Клінічна ефективність пункційної склеротерапії парапельвикальних кіст нирок, ускладнених артеріальної гіпертензією

4. Дослідити параметри ендотелійзалежної вазодилатації у пацієнтів з ППКН і їх взаємозв'язок з клінічними, морфометричними і гуморальними факторами, асоційованими з функціонуванням ендотелію (NO; ЕТ-1; цГМФ; цАМФ).

5. Визначити показання і умови для застосування пункційної склеротерапії при ППКН, а також її найближчі і віддалені наслідки на основі моніторингу темпів регресії кіст, клінічних і патогенетичних проявів захворювання.

Об'єкт дослідження: 78 пацієнтів з ППКН; 30 здорових пацієнтів (контрольна група).

Предмет дослідження: клінічні прояви ППКН; ультразвукова морфометрія ППКН; параметри ендотелійзалежної вазодилатації; тонометрія артеріального тиску; ниркова геодинаміка (доплерометрія); гормони РААС і кори надниркових залоз (ренін, альдостерон); гуморальні фактори, асоційовані з функціонуванням ендотелію (NO, ЕТ-1, цАМФ, цГМФ); функціональні можливості нирок; можливість застосування і клінічна ефективність пункційної склеротерапії ППКН.

Методи дослідження: біохімічні, імуноферментні, мікробіологічні; ультразвукові, доплерометричні, рентгенконтрастні, радіологічні, ендоскопічні.

Наукова новизна роботи. Отримано нові дані, що уточнюють патогенетичні механізми формування клінічних проявів парапельвікальних кіст нирок. Показано що, поряд з прогресуванням гемодинамічних порушень і посиленням продукції гормонів РААС (ренін, альдостерон), механізми клінічних проявів при ППКН тісно пов'язані з розвитком дисфункції ендотелію, що маркується переважною активацією вазоконстрикторів (ЕТ-1) у відповідь на стресові умови ішемічної проби з компресією плечової артерії (ч2 = 4,62; p <0,05) і переважанням їх впливу над вазодилататори (NO і цГМФ), що супроводжується зменшенням ЕЗВД і схильністю до спастичних судинних реакцій, особливо при наявності епізодів пієлонефриту в анамнезі (ч2 = 4,78; p<0,05).

Виконано інтегральний аналіз кореляційних взаємодій між параметрами ЕЗВД, динамікою вмісту в крові гуморальних факторів, асоційованих з функцією ендотелію (ЕТ-1, NO, цГМФ) при проведенні ішемічної проби, рівнем систолічного артеріального тиску, доплерометричними показниками гемодинаміки нирок, а також їх зіставлення з клінічними і ультразвуковими морфометричними даними, що розширює відомості про патогенез ППКН. Визначено гемодинамічні і біохімічні критерії субклінічної стадії захворювання.

Вивчено можливості застосування пункційної склеротерапії при ППКН, її клінічні і патогенетичні ефекти.

Практичне значення роботи. Удосконалено критерії діагностики субклінічної стадії захворювання ППКН на основі доплерометрії гемодинаміки нирок, змін параметрів ЕЗВД і концентрації ЕТ-1 у відповідь на стресові умови ішемічної проби; що дозволяє обґрунтувати ініціацію активних лікувальних заходів і зокрема застосування пункційної склеротерапії ППКН, а також проводити оцінку її ефективності.

Клінічно випробувана обґрунтовано технологія пункційної склеротерапії ППКН, встановлені умови і показання для її застосування в якості преференсної методики вибору, простежено найближчі і віддалені клініко-патогенетичні ефекти, підсумкова клінічна ефективність, можливі причини і частота рецидивів.

Пункційна склеротерапія ППКН технологічно може бути застосована в 75,0% випадків; є відносно безпечною, забезпечує високу ефективність ліквідації кіст і найбільш оптимальна при кістах величиною до 10 см - ч2 = 5,85; p <0,05 (88,9% - повна регресія; 7,4% - невелика клінічно інертна резідуальна порожнина до 30% попереднього розміру; 3,7% - рецидив). Застосування методики дозволяє нівелювати основні патогенетичні механізми розвитку клінічної симптоматики і сприяє нормалізації системної гемодинаміки і АТ (57,6% - стійка нормалізація АТ; 30,3% - зниження і стабілізація АТ на більш низькому рівні; 12,1% - недостатня клінічна ефективність).

Результати дисертації впроваджені в роботу Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології ім. В.І. Шаповала, в діяльність міської клінічної лікарні №25 м. Харкова, Дергачівської та Зміївської ЦРЛ Харківської обл. і використовують в навчальному процесі кафедри урології, нефрології та андрології Харківського національного медичного університету при вивченні відповідних розділів.

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто проаналізував літературу з проблеми кістозних захворювань нирок. Спільно з науковим керівником визначено напрямки досліджень, сформульовано мету і завдання, здійснено формування клінічних груп. Дисертант самостійно провів статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманих результатів, оформив рукопис дисертації. Всі положення та висновки, винесені на захист, розроблені автором самостійно. Співавтори робіт, які були опубліковані, надавали консультативну допомогу за методичними та теоретичними питаннями.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладені та обговорені на засіданні Харківської асоціації урологів (2015), конференціях: «Урологія и нефрологія: вчора, сьогодні, завтра...» (Харків, 2012); «Урологія, андрологія, нефрологія» (Харків, 2013; 2014; 2016); Х Ювілейному Україно-Польському симпозіумі «Урологія XXI століття» (Львів, 2017).

Апробація роботи проведена на засіданні апробаційної ради з попередньої експертизи дисертаційних робіт з питань хірургічних хвороб Харківського національного медичного університету.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, в тому числі 7 статей у спеціалізованих фахових виданнях України, з яких 6 відань зареєстровані в наукометричних базах даних, 3 - у вигляді тез науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 154 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 27 таблицями и 31 рисунком, складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, який включає 271 літературних джерел, в тому числі 153 зарубіжних авторів.

1. Проста кіста нирки у світлі сучасних уявлень

Інтенсивний розвиток сучасних наукоємких медичних технологій дозволив істотно поліпшити ранню діагностику різних захворювань урологічних органів, особливо кістозної і пухлинної природи і, зокрема, простих кіст нирок (ПКН).

