Прогнозування перебігу та ефективності вторинної профілактики гіпертонічної хвороби у мешканців Поділля шляхом розвитку концепції гіпертензивного серця, з урахуванням поліморфізму гену рецепторів ангіотензину-ІІ першого типу

В результаті проведеного проспективного когортного дослідження ми отримали підтвердження гіпотези про можливість додаткового антигіпертензивного на антиремоделювального ефекту іАПФ раміприлу та АРА олмесартану, якщо їх використовувати диференційовано на основі генотипу АТР1. Зокрема, більш доцільно іАПФ рекомендувати особам з алелем А, а АРА - з алелем С у гені А1166С.

Також було підтверджено принципову можливість використання ЕКГ-контролю за змінами маси лівого шлуночка, визначеної за методом Rautaharju, як у чоловіків, так і в жінок. При цьому було доведено високу точність оцінки динаміки ММЛШ, що дозволяє рекомендувати цей метод як в умовах загальної практики, так і при проведенні наукових досліджень.

Матеріали даного розділу висвітлені у наступних публікаціях:

Лозинский С.Э. Прогнозирование эффективности антигипертензивной терапии у больных Подольского региона Украины с учетом роли полиморфизма рецепторов ангиотензина АТР1 / С.Э. Лозинский // Кардиология. - 2013. - №11. - С. 49-54.

Розділ 7. Аналіз та узагальнення результатів дослідження

Головним напрямком дослідження стала розробка концепції гіпертензивного серця як однієї з основних (поряд з АГ) мішеней для терапевтичного втручання при гіпертонічній хворобі.

Планування роботи розпочали з формулювання критеріїв включення та виключення. Згідно з ними, всі обстежені були мешканцями Поділля, оскільки планувалося проводити генетичні дослідження, а, як відомо, існують міжрегіональні та міжпопуляційні відмінності генотипів, що могло позначитись на отриманих результатах. Критерії включення та виключення з дослідження були розроблені так, щоб порушення діяльності серцево-судинної системи у найбільшій мірі визначались самою ГХ, а не її ускладненнями чи супутніми захворюваннями. Тому всіх пацієнтів, у яких могли бути інші вагомі фактори гемодинамічних порушень (вади серця, великовогнищевий інфаркт чи інші хвороби міокарда, гемодинамічно значимі аритмії і т.д.), у дослідження не включали.

Оскільки згідно геронтологічної класифікації вік 25 років прийнято вважати початком періоду зрілості, вказаний віковий ценз був обраний як один з критеріїв включення у дослідження. Інших вікових чи статевих обмежень для участі у дослідженні не було, що сприяло більш достовірному відображенню картини ГХ.

Дизайн дослідження передбачав два основних етапи: перший - «пошуковий», другий - «дослідницький». Всього в дослідження було залучено 836 осіб.

На першому етапі були обстежені пацієнти з різними стадіями ГХ (630 осіб) та особи без ознак серцево-судинних захворювань (206 осіб), які утворили групу контролю. Метою було встановлення особливостей вікової динаміки показників ехокардіографії у хворих на ГХ у порівнянні з нормотензивними особами.

Другий етап представляв собою ретроспективне дослідження хворих на ГХ, глибиною близько 5 років, з метою відтворення картини перебігу ГХ та її лікування у мешканців Поділля в умовах реальної медичної практики та пошуку можливих шляхів покращення діагностики та лікування АГ та гіпертензивного серця. Він завершувався невеликим за чисельністю (24 особи) когортним проспективним дослідженням, тривалістю один рік, з метою перевірки деяких висновків та гіпотез, зроблених раніше.

Перший етап включав клінічне обстеження значної кількості пацієнтів, яке доповнювалось проведенням інструментальних методів та визначенням генотипу АТР1. Дизайн дослідження передбачав включення послідовно всіх пацієнтів, які відповідали встановленим критеріям і зверталися по медичну допомогу до нашого лікувального закладу - ВОСКДРЗН. На нашу думку, це дозволяло забезпечити у групах обстежених статевий склад, показники антропометрії, вік, АТ та інші складові, які є типовими для хворих на ГХ мешканців Поділля. Серед обстежених було виділено 630 пацієнтів, хворих на ГХ, що відповідали критеріям включення і виключення. Вони склали основну групу. Ще 206 осіб з нормальними значеннями АТ та без ехокардіографічних ознак патології склали групу контролю. Таким чином, у перший етап дослідження було включено 836 осіб. Результати їх обстеження мали дати відповідь на питання про закономірності формування гіпертензивного серця і, зокрема, гіпертрофії лівого шлуночка.

При розробці методики аналізу отриманих даних ми виходили з того, що АГ є незаперечним фактором формування ГЛШ при ГХ. Але, в той же час, добре відомі випадки, коли тривале підвищення АТ не супроводжується ГЛШ. З іншого боку, встановлені гени, які можуть викликати гіпертрофію міокарда незалежно від АТ [136]. Крім того, є наукові докази того, що формування ГЛШ може випереджати виникнення АГ [140]. Отже, виконання певної генетичної програми впродовж життя може як попереджати, так і сприяти зростанню ММЛШ, при чому, ці процеси можуть відбуватись як у людей з нормальним, так і з підвищеним АТ. Саме це послужило основою для розробки такого способу аналізу отриманих даних, який би дозволив оцінити відмінності вікової динаміки нормотензивних та гіпертензивних осіб за показниками рівня систолічного та діастолічного АТ, маси тіла, розмірів та маси лівого шлуночка - параметрів, яким на даному етапі вивчення гіпертонічної хвороби надається ключове значення.

Для реалізації нашого задуму всіх обстежених контрольної та основної групи було розділено на 3 вікові групи згідно геронтологічної класифікації, що дозволяло простежити вікові особливості динаміки певних показників. Нам вдалося встановити, що у всіх вікових групах хворих на ГХ показники маси тіла були достовірно вищими, ніж серед хворих контрольної групи. Цей факт підтверджує загальновизнану роль ожиріння як фактору ризику АГ. Дещо несподіваною виявилась відсутність зростання маси тіла від молодшої вікової групи до старшої. Так само не було помічено вікової динаміки показників іММЛШ, хоча у хворих на ГХ іММЛШ був достовірно більшим, ніж у нормотензивних осіб навіть наймолодшої вікової групи.

На сьогоднішній день накопичено велику кількість даних, отриманих, в основному при обстеженні дітей чи підлітків, які показують, що в осіб з обтяженою у відношенні АГ спадковістю вже у ранньому віці маса тіла і маса міокарда вища, ніж у їх однолітків з необтяженою спадковістю. Отже, можна думати, що при формуванні таких фенотипів гіпертонічної хвороби, як АГ, ожиріння та ГЛШ, між ними існують не причинно-наслідкові зв'язки, а, швидше, асоціації, інтимні механізми яких залишаються невідомими. При цьому рівні маси тіла, АТ та ММЛШ, досягнуті у процесі реалізації генетичної програми, в подальшому майже не змінюються за відсутності активного втручання у процеси метаболізму.

