Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина Оптимізація заходів профілактики та методів інтенсивної терапії поліорганної дисфункції у постраждалих з політравмою тяжкого ступеня

Оптимізація заходів профілактики та методів інтенсивної терапії поліорганної дисфункції у постраждалих з політравмою тяжкого ступеня

Оцінка тяжкості ушкоджень і прогноз формування синдрому поліорганної дисфункції при політравмі. Вплив режимів штучної вентиляції легень на розвиток гострого ушкодження. Зміни функції ендотелія кровоносних судин у динаміці синдрому поліорганної дисфункції.

Рубрика Медицина
Вид диссертация
Язык украинский
Дата добавления 26.06.2018
Размер файла 4,7 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Таблиця 3.1

Частота ускладнень по системах і органах у залежності від локалізації домінуючого ушкодження (% до загальної кількості постраждалих даної локалізації)

Локалізація домінуючого ушкодження

Ускладнення систем та органів

Серцево-судинна

Дихальна

Травлення

Сечовивідна

Система

крові

Голова (n = 23)

56,3

57,5

29,3

21,4

81,1

Груди (n = 59)

69,1

91,3

35,2

39,2

92,3

Живіт (n = 35)

54,1

74,2

58,4

59,7

88,1

Таз (n = 17)

42,1

47,8

39,8

28,9

92,1

Хребет (n = 7)

38,9

42,4

27,4

61,8

89,4

Кінцівки(n = 9)

32,9

9,6

8,2

29,1

90,1

Поєднання

(n = 35)

64,6

69,8

31,2

41,2

93,4

Усього (n = 185)

58,4

59,7

32,6

40,3

95,2

Скарги були малоінформативними внаслідок порушення свідомості у більшості постраждалих. У частині випадків мали місце скарги на відчуття тяжкості в області серця (9,6%), задишку (39,1%), серцебиття (19,8%). При об'єктивному дослідженні найбільш часто спостерігали тахікардію (близько 100 ударів за хвилину) - 96,4% постраждалих. Порушення серцевого ритму відзначені лише в 7,1%. Границі серця залишалися в межах норми у 91,1% випадків. При аускультації у 49,3% випадків над верхівкою серця перший тон був послабленим і вислуховувався короткий систолічний шум.

У 39,8% випадків ПТМКД систолічний АТ був зниженим (89,5± 2,3 мм рт. ст.). Дистрофія міокарда поєднувалася з післягеморагічною анемією у 91,2% випадків. Вирішальне значення у діагностиці ПТМКД мала електрокардіографія. При ЕКГ дослідженні в абсолютній більшості випадків (89,6%) були зареєстровані порушення процесів реполяризації міокарда дифузного характеру з поступовою нормалізацією в наступні 2-3 тижні, синусова тахікардія і екстрасистолія, починаючи з третьої доби після травми і до 10-14 доби. Додатковими діагностичними критеріями були підвищення активності креатинкінази більш 5% від загальної активності ферменту з третьої доби після травми, дилатація лівого шлуночка при ЕХОКГ через тиждень після травми. Починаючи з третьої доби після травми, при формуванні у постраждалих з політравмами проявів дисфункції кровообігу ЕХОКГ дозволила виявити зниження ударного і хвилинного обсягу серця і фракції викиду (ФВ) на 10-20%.

Строки розвитку ПТМКД коливалися від 3 до 19 діб від моменту травми (в середньому 3,8±0,7 днів), а тривалість - від 14 до 32 діб (в середньому 25,7 1,8 днів). Важливо, що міокардіодистрофію на секції було виявлено у 48,3%, випадках, але ні в одному випадку вона не була безпосередньою причиною летального виходу.

Забій сердця було діагностовано у 19,4% постраждалих, у тому числі в 53,0% випадках при домінуючій травмі грудей, у 9,0% випадках при домінуючій травмі верхніх відділів живота та у 21,7% випадках при поєднанні домінуючих ушкоджень.

Характерною рисою забою серця був вкрай тяжкий стан постраждалого, що зовні не відповідав ступеню ураження органів грудей, живота, голови. Основними клінічними ознаками забою серця були постійний тупий біль або почуття тяжкості в прекардиальній області, серцебиття і відчуття перебоїв, задишка і наростаюча загальна слабкість у першу добу після травми.

При об'єктивному дослідженні реєструвалася тахікардія (118,0?3,2 ударів за хвилину), розширення границь серця, ослаблення першого тону, систолічний шум над верхівкою серця в половині випадків забою серця в першу добу після травми. Аритмію серця клінічно було відзначено у 29,4% постраждалих. В 9% випадках аускультативно визначали шум тертя перикарду, акцент ІІ тону над легеневою артерією, ритм галопу. Систолічний АТ нижче 100 мм рт. ст. було зареєстровано в 53,8% випадках.

На тлі синусової тахікардії (з порушеннями ритму за типом частої шлуночкової екстрасистолії і пароксизмальної миготливої аритмії, і провідності за типом блокади ніжок пучка Гіса, а також з атриовентрикулярною блокадою) реєстрували елевацію сегменту ST понад 4 мм у першу добу після травми з наступним формуванням негативного зубця Т до 1-2 тижнів. У більшості випадків забою серця мали місце інфарктоподібні зміни на ЕКГ, але без патологічного зубця Q. Був відсутнім також клінічний ефект від прийому нітрогліцерину і аналгетиків.

Додатковим діагностичним критерієм було підвищення понад 7% співвідношення фракції МВ-креатинкінази до загальної активності ферменту на другий день після травми. Про ураження серцевого м'яза при проведенні ЕХОКГ свідчила наявність локальних зон гіпо- або акінезії міокарда, порушення діяльності аортального і мітрального клапанів за рахунок ушкодження хордальних ниток, дисфункції папілярних м'язів, мітральна і (або) трикуспідальна регургітація, дилатація лівого шлуночка, зниження ФВ на 29-41%. При проведенні ЕХОКГ виявлено зниження ударного і хвилинного об'єму серця (УО і ХОС) на 27-38%. Тривалість перебігу забою серця складала 7 - 28 діб (у середньому 23,4?2,8 дні).

Міокардит було діагностовано у 8,9% випадках, у тому числі у 19,8% випадках при домінуючій травмі грудей, у 16,8% випадках - при домінуючій травмі живота та у 9,2% випадках - при домінуючій травмі голови з 7-14 доби після травми. Міокардит виявлявся тахікардією, послабленням тонів серця, систолічним шумом над верхівкою серця, маятникоподібним ритмом, уповільненням атриовентрикулярної провідності, зниженням вольтажу зубців комплексу QRS, порушеннями процесів реполяризації дифузного характеру. Перебіг був тривалим, а в 5 випадках мав місце летальний результат.

Перикардит було діагностовано у 10,1% випадках тяжкої поєднаної травми груди, причому у 5 випадках - на восьму добу після тяжкої поєднаної травми грудей з ушкодженням легені і переходом запального процесу на перикард із появою випоту в його порожнині. Тампонада серця виникла в 2 з 7 випадків післятравматичного перикардиту. При цьому відзначався тупий біль в області серця, задишка, набрякання шийних вен, субфебрильна температура, тахікардія, артеріальна гіпотензія, розширення границь серцевої тупості, глухість тонів, шум тертя перикарда, який поступово зник при накопиченні випоту в перикардіальному просторі. При ЕКГ було виявлено елевацію сегмента ST у стандартних і більшості грудних відведень, зниження вольтажу зубців комплексу QRS. Рентгенологічно визначалося розширення тіні серця зі згладженими контурами, зниження амплітуди пульсації. Вирішальне значення для діагностики мало ультразвукове дослідження (УЗД) серця, при якому було відзначене потовщення перикарду, наявність "ехонегативного" простору між поверхнею камер серця і перикардом (наявність рідини), зниження діастолічного наповнення правого шлуночка, зниження величини УО серця, ФВ на 11-22%. Дихальну дисфункцію при тяжкій травмі було виявлено у 59,3% випадків. Респіраторний дистрес-синдром (РДС) було виявлено у 18,7% випадках, у тому числі в 8,3% - при домінуючій травмі голови, у 22,4% - при домінуючій травмі грудей, у 15,6% - при домінуючій травмі живота з ушкодженням порожнистих і паренхіматозних органів, у 2 - при домінуючій травмі кінцівок з переломами довгих кісток і ушкодженням магістральних судин з великою крововтратою і шоком. Діагноз РДС виставляли при індексі оксигенації PaО2/FіО2 менше 200, зниженні сатурації нижче 82%, тахіпное, акроціанозі, даних рентгенологічних досліджень.

