Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина Прогнозування перебігу та ефективності вторинної профілактики гіпертонічної хвороби у мешканців Поділля шляхом розвитку концепції гіпертензивного серця, з урахуванням поліморфізму гену рецепторів ангіотензину-ІІ першого типу

Прогнозування перебігу та ефективності вторинної профілактики гіпертонічної хвороби у мешканців Поділля шляхом розвитку концепції гіпертензивного серця, з урахуванням поліморфізму гену рецепторів ангіотензину-ІІ першого типу

Закономірності формування і прогресування артеріальної гіпертензії та гіпертензивного серця при гіпертонічній хворобі. Прогнозування ефективності вторинної профілактики гіпертонічної хвороби. Дослідження поліморфізму гена ангіотензинових рецепторів.

Рубрика Медицина
Вид диссертация
Язык украинский
Дата добавления 23.06.2018
Размер файла 2,2 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Ще 100 хворим на ГХ, яким виконали ЕхоКГ, провели ЕКГ дослідження з визначенням індексу маси лівого шлуночка методом Rautaharju. Це дозволило визначити можливості методу Rautaharju для кількісної оцінки маси лівого шлуночка та її змін впродовж тривалого терміну спостереження у порівнянні зі стандартною ехокардіографією.

Другий етап передбачав ретроспективний аналіз перебігу та ефективності вторинної профілактики ГХ. Для цього були залучені 132 особи з числа тих, кому проводили ДМАТ та визначення генотипу АТР1. Цей етап завершувався формуванням з числа 418 осіб з визначеним генотипом АТР1 екзаменаційної вибірки, що складалася з 12 ретельно підібраних пар хворих, для порівняння ефективності лікування, що проводилося на основі інгібітору АПФ раміприлу або антагоніста рецепторів АТР1 олмесартану. Ці 24 особи дали додаткову письмову згоду на участь у дослідженні, яке здійснювалось з метою перевірки раніше висунутих гіпотез та положень. Хворі у зв'язаних парах були однакової статі та віку, а значення зросту, маси тіла, офісного та середньодобового АТ, іММЛШ, а також трансмітрального кровотоку мали мінімально можливі відмінності. Основним завданням цього етапу було дослідження асоціації поліморфізму АТР1 з ефективністю лікування інгібіторами АПФ та антагоністами рецепторів ангіотензину. У якості додаткового завдання була перевірка діагностичних можливостей методу Rautaharju щодо оцінки динаміки ММЛШ.

2.2 Характеристика контингентів обстежених першого етапу дослідження

Завданням першого етапу був пошук можливих асоціацій між параметрами геометрії серця, ЦПХ, ЕКГ, поліморфною будовою гена АТР1, показниками офісного та добового АТ. Для вирішення цих задач у дослідження послідовно залучалися мешканці Подільського регіону чоловічої та жіночої статі, віком понад 24 роки, які мали артеріальну гіпертензію або нормальний АТ, та зверталися для проведення УЗД серця. Тобто, всі вони були активними відвідувачами кабінету ехокардіографії. У дослідження не включали осіб, які мали:

вроджені або набуті вади серця,

системні захворювання сполучної тканини,

ендокринні захворювання,

хронічну хворобу нирок,

вторинні артеріальні гіпертензії,

кардіопатії, постінфарктні зміни або серцеву недостатність, не пов'язані з АГ,

хронічне легеневе серце,

гемодинамічно значущі аритмії (постійну чи часто рецидивну фібриляцію передсердь, атріовентрикулярну чи синоатріальну блокади ІІ-ІІІ ст.)

Незадовільну УЗД візуалізацію серця

ЦД 1 типу або декомпенсований/неконтрольований ЦД 2 типу.

Нестабільну та варіантну стенокардію на момент включення у дослідження.

Отримували медикаментозну терапію антигіпертензивними препаратами

Приналежність до Подільського регіону встановлювали шляхом опитування. До мешканців Поділля відносили тих, хто проживає на території Поділля і є нащадком не менш ніж 2 поколінь батьків, які також проживали у цій місцевості.

Всього у дослідження увійшло 836 осіб, яких розділили на дві групи: групу хворих на ГХ та групу контролю. Згідно із задумом, спеціального відбору кандидатів на включення не проводили, всі особи, що були включені у перший етап, залучались послідовно протягом року при відповідності критеріям включення-виключення. Такий дизайн наближав отриману вибірку до загальної популяції.

Діагноз гіпертонічної хвороби було встановлено у 630 осіб і вони були включені до основної групи дослідження. Для встановлення діагнозу гіпертонічної хвороби користувались рекомендаціями Української асоціації кардіологів 2008 р. [23]. Група контролю складалася з 206 осіб без ознак гіпертензії та відхилень від норми при проведенні ЕхоКГ. Розподіл обстежених згідно груп спостереження, статі та стадій ГХ наведений у табл. 2.1.

Таблиця 2.1

Розподіл обстежуваних згідно статі та стадії гіпертонічної хвороби

Групи обстеження

Чоловіки

Жінки

Контрольна

102 (49,5%)

104 (50,5%)

ГХ І

112 (51,9%)

104 (48,1%)

ГХ ІІ

228 (70,1%)

97 (29,9%)

ГХ ІІІ

53 (59,6%)

36(40,4%)

ВСЬОГО

393 (62,3%)

237 (37,7%)

Всі отримані дані були перевірені на приналежність до нормального закону розподілення за допомогою тестів Ліллієфорса, Шапіро-Уілка та Колмогорова-Смірнова (табл.2.2).

