Прогнозування перебігу та ефективності вторинної профілактики гіпертонічної хвороби у мешканців Поділля шляхом розвитку концепції гіпертензивного серця, з урахуванням поліморфізму гену рецепторів ангіотензину-ІІ першого типу

Лозинський С.Е. Значення показників добового моніторування артеріального тиску в розвитку гіпертрофії лівого шлуночка при артеріальній гіпертензії /С.Е. Лозинський, В.М. Жебель, А.Ф. Гуменюк // Медицина транспорту України. - 2008. - №2 (26). - С.26-30.

Лозинський С.Е. Використання добового моніторування артеріального тиску для прогнозування адекватної маси лівого шлуночка у нормотензивних та гіпертензивних пацієнтів / С.Е. Лозинський, В.М. Жебель, О.Л. Старжинська // Експериментальна і клінічна медицина. - 2013. - №1(58). - С.103-107.

Лозинский С.Э. Роль показателя «индекса возраста сосудов» для интерпретации данных аппланационной тонометрии / С.Э. Лозинский // Кардиология в Беларуси. - 2015. - №2(39). - С.39-49.

Lozinsky S.E. Implementation of the "Vascular Age Index" for the interpretation of applanation tonometry / S.E. Lozinsky // Nadtisnienie Tetnicze. - 2015. - Vol.19. - N4. - P. 174-178.

Лозинский С.Э. Сравнение информативности электро- и эхокардиографии в диагностике гипертрофии левого желудочка / С.Э. Лозинский, В.Н. Жебель // Кардиология в Беларуси. - 2014. - №2(33). - С.36-41.

Розділ 4. Прогнозування перебігу та ефективності вторинної профілактики гіпертонічної хвороби та гіпертензивного серця

Гіпертонічна хвороба залишається проблемою, що чекає на своє вирішення, як з точки зору лікування, так і подальшого прогнозу. Адже існуюча статистика стосовно ГХ в Україні невтішна. Згідно даних, опублікованих щодо виконання програми боротьби з гіпертензіями, поширеність АГ в Україні зросла на 9,4% за 5 років. Смертність від ГХ у Вінницькій області становить 4,4 на 100 тис. населення, що більш ніж учетверо перевищує середній рівень по країні (1,0 на 100 тис.). Однією з основних причин такої катастрофічної ситуації є вкрай поганий медикаментозний контроль АГ, адже лише 9,4% чоловіків та 13% жінок адекватно контролюють свій артеріальний тиск [10]. Останні дані за період 2009-2013 року демонструють тенденцію до зменшення первинної захворюваності на ГХ на 7,0%, хоча поширеність ГХ за цей період все одно зросла на 3,3% [77, 99]. Тому пошук шляхів оптимізації діагностики та вдосконалення контролю гіпертензії є актуальним завданням сучасної кардіології.

4.1 Комплексна оцінка стану здоров'я та ефективності антигіпертензивної терапії хворих на ГХ мешканців Подільського регіону

Як було зазначено вище, ефективний контроль гіпертензії серед мешканців України досягається у вкрай малої частки тих, хто має у цьому потребу. Не виключено, що існують міжрегіональні особливості характеру антигіпертензивної терапії (АГТ) та її поширеності. Ці особливості можуть спричинятись певними економічними факторами, наприклад, середнім доходом населення, співвідношенням частки сільського та міського населення, певними генетичними розбіжностями, тощо. Тому, розробляючи заходи по боротьбі з АГ і спираючись на досвід світової медицини, треба обов'язково враховувати місцеві особливості. Виходячи з цього було поставлене завдання проаналізувати основні тенденції перебігу ГХ у мешканців Подільського регіону та на основі цього скласти уявлення про типові для даного регіону риси захворювання.

Цей етап роботи представляв собою проспективне дослідження послідовних пацієнтів з числа обстежених на першому етапі дослідження з ретроспективним аналізом даних анамнезу, медичної документації, ехокардіографічного та інших інструментальних обстежень. Всі учасники були мешканцями Подільського регіону, що встановлювалось на основі результатів опитування.

Набір пацієнтів тривав один рік, впродовж якого в дослідження було залучено 132 з 630 раніше обстежених хворих, які самостійно повторно звертались до нашого лікувального закладу. Всі пацієнти були проінформовані про мету дослідження та дали письмову згоду на участь у ньому. На момент включення 98 пацієнтів зі 132 отримували антигіпертензивну терапію, а 34 - не лікувались. Серед них було 45 жінок та 87 чоловіків, що складало, відповідно, 34,1% та 65,9%. Середній вік жінок дорівнював 51,6 (8,8), а чоловіків - 49,4 (8,3) років. Вік пацієнтів у відповідності до стадій ГХ наведений у табл. 4.1.

Таблиця 4.1

Середній вік (SD) пацієнтів, які увійшли до другого етапу дослідження, залежно від стадії гіпертонічної хвороби

Групи обстеження	Чоловіки	Жінки
ГХ І	45,4 (7,2) (n=7)	46,9 (11,0) (n=3)
ГХ ІІ	49,0 (8,3) (n=68)	51,9 (8,3) (n=36)
ГХ ІІІ	54,7 (7,8) (n=9)	50,9 (11,4) (n=9)

Антропометричні показники та середні значення АТ представлені у табл. 4.2.

Таблиця 4.2

Показники зросту, маси тіла, САТ та ДАТ в залежності від статі та стадії ГХ

	Зріст (см)	Маса тіла (кг)	САТ (мм рт.ст.)	ДАТ (мм рт.ст.)
	Чол.	Жін.	Чол.	Жін.	Чол.	Жін.	Чол.	Жін.
ГХІ	178,4 (3,7)	157,0 (4,3)	97,3 (9,5)	70,1 (9,2)	137,7 (13,8)	126,4 (11,7)	87,8 (9,9)	84,1 (8,9)
ГХІІ	176,3 (4,8)	162,2 (5,5)	95,7 (15,1)	84,3 (12,2)	152,0 (23,5)	181,1 (36,8)	90,5 (15,5)	95,4 (16,8)
ГХІІІ	177,5 (7,4)	162,4 (6,2)	98,9 (14,2)	84,7 (19,7)	141,6 (44,7)	151,0 (13,6)	83,0 (14,1)	83,5 (10,6)

Порівняння даних, представлених у табл. 4.1 та 4.2 з аналогічними параметрами раніше обстежених контингентів не виявили суттєвих відмінностей (табл. 4.3).

Таблиця 4.3

Основні параметри вибірки пацієнтів першого та другого етапів дослідження

Показник	І етап	ІІ етап	p
Зріст	172,4 (8,2)	171,6 (8,6)	>0,05
Маса тіла	90,1 (16,9)	92,0 (15,4)	>0,05
САТ	167,4 (25,0)	158,2 (31,6)	>0,05
ДАТ	90,6 (15,1)	90,6 (15,4)	>0,05
КДР	48,6 (5,0)	48,0 (4,6)	>0,05
іММЛШ	108,5 (31,2)	119,6 (53,8)	>0,05
ЛП	38,5 (5,6)	38,4 (6,1)	>0,05

Тому був зроблений висновок про те, що дана вибірка є репрезентативною, тобто, отримані дані можна екстраполювати на всіх 630, у т.ч. раніше обстежених пацієнтів. Згідно даних табл. 4.2, основою відібраної групи були хворі з гіпертензією ІІ ступеня, що відносились до ІІ стадії ГХ.

