Клінічна ефективність пункційної склеротерапії парапельвикальних кіст нирок, ускладнених артеріальної гіпертензією

Автори, що займаються тематикою лікування ПКН, нерідко досить по-різному трактують зазначене питання, в основному віддаючи перевагу саме тій методиці, якою володіють самі або оснащена клініка, що, втім, цілком зрозуміло. Основними сучасними варіантами малоінвазивного лікування хворих з ПКН служать: крізьшкірна пункція кісти з аспірацією вмісту та введенням склерозуючих речовин (з дренуванням або без такого); ендовідеоскопічна резекція (розсічення) стінки кісти чи з'єднання порожнини кісти з прилеглою частиною порожнинної системи нирки [16; 42-43; 71; 75; 119; 236].

Цілком очікувано, що різні автори досить неоднозначно трактують пріоритетність вибору і ефективність тієї чи іншої малоінвазивної хірургічної методики при ПКН (в залежності від технічної оснащеності клініки). Одночасно більшість дослідників сходяться на думці, що відкрите хірургічне втручання при ПКН в сучасних умовах є неприйнятним і може виконуватися лише в поодиноких випадках за суворо обмеженими показаннями (в основному при ускладненнях - нагноєння та ін). Так само як і крізьшкірна пункція кісти з введенням склерозантів є найбільш популярною в силу простоти, доступності, безпеки і економічності, при цілком зіставною кінцевою ефективністю [4; 17-18; 175; 182; 213; 260].

Так Ozan Efesoy et al. (2015) [213] вивчили ефективність і економічність одномоментної пункційної склеротерапії ПКН (група І; п=38) та лапароскопічного розсічення стінки кісти (група ІІ; п=42) у пацієнтів, що перебували в клініці в період з березня 2010 по грудень 2012 року. Автори порівняли тривалість операції та госпіталізації, частоту ускладнень, ефективність, матеріальні витрати, радіологічні та симптоматичні показники одужання через шість місяців від моменту втручання.

Пацієнти були рандомізовані за віком, статтю та морфометрическим параметрами ПКН. Встановлено, що середній курс лікування і госпіталізації був істотно нижчим у групі І (33 хв проти 59 хв і 6 годин проти 24 годин відповідно, p<0,001). Частота ускладнень виявилась порівняною - 5,3 проти 2,4% (р=0,495). Загальна вартість лікування була явно нижчою у групі І ($131,7 проти $729,8). Симптоматичний успіх виявився практично рівнозначним (94,7% проти 97,6%, р=0,498), однак повне зникнення ПКН частіше спостерігалося у групі ІІ (63,2% проти 95,2% відповідно; р<0,001).

Зіставивши отримані дані, автори дійшли висновку, що одномоментна пункційна склеротерапія ПКН (алкоголь), незважаючи на більш високу ймовірність рецидивів, є безпечною і ефективною лікувальною методикою, що вимагає менших тимчасових і матеріальних витрат. Основним недоліком пункційної методики лікування при ПКН, у порівнянні з іншими малоінвазивними технологіями, є відносно висока частота рецидивів захворювання (до 80,0%). Застосування склерозантів істотно поліпшило ефективність процедури, але не повністю вирішило проблеми рецидивування (12,5-33,0%) [36; 47; 104].

За останні роки запропоновано і випробувано безліч різних склерозуючих речовин (тромбовар, сульфат вісмуту, розчин доксицикліну, розчин люголя та ін), однак вони не показали будь-якої конкурентної переваги в порівнянні з «класичним» склерозантом - 95-96% етиловим спиртом, який залишається основним і найбільш поширеним в практичному застосуванні [17-18; 118; 154; 164; 206; 213; 245].

Привабливою стороною етанолу, є те, що він швидко інактивує секретуючі клітини внутрішньої поверхні кистиі повільно (4-12 год) проникає в сполучнотканинну основу її капсули [133]. Це тягне лише локальне пошкодження структурних складових кісти без впливу на паренхіму нирки [166].

Hulusi Egilmez et al. (2007) [183] порівняли ефективність використання в якості склерозанту 95% етанолу (n=36) і 20% гіпертонічного розчину хлориду натрію (n=36) у пацієнтів з ПКН (57,6±8,1 років) у процесі одномоментної пункції. Оцінку проводили за допомогою КТ і УЗД через 6 місяців після пункції. Авторами встановлено, що повна регресія ПКН спостерігалася істотно частіше в групі пацієнтів, де в якості склерозанту застосовувався 95% етанол (94% проти 72%, відповідно). Автори уклали, що використання 95% етанолу в цілому краще, ніж 20% розчин натрію хлориду, який може бути варіантом для пацієнтів, які віддають перевагу проходженню менш болючої процедури лікування.

Найбільше визнання отримала методика одномоментної пункційної склеротерапії та часом експозиції етанолу в широкому діапазоні значень - від 10 хвилин до 4 годин (середня пролонгація до 2 годин), що гарантовано підвищує кінцеву ефективність процедури [121; 168; 196; 212].

Питання встановлення дренажних систем, так само як і доцільність декількох повторних введень етанолу дискутується. Дренування і мультисесії час від часу використовується і пропагується окремими авторами, але в цілому не мають явних переваг перед одномоментною маніпуляцією.

Численні позитивні якості методики пункційної склеротерапії ПКН заслужено сприяли її популярності серед практикуючих фахівців і одночасно мотивують подальше вивчення факторів рецидивів захворювання, а також шляхів їх подолання для підвищення ефективності лікування.

За даними А.А. Черенкова (2013) [111] товщина стінки кісти більше 1,5 мм, діаметр кісти більше 6 см, а також неоднорідність вмісту кісти і її багатокамерність є причинами рецидиву кісти після лікувальної пункції кісти зі склеротерапією. Автор вважає, що в таких випадках від пункційного методу лікування слід утриматися на користь оперативного втручання.

М.В. Варшавеня (2015) [18] досліджував вміст білка в кістозній рідині і встановив, що у пацієнтів з рецидивами ПКН після пункційної склеротерапії (етанол) мають місце високі концентрації від 5,07 до 26,4 г/л (в середньому 12,3±1,67 г/л). За допомогою ROC-аналізу (Receiver Operating Сharacteristic) автор визначив, що маркерним порогом, асоційованим з рецидивом ПКН (90,0%) в найближчі 12 місяців, служить концентрація білка в пунктаті ? 5,0 г/л незалежно від топографії і розмірів кісти. Автор прийшов до висновку, що якщо при первинній діагностичній пункції кісти, концентрація білка в аспіраті менша за 5,0 г/л, то є оптимальним для застосування пункційної склеротерапії, при більш високому вмісті білка (? 5,0 г/л) слід віддати перевагу ендовідеохірургічному втручанню.