Таблиця 2.2

Результати тестів на нормальність розподілу основних параметрів обстежуваних пацієнтів

Показник

N

Max D

K-S

p

Lilliefors

p

W

p

Вік

836

0,059

p < 0,01

p <,01

0,98

<0,001

Зріст

836

0,064

p < 0,01

p <,01

0,99

<0,001

Маса тіла

836

0,055

p < 0,05

p <,01

0,98

<0,001

САТ

836

0,104

p < 0,01

p <,01

0,95

<0,001

ДАТ

836

0,074

p < 0,01

p <,01

0,97

<0,001

КДР

836

0,053

p < 0,05

p <,01

0,99

<0,001

КСР

836

0,068

p < 0,01

p <,01

0,97

<0,001

ТмЗСЛШ

836

0,109

p < 0,01

p <,01

0,96

<0,001

ТмМШП

836

0,105

p <0,01

p <,01

0,93

<0,001

іММЛШ(ASE)

836

0,104

p < 0,01

p <,01

0,91

<0,001

ЛП

836

0,052

p < 0,05

p <,01

0,98

<0,001

Примітка: Max D - максимальна дисперсія; K-S p - достовірність критерію Колмогорова-Смирнова; Lilliefors p - достовірність за критерієм Лільєфорса; W - критерій Уілка; p - достовірність за критерієм Уілка

Підтвердження нормального закону розподілу показників, що вивчаються, результатами трьох згаданих тестів відкриває можливість використання як параметричних, так і непараметричних статистичних методів аналізу.

Враховуючи відсутність спеціального відбору учасників дослідження та послідовне їх залучення, дані табл. 2.1 демонструють, як змінюється співвідношення чоловіків та жінок у структурі обстежених в залежності від стадії ГХ. У групі контролю це співвідношення дорівнює 0,97, серед хворих з І стадією ГХ - 1,08. Серед хворих з ознаками ІІ та ІІІ стадії чоловіків було значно більше, ніж жінок (у 2,35 та 1,47 рази відповідно). Таким чином, при порівнянні статевого складу випадкових вибірок, які утворюються при послідовному наборі обстежених, частка чоловіків серед хворих на ГХ більша, ніж у групі контролю.

Середній вік обстежених становив 50,6 (11,1) р. Згідно класифікації вікових періодів життя, осіб, віком від 25 до 44 років нараховувалося 207, віком 45-64 роки - 525 і старших за 65 років - 104. Максимальний вік обстежених становив 80 років. Таким чином, найбільш численною віковою категорією обстежених були люди зрілого віку згідно геронтологічної класифікації ВООЗ. Середній вік обстежених контрольної групи був дещо меншим, ніж у підгрупах основної групи (табл.2.3), хоча тестування методом Краскала-Уолеса та медіанним тестом для множинних незалежних вибірок не виявило достовірних відмінностей між групами.

Таблиця 2.3

Середні значення (SD) віку у групах обстеження

Групи обстеження

Чоловіки

Жінки

Контрольна

42,2 (10,3)

41,3 (9,8)

ГХ І

51,4 (10,8)

53,8 (11,0)

ГХ ІІ

52,1 (8,9)

55,4 (8,6)

ГХ ІІІ

58,2 (8,8)

55,4 (8,4)

Аналіз даних статевого складу груп з урахуванням того, що більшість обстежених була представлена особами зрілого віку, дозволяє стверджувати, що поширеність ГХ у чоловіків у цей період життя більша, ніж у жінок.

Порівняння антропометричних даних показало, що зріст та маса тіла, як і очікувалось, були достовірно (за критерієм Стьюдента) більшими у чоловіків, ніж у жінок (175,6 проти 163,4 см та 90,6 проти 81,8 кг;). Але у представників однієї статі з різними стадіями ГХ середні значення росту та маси тіла не відрізнялись (табл.2.4).

Таблиця 2.4

Дані антропометрії груп обстежених

Групи обстеження

Зріст(см) (SD)

Маса тіла(кг) (SD)

Чоловіки

Жінки

Чоловіки

Жінки

Контрольна

176,5 (6,6)

164,1(5,6)

80,4 (12,3)

72,4(11,6)

ГХ І

175,0 (6,3)

162,5 (6,0)

86,7 (14,3)

81,0(15,7)

ГХ ІІ

176,0 (6,3)

163,6 (7,0)

96,8 (15,8)

89,3 (17,7)

ГХ ІІІ

174,9 (6,0)

163,2(6,8)

94,7 (13,7)

90,0 (16,7)

Відсутність значимих відмінностей зросту, маси тіла та віку в групах обстеження дає можливість вільного порівняння параметрів структури та функції серцево-судинної системи.

2.3 Характеристика контингентів обстежених другого етапу дослідження

Завданням другого етапу було виявити основні фактори ризику та прогностичні маркери ефективності лікування у хворих на ГХ. За своєю сутністю він представляв собою ретроспективне контрольоване порівняльне дослідження ефективності різних варіантів антигіпертензивної терапії у хворих на гіпертонічну хворобу.