Оскільки добре відома роль ожиріння як фактору ризику самої ГХ та її ускладнень, був зроблений аналіз щодо його поширеності серед обстежених нами хворих. Виявилось, що нормальну масу тіла мали 8 хворих (6,1%), у 52 (39,4%) була надлишкова маса тіла, у 45 (34,1%) - ожиріння І ст., у 21 (15,9%) - ІІ ст., у 6 (4,5%) - ІІІ ст. Тобто, більш, ніж у половини хворих (54,5%) визначалося ожиріння.

У більшості обстежених гіпертонічна хвороба починалась у віці 27-45 рр., на що вказував міжквартильний інтервал. Стаж ГХ становив, у середньому, 12,9 р., 25-75% міжквартильний інтервал - 5-18 рр. Медіана терміну спостереження склала 59,0 міс., 25-й процентиль - 32,9 міс., 75-й процентиль - 84,4 міс. За цей час пацієнтам було проведено від 2 до 8 послідовних УЗД обстежень серця з інтервалами не менше 10 міс. Результати УЗД обстеження цих хворих наведені нижче (табл. 4.4).

Таблиця 4.4

Основні ЕхоКГ параметри пацієнтів, включених до другого етапу дослідження

Показник	Сер. знач. (SD)	95%ДІ
КДР (мм)	48,0 (4,6)	47,2	48,7
КСР (мм)	32,6 (4,6)	31,8	33,4
ТмЗСЛШ (мм)	12,4 (3,5)	11,8	13,0
ТмМШП (мм)	12,8 (2,3)	12,4	13,2
іММЛШ (г/м2)	119,6 (53,8)	110,4	128,9
ФВ (%)	60 (8)	58	61
ВТС	0,53 (0,10)	0,51	0,55
ЛП (мм)	38,4 (6,1)	37,4	39,5

За даними цієї таблиці можна зробити висновок, що обстежені пацієнти, в основному, мали нормальні розміри ЛШ, помірну концентричну ГЛШ зі збереженою систолічною функцією та нормальними розмірами ЛП.

На запитання відносно обтяженої спадковості щодо АГ дали відповідь 129 хворих, оскільки 3 не мали відомостей щодо заданого питання. Тому надалі розглядались відповіді 129 пацієнтів (44 жінок та 85 чоловіків). У 30 хворих (14 чоловіків та 16 жінок) анамнез був необтяжений. У 27 випадках АГ визначалась у батька, у 65 - у матері, у 17 випадках анамнез був обтяжений в обох батьків. У 41 хворого на АГ страждали сібси, а у 21 були хворі на АГ діти. Таким чином, можна припустити, що найбільш прогностично несприятливим є обтяжений анамнез по лінії матері. При аналізі ми звернули увагу на те, що у 44 випадках такого анамнезу хворими були чоловіки і у 21 випадках - жінки, тобто ризик для чоловіків здається вищим більш ніж вдвічі. Але, якщо взяти до уваги співвідношення пацієнтів різної статі у групі в цілому, то ризик для чоловіків і жінок, у яких мати хворіє на ГХ, виявляється приблизно однаковим. Зокрема, відношення шансів чоловіків і жінок мати ГХ, якщо їх спадковість обтяжена по лінії матері, становить 1,1, (p=0,66 за критерієм ч2). Аналогічним чином розраховане відношення шансів дорівнює 1,6 (p=0,33 за критерієм ч2) на користь чоловіків, якщо батько даної особи хворіє на ГХ. Якщо ж в обстежуваної особи є сібси, хворі на ГХ, то ризик для жінок мати ГХ збільшується у 1,5 рази (p=0,38 за критерієм ч2) по відношенню до чоловіків. Тобто, можна зробити висновок, що чоловіки та жінки мають однаковий ризик захворіти на ГХ при наявності певного члена родини першого степеню спорідненості, хворого на ГХ. Іншими словами, у рідних брата та сестри, що мають гіпертензивний анамнез по лінії батька або матері, або іншого сібса, ризик захворіти на ГХ, в середньому, однаковий.

З даних літературних джерел відомо [772,3], що особи з обтяженою спадковістю мають більші показники АТ, МЛШ та більш ранній початок АГ, ніж пересічний представник популяції. Тому ми проаналізували, чи мають місце подібні тенденції серед нашої вибірки хворих. В результаті встановили, що за жодним із зазначених показників відмінностей не простежувалось (табл. 4.5).

Таблиця 4.5

Середні значення (SD) основних параметрів перебігу гіпертонічної хвороби в залежності від спадкового анамнезу

Показник	Обтяжений анамнез (n=109)	Необтяжений анамнез (n=20)	p
Вік початку АГ, р.	36,6 (12,6)	33,8 (11,3)	>0,05
САТ, мм рт.ст.	159,0 (31,2)	158,9 (23,1)	>0,05
ДАТ, мм рт.ст.	89,3 (15,7)	94,1 (12,8)	>0,05
іММЛШ, г/м2	115 (25)	141 (54)	>0,05

Примітка: p - достовірність відмінності за критерієм Стьюдента

Не виключено, що причиною цього був вік обстежених, адже більшість досліджень щодо впливу обтяженої спадковості на АТ та МЛШ проводились у дітей та підлітків. У нашому ж дослідженні обстежені відносились переважно до зрілого віку і, можливо, з віком спадкові фактори нівелюються набутими, тому спадкова схильність простежується гірше.

Оскільки хворих опитували на предмет найбільш значущих медичних проблем чи діагнозів, про які їм було відомо, ми спробували визначити найчастіші з таких медичних станів. Лише 18 (14,0%) хворих відзначили, що ГХ є їхньою єдиною медичною проблемою. Встановлений згідно медичної документації діагноз ІХС мали 19 осіб (14,7%), у т.ч. у 12 був перенесений інфаркт міокарда, а в 3 проведене стентування коронарних артерій. Десять пацієнтів скаржилися на аритмії (екстрасистолії, пароксизмальні тахікардії), а у 2 з них впродовж терміну спостереження розвинулась постійна фібриляція передсердь. У 15 осіб був встановлений діагноз цукрового діабету ІІ типу, 3 хворих мали супутню подагру. У 6 хворих діагноз ГХ поєднувався з ХОЗЛ. Серед захворювань ШКТ найчастіше зустрічалась виразкова хвороба 12-палої кишки (у 10 хворих) та ГЕРХ (у 7 хворих). У 4 жінок була проведена екстирпація матки з приводу виявленої фіброміоми. Дисметаболічні захворювання опорно-рухового апарату, до яких відносили остеохондроз, болі в спині, остеоартрит, мали 15 пацієнтів. Таким чином, у більшості хворих на ГХ має місце супутня патологія, яка може обтяжувати перебіг ГХ та перешкоджати проведенню лікувальних заходів, зокрема, антигіпертензивній терапії (АГТ).

Аналіз ефективності медикаментозного лікування показав, що 34 особи, серед яких 6 жінок та 28 чоловіків, не приймали регулярного лікування, хоча були інформовані про наявність захворювання. Для визначення ефективності АГТ ми використовували 3 градації її успішності:

0 - відсутність ефективної АГТ. Її встановлювали, якщо за даними самостійної оцінки пацієнта у нього спостерігався стабільно підвищений АТ, пацієнт не відмічав зменшення рівня АТ впродовж лікування і під час офісного вимірювання АТ у нього реєстрували підвищені значення АТ.