Не зважаючи на велику кількість досліджень процесу гіперетензивного ремоделювання серця, одностайної точки зору в цьому питанні немає. За даними одних дослідників, впродовж життя маса серця здорових осіб залишається незмінною, хоча зменшується розмір порожнини ЛШ і зростає ФВ [142]. У противагу цьому опубліковані дані Lieb W. et al. [143]. Ці дослідники обстежили понад 5 тис. нащадків учасників Фремінгемського дослідження впродовж 16 років, зробивши при цьому по 4 УЗД дослідження серця кожному з учасників. В результаті було встановлено, що як у чоловіків, так і у жінок з факторами ризику (гіпертензія, ожиріння, діабет), вже у молодому віці ММЛШ значно вища, ніж у їхніх однолітків без факторів ризику. Впродовж 16 років було виявлено зростання ММЛШ як у пацієнтів без факторів ризику, так і з ними. При цьому спостерігався парадокс: у пацієнтів з факторами ризику відносний приріст ММЛШ (Д%) був меншим, ніж у решти обстежених, хоча абсолютні значення приросту (у грамах) були вищими саме у пацієнтів з факторами ризику. Отримані нами дані непрямо підтверджують результати Lieb W. et al.. Адже відмінності антропометричних даних, рівнів АТ та іММЛШ навіть у наймолодших вікових підгрупах нормо- та гіпертензивних пацієнтів, а також відсутність помітної вікової динаміки цих показників вказує, що їх значення є з самого початку визначеними і не піддаються суттєвим коливанням впродовж доволі тривалого відрізку часу.

Невід'ємною частиною ремоделювання серця є зміни діастолічної функції. Одні з найбільш активних розробників концепції гіпертензивного серця, Slama M. et al. відзначають, що діастолічні розлади дуже часто супроводжують гіпертензивне серце. І, хоча інвазивне визначення діастолічного тиску залишається золотим стандартом діагностики, частіше за все для цього використовують ЕхоКГ та доплерографію. Завдяки цим методам та іншим сучасним технологіям - КТ та СМР, було показано, що діастолічні розлади - типове явище при гіпертензії, яке може виникати навіть раніше, ніж ГЛШ. Причинами діастолічної дисфункції вважають ішемію міокарда та фіброз [191]. У нашому дослідженні оцінка діастолічної функції методами ЕхоКГ та доплерографії показала, що як серед хворих на ГХ, так і серед нормотензивних пацієнтів групи контролю, були діастолічні порушення. Це вказує, що процес ремоделювання серця відбувається не тільки у гіпертензивних, але й у нормотензивних осіб. Проте, у гіпертензивних пацієнтів порушення діастоли більш виразні, на що вказують достовірно менше співвідношення Е/А та достовірно довша тривалість фази пасивного діастолічного наповнення шлуночка. Крім того, ці порушення у гіпертензивних пацієнтів виявлялись в усіх вікових групах, в той час, як у нормотензивних - переважно в осіб старшої вікової групи. Якщо вважати, що діастолічні порушення є, в першу чергу, проявом фіброзу - важливої складової ремоделювання, то можна зробити висновок, що у хворих на ГХ обидві складові процесу ремоделювання - гіпертрофія та фіброз міокарду більш виразні, ніж у контрольній групі.

На сьогоднішній день існують переконливі свідчення того, що вже у ранньому віці особи з обтяженою спадковістю щодо АГ мають певні фізичні відмінності від пацієнтів з необтяженим спадковим анамнезом. У них спостерігаються більші значення АТ, маси тіла, маси міокарда, рівня глюкози. Це відкриває можливості доклінічної діагностики підвищеного ризику. Проте, існуючі нині нормативи більшості показників не дозволяють розрізняти настільки незначні порушення. Тому ми пропонуємо поряд із загальновизнаними критеріями ГЛШ використовувати показник, який відображає адекватність маси лівого шлуночка рівню АТ, притаманному тій чи іншій особі. Такий підхід випливає з результатів вищезгаданого дослідження Framingham Offspring Study. У ньому було показано, що збільшена від початку маса лівого шлуночка асоціюється з появою додаткових факторів ризику, як у чоловіків, так і у жінок [143]. В продовження цього, дослідження MAVI показало, що неадекватна ММЛШ асоціюється зі збільшенням частоти несприятливих подій [168].

Нами було встановлено, що комбінований показник САТЧКДР значно краще корелює з МЛШ, ніж кожен з них окремо. Це дало можливість скласти рівняння регресії, за яким можна розрахувати належну величину ММЛШ та, врешті, показник адекватності ММЛШ. При цьому коефіцієнти кореляції між САТЧКДР та ММЛШ в групі контролю (r=0,59) та основній групі (r=0,57), були достовірними (p<0,001) та дуже близькими до отриманих у раніше виконаному дослідженні (r=0,55) [15].

У процесі проведення даного дослідження вдалося показати, що розраховані нами показники належної маси міокарду так само корелювали з фактичними величинами, як ті, що були отримані за допомогою рівняння De Simone et al. у дослідженні MAVI [168]. Більше того, між обома результатами розрахунку належних величин існувала сильна кореляція (r=0,79; p<0,001), а у подальшому було доведено, що неадекватний іММЛШ, визначений згідно запропонованого нами рівняння регресії є додатковим фактором ризику виникнення інфаркту міокарда у гіпертензивних осіб без ГЛШ.

Водночас, ми вдалися до спроби підвищити прогностичне значення добутку КДР та САТ за допомогою використання результатів інших методів вимірювання артеріального тиску, зокрема, ДМАТ, САМДМАТ та апланаційної тонометрії, оскільки існують свідчення, що ці методи мають перевагу в порівнянні з офісним вимірюванням АТ з точки зору предиктивної здатності щодо прогнозу перебігу гіпертензії.

В основі такого погляду лежать численні дослідження, під час яких було встановлено асоціації між деякими параметрами ДМАТ та такими проявами ГХ, як гіпертрофія лівого шлуночка, альбумінурія та судинними порушеннями. Проте, більш уважне вивчення цього питання показує, що у кожному з таких досліджень виявляються предиктори, які не підтверджуються результатами інших досліджень. Зокрема, одні автори вказують на прогностичне значення ранішнього підйому АТ [150], інші - на неадекватне нічне зниження АТ [219]. У деяких роботах були отримані протилежні результати, зокрема, Parati et al. [178] відмітили асоціацію між низькою варіабельністю АТ та несприятливими подіями, а Drayer et al. [82] такої асоціації не знайшли. У нашому дослідженні ми намагались знайти такий предиктор серед показників ДМАТ, який би дозволив підвищити інформативність рівняння регресії, запропонованого нами для обчислення адекватного іММЛШ. Для цього були вивчені асоціації між багатьма показниками ДМАТ та іММЛШ у 200 пацієнтів з нормальним та підвищеним АТ. При цьому було встановлено, що окремі показники дійсно мають достовірну асоціацію з іММЛШ. Проте навіть найвищі рівні кореляції, які демонстрували величини ДАТ_пас (r=0,32; p<0,001), САТ_пас (r=0,28; p<0,001) та ІГд_пас. (r=0,32; p<0,001), виявилися несподівано низькими з огляду на очікування високої предиктивної значимості параметрів ДМАТ. Їх показники кореляції з іММЛШ були значно нижчими, ніж із добутком САТоф.ЧКДР (r=0,58; p<0,001). Також несподіванкою виявилась вагома роль показників АТ у нічний час доби. Щодо останнього, то можливо, що показники АТ, які реєструються вночі, є відображенням мінімального (впродовж доби) напруження систем регуляції гемодинаміки, що якраз і являється вирішальним з точки зору основного впливу на процеси ремоделювання.

Отже, звичайні показники ДМАТ не мають високої прогностичної цінності щодо значень іММЛШ та, зокрема, розвитку ГЛШ. Проте нам вдалося показати, що комбіновані показники, у яких замість САТоф. використовували інші величини, зокрема, середньодобовий систолічний АТ чи САТ в активний період доби, продемонстрували доволі високу кореляцію з іММЛШ (r=0,47 та r=0,50; p<0,001 відповідно), яка практично не відрізнялась від показників кореляції з САТофЧКДР (r=0,48; p<0,001). Таким чином, нами було встановлено, що заміна значень САТоф. на такі показники ДМАТ як СД_САТ чи САТ_акт. є цілком допустимою. Крім того, одержані дані продемонстрували що іММЛШ має достовірні асоціації з параметрами ДМАТ, які характеризують нічне навантаження тиском. До них, зокрема, відносяться ДІдіаст., САТ_пас., ДАТ_пас. та ІГд_пас. Нам вдалося встановити, що після включення ДІдіаст. до раніше запропонованої формули прогнозування адекватної маси лівого шлуночка:

,

інформативність та прогностична цінність формули дещо підвищаться. При цьому рівняння регресії набуде такого вигляду:

Дослідження центрального тиску неінвазивними методами нині позиціонується як певна альтернатива традиційному визначенню АТ методом Короткова. Теоретичним підґрунтям такої точки зору служить те, що тиск в аорті краще, ніж тиск в дистальних артеріях пов'язаний із станом серця, а, отже, з потенціальним ризиком. Такі погляди підтримуються клінічними дослідженнями. Наприклад, дослідження CAFE (The Conduit Artery Function Evaluation Study) показало, що у пацієнтів з артеріальною гіпертензією зниження індексу аугментації та центрального аортального тиску асоціюється зі зменшенням ризику виникнення комбінованої кінцевої точки та ураження нирок [202]. Також вважають, що аналіз пульсової хвилі може бути корисним для виділення вікових особливостей гіпертензії. Зокрема, у молодших пацієнтів, у яких найбільший внесок у підвищення АТ робить спазм судин, спостерігається більш високий тиск аугментації. В старших осіб, навпаки, більше значення має склероз судин, при якому збільшується швидкість пульсової хвилі. Отже, апланаційна тонометрія являється перспективним методом для дослідження вікових аспектів перебігу ГХ.

Всього методом апланаційної тонометрії було обстежено 278 осіб: 128 представників групи контролю та 150 хворих на ГХ. Аналіз цієї вибірки не виявив відмінності від решти обстежених за показниками віку, росту, ваги, систолічного та діастолічного АТ, що дозволяє екстраполювати отримані результати на інших осіб, що увійшли у дослідження.

Було помічено, що показники AIx в обох групах демонстрували тенденцію до зростання із віком. Водночас у молодшій віковій групі AIx був значно вищим, ніж в групі контролю. Цей факт підтверджує раніше висловлену думку, що у молодих осіб, хворих на ГХ, у формуванні гіпертензії на перший план виходять механізми вазоспазму. З іншого боку, це створює можливість для ранньої діагностики захворювання у молодих осіб. Адже відомо, що у багатьох випадках навіть проведення численних додаткових обстежень не дозволяє впевнено установити діагноз у молодого пацієнта. У таких ситуаціях результати апланаційної тонометрії, зокрема, AIx можуть послужити додатковим аргументом. Це тим більше важливо у світлі нещодавно отриманих результатів мета-аналізу, який об'єднав дослідження MAVI та ще 6 подібних досліджень. В ньому було показано, що у групі регресу ГЛШ ризик несприятливих подій в 1,56 разів вищий за пацієнтів з відсутньою ГЛШ, хоча і нижчий за тих у кого такого регресу немає взагалі. У них він був в 1,96 разів вищий за пацієнтів без ГЛШ [205]. Отже, вчасне встановлення діагнозу може запобігти розвитку ГЛШ і тому проведення апланаційної тонометрії у пацієнтів молодого віку з АГ є дуже важливим. Нажаль, у осіб більш старшого віку (понад 45 років) AIx не продемонстрував такого діагностичного значення, як у групи молодих обстежених.

Було встановлено, що показник ШРПХ має схожу з AIx вікову тенденцію: вона зростає по мірі збільшення віку, як у нормотензивних осіб, так і в хворих на ГХ. При цьому в кожній з вікових підгруп значення ШРПХ були достовірно більшими у хворих на ГХ, ніж в групі контролю. Але, нажаль, вікові коливання були настільки великими, що встановити певну універсальну межу норми/патології було практично неможливо.

У 2007 році Європейськім товариством з вивчення гіпертензії та Європейськім товариством кардіологів було запропоновано межовий рівень ШРПХ, який складає 12 м/с. Проте, як справедливо відмічають P.Boutouyrie et al. цей рівень не враховує цілу низку факторів, що суттєво впливають на ШРПХ. Таким чином, існуючі на теперішній час методи інтерпретації даних апланаційної тонометрії не дозволяють швидко скористатись її потенціалом. Хоча існують рівняння регресії та номограми, згідно з якими можна визначити індивідуальну норму показників ШРПХ та AIx, для практичної діяльності вони малопридатні [64]. Це послужило стимулом для створення власної методики оцінки даних апланаційної тонометрії. При цьому ми виходили з того, що обидва параметри (ШРПХ та AIx) є індикаторами вікових змін, тому ми запропонували вираховувати показник добутку цих двох параметрів, а потім для зручності ділити на 20. При цьому значення параметра були дуже близькими до календарного віку. Тому цей показник був умовно названий «Індекс Віку Судин» (ІВС). Виявилося, що у нормотензивних пацієнтів рівень кореляції ІВС з календарним віком людини був надзвичайно високим (r=0,90; p<0,001). Важливо, що у більшості пацієнтів з ГХ ІВС був вищим за їх календарний вік, тому рівень кореляції ІВС з віком в них був нижчим (r=0,58; p<0,001). Важливою перевагою ІВС перед іншими показниками є його надзвичайна простота оцінювання: чим більше ІВС за календарний вік - тим вищий індивідуальний ризик. До того ж ІВС дозволяє наочно пояснити хворому результат апланаційної тонометрії, оскільки на підставі порівняння власного віку з показниками ІВС пацієнт легко усвідомлює власний ризик. Тож визначення ІВС не тільки полегшує лікарю інтерпретацію даних апланаційної тонометрії, але й сприяє кращому комплаєнсу пацієнта.

Враховуючи, з однієї сторони, - важливість даних апланаційної тонометрії для прогнозу хворого, а з іншої - малу поширеність цієї методики в Україні, великого значення набуває можливість обчислення основних показників, зокрема, AIx та ШРПХ за допомогою рівнянь регресії. В Європі проводились масштабні багатоцентрові дослідження, які дозволили створити такі рівняння, але країни СНД в цих дослідженнях участі не брали і тому встановлення можливості їх використання у мешканців України, зокрема, її Подільського регіону можна вважати актуальним завданням.

Нами був проведений порівняльний аналіз фактичних даних параметрів AIx75 та ШРПХ з розрахунковими, в результаті чого було встановлено, що відмінності за обома параметрами між фактичними і розрахунковими значеннями були статистично значущими. В результаті був зроблений висновок, що запропоновані алгоритми для мешканців Поділля мають обмежене значення.

Враховуючи важливу прогностичну роль даних апланаційної тонометрії, про що йшлося раніше, зрозумілий інтерес викликала можливість прогнозування маси міокарда лівого шлуночка на основі даних центрального тиску, оскільки тиск в аорті має більш тісний зв'язок зі структурними параметрами серця, ніж тиск у дистальних артеріях, зокрема, у брахіальній артерії.

Ми спробували у формулі для обчислення адекватної маси лівого шлуночка на основі офісного систолічного тиску та КДР замінити офісний САТ центральним систолічним аортальним тиском (ЦСАТ). Виявилось, що така заміна призвела до зростання коефіцієнту кореляції з 0,67 до 0,74; (p <0,001;). При цьому коефіцієнт детермінації моделі також покращився (R2 = 0,55 проти R2 = 0,53). Це дозволяє стверджувати, що по відношенню до маси міокарда ЛШ прогностична роль ЦСАТ перевищує можливості периферичного тиску.

Нещодавно Bell V. et al. була сформульована гіпотеза, згідно з якою аортальна жорсткість має безпосередній зв'язок з навантаженням на скорочувальний міокард, оскільки на розтягування стінок аорти витрачається частина потужності серцевого викиду. Проведене авторами гіпотези клінічне дослідження з використанням магнітно-резонансної серцевої томографії та апланаційної тонометрії показало, що незалежно від тиску підвищена аортальна жорсткість мала асоціацію з підвищеною масою лівого шлуночка [177]. Отже, отриманий нами результат узгоджується із запропонованою теорією.

Якщо діагностичне та прогностичне значення окремих показників ДМАТ та центральної пульсової хвилі продовжують вивчати, то ЕКГ вважається стандартним методом з цілком доведеною інформативністю. Починаючи з Фремінгемського дослідження і надалі було встановлено, що ГЛШ, діагностована методом ЕКГ є сильним предиктором серцево-судинної смертності. Цей висновок отримав підтвердження у більш пізніх дослідженнях [168]. З появою методів неінвазивної візуалізації серця і, в першу чергу - ЕхоКГ, значення ЕКГ суттєво зменшилось. Але простота, надійність та дешевизна цього методу продовжують приваблювати дослідників. Впродовж останніх десятиліть, окрім найбільш відомих амплітудних критеріїв діагностики ГЛШ, з'явилися методики, що дозволяють визначати ключовий кількісний показник, необхідний для встановлення діагнозу ГЛШ - масу міокарда лівого шлуночка. Серед них можна назвати рівняння De Vries, Wolf, Casale-Devereux, Rautaharju. Останній спосіб привернув нашу увагу тим, що він базується не тільки на амплітудних, але й на часових характеристиках елементів ЕКГ, що, згідно спостережень Hsieh B.P. et al. [115], сприяє підвищенню його інформативності. За висновками згаданих дослідників, цей критерій показав високу прогностичну цінність. Зокрема, встановлена згідно цього критерію ГЛШ супроводжувалась збільшенням ризику у 2,6 - 3,7 рази, в той час, як наявність «вольтажних» критеріїв підвищувала ризик, в середньому, у 1,4 - 2,0 рази. Оскільки нам не відомі вітчизняні роботи, присвячені вивченню інформативності даного критерію в Українській популяції, ми вирішили провести порівняльне дослідження інформативності двох найбільш відомих вольтажних критеріїв (Корнельского та Соколова-Лайона) та критерію Rautaharju, використовуючи у якості еталону іММЛШ, визначений на основі ЕхоКГ вимірювання за допомогою рівняння ASE. Оскільки визначення іММЛШ за методом Rautaharju проводиться за окремими формулами для чоловіків та жінок, набраних пацієнтів розділили згідно статі на 2 рівні групи: по 50 осіб кожну. Групи відповідали всім критеріям включення і значна частина цих пацієнтів входила до інших етапів дослідження, тож можна вважати, що отримані результати є типовими і для решти обстежених.

Аналіз діагностичної цінності вольтажних критеріїв показав їх невисоку чутливість, яка дорівнювала 25% у чоловіків та 17,2% у жінок для критерію Соколова-Лайона. Для іншого вольтажного критерію - Корнельського, чутливість склала 12,5% у чоловіків, хоча у жінок була вищою - 55,2%.

Специфічність вольтажних критеріїв була кращою, ніж чутливість. Відповідно для чоловіків та жінок, для критерію Соколова-Лайона вона становила 87,5% та 100%, а для Корнельського вольтажного критерію - 96,4% та 62%. Порівнюючи отримані дані з літературними джерелами можна дійти висновку про їхню тотожність. Зокрема, Cabezas M. et al. повідомляють про чутливість критерію Соколова-Лайона 22%, а Корнельського - 31% при специфічності 79% та 87% відповідно [74]. У дослідженні Gasperin et al. були отримані дещо вищі значення чутливості та специфічності, які становили 50% та 37% у випадку критерію Соколова-Лайона та 38% та 55% для Корнельського критерію [46], хоча навіть такі значення не можуть задовільнити своєю точністю.

У порівнянні з вище згаданими вольтажними критеріями кількісна оцінка іММЛШ за методом Rautaharju продемонструвала кращі показники чутливості, які сягали, за нашими даними, 87,5% для чоловіків та 72,4% для жінок. Втім, виявилось, що підвищення чутливості критерію негативно позначилось на його специфічності, особливо у чоловіків, у яких специфічність дорівнювала лише 28,6%. Разом з тим, у жінок даний критерій продемонстрував досить високі значення специфічності (61,9%), що ставить його у розряд найбільш інформативних засобів діагностики ГЛШ в амбулаторних умовах. На підтвердження цього свідчив майже повний збіг результатів іММЛШ, отриманих за результатами проведення ЕКГ з даними ЕхоКГ. Це вказує на можливість широкого використання формули Rautaharju для діагностики ГЛШ у жінок.

Нами було також досліджено відтворюваність даних іММЛШ при тривалому спостереженні, в результаті чого встановлено, що помилка при повторних обстеженнях (типу «тест-ретест») при оцінці іММЛШ вищезгаданим ЕКГ методом набагато менша, ніж при проведенні ЕхоКГ. При цьому не спостерігалось відмінностей у величині похибки між чоловіками та жінками. Це відкриває можливість використання ЕКГ для кількісної оцінки змін іММЛШ, адже стандартні вольтажні критерії у цьому плані взагалі не можуть бути корисними. Таким чином, можна рекомендувати ЕКГ контроль іММЛШ за формулою Rautaharju як метод динамічного спостереження за перебігом захворювання як у жінок, так і чоловіків.

Результатом першого етапу дослідження стало встановлення факту того, що навіть у хворих наймолодшої підгрупи (25-44 рр.) простежувались відмінності від їхніх нормотензивних однолітків за показниками маси тіла, маси міокарда та розмірів лівого передсердя. При цьому достовірних вікових відмінностей за цими показниками всередині груп хворих та контролю - не встановлено, що, з одного боку, вказує на початкову визначеність (можливо - генетично детерміновану) цих параметрів, а з іншого - на відносно невелику роль тривалості гемодинамічного навантаження тиском. Було встановлено, що порушення діастолічної функції, які мали тенденцію до прогресування з віком в обох групах, у групі хворих на ГХ були більш виразними, що дозволяє думати про те, що процес фіброзування, з яким пов'язують появу діастолічних порушень як у нормотензивних осіб, так і у хворих на ГХ, в останньому випадку має більшу інтенсивність. В результаті аналізу даних ехокардіографії та різних методів оцінки артеріального тиску було встановлено залежність між добутком систолічного артеріального тиску та КДР з одного боку та масою лівого шлуночка - з іншого. При цьому вдалося з'ясувати, що використання ДМАТ та апланаційної тонометрії дозволяє покращити показники встановленої кореляції, що вказує на важливе прогностичне значення цих методів не тільки з огляду на незворотні ускладнення, але й на такий прояв гіпертензивного серця, як гіпертрофія лівого шлуночка. Отримані результати дозволили запропонувати використання отриманих кореляцій для створення рівнянь регресії, що дозволяють визначати адекватну даному рівню АТ масу лівого шлуночка в окремо взятого хворого. Подальша перевірка показала, що за своєю предиктивною здатністю запропонований метод не поступається алгоритму, описаному De Simone G. et al. при тому, що обчислення за ним значно простіші.

Другий етап нашої роботи мав на меті виявити закономірності та особливості перебігу ГХ у мешканців Поділля, щоб на основі цього, намітити шляхи оптимізації медикаментозного лікування хворих на ГХ жителів Поділля. На нашу думку, вирішенню цієї задачі у найбільшій мірі відповідав ретроспективний дизайн дослідження. Проспективні дослідження, навіть при подвійному сліпому характері їх проведення не позбавлені певної штучності умов, у яких проходить експеримент, що, в результаті, може відображатися на кінцевих результатах. На пацієнта може впливати сам факт участі у дослідженні. Адже існує різниця у взаємостосунках між пацієнтом та лікарем, які встановлюються під час проведення клінічного дослідження та у загальній лікарській практиці. Це тягне за собою кращий комплаєнс в умовах дослідження, а, отже, і кращі результати лікування. Ми ж обрали ретроспективний характер дослідження, щоб уникнути цих впливів.

Була відібрана група пацієнтів, яких залучали у дослідження послідовно при встановлені їх відповідності критеріям включення-виключення впродовж певного часового проміжку (2010-2011 рр.), що сприяло, на нашу думку, більш точній відповідності параметрів набраної вибірки параметрам популяції Подільського регіону. В результаті чисельність вибірки склала 132 особи, серед яких було 45 жінок та 87 чоловіків. Згідно міжквартильної величини, 75% всіх обстежених спостерігались впродовж 32,9 - 84,4 міс., медіана - 59,0 міс. Тобто, тривалість спостереження більшості хворих наближалася до 5 років. У всіх хворих був детально вивчений анамнез з використанням розробленої нами анкети та вивчена медична документація (історії хвороби та амбулаторні картки), що дозволило встановити історію основного захворювання, зміни об'єктивного статусу та суб'єктивної самооцінки пацієнта впродовж періоду спостереження, наявність супутньої патології, характер лікування, що проводилося та вивчити спадковий анамнез. Детальне вивчення цієї інформації доповнювали дані повторних УЗД обстежень серця, вимірювання зросту та маси тіла, офісне вимірювання АТ, проведення ДМАТ, а також дослідження поліморфізму АТР1.

Аналіз даних антропометрії, офісних значень АТ та даних ЕхоКГ не виявив суттєвих відмінностей цих параметрів між вибірками першого та другого етапів (табл. 4.3), що вказує на однорідність всієї когорти пацієнтів, залучених до дослідження.

Результати антропометрії указували на велику поширеність ожиріння, яке встановлювали згідно значень ІМТ>30,0 серед обстежених пацієнтів (54,5%). Виявилось, що це найпоширеніший фактор ризику в мешканців Поділля. Поширеність ожиріння у них виявилась дещо меншою, ніж в аналогічному дослідженні грецької популяції (62,5%) [166], але більшою, ніж у гіпертензивних пацієнтів Африки (32,8%) [233], що демонструє суттєві міжпопуляційні відмінності.

Серед інших факторів ризику найпоширенішими виявились ІХС (14,7%) та цукровий діабет ІІ типу (11,4%). Розповсюдженість ІХС, виявлена в нашому дослідженні, значно менша, ніж за даними офіційної статистики, згідно з якими у 2008 році з 11,7 млн. хворих з АГ 5,3 млн. мали ІХС, що складає приблизно 45,1% [10]. Пояснюючи таку розбіжність ми звертаємо увагу на те, що, згідно критеріїв включення у дослідження, не включались хворі, що мали гемодинамічно значимі порушення ритму, вади клапанів, причиною яких дуже часто є ІХС. Крім того, не включали осіб, що перенесли великовогнищевий інфаркт міокарда. До того ж, ми встановлювали діагноз ІХС тільки при наявності верифікуючих даних таких методів як навантажувальне тестування та коронарографія. Втім, менша кількість випадків ІХС дозволяла краще діагностувати зміни серцево-судинної системи, асоційовані з гіпертонічною хворобою.

Вивчення розповсюдженості супутніх медичних проблем у мешканців Поділля, хворих на ГХ дозволило встановити, що лише 14% вважають ГХ своєю єдиною медичною проблемою, у решти має місце поєднана патологія, що значно ускладнює вибір АГТ і вимагає зводити до мінімуму кількість препаратів, що призначаються. Крім того, зрозуміло, що збільшення кількості препаратів у зв'язку з супутньою патологією значно збільшить ризик ускладнень і, відповідно, знизить прихильність до лікування. Збір інформації щодо характеру медикаментозної АГТ показав, що приблизно 25% всіх хворих не вважають за необхідне лікувати ГХ. При цьому сам факт повторних звернень до медичного закладу з метою цілеспрямованого обстеження серцево-судинної системи явно вказує на інформованість хворих щодо ГХ. Лікування решти хворих у своїй більшості показало свою неефективність з точки зору досягнення цільових значень АТ. Лише у 15% АГТ досягла успіху. Наші дані збігаються з даними, що наводять Коваленко В.М. та Корнацький В.М. Вони вказують, що серед чоловіків ефективне лікування АГ проводиться у 9,4%, а серед жінок - у 13,0% [10]. Американська статистика показує, що 35,1% гіпертензивних пацієнтів досягають мети лікування [212], що значно вище, ніж в Україні і, зокрема, на Вінниччині.

Оскільки наші пацієнти отримували як монотерапію, так і комбіновану терапію, нам удалося встановити, що відсоток невдач монотерапії (65%) був навіть нижчим, ніж комбінованої АГТ (84%). Втім, у даному випадку невелика кількість хворих, що лікувались, а, тим більше, тих, що лікувались ефективно, не дозволяла стверджувати, що монотерапія була ефективніша за комбіновану АГТ.

Розглядаючи гіпертензивне серце як мішень для терапевтичного втручання, ми мали вирішити проблему об'єктивізації динаміки ключового показника - іММЛШ. Відомо, що помилка в оцінці ММЛШ при повторних УЗД обстеженнях з інтервалом у декілька діб може складати до 30%, у той час, як величина можливого регресу ГЛШ, за даними літератури, не перевищує 15%. Тож для отримання достовірного результату необхідні великі об'єми вибірок. Крім того, нерівномірність інтервалів спостереження у ретроспективних дослідженнях, яким був другий етап нашої роботи, представляла додаткову перешкоду. Отже, за відсутності вирішення цієї проблеми не можна було сподіватись на отримання прийнятної оцінки динаміки іММЛШ у невеликій за об'ємом вибірці. Оригінальне вирішення було запропоноване авторами дослідження Framigham Offspring Study. У них також виникла проблема у зв'язку з необхідністю обробляти дані, отримані при 4 послідовних ЕхоКГ, виконаних з нестандартним вікном спостереження та на різному обладнанні. Для зменшення похибки вони використали натуральне логарифмування значень ММЛШ [143]. Ми запропонували іншу математичну обробку, сутність якої полягала в отриманні двох величин: середнього арифметичного значення іММЛШ за всі роки спостереження та показника динаміки ММЛШ, який обчислювався як середній (за всі роки спостереження) середньорічний зсув ММЛШ. Виконане перевірочне дослідження, під час якого намагались у тих самих хворих виявити зсуви ММЛШ традиційним способом - порівнюючи вихідні та кінцеві величини, та способом, запропонованим нами, показав більшу чутливість останнього. Результати цього дослідження були викладені у матеріалах публікації [16]. Тож у подальшому динаміку ММЛШ визначали за запропонованою методикою.

Останніми роками з'явились повідомлення авторів наукових робіт, в яких вказується на можливість досягнення антиремоделювального ефекту АГТ навіть за відсутності контролю за АТ. Серед цих публікацій увагу привертають результати дослідження PICXEL як одного з найбільш аргументованих. Згідно з ними, у групі комбінованої АГТ достовірно більший регрес ГЛШ спостерігався у пацієнтів з менш виразним гіпотензивним ефектом [162]. В огляді P.Pokharel, J.N.Bella наводять приклади суперечливих результатів щодо зв'язку між антигіперетензивним та антиремоделювальним ефектами [164]. Результати нашого дослідження указували на те, що статистично достовірний регрес ММЛШ відмічався лише у пацієнтів з ефективним контролем АТ. Співзвучні з нашими результати дослідження, проведеного Rodilla E. et al.. Як і в нашому дослідженні, вони спостерігали близько року за пацієнтами з ГЛШ, які отримували медикаментозну АГТ. За цей час іММЛШ зменшився зі 137 до 121 г/м (p<0,001), а основним фактором, з яким був пов'язаний регрес МЛШ, був рівень САТ за 24 години. Автори встановили, що у тої третини пацієнтів, які мали найбільше зниження САТ у порівнянні з тою третиною пацієнтів, які мали найменше зниження, регрес ГЛШ був у 4,49 рази (p=0,005) більш ймовірний [175].

Величина регресу, яку ми спостерігали (15,9 г/рік або 6,3%/рік) близька до значень, отриманих в інших дослідженнях: PICXEL - 4-11%, SILVHIA - 0,1 - 23г/м2. Отримані в окремих групах цих досліджень значні показники регресії, швидше за все, відображають короткочасний ефект, оскільки у найбільшому та найтривалішому з відомих нам досліджень - Framigham Offspring Study (тривалість 16 років, 5124 обстежених осіб), фактор лікування, навпаки, був предиктором більш швидкого приросту абсолютних значень ММЛШ як у чоловіків, так і у жінок, хоча відносно вихідних значень ММЛШ цей приріст був меншим, ніж у нормотензивних обстежених без факторів ризику [143]. Такі несподівані, здавалося б, результати на наш погляд просто пояснюються: гіпертрофія найчастіше спостергіається у людей з високим тиском, в них же можна очікувати її прогресування. Саме тому ці люди частіше вживають антигіпертензивні препарати, отже, в загальній популяції (нормо- та гіпертензивних осіб) у тих, хто вживає антигіпертензивні препарати приріст маси ЛШ найбільший.

Діастолічна функція являється непоганим маркером фіброзу міокарда - важливої складової гіпертензивного серця. Тому ми оцінювали її вихідний стан та динаміку впродовж терміну спостереження. Вважають, що порушення діастолічної функції є одним з найбільш ранніх проявів гіпертензивного серця, які можуть передувати не тільки порушенням систолічної функції, але й гіпертрофії міокарда. Наприклад, Palmieri et al. відмічали присутність діастолічних порушень у 33% пацієнтів без ГЛШ [124]. Матова Е.А. та співавт. також повідомляли про виявлені діастолічні порушення серед хворих на ГХ без ознак ГЛШ, хоча, за їхніми даними, десятирічний перебіг захворювання у більшій мірі порушував діастолічну функцію тих хворих, у яких діастолічна дисфункція була встановлена вже на початку спостереження [17]. Отримані нами результати показали присутність діастолічних розладів не у всіх пацієнтів, а лише у 54 зі 132, що склало 40,1%. Відсутність діастолічної дисфункції у частини пацієнтів може пояснюватись комплексом причин, серед яких різними дослідниками визначались вік, стать, ожиріння, наявність ГЛШ. Тому ми провели множинний регресійний аналіз з метою встановити найбільш впливові фактори виникнення діастолічних розладів. Виявилось, що регресія в цілому була достовірною (p<0,001), а серед названих факторів на Е/А статистично достовірно впливали наявність ожиріння (p=0,004) та вік (p=0,03). При цьому коефіцієнт детермінації моделі R2=0,27 був невисоким, що вказує на низьку прогностичну здатність рівняння регресії. З іншої сторони, це дозволяє припустити вплив інших факторів формування діастолічних порушень, які, нажаль, залишилися невідомими. Разом з тим, регресійний аналіз дозволив встановити найвагоміші фактори що впливали на формування діастолічної дисфункції у наших хворих. Це, в першу чергу, ожиріння та вік.

Інший показник діастолічної дисфункції - розмір ЛП, адже за відсутності значимої клапанної регургітації та порушень ритму ліве передсердя чутливо реагує на зростання кінцевого діастолічного тиску у лівому шлуночку. В середньому у групі даний показник не виходив за межі норми (38,4 мм), хоча у частини обстежених спостерігалась дилатація ЛП. Впродовж 5 років спостереження діастолічні розлади стали більш очевидними саме завдяки показнику ЛП, який достовірно збільшився до 41,2 (p=0,05). При цьому параметри ТМК змінились недостовірно, через що визначити погіршення діастолічних розладів не вдалося. Це зайвий раз підкреслює значення розмірів ЛП для оцінки діастолічної дисфункції.

Публікації минулих десятиліть повідомляли як про покращення діастолічної функції під дією АГТ при короткотривалому лікуванні [13], так і про відсутність позитивної динаміки [1]. Нам не вдалося встановити статистично достовірних змін параметрів ТМК, а середній розмір ЛП у наших пацієнтів достовірно збільшився. Отже, покращення діастолічної функції не спостерігалось. Отримані результати співзвучні з результатами інших тривалих спостережень за пацієнтами. Зокрема, у згаданому дослідженні Матової Е.А. та співавт. не вдалося встановити достовірних змін розмірів ЛП, при цьому співвідношення Е/А достовірно зменшилось за 10 років спостереження [17]. Водночас варто відзначити, що у тих наших пацієнтів, в яких було досягнуто цільових значень АТ, ми не встановили статистично значимих змін ЛП. Тобто, наші результати, з одного боку, вказують на принципову можливість активного впливу на діастолічні розлади за допомогою АГТ, а, з іншого, демонструють недостатню ефективність останньої.

Інтерес до ролі, яку відіграє спадковість у перебігу ГХ, був одним з аргументів на користь ретроспективного дизайну роботи, оскільки це дозволяло зв'язати певні риси перебігу захворювання з даними сімейного анамнезу. Хоча на сьогоднішній день доведена роль спадковості у виникненні ГХ, некласичний (неменделівський) тип її успадкування не дозволяє прогнозувати формування певних фенотипів хвороби, зокрема, ремоделювання серця та судин, рівень АТ, ймовірність інсульту і т.д. Причиною такого становища є велика чисельність генів і відповідних їм ланок патогенезу, які, в решті решт, визначають фенотип захворювання у певного індивідуума. Можна припустити, що у локальній популяції кількість генів, що задіяні у виникненні та формуванні ГХ значно менша, ніж кількість всіх можливих генів-прекурсорів. Отже, можуть існувати певні особливості успадкування, що визначають перебіг ГХ серед мешканців локальної спільноти. Тому є ймовірність виявити такі характерні особливості у відносно ізольованій популяції, зокрема, мешканців Поділля, тобто, осіб, які самі проживають на цій території та являються, як мінімум, третім поколінням нащадків мешканців Поділля. Ми визначали успадкування ГХ по лінії матері, батька та сібсів (братів або сестер). Оскільки розповсюдженість ГХ серед жінок та чоловіків (якщо брати до уваги всі вікові групи) приблизно однакова, можна очікувати, що ГХ буде з'являтись з рівною частотою у батьків та матерів обстежуваних хворих. Проте виявилось, що обтяженість анамнезу по лінії батька зустрічалась значно рідше (27 випадків, або 20,9%), ніж по лінії матері (65 випадків зі 129 обстежених, що складає 50,4%). Оцінюючи відношення шансів мати ГХ при тому, або іншому варіанті обтяженого анамнезу нескладно побачити, що ризик у 3,8 разів вищий, якщо в обстеженого є хвора мати, ніж коли є хворий батько (p<0,001 за критерієм ч2). Разом з тим, нам вдалося встановити, що серед дітей хворої на ГХ матері з рівною частотою народжуються діти чоловічої та жіночої статі, які в майбутньому хворітимуть на ГХ (відношення шансів 1,1; p=0,66 за критерієм ч2).

Можна припустити певний біологічний та фізіологічний зміст такого успадкування. Відомо, що жінки фертильного віку рідше хворіють на ГХ, ніж чоловіки, що пов'язують з так званими протективними особливостями жіночого організму. Отже, для того, щоб захворіти на ГХ, процеси дизрегуляції у жінки мають бути більш глибокими, ніж у чоловіка. Виразність дизрегуляції, в свою чергу, може бути пов'язана з більшою кількістю задіяних у патогенезі захворювання кандидатних генів, або з більш виразною аномалією цих генів. Тому при передачі такої спадковості від жінки, ймовірність виникнення фенотипу захворювання буде більшою, ніж при передачі від чоловіка.

Можливе і інше пояснення цього феномену, пов'язане з участю мутацій мітохондріальної ДНК, яка, як відомо, майже повністю успадковується від матері, оскільки гігантська яйцеклітина містить набагато більше мітохондрій, ніж маленький за розмірами сперматозоїд. Найбільш активно цю теорію розвиває група дослідників з США Shwartz F. et al. [148]. Втім, незалежно від механізмів цього феномену, отримані нами дані вказують, що роль кондуктора ГХ в більшій мірі належить жінці, ніж чоловіку. У літературі нам вдалося знайти лише одну публікацію, в якій викладені результати подібного дослідження [145]. В ній показано, що співвідношення матерів/батьків з гіпертензією становило: в афроамериканців - 81,7%/50,0%, в євроамериканців - 65,0%/44,9%, а у американських греків - 84,8%/48,3%. Наші результати (50,4%/20,9%) схожі за тенденцією, проте вказують на меншу роль спадковості (як по лінії матері, так і по лінії батька), ніж в американських етнічних групах. Для пояснення даної закономірності треба взяти до уваги наступні факти. Поширеність АГ суттєво різниться. В окремих ізольованих популяціях людей (індіанці, що мешкають в басейні Амазонки) [26] підвищений АТ не реєструється взагалі. В інших популяціях поширеність гіпертензії, в середньому, вища у країнах з промисловим розвитком, ніж у аграрних. Разом з тим, у сільських регіонах цих країн гіпертензія поширена не менше, тому слід припустити, що поширеність АГ зв'язана не стільки з розвитком промисловості як такої, скільки з міграцією населення, викликаною промисловістю і, в наслідок цього, поширенням мутацій, значна частина з яких може відноситись до мітохондріальної ДНК, оскільки саме вона успадковується тільки від жінки до її нащадків.

Існують роботи, які непрямо підтверджують таку гіпотезу. Встановлено, що мутаціями мітохондріальної ДНК пояснюється від 35 [230] до 55% всіх гіпертензій [17]. Виділені гени, мутації в яких зустрічаються особливо часто та асоціюються з гіпертензією у людини, зокрема: А10398G мутація гена MT-ND3, який кодує НАД-Н дегідрогеназу-3 [18], функціональний поліморфізм G866A гена промоутера роз'єднуючого білку (UCP-2) [36], мутації гена циркулюючого фактору зв'язування-6 [147, 70].

Результати нашого дослідження показали, що за більшістю показників таких як вік початку захворювання, частота кризів, частота виникнення інфарктів та інсультів, САТ, ДАТ, ІМТ, іММЛШ, хворі з обтяженою спадковістю не відрізнялись від пацієнтів з необтяженим анамнезом. Єдиним показником, який достовірно частіше зустрічався серед пацієнтів з обтяженим анамнезом, був показник неадкватної маси лівого шлуночка. В свою чергу, неадекватність маси лівого шлуночка збільшувала ризик виникнення інфаркту міокарда.

Треба відзначити, що параметру адекватності ММЛШ багатьма дослідниками надається роль індивідуального еталону. Відомі різні способи розрахунку належної (адекватної) ММЛШ. Для осіб без АГ у дослідженні MESA (Multi Ethnic Study of Atherosclerosis), що триває нині, було запропоноване рівняння, яке враховує зріст та масу тіла у якості вихідних параметрів для обчислення [209]. У дослідженні MAVI для розрахунку належної величини ММЛШ у пацієнтів з АГ використовували інший алгоритм, який враховував стать та індивідуальні значення УО та САТ. Алгоритм, запропонований нами, може бути використаний як у нормотензивних, так і у гіпертензивних пацієнтів. Проведення першого етапу дослідження дозволило визначити, що ключовий параметр нашого рівняння - добуток КДР та САТ добре корелює з іММЛШ (r=0,58; p=0,002).

Те, що добуток САТ та КДР має кореляцію з масою лівого шлуночка, було вперше описано нами ще перед початком даної роботи. Отриманий в іншій вибірці дуже подібний коефіцієнт кореляції (r=0,55; p<0,001) [15] вказує на невипадковість цієї залежності. Важливо, що належний іММЛШ мав сильну кореляцію (r=0,79; p<0,001) зі значеннями належної ММЛШ, обчисленої за допомогою рівняння, що використовувалось у дослідженні MAVI. У подальшому нами було встановлено, що у хворих на ГХ, які мають неадекватний іММЛШ, навіть за відсутності ГЛШ, мало місце додаткове обтяження прогнозу, що проявлялося збільшенням ризику виникнення у них ІМ у 5,2 рази.

Серед методів вивчення гіпертензивного серця генетичні дослідження з'явилися не так давно. Проте успіхи генетики зробили цю галузь досліджень однією з найбільш швидко прогресуючих. Серед понад півтори сотні генів, відомих як кандидатні гени гіпертензії, найбільшу увагу прикуто до тих, що визначають роботу систем, відповідальних за підтримання гомеостазу АТ. Йдеться, в першу чергу, про гени ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Поліморфізм - незначні відмінності у будові окремих генів, - часто пов'язують з відмінностями їх функції. Це явище притаманне, у числі інших, генам РААС. Одним з таких генів є ген, відповідальний за формування рецепторів до АТ-ІІ. Серед багатьох варіантів його поліморфізму найбільший інтерес викликає поліморфізм, пов'язаний з заміною аденіну на цитозин у положенні 1166. Починаючи з 1994 року, коли вперше з'явилися наукові свідчення щодо ролі цієї поліморфної ділянки, суперечки навколо її значення у виникненні та перебігу АГ і, зокрема, ГХ не припиняються. Це послужило стимулом до вивчення ролі А1166С поліморфізму серед мешканців Поділля. Слід зазначити, що багатьма дослідниками вказувалось на значну залежність результатів генетичних досліджень від популяції, в якій вони проводяться. Тому результати, отримані в інших регіонах, не можна переносити на популяцію Поділля. Вивчення поліморфізму гена АТР1 в Україні проводилось, за нашими даними, у таких регіонах, як Дніпропетровська область, Одеська, Чернівецька, Полтавська. При порівнянні отриманих нами результатів з даними інших дослідників (українських та закордонних), ми відмітили, що вони до певної міри співпадають. Зокрема, в усіх відомих нам вітчизняних роботах відмічається відносно менша розповсюдженість генотипу СС та алелі С. Так само, як і в інших вітчизняних [17] та зарубіжних дослідженнях [61], нами встановлена більша розповсюдженість генотипу СС та алелі С серед хворих на ГХ, ніж серед пацієнтів контрольної групи.