У ньому взяли участь 132 хворих на гіпертонічну хворобу І-ІІІ ст. як чоловічої, так і жіночої статі, віком понад 24 роки, яким не менш, ніж за 12 міс. до моменту включення у дослідження проводили ЕхоКГ. Всі вони були залучені у дослідження з числа тих пацієнтів, яким було визначено генотип АТР1 та був проведений ДМАТ. Вік хворих враховували на момент проведення першого зареєстрованого УЗД серця. Всі хворі, окрім згаданих у розділі 2.1 критеріїв включення повинні були мати:

Гіпертонічну хворобу І-ІІІ ст.;

Адекватну візуалізацію структур серця під час ЕхоКГ;

ФВ>=50%.

Під час включення у другий етап дослідження пацієнти проходили загальне клінічне обстеження, а також відповідали на питання щодо виникнення та перебігу АГ, анамнезу захворювання, супутньої патології, спадкового анамнезу, які пропонувалися їм у вигляді опитувальника. Також аналізували первинну документацію (амбулаторні карти, архівні історії хвороби) для уточнення діагнозу на момент першого УЗД обстеження. У результаті опитування отримували наступні дані:

Вік, у якому встановлено наявність АГ

Рівні САТ і ДАТ, найбільш типові для даної особи згідно власних спостережень («робочий» АТ)

Наявність постійної антигіпертензивної терапії та її тривалість

Характер медикаментозної антигіпертензивної терапії

Частоту гіпертонічних кризів

Зміни стану здоров'я згідно самооцінки у період, що минув з останнього візиту. При цьому обов'язково встановлювали виникнення таких подій, як:

Гострі порушення мозкового кровотоку чи транзиторні ішемічні атаки

Інфаркт міокарда

Фібриляцію передсердь

Крім того, встановлювали найбільш значущі супутні медичні стани та захворювання, наявність найближчих родичів, хворих на ГХ. До таких відносили батьків, дітей, сіблінгів (братів або сестер). Аналіз даних показав, що у хворих другого етапу частка чоловіків (65,9%) не відрізнялася від хворих на першому етапі (62,3%). Середній вік хворих на першому етапі становив 50,6 (11,1), а на другому - 50,5(8,6) років (p>0,05). Отже, можна вважати, що вибірки обстежених першого та другого етапу належать до однієї генеральної сукупності.

Дослідження завершувалося перевіркою висунутої гіпотези про вплив поліморфної будови гена АТР1 на ефективність використання інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину. Для цього була сформована екзаменаційна вибірка з числа хворих на ГХ, у яких раніше було визначено генотип АТР1. Тому ця вибірка відповідала всім зазначеним раніше критеріям включення - виключення. Щоб звести до мінімуму вплив різних неконтрольованих факторів було створено дві паралельні групи по 12 осіб у кожній. При цьому кожному представнику однієї групи ретельно підбирали представника другої групи за статтю, віком, антропометричними та ехокардіографічними параметрами. Такий дизайн дозволив при незначній кількості обстежених отримати статистично значущі результати. Для контролю за пацієнтами використовували методи визначення структурно-функціональних показників серця за допомогою ЕхоКГ. Крім того, визначення та динамічний контроль ММЛШ паралельно проводили за допомогою методики аналізу ЕКГ Rautaharju. На початку та наприкінці обстеження хворим проводили ДМАТ.

2.4 Ехокардіографія

Всім особам, які були включені у дослідження, проводили ехокардіографію (ЕхоКГ) на апараті SIM 5000 plus з використанням вимірювань у B-, M-, PW- та CW- режимів. УЗД-обстеження порожнин ЛШ та ЛП проводили у B- керованому M-режимі. Вимірювали:

Кінцевий діастолічний розмір ЛШ - КДР,(мм)

Кінцевий систолічний розмір ЛШ- КСР,(мм)

Товщину задньої стінки ЛШ - ТЗСЛШ,(мм)

Товщину міжшлуночкової перегородки - ТМШП,(мм)

Розрахунок маси ЛШ проводили з використанням формули ASE:

(2.1)

Поперечний розмір лівого передсердя - ЛП, (мм)

Критерієм гіпертрофії лівого шлуночка вважали показник ММЛШ, індексований за площею поверхні тіла. Для чоловіків межовий рівень становив 125 г/м2, для жінок - 110 г/м2. Хоча розрахунок за даною формулою проводили всім особам, включеним у дослідження, тим із них, у кого спостерігалася виразна дилатація порожнини ЛШ додатково обчислювали ММЛШ за алгоритмом «площа-довжина», а при наявності виразного ожиріння ГЛШ діагностували з урахуванням індексу ММЛШ до росту2,7.

Для визначення типу ремоделювання ЛШ розраховували показник відносної товщини стінки (ВТС), взявши за нормальний показник ВТС значення, менші за 0,45. З урахуванням іММЛШ та ВТС визначали тип ремоделювання серця:

концентричну ГЛШ - при перевищенні межових рівнів іММЛШ (125 г/м2 для чоловіків та 110 г/м2 для жінок) і ВТС понад 0,45

концентричне ремоделювання - при нормальних показниках іММЛШ та ВТС більше 0,45

ексцентричну ГЛШ - при нормальних показниках ВТС та збільшенні іММЛШ

Крім згаданих вище параметрів визначали, також, параметри трансмітрального діастолічного кровотоку, зокрема:

E - швидкість кровотоку підчас пасивного діастолічного наповнення лівого шлуночка

A - швидкість кровотоку підчас систоли передсердь

TE - тривалість (мс) фази пасивної діастоли

TA - тривалість (мс) фази систоли передсердь

DT - час децелерації (сповільнення) кровотоку у фазі пасивної діастоли.