Протипоказання до застосування пункційної методики для лікування пацієнтів з ПКН вельми нечисленні. Основні з них: термінальна стадія ХНН, порушення з боку згортаючої системи крові, небажаність маніпуляції із-за ризику ушкодження великих судин, ознаки нагноєння і малігнізації. Окремо слід згадати відношення багатьох авторів до категорії протипоказань - перипельвікальне розташування кісти. Причому це положення багато років мігрує від публікації до публікації без вагомих доказових обґрунтувань [4; 139; 193]. Вважається, що при навколомисковому розташуванні кісти є підвищений ризик ушкодження великих судин нирки і транссудації склерозуючих агентів в область заочеревинного простору воріт нирки з розвитком місцевого запалення, аж до обструкції мисково-сечовідного сегменту [139; 193; 200].

Однак ці твердження, як правило, не підкріплюються практичними спостереженнями, що робить їх як мінімум дискусійними і недоведеними. На сьогоднішній день є повідомлення про успішне ретроградне трансмискове розкриття і спорожнення парапельвікальних ПКН через гнучкий уретероскоп з гольмієвим лазером [131; 197; 200].

Xia Wa Mao et al. (2015) [200] в такий спосіб прооперували 21 пацієнта з парапельвікальними ПКН у віці від 29 до 71 (49,0±13,2 років) і насьогодні володіють найбільшим числом довгострокових спостережень. Діагноз встановлювали на підставі контрастних УЗД, КТ і ЕУ. Втручання виявилося надскладним у 20 пацієнтів, в одному випадку автори змушені були вдатися до лапароскопічного висічення кісти. Середній час операції склав 27 хв (від 15 до 45 хв); середня тривалість госпіталізації - 2,6 доби (від 1 до 5 днів). Інтра- та післяопераційних ускладнень не було. Пацієнти спостерігалися через 1, 3 і 12 місяців після операції. У підсумку, у 7 пацієнтів (35%) було зареєстровано повне зникнення ПКН, а в 13 випадках (65%) зменшення їх розміру. Симптоматичний ефект виявився успішним у 100%.

Автори прийшли до висновку, що гнучка уретероскопія з гольмієвим лазером може ефективно застосовуватися у деяких пацієнтів з парапельвікальними ПКН в якості альтернативи традиційній лапароскопії.

Таким чином, наразі основою надання дієвої хірургічної допомоги пацієнтам з ПКН служать малоінвазивні лікувальні технології, які продовжують динамічно розвиватися та вдосконалюватися. Не поступаючись в ефективності традиційним операціям, вони мають непорівнянні переваги в контексті безпеки і комфортності для хворих. За останні роки їх арсенал настільки розширився, що перед лікарем вже виникає проблема вибору найбільш оптимальної та рекомендованої методики в кожній конкретній клінічній ситуації.

Аналіз доступних літературних джерел, присвячених проблемі простої кісти нирки, свідчить, що зазначена патологія не така "проста" як випливає з назви. Незважаючи на незгасний і пильний інтерес дослідників до даної проблеми, досі немає узгодженого розуміння багатьох аспектів генезу ПКН, різняться підходи до показань і вибору оптимальної методики оперативного лікування, не вирішені питання розвитку рецидивів.

В основному превалює симптоматичний і морфометричний підхід до визначення показань для оперативної корекції ПКН, тоді як сам факт виникнення клінічних проявів захворювання, зайве свідчення того, що найкращий момент для втручання упущено, а його прогноз менш сприятливий.

Особливо це актуально для парапельвікальних ПКН, які нерідко залишаються за рамками дослідних протоколів чинності дискусійності і суперечливість поглядів на їх розвиток і лікування.

Разом з тим накопичений досвід застосування в урології сучасних високоінформативних засобів візуалізації (УЗД, КТ, МРТ) та аналіз секційних даних, дає підставу стверджувати, що солітарні парапельвікальні кісти мало відрізняються (крім розташування) від «звичайних» ПКН, а значить до них цілком застосовні стандартні малоінвазивні лікувальні підходи, в тому числі пункційна склеротерапія. Це мотивує і актуалізує подальше вивчення проблеми.

Список праць, опублікованих за темою розділу дисертації:

Абдельрахман Майсара Симптоматична ренальная артеріальна гіпертензія у пацієнтів, що страждають кістозними ураженнями нирок. Фактори розвитку і методи діагностики// Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник української медичної стоматологічної академії. - 2015. - Вып. № 3-2 (51), Т.15. - С.288-293.

2. Матеріали і методи досліджень

2.1 Загальна характеристика спостережуваних пацієнтів

Відповідно до проспективної мети та завдань наукової роботи в дослідний протокол були включені 78 пацієнтів з наявністю простої парапельвикальної кісти нирки (ППКН), що перебували на стаціонарному та амбулаторному лікуванні в умовах Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології ім. В.І. Шаповала. В основу комплектації клінічних груп лягло вивчення можливостей пункційної склеротерапії солитарних кіст, локалізованих в області воріт нирки.

У всіх випадках був використаний ультразвуковий моніторинг в режимі реального часу, а в якості склерозанту - етиловий 96⁰С спирт в обсязі, рівному 10% від евакуйованої рідини.

У цьому контексті були виділені три порівняльні клінічні групи.

Перша (I) - пацієнти з наявністю симптомної (клінічно активної) ППКН, яким була виконана пункційна склеротерапія - 33 особи (основна група).

Друга (ІІ) - пацієнти з ППКН та невираженими клінічними проявами захворювання (мало- або безсимптомні ППКН), яким проведений аналогічний обсяг обстеження та моніторинг - 45 (група порівняння).

Третя (ІІІ) - 30 здорових осіб відповідного віку, обстежених для визначення референсних значень окремих показників (контрольна група).

Для формування однорідної вибірки і максимального нівелювання сторонніх впливів, при комплектації I та II клінічних груп були використані наступні критерії включення і виключення. Критерії включення:

· наявність простої доброякісної кісти нирки категорії І за класифікацією Bosniak (одинична, округла, овоїдна, іноді грушовидна з чітким і рівним контуром, без потовщень, кальцифікатів та тканинного компоненту, не накопичує контраст, водомістка), розташованої в області воріт нирки -парапельвікально, розмірами більше 3,0 см в діаметрі;

· стабільна присутність явно вираженої клінічної симптоматики (біль, артеріальна гіпертензія) - для групи I; не обов'язково - для групи ІІ;

· попередня оцінка можливості безпечного виконання пункції кісти за даними УЗД - для групи I;

· повнолітній вік пацієнтів;

· відсутність психічних захворювань;

· отримання інформованої згоди пацієнтів.

Критерії виключення:

· кісти категорії ІІ-ІV за класифікацією Bosniak;

· невпевненість у безпечному виконанні пункції за результатами попереднього УЗД (високий ризик пошкодження судин) - для групи I;

· полікістоз нирок;

· єдина нирка;

· термінальна ниркова недостатність і хронічний гемодіаліз, коли розвиток кіст нирок має власний унікальний генез;

· СКХ, гострий або загострення хронічного запалення нирки на стороні ураження; неоплазії сечостатевого тракту і надниркових залоз, важкі (декомпенсовані) супутні хронічні соматичні, ендокринні, неврологічні та психічні захворювання;

· гіпертонічна хвороба;

· інфравезікальна обструкція;

· надмірна маса тіла;

· відмова в інформованій згоді;

· відмова від участі в дослідженні на кожному з його етапів.