Було виявлено два клінічних варіанти перебігу РДС: ранній і пізній - у 60,2% і 39,8% випадках, відповідно. Ранній варіант мав місце у 16,3% випадках, у 8,2% випадках - при домінуючій травмі живота, у 12,8% і 25,4% випадках при домінуючій травмі голови і кінцівок. Клінічні ознаки раннього РДС розвивалися на 2-5 добу після травми на тлі вираженого шоку і гіповолемії. При цьому поряд з тяжкими порушеннями гемодинаміки (артеріальна гіпотонія і колапс, тахікардія) наростала гостра дихальна недостатність (ціаноз, тахіпное), артеріальна гіпоксемія (SaО2 65?1,2%) при нормальному вмісті вуглекислоти в артеріальній крові (PaCО2 42,3?0,5%), але на тлі декомпенсованого метаболічного ацидозу (BE - -6,2?0,1 ммоль/л, pH - 7,25±0,001). Рентгенологічно при ранніх варіантах РДС у 83,9% випадках спостерігали різке посилення судинного малюнка легенів (інтерстиціальна фаза) і лише в 21,3% випадках - початкові ознаки альвеолярного набряку.

Більш тяжкий пізній варіант РДС мав місце у 3 випадках на 9-12 день після травми голови на тлі менінгоенцефаліту і двосторонньої осередкової зливної пневмонії, у 5 випадках - при домінуючій травмі живота, ускладненій гнійним перитонітом, з тяжкою інтоксикацією, гектичною лихоманкою і двосторонньою пневмонією, а також у 12 випадках - на тлі травми грудей з ушкодженням легень, ускладненим двосторонньою зливною пневмонією з абсцедуванням. На тлі прогресуючої інтоксикації і пневмонії розвивалася дихальна недостатність, що супроводжувалася розвитком альвеолярного набряку легенів.

Усі ці випадки, незважаючи на адекватну антибактеріальну, дезінтоксикаційну і симптоматичну терапію скінчилися летально. При секційному дослідженні поряд з тяжкими місцевими гнійно-септичними ускладненнями травми було виявлено двосторонню зливну пневмонію, а в 3 випадках - численні дрібноосередкові абсцеси і виражений набряк легень. Крім цього було виявлено дистрофію внутрішніх органів (серця і нирок).

При оцінці функції зовнішнього дихання (ФЗД) більше, ніж у 85% постраждалих із РДС, було виявлено зниження життєвої ємності легенів (ЖЄЛ) до 32% від належних величин. При фібробронхоскопії було виявлено поверхневі і підслизові геморагії в часткових і сегментарних бронхах, підслизовий набряк зі звуженням усть бронхів 3-4 порядку, зниження їхньої рухливості, згустки крові в просвіті дрібних бронхів з частковою або повною обтурацією. При бронхоальвеолярному лаважі в змиві переважали нейтрофіли (що було типово для подальшої пневмонії), або лімфоцити, що прогностично було більш сприятливим.

Пневмонію і гнійний трахеобронхит було виявлено у 39,8% і 6,3%, відповідно. Найбільш часто пневмонія розвивалася при домінуючій травмі грудей (68,3%), а при забої легені - 89,6% випадків), при домінуючій травмі живота і таза - у 43,5% і 46,9% випадках, відповідно. Рідше пневмонія розвивалася при домінуючій травмі голови (23,7%), хребта (22,4%) і кінцівок (21,1%). Пневмонію було діагностовано в перші три доби після травми у 13% випадках, на 4-7 добу - у 37%, на 8-10 добу - у 43%, в більш пізній термін - у 7% усіх випадків пневмонії. Таким чином, пневмонія у постраждалих в 82% випадках виникала з 4 по 12 добу після травми. У 96% випадків пневмонію було діагностовано у постраждалих з травматичним шоком.

При пневмонії: кашель виявлявся у 82% випадків, у 13% він був сухим, у 52% - з важко відокремлюваним або слизово-гнійним мокротинням, і тільки у 5% - з рясним гнійним мокротинням. Локальне скорочення перкуторного звуку було відзначено у 57% випадків. При аускультації виявлялося послаблене дихання 64%, рідше жорстке - 52% і тільки у 8% - бронхіальне. Сухі хрипи вислуховували у 32%, вологі різнокаліберні - у 84% випадків. В 97% випадків були відзначені тахіпное і тахікардія у всіх постраждалих - лихоманка. Субфебрильну температуру спостерігали у 25% випадків, фебрильну - у 43% і понад 39оС - у 28%. Середня тривалість лихоманки у постраждалих, що одужали, складала 11,7?0,2 дні.

При рентгенологічному дослідженні легень патологічний процес праворуч було виявлено у 52%, ліворуч - у 34% і по обидва боки - у 39%. Дрібноосередкова інфільтрація була зареєстрована в 53%, великоосередкова - у 32% і зливна - у 21% випадках пневмонії.

В загальному аналізі крові у постраждалих із пневмонією було відзначено лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, відносна лімфопенія, висока ШЗЕ. Дані червоної крові свідчили про наявність помірної анемії. Після клінічного одужання зберігалося збільшення ШЗЕ. При бактеріологічному дослідженні мокротиння найбільш часто були виявлені асоціації мікробів: гемолітичний стрептокок зі стафілококом, пневмококом, катаральним мікрококом, грам-негативною флорою (кишкова, синьогнійна паличка).

При дослідженні ФЗД у постраждалих з пневмонією виявлено зниження ЖЄЛ до 62,1 ±1,3% від належної (в 17% випадків - до 25% від належних величин) та зниження швидкісних параметрів видоху на усіх ділянках бронхіального дерева до 37 ±1,2% від належних значень, тобто спостерігався змішаний, обструктивно-рестриктивний характер функціональних порушень. Слід зазначити, що нормалізація ЖЄЛ і рентгенологічної картини відставала від клінічного одужання. Ендобронхіт при пневмонії було підтверджено ендоскопічно у 53,2% випадків.

Середня тривалість пневмонії з її завершенням склала 27,9?0,6 днів. У випадках травм із летальним результатом на розтині було виявлено пневмонію, причому у всіх випадках її було діагностовано при житті. При цьому в 14 випадках при домінуючій травмі голови з ушкодженням головного мозку і глибокою комою протягом 1,5-2 тижнів і в 5 випадках при домінуючій травмі грудей з ушкодженням спинного мозку пневмонія була основною причиною летальних виходів.

Забій легені було виявлено в 7,2% випадків при домінуючій травмі грудей. Найбільш частим симптомом забою легені поряд з болем у грудях було тахіпное. У 32,7% постраждалих відзначався кашель і кровохаркання, які тривали в більшості випадків протягом 2-5 діб, у 5 випадках кровохаркання відзначалося протягом 6-9 діб. При перкусії грудної клітини було відзначене скорочення перкуторного звуку в 49,2% випадків забою легені. При аускультації в більшості випадків мали місце послаблення везикулярного дихання і дрібнопухирцеві вологі хрипи над ураженою ділянкою легені.