Для уточнення характеру діастолічних змін у спірних випадках проводили тканинну доплерографію мітрального кільця. Враховуючи відсутність штатного режиму тканинної доплерографії на апараті SIM 5000 plus, ця процедура реалізовувалась таким чином: контрольний об'єм у режимі імпульсної доплерографії встановлювали на мітральному кільці. При цьому шляхом переводу шкали імпульсного доплерографічного режиму на сприйняття найнижчих швидкостей руху та зміщенням базальної лінії створювали умови візуалізації та вимірювання швидкості руху мітрального кільця (Е' та А'). На присутність діастолічної дисфункції вказувало співвідношення Е/Е'?10. Відсутність діастолічної дисфункції встановлювали у випадку E/E'<8.

Всі результати ехокардіографії зберігались у базі даних, розробленій у програмному додатку Microsoft Access. Це дозволяло робити швидкий запит за необхідними критеріями та проводити експорт даних до інших програм.

2.5 Аналіз пульсової хвилі

У певному спрощенні діяльність серцево-судинної системи можна уявити як рух крові по судинах, що створюється завдяки механічній роботі серця. Кровоносні судини характеризуються наявністю в них значної кількості еластичних волокон, які забезпечують здатність до розтягування, та м'язового шару, що створює жорсткість судинної стінки. Оскільки по мірі просування по судинах від аорти до периферії м'язовий шар судинної стінки стає дедалі товстішим, периферичні артерії володіють значно більшою жорсткістю, ніж центральні артерії та аорта. Податливість аорти зменшує коливання швидкості у периферичних артеріях (ефект Windkessel). Коливання стінки артерій, що виникає в момент систоли, носить назву пульсової хвилі. Остання утворюється не тільки за рахунок ударної хвилі, але й за рахунок хвилі, відбитої від місць біфуркації артерій. Таким чином, тиск в аорті складається з систолічного АТ, створюваного лівим шлуночком, та тиску центральної відбитої хвилі. У випадку підвищеної щільності стінки судин швидкість розповсюдження хвилі вища, і зворотна хвиля повертається у центральні артерії раніше, тим самим збільшуючи систолічний тиск. Це явище приросту пульсової хвилі носить назву аугментації та оцінюється відповідним індексом - індексом аугментації.

Спосіб оцінки жорсткості судинної стінки шляхом аналізу пульсової хвилі нині розглядається як такий, що має прогностичне значення, подібне, або навіть більше, за вимірювання офісного АТ. Технічний та технологічний прогрес створив можливість неінвазивно отримувати практично весь набір даних, притаманних інвазивній процедурі. Нині існують різні моделі комерційних зразків для неінвазивного аналізу пульсової хвилі, серед яких обладнання Spygmocore компанії AtCor Medical (Австралія) користується великим попитом в світі через запатентовану компанією математичну функцію перетворення, що дозволяє дуже точно відтворювати криву аортальної пульсової хвилі на основі пульсації радіальної артерії.

Методика обстеження була такою: за допомогою спеціального датчика отримували зображення пульсової хвилі променевої артерії, яке шляхом запатентованого компанією алгоритму автоматично перетворювалося в криву аортальної пульсової хвилі. Приклад графічного зображення радіальної і центральної пульсових хвиль наведено нижче (Рис.2.1).

Рис. 2.1. Графіки пульсової хвилі радіальної артерії (ліворуч) і аорти (праворуч), отримані при апланаційій тонометрії на апараті Spygmocor XCEL

При цьому отримували наступні показники:

AIx (P2/P1) - індекс аугментації, розрахований за формулою:

(2.2),

де Pd - кінцевий діастолічний тиск; P1 - кінцевий систолічний тиск; P2 - тиск на висоті аугментаційної хвилі. При розрахунку за наведеною формулою значення AIx завжди є позитивним числом.

AIx (AP/PP) - індекс аугментації, розрахований як співвідношення тиску аугментації і пульсового тиску в кінці систоли шлуночка. Якщо тиск аугментації матиме від'ємне значення, то AIx теж буде негативним числом.

AIx75 - індекс аугментації, розрахований за попередньою формулою, але стандартизований для ЧСС = 75 за хв.

Далі визначали швидкість розповсюдження пульсової хвилі на каротидно-феморальному відрізку аорти, для чого спочатку вимірювали сантиметровою стрічкою відстань між вирізкою грудини і місцями найкращої пульсації сонної і стегнової артерії, а потім, синхронно з ЕКГ, послідовно реєстрували пульсові хвилі в цих точках. Знаючи довжину каротидно-феморальної ділянки артерій і час затримки початку пульсової хвилі стегнової артерії в порівнянні з сонною, розраховували швидкість поширення пульсової хвилі (Рис.2.2).

Рис. 2.2. Графіки пульсових хвиль на сонній (зверху) і стегновій (знизу) артеріях, отримані при апланаційій тонометрії

Окрім стандартних параметрів ЦПХ використовували «індекс віку судин» (ІВС), що розраховується за формулою:

(2.3),

де AIx=AIx (P2/P1) (2.2), ШРПХ - швидкість розповсюдження пульсової хвилі, м/с. Даний показник був запропонований, оскільки в процесі роботи було помічено певні складності інтерпретації стандартних показників, таких, як AIx та ШРПХ.