Клінічні групи були максимально співставні за віком, статевим складом, вихідним клінічними параметрами, супутньою патологією, дизайном обстеження і спостереження. Це забезпечило репрезентативність і рівнозначність умов досліджень, а також коректність порівняння його результатів.

Як і слід було очікувати, серед пацієнтів з ППКН абсолютно переважали особи з старших вікових категорій (табл. 2.1).

Таблиця 2.1

Розподіл пацієнтів по віку і статі

Вік	Пацієнти з ППКН (n=78)	Контроль
	I (n=33)	II (n=45)	ІІI (n=30)
	Ч (n=15)	Ж (n=18)	Ч (n=24)	Ж (n=21)	Ч (n=14)	Ж (n=16)
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
до 40	1 (6,7)	1 (5,5)	3 (12,5)	2 (9,5)	1 (7,1)	1 (6,3)
41-50	3 (20,0)	2 (11,1)	4 (16,7)	4 (19,0)	2 (14,3)	3 (18,7)
51-60	7 (46,7)	10 (55,6)	11 (45,8)	10 (47,6)	7 (50,0)	9 (56,3)
старше 60	4 (26,7)	5 (27,8)	6 (25,0)	5 (23,8)	4 (28,6)	3 (18,7)
M±SD	54,7±8,8	53,4±8,4	55,1±9,3
Ме	53	52	53
М - чоловіки; Ж - жінки.

Частка пацієнтів старше 40 років склала 93,5% (31) і 88,9% (40) у І та ІІ групах відповідно; старше 50 років - 78,8% (26) та 71,1% (32) відповідно. При цьому чоловіків виявилося 45,5% (15) і 53,3% (24); жінок - 54,5%(18) і 46,75 (21) відповідно. В цілому серед пацієнтів з ППКН виявилася практично ідеальна гендерна рівність - 50,0% (39 осіб обох статей). Середній вік в групах склав: 54,7±8,8 (Мо 53) і 53,4±8,4 років (Мо 52) відповідно. У контролі - 55,1±9,3 років (Мо 53).

Незважаючи на те, що ППКН, як правило, зустрічалися серед осіб із старшого покоління, більшість обстежених пацієнтів займалися офіційної трудовою діяльністю (табл.2.2). Практично половина з них належали до різних категорій службовців - 45,4 і 42,2% в І і ІІ групах відповідно, без значних гендерних відмінностей. Серед робочих професій дещо частіше зустрічалися чоловіки, серед офіційно не працюючих, включаючи пенсіонерів - жінки. Достовірного зв'язку між частотою розвитку ППКН та професійними чи побутовими факторами не простежувалося. Розподіл пацієнтів по групах було рівномірним.

Таблиця 2.2

Соціальний статус пацієнтів на момент обстеження

Соціальна прина-лежність	Пацієнти з ППКН (n=78)	Контроль
	I (n=33)	II (n=45)	ІІI (n=30)
	Ч (n=15)	Ж (n=18)	Ч (n=24)	Ж (n=21)	Ч (n=14)	Ж (n=16)
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Службовці	6 (40,0)	9 (50,0)	9 (37,5)	10 (47,7)	10 (71,4)	9 (56,2)
Робітники промис-ловості	4 (26,7)	1 (5,5)	7 (29,2)	2 (9,5)	1 (7,2)	1 (6,3)
Робітники сільського господар.	2 (13,3)	1 (5,5)	3 (12,5)	2 (9,5)	-	1 (6,3)
Не працюють	3 (20,0)	7 (39,0)	5 (20,8)	7 (33,3)	3 (21,4)	5 (31,2)
М - чоловіки; Ж - жінки.

Анамнестичні дані про перенесені та супутні захворювання (з урахуванням критеріїв виключення), а також шкідливі звички і надмірності у обстежених пацієнтів з ППКН систематизовані в табл. 2.3.

Враховуючи віковий контингент обстежених осіб (старше 50 років), цілком очікуваною з'явилася відносно висока зустрічальність тієї чи іншої супутньої патології.

Так, близько 63-65% пацієнтів з ППКН мали різноманітну супутню патологію, що виявилося на 23-25% вище, ніж аналогічний рівень у контролі - 40,0%. В основному цей дисонанс був обумовлений істотно більш високою присутністю серед осіб з ППКН епізодів пієлонефриту в анамнезі, а також присутністю варикозної хвороби вен нижніх кінцівок. Їх частота виявилася майже в 3-4 рази вище, ніж у контролі. В I і II групах питома вага епізодів пієлонефриту в анамнезі становив 27,3 і 24,4% проти 6,7% у контролі відповідно

Таблиця 2.3

Основні анамнестичні відомості про перенесені і супутні захворювання у обстежених пацієнтів з ППКН

Преморбідний анамнез	Пацієнти з ППКН (n=78)	Контроль
	I (n=33)	II (n=45)	I (n=30)
	n (%)	n (%)	n (%)
Часті ГРЗ (>3 рази на рік)	2 (6,1)	3 (6,7)	1 (3,3)
Хр. тонзиліт, бронхіт	1 (3,0)	1 (2,2)	1 (3,3)
ХІХС	4 (12,1)	5 (11,1)	3 (10,0)
Нейроциркуляторна дистонія	3 (9,1)	3 (6,7)	1 (3,3)
Хр. хвороби ШКТ (гастрит, виразка, коліт і ін.)	1 (3,0)	1 (2,2)	1 (3,3)
Пієлонефрит в анамнезі	9 (27,3)	11 (24,4)	2 (6,7)
Аднексит в анамнезі (Ж)	2 (11,1)	2 (9,5)	2 (12,5)
Лейоміома матки (Ж)	1 (5,6)	1 (4,8)	-
Хронічний простатит (Ч)	1 (6,7)	2 (8,3)	-
ДГПЗ без ХЗС (Ч)	1 (6,7)	2 (8,3)	1 (7,1)
Варикозна хвороба	6 (18,2)	9 (20,0)	2 (6,7)
Супутня патологія	є	21 (63,6)	29 (64,4)	12 (40,0)
	немає	12 (36,4)	16 (35,6)	16 (60,0)
Паління	4 (12,1)	5 (11,1)	3 (10,0)
Ч - чоловіки; Ж - жінки

Питома вага варикозної хвороби - 18,2 і 20,0% проти 6,7% відповідно. Аналіз за допомогою критерію згоди Пірсона (ч2) було встановив наявність достовірного зв'язку між епізодами раніше перенесеного пієлонефриту і наявністю ППКН у спостережуваних пацієнтів (табл.2.4).

Так, щодо пієлонефриту, розраховане значення ч2 склала 4,78, що виявилося вище критичного значення 3,84 (df=1) і говорило у користь прийняття робочої гіпотези, а значить поєднання вказаних явищ цілком закономірно. Це свідчить про цілком певної значущості раніше перенесених запальних процесів в нирках (пієлонефрит) для подальшого генезу ППКН (ч2=4,78; p<0,05).