У 53,4% випадків мала місце субфебрильна лихоманка, що продовжувалася в середньому 7,2 діб, а в 38,7% випадків - температура тіла досягала 38,2-39,3°С і зберігалася протягом 4-7 діб. І тільки в 16,2% випадків лихоманка перевищувала 39,0°С протягом 7 діб з поступовою нормалізацією до другого тижня. У більшості хворих мала місце тахікардія протягом 5-8 діб.

Рентгенологічно в абсолютній більшості випадків забою легені (82,3%) було виявлено наявність гомогенного, інтенсивного затінення легеневої тканини, нерідко овальної форми, з нечіткими контурами. Ці зміни виникали відразу після травми і мали тенденцію до поширення протягом першої доби з повільною позитивною динамікою протягом 3 тижнів. Тільки в 2 випадках були відзначені ділянки просвітління, що відповідали ходу травматичного каналу. При дослідженні крові був відзначений нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, відносна лімфоцитопенія і прискорення ШЗЕ. Нормалізація аналізу крові, особливо ШЗЕ, відбувалася повільно протягом 4-5 тижнів. Тривалість перебігу забою легені склала в середньому 21,2 ±1,3 дні. У 57% випадків забій легені супроводжувався реактивним плевритом.

Тромбоемболія ділянок легеневої артерії (ТЕЛА) була виявлена в 1,3% випадків і розвивалася на 5-9 добу після травми у постраждалих з домінуючою травмою кінцівок і тазу. У клінічній картині переважали скарги на виражену задишку, стискаючий загрудинний біль, кровохаркання. При фізикальному дослідженні визначали блідість з ціанозом обличчя і верхньої частини тулубу, набрякання шийних вен, тахіпное, тахікардію, аритмію, артеріальну гіпотензію і колапс, розширення границь серця вправо, акцент ІІ тону над легеневою артерією, незвучні вологі хрипи. При дослідженні крові - раптове наростання артеріальної гіпоксемії в сполученні з підйомом рівня протромбіну, фібриногену. На ЕКГ виявлені ознаки перевантаження правих відділів серця, ознаки ішемії міокарда в правих грудних відведеннях. Вирішальне значення в діагностиці ТЕЛА мала рентгенографія, а за показниками - комп'ютерна томографія із судинним посиленням. При рентгенологічному дослідженні були виявлені збідніння судинного малюнка в зоні емболії ділянки легеневої артерії, розширення і деформація легеневого кореня на ураженій стороні, ущільнення легеневої тканини за рахунок скупчення крові в альвеолах.

Емпієму плеври було виявлено тільки в 0,4% випадків, причому в 1 випадках вона розвинулася на тлі домінуючої травми грудей, ускладненої розвитком двосторонньої зливної абсцедуючої пневмонії та у 1 випадку - при домінуючій травмі живота, ускладненій розвитком перитоніту і піддіафрагмального абсцесу в черевній порожнині.

Дисфункцію травної системи було виявлено у 38,7% випадків, при цьому найбільш часто при домінуючій травмі живота (67,4%) і таза (49,2%), рідше при інших локализациях домінуючого ушкодження - від 10 до 27%. Варто вказати, що диспептичні розлади до травми відзначалися в анамнезі тільки у 19,6% випадках. Патологія травної системи при домінуючій травмі живота була найбільш вираженою і включала прояви функціональної диспепсії (27,2%), гострі виразки шлунка і дванадцятипалої кишки (19,4%) і ерозивний гастрит (13,1%). Нерідко спостерігали загострення хронічного гастродуоденіта і виразкової хвороби (21,2%). При домінуючій травмі голови найбільше часто були діагностовані ерозивний гастрит (17,4%), гострі виразки шлунка або дванадцятипалої кишки (14,6%) і загострення хронічного гастродуоденіта (12,1%). При домінуючій травмі хребта частіше були виявлені гострий гастродуоденіт (15,9%) і загострення хронічного гастродуоденіта і виразкової хвороби (13,2%). Функціональну диспепсію частіше спостерігали при травмах живота (26,2%), грудей (15,9%), рідше - при травмах кінцівок (12,3%).

Клінічні прояви характеризувалися диспептичним синдромом (печія, рідше відрижка і блювота) і болем в епігастрії, частіше натщесерце (в 1/3 постраждалих з післятравматичною патологією ШКТ). У більшості випадків ці синдроми виникли на 8-10 добу після травми, у зв'язку із цим виконували езофагогастродуоденоскопію, у результаті якої було діагностовано поверхневий гастрит у 13,2%, гастродуоденіт - 41,2% і ерозивний гастродуоденіт - у 21,9% випадків.

Гострі виразки гастродуоденальної локалізації було діагностовано в 26,7% випадків з ураженням ШКТ, у тому числі в 9,0% випадків тільки на секції. Слід зазначити, що дана патологія частіше виникала при домінуючій травмі живота (24,7%) на тлі розвиненого перитоніту та при домінуючій травмі голови (14,6%), що супроводжулася коматозним станом, на 7-11 добу після травми, рідше при травмах грудей і кінцівок. При двох останніх локалізаціях травм гостру виразку було діагностовано на дев'яту добу після травми.

Більш складно протікали гострі виразки при домінуючій травмі живота і голови, коли клінічна симптоматика була замаскована станом постраждалих (перитоніт, кома), а ускладнення маніфестувалося клінікою гострої масивної шлунково-кишкової кровотечі в 3 випадках, у 1 випадку - загостренням ознак перитоніту.

Кишкова дисфункція поєднувалася із супутньою патологією інших органів. Так, найбільший відсоток супутньої патології становила нефропатія (43,7%), трохи менший - післягеморагічна анемія (37,9%), захворювання органів дихання (19,8%), гепатит і інша патологія печінки (16,2%), захворювання серцево-судинної системи (8,3%). Порушення процесів травлення та усмоктування при патології шлунково-кишкового тракту збігалися з порушенням трофологічного статусу.

Так, розрахунки індексу Кетле у постраждалих підтвердив трофічну недостатність в 72,4% випадків, в той час як знижене харчування в загальному масиві клінічних спостережень було відзначено лише у 7,3% постраждалих.

Порушення сечовивідної системи було виявлено у 36,2% випадків: найбільш часто вони зустрічалися при домінуючій травмі живота (67,4%), хребта (54,6%) і таза (37,4%), рідше - грудей (27,4%), голови (26,5%), при травмах кінцівок (19,8%).

Основними нозологічними формами були нефропатія, пієлонефрит і забій нирок. Найпоширенішою формою патології була нефропатія, яку було діагностовано у 53 з 185 постраждалих (68,6%), а найбільш часто - при домінуючій травмі живота і таза (42,7% і 38,9% випадків, відповідно), рідше -при домінуючій травмі грудей (30,8%) і хребта (20,9%).

Основним проявом післятравматичної нефропатії був так званий ізольований сечовий синдром у вигляді помірної протеїнурії ( до 1 г/л) і одиничних еритроцитів у сечі (у середньому 5,2 ± 0,5 у полі зору). Крім того, у 7,9% випадків нефропатії в сечі виявлялися одиничні гіалінові циліндри.

Відносна щільність сечі була в межах 1010-1020 (у середньому 1015±0,004). Сечовий синдром у постраждалих мав стійкий зв'язок із гнійно-резорбтивной лихоманкою. У той же час сечовий синдром в 12,9% випадків мав місце вже при першому дослідженні сечі (1 година після травми) і при розвитку шоку. Тривалість нефропатії в постраждалих склала в середньому 19,2 ± 0,5 доби.

Пієлонефрит було виявлено у 42 з 185 постраждалих (18,3%) з патологією нирок, частіше при домінуючій травмі таза (26,1%), живота (10,7%), хребта (9,3%), рідше при домінуючій травмі грудей (7,7%) і голови (5,6%). Серед клінічних проявів пієлонефриту найбільше часто зустрічалися лихоманка (субфебрильна - 41%, фебрильна - 43% і висока - 16%), озноб (34,4% випадків), дизуричні явища (37,5% випадків), болісність при постукуванні в області попереку (59,4%).