Зростаюча доступність в клінічній практиці таких високоінформативних методів діагностики, як ультрасонографія нирок, комп'ютерна томографія (КТ), магнітна резонансна томографія (МРТ) та ін., підтвердили суттєву поширеність в людській популяції придбаної кістозної дегенерації ниркової паренхіми, частка якої досить значна серед інших нозологій верхніх сечових шляхів і прогресує з віком. [36; 109; 137; 142; 145; 147; 169].

Так, із впровадженням КТ для обстеження пацієнтів, частота прижиттєвого виявлення ПКН серед осіб віком старше за 50 років складає біля 33% [243]. За даними аутопсій, частота виявлення ПКН в цієї вікової категорії перевищує 50% [260]. Незважаючи на те, що кіста нирки в основному є долею пацієнтів старших вікових груп, вона може виникати практично в будь-якому періоді життя і, за даними різних авторів [5; 20; 23; 25; 69; 253], зустрічається у 3-5% населення. При цьому з урахуванням в основному повільних темпів розвитку ПКН, вони можуть виявлятися через багато років від моменту впливу ініціюючого фактора [122].

Етіологія ПКН до теперішнього часу до кінця не з'ясована. Більшість дослідників підтримують точку зору, що в основі виникнення кіст нирки лежить канальцьова оклюзія різної етіології (вроджена чи набута) з наступними ретенційними змінами в паренхімі органу і ішемією ниркової тканини [69]. При цьому поєднання оклюзії (обструкції на рівні канальців) і ішемії в паренхімі нирки сприяє відносно швидкому зростанню кісти, а наявність лише ретенційного компоненту - повільному розвитку захворювання.

Зазначений механізм формування ВКН був припущений A. Helper в 30-х роках ХХ століття і ґрунтувався на результатах експериментів на кроликах, де поєднувалася перев'язка сосочку нирки з блокадою її судинної ніжки. У першому випадку можна говорити про лише веретеноподібне розширення канальців, а в другому - про швидке утворення великої солитарної кісти. Це експериментальне дослідження здобуло визнання, і цитується практично у всіх тематичних публікаціях пізнішого часу [107; 167].

У 1961 р. G. Dedola [153] запропонував три основні теорії формування простої кісти нирки:

1) ретенційний - запальна: кіста розвивається внаслідок канальцьової обструкції, в тому числі, за рахунок запалення, яке може виникнути ще в період внутрішньоутробного життя;

2) проліферативно-неопластична - кіста виникає через надмірну проліферацію ниркового епітелію (уротелію) і в подальшому здатна до злоякісної трансформації.

3) ембріональна - кіста є наслідком дефектного з'єднання фільтраційно-секреторних відділів метанефронів з екскреторними тканинами мезонефральних (вольфових) проток. При цьому кіста може розвиватися із зародкових (примітивних) зачатків нефронів або канальців, які залишилися на рівні кістозної стадії розвитку, а також ембріональних залишків сечоводових і мискових клітин, що збереглися в паренхімі нирки.

ПКН зустрічаються дещо частіше у чоловіків, можуть розвиватися в будь-якій нирці, бути поодинокими або множинними, як правило, локалізуються в області нижнього або рідше верхнього сегменту нирки, іноді в області ниркового синусу (парапельвікально) [4; 86; 159; 160; 227; 228; 235; 250].

Останній вид ПКН має свої як клінічні, так і патогенетичні особливості. Деякі дослідники вважають, що приниркові (парапельвікальні) кісти виникають внаслідок атрезії і дилатації лімфатичних судин ниркового синусу, внаслідок чого мають порівняно низький внутрішній тиск, тому найбільші кісти локалізуються в області воріт нирки, а дрібні - в районі полюсів, симулюючи гідронефроз або багатокамерну кістозну пухлина. [114; 115; 234; 246].

На користь такого припущення можуть свідчити поодинокі описи такої патології як ниркова лімфангіоектазія. Вона проявляється розвитком двосторонньої кістозної інфільтрації періренальних і парапельвікальних просторів, починаючи з дитячого віку, найімовірніше, обумовлена вродженими дефектами лімфатичних судин ниркових синусів [180; 201; 214; 264].

Іноді парапельвікальну кісту здатний імітувати дивертикул ниркової чашки, що уявляє собою кістозну порожнину, вистелену перехідним епітелієм несекреторного типу, яка поєднується з порожнинної системою нирки через вузький перешийок. Це досить рідкісна анатомічна аномалія зустрічається в 0,2-0,6% [218]. Крім того, в зоні ниркового синуса можуть виникати інші патологічні процеси (ліпоматоз, аневризма ниркової артерії, пухлини, що ростуть в воріт нирки та ін.), що вимагає диференціальної діагностики, зазвичай з використанням контрастних методик візуалізації і доплерівського картування [226].

Проте, переважає точка зору, що справжні парапельвікальні кісти - це прості субкапсулярні (коркові) кісти, що розташовані по медіальному краю нирки і пролабують в область її синуса із сусідньої паренхіми [124; 152; 226].

У типових випадках ПКН являє собою доброякісне рідинне утворення нирки, що володіє схильністю до поступового збільшення об'єму (в середньому на 6,3% на рік), часом досягаючи досить значних розмірів (більше 25 см) [97; 159; 160].

Одночасне ураження нирки кістозним і бластоматозним процесом зустрічається нечасто - від 0,5 до 7%. Ще рідше виявляється рак нирки в кісті - 0,1% спостережень [42; 43; 252; 253]. За даними О.Ф. Возіанова і співавт. (2002) [22] існують основні чотири групи поєднань кістозно-пухлинної патології нирок: пухлина в солітарній кісті (41,7%); кістозна ниркова карцинома (38%); кісти і пухлини різних сегментів нирки (16,7%); пухлини полікістозних нирок (3,6%).