Таблиця 2.4

Аналіз зв'язків між наявністю ПКПН, варикозної хвороби і епізодів пієлонефриту в анамнезі за допомогою критерію ч²

Ознака	ППКН	Емпірич. частоти (Е)	Теоретич. частоти (Т)	(Е-Т)2/Т
Пієлонефрит в анамнезі	так	так	20	15,9	1,06
		ні	2	6,1	2,75
	ні	так	58	62,1	0,27
		ні	28	23,9	0,70
ч2 =4,78 (df=1); p<0,05
Варикозна хвороба	так	так	15	12,3	0,59
		ні	2	4,7	1,55
	ні	так	63	65,7	0,11
		ні	28	25,3	0,29
ч2 =2,54 (df=1); p>0,05

Одночасно, незважаючи на те, що частота варикозної хвороби у пацієнтів з ППКН була відчутно вищою, ніж у контролі, розраховане значення ч2=2,54 виявилося менше критичного порогу 3,84 (df=1; p<0,05). Це свідчило на користь прийняття нульової гіпотези. Тобто факт присутності варикозної хвороби безпосередньо не впливає на частоту розвитку ППКН (ч2 =2,54; p>0,05).

Тим не менш, підвищена зустрічальність варикозної хвороби при ППКН може побічно вказувати не тільки на скомпрометовану структурну організацію венозних судин, але і на загальний диспластичний стан сполучних тканин в організмі. Це можуть бути як вікові, так і вроджені особливості. Можна припустити і їх певний вплив на розвиток ППКН, однак поглиблено дане питання ми не вивчали.

За іншими нозологіями явно виражених міжгрупових відмінностей не було, в основному реєструвався паритет. Будь-якого зв'язку між тютюнопалінням та ППКН ми не зафіксували. Поширеність цієї шкідливої звички серед обстежених осіб виявилася порівнянною - в межах 10,0-12,1%.

Скарги хворих і симптоматика ППКН представлено в таблиці 2.5. При цьому розходження між І та ІІ групами в основному стосувались інтенсивності клінічних проявів захворювання. У першому випадку обов'язковою умовою рандомізації була їх наявність і стійкий турбуючий характер, у другому - допускалася їх відсутність, мізерність і мінливість.

Таблиця 2.5

Основні клінічні прояви ППКН у обстежених пацієнтів

Симптоматика	Пацієнти з ППКН (n=78)
	I (n=33)	II (n=45)
	n (%)	n (%)
Біль на боці ураження	25 (75,7)	14 (31,1)
Артеріальна гіпертензія	33 (100,0)	7 (15,6)
Мікрогематурія	2 (6,1)	-
Порушення уродинаміки	1 (3,0)	-
Число скарг на одного пацієнта	1,85	0,47
Відсутність явної симптоматики	-	26 (57,8)

Як видно з даних табл. 2.5, інтенсивність клінічної симптоматики ППКН була суттєво вища в групі І, що власне і послужило мотивацією до застосування пункційного лікування. Кількість скарг на одного пацієнта в І та ІІ групах склало - 1,85 проти 0,47 відповідно.

Провідними клінічними проявами ППКН стали болі в поперековій області на боці враження і артеріальна гіпертензія (АГ). Причому в структурі симптоматики у групі І перше місце займало підвищення артеріального тиску (АТ), потім больові відчуття - 100,0 і 75,7% відповідно; у групі ІІ, навпаки, переважали болі - 31,1 проти 15,6% відповідно.

Монотонні стійкі (повторні) лабораторні зміни в аналізі сечі (мікрогематурія) і порушення уродинаміки на боці локалізації ППКН зустрінуті значно рідше, лише серед хворих групи І - 6,1 та 3,0% відповідно. Розподіл спостережуваних пацієнтів в залежності від розмірів ППКН (за даними УЗД) представлено в таблиці 2.6.

Таблиця 2.6

Морфометричні параметри ППКН у обстежених пацієнтів

Діаметр кісти (см)	Пацієнти з ППКН (n=78)
	I (n=33)	II (n=45)
	n (%)	n (%)
Невеликий	3,1- 4,0	1 (3,0)	6 (18,2)	7 (15,6)	33 (73,3)
	4,1-5,0	2 (6,1)		18 (40,0)
	5,1-6,0	3 (9,1)		8 (17,8)
Середній	6,1-7,0	5 (15,2)	21 (63,6)	7 (15,6)	10 (22,2)
	7,1-8,0	9 (27,3)		2 (4,4)
	8,1-9,0	4 (12,1)		1 (2,2)
	9,1-10,0	3 (9,1)		-
Великий	10,1-11,0	2 (6,1)	6 (18,2)	1 (2,2)	2 (4,4)
	11,1-12,0	2 (6,1)		-
	більш 12	2 (6,1)		1 (2,2)
M±SD (см)	7,85±2,21	5,25±1,78
Me (см)	7,3	4,7

Як видно з наданих в табл.2.6 даних, серед пацієнтів із симптомними ППКН (група І) цілком очікувано мали місце більш великі кісти, ніж серед пацієнтів з малосимптомними або безсимптомними ППКН - 7,85±2,21 (Me - 7,3) проти 5,25±1,78 см (Me - 4,7) відповідно (рис.2.1). При цьому в першому випадку основна частка ППКН мала більше 6 см в діаметрі (81,8%), а в другому, навпаки, менше 6 см (73,3%).

Це свідчить, що розміри ППКН в більшості своїй мають значення для ініціації клінічної симптоматики та її інтенсивності і по досягненню певної порогової величини, виникнення тих чи інших симптомів є цілком закономірним. Разом з тим, навіть серед осіб з безсимптомними ППКН (група ІІ) були зустрінуті і досить великі ППКН (більше 10 см), хоча і набагато рідше (у 4 рази), ніж у групі І - 4,4 проти 18,2% відповідно.

Рис. 2.1 Середній діаметр кіст у пацієнтів з симптомними (група І -1) і без (мало)симптомними ППКН (група ІІ -2)

Подібна ситуація спостерігалася і щодо ППКН середніх вимірів (від 6 до 10 см). Незважаючи на те, що подібні кісти домінували у групі І і їх частка була відчутно вищою (у 3 рази), вони нерідко (у кожному п'ятому випадку) спостерігалися серед пацієнтів з безсимптомною ППКН ? 63,6 проти 22,2% відповідно. Це свідчить про те, що крім розміру ППКН, у розвитку клінічних проявів беруть участь і інші ініціюючі і тригерні механізми, наприклад, індивідуальна топографічна локалізація.

Застосувавши методику ROC (Receiver Operator Characteristic) аналізу (зіставлення чутливості і специфічності за рівнем хибнопозитивних рішень) був знайдений оптимальний поріг відсікання (optimal cut-off value) на рівні 5,3 см, коли чутливість і специфічність моделі найбільш збалансована (рис.2.2).

Іншими словами, з позиції оптимального порогу відсікання (optimal cut-off value), парапельвикальні кісти нирок до 5,0 см в діаметрі зазвичай не супроводжуються клінічною симптоматикою (безсимптомні), при великих розмірах (>5,0 см) - висока ймовірність розвитку клінічних проявів, що вимагає більш ретельного моніторування і важливо в плані визначення показань до пункційного лікування.