При дослідженні сечі поряд з помірною протеїнурією (до 1 г/л), виявлялася лейкоцитурія (до 100-200 лейкоцитів у полі зору). Дані загального аналізу сечі підтверджувалися пробою Нечипоренко.

Пієлонефрит було діагностовано при травмах таза, живота, грудей на 3-5 добу після травми, а при травмах голови, хребта, кінцівок - частіше на 8-10 добу. Тривалість пербігу пієлонефриту коливалися від 11 до 45 діб і складала в середньому 33,1 ± 3,0 дні. В 12,5% випадків хворі були виписані з підвищеною кількістю лейкоцитів в аналізах сечі.

Забій нирок було діагностовано у 33 з 185 постраждалих. Даний діагноз найбільш часто був установлений при домінуючій травмі таза й живота (17,4% і 13,3% випадків, відповідно). При інших локализациях домінуючого ушкодження забій нирок спостерігали рідко. Найбільш частою клінічною ознакою забою нирок була макрогематурія (56,5% випадків), що тривала 2-3 доби, в інших випадках - виражена мікрогематурія (еритроцити покривали все поле зору). В 2/3 випадків виявлялася хворобливість при постукуванні попереку. У діагностиці забою нирок важливе місце займало УЗД, що дозволяло уточнити обсяг і характер ушкоджень. Середня тривалість проявів забою нирок склала 16,1 ± 2,3 дні. Необхідно відзначити, що в 1/3 випадків забій нирок ускладнився пієлонефритом, що потребувало більш тривалого лікування.

Гемічна дисфункція. Тяжка травма супроводжувалася крововтратою, що у більшості випадків приводило до розвитку післягеморагічної анемії у 86,3%. При цьому найбільш часто анемія зустрічалася при домінуючій травмі грудей (90,1%), рідше - при травмі голови (76,9%). Середня тривалість анемії складала 29,3 ± 0,8 доби, причому у кожному п'ятому випадку при виписці показники гемоглобіну і еритроцитів не досягали нормальних величин, частіше при травмі з домінуючим ушкодженням живота, голови і нижніх кінцівок.

3.2 Респіраторні та гемостазіологічні порушення у постраждалих при політравмі

Встановлено, що доставка кисню до тканин (швидкість транспорту О2) залежала від величини серцевого індексу (СІ) і вмісту О2 в артеріальній крові і була порушена в усі періоди ТХ, причому, більшою мірою з 3 до 10 доби після травми, що відповідало третьому періоду ТХ.

У постраждалих зі сприятливим перебігом політравми зниження доставки кисню було менш вираженим (на 40-50% - на 4 і на 30% - на 7 добу), ніж у пацієнтів з генералізованими інфекційними ускладненнями - сепсисом (на 50-60% на 3-7 добу) незалежно від кінцевого результату ТХ. Рівень споживання О2 був заключним етапом транспорту кисню до тканин і являв собою кисневе забезпечення тканинного метаболізму. Його визначали як похідну СІ та артеріовенозної відмінності у вмісті О2. Цей показник був взаємозалежним із клінічним перебігом і результатом ТХ.

Так, споживання О2 у постраждалих без сепсису було зниженим майже в 2 рази наприкінці другого періоду і на початку третього періоду (2-4 доба), а на 5 добу відповідало нормальним значенням.

Напроти, у пацієнтів із сепсисом з успішним результатом вірогідно знижений рівень споживання О2 у 1 добу ТХ надалі ще більш зменшувався, досягши на 7 добу (у строки клінічного прояву генералізованих інфекційних ускладнень) критичних значень: 52,3±2,9 мл/хв*м2 і 72,6±13,5 мл/хв*м,2 відповідно (норма: 152,5±11,2 мл/хв*м2; p<0,05).

Слід зазначити, що споживання О2 тканинами на 6-7 добу після травми було достовірне вищим у постраждалих, що померли від сепсису. Імовірно, це було викликано централізацією кровообігу та максимальною реалізацією компенсаторних резервів організму у період прогресування необоротних процесів при вмирання.

У постраждалих з подальшим розвитком гострої дихальної недостатності визначалися найбільш низькі показники індексу оксигенації артеріальної крові і найбільш високі - респіраторного індексу (PaО2/FiО2). Зниження оксигенации артеріальної крові у середньому на 27-34%, визначалося на 2 добу, пролонговано глибшало і на 7 добу після травми становило всього 55% від нормальних значень (p<0,01).

У постраждалих з подальшим розвитком сепсису було відзначено найбільш низький індекс оксигенації, особливо на 6-7 добу після травми - 2±0,18 і 2,34±0,2, відповідно (p<0,05). У групі пацієнтів, що померли від сепсису, вже з 5 доби ТХ індекс оксигенації не перевищував 40% і свідчив про СГУЛ.

На 3 добу після травми найбільш високі значення респіраторного індексу (РІ) і альвеолярно-артеріальної відмінності по кисню ( А-АDО2) були виявлені у постраждалих із сепсисом. У пацієнтів, що померли від сепсису, визначали найвищий середній рівень РІ (в 19 раз вище норми) на 4 добу після травми, що перевищував в 2 рази значення цього ж показника у постраждалих з успішним результатом сепсису та у пацієнтів без генералізованих інфекційних ускладнень. Різке підвищення РІ на 4 добу після травми відносно 3 доби служило прогнозом подальшого розвитку сепсису з несприятливим виходом ТХ, а зниження А-АDО2 у 2 рази в порівнянні з даними 4 доби - сприятливою ознакою пребігу і результату ТХ.

Післятравматичні порушення в системі транспорту кисню і його споживання, а також їх наслідок - тканинна гіпоксія і мікроциркуляторні розлади, викликали глибокі ушкодження системи гемостазу, які, у свою чергу, підсилювали ці розлади.

У різні періоди ТХ основним порушенням гемостазу був розвиток дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ). Кількість тромбоцитів була зниженою на 30% у першому періоді ТХ, і протягом 4 діб продовжувала зменшуватися (p<0,05), потім - поступово верталася до норми. У пацієнтів із сепсисом різко виражена тромбоцитопенія відзначалася наприкінці другого (111,7±9,6х109/л) і на початку третього періоду ТХ (106,9±9,5х109/л), у пацієнтів без сепсису в ці періоди ТХ кількість тромбоцитів була значно вищою (144,6±8,7х109/л і 138,4±9,5х109/л, відповідно; p<0,05). За 12 годин до летального результату кількість тромбоцитів не перевищувала 67,3±16,3х109/л.

Протягом перших трьох періодів ТХ визначалася характерна для ДВЗ генерація тромбіну - рівень розчинних фібрин-мономерних комплексів (РФМК) у 2-3 рази перевищував нормальний. При цьому основний протизгортальний механізм був різко пригніченим - активність антитромбіну-III (АТ-III) протягом першого тижня не досягла нижньої границі норми. Найбільше споживання АТ-III відзначалося при летальному результаті ТХ. Маркер генерації тромбіну та активації плазмінової системи - Д-дімер протягом перших трьох періодів ТХ визначався в кількості, яка в 3-5 рази перевищувала норму. Проте, фібринолітична активність у ці терміни була різко зниженою внаслідок системного ушкодження ендотелія кровоносних судин і переваги активності тканинних інгібіторів плазміногена.

Такий стан системи гемостазу поглиблював порушення мікроциркуляції в паренхіматозних органах та приводив до органної дисфункції або недостатності, яку було діагностовано у постраждалих в 92,8% випадків.

Імунна дисфункція. При політравмі у постраждалих порушувалися всі етапи імунної відповіді. Слід зазначити, що починаючи з першого періоду ТХ були виявлені імунодефіцит, імунодепресія, глибокі порушення зовнішньої й внутрішньосистемної регуляції, які ставали найбільш вираженими до 3-7 доби (табл. 3.2).