Здебільшого ПКН містять однорідну прозору жовтувату рідину, схожу за консистенцією з внутрішньотканинною рідиною, а за біохімічним складом - з плазмою крові. В окремих випадках (в основному за наявності ускладнень) присутній щільний компонент - домішок гною, фібрину, крові, пухлинної тканини та ін. [18]. Біохімічні показники вмісту ПКН не мають достовірного взаємозв'язку з клінічними проявами захворювання, розмірами і локалізацією процесу, стороною враження, статтю і віком пацієнтів [64]. Колір і прозорість рідкого вмісту кісти в основному залежить від концентрації білку і клітинних елементів, а консистенція - від вмісту муцинозного компоненту [108].

Внутрішня поверхня капсули кісти, як правило, вислана кубічним або циліндричним епітелієм, іноді з папілярною гіперплазією, потовщенням базальної мембрани і ознаками хронічного запалення. У паренхімі нирки навколо стінки кісти може спостерігатися канальцьова атрофія, склероз проміжної тканині, гіаліноз клубочків і ознаки запалення [70; 71; 209; 223].

Так, за даними морфологічного аналізу матеріалу, отриманого в ході лапароскопічного видалення ПКН у дітей (62) І.В. Піддубний і співавт. (2007) [80] встановили, що кістозна трансформація ниркової тканини є вкрай вираженим диспластичим процесом. Маючи випереджаюче зростання, вона супроводжується регіонарним здавленням паренхіми нирки з розвитком сегментарного нефросклерозу, а в ряді спостережень - локальними порушеннями уродинаміки верхніх сечових шляхів, розвитком ознак артеріальної гіпертензії і хронічного пієлонефриту. На пізніх стадіях виявляються паракістозні фіброзні зміни і гіалінові переродження. Компресійна ішемія паренхіми нирки навколо кіст призводить до порушень кровотоку по артеріокапілярним ланкам канальцьового апарату, атрофії епітелію канальців і дисфункції клубочків. В результаті функціональне руйнування паренхіми із загибеллю всього нефрону і проміжної тканини нирки в паракістозній зоні призводить до сегментарного рубцювання і деформації ниркової тканини.

Автори дійшли висновку, що перераховані патоморфологічні зміни, зумовлені як компресією, так і ішемією, здатні викликати в майбутньому цілий каскад вторинних порушень (в першу чергу, артеріальну гіпертензію). Їх розвиток, в свою чергу, може залежати від ряду індивідуалізованих детермінант: супутньої дисплазії паренхіми нирки, приєднання запалення, порушень уродинаміки тощо.

Непрямим підтвердженням цьому служить факт, що ПКН досить часто (близько 70%) поєднуються з безліччю фенотипових ознак дисплазії сполучної тканини з боку серцево-судинної системи, опорно-рухового апарату та ін., а також власне нирок (нефроптоз, розщеплення, подвоєння ЧМС і ін.) [56; 86; 170; 271].

Так B.A. Ziganshin et al. (2016) [271] встановили, що поширеність ПКН істотно вище серед пацієнтів з аневризмою аорти (n = 842) в порівнянні з контрольною групою (п = 543) - 37,5-57,0% проти 15,3% відповідно, припустивши, що ПКН можуть бути використані в якості маркера для раннього виявлення пацієнтів з ризиком розвитку аневризми аорти.

Наразі вважається, що для утворення кіст необхідні три умови: дефекти будови базальної мембрани епітелію канальців; дисбаланс процесів секреції і реабсорбції; епітеліальна гіперплазія за рахунок патологічного апоптозу і клітинної проліферації, яка в тому числі регулюється епідермальним (EGF) і трансформуючими факторами зростання (TGFв) [23; 24; 150; 238]. При цьому ризик пошкоджень збільшується з віком в процесі старіння організму і скорочення швидкості фільтрації [222].

На думку Е.Н. Врублевської (2010) [23] епідермальному і трансформуючому факторам росту належить важлива роль в процесах утворення і зростання кіст. В ході докторського дисертаційного дослідження автор встановила корелятивний зв'язок між концентраціями факторів росту в біологічних середовищах і наявністю кістозного утворення в нирці, а також застосувала отримані результати для прогнозування ефективності пункційного і оперативного лікування.

Автор зробила висновок, що низька концентрація EGF у вмісті солітарної кісти може свідчити про активність патологічного процесу кістоутворення, бо в пов'язаному з рецепторами стані EGF стимулює процес проліферації епітелію і зростання кістозної порожнини. При цьому висока концентрація даного поліпептиду в сечі вказує на інтенсифікацію його вироблення проліферуючим епітелієм, а одночасне збільшення рівнів EGF у вмісті кіст і сечі - на активність процесів, що відбуваються в нирковій тканині.

Тому нормалізація концентрації EGF в біологічних середовищах після пункції, так само як зниження вмісту його антагоніста TGFв (регулятора апоптозу, який також активується в ході утворення нових епітеліальних клітин при кістогенезі), на тлі зникнення порожнини кісти може слугувати маркером стабілізації патологічного процесу її зростання і ефективності лікувальних заходів.

Незважаючи на те, що поширеність ПКН має загальнопуляційний характер, деякими авторами відзначена їх більш висока частота серед чоловічого населення в діапазоні співвідношень 1,4-2,8 [141; 142; 178; 179; 224]. Такий гендерний дисонанс поки що не знайшов достовірного пояснення. Разом з тим, результати окремих досліджень показали, що ініціація розвитку ПКН може бути опосередкована через активацію андрогенних рецепторів проксимальних канальців [197], що вимагає подальшого уточнення.

Є повідомлення про більш високу зустрічальність ПКН у осіб, що палять, яких більше серед чоловічої частини населення [142], так само як і спростування впливу куріння в якості незалежного фактор ризику для розвитку ПКН [249].

Відзначено більш високу частоту виявлення ПКН у осіб з окремими ендокринними захворюваннями, зокрема з первинним гіперпаратиреозом [151]. Автори провели УЗД 172 пацієнтам (чоловікам і жінкам - 2,8: 1; 59,4 ± 15,1 років) з первинним гіперпаратиреозом і з'ясували, що серед них достовірно частіше зустрічаються ПКН, ніж серед здорових осіб (210) - 34,9 % проти 16,2%; р <0,001 і в більш молодому віці. Секреція паратгормону була вище серед пацієнтів з гіперпаратиреозом і наявністю ПКН, ніж без них, а частота виникнення каменів в нирках і остеопорозу практично однаковою. Автори дійшли висновку, що ПКН є ускладненням гіперпаратиреозу і розвиваються внаслідок постійного впливу підвищених концентрацій паратгормону на епітелій ниркових канальців.