Рис. 2.2 Оптимальний поріг відсічения (optimal cut-off value) залежності розвитку клінічної симптоматики від діаметру ППКН

Перевірка гіпотези за допомогою критерію згоди Пірсона (ч2) підтвердила це припущення, а саме виникнення достовірних відмінностей у частоті клінічних симптомів при порівнянні когорт пацієнтів з ППКН різної граничної величини (табл.2.7).

Як видно з даних табл. 2.7 при виборі граничного розділу розмірів ППКН на рівні 4 см не є достовірної різниці в частоті присутності симптомів захворювання. Розраховане значення ч2=3,25 виявилося менше мінімального критичного порогу 3,84 (df=1; p<0,05), що свідчить про істинність нульової гіпотези і відсутність достовірного зв'язку між зазначеними явищами у цьому випадку (ч2 =3,25; p>0,05).

Таблиця 2.7

Аналіз зв'язків між розмірами ППКН (за даними УЗД) і наявністю клінічної симптоматики за допомогою критерію ч²

Діаметр ППКН	Симптоми	Емпірич. частоти (Е)	Теоретич. частоти (Т)	(Е-Т)2/Т
? 4 см	так	1	3,38	1,68
	ні	7	4,61	1,24
> 4 см	так	32	29,6	0,19
	ні	38	40,38	0,14
ч2 =3,25 (df=1); p>0,05
? 5 см	так	3	11,8	6,56
	ні	25	16,1	4,92
> 5 см	так	30	21,1	3,75
	ні	20	28,8	2,69
ч2 =17,92 (df=1); p<0,001
? 6 см	так	6	16,5	6,68
	ні	33	22,5	4,90
> 6 см	так	27	16,5	6,68
	ні	12	22,5	4,90
ч2 =23,16 (df=1); p<0,001
? 7 см	так	11	21,6	5,20
	ні	40	29,4	3,82
> 7 см	так	22	11,4	9,86
	ні	5	15,6	7,20
ч2 =26,08 (df=1); p<0,001

При обранні лінії розмежування величин ППКН на рівні 5 см було зафіксовано виникнення достовірного зв'язку між розмірами кіст і фактом присутності клінічної симптоматики. При цьому умови розрахованого значення ч2 склало 17,92, що виявилося вище не тільки мінімального критичного значення 3,84 (df=1; p<0,05), але і значення достовірності високого ступеня - 10,83 (df =1; p<0,001). Це свідчило на користь робочої гіпотези та про наявність в цих умовах значущого зв'язку між розмірами ППКН та фактом виникнення симптомів захворювання.

Подібного роду відносини були зареєстровані і при подальшому пересуванні кордону розділу до 6 і 7 см. Таким чином, враховуючи перелічені результати, можна з досить упевнено стверджувати, що при ППКН >5 см (optimal cut-off value - 5,3 см) є висока ймовірність розвитку клінічних проявів захворювання (ч2= 17,92; p<0,001) і кісти такого розміру вимагають особливо ретельного моніторингу навіть за відсутності явних скарг з боку пацієнтів.

У частини хворих з ППКН (28,2%) у процесі спостереження була простежена динаміка зміни розмірів кіст з перебігом часу (табл.2.8).

Таблиця 2.8

Динаміка приросту розмірів ППКН с перебігом у обстежених пацієнтів

Пацієнти з ППКН (n=78)	Діаметр кіст (M±SD; см)	?/рік (%)
	Вихідний	Через 3 роки спостереж.
% обстеж.
11 (14,1)	Невеликий	3,64±0,35	4,43±0,65	7,23±0,57
7 (8,97)	Середній	6,45±0,74	7,75±1,17	6,72±0,45
4 (5,12)	Великий	10,12±0,85	11,53±1,02	4,65±0,38
22 (28,2)	M±SD	6,75±0,71	7,91±1,15	5,73±0,45

В результаті була зареєстрована прогресуюча тенденція до збільшення діаметрів ППКН з перебігом часу, приблизно на 6% в рік від вихідної величини (в середньому - 5,73±0,45%). Найбільш високий темп приросту (?7% /рік) був виявлений для ППКН невеликих початкових розмірів (до 6,0 см) - 7,23±0,57%. Далі мало місце його уповільнення і для самих великих кіст (більше 10 см) темп щорічного приросту діаметра склав близько 4,5% /рік (4,65±0,38%).

Резюме.

Таким чином, ППКН в основному зустрічаються у людей старше за 50 років (71,1-78,8%), практично рівномірно серед чоловіків і жінок, у 3,8±0,2 рази частіше серед осіб з епізодами пієлонефриту в анамнезі (ч2=4,78; p<0,05). Розвиток і вираженість клінічних проявів багато в чому пов'язані з розмірами ППКН. Щорічний темп приросту становить близько 6% (5,73±0,45%). По досягненню ППКН >5 см в діаметрі (optimal cut-off value - 5,3 см) є висока ймовірність розвитку клінічних проявів захворювання (ч2= 17,92; p<0,001) і кісти такого розміру вимагають особливо ретельного моніторингу навіть за відсутності явних скарг з боку пацієнтів, що важливо в плані визначення показань до пункційного лікування.

За основними клініко-анамнестичними характеристиками клінічні групи були рандомізовані однорідно, що забезпечило умови репрезентативності та дало можливість для подальших порівнянь результатів дослідження, їх аналітичної і статистичної обробки.

2.2 Методи досліджень

Основною ініціюючою умовою для включення пацієнтів до дослідження була їх інформована згода. З усіма пацієнтами проводилася попередня розмова про причини і наслідки ППКН, докладно роз'яснювалися необхідні діагностичні заходи, допустимий арсенал сучасних методик лікування, показання, умови і можливості кожної з них. Детально роз'яснювалися технологічні особливості існуючих хірургічних посібників, їх призначення, передбачувана кінцева ефективність, потенційні ризики та ускладнення.

У тих ситуаціях, коли пацієнт з тих чи інших причин відмовлявся від проведення пункційного лікування, йому пропонувалася участь в моніторингу, докладно роз'яснювалися його принципи, необхідність контрольних візитів і деяких видів додаткового обстеження. У разі згоди пацієнта і його відповідності критеріям рандомізації він включався в групу порівняння. У разі невідповідності критеріям рандомізації, будь-які одержувані дані не враховувалися і не порівнювалися.

Принциповими моментами при формуванні дизайну досліджень служили інформативність, достовірність і безпека діагностичної методики. Застосовувалися як стандартні клінічні методи (фізикальне обстеження, клінічний аналіз крові, сечі, RW, HbsAg; AB-HCV; група крові, резус-фактор, коагулограма, біохімічний аналіз крові, бактеріологічний посів сечі і ін.), так і спеціалізовані біохімічні, гормональні та імунологічні тести. Так само були використані апаратні і інструментальні діагностичні технології: ультразвукове сканування з доплерівським картуванням, екскреторна урографія; комп'ютерна томографія (за показаннями), ниркова артеріографія (за показаннями), динамічна нефросцинтиграфія (за показаннями), цистоскопія, лабораторне дослідження пунктату кіст.