Таблиця 3.2

Популяційний і субпопуляційний склад лімфоцитів у периферичній

крові постраждалих з політравмою (M±m) n=185

Строки обстеження

(доба)

CD3

CD4

CD8

CD4/

CD8

CD20

CD16

%

Ч109 /л

%

Ч109 /л

%

Ч109 /л

%

Ч109 /л

%

Ч109 /л

2

53,2±

5,5

0,72±

0,23

27,6±

3,2*

0,38±

0,14

26,8±

1,7

0,33±

0,09

1,09±

0,12

13,7±

1,75

0,14±

0,04

11,8±

2,05

0,11±

0,03

7

55,9±

2,77*

0,49±

0,12*

32,7±

2,1

0,5±

0,08*

23,1±

1,46

0,32±

0,05

1,34±

0,14

12,8±

1,8

0,13±

0,05

8,7±

1,1*

0,08±

0,014*

14

56,4±

3,3 *

0,92±

0,16

34,0±

3,1

0,62±

0,17

18,7±

2,46

0,42±

0,09

2,3±

0,22

13,7±

1,8

0,22±

0,06

14,7±

1,0

0,16±

0,07

21

58,5±

2,28*

0,87±

0,1

39,8±

2,6

0,56±

0,06

20,1±

1,07

0,26±

0,038*

2,11±

0,14*

10,4±

0,82

0,13±

0,01

11,2±

0,83

0,14±

0,02*

30

63,2±

2,16

1,09±

0,11

45,04±2,12

0,77±

0,06

21,1±

1,1

0,34±

0,04

2,3±

0,22*

9,2±

0,7

0,17±

0,02

9,8±

1,08

0,18±

0,02

Нормальні значення

70,3±

1,7

1,18±

0,07

42,4±

2,3

0,70±

0,05

24,3±

1,5

0,41±

0,03

1,74±

0,2

9,3±

0,8

0,16±

0,02

12,7±

1,1

0,22±

0,02

* - достовірна відмінність від нормальних значень (p<0,05)

Очевидним (табл. 3.2) було зменшення до 7 доби загальної кількості CD3+, CD4+, CD8+ , а також зниження на 49% (p<0,05) натуральних Т-кілерів (CD16+: 0,08±0,014Ч109/л; p<0,05). Зміни кількості В-лімфоцитів (CD20+) були менш істотними. З 1 доби після травми було відзначене зниження на 42% імунорегуляторного індексу - співвідношення CD4+/CD8+ (1,09±0,12; норма 1,74±0,2), яке свідчило про ушкодження механізмів, що регулюють взаємини активності двох типів Т-хелперів із протилежними впливами на імунну відповідь, про перевагу кількості Т-хелперів II типу, відповідальних за супресорну програму.

Незважаючи на те, що зміни в кількості В-лімфоцитів (CD20+) були не істотними, визначалося зниження на їхній поверхні кількості рецептора HLA-DR з 1 доби після травми (HLA-DR: 0,14±0,04*109/л; p< 0,05), причому найбільш виражене зменшення зареєстроване з 3 доби (HLA-DR: 0,13±0,05*109/л; p<0,05), це свідчило про функціональну недостатність цих клітин, порушення презентації ними антигенів (табл. 3.3).

Таблиця 3.3

Функціональна активність лімфоцитів в периферичній крові

постраждалих із політравмою (M±m) n=185

Строки обстеження

(доба)

CD95

HLA DR

Спонтанна проліфе-

рація лімфоцитів

Індукція

ФГА

(15 мкг/мл)

Індукція PWM

(5 кг/мл)

%

Ч109 /л

%

Ч109 /л

%

од

од

2

9,7±

2,01

0,1±

0,035

14,9±

2,6

0,14±

0,04*

1,12±0,15

56,4±2,1

7,1±1,9

7

11,35±

1,56

0,11±

0,022

14,1±

1,4

0,13±

0,02*

1,9±0,54*

18,9±3,2*

5,2±0,82

14

13,7±

1,36*

0,26±

0,05*

13,5±

2,4

0,25±

0,05

2,6±0,4*

12,7±2,6*

4,32±0,75

21

9,87±

1,55

0,13±

0,02

12,08±1,09

0,13 ± 0,03*

1,8± 0,26

26,3± 3,4 *

4,7± 0,7

22-30

11,9±

1,7

0,059±

0,015

11,8±

1,16

0,17±

0,027

2,4±0,5*

14,7±2,8*

3,7±0,48

Нормальні значення

6,9±

0,8

0,12±

0,02

12,4± 1,5

0,22± 0,03

1,1± 0,1

41,3± 3,2

5,3± 0,7

- достовірна відмінність від нормальних значень (p<0,05)

Хоча спонтанна проліферація лімфоцитів (табл. 3.3), починаючи з 3 доби після травми, перевищувала норму у 2 рази, індукована ФГА готовність, що характеризувала В-лімфоцити до імунної відповіді, була зниженою у 3 рази. З 3 доби після травми, було також відзначено зменшення на 26% індукованої PWM проліферації В-лімфоцитів, відповідальних за реалізацію гуморальної імунної відповіді.

У табл. 3.4 представлені результати дослідження функціональної активності нейтрофілів у периферичній крові постраждалих із політравмою.

Таблиця 3.4

Функціональна активність нейтрофілів у периферичній крові

постраждалих (M±m) n=185

Строки обстеження

(доба)

Адгезія спонтанна

Адгезія індукована

Фагоцитоз

Індекс фагоцитозу

Заверше-

ність

%

%

%

од

од

2

27,2±5,6*

26,8±2,8*

63,2±1,9

2,43±0,11

1

7

34,2±2,8

33,1±2,4*

67,2±1,6

2,54±0,07

<1

14

27,4±2,6*

37,9±5,4*

64,2±2,2

2,51±0,01

<1

21

31,4±2,17*

36,3±4,2 *

69,9±2,27

2,5±0,1

<1

30

37,2±2,9

43,8±2,7

64,2±1,8

2,3±0,09

<1

Нормальні значення

39,3±3,1

54,0±2,3

68,3±1,5

2,7±0,3

?1

* - достовірна відмінність від нормальних значень (p<0,05).

Як видно з табл. 3.4, у результаті антигенного перевантаження, починаючи з першої доби після травми, була пригніченою спонтанна та індукована фагоцитарна активність нейтрофілів - 27,2±5,6% і 26,8±2,8%, відповідно (p< 0,05).

Надалі спостерігалася поступова нормалізація цих показників. Індекс завершеності фагоцитозу, починаючи з 3 доби після травми, був меншим 1.

У результаті проведеного дослідження було також відзначене зниження в 2 рази кількості Т-лімфоцитарних рецепторів CD25 до регуляторного цитокіну ІЛ-2 і в цьому зв'язку - закономірне пригнічння індукованої продукції ІЛ-2. У той же час, спостерігалося збільшення спонтанної продукції ІЛ-2, що було також наслідком недостатнього числа рецепторів до них. Зміни в цитокіновій ланці імунної відповіді наведено в табл. 3.5.