2.6 Методика оцінки динаміки УЗД параметрів

Проведення тривалого спостереження за хворими, яке мало місце під час другого етапу дослідження, вимагало мінімізації коливання показників, викликаного погрішностями вимірювання. Такі погрішності називають помилками відтворюваності даних. Згідно результатів спеціальних досліджень, помилки відтворюваності можуть сягати 30%. Тому, окрім дотримання деяких методологічних підходів, викладених нижче, була розроблена методика, яка полягає у математичній обробці даних, здатна звести до мінімуму помилку відтворюваності.

Зміни геометрії серця, що відбуваються протягом певного періоду спостереження, можуть віддзеркалювати не тільки справжні тенденції, а й випадкові коливання параметрів, що не залежать від досліджуваних чи контрольованих процесів. Жорстка стандартизація умов, у яких проводиться ультразвукове дослідження, є запорукою того, що одержувані при динамічному спостереженні дані відображають вплив саме досліджуваних, а не сторонніх факторів.

Найчастішою перешкодою якісному вимірюванню ехокардіографічних параметрів є погана візуалізація. Тому, для підвищення точності оцінки часто виключають з дослідження пацієнтів з поганою візуалізацією. Такий спосіб небездоганний, адже ті самі фактори, що погіршують візуалізацію, наприклад, ожиріння чи емфізема легень, можуть одночасно бути предикторами ризику у певної групи хворих і штучне їх виключення з дослідження може суттєво спотворити отримані висновки.

Іноді для об'єктивізації УЗД динаміки вдаються до оцінки отриманих даних кількома експертами. У значній мірі цей спосіб пов'язаний, знову ж таки, з якістю візуалізації, адже експерти, які аналізують відеозапис дослідження, повинні мати у своєму розпорядженні зображення високої якості. Цей спосіб використовувався, наприклад, у дослідженні PICXEL, що дозволило при відносно невеликій (556) кількості обстежених осіб досягти статистично значимої достовірності змін маси міокарда ЛШ. Однак у практичній діяльності такий метод малопридатний через високі витрати людських та матеріальних ресурсів, а також часу. Разом з тим, лікарю принципово важливо знати, які тенденції має процес ремоделювання у конкретного пацієнта. Щоб вирішити цю задачу треба оптимізувати методику динамічного УЗД спостереження. Для цього необхідно:

1. Встановити показники відтворюваності власних даних УЗД та порівняти їх з відомими літературними джерелами.

2. Знайти спосіб мінімізації помилки відтворюваності даних.

Було використано базу даних результатів повторних УЗД обстежень серця, проведених пацієнтам із встановленим діагнозом гіпертонічної хвороби. До аналізу включали послідовно всіх пацієнтів з ГХ, які до моменту початку дослідження вже мали не менше, ніж одне проведене нами УЗД обстеження, зроблене не раніше, ніж за 6 місяців перед включенням у дослідження, і які відповідали іншим критеріям запланованого дослідження. В результаті, включили 100 хворих на ГХ, серед яких було 66 чоловіків та 34 жінки. Обстежені хворі були віком від 35 до 70 років, середній вік (SD) становив 50(8) років. Всім хворим проводилось загальне клінічне обстеження, діагноз встановлювали згідно Рекомендацій Української асоціації кардіологів (2008). У дослідження включали хворих на ГХ І-ІІІ ст. обох статей з адекватною ультразвуковою візуалізацією серця та без порушень систолічної функції (ФВ>=50%).

Всього було проаналізовано 333 результати ЕхоКГ, проведених у 100 хворих. Кожному пацієнту було зроблено від 2 до 7 послідовних досліджень з інтервалом від 6 до 118 міс, медіана - 19 міс. Медіана загального терміну спостереження становила 55 міс, 25-й процентиль - 30міс., 75-й процентиль - 80 міс. Всіх хворих обстежували на тому самому обладнанні, обстеження проводив той самий оператор. Серед досліджуваних ЕхоКГ параметрів аналізували динаміку КДР, ТмЗСЛШ та ТмМШП, а також динаміку ММЛШ, яку розраховували за формулою ASE (2.1).

Розрізняють наступні помилки відтворюваності даних: дослідницьку, міждослідницьку та помилку «тест-ретест». Перша визначається, коли порівнюють результати вимірювань, зроблених одним дослідником протягом обмеженого, як правило, декількома хвилинами, часу. Друга - коли порівнюють результати, отримані декількома дослідниками у того самого пацієнта в ідентичних умовах. Наприклад, у дослідженні Chahal N.S. et al. [157] аналіз відтворюваності даних УЗД, отриманих двома досвідченими фахівцями показав, що розбіжність оцінки сягає 11,5% - для іММЛШ, 5,8% - для іКДО, 9,9% - для іКСО та 3,7% - для ФВ.

Третій тип помилки («тест-ретест») виникає при повторному вимірюванні певних параметрів у тої самої обстежуваної особи з певним часовим інтервалом. Згідно даних літературних джерел [73,86], помилка «тест-ретест» більша за дві попередні і становить близько 18%. Оскільки у нашому дослідженні найбільше клінічне значення мав саме цей тип помилки, першим кроком стала її кількісна оцінка. У табл.2.5 наведені результати, отримані в умовах відтворюваності даних (при повторних обстеженнях).

Таблиця 2.5

Результати вимірювань в умовах відтворюваності (при повторних ЕхоКГ обстеженнях), n=100

Показник

Середнє значення

SD

% похибки

КДР(мм)

47,6

5,2

10,9

ТмЗСЛШ (мм)

12,2

1,7

13,9

ТмМШП (мм)

12,8

2,5

19,5

ММЛШ (г)

223

64

28,7

Видно, що найгіршою була відтворюваність даних ММЛШ. Похибка дорівнювала 64г, або 28,7%. Отримані результати узгоджуються з результатами Gottdiener J.S. et al. [109]. При обстеженні 96 пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) з інтервалом 6 діб ці дослідники оцінили коливання МЛШ у одного пацієнта, в середньому, у 59 г. Таким чином, можна зробити висновок, що коливання параметрів знаходяться у межах допустимої помилки типу «тест-ретест» для М- та 2D методик.

Зрозуміло, що при тривалому спостереженні, яке мало місце у нашому дослідженні, статистичні «викиди» можуть маскувати справжню динаміку, викликану прогресуванням захворювання, лікуванням та іншими впливами, що цікавлять клініциста. Крім того, на результати будь якого аналізу суттєво впливає нерівномірність інтервалів спостереження. Тому, ми спробували зменшити вплив цих негативних факторів шляхом математичного перетворення даних. Для цього було запропоновано у кожного обстежуваного визначати середній показник (за даними всіх існуючих спостережень) та вираховувати середню динаміку цього показника за 1 рік спостереження. Тобто, ми отримували середній (за всі роки спостереження) середньорічний зсув ММЛШ, який і вважався показником динаміки.

У якості прикладу наведемо дані хворого Ж., що пройшов у період з 2003 по 2010 рік 5 УЗД досліджень (табл.2.6)

Таблиця 2.6

Результати МЛШ, одержані при повторних обстеженнях хворого Ж.

Дата обстеж

Інтервал (міс)

МЛШ (г)

Зміни МЛШ

(г/рік)

Зміни МЛШ (%/рік)

24.01.2003

388

24.11.2004

22

295

-50,7

-13,0

01.04.2009

52

251

-10,1

-3,4

12.03.2010

11

224

-28,5

-11,3

03.11.2010

8

258

52,9

23,6

93

283

-9,1

-1,1

Можна побачити, що протягом всього терміну спостереження виявлялось зменшення ММЛШ в середньому на 9,1 г (або 1,1%) за рік. Отже, можна вважати, що у даного хворого простежувалась тенденція до зменшення МЛШ. Аналогічно можна розрахувати динаміку будь яких параметрів. Такий підхід, на нашу думку, дозволяє стандартизувати показники динаміки.

Зрозуміло, що середнє значення тим більше наближається до математичного очікування, чим більшою буде кількість спостережень. Проте, з іншого боку, якщо інтервал між дослідженнями буде значно менше за рік, це призведе до зростання середньорічної динаміки, і, як наслідок, до суттєвого спотворення кінцевого результату. Це добре ілюструють дані табл.2.6. Видно, що хоча абсолютні значення ММЛШ, отримані 03.11.2010 відрізнялись від попереднього значення на 34 г, що майже дорівнювало різниці попередньої пари даних (12.03.2010 та 01.04.2009, 27 г), середньорічна динаміка за абсолютним значенням відрізнялась майже вдвічі (28,5 та 52,9 г/рік). Отже, при використанні нашої методики динамічного спостереження пацієнта планові УЗД обстеження доцільно робити не частіше, ніж раз на рік.

Залежність тривалості інтервалів між візитами та величини зсуву маси лівого шлуночка добре ілюструє рис.2.3. Видно, що найбільші коливання припадають на невеликі терміни спостереження (до 20 міс), у подальшому ж швидкість змін знижується, наближаючись до математичного очікування.

Рис. 2.3. Залежність тривалості інтервалів між візитами та величини зсуву маси лівого шлуночка

Рис. 2.3 також демонструє, що коливання швидкості змін МЛШ з позначкою «+» та «-» мали досить симетричний характер розподілення відносно лінії регресії, що відображає нормальний закон розподілення величини середньорічної динаміки.

Подібний характер залежності від тривалості вікна спостереження носив розподіл швидкості динаміки КДР, ТмЗСЛШ та ТмМШП. Слід лише відзначити, що вісь регресії КДР була практично горизонтальною, а інших параметрів - мала нахил у бік зменшення, як на рис.2.1, що вказувало на тенденцію до зменшення ММЛШ за рахунок товщини стінок.

Враховуючи це, на наступному етапі був проведений аналіз змін геометрії ЛШ, що відбулися за час спостереження. Для цього скористалися тестом Уілкоксона для зв'язаних змінних. Проте, порівнювались не фактичні значення, отримані при першому та останньому обстеженні, а математично оброблені дані. Зокрема, за кінцеве значення будь-якого параметра ми приймали середнє арифметичне, яке отримали з усіх вимірювань цього параметра. Отже, наприклад, для пацієнта Ж., дані якого представлені у табл. 2.6, кінцевим значенням вважали 283 г. За вихідне ж значення приймали різність кінцевої маси та тої маси, яка була втрачена (або набута) за час спостереження. Для наведеного прикладу це виглядатиме наступним чином:

ММЛШ вих. = (г)

Обґрунтування для проведення такої математичної обробки ми бачимо у наступному. Однократні вимірювання піддаються значним випадковим коливанням. Це стосується в рівній мірі і даних про динаміку параметрів і самих параметрів. Тому, якщо ми вдалися до математичної обробки даних динаміки параметрів, то логічно було врівноважити самі параметри розрахунковими значеннями динаміки цих параметрів.

Дані, представлені у табл.2.7 показують, що всі параметри, отримані після математичної обробки, змінились статистично та клінічно незначуще.

Таблиця 2.7

Зміни ЕхоКГ параметрів за час спостереження

Параметр

Вихідне значення

Кінцеве значення

p

КДР (мм)(SD)

47,1 (7,3)

47,6 (4,4)

0,08

ТмЗСЛШ (мм)(SD)

12,5 (2,9)

12,2 (1,4)

0,20

ТмМШП (мм)(SD)

13,3 (4,0)

12,9 (2,4)

0,20

іММЛШ (г/м2)(SD)

114 (41)

111 (27)

0,64

Примітка: р - ймовірність помилки першого роду для критерію Уілкоксона

Щоб пересвідчитись у перспективності запропонованої математичної обробки динамічного набору даних ми провели порівняння результатів, отриманих за допомогою математичної обробки та традиційної оцінки динаміки, коли порівнюють два значення певного параметра: на початку та наприкінці спостереження. У якості перевірочного параметру взяли іММЛШ. Такий вибір обґрунтовувався тим, що цей параметр вважається одним з найбільш схильних до впливу випадкових факторів, оскільки при піднесенні у 3 степінь розміру ЛШ, різко збільшується величина помилки. Результати порівняння вихідних та кінцевих величин іММЛШ представлені у табл.2.8.

Таблиця 2.8

Результати оцінки ММЛШ альтернативними способами

Група спостереження

Традиційний спосіб

p

n

Математична обробка

p

n

Вихідні знач(SD)

Значення наприкінці (SD)

Вихідні знач (SD)

Значення наприкінці (SD)

Всі пацієнти

114 (31)

111 (29)

0,26

100

114 (41)

111 (27)

0,64

100

Група з ГЛШ

145 (21)

128 (26)

0,002

38

154 (30)

132 (23)

0,0002

39

Група без ГЛШ

95 (16)

100 (25)

0,15

62

88 (21)

98 (20)

0,001

61

Примітка: р- ймовірність помилки першого роду для критерію Уілкоксона

Можна побачити, що значення іММЛШ для групи спостереження в цілому, отримані традиційним способом та за допомогою математичної обробки практично не відрізнялись. Навіть розподіл за вихідним рівнем ММЛШ на групи (з ГЛШ та без неї) був дуже подібним. На це вказує кількість осіб у групах спостереження. Зокрема, на підставі фактичних даних вихідної ММЛШ ГЛШ виявлялась у 39 хворих, а після математичної обробки даних - у 38. Разом з тим, відмінності після математичної обробки в окремих групах (з ГЛШ та без ГЛШ) виявлялись з вищим рівнем достовірності результатів порівняння. Це вказує на більшу чутливість запропонованого нами способу обробки даних до зсувів, що відбуваються.

Отже, на підставі проведеного дослідження можна зробити декілька висновків. По-перше встановлено, що рівень помилки відтворюваності «тест-ретест» отриманих нами даних знаходиться у межах допустимої помилки типу «тест-ретест» для М- та 2D методик. Спосіб простої математичної обробки, запропонованої нами, дозоляє зменшити ймовірність помилки «тест-ретест». Для коректної математичної обробки інтервал між УЗД обстеженнями не повинен бути меншим за 12 міс. Наведений спосіб досить простий та універсальний для використання у повсякденній практиці, коли необхідно оцінити зсуви за результатами повторних досліджень.

2.7 Добовий моніторинг артеріального тиску

Добовий моніторинг АТ (ДМАТ) нині представляє стандартний інструмент діагностики АГ. Завдяки багаторазовому вимірюванню АТ значно підвищується точність оцінки середньодобових значень та/або середніх значень за певні періоди доби, він дозволяє виявляти такі феномени, як «гіпертензія білого халату» (ГБХ) та прихована гіпертензія (ПГ). ДМАТ є безальтернативним методом оцінки нічних значень АТ і тому являє собою найефективніший метод виявлення порушень циркадних коливань АТ. Висока точність оцінки ефективності антигіпертензивної терапії є ще одним важливим аспектом використання ДМАТ.