Базовий діагностичний мінімум включав: динамічний контроль показників артеріального тиску (тонометрія); проведення проби з реактивною гіперемією плечової артерії; УЗД; дослідження кровотоку в судинах нирок (кольорова доплерометрія); визначення рівнів гормонів ренінангіотензивної системи нирок і кори надниркових залоз (ренін, альдостерон), а також деяких вазоактивних речовин (NO, Ендотелін-1, цГМФ, цАМФ) у венозній крові, як при традиційному заборі матеріалу, так і в умовах ішемічної проби з 3-хвилинної компресією плечової артерії.

Основні порівняння контрольованих показників проведені з референтними значеннями здорових осіб; в залежності від наявності (відсутності) клінічних проявів ППКН; в залежності від морфометричних параметрів кіст; до і після пункційного лікування, в динаміці першого року спостереження.

Ефективність пункційного лікування оцінювали на підставі суб'єктивної оцінки пацієнтами (поліпшення, без змін, погіршення), динаміки АТ, контрольованих лабораторних та інструментальних показників. Основними критеріями безпеки служили переносимість, а також небажані явища і ускладнення, які документувалися в разі їх розвитку.

Всі пацієнти в обов'язковому порядку оглядалися терапевтом і нефрологом. При необхідності в якості консультантів залучалися рентгенолог, кардіолог, ендокринолог, онколог, судинний хірург, а також фахівці фундаментальних дисциплін в галузі клінічної лабораторної діагностики, цитології, біохімії, фармакології, патологічної анатомії та патологічної фізіології.

Сумарну і парціальні функції нирок оцінювали за концентраціями в сироватці крові креатиніну, сечовини, електролітів і осциляцій добового діурезу; концентраційну здатність нирок - за пробою Зимницького [37]; параметри фільтрації, канальцевої реабсорбції і хвилинного діурезу - за пробою Реберга в модифікації Тарєєва [95].

В окремих випадках (n = 11; 14,1%), в тому числі за наявності великих ППКН (> 10 см; n=5; 6,4%), для повноцінного судження про функціональну здатність нирок, була використана динамічна нефросцинтиграфія (ДНСГ ) з радіофарпрепаратом Тс-99m-DTPA (діетилентріамін-пентаацетат) на гамма-камері ГКС-301 Т (Україна) [66; 78] і визначенням стандартних кількісних параметрів ренограм (Тmax, Т Ѕ, індекс накопичення, індекс виведення, відносна секреторна активність, відносне виведення, Е20) [30].

Сумарний видільний потенціал нирок контролювали за показниками ефективного ниркового плазмотоку (ЕПП) і клубочкової фільтрації (КФ) [54; 78].

Зразки сечі і евакуйований вміст ППКН піддавали стандартному бактеріологічному дослідженню. Вид мікроорганізму ідентифікували традиційним способом на підставі культуральних, морфологічних, біохімічних властивостей [162] і визначника бактерій Берджи (1994) [134]. Резистентність до антибіотиків визначали відповідно до стандартів NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) [205; 210]. Кількісні співвідношення в мікробних асоціаціях (за умови бактеріурії) оцінювали за кількістю колонієутворюючих одиниць (КУО) в 1 мл, яке вважали клінічно значущим при рівнях понад 10³ КУО/мл.

Абсолютно всі спроби вмісту ППКН, отримані в результаті пункції виявилися стерильними. Не було виявлено росту мікроорганізмів і в абсолютній більшості зразків сечі - 28 (84,8%) і 41 (91,1%) від пацієнтів з ППКН з І та ІІ груп відповідно. У поодиноких спостереженнях з сечі були ідентифіковані сапрофітні умовно-патогенні Streptococcus et Staphylococcus epidermidis в клінічно мало значущих титрах (менш 10³ КУО/мл). Це дозволило виключити активний запальний процес у пацієнтів з ППКН, який потенційно міг спотворити інтерпретацію інших контрольованих показників, а також вплинути на частоту ускладнень пункційного лікування.

З урахуванням того, що провідним клінічним проявом ППКН була артеріальна гіпертензія, було здійснено ряд тестів, що відбивають стан і регуляцію судинного тонусу.

Для непрямого судження про функціонування ендотелію застосовували неінвазивну пробу з реактивною гіперемією плечової артерії, яка була запропонована в 1992 році D.S.Celemajer і співавт. [144; 190].

Метод оснований на здатності ендотелію до вивільнення оксиду азоту та деяких інших вазодилятаторів у відповідь на напругу зсуву - реактивну гіперемію, яка розвивається після звільнення артерії від оклюзії (компресії зовні). При збереженні функції ендотелію це призводить до тимчасової визначаємої потік-залежної дилатації просвіту артерії.

Відповідно до методики, викликали 3-хвилинну компресію плечової артерії манжетою від сфігмоманометра, нагнітаючи в неї тиск до 150 мм рт. ст., що перевищує систолічний. При цьому попередньо за допомогою ультразвукового лінійного датчика 7,5-12 МГц реєстрували діаметр артерії до моменту оклюзії і його зміни послідовно через 0,5; 1; 3; 5; 8, 10 і більше хвилин (при необхідності) після декомпресії.

Рівень приросту діаметру артерії щодо вихідного відображає показник ендотелій-залежної вазодилятації (ЕЗВД), нормальні параметри - 10% і більше. Про дисфункцію ендотелію свідчать більш низькі значення ЕЗВД (схильність до пресорних гіпертензивних реакцій).

Достовірність методики підтверджена багатьма дослідниками - середня помилка вимірювань незначна - 0,04 мм, максимальна не перевищує 0,1 мм [44; 61; 68]. Наразі метод отримав широке визнання, вважається безпечним і високоспецифічним в оцінці ступеню вираженості дисфункції ендотелію, в 2002 р. були видані міжнародні рекомендації з ультразвукового дослідження ЕЗВД [74; 68]. В ході дослідження, одержувані показники ЕЗВД у спостережуваних пацієнтів порівнювали з динамікою інших контрольованих вазоактивних речовин, які беруть безпосередню участь в механізмах регуляції судинного тонусу.

У зазначеному контексті у частини хворих ППКН за допомогою радіоімунного аналізу (Immunotech, Франція) були досліджені показники активності реніну і альдостерону плазми крові до та через 3 місяці після пункційного лікування (група І) та їх порівняння з аналогічними параметрами пацієнтів, яким пункція не проводилася, а також здоровими особами.

Всі тести виконані в однотипних умовах, в положенні «сидячи», після півгодинного спокою для адаптації терморегуляторного і серцево-судинної систем. Зразки крові забирали з кубітальної вени і згідно з інструкцією поміщали в охолоджену пробірку зі спеціального контейнера з льодом. Плазму крові отримували шляхом 30-хвилинного центрифугування (4000-5000 об / хв) при температурі - 4^оС.