Таблиця 3.5

Імунорегуляторні цитокіни рецептор CD25 у периферичній крові постраждалих з політравмою (M±m) n=185

Строки обтеження

(доба)

CD25

ІЛ-2

спонтанна продукція

ІЛ-2 індукована продук-

ція

ІФНг спонтан-

на проду-кція

ІФНг індукована проду-

кція

ІНФг вміст у сироватці крові

%

Ч109 /л

од/мл

од/мл

од/мл

од/мл

од/мл

2

5,1±

1,39

0,04±

0,01*

6,8±1,7

68,2±

4,07

96,3±

11,4

221,3±

12,4

135,2±

7,2*

3

4,91±

0,7

0,08±

0,02*

9,1±1,35*

51,4±3,2

113,5±

9,3*

249,5±

3,7*

98,4±

6,2*

8-4

5,2±1,3

0,079±

0,01

11,1±

0,98*

46,4±8,7

125,4±

11,2 *

287,2±

9,2*

148,9±

5,6*

15-21

2,47±

0,34*

0,041± 0,007 *

8,57±

1,83

61,4±

9,6

186,1±

18,3*

229,1±

7,9*

359,3±

15,35*

22-30

3,29±

0,7

0,072±

0,014

7,75±

0,27

59,8±8,6

137,6±

22,1

378,4±

14,2

129,8±

13,1

Норма-льні значення

7,4±1,2

0,14±

0,03

3,2±1,6

54,3±13,4

40,2±12,6

109,8±7,5

45,1±21,4

* - достовірна відмінність від нормальних значень (p<0,05)

Як видно з табл. 3.5, зміни у цитокіновій ланці імунної відповіді виявлялися вже з 1 доби після травми, при цьому вони були найбільш вираженими, починаючи з 3 доби. Вміст гамма-інтерферону (ІНФг) у сироватці крові (135,2±7,2 од/мл; p<0,05) і його спонтанна продукція (96,3±11,4 од/мл; p<0,05) з 1 доби після травми були різко підвищеними. Індукована продукція ІНФг на відміну від першого й другого періодів, у яких відзначалася лише тенденція до його підвищення, вірогідно збільшувалася на 50% (221,3±12,4 од/мл; p<0,05) у третьому періоді ТХ. У ці ж строки відзначався високий (на 180% вище нормальних значень) вміст у сироватці крові фактору некрозу пухлини (ФНПб) (122±32,2 пг/мл; p<0,05) (табл. 3.6). Спонтанна продукція ФНП б у третьому періоді ТХ була нижчою, ніж у першому та другому періодах, і відповідала нормі. Напроти, індукована продукція ФНПб у перших двох періодах ТХ була зниженою в 2,3 рази, у третьому періоді ТХ перебувала на критичному рівні (80,1±21,0 пг/л; p<0,05) і її величина була у 8,5 рази меншою за норму.

Показники про- і протизапальних цитокінів периферичної крові постраждалих представлені в табл. 3.6., з якої видно, що концентрація протизапального цитокіна ІЛ-4 у сироватці крові (135,4±16,8 пг/мл; р(0,05) і його спонтанна продукція (40,7±2,6 пг/мл; p<0,05) перевищували норму (в 3,3 і 1, 4 рази відповідно) з 3 доби після травми, а індукована продукція IL-4 (52,8(3,4 пг/мл, р <0,05) у ці ж строки, навпаки, була у 2, 4 рази нижче її рівня (норма: 127,2±15,6 пг/мл).

Таблиця 3.6

Про- і протизапальні цитокіни периферичної крові постраждалих

(M±m) n=185

Строки обстеження

(доба)

ІЛ-4

спонтанна продукція

ІЛ-4

Індукована

продукція

ІЛ-4

вміст у сироватці крові

ФНПб

спонтанна продукція

ФНПб

індукована

продукція

ФНПб

вміст у сироватці крові

од/мл

од/мл

од/мл

од/мл

од/мл

од/мл

2

38,4±5,4

51,2±2,9*

71,6±16,7

43,3±2,84

304,0?88,2

89,3± 52,3

3-7

40,7±2,6*

52,8±3,4*

135,4±16,8*

41,8±1,7

80,1±21,0*

122,9±32,2*

8-14

46,2±5,0*

45,1±3,3*

127,3±26,2 *

54,0±7,8

163,0±26,0*

76,8±11,1*

15-21

39,7±3,5

46,7±8,0*

69,8±6,5*

55,2± 7,0

247,3±93,5

99,5±15,7*

22-30

48,6±3,1

50,4±2,8

77,1±10,5

60,1±6,02

351,2±76,8

71,7±19,7

Норма-льні значення

30,0±2,9

127,2±15,6

40,9±12,9

42,4±8,6

686,8±28,2

38,1±15,3

* - достовірна відмінність від нормальних значень (p<0,05)

Таким чином, на початку третього періоду ТХ (на 3-7 добу) відзначалася висока концентрація у плазмі крові (у 3, 3 рази понад норму) ІНФг, ФНПб, з одного боку, і ІЛ-4 - з іншого. Щоб одержати більш чітку уяву про характер змін рівня продукції і концентрації в сироватці крові цитокінів при політравмі, було розпочато аналіз кількісного співвідношення про- і протизапального цитокінів - ФНПб/ІЛ-4.

Отримані розрахункові коефіцієнти у постраждалих (“ К” спонтанної продукції - 1, індукованої - 1,5, вмісту в сироватці - 0,9) порівнювали з аналогічними даними, отриманими в здорових людей у фізіологічних умовах, відповідно, 1,44; 5,4; 1,1. Проведений аналіз показав, що у постраждалих з політравмою на 3-7 добу різко переважали спонтанна та індукована продукція, а також вміст у сироватці крові протизапального цитокіна - ІЛ-4.

Отже, використання коефіцієнта ФНПб/ІЛ-4 дозволило виявити порушення балансу про- і протизапальних цитокінів на початку третього періоду ТХ (3-7 доба), виражену активацію імуносупресорної ланки імунітету.

Певні зміни в продукції та активності двох типів цитокінів свідчили про імунодисфункцію та імунодепресію, внаслідок яких порушувалася участь цитокінів в імунних, гемокоагуляційних та метаболічних процесах, крім того, було знижено їхнє споживання, що спричинило накопичення обох типів цитокінів у системному кровотоці. Тому дисбаланс про- і протизапального ланок імунітету приводив до органної дисфункції та зниження резистентності організму до інфекції.

На 8-14 добу після травми було відзначено чітку тенденцію до поліпшення показників імунітету в порівнянні з 3-7 добами ТХ. Кількість Т-лімфоцитів складала 82% від нормальних значень (57,7±3,3; норма: 70,3±1,7%; p<0,05), кількість субпопуляцій Т-лімфоцитів була наближеною до нормальних величин (85-96%), В-лімфоцитів - перевищувала норму на 63%. Однак зберігалися зниження імунореактивності та дисбаланс імунних процесів. Так, було відзначено різке пригнічення фагоцитарної активності нейтрофілів і порушення завершеності фагоцитозу (індекс менший 1).

На даному етапі ТХ визначався різко виражений апоптоз лімфоцитів - 13,4±2,36% і 0,27±0,06х109/л (норма: 6,9±0,8% і 0,12±0,02х109/л, відповідно; p<0,05). У цьому зв'язку, незважаючи на підвищення відносно 3-7 доби кількості лімфоцитів, їх популяцій і субпопуляцій, активність їх залишалася низькою, про що свідчила слабка (28% від нормальних значень) проліферація лімфоцитів на індукцію ФГА, низька кількість поверхневих рецепторів на Т-лімфоцитах до ІЛ-2.

Характер змін у цитокіновій ланці імунітету відбивав зниження, що намічалося, супресорної функції відносно аналогічних даних на 3-7 добу.

Особливо наочним це було при аналізі співвідношення продукції й рівня в плазмі крові ФНПб і ІЛ-4: відношення величин спонтанної продукції становило 1,16 (3-7 доба: 1), індукованої - 3,6 (3-7 доба: 1,5), концентрації в плазмі - 0,6 (3-7 доба: 0,9).

Продукція і вміст у плазмі крові регуляторно-інтеграційного цитокіна ІНФг у ці терміни ТХ лишалося на колишньому рівні, що вказувало на наявність дезінтеграційних процесів у цитокіновій ланці імунітету.

Цей факт і високий вміст ІЛ-4 у сироватці крові, що переважав над ФНПб, свідчили про те, що ризик розвитку СПОД на 8-10 добу ТХ усе ще зберігався. Ці дані відповідали клінічним проявам ТХ - розвитку у постраждалих з політравмою вісцеральних ускладнень у 92,8% випадків.