Розвиток клінічної симптоматики при ПКН безпосередньо залежить від розміру кісти, її локалізації, наявності ускладнень (інфікування, крововилив та ін.). Тривалий час ПКН протікають безсимптомно і часто виявляються випадково при профілактичному моніторингу з приводу іншого захворювання [132]. У типових випадках ПКН маніфестуються болем, гематурією, симптоматичною артеріальною гіпертензією (САГ), їх поєднаннями. Можуть розвиватися уродинамічні і функціональні порушення в ураженій нирці, аж до гідронефрозу, хронічного пієлонефриту та ін. [4; 8: 9; 11; 46; 143; 207; 248; 249; 265; 215].

Choi J.D. (2015) [147] за допомогою логістичного регресивного аналізу медичної документації (n=10261) вивчив частоту і фактори ризику виникнення ПКН серед пацієнтів клініки, що проходили багатоцентрові дослідження. Поширеність ПКН склала 5,43%. Середні темпи зростання кіст протягом 10-річного періоду - 1,43 мм (6,5%) за рік. Достовірними факторами, асоційованими з ПКН, були: вік (р<0,001), індекс маси тіла (р<0,001), протеїнурія (р=0,011), мікрогематурія (р<0,001), швидкість клубочкової фільтрації (р<0,001) і гіпертонія (р<0,001). Вік менше 50 років був єдиним достовірним предиктором темпів зростання ПКН (р= 0,013). Як правило, серед молодих пацієнтів (<50 років) спостерігався швидший темп зростання ПКН, але порівняно більш сприятливий клінічний перебіг.

Схожі результати були отримані Park H. та Kim C.S. (2015) [215]. При довгостроковому спостереженні (1994-2004 рр.) за пацієнтами з безсимптомними ПКН (n=158), в ѕ виявленими «випадково», середнє збільшення діаметру ПКН склало 1,4 мм (6,4%) за рік, темпи зростання кіст сповільнювалися з віком.

Одним з найбільш значущих клінічних проявів ПКН, особливо для кіст в області воріт нирки, є симптоматична артеріальна гіпертензія (САГ). Частота її формування досить висока (близько 20%), а відмінною рисою служить резистентність до лікарського лікування, що обумовлює підвищений ризик розвитку ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда, цереброваскулярних порушень, раптової смерті та ін. [89; 109; 219].

Незважаючи на те, що ПКН і артеріальна гіпертензія цілком можуть бути самостійними нозологічними одиницями, а підвищений артеріальний тиск - наслідком власне гіпертонічної хвороби або проявом інших патологічних станів (нейроциркуляторна дистонія, тиреотоксикоз та ін.), факт патогенетичного зв'язку між ПКН і САГ в даний час не піддається сумніву [3; 53; 120; 194; 195].

Загальновизнано, що ПКН можуть виявитися одним з факторів розвитку так званої реноваскулярної гіпертензії за рахунок порушень артеріальної перфузії нирки, в тому числі в результаті компресії.

Зниження перфузії нирки сприяє вивільненню реніну з міоепітеліальних клітин аферентної артеріоли. Ренін потенціює перетворення, синтезованого в печінці білка плазми альфа-2-глобуліна, званого ангіотензиногеном, в інертний пептид - ангіотензин I (Ang I), який сам є субстратом для ангіотензинперетворюючого фактору (АПФ), що локалізується на ендотелії судин і в тканинах нирки.

Під впливом АПФ, шляхом відщеплення двох амінокислот - гістидина і лейцітіна, Ang I конвертується в біологічно активну речовину - ангіотензин II (Ang II), що володіє потужним вазоконстріктивним ефектом. Крім прямого судинозвужуючої дії, Ang II активує симпатичну нервову систему і стимулює вироблення альдостерону, що спричиняє посилення реабсорбції натрію в ниркових канальцях і затримку води в організмі, що в комплексі сприяє артеріальній гіпертензії [65; 72; 88; 112; 240].

За даними А.А. Черенкова (2013) [111] має місце пряма позитивна кореляційна залежність (r=0,82) показника реніну плазми крові від розмірів кістозного утворення нирки, що підтверджує провідну патогенетичну роль ішемічних процесів в нирковій паренхімі за паренхіматозним типом у формуванні САГ. Автор з'ясував, що в разі локалізації кіст в області верхнього полюсу нирки, поряд з паренхіматозним механізмом формування САГ, можуть брати участь гормони кори наднирника (кортизол), яка активується компресійним впливом кісти. При близькій до мискової локалізації ПКН є високий ризик компресійного впливу кісти на структурні елементи ниркових воріт (31,4%), що може призвести до порушення пасажу сечі, сприяти персистенції хронічного запального процесу в нирковій паренхімі (пієлонефрит), який, в свою чергу, здатний посилити ішемію нирки і вираженість САГ.

Залученість реніну в процеси розвитку САГ при ПКН різних розмірів і локалізації підтверджена багатьма незалежними звітами. Відзначено, що навіть невеликі кісти, але розташовані інтрапаренхіматозно, за рахунок високого гідростатичного тиску, компресії навколишніх тканин і ішемії, схильні супроводжуватися артеріальною гіпертензією [194; 217]. Разом з тим, підвищена секреція реніну була зафіксована і в разі великих субкапсулярних і парапельвікальних кіст з відносно низьким внутрішньопросвітним тиском [240; 249].

Крім «класичного», існує АПФ-незалежний шлях перетворення Ang I в Ang II за участю клітинних ферментів (хімази, катепсини G, ендотеліальна пептіділдіпептідаза). Є повідомлення, що в артеріальній стінці до 70% Ang II може синтезуватися під впливом хімазоподібного ферменту CAGE (chymosin sensitive angiotensin II - generating enzyme) [112; 261].

Так само, вважається, що Ang II бере безпосередню участь в ініціації розвитку так званого оксидазного стресу, потенціює вазоконстрикторну роль пептидів за рахунок посилення катаболізму оксиду азоту (NO), експресії молекул адгезії, хемоаттрактантних з'єднань і цитокінів [32].