1 - неповний ефект АГТ діагностували, якщо згідно самооцінки спостерігалось зниження АТ не менш, ніж на 15% від вихідного рівня, яке, проте не досягало цільового рівня, та/або супроводжувалось підвищеним офісним АТ.

2 - повний ефект АГТ - якщо згідно самостійного вимірювання АТ та під час офісного вимірювання його значення не перевищували цільових.

Згідно такої градації, зі 132 хворих, яким провели оцінку ефективності лікування, лікувались неефективно - 22, а взагалі не лікувались - 34 особи. Тобто, 56 (42,4% всіх залучених, з них 24 жінки та 34 чоловіки) не мали адекватного лікування.

Неповну ефективність АГТ спостерігали ще у 56 хворих (17 жінок та 39 чоловіки) (або 42,4%) і лише у 20 осіб (15,2%) АГТ була адекватною. Серед цієї категорії пацієнтів було 6 жінок та 14 чоловіків. Аналіз АГТ, що проводилась, показав, що монотерапія мала місце у 28 пацієнтів, а комбінована АГТ, до складу якої входили основні класи АГТ: інгібітори АПФ, антагоністи АТР1, антагоністи іонів кальцію, діуретики та бета-блокатори - у 70. Комбіновану терапію, яка складалася з 2 препаратів отримували 43 хворих, у 23 хворих використовували терапію трьома, у 4 - чотирма препаратами. Серед тих хворих, у яких було досягнуто цільових рівнів АТ, монотерапія мала місце у 6 випадках, лікування 2 препаратами було ефективним у 2 хворих, а 3-4 препаратами - у 12 хворих. Було встановлено, що вперше зроблені призначення АГТ досягнули повної ефективності у 8 хворих, у 12 - після попереднього лікування іншими препаратами. Взагалі, з 98 хворих, які в той чи інший спосіб лікувалися, призначення підтримуючої АГТ, зроблене вперше, було зареєстровано у 23 випадках, а у 75 - в результаті корекції АГТ, що проводилась раніше. З 23 випадків первинного призначення у 8 хворих воно виявилось ефективним, у 10 - недостатньо ефективним, у 5 - неефективним. В результаті корекції раніше призначеної АГТ повного ефекту було досягнуто у 12 пацієнтів, у 33 ефективність була неповною, а у 30 - відсутня. Тобто, частка повних або часткових невдач корекції лікування становить 84% всіх повторних призначень. Аналіз причин такої великої частки невдач корекції лікування показав, що дуже часто мала місце заміна недостатньо ефективного препарату на інший представник того ж класу, перегляд лікування відбувався рідко, здійснювався він різними лікарями, що зменшувало наступність дій у веденні хворого. Непрямим підтвердження низької ефективності лікування служить той факт, що незважаючи на проведення АГТ у хворих другого етапу дослідження, середні значення АТ в них не мали суттєвих відмінностей від пацієнтів першого етапу, у яких, згідно критеріїв включення лікування не проводилось (табл. 4.3).

За результатами обстеження вибірки хворих можна скласти уявлення про основні риси хворих на ГХ зрілого віку, що мешкають у Подільському регіоні. Більше 60% з них - це чоловіки. Приблизно половина хворих має ожиріння. У переважної більшості є інші супутні захворювання, серед яких найчастіше зустрічаються ІХС, цукровий діабет ІІ типу та захворювання ШКТ. Близько 75% хворих мають обтяжений анамнез щодо АГ серед родичів першого ступеня споріднення. Приблизно чверть хворих, інформованих про своє захворювання, воліють не лікуватись. Серед цих хворих значно переважають чоловіки. Хоча для лікування використовуються доволі сучасні засоби АГТ, досягнення цільового рівня АТ відмічається лише у 15% хворих, що узгоджується із середньостатистичним показником по Україні. Решта лікується або неефективно, або недостатньо ефективно. Нажаль, корекція АГТ не досягає своєї мети у 84% призначень, що, без сумніву, суттєво позначається на прихильності до подальшого лікування.

4.2 Порівняльна характеристика АТ на основі різних методів його оцінки. Місце самооцінки «звичного» АТ серед методів вимірювання АТ та її значення для прогнозування гіпертрофії лівого шлуночка

Високий АТ - головний фактор ризику серцево-судинних захворювань. Тому його визначенню і оцінці надається великого значення. У практичній діяльності лікарю досить часто доводиться користуватись не тільки даними стандартизованих методів вимірювання, але й відомостями про АТ, які він отримує від хворого в результаті збирання анамнезу - самооцінкою АТ. Самооцінку АТ іноді називають «звичним тиском», «робочим тиском», таким, що найбільш притаманний конкретній особі. Він, як правило, є результатом вибору пацієнтом значень, що зустрічаються у нього найчастіше. Тобто, вони наближаються до центральної тенденції всіх проведених раніше вимірювань (до медіани, або до середнього значення). Сама ж процедура отримання значень самооцінки є різновидом самостійного денного моніторування артеріального тиску (САМДМАТ), оскільки переважна більшість вимірювань проводиться за межами лікувальних установ, у різні періоди доби, але переважно - у денні години.

Поряд зі значеннями офісного АТ, результати самооцінки АТ є такими, на яких будується початкова стратегія лікування хворого з гіпертензією. При чому нерідко результати самооцінки та офісного вимірювання суттєво різняться і тоді вибір адекватної антигіпертензивної терапії ускладнюється. Тому вивчення прогностичної значимості самооцінки АТ має велику практичну цінність.

Між самооцінкою АТ та самостійним денним моніторуванням АТ є багато відмінностей: моніторування АТ проводиться за певними правилами, зокрема: використовується лише один вимірювальний пристрій, який має бути повірений, самі вимірювання проводяться у фіксовані години, які погоджені з лікуючим лікарем, а значення регулярно реєструються у персональному щоденнику. Ці правила мають забезпечувати належну точність вимірювань, проте, як показали спеціальні дослідження, значення АТ, отримані у перший день моніторування, достовірно вищі за значення у наступні дні. Водночас, середні значення, отримані у перший день моніторування, не відрізняються від середньоденних значень ДМАТ, тоді як у наступні дні моніторування вони є нижчими [197]. Було також показано, що з кожною декадою віку пацієнтів розбіжності між вимірюванням тиску офісним способом, самостійним денним моніторуванням та ДМАТ стають дедалі більшими [44].

При самооцінці АТ часто невідомо, якими пристроями вимірювання тиску користувався пацієнт, з якою частотою проводив вимірювання, скільки значень офісного вимірювання АТ він врахував у сумарний результат. Все це дозволяє ставити кінцевий результат під сумнів. З іншого боку, період самооцінки АТ є майже необмеженим, у той час, як суворі вимоги самостійного денного моніторування привносять незручність у життя пацієнта, і в більшості випадків тривалість повноцінної процедури САМДМАТ обчислюється тижнями, що може знижувати її прогностичну цінність. На це вказують результати дослідження Okhubo T. et al., які продемонстрували зростання прогностичної цінності САМДМАТ по відношенню до інсульту зі збільшенням кількості вимірювань [114]. Виходячи з цього, самооцінка АТ, незважаючи на суттєві недоліки, має одну беззаперечну перевагу над іншими методами дослідження тиску: дуже великий період спостереження.