У наступні два тижні (15-21 доба) у клітинному імунітеті відзначалася спрямованість до збільшення кількості CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, HLA-DR у порівнянні з 3-14 добою, але вони усе ще були вірогідно зниженими в порівнянні з нормою. Активність проліферації лімфоцитів, індукована ФГА, становила всього 66% від нормальних значень (p<0,05).

Так само, як і в попередній термін, було відзначене порушення імунорегуляції на рівні впливів ІЛ-2 через різке зниження кількості рецепторів на поверхні лімфоцитів до інтерлейкіну-2 (CD25%: 2,38±0,47; CD25*109/л: 0,038±0,008; норма, 7,4±1,2 і 0,14±0,03 відповідно; p<0,05). На 21 добу співвідношення двох типів хелперів нормалізувалося - CD4/CD8 становило 1,94±0,16.

Фагоцитарна активність нейтрофілів усе ще була зниженою, і індекс завершеності фагоцитозу не досягав 1. Пригнічння фагоцитозу проявлялося зниженням адгезії нейтрофілів. Так, індукована адгезія становила всього 71% від нормальних значень.

У ці терміни СПОД функція регуляторів імунних процесів ще більш підсилювалася. Концентрація регуляторно-інтеграційного цитокіна ІНФг у сироватці крові була в 11,8 раз вищою за норму і в 3,2 рази вище показників першого тижня ТХ (532,6±75,5 пг/мл; 45,1±21,4 пг/мл; 167,4±28 пг/мл відповідно) при високій індукованій - 203,9±27 пг/мл (на 85% вище за норму) і спонтанній (в 5,5 рази вище за норму і в 1,8 рази вище даних 7 доби) їх продукції.

На 15-21 добу кількісне співвідношення продукції ФНПб і ІЛ-4 (спонтанної - 1,4; індукованої - 5,3) вже відповідало нормальному співвідношенню (1,4 і 5,4, відповідно). Порушення імунореактивності в динаміці СПОД при ТХ були найбільш вираженими у постраждалих з розвитком вісцеральних інфекційних ускладнень.

Протягом усього дослідження відзначалося зниження рівня експресії молекул HLA-DR, презентуючих антигени, що і є маркером гнійної інфекції (на 3-7, 8-14, 15-21 добу вміст HLA-DR складав: 0,13±0,02х109, p<0,05; 0,18±0,04х109; 0,15±0,02х109/л, p<0,05 відповідно при нормі: 0,22±0,03*109/л).

Таким чином, на підставі отриманих результатів можна зробити висновок про те, що при політравмі імунна система брала участь у формуванні адаптаційної реакції на етапі ішемії-реперфузії, наслідком чого був розвиток ССЗВ, генералізація якого реалізувалася активованими імунокомпетентними клітинами.

У перших двох періодах ТХ переважав вплив неспецифічних факторів захисту, відносна і абсолютна кількість лімфоцитів була зниженою. В умовах Т-лімфоцитарного імунодефіциту і ССЗВ розвивався СПОД, імунодепресія, викликані наслідками реакції організму на травму.

Якщо на початку третього періоду ТХ імунодефіцит і імунодепресія зберігалися на колишньому рівні, виникала імунодисфункція з вираженою імуносупресією, які вели до зниження резистентності організму до інфекції та до її генералізації.

Розвивалася нова відповідь організму бактеріальної етіології у формі бактеріального ССЗВ - тепер на генералізовану інфекцію, який приводив до сепсису і СПОД.

3.3 Зміна функції ендотелія кровоносних судин у динаміці СПОД

Зміни рівня ендотеліна у крові при ТХ представлено у табл. 3.7.

Таблиця 3.7

Рівень ендотеліна в крові в постраждалих із політравмою (фмоль/мл)

Групи обстежу-

ваних

Строки обстеження (доба)

1

3

7

10

15

25

основна група

n=185

1,2±0,12

***

0,65±

0,04*,

***

0,64±

0,06*,

***

0,51±

0,04*,

***

0,53±

0,04*,

***

0,72±

0,17*,

***

із сепси-сом

1,66±

0,11**,

***

n = 13

0,87±

0,09*,

**, ***

n = 15

0,87±

0,06*,

**,***

n = 19

0,42±

0,78*

n = 13

9,06±

3,04*,

**,***

n =25

2,98±

0,17*,

***

n = 16

без сеп-сиса

1,0±0,12

***

n = 14

0.65

0,04*,

***

n = 19

0,64±

0,06*,

***

n = 16

0,55±

0,017*,

***

n = 17

0,51±

0,035*,

***

n = 18

_

Норма-льні значення

0,34± 0,04 фмоль/мл

* - відмінність із даними 1 доби вірогідно (p<0,05);

** - відмінність між групами вірогідно (p<0,05);

*** - відмінність із даними нормальних значень вірогідно (p<0,05)

Видно, що на 1 добу після травми рівень ендотеліна у крові був різко підвищеним (у 3, 5 рази). З 3 доби він знижувався на 46% стосовно 1 доби, надалі ( до 25 доби) не мав динаміки і перевищував нормальні значення в 1,5-2 рази.

Найбільш значне (на 388%) його зростання було відзначено в 1 добу у постраждалих з подальшим розвитком тяжкого сепсису (у пацієнтів без сепсису його підвищення становило 194%, (p<0,05).

Під час тяжкого сепсису рівень ендотеліна був ще більш високим (15 доба - у 27 разів, 25 доба - у 9 разів вищим за норму).

Отже, в 1 добу після травми виникала різко виражена активація ендотеліальних клітин, яка приводила до пролонгованої дисфункції судинного ендотелія, небезпечним проявом якої був СПОД, що розвинувся в результаті викликуваної ендотеліном потужної вазодилатації.

У постраждалих із ТХ рівень нітратів (NO) у 1,6-2 рази перевищував норму і не мав достовірної динаміки в перебігу СПОД (табл. 3.8).

Таблиця 3.8

Рівень нітратів у крові при політравмі (мкмоль/л)

Групи обстежу-ваних

Строки обстеження (доба)

1

3

7

10

15

25

основна група

n = 185

35,0± 3,2*

n = 22

31,3± 2,4*

n = 31

38,4± 2,9*

n = 28

39,6±3,6*

n = 27

39,0± 3,8*

n = 22

38,7?2,77?

n = 17

з сепсисом

38,2?10,0? n = 13

32,4± 1,1*

n = 15

36,0± 4,3*

n = 19

43,7± 4,5*

n = 13

37,8± 3,8*

n = 25

46,4?5,4?,?? n = 16

без сепсису

34,0±1,2*

n = 14

40,8± 3,6*

n = 19

41,4± 3,3*

n = 16

36,3± 2,9*

n = 17

39,5± 3,8*

n = 10

34,5± 1,2*

n= 5

Нормальні значення

19,7±0,5 мкмоль/л

* - відмінність із даними нормальних значень вірогідно (p<0,05);

Слід зазначити, що найбільш високим він був з 7 доби після травми, що відповідало третьому періоду ТХ. У постраждалих із сепсисом максимальні збільшення NO відзначалися на 25 добу (46,4±5,4 мкмоль/л проти 34,5±1,2 мкмоль/л у постраждалих без сепсису; р<0,05).

З отриманих результатів проведеного дослідження випливає що, незважаючи на гіперпродукцію NO, достатній захист судин не розвивався, тому що в крові накопичувався підвищений рівень ендотеліна, що приводило до переваги судинного спазму, неадекватності системного кровотоку у результаті ішемії життєво-важливих органів. Кореляція між рівнем NO і загальною прооксидантною (r=0,5) і антиоксидантною активністю (r=-0,37) дозволяла припускати, що при політравмі руйнування NO відбувалося перш, ніж він досягав місця своєї дії.