У літературі наводиться достатня кількість незалежних публікацій, які підтверджують роль ренінангіотензинової системи у формуванні САГ при ПКН, так само як і свідоцтв про зниження артеріального тиску і нормалізації реніну плазми після спорожнення кіст [109; 110; 130; 137; 146; 179; 191; 194; 195; 242; 270].

До певного часу ефект зниження перфузії і затримки натрію ниркою з ПКН може врівноважувати компенсаторне підвищення натрійурезу контралатеральною ниркою, внаслідок чого зберігається гомеостатичний стан або є незначна ретенція натрію і води, але адаптаційні резерви такої системи знижені [55].

В останні роки важливу, хоча і не цілком зрозумілу роль, в регуляції артеріального тиску відводять, недавно відкритому (2005) секреторному білку - реналазі, що каталізує деградацію циркулюючих в плазмі крові катехоламінів [85; 263].

В ході подальших молекулярно-генетичних експериментів з виключенням різними способами гену реналази були отримані свідоцтва про наявність зв'язку між порушенням експресії цього білка і розвитком артеріальної гіпертензії. [156; 165; 237; 266; 269].

За останні роки проведено певне число досліджень по вивченню ролі реналази і асоціації поліморфізму її гену в нормі і при різних патологічних станах і захворюваннях (гіпертонія, цукровий діабет та ін.) [138; 199; 231; 239; 255-258; 268]. В ході їх проведення було з'ясовано, що реналаза переважно експресується в проксимальних канальцях нирок, але також виявляється в клубочках і дистальних канальцях нирок, кардіоміоцитах, печінці і скелетних м'язах [199; 255; 256;262].

Той факт, що реналаза в основному експресується в ниркових канальцях мотивував вивчення її змісту у пацієнтів з ПКП і САГ. На поточний момент є одиночне дослідження подібного роду. O.C. Elcioglu et al. (2015) [161] вивчили рівні реналази і адреналіну в сироватці крові у 75 пацієнтів з ПКН і САГ, а також провели їх зіставлення з параметрами потікзалежної дилатації плечової артерії для оцінки ендотеліальної дисфункції.

Авторами було встановлено, що у пацієнтів з ПКН має місце тенденція до більш низького вмісту реналази, підвищення рівня адреналіну і зменшення параметрів потікзалежної дилатації плечової артерії в порівнянні з пацієнтами без ВКП (51). При цьому простежувалася достовірна негативна кореляція між вмістом реналази і адреналіну (R=-0.302, р <0,001) і позитивна - з параметрами потікзалежної дилатації плечової артерії (r=0,642, р <0,0001). Багатовимірний регресивний аналіз виявив достовірний зв'язок між віком, рівнем реналази і присутністю ПКН.

Автори дійшли висновку, що вміст реналази має зв'язок з наявністю ПКН і ендотеліальної дисфункції, проте, необхідні подальші дослідження, щоб визначити механізми їх патогенетичної взаємодії.

Незважаючи на пильне вивчення ролі ниркової реналази в механізмах регуляції артеріального тиску, багато аспектів цих взаємодій залишаються неясними і вимагають подальших досліджень. Зокрема, існує точка зору, що зниження рівня циркулюючих в крові катехоламінів безпосередньо не пов'язане з їх деградуючою реналазою, оскільки вона міститься в явному надлишку по відношенню до катехоламінів [204], а ефект забезпечують пептиди, що уявляють фрагменти амінокислотної послідовності реналази або білки, які взаємодіють з реналазою [174; 255; 256; 258].

Таким чином, реальна роль реналази в організмі і механізми її взаємодії з катехоламінами, щодо регуляції артеріального тиску, все ще залишаються загадковими. Їх вивчення уявляється перспективним і в потенціалі здатне пролити додаткове світло на патогенез безлічі патологій, і САГ при ПКН зокрема, що дозволить розробити додаткові селективні мішені терапевтичного впливу.

Як зазначалося раніше, особливості симптоматичних проявів ПКН багато в чому залежать від локалізації кіст і їх розміру, що підкреслюється багатьма авторами і не схильне до сумніву [8; 10; 12; 67; 76; 122; 123; 251; 192; 259].

Практично завжди при ПКН, в тій чи іншій мірі, присутнє зниження функції ураженої нирки в порівнянні зі здоровою. Вважається, що кісти, розташовані центрально або в області нижнього сегменту, частіше порушують відтік сечі з нирки. Їх локалізація в області воріт нирки порушує функцію нирки приблизно в половині випадків, а інтрапаренхіматозних - у всіх випадках [69]. Є повідомлення про виникнення постренальної ниркової недостатності у хворих з єдиною ниркою і парапельвікальною кістою [185].

Стала до недавнього часу точка зору, що вплив одиночних кіст на функцію ураженої нирки є мало значимим і статистично недостовірним [45] останнім часом активно дискутується [56]. Цьому багато в чому сприяв розвиток трансплантології, яка поставила питання про можливість пересадки нирки від донорів з ПКН [159; 227; 238].

В даний час загальноприйнятим є положення, що ПКН категорії I по Bosniak у потенційного донора не може бути перешкодою для трансплантації нирки [126; 173]. Разом з тим, висловлюється і протилежна думка, що виявлення двох або трьох ПКН у донора служить протипоказанням для пожертвування нирки [221].

За даними Ю.А. Кулакова і співавт. (2005) [56] навіть за наявності одиничних ПКН наявна тенденція до зниження середніх показників питомої ваги сечі та збільшення тривалості секреторних і евакуаторних фаз ренограми, що відображає знижений функціональний резерв нирок.

Проте, питання про вплив одиночних ПКН на функціональний потенціал нирок поки не має однозначного трактування, залишаючись предметом дискусії, воно вимагає подальшого уточнення.

Про неоднозначність проблеми ПКН свідчить та обставина, що на цей момент запропоновано понад 20 видів класифікацій кістозної патології нирок. До недавнього часу вдалою вважалася етіопатогенетична класифікація Ю.А. Пителя (1975) [100], яка поділяє всі кістозні захворювання нирок на дві основні групи: первинні (вроджені) і вторинні (надбані).

З вроджених форм виділяється:

1) ниркова дисплазія (різні варіанти мультикістозу);

2) полікістоз нирок в будь-якому віці;

3) мозкові кістозні утворення (в тому числі губчаста нирка);

4) проста солітарна кіста (зі злоякісним перетворенням; без злоякісного перетворення; дермоїдна кіста нирки);

5) нирковий кістоз при спадкових синдромах (туберозний склероз, синдром Альпорта, синдром Меккеля, синдром Гіппель-Ліндау, синдром Цельвегера);

6) чашечкові, пієлогенні і парапельвікальні кісти.

Вторинні форми кіст поділяються на:

1) кісти, що розвинулися внаслідок різних хронічних хвороб нирок (пієлонефрит, туберкульоз, нефросклероз, нефролітіаз, пухлини, після травми та ін.);

2) паразитарні кісти (гідатідозний і альвеолярний ехінококоз).

Бурхливий розвиток в кінці ХХ століття високоінформативних технологій візуальної діагностики, не лише виявило широку поширеність ПКН в людський популяції, але і істотно розширило можливості застосування малоінвазивних методик лікування, що продиктувало необхідність окремого класифікування цієї нозології.

Популярністю користується класифікація ПКН за М.О. Лопаткіним і Є.Б. Мазо, яка була запропонована в 1982 році [69] (Рис. 1.1). В її основу було покладено принцип топічної локалізації ПКН, що виявилося зручним в практичному використанні, так як від розташування кісти в нирці багато в чому залежать її клінічні особливості та лікувальні підходи.

Рис. 1.1 Класифікація ПКН за М.О. Лопаткіним і Є.Б. Мазо (1982) [69]

В останні роки міжнародним стандартом систематизування кістозних утворень нирок (включаючи ПКН) стала класифікація Bosniak [135; 136], яка отримала визнання серед урологів і рентгенологів усього світу (табл.1.1).

Принципи класифікації вперше були сформульовані M.A. Bosniak в 1986 р. і вдосконалені в 1997 р., коли вона набула сучасного вигляду. В основу ліг розподіл всіх кістозних утворень нирок на категорії в залежності від ризику малігнізації, що має на увазі застосування різної лікувальної тактики, найбільш оптимальної в кожному конкретному випадку.

Таблиця 1.1

Класифікація кістозних утворень нирок за M.A. Bosniak [135]

При цьому важливою умовою є зіставлення візуальної інформації, отриманої за допомогою УЗ, КТ або МРТ дослідження [149; 187; 188], що на сучасному етапі розвитку та поширення діагностичних технологій не є істотним обмеженням, у всякому разі, в спеціалізованих або багатопрофільних клініках.

Незважаючи на те, що класифікація Bosniak безперечно має корисні для практичного застосування якості, вона не враховує багато важливих клінічних параметрів - топографічну локалізацію кіст, їх розміри, симптоматику, функціональний стан нирки. Це вносить деяку невизначеність в плані вибору оптимальної лікувальної тактики, наприклад, при кістах І-ІІІ категорії [176; 184; 189; 2008].

У контексті сказаного, видається виправданим при ПКН спільне використання класифікацій Лопаткіна-Мазо і Bosniak, причому класифікація Bosniak слугує свого роду універсальною надбудовою, що уточнює тактичний алгоритм.

На сучасному етапі розвитку та повсюдного поширення неінвазивних медичних технологій візуалізації (УЗД, КТ, МРТ) діагностика ПКН вже не уявляє особливих складностей як ще кілька десятиліть тому, коли в урології панували рутинні рентгенівські методики. Можливості доплерівського картування, мультизрізових зображень з контрастуванням, 3D-моделювання тощо дозволяють отримати детальну інформацію про топографію, розміри, кровопостачання, структуру оболонок і вміст кістозних утворень нирок і в більшості випадків правильно встановити діагноз на етапі обстеження.

До дійсного моменту в світі у відкритому доступі опубліковано велику кількість наукових статей, монографій і посібників подібної тематики [1-2; 5-9; 48; 63; 87; 94; 114; 115-116; 128-129; 171; 188; 215-216 і ін.], що робить недоцільним їх додаткове цитування.

Разом з тим, незважаючи на наочні успіхи сучасних технологій візуалізації, поки що не винайдена «ідеальна» діагностична методика. Будь-яка, навіть найдосконаліша сучасна технологія має межі роздільної здатності та похибки. Близько 5-7% об'ємних утворень нирок не можна чітко охарактеризувати за допомогою сучасних методів візуальної діагностики [181].

За даними Г.Е. Труфанова і співавт. (2006) [.98], за рівнем чутливості, специфічності та діагностичної значущості при об'ємних утвореннях нирок, основні існуючі методики візуалізації (ЕУ, УЗД, КТ і МРТ) можна розподілити на три групи: перша: ЕУ - невисока діагностична ефективність (65,3%); друга: УЗД - середній рівень діагностичної ефективності (85,1%); третя: КТ і МРТ - високі показники діагностичної ефективності (97,2 і 97,1% відповідно). Цілком природньо, що успішність діагностики значимо зростає в разі їх спільного застосування [51; 77].

Особлива невизначенність виникає у випадку з малими інцидентальними об'ємними утвореннями і псевдопухлинами нирок [28-29; 90-93].

За даними Н.А. Степаненко (2015) [90], в структурі виявлених за допомогою КТ малих інцидентальних об'ємних утворень нирок (найбільший розмір яких не перевищує 4 см) найбільш частими є прості і мінімально складні кісти (46,4%). Питома вага злоякісних пухлин і кіст складає 20,9%; доброякісних пухлин - 15,5%; варіантів розвитку і запальних процесів, що симулюють пухлини - 5,0% і 3,2%, відповідно. При цьому діагностична точність мультидетекторної КТ в ідентифікації інцидентальних ниркових кіст I, II і IV категорій за класифікацією Bosniak сягає 100%, проте не перевищує 75% для категорій ІІF і ІІІ через відсутність чітких диференційно-діагностичних ознак.