Одним з найважливіших відкриттів природознавства ХХ століття стало відкриття процесів синтезу оксиду азоту (NO) в клітинах ссавців і усвідомлення його безпосередньої ролі в процесах розширення кровоносних судин (американські дослідники Ферид Мьюред - Техаський університет в Х'юстоні; Роберт Фёрчготт - Університет штату Нью-Йорк і Луїс Ігнарро - Каліфорнійський університет в Лос-Анджелесі; Нобелівська премія за 1998 рік) [50; 225]. На сьогоднішній день доведено участь оксиду азоту в безлічі фізіологічних і патологічних процесів і, в першу чергу, в механізмах регуляції судинного тонусу, де йому відводиться провідна роль, серед достатку різноманітних біологічно активних речовин, що виробляються ендотелієм.

Відомо, що нормально функціонуючий ендотелій відрізняє безперервна базальна продукція NO за допомогою ендотеліальної NOS (NO-синтази) з L-аргініну. Основною мішенню NO в судинній системі служить гем розчинної гуанілатциклази.

Активація гуанілатциклази NO, за рахунок збільшення утворення цГМФ в гладком'язових клітинах і тромбоцитах, призводить до зниження концентрації Ca2+ в цитоплазмі. цГМФ будучи головним внутрішньоклітинним меседжером серцево-судинної системи, обумовлює ефект розслаблення судин, а також гальмування активності тромбоцитів і макрофагів, що необхідно для підтримки адекватного базального судинного тонусу [158; 163].

При цьому участь NO в метаболізмі, фактично зводиться до ролі цГМФ у внутрішньоклітинних процесах, що підтверджено експериментально: NO і аналоги цГМФ надавали однаковий вплив на клітинну життєдіяльність [241]. Одночасно NO, пригнічуючи проліферацію гладкої мускулатури судин і моноцитів, запобігає патологічну перебудову судинної стінки (ремоделювання), тобто обумовлює ангіопротекторний ефект [198].

Крім NO ендотелій секретує інші вазоактивні речовини: вазодилататори (ендотеліальний гіперполяризуючий фактор, простациклін) і вазоконстриктори (ангіотензин II, ендотелін, вільні радикали недоокислених жирних кислот, простагландин F2альфа і тромбоксан А2), але найбільш важливим вважається саме NO, який в фізіологічних умовах забезпечує нормальний судинний тонус і баланс між вазодилататорами і вазоконстрикторами, нівелюючи надмірний вплив останніх (ендотелін, ангітензін II, адреналін та ін.) [84; 230], в тому числі і фізичних факторів (потік крові, пульсовий тиск та ін.) через механорецептори ендотелію, що індукують NO-синтази [232].

На сьогоднішній день проведено безліч досліджень, які висвітлюють патогенетичну участь NO при різних захворювання та патологічних станах, які в першу чергу супроводжуються порушеннями судинного тонусу (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, атеросклероз, прееклампсія вагітних, вазоплегичний шок та ін), але в разі ППКН такого роду відомості відсутні. З урахуванням, що ППКН типово супроводжуються артеріальною гіпертензією, дослідження NO являло обґрунтований інтерес.

Монооксид азоту досліджували за вмістом у плазмі крові стабільних продуктів його деградації (нітритів (NO₂)/нітратів (NO₃)) методом спектрофотометрії з використанням реактиву Грісса [33; 35]. Оскільки NO₂ є нестійким аніоном і легко окислюється до NO₃, для визначення суми метаболітів NO нітрат-іон здійснювали конверсію нітратів у нітрити цинковим пилом, обробленим аміачним комплексом сульфату міді, який додавали в пробірку з досліджуваною плазмою [73]. Рівень суми метаболітів NO (мNO) (нітритів/нітратів) визначали кількісно при довжині хвилі 540 нм після побудови калібрувальної кривої для оптичної щільності стандартного розчину нітриту натрію в діапазоні концентрацій від 0 до 150 мкМ.

Враховуючи, що реалізація біологічного ефекту NO реалізується за допомогою цГМФ, було вивчено вміст в крові у спостережуваних пацієнтів внутрішньоклітинних меседжерів - циклічних нуклеотидів (цГМФ і цАМФ) - методом імуноферментного аналізу за допомогою наборів реактивів реактивів АТ "Биоиммуно-ген" (Росія), що дозволяє виявити вміст циклічного нуклеотиду від 0,8 до 2000 п/моль в 1 мл плазми) [82].

Визначення вазоконстрикторного пептиду Ендотеліну-1 (ЕТ-1) в плазмі крові проводили імуноферментним методом за допомогою набору реактивів «Endothelin-1 ELISA system» (Великобританія).

Рутинне рентгенологічне обстеження пацієнтів включало оглядову рентгенограму органів черевної і грудної порожнин, екскреторну урографію з низхідною цистографією виконували на стаціонарному рентгенкомплексі.

Мультизрізову спіральну комп'ютерну томографію (КТ) урологічної зони проводили на апараті «Тoshiba Aquilion 16», як правило, з болюсним контрастним посиленням (рис. 2.3).

Можливості артеріальної, кортико-медулярної, нефрографічної, відстрокованої (екскреторної) фаз КТ, багатоплощинних і тривимірних реконструкцій органів, прилеглих судинних і кісткових структур, дозволяли отримати високоякісну деталізовану інформацію про топографію досліджуваної зони і суміжних областей, функції нирок, особливості їх кровопостачання, локалізацію, розміри і структуру новоутворення, його взаємини з судинами і чашково-мискової системи. Одержувана при КТ інформація була вкрай важливою для диференціальної діагностики та планування хірургічного (пункційного) лікування.

У типових випадках ППКН представляли собою округле (овоїдне, іноді грушоподібне) тонкостінне утворення з чіткими гладкими контурами, заповнене гомогенним вмістом рідинної щільності (від -10 до +20 HU) без значного посилення зображення вмісту кісти після введення контрастної речовини.

Рисунок 2.3 Мультизрізова спіральна КТ (Тoshiba Aquilion 16) - крупна парапельвікальна кіста правої нирки (Bosniak I)

Зіставлення інформації, одержуваної при УЗД і КТ, дозволяло попередньо оцінити технічну здійсненність і безпеку планованого пункційного лікування пацієнтів з ППКН, а саме місце пункції, напрямок і глибину проведення голки, без ризику пошкодження великих судин, порожнинної системи нирок і суміжних органів.

Аналіз даних (УЗД+КТ), отриманих при комплектації клінічних груп пацієнтів з ППКН, показав, що «безпечна» пункція кісти синуса нирки можлива в більшості випадків (75%). При наявності сумнівів будь-якого роду від пункції утримувалися на користь ендовідеохірургічних посібників.

Ультразвукове дослідження проводили на сканерах високого класу "HD II XE Philips", "ALOKA SSD-900", "Радмір" Ти-628", оснащених конвексними мультичастотними датчиками, в В-режимі сірої шкали та можливостями дуплексного режиму допплерівського сканування з кольоровим картуванням і допплерографією судин нирок.

Для візуалізації нирок застосовували стандартне поліпозиційне і поліплощинне сканування в сагітальній, фронтальній і поперечній площині з боку передньої черевної стінки, бічних відділів живота, міжреберних проміжків і спини. При необхідності використовували сонотомограми під різними кутами. По поздовжній і поперечній осі фіксували довжину, ширину і товщину нирок, розміри паренхіми, аналізували ехоструктуру і ехогенність коркового шару і пірамідок.

У разі виявлення ППКН оцінювалися її розташування, розміри, контури, ехогенність, ехоструктура і характер васкуляризації (див. критерії включення). Ниркова гемодинаміка вивчена з застосуванням кольорового допплерівського картування магістральних і сегментарних ниркових артерій, магістральних ниркових вен у горизонтальному положенні пацієнтів.

Визначали традиційні допплерометричні показники: Vmax (максимальна систолічна швидкість), Vmin (кінцева діастолічна швидкість), Vmean (середня швидкість). Для артеріальних судин розраховували кутонезалежні показники: індекс резистентності (Пурсело) - RI за формулою: Vmax-Vmin)/Vmax і пульсаційний індекс (Геслинга) - PI за формулою: Vmax-Vmin)/Vmean.

Пульсаційний індекс (на відміну від RI) залежить від всіх швидкостей потоку, що надає йому теоретичну перевагу з точки зору інформативності. З боку венозної системи оцінювали діаметр і конфігурацію вен, характер кровотоку і ступінь васкуляризації. У постпункційному періоді проводили аналогічний обсяг УЗД в динаміці спостереження.

З лікувальною метою пацієнтам з ППКН з групи І була виконана перкутанна пункція і аспірація вмісту кіст під ультразвуковим наведенням з подальшою інстиляцією склерозуючої речовини (етиловий спирт 96⁰С) у кількості, що дорівнює 10% від загального обсягу евакуйованої рідини.

Укладання хворого і технологія пункції залежали від топічної локалізації кісти в воротах нирки, її розмірів, взаємин з великими кровоносними судинами і чашково-мискової системи.

При локалізації ППКН по передній поверхні нирки хворого клали на протилежний бік; по задній поверхні - горизонтально лежачи на животі (рис. 2.4).

Рисунок 2.4 Варіант укладки пацієнта для пункції ППКН, локализованної по передній поверхні нирки

У кожному конкретному випадку напередодні маніпуляції планували оптимальний доступ до пунктуємої зони, намагаючись обрати напрямок пункційного ходу, щоб голка не проходила через паренхіму нирки, а якщо цього уникнути неможливо, то, як мінімум, минула миску нирки і великі судини. В типових ситуаціях зіставлення УЗД і КТ інформації було цілком достатньо для стереотаксичного орієнтування та обрання найбільш безпечної лінії пункції. Глибину вкола визначали при УЗД, вимірюючи відстань від шкіри до центру кісти.

Після антисептичної обробки операційного поля і місцевої анестезії шкіри в місці пункції, під ультразвукової візуалізації в режимі реального часу, підводили пункційну голку до потрібного об'єкту - кісти, при проколі капсули якої, голка з мандреном досить легко провалювалася в її порожнину (рис.2.5). Після витягування мандрену починала виділятися краплями рідина - вміст кісти. Отриману рідину оцінювали візуально (колір, прозорість, наявність домішків) і в обов'язковому порядку направляли на мікробіологічне та цитологічне дослідження.

Рисунок 2.5 Момент підведення пункційної голки до кісти під ультразвуковою візуалізацією

Вміст кісти евакуювали за допомогою шприца, після чого виконували УЗ-контроль повноти проведеної процедури (рис. 2.6).



Рисунок 2.6 Евакуація вмісту кісти

Назавершення маніпуляції впорскували в порожнину кісти склерозант - 96% етиловий спирт в обсязі, рівному 10% від обсягу евакуйованої рідини, але не більше за 50 мл. У разі великих ППКН 9,0 см в діаметрі (350 мл), в порожнину кісти на добу встановлювали мікроіррігатор. На наступний день після пункції, знову евакуювали сцернировану за добу рідину і повторно вводили склерозант в рівному обсязі первісного.

Обсяг кісти обчислювали за формулою обсягу кулі: V=(4/3)рR3 і кількістю евакуйованої рідини. Із загального числа пацієнтів групи І (33) таких виявилося 9 осіб (27,3%). Докладні відомості про переносимості, небажані явища та ускладнення пункційної склеротерапії ППКН у спостережуваних пацієнтів, наведено в спеціальному розділі роботи.

Основними критеріями ефективності одномоментної пункційної склеротерапії ППКН служили: число пацієнтів, які одужали (настало зникнення кісти) після однієї пункції; питому вагу рецидивів захворювання протягом року спостереження, включаючи тих осіб, яким потрібна повторна пункція або ендовідеохірургічна операція. У числі іншого, скрупульозно оцінювали симптоматичні результати лікування, в першу чергу, динаміку артеріального тиску та суб'єктивні відчуття.

Отримані результати аналізували з позицій доказової медицини [52] і піддавали статистичній обробці [13; 27; 49; 117]. Показники, які відповідали нормальному розподілу, оцінювали за допомогою методів параметричної статистики (t - критерій Стьюдента).

де і -- середні значення; m1 і m2 -- стандартна помилка середнього.

При аналізі показників, що не відповідають нормальному розподілу використовували непараметричні методи. Для порівняння двох незалежних груп за однією ознакою застосовували критерій Манна-Уїтні [202]. Для перевірки нульової гіпотези про підпорядкування спостережуваної випадкової величини певним теоретичним законом розподілу використовували критерій згоди Пірсона («хі-квадрат» - ч2).

ч²= ?(Е - Т)І / Т,

де Е і Т - спостережувані (емпіричні) і очікувані (теоретичні) частоти відповідно.

Для аналізу взаємозв'язку двох ознак застосовували кореляційний аналіз за Спірменом. Коефіцієнт кореляції Спірмена обчислювали за формулою:

де R_1i и R_2i -- ранги i-того об'єкту для кожної з порівнюваних змінних.

При цьому виходили з того, що коефіцієнти кореляції можуть коливатися від 0 до +1 при позитивній кореляції, і від 0 до -1 при негативній кореляції. Всі значення p<0,05 вважали достовірними.

Відсоток чутливості діагностичних тестів встановлювали за формулою: % чутливості = [ІП/(ІП+ХН)]Ч100, де ІП - число истинно позитивних результатів; ХН - число хибно негативнихзх результатів.

Процент специфічності установлювали за формулою: % специфічності = [ІН/ІН+ХП]Ч100, де ІН - число істинно негативних результатів; ХП - число хибно позитивних результатів.

Данні в тексті представлені у вигляді M±SD (M - середнє арифметичне, SD - средньоквадратичне відхилення) або Ме (де Ме - медіана).

Математична обробка результатів досліджень проведена на персональному комп'ютері - х86 за допомогою прикладного пакету ліцензійних статистичних програм «Statisticа for Windows» [83] і редактора електронних таблиць «Exel» фірми Microsoft (USA). Комп'ютерна графіка і набір тексту виконані в текстовому редакторі «Microsoft Word XP» операційної системи «Windows-XP Prof.» фірми Microsoft (USA).