Посилення прокоагулянтної активності ендотелія після травми проявлялося підвищенням рівня фактора Віллебранда (табл. 3.9).

Таблиця 3.9

Рівень фактора Віллебранда (vwf) у крові при політравмі %

Групи обстежуваних

Строки обстеження (доба)

1

3

7

10

15

25

основна

група

n=185

98±7,6

***

91±6

103±7

***

108±8

***

116±9

***

120±10

***

із сепсисом

124±

3,8**,

***

n =13

96±16

n = 15

99±16

n = 19

89±5*,

**

n = 13

94±7*,

**

n = 16

_

без сепсису

87±5

n = 14

89±2,8

n = 19

102±3*,

***

n = 16

119±5*, ***

n = 17

134±8*,

***

n = 10

120±10

***

n = 5

Нормальні значення

79,1±5 %

* - відмінність із даними 1 доби вірогідно (p<0,05).

** - відмінність між групами вірогідно (p<0,05);

***- відмінність із даними нормальних значень вірогідно (p<0,05)

З даних табл. 3.9 видно, що у постраждалих без сепсису рівень vwf неухильно зростав (у 1 добу - 87± 5%, до 25 доби - 120±10%; p<0,05).

На 1 добу після травми у пацієнтів із сепсисом визначався найвищий рівень vwf (124±3,8%; p<0,05).

Однак у динаміці відзначалося зниження рівня vwf, що ймовірно було пов'язане з розвитком СДВЗ, який супроводжував генералізовані інфекційні ускладнення.

Послаблення фібринолітичної активності ендотелію кровоносних судин після травми проявлялося зниженням рівня фібринолітичного комплексу тканинного активатора плазміногену і його інгібітору (табл. 3.10).

Таблиця 3.10

Рівень фібринолітичного комплексу (tPA-PAI-1) у крові при політравмі нг/мол

Групи обсте-жуваних

Строки обстеження (доба)

1

3

7

10

15

25

основна група

n = 185

12,35±1,9

13,3±2,7

13,6±3,0

11±3,1

8,7±2,8

14,6±3,0

із сепсисом

7,2±1,6

**,***

n = 13

7,0 ±1,2

**,***

n = 15

24,3±8,6

n = 19

35,8±

12,2*,**

n = 13

47,0±18,8

?

n = 16

_

без сепсису

13,2±1,0

n = 14

14,9±3,1

n = 19

9,8±0,14*,

***

n = 16

8,8±0,8

*,***

n = 17

9,2±2,0

n = 10

14,6±3,0

n = 5

Норма-льні значення

13,5±1,3 нг/мол

* - відмінність із даними 1 доби вірогідно (p<0,05);

** - відмінність між групами вірогідно (p<0,05);

*** - відмінність із даними нормальних значень вірогідно (p<0,05)

Так, у постраждалих із сепсисом вміст комплексу tPA/PAI-1 на 1-3 добу після травми було знижено в 1,8-2 рази в порівнянні з його вмістом у постраждалих без сепсису та здорових осіб.З 7 доби при сепсисі вміст комплексу tPA/PAI-1 підвищувався в 2-3,5 рази, що маніфестувало розвиток печінкової дисфункції або недостатності з порушенням деградації TPA в ураженій печінці. У постраждалих без сепсису комплекс tPA/PAI-1 у перші 3 доби зберігався на нормальному рівні, з 7 доби (третій період ТХ) було відзначене зниження його вмісту з поступовою нормалізацією до 25 доби (четвертий період ТХ).

Таким чином, порушення гемостазрегулюючої функції ендотеліоцитів у відповідь на травму і крововтрату проявлялося посиленням прокоагулянтної і послабленням фібринолітичної активності ендотелію кровоносних судин, що викликало виражені розлади мікроциркуляції і приводило до дисфункції та недостатності органів і систем.

Регуляцію ендотеліо-адгезивних властивостей судинної стінки оцінювали за рівнем розчинних судинних молекул клітинної адгезії в плазмі крові (sVCAM-1). Вміст sVCAM-1 в 1 добу після травми не відрізнявся від нормальних показників здорових осіб. Вірогідно підвищений рівень sVCAM-1 було виявлено на 3 і 7 добу (807,2±42,8 нг/мл і 794,3±47,2 відповідно; p<0,05), що відповідало періоду максимальної ймовірності розвитку вісцеральних ускладнень - третьому періоду ТХ.

Достовірних відмінностей у значеннях даного показника між групами постраждалих із сепсисом і пацієнтами без генералізованих інфекційних ускладнень не виявлено. З вищесказаного випливає, що підвищений вміст sVCAM-1 приводить до порушення адгезивних властивостей судинної стінки, викликаючи дисфункцію ендотелія кровоносних судин при політравмі.Регуляцію судинним ендотелієм ангіогенеза оцінювали за активністю цитокінів - ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-10. У відповідь на політравму було виявлено різке збільшення продукції прозапального цитокіна - ІЛ-6 (табл. 3.11).

Таблиця 3.11

Рівні інтерлейкіна-6 у постраждалих при політравмі пг/мл

Групи обстежуваних

Строки обстеження (доба)

1

3

7

10

15

25

основна

группа n = 185

64,9

±15,4

30,8

±12,4

20

±5,5*

14

±3,8*

25,5

±9*

38,5

±26,9

із сепсисом

65,7±13,8

n = 13

65,8±54,3

n = 15

20,2±2,3*

n = 19

33,4±11,3*

n = 25

без сепсису

64,6±16

n = 14

18,9±3,2*

n = 19

20,4±3*

n = 16

14,2±8,8*

n = 32

Нормальні значення

1,4 - 14 пг/мл

* - відмінність із даними 1 доби вірогідно (p<0,05);

Його рівень в 1 добу перевищував норму в 8 разів (64,9±15,4 пг/мл; p<0,05). На 3 добу ІЛ-6 знижувався (30,8±12,4 пг/мл), однак надалі в динаміці перевищував норму в 2-5 рази.

При сепсисі рівень ІЛ-6 був у 4 рази вищим за норму і в 2 рази вищим, ніж у постраждалих без сепсису (58,1±4,4 пг/мл проти 14,0±1,4 пг/мл і 20,2±3,2 пг/мл, відповідно).

Рівень ІЛ-8 у динаміці політравми представлено у табл. 3.12.

Таблиця 3.12

Рівні інтерлейкіна-8 у постраждалих при політравмі (пг/мл)

Групи

обстежуваних

Строки обстеження (доба)

1

3

7

10

15

25

основна група

n = 185

28±6,5

22,5± 5,7

27,2±9

32± 13,7

46,9±22

89,4± 17,1*

із сепсисом

8,38±0,5**

n = 13

19,8±3*

n = 15

23,7±4,77*

n = 19

76,9±20,4*,**

n = 25

без сепсису

28±9

n = 14

23,6± 5,7

n = 19

28,5±10,6

n = 16

19,4± 13,8

n = 32

Нормальні значення

?30 пг/мл

* - відмінність із даними 1 доби вірогідно (p<0,05);

** - відмінність між групами вірогідно (p<0,05)

Так, за даними табл. 3.12 рівень ІЛ-8 у динаміці перевищував норму, найбільш значно на 15 і 25 добу - у період розвитку сепсису і складав 46,9±22 і 89,4±17,1 пг/мл, відповідно.

Рівні інтерлейкіна-10 у крові при травматичній хворобі представлені в табл. 3.13.

Таблиця 3.13

Рівні інтерлейкіна-10 у крові при політравмі (пг/мл)

Групи

обстежуваних

Строки обстеження (доба)

1

3

7

10

15

25

основна група

n = 185

24,4

± 7,36

4,4

±0,9*

3,6

±0,95*

3,47

±1*

4,35

±1,4*

4,55

±1,9*

із сепсисом

6,7

±0,9**

6,25

± 3

3,8

±0,56*

3,85

±1,16

без сепсису

26,2± 9,2

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены