.3 Діаграми лінійної апроксимації залежностей RI и PI дугових артерій нирки від розмірів ППКН

Результати дослідження вмісту гормонів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) у спостережуваних пацієнтів в основному підтвердили правомірність сформульованої вище концепції ? табл.4.5.

Таблица 4.5

Показники основних гормонів РААС у спостерігаємих пацієнтів

Показник	Пацієнти з ППКН (n=78)	Контроль
	I (n=33)	II (n=45)	ІІI (n=30)
	M±SD	M±SD	M±SD
Число тестів, n (%)	14 (42,4)	15 (33,3)	10 (30,0)
Ренін (нг/мл/час) в горизонтальному положенні	2,31±0,45*	1,10±0,32	0,97±0,21
Me	2,30	1,07	0,92
Альдостерон (пг/мл)	185,6±42,8*	132,1±37,4	124,7±33,5
Me	167,5	129,1	126,5
*p<0,05

Як видно з даних, представлених в табл. 4.5, найбільші зміни з боку гормонів системи РААС мали місце в групі хворих із симптомними ППКН (група I) ? рис.4.4 і 4.5.

Рис. 4.4 Порівняльний вміст реніну в крові у спостережуваних пацієнтів (1; 2; 3 ? відповідні групи)

Рис. 4.5 Порівняльний вміст альдостерону в крові у спостережуваних пацієнтів (1; 2; 3 ? відповідні групи)

У пацієнтів даної категорії спостерігалося достовірне підвищення середніх концентрацій реніну і альдостерону в порівнянні з референсним діапазоном. Середня концентрація реніну в 2,4±0,5 рази перевищила аналогічний контрольний показник ? 2,31±0,45 (Мe 2,30) проти 0,97±0,21 нг/мл/год (Мe 0,92) відповідно (p<0,05). Аналогічно середній рівень альдостерону крові виявився в 1,4±0,3 рази вище, ніж порівнюваний контрольний параметр ? 185,6±42,8 (Мe 167,5) проти 124,7±33,5 пг/мл (Мe 126,5) відповідно (p <0,05).

На відміну від групи І, у пацієнтів з безсимптомними ППКН (група II) рівні гормонів РААС не зазнали таких істотних змін. Разом з тим, їх осциляції мали більш виражену амплітуду і тенденцію до підвищення. У першу чергу це торкнулося вмісту реніну, середня концентрація якого в 1,1±0,1 рази перевищила аналогічний у контролі, але в рамках статистичної похибки ? 1,10±0,32 (Ме 1,07) проти 0,97±0,21 нг/мл/год (Ме 0,92) відповідно (p>0,05).

Вміст альдостерону практично не відрізнявся від референсних значень ? 132,1±37,4 (Ме 129,1) проти 124,7±33,5 пг/мл (Ме 126,5) відповідно (p>0,05).