Залишається невідомим, чи поступається самооцінка АТ у прогностичній значимості іншим методам вимірювання АТ. Тому одним з завдань було визначити відповідність результатів самоспостереження АТ результатам стандартних методів вимірювання, таких, як офісне вимірювання та ДМАТ, а також визначити величину внеску значень АТ, отриманих в результаті самооцінки, у формування маси міокарда лівого шлуночка, оскільки саме вона є покажчиком найчастішого ураження органів-мішеней - гіпертензивного серця. Крім того, планували порівняти роль різних методів вимірювання АТ для прогнозування маси міокарда лівого шлуночка у хворих на ГХ мешканців Подільського регіону.

Для виконання поставлених завдань були проаналізовані результати самооцінки АТ, отримані при анкетуванні, дані офісного вимірювання АТ та ДМАТ у хворих, що увійшли до другого етапу дослідження. Під час опитування хворим пропонували назвати рівень тиску, який у них виявляється найчастіше. Лише 2 зі 132 хворих не змогли дати самооцінку власного АТ. Більшість зі 130 осіб, які зробили самооцінку АТ, оцінювали свій тиск з точністю 10 мм рт.ст., а 5 пацієнтів назвали результат, з точністю до 5 мм рт.ст. Така інформованість пояснюється великою тривалістю захворювання у залучених пацієнтів. Адже, згідно з результатами аналізу анамнестичних даних, середня тривалість захворювання у вибірці дорівнювала 12,9 років, а 25-75% міжквартильний інтервал знаходився у межах 5-18 років.

Було встановлено, що значення, отримані трьома методами, мали статистично достовірні відмінності (табл. 4.6).

Таблиця 4.6

Значення САТ та ДАТ, отримані в результаті вимірювання різними методами

Показник	Офісне вимірювання	Самооцінка	ДМАТ
САТ	158,2 (31,6)	147,7 (16,6)*	141,7 (22,6)*
ДАТ	90,6 (15,4)	92,3 (11,1)*	87,8 (11,7)*

Примітка: * - достовірність відмінності самооцінки та добового моніторування САТ/ДАТ у порівнянні з офісним методом

Цікаво, що результати самооцінки САТ були достовірно меншими, а ДАТ - достовірно більшими, ніж офісні значення. Найнижчими ж значення САТ та ДАТ виявились при визначенні їх методом ДМАТ. Така відмінність самооцінки від результатів офісного вимірювання та ДМАТ характерна для іншого методу вимірювання - самостійного денного моніторування АТ, з тою різницею, що при САМДМАТ не тільки значення систолічного, але й діастолічного АТ, є нижчими за офісні.

У зв'язку з цим доречно навести результати раніше виконаного нами дослідження, в ході якого порівнювали значення АТ, виміряного перед проведенням ЕхоКГ, з самооцінкою хворого. При цьому кількість осіб, включених у дослідження, була набагато більшою: офісне вимірювання провели 902 хворим, а самооцінку АТ надали ще 1967 хворих. Результати показали, що як і в нинішньому дослідженні значення офісного САТ були значимо вищими, в той час, як значення офісного ДАТ були незначно, але достовірно нижчими за самооцінку [14]. Враховуючи, що контингент хворих з досліджуваної вибірки обстежувався у тих самих умовах, з тих самих показань, що й у згаданому дослідженні, є всі підстави вважати, що самооцінка АТ має свої особливості у порівнянні не тільки з офісним вимірюванням та ДМАТ, але й із самостійним денним моніторуванням.

Відомо, що віднесення хворого до того або іншого ступеня гіпертензії суттєво впливає на визначення кардіоваскулярного ризику і, як наслідок, на стратегію лікування. Тому був проведений порівняльний аналіз стратифікації хворих за рівнем АТ, визначеним різними методами. Якщо у відношенні визначення ступенів гіпертензії на підставі даних офісного АТ існують вичерпні вказівки, сформульовані рекомендаціями Європейської та національної спілки кардіологів, то стосовно інших методів вимірювання АТ, зокрема, САМДМАТ та ДМАТ, ці рекомендації дають лише межові рівні оптимального, нормального та підвищеного тиску, не виділяючи ступені гіпертензії. Тому для стратифікації на підставі значень ДМАТ ми скористались результатами дослідження австрійських науковців, які на підставі проспективного обстеження 736 хворих на ГХ запропонували наступні межові рівні САТ/ДАТ для визначення ступенів гіпертензії: І ступінь - 132/81- 139/87 мм рт.ст., ІІ ступінь - 140/88 - 147/93 мм рт.ст., ІІІ ступінь 148/94 мм рт.ст. і вище [71]. В результаті застосування цих критеріїв до обстежених хворих розподіл відбувся наступним чином (табл. 4.7).

Таблиця 4.7

Стратифікація обстежених хворих за ступенем гіпертензії, проведена на підставі даних офісного АТ та ДМАТ

	На основі ОАТ	На основі ДМАТ
Норма	24 (18%)	23 (17%)
І ступінь	42 (32%)	38 (29%)
ІІ ступінь	38 (29%)	38 (29%)
ІІІ ступінь	28 (21%)	33 (25%)

Можна побачити, що найбільше розбіжностей існує у групі ІІІ ступеня гіпертензії. Зокрема, на онові ДМАТ таких хворих було виділено 33 (25%), тоді як за стандартними критеріями - лише 28 (21%). При цьому у найбільшій мірі скоротилася частка хворих з І ступенем гіпертензії (з 32% до 29%), а також частка пацієнтів з нормальними значеннями АТ (з 18 до 17%). Втім, за критерієм ч2 відмінності стратифікації вибірки різними методами виявилися несуттєвими (p>0,05). Але найцікавішим виявився порівняльний аналіз оцінок офісних значень та ДМАТ окремо по кожному з хворих (аналіз попарно зв'язаних даних). Виявилось, що стратифікація за ступенем гіпертензії збігалася у 42 хворих (33%), значення ДМАТ були оцінені тяжче за офісний АТ у 62 хворих (47%) та, навпаки, значення офісного АТ були оцінені тяжче за ДМАТ - ще у 28 хворих (21%). Таким чином, розбіжності в оцінці рівнів АТ відмічались у 90 хворих, що складало 68%. Продовжуючи вивчення розбіжностей стратифікації, вдалося встановити, що у 16 осіб (12%) за даними ДМАТ були типові ознаки гіпертензії білого халату, і тому, віднявши ці випадки з числа 28 хворих, у яких значення офісного АТ були вищими за ДМАТ, отримали, що 12 хворих, або 9% були стратифіковані за даними ОАТ тяжче, ніж за ДМАТ.

Ще 9 хворих (7%) мали приховану (масковану) гіпертензію. Таким чином, без урахування феномену маскованої гіпертензії, стратифікація за даними ДМАТ була більш тяжкою у 53 хворих (40%). Отже, можна стверджувати, що існують серйозні розбіжності у стратифікації ризику, зробленій з використанням офісного методу та ДМАТ, причому частіше (40% проти 9%; p<0,0001) дані ДМАТ дозволяють віднести хворого до більш високого ступеня гіпертензії, ніж офісне вимірювання.