Л.А. Шкондін (2005) [115] вивчив ефективність УЗ-діагностики простих кіст паренхіми нирки в залежності від розмірів і глибини їх розташування від датчика. Автор встановив, що діагностична цінність УЗД найбільш висока (чутливість - 94%) при кістах більше 25-30 мм в діаметрі незалежно від їх топології. При розмірах кіст 15-25 мм їх виявлення можливе лише при глибині залягання не більше 12-14 см від датчика, при більш глибокому розташуванні і менших розмірах ПКН діагностична цінність УЗД істотно знижується (чутливість - 84 і 42% відповідно). Аналогічна ефективність МРТ висока (чутливість - 98-100%) незалежно від розмірів і глибини розташування ПКН. При цьому принципово важливо проведення МРТ дослідження з контрастним посиленням послідовно в усі фази екскреції нирками.

У контексті чутливості, специфічності і точності при виявленні об'ємних утворень нирок МРТ не поступається аналогічним показникам КТ [5-7; 31; 113; 233], що робить питання переваги того чи іншого методу неважливим. Разом з тим, до цих пір залишається ряд труднощів діагностики, наприклад диференціація кістозних утворень нирок IIF і III категорій за класифікацією Bosniak [94].

В даний час для діагностики і диференціації об'ємних процесів в нирках все частіше використовується ультразвукова ехографія з контрастним підсиленням. [87; 155; 211]. Застосування контрасту (Еховіст, Левовіст, Альбунекс, сонові і ін.) полегшує візуалізацію судинного компонента при новоутвореннях з поганим кровопостачанням [203] і в 85,7% дає можливість ідентифікувати псевдокапсулу [128], що є цінним в плані диференціальної діагностики.

Цілою низкою авторів констатовані зіставні результати застосування КТ та УЗД з контрастним посиленням для діагностики кістозних захворювань нирок різних категорій [128-129; 229; 244]. Одночасно є повідомлення про можливі труднощі з визначенням категорії кіст по Bosniak, через уявну імітацію потовщення стінок і перегородок, що може спричинити помилкове підвищення категорії і вплинути на вибір лікувальної тактики [172; 177; 215].

У зв'язку з цим справжня ефективність контрастної ехографії в діагностиці кістозних уражень нирок поки остаточно не встановлена, в тому числі через незрівнянно менший досвід її застосування в порівнянні з КТ і МРТ.

У ряді випадків контрастна тривимірна ехографія здатна замінити КТ для оцінки і подальшого спостереження за пацієнтами зі складними кістами нирок, особливо при наявності ниркової недостатності або інших чинників, наприклад алергії, коли доцільно утриматися від традиційних контрастних КТ або МРТ [128]. Безсумнівною перевагою методики є відсутність на сьогоднішній день протипоказань для ехоконтрастних препаратів, а також можливість проведення дослідження з будь-якою частотою і без спеціальної підготовки пацієнта, що як найкраще відповідає умовам скринінгу і моніторингу [38-41; 102; 125;148].

На думку А.В. Зубарєва і співавт. (2015) [38], одним з найбільш перспективних напрямків діагностики, особливо в складних клінічних випадках, є технологія віртуальної сонографії в реальному масштабі часу «real-time virtual sonography» (RVS), яка дозволяє одночасно з контрастним ультразвуковим зображенням отримувати на моніторі ультразвукового апарату комп'ютерне зображення, відповідних КТ або МРТ зрізів. Їх синхронізація дає можливість поєднати переваги ехоконтрастірованія і уникнути несприятливого впливу додаткового променевого навантаження і запровадження препаратів, що містять йод і гадоліній.

Крім більш інформативного діагностичного потенціалу, віртуальна сонографія істотно полегшує навігацію під час виконання різноманітних інтервенційних процедур, збільшуючи точність позиціонування біопсійної (пункційної) голки. Проводяться подальші дослідження із застосування віртуальної сонографії при пухлинах печінки, нирок і брахітерапії раку передміхурової залози [39-41; 140].

Таким чином, наразі значення сучасних діагностичних технологій (УЗД, КТ, МРТ) в супроводі діагностичного та лікувального процесів дійсно унікальне і неухильно зростає. Безперервно удосконалюються прикладні способи тривимірної візуалізації досліджуваних об'єктів в режимі реального часу, що відкриває досі небачені можливості діагностики і реальної субопераційної навігації, ще зовсім недавно здавалися суто фантастичними. Поки найбільш затребуваним залишається традиційне ультразвукове сканування як масовий скринінг-метод, що дозволяє своєчасно виявляти безсимптомні порожнинні утворення нирок.

В ряду сучасних діагностичних технологій, що застосовуються в урології, дещо відособлене місце займає радіонуклідна візуалізація нирок і сечових шляхів, зокрема, динамічна нефросцинтіграфія (ДНСГ). Поступаючись КТ, МРТ та УЗД в плані інформативності про сруктурно-анатомічні параметри досліджуваного об'єкта, ДНСГ часто незамінна в ранній і точній діагностиці функціональних порушень, які часом передують анатомічним змінам [57-60; 81; 220].

ДНСГ є унікальною методикою, що дозволяє достовірно оцінювати ступінь залучення різних сегментів нирки в патологічний процес, залишковий рівень їх функції і кровотік, запам'ятовувати діагностичну інформацію, порівнювати її з результатами попередніх і наступних досліджень, що дуже привабливо як для ранньої діагностики, так і для моніторингу ефективності лікування [15; 267].

Особливо цінним є практична відсутність токсичних і побічних ефектів сучасних радіофармпрепаратів (короткий період напіврозпаду ізотопів) та можливість дослідження (без попередньої підготовки) у хворих будь-якого віку з будь-яким ступенем ниркової недостатності при широкій номенклатурі захворювань і патологій (запальні процеси СВС; дифузні ураження нирок, вроджені аномалії, травми, пухлини, вазоренальна гипертензія та ін) [57-60; 102-103; 157; 247].

Очевидна користь застосування ДНСГ при об'ємних процесах у нирках, і при ПКН зокрема, полягає в можливості об'єктивно визначити кількість функціонуючої паренхіми в ураженій нирці і з'ясувати роздільну та загальну функціональну здатність нирок, що важливо в плані визначення раціональної лікувальної тактики та оцінки її ефективності. Тим не менше цей метод дослідження не так часто використовується на практиці.

За даними В.Ю. Кундіна і В.В. Новерко (2014) [57] кількість функціонуючої паренхіми нирки обернено пропорційна розміру і локалізації новоутворення. При пухлині до 4 см - 81,5±4,3%; від 4 до 7 см - 56,4±8,1%; від 7 до 10 см - 32,5±4,1%; понад 10 см - 12,7±3,8%. ДНСГ виконувалося в стандартному режимі з використанням 99mTc-DTPA. Обстежено 136 пацієнтів у віці 26-75 років з одностороннім пухлинним ураженням нирок.

Хассун Айсар Ю.М. (2004) [67; 105-106] з допомогою ДНСГ обстежив 47 пацієнтів з ПКН, у тому числі 17 з безсимптомним перебігом процесу. Автор виявив функціональну асиметрію нирок, що проявляється дефіцитом секреції (переважно) і уповільненням евакуації (у меншій мірі) на боці ураження, яка не залежить від наявності клінічної симптоматики захворювання (субклінічна стадія). Інтрапаренхіматозні ПКН, навіть невеликого діаметра (3-5 см), практично неминуче супроводжувалися функціональними порушеннями ураженої нирки, а субкапсулярні ПКН лише по досягненню великих розмірів (більше 10 см). При цьому показники сумарної функції нирок в цілому відповідали нормі. Пункційна склеротерапія в основному покращувала функціональний статус ураженої нирки і усувала вихідну асиметрію.

Таким чином, сучасні можливості діагностики представлені цілим арсеналом високоінформативних медичних технологій візуалізації і точного визначення функції досліджуваного об'єкта, що дозволяє виявити об'ємні процеси в нирках на ранніх (субклінічної) етапах розвитку. У свою чергу в кожному конкретному випадку перед лікарем постає дилема поєднання максимальної інформаційної віддачі при мінімальному впливі на пацієнта, в контексті виключення невиправданого дублювання та нераціонального поєднання діагностичних методик [14; 90].

За останні роки дослідниками запропоновано безліч різноманітних тактичних алгоритмів діагностичного пошуку при об'ємних ураженнях нирок [1-2; 5-7; 21; 26; 62-63 та ін.], що зайвий раз свідчить на користь того, що жоден з них не може бути визнаним абсолютно уніфікованим, здатним задовольнити більшість практичних запитів.

Найчастіше такі моделі грішать тим, що за основну вважається саме та технологія, яка служить предметом наукового чи практичного інтересу автора, або набула поширення в конкретній клініці. Це потенціює постійний інтерес і подальший пошук шляхів оптимізації діагностичного процесу при новоутвореннях нирок.

Н.А. Степаненко в 2015 році [90] за результатами дисертаційного дослідження запропонувала алгоритм променевої діагностики і супроводу пацієнтів з об'ємними нирковими утвореннями, основу якого становить мультидетекторна комп'ютерна томографія (МДКТ) і класифікація Bosniak. Враховуючи «свіжість» дослідження і повсюдну поширеність КТ, наводимо його в авторському вигляді - табл.1.2.

Таблиця 1.2

Алгоритм променевої діагностики і супроводу пацієнтів з об'ємними нирковими утвореннями за Н.А. Степаненко (2015) [90]

На думку автора, питання діагностичної та лікувальної тактики у пацієнтів з об'ємними утвореннями нирок нерозривно пов'язані між собою. Обстеження слід починати з УЗД, як скринінг-методу, і при найменших сумнівах або наявності невизначенностей у трактуванні новоутворення необхідна МДКТ, яка перевершує за інформативністю інші методи діагностики, дозволяючи виявляти мінімальну еволюцію об'ємного процесу. Спочатку дослідження проводиться за стандартним, а потім за індивідуально розробленим протоколом.

Бурхливий науково-технічний прогрес останніх десятиріч кардинально змінив вигляд цивілізації і практично всі сфери людської діяльності, у тому числі медицину. Завдяки високим технологіям істотно змінилися підходи до терапії багатьох хвороб органів і систем людини. Урологія у цьому контексті не стала винятком. Навпаки, вона явила собою позитивний приклад масштабного впровадження інтелектуальних ноу-хау, які спричинили принциповий переворот щодо діагностики та лікування переважної більшості урологічних захворювань.

До теперішнього часу в урології освоєні і продовжують розроблятися новітні високотехнологічні діагностичні та оперативні посібники, що дозволяють при багатьох патологічних ситуаціях уникнути відкритого хірургічного втручання і при цьому досягти подібного клінічного результату і одужання, але з набагато меншим ризиком для хворого, в більш короткі терміни, часто без необхідності госпіталізації в стаціонар.

У цьому контексті лікування ПКН уявляє собою яскравий приклад технічного прогресу, коли відкриті операції, напевно, переходять в розряд історичного анахронізму і застосовуються все рідше, лише у виняткових ситуаціях при досить обмежених показаннях. Люмботомічне видалення ПКН пов'язане з високим ризиком місцевих і загальних ускладнень, що сягають за даними Н.В. Ташкинова і співавт. (2009) 40,4% проти 2,4% після різних малоінвазивних втручань [96].

Сучасними хірургічними реаліями при ПКН є малоінвазивні посіб'я, а саме: крізьшкірна пункція кіст під ультразвуковим моніторингом з аспірацією вмісту і введенням склерозантів; лапароскопічна або ретроперитонеоскопічна резекція стінки кісти чи сполучення її порожнини з прилеглою частиною порожнинної системи нирки [14; 20; 34; 47; 101].

Загальновизнаними показаннями до оперативного втручання при ПКН є: наявність симптомів (біль, гематурія, артеріальна гіпертензія), прогресуюче збільшення об'єму кісти, порушення уродинаміки та функції нирки, рецидивуючий пієлонефрит, нагноєння кісти, найменша підозра на її малігнізацію [21; 34; 137]. Наразі практично не піддається сумніву постулат про переваги малоінвазивних хірургічних втручань при ПКН, однак тривають дискусії, присвячені обранню найбільш оптимальної технології з існуючих.