Згідно з даними деяких досліджень, поширеність ГБХ становить 15-20% в залежності від контингенту обстежених [173]. Приблизно вдвічі меншою є поширеність протилежного явища - маскованої гіпертензії. Не так давно були оприлюднені дані швейцарського популяційного дослідження поширеності маскованої гіпертензії та ГБХ - SKIPOGH Study. Його результати показали поширеність маскованої гіпертензії та ГБХ, відповідно, 15,8% та 2,6%. Отже, ці явища мають неоднакову поширеність у різних популяціях, тому визначена нами розповсюдженість ГБХ та маскованої гіпертензії (12 та 7% відповідно) знаходиться у межах відомих нам значень [91].

Вплив результатів кожного з методів дослідження на масу лівого шлуночка встановлювали шляхом кореляційного аналізу. Його результати наведені нижче (табл. 4.8).

Таблиця 4.8

Коефіцієнти кореляції між значеннями АТ, отриманими різними методами, та індексом маси лівого шлуночка у хворих на ГХ

Показник	r	p
Офісний САТ	0,36	<0,001
Офісний ДАТ	0,35	<0,001
Самооцінка САТ	0,41	<0,001
Самооцінка ДАТ	0,42	<0,001
Середньодобовий САТ	0,40	=0,02
Середньодобовий ДАТ	0,13	>0,05

Примітка: p - достовірність коефіцієнта кореляції

Вони показують, що самооцінка АТ краще корелювала зі значеннями іММЛШ, ніж офісне вимірювання. Оскільки раніше було показано, що добуток КДР та офісного САТ має кращі показники кореляції з ММЛШ, ніж кожен з них окремо, ми спробували порівняти коефіцієнти кореляції у випадку використання значень офісного САТ та САТ, отриманого на основі самооцінки.

Таблиця 4.9

Значення коефіцієнтів кореляції між різними варіантами комбінованих показників та масою міокарда лівого шлуночка

Показник	r	P
Офісний САТЧКДР	0,63	<0,001
Офісний ДАТЧКДР	0,60	<0,001
Самооцінка САТЧКДР	0,71	<0,001
Самооцінка ДАТЧКДР	0,69	<0,001
Добовий САТЧКДР	0,61	<0,001
Добовий ДАТЧКДР	0,40	=0,02

Згідно з результатами кореляційного аналізу, самооцінка АТ і в цьому випадку виявилась більш інформативною. Зокрема, найвищий коефіцієнт кореляції (r=0,71; p<0,001) був між іММЛШ та добутком КДР і значенням самооцінки САТ. Тому можна зробити висновок, що прогностична цінність результатів самооцінки АТ по відношенню до ГЛШ не поступається результатам офісного вимірювання.

Взагалі, більшість досліджень показала, що так звані позаофісні методи вимірювання АТ мають кращий зв'язок з кардіоваскулярним ризиком і смертністю, ніж офісне вимірювання. Тому отриманий нами висновок про високу прогностичну значимість самооцінки АТ відповідає такому стану речей, хоча і є дещо несподіваним.

Проведене дослідження показало високу інформованість пацієнтів про рівень власного АТ, що пояснюється доволі великою тривалістю захворювання у обстежуваних осіб, яка, в середньому, дорівнювала 12,9 років. Отримані результати дозволяють стверджувати, що самооцінка АТ у хворих з тривалою історією захворювання є важливим інструментом для визначення лікувальної стратегії пацієнта з гіпертензією, особливо при першому контакті з ним, оскільки значення САТ та ДАТ мають таку прогностичну значимість по відношенню до маси міокарда лівого шлуночка, що не поступається результатам офісного вимірювання АТ. Виконання ж ехокардіографії дозволяє суттєво підвищити інформативність оцінки і визначити адекватну даній самооцінці АТ масу лівого шлуночка. Самооцінка АТ характеризується тим, що діастолічні значення в середньому перевищують значення офісного АТ, тоді як середній ДАТ при «класичному» САМДМАТ нижчий за офісний.

4.3 Структурно-функціональні зміни лівого шлуночка при тривалому спостереженні хворих на гіпертонічну хворобу

Комплексний аналіз стану хворих на ГХ мешканців Вінниччини та характеру їх лікування, який виявив значне поширення у них супутніх захворювань, що обтяжують перебіг ГХ та низький рівень прихильності до антигіпертензивного лікування, вказує на необхідність вживання заходів щодо покращення лікування, в першу чергу - медикаментозного. Хоча основною метою лікування залишається досягнення цільових рівнів АТ, дедалі більш переконливо вказується на інші цілі АГТ, зокрема, на гіпертензивне серце. Концепція гіпертензивного серця передбачає запобігання гіпертрофії міокарда, протидію фіброзуванню та іншим ознакам ремоделювання. Тому, хоча антигіпертензивна ефективність лікування хворих Поділля виявилась дуже низькою, тим не менш, слід вивчити вплив такого лікування на гіпертрофію лівого шлуночка - найяскравішу ознаку гіпертензивного серця.

Численна кількість публікацій вказує на можливість не тільки запобігання подальшому прогресуванню ГЛШ, але навіть її регресу, що супроводжується покращенням прогнозу. Проте ці результати були отримані під час тривалого спостереження за хворими з ефективною щодо рівнів АТ АГТ. Можливості ж неадекватної (з точки зору досягнення цільового АТ) терапії практично не вивчені. Тому антиремоделювальні властивості АГТ у хворих Подільського регіону представляють не абиякий інтерес.

Для вирішення цієї проблеми нами були систематизовані результати послідовних УЗД обстежень серця, проведених 132 хворим на ГХ мешканцям Подільського регіону. Оскільки тривалість термінів спостереження та інтервали між окремими спостереженнями були неоднаковими, нами використовувалась методика мінімізації помилки за допомогою математичного перетворення даних, в результаті чого отримували середні значення середньорічних зсувів показників, зокрема, ММЛШ, характерних для даного пацієнта (див. Розділ 2). Всього у 132 хворих було виконано 446 УЗД обстежень з інтервалами не менше 10 міс. Найбільшу цікавість представляла динаміка маси лівого шлуночка, оскільки вона є найважливішим маркером гіпертензивного серця і, до того ж, тісно пов'язана з подальшим прогнозом. Було встановлено, що за час спостереження, який склав в середньому 59,0 міс., 25-й процентиль - 32,9 міс., 75-й процентиль - 84,4 міс., відбулися дуже незначні зміни МЛШ, які дорівнювали в середньому 0,14 (24,0) г/рік або 0,89 (8,11)%/рік. Ці зміни виявилися статистично недостовірними (p>0,05), проте ми взяли до уваги той факт, що більшість з пацієнтів не досягала цільового рівню АТ. Тому був проведений порівняльний аналіз зсувів МЛШ окремо у групі з ефективним лікуванням, яка налічувала 20 осіб, та з неефективним лікуванням, чисельністю 56 осіб. При цьому було встановлено достовірну відмінність цих двох груп за критерієм Стьюдента (табл. 4.10)

Таблиця 4.10

Динаміка показників МЛШ за час спостереження у групах з різною ефективністю антигіпертензивної терапії

Показник	Ефективне лікування (n=20)	Неефективне лікування (n=56)	t	p
МЛШ (г/рік)	-15,9 (20,3)	2,9 (18,6)	3,63	<0,001
МЛШ (%/рік)	-6,3 (8,1)	1,9 (12,2)	3,36	=0,003

Величини регресу МЛШ, які ми отримали у групі ефективної АГТ, дещо нижчі, ніж отримані іншими авторами. Так, у даних метааналізів Cruickshank J.M. et al. [75] комбіноване антигіпертензивне лікування супроводжувалось зниженням ММЛШ до 20%, за даними Dahlof B. et al. - в середньому на 11,9% [76]. Результати, отримані пізніше у дослідженнях з більш жорстким дизайном, наприклад PICXEL, демонструють інші значення регресу ГЛШ - від 4 до 11% [162], що співзвучно з отриманими нами результатами.

Вважають, що регрес ГЛШ під дією АГТ дозволяє зменшити ризик виникнення низки небажаних явищ, серед яких знаходяться коронарна недостатність та прогресування хронічної СН. Однією з проміжних ланок реалізації ризику є стан діастолічної функцій серця. Вона є раннім індикатором міокардіальної дисфункції і тому вивчення зрушень діастолічної функції є важливим для аналізу перебігу гіпертензивного серця та ефективності лікувальних заходів.

Дослідження діастолічної функції лівого шлуночка впродовж терміну спостереження проводилось на основі показників трансмітрального кровотоку (ТМК) та тканинної доплерографії мітрального кільця. Остання методика використовувалась для розмежування нормального та псевдонормального ТМК. При співвідношенні Е/Еa, що перевищувало 10, діагностували псевдонормальний тип кровотоку, при менших величинах - нормальний. Крім того, оскільки до групи спостереження не включали хворих зі значимою мітральною недостатністю, розмір лівого передсердя (ЛП) служив покажчиком діастолічного навантаження. Аналіз показав, що у 78 хворих характер ТМК відповідав нормальному. У 48 випадках спостерігався ТМК по типу порушеної релаксації, у 6 - по псевдонормального типу. Рестриктивних порушень в жодному випадку не виявили, що, напевне, пов'язано з критеріями відбору, які не передбачали включення хворих з систолічною дисфункцією та виразною СН, у яких найчастіше спостерігають рестриктивні порушення діастоли.

Зміни параметрів ТМК оцінювали шляхом порівняння пар даних (на початку та наприкінці спостереження) методом Уілкоксона. Для правильної кількісної інтерпретації зсувів параметрів використовували дані лише хворих з нормальним ТМК або з порушеннями релаксації, оскільки випадки псевдонормального кровотоку вимагали іншої інтерпретації динаміки і, до того ж, вони були нечисленними. Тому надалі оперували результатами 126 осіб, серед яких було 83 чоловіки та 43 жінки. Вихідні показники та результати обстеження наприкінці спостереження представлені у табл.4.11.

Таблиця 4.11

Динаміка показників діастолічної функції впродовж періоду спостереження

Показник	На початку	Міжкварт. інтервал	Наприкінці	Міжкварт. інтервал	р
Е (м/с)	0,62	0,58-0,64	0,65	0,63-0,67	>0,05
А (м/с)	0,55	0,53-0,57	0,54	0,44-0,51	>0,05
Е/А	1,06	1,01-1,09	1,09	1,08-1,11	>0,05
ТЕ (мс)	259	238-266	264	256-270	>0,05
ТА (мс)	151	134-160	175	164-178	>0,05
DT (мс)	189	177-194	190	181-194	>0,05
ЛП (мм)	38,4	36,4-39,4	41,2	40,4-42,2	=0,05

Вони вказують на відсутність суттєвих змін параметрів ТМК. Єдиним параметром, який змінився, був розмір ЛП. Оскільки він збільшився, це можна вважати свідченням погіршення діастолічної функції ЛШ. Як відмічалося раніше, більшість пацієнтів отримували недостатньо ефективну, або зовсім неефективну АГТ. Тому можна припустити, що у пацієнтів з адекватною АГТ буде виявлено позитивні зрушення у стані діастолічної функції. Виходячи з цього, був проведений аналіз динаміки діастолічної функції у цій групі, яка налічувала 20 осіб (6 жінок та 14 чоловіків) (табл. 4.12).

Таблиця 4.12

Динаміка показників діастолічної функції впродовж періоду спостереження групи з ефективною АГТ

Показник	На початку	Міжкварт. інтервал	Наприкінці	Міжкварт. інтервал	р
Е	0,62	0,58-0,64	0,67	0,63-0,72	>0,05
А	0,61	0,54-0,65	0,58	0,55-0,63	>0,05
Е/А	1,02	0,98-1,05	1,06	1,00-1,12	>0,05
ТЕ	265	232-275	249	228-263	>0,05
ТА	153	131-177	160	133-182	>0,05
DT	184	156-202	176	165-194	>0,05
ЛП	39,2	37,8-43,1	37,8	36,9-39,8	>0,05

Як видно, у цій групі також не було помітної динаміки. Заслуговує на увагу лише відсутність зростання розмірів ЛП, яке відмічалось у групі загалом. Остання обставина дозволяє висловити припущення, що ефективна АГТ може до певної міри стримувати діастолічні розлади, які виникають під дією захворювання та вікових змін.

4.4 Віддалені наслідки ГХ у мешканців Поділля. Асоціації зі структурно-функціональними порушеннями серцево-судинної системи

Оскільки глибина терміну спостереження за хворими наближалася до 5 років (медіана - 59,0 міс), за цей час вдалося відмітити значну кількість несприятливих подій, що виникали у групі спостереження. Ретроспективний аналіз дозволив встановити виникнення впродовж терміну спостереження таких подій, як інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровотоку чи транзиторна ішемічна атака, пароксизмальна чи постійна фібриляція передсердь. Крім того, оцінювали інформацію щодо суб'єктивної самооцінки змін загального стану, наявності симптомів декомпенсації (задишки та набряків), а також частоти гіпертонічних кризів.

Використовували 3 градації динаміки суб'єктивної самооцінки: 1 - відсутність динаміки; 2 - погіршення самопочуття; 3 - покращення самопочуття. Встановили, що 33 пацієнти зі 132 (25%) не відмітили ніяких змін, 74 (56%) відзначили, що їхнє самопочуття погіршилось за час, що минув з першого відвідування нашого лікувального закладу, і лише 25 пацієнтів (19%) відмітили покращення свого стану. За час спостереження гострі чи транзиторні порушення мозкового кровотоку відбулися у 37 пацієнтів (28%) всіх хворих, інфаркти сталися ще у 15 (11%), причому в 4 осіб (3%) виникли обидві події. Серед пацієнтів, що повідомили про погіршення власного стану, ГПМК відбулися у 14, а інфаркт - у 9 осіб. Тобто, лише половина хворих після таких катастроф відмічала суб'єктивне погіршення свого стану. Це поставило питання, з чим же у найбільшій мірі хворі пов'язують погіршення стану?

Одним з найнебезпечніших проявів ГХ з найбурхливішою симптоматикою є гіпертонічний криз (ГК). Для статистичної обробки ми користувались трьома градаціями ГК.

Дуже часті кризи (щоденні або майже щоденні) - 1;

Часті кризи (з частотою не менше, ніж раз на тиждень, але не щоденні) - 2;

Рідкі кризи (з частотою менше разу на тиждень) - 3.

Під кризами розуміли стрімке підвищення АТ більш ніж на 20% від вихідного рівня, що супроводжувалось посиленням існуючої, або появою нової симптоматики з боку органів-мішеней.

На підставі опитування було встановлено, що дуже часті кризи спостерігали 10 хворих, ще 53 - з частотою від 1 разу на тиждень до 1 разу на день, і у 69 кризи бували рідше, ніж раз у тиждень. Всі 10 хворих з дуже частими та 40 з частими кризами відмічали погіршення самопочуття. Тобто, з погіршенням самопочуття асоціювались всі щоденні кризи і ѕ частих ГК.

Дослідження ролі задишки у формуванні негативної самооцінки було також доволі показовим. Для оцінки виразності задишки використовували 3 градації:

1 - задишка відсутня чи мінімальна, виникає лише під час надмірних навантажень;

2 - помірна задишка, яка виникає при ходьбі на відстань більше 500 м або підйомі на другий поверх;

3 - сильна задишка, виникає при менших, ніж у попередньому випадку навантаженнях;

Сильна задишка спостерігалась у 17 хворих, при цьому 16 з них входили до групи хворих з погіршенням загальної самооцінки. З 80 хворих, що відмічали помірну задишку, до згаданої групи увійшли 50 і лише 8 пацієнтів не скаржилися на задишку. Разом з тим, набряки - об'єктивний симптом СН зустрічались у цій групі не так часто, як задишка. Зокрема, ніхто з тих, хто відмічав погіршення самопочуття не мав постійних набряків, хоча серед всіх обстежених 14 хворих мали постійні набряки. Транзиторні набряки зустрічались у 26 осіб, а у решти (92 особи) набряки взагалі не з'являлись. Таким чином, можна припустити, що негативна оцінка динаміки власного стану здоров'я у найбільшій мірі пов'язана із задишкою та частими кризами. Щоб перевірити це припущення нами був проведений дискримінантний аналіз, у коло якого включили такі фактори, як частота кризів, виразність задишки, характер набряків, перенесені ГПМК та інфаркти. В результаті було встановлено, що загальна якість розпізнавання прогнозу (суб'єктивного стану самопочуття) сягала 65,3%, при цьому стосовно поганого прогнозу (погіршення самопочуття) - 87,5%. Після скорочення кола факторів до 2 (частота кризів та виразність задишки) якість розпізнавання поганого прогнозу підвищилась до 94,6%. Достовірність аналізу була висока (p<0,0001), обидва фактори аналізу мали високі рівні достовірності (для частоти кризів p=0,03; для задишки p=0,003). Таким чином, в результаті аналізу було встановлено, що суб'єктивне погіршення стану хворих на ГХ, а, отже і якість їхнього життя, у найбільшій мірі асоціюються з частими кризами та задишкою. При цьому факт перенесеного інсульту чи інфаркту міокарда, або наявність периферичних набряків відіграють значно меншу роль. Це може відігравати не абияку роль для подальшого прогнозу, оскільки наявність в анамнезі перенесених ІМ та ГПМК - найбільш несприятливих факторів прогнозу, - не так турбує хворого, як задишка чи часті кризи. Тому хворі після таких подій не надто активно вдаються до лікування і вторинної профілактики і цим ще більше обтяжують своє становище.

Якість життя є важливою складовою результативності лікування, проте першочерговим завданням АГТ є зменшення ймовірності смерті та незворотних ускладнень. Тому ми вивчили асоціації несприятливих подій, що виникли впродовж дослідження, з іншими обставинами перебігу захворювання з метою встановлення факторів ризику.

Інфаркт міокарда, та гостре порушення мозкового кровотоку були основними сурогатними кінцевими точками у нашому дослідженні, оскільки ретроспективний аналіз не давав можливості оцінити загальну та серцево-судинну смертність. Раніше повідомлялося, що 37 пацієнтів перенесли ГПМК, ще 15 - ІМ і 4 пацієнти - обидва захворювання.

Намагаючись виділити фактори, що сприяють виникненню ГПМК, ми провели порівняння груп, виділених на підставі його наявності або відсутності (табл.4.13), за значеннями потенціально небезпечних факторів.

Таблиця 4.13

Клінічні та інструментальні параметри у групах хворих, виділених за наявністю ГПМК

Показник	ГПМК (n=37)	Без ГПМК (n=95)
Вік (р.)	49 (8)	50 (9)
САТ (мм рт.ст.)	157 (31)	158 (21)
ДАТ(мм рт.ст.)	90 (15)	90 (13)
іММЛШ (г/м2)	130 (27)	141(30)
Середньорічний зсув МЛШ, г	-3,2 (8,7)	2,2 (25,0)
Середньорічний зсув МЛШ, %	-0,4 (3,8)	1,3 (9,6)
Частота ефективної АГТ	2/37	18/95
Частота кризів 1 градації	6/37	5/95
Частота кризів 2 градації	19/37	34/95
Частота кризів 3 градації	18/37	51/95
Частота неадекватної МЛШ (MAVI)	33/37	87/95
Частота неадекватної МЛШ	17/37	61/95

Частина цих факторів, таких, як вік, САТ, ДАТ, іММЛШ, середній середньорічний зсув МЛШ відносились до інтервальних даних, що послужило підставою для проведення дискримінантного аналізу з метою виділити найбільш значущі з цих факторів. Для дискримінантного аналізу було обрано методику прямого покрокового аналізу. В результаті першого етапу аналізу були виключені всі фактори, крім іММЛШ та динаміки МЛШ. Коефіцієнти, які ми отримали на кінцевому (другому) кроці аналізу представлені нижче (табл. 4.14).

Таблиця 4.14

Коефіцієнти лінійної дискримінантної функції, отримані на завершальному (другому) кроку покрокового дискримінантного аналізу

Показник	Значення нестандартизованого коефіцієнта чи константи
іММЛШ	-0,015
Середній зсув МЛШ	0,03
Константа	1,73

Оскільки наведені величини коефіцієнтів наближаються до 0, а також через невисокий рівень достовірності лінійної диференціальної функції в цілому (p<0,78), можна зробити висновок, що такі фактори, як вік, офісний САТ, ДАТ, іММЛШ та середньорічний зсув МЛШ не дозволяють передбачити ймовірність виникнення інсульту в 5-річний термін.

Серед потенціальних факторів, що мали номінальний характер значень, ми розглядали такі, як ефективність АГТ, частота неадекватної маси лівого шлуночка та частоту кризів. Частоти цих факторів аналізували у зв'язаних групах (що перенесли ГПМК та не переносили ГПМК впродовж контрольного терміну). Дані цих частот наведені у табл. 4.8. Гіпотезу про відмінність частот перевіряли за допомогою критерію ч2. В результаті отримали, що шанси виникнення інсульту серед тих, хто лікувався ефективно, були у 4,1 рази нижче, ніж у тих, хто лікувався неефективно (ч2=3,80; p=0,05). За фактором дуже частих кризів помітної відмінності між групами не було виявлено: відношення шансів 1,51; ч2=1,15; p=0,28. Фактор неадекватності маси лівого шлуночка, обчислений за методикою MAVI впливав недостовірно (відношення шансів 1,32; ч2=0,18; p=0,67). Встановлення ж неадекватної маси лівого шлуночка запропонованим нами методом збільшувало ймовірність ГПМК у 2,11 разів (ч2=3,67; p=0,05).

У відношенні інфаркту міокарда процедури дискримінантного аналізу, що описані вище для ГПМК, були проведені повторно. Основні характеристики груп, виділених на підставі перенесеного ІМ, наведені у табл. 4.15.

Таблиця 4.15

Клінічні та інструментальні параметри у групах хворих, виділених за наявністю ІМ

Показник	ІМ (n=15)	Без ІМ (n=117)
Вік (р.)	51 (10)	49 (8)
САТ (мм рт.ст.)	160 (27)	157 (30)
ДАТ(мм рт.ст.)	90 (22)	90 (14)
іММЛШ (г/м2)	146 (21)	138 (31)
Середньорічний зсув МЛШ, г	-2,4(12,2)	1,9 (24)
Середньорічний зсув МЛШ, %	-0,3 (4,6)	1,2 (9)

В результаті було встановлено, що показник іММЛШ мав достовірний зв'язок з ймовірністю виникнення ІМ (відсоток правильної класифікації - 89,2%), p<0,021 для лінійної дискримінаційної функції. Решта вище згаданих показників були відкинуті в результаті покрокового аналізу. Тому ми додатково провели однофакторний регресійний аналіз, в результаті чого отримали помірну пряму залежність між іММЛШ та виникненням ІМ (r=0,30; p=0,002). Це, у свою чергу, спонукало до пошуку залежності між виникненням ІМ та ГЛШ. Було встановлено, що серед тих, хто не мав ІМ (117 хворих) ГЛШ зустрічалася у 37, а серед тих, хто переніс ІМ - у 10 з 15 осіб. Отже, ризик перенести ІМ для пацієнтів з ГЛШ був у 4,2 рази вищий, ніж без ГЛШ (ч2=7,12; p=0,008). У той самий час, за фактором ефективності АГТ суттєвого впливу ми не виявили (відношення шансів 0,45; ч2 p=0,50).

Додатково був проведений аналіз впливу на МЛШ таких факторів, як досягнення цільових значень АТ та факт попереднього (перед включенням у дослідження) антигіпертензивного лікування. Для цього використовували процедуру багатофакторного аналізу.

Вплив цих факторів був достовірним (p=0,06 для фактору попередньої АГТ та p=0,02 для фактору ефективності АГТ). Цікаво, що не тільки взагалі неефективна, а навіть частково ефективна АГТ практично не впливала на регрес МЛШ (рис. 4.2). Подібні результати відомі з інших джерел. Зокрема, Fagard R.H. et al. на основі проведеного мета-аналізу результатів 75 досліджень вказують на такі детермінанти регресу маси лівого шлуночка, як наявність гіпертрофії міокарда ЛШ, тривалість дослідження та більша виразність зниження АТ. При цьому відмічений менший регрес у дослідженнях з подвійним сліпим дизайном та якщо у дослідження залучали хворих із попередньою АГТ [97]. Отже є підстави вважати, що чим триваліше АГТ, тим менша швидкість регресу ГЛШ.

Виникнення фібриляції передсердь (ФП) ми розглядали як іще одну контрольну точку дослідження, що обумовлено значенням ФП як проміжного механізму виникнення інших, у першу чергу, тромбоемболічних ускладнень ГХ. Відомо і про вагоме значення ФП у розвитку СН, оскільки втрата потужності передсердь та неритмічна робота шлуночків суттєво зменшують пропульсивну здатність серця. Впродовж терміну спостереження за даними ЕКГ та холтерівського моніторування ФП була діагностована у 35 хворих, при чому у 3 з них ФП набула постійного характеру. У решти ФП реєструвалась у вигляді пароксизмів. Серед факторів виникнення ФП, що вивчалися, найбільше потенціальне значення могли мати вік, офісний САТ та ДАТ, іММЛШ, розмір ЛП та його динаміка за час спостереження. Значення цих параметрів наведені у табл. 4.16.

Таблиця 4.16

Клінічні та інструментальні параметри у групах хворих, виділених за наявністю синусового ритму або різних клінічних форм ФП

Показник	СР (n=97)	Парокс. ФП (n=32)	Постійна ФП (n=3)
Вік (р.)	47 (8)	55 (10)	63 (3)
САТ (мм рт.ст.)	159 (30)	154 (28)	157 (4)
ДАТ(мм рт.ст.)	99 (15)	83(13)	98 (10)
іММЛШ (г/м2)	137 (27)	142 (38)	152 (32)
ЛП (мм)	38 (4)	40 (4)	43 (4)
Середньорічний зсув ЛП (мм/р.)	0,5 (1,7)	0,7 (1,6)	1,7 (2,6)

Примітка: СР - синусовий ритм

Ці фактори були включені до покрокового дискримінантного аналізу, в результаті чого після двох кроків частина факторів була відкинута і до остаточної моделі увійшли 3 фактори: вік, офісний ДАТ та офісний САТ. Вони дозволяли правильно класифікувати 83,9% хворих. Загальна достовірність лінійної дискримінантної функції була достатньою (p<0,02). Оскільки для фактору САТ достовірність коефіцієнту була низькою (p=0,31), то найбільш інформативними можна вважати фактори ДАТ та віку (p=0,03 та p=0,04 відповідно). При цьому у відношенні фактору ДАТ було встановлено, що він зворотно пов'язаний з виникненням пароксизмальної ФП і демонструє нелінійну залежність : для осіб, у яких виникає пароксизмальна ФП, властиві більш низькі рівні ДАТ, ніж у хворих без пароксизмів ФП, але у пацієнтів з постійною ФП ДАТ закономірно підвищується, що зумовлено зростанням кінцевого діастолічного тиску у лівому шлуночку внаслідок відсутності механічної діяльності передсердь.

Така нелінійність робить ДАТ малопридатним фактором прогнозування і тому надійним предиктором виникнення ФП залишається тільки вік хворого, що узгоджується із загальновідомим фактом зростання ймовірності виникнення ФП з віком.

4.5 Прогностичне значення показника неадекватності маси лівого шлуночка та обтяженої спадковості

Раніше повідомлялось, що поряд зі стандартними ехокардіографічними показниками ми визначали адекватність/неадекватність індексу маси лівого шлуночка за розробленою нами формулою. Згідно результатів дослідження MAVI, у якому використовували подібну формулу, було продемонстровано додаткові переваги визначення адекватності маси ЛШ з точки зору виникнення несприятливих подій. Це стало основою для вивчення подібних властивостей нашої формули.

В результаті розрахунку адекватний іММЛШ спостерігали у 54 хворих, а у 78 - неадекватний. Це дозволило сформувати дві підгрупи з метою порівняння частот певних подій та обставин перебігу захворювання (табл 4.17).

Таблиця 4.17

Основні показники груп з адекватним та неадекватним іММЛШ

Показник	Адекватний іММЛШ (SD), n=54	Неадекватний іММЛШ (SD), n=78	p (за крит. Стьюдента)
Вік, р.	48,6 (8,5)	49,7 (8,6)	>0,05
Початок АГ, р.	35,2 (12,4)	37,8 (11,7)	>0,05
Стаж АГ, р.	13,6 (9,3)	12,3 (9,0)	>0,05
САТ, мм рт.ст.	171 (35)	150 (26)	0,0006
ДАТ, мм рт.ст.	94 (15)	88 (16)	0,04
ІМТ, кг/м2	31,6 (3,8)	31,3 (4,7)	>0,05

За показниками початку АГ, стажу гіпертензії, середнього віку обстежених та ІМТ відмінностей встановлено не було, хоча показники САТ та ДАТ були достовірно вищими (за критерієм Стьюдента) у групі з адекватним іММЛШ.

Далі проаналізували частоту виникнення основних несприятливих подій у кожній з груп (табл.4.18).