ДМАТ проводили приладом ABPM-04 «Meditech». Для оцінки отриманих результатів використовували всі показники, передбачені стандартним програмним забезпеченням до даного приладу. Найбільшу увагу звертали на наступні параметри добового профілю АТ:

Середньодобовий рівень систолічного та діастолічного АТ - СД_САТ та СД_ДАТ

Середній рівень систолічного АТ в активний та пасивний час доби - САТ_акт та САТ_пас

Середній рівень діастолічного АТ в активний та пасивний час доби - ДАТ_акт та ДАТ_пас

Індекс гіпертензії систолічного АТ в активний та пасивний час доби - ІГ_САТ_акт та ІГ_САТ_пас

Індекс гіпертензії діастолічного АТ в активний та пасивний час доби - ІГ_ДАТ_акт та ІГ_ДАТ_пас

Ступінь нічного зниження САТ та ДАТ - СНЗ_САТ та СНЗ_ДАТ

2.8 Дослідження поліморфізму гену ангіотензинових рецепторів першого типу (АТР1)

Поліморфізм гену АТР1 досліджували у хворих на ГХ чоловічої та жіночої статі. Визначення алелів поліморфної ділянки (А1166С) гена АТР1 проводилося за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) на ампліфікаторі РНС-2 («Techne», Великобританія). Геномну ДНК виділяли з лейкоцитів венозної крові обстежуваних методом фенол-хлороформної екстракції. Для забезпечення комплементарної добудови ниток ДНК у конкретному стартовому блоці специфічні ділянки маркували за допомогою праймерів, які представляли собою олігонуклеотидні послідовності. Для цього використовували праймери, синтезовані у НПО «Синтол» (Москва). Ампліфікація складалася з трьох етапів: розплітання подвійної спіралі ДНК (денатурація), приєднання праймерів та комплементарна добудова ниток ДНК. Побудова нових ниток ДНК здійснювалась термостабільною ДНК-полімеразою Taq, виробництва НПО «Біотех». Ампліфікацію проводили за наступною програмою: перший цикл - 94°С/3 хв., 35 циклів - 94°С/1 хв., 65°С/1хв., 72°С/2 хв., останній цикл - 72°С/6 хв. Продукти ампліфікації розділяли за допомогою електрофорезу у 2% агарозному гелі, забарвленому йодистим етидієм. Відомо, що алель С 1166 розщеплюється рестриктазою, утворюючи продукти розміром 114 та 238 п.н., алель А 1166 залишається нерозщепленою. Наявність фрагменту довжиною 352 п.н. після обробки рестриктазою відповідала генотипу АА, двох фрагментів (114 та 238 п.н.) - генотипу СС, трьох (114, 238 та 352 п.н.) - гетерозиготі АС.

2.9 Статистичні методи обробки отриманих даних

Всі отримані дані заносились до електронних таблиць і в подальшому піддавались аналізу за допомогою спеціалізованого статистичного додатку “Statistica 8.0”. Спочатку всі числові дані перевіряли на відповідність нормальному закону розподілення. Для цього користувались як графічними методами, так і статистичними критеріями Колмогорова-Смирнова, Шапіро-Уілка, Лільєфорса. Порівняння даних для незалежних множинних виборок проводилось методами Краскела-Уолеса та медіанним тестом. Для порівняння даних у випадку їх відповідності нормальному закону користувались критерієм Стьюдента. Якщо характер даних не відповідав нормальному закону розподілення, то використовувався критерій Вілкоксона для зв'язаних або незв'язаних даних.

Переважна більшість даних представлена у вигляді середніх арифметичних величин та середньоквадратичної дисперсії (SD).

Для підтвердження відповідності частот розподілу варіантів поліморфізму гена АТР1 у досліджуваній вибірці природному розподілу частот користувались рівнянням Харді-Вайнберга.

Аналіз впливу окремих факторів проводився за допомогою дисперсійного та кореляційного аналізів. Розрахунок співвідношення шансів та ризиків проводився за допомогою чотирьохпольних таблиць з використанням критерію ч2 для оцінки достовірності коефіцієнтів.

Розділ 3. Стан серцево-судинної системи у хворих на гіпертонічну хворобу мешканців Поділля

3.1 Вікові аспекти формування органічних та функціональних змін у нормотензивних та гіпертензивних мешканців Поділля за даними ехокардіографії

Відомо, що гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) - часта знахідка при артеріальних гіпертензіях. Ще у 1969 році Kanel W.B. et al. [128] відмічали, що ГЛШ, діагностована методом ЕКГ, серед хворих з АТ більше 160/95 мм рт.ст. зустрічається у 10 разів частіше, ніж у нормотензивних пацієнтів. З іншого боку, не у всіх гіпертензивних осіб вдається виявити гіпертрофію міокарда, а виразність гіпертрофії не завжди відповідає рівню АТ. Отже, крім гемодинамічного навантаження, викликаного підвищеним артеріальним тиском, існують інші фактори, які можуть або сприяти, або протидіяти формуванню гіпертрофії міокарда та інших проявів гіпертензивного серця. Виходячи з цього, одним із завдань даної роботи було виявити закономірності формування гіпертрофії лівого шлуночка як основного маркера гіпертензивного серця. При цьому важливо, що хворі на ГХ - це частина загальної популяції, якій притаманні вікові зміни серцево-судинної системи. Приходько В.Ю. (2005) показала, що механізми розвитку старечих та гіпертензивних змін серця у значній мірі подібні [19]. Тому ми намагались визначити, які відмінності вікової динаміки відрізняють доволі велику частину населення, що страждає на ГХ від нормотензивних осіб. Для цього проводилося порівняння стану ультразвукової картини серця у осіб з нормальним АТ та гіпертензією.

Можна очікувати, що ефективна антигіпертензивна терапія (АГТ) здатна впливати на характер структурно-функціональних зв'язків серцево-судинної системи. Тому під час обстеження анамнестично встановлювали факт та тривалість активного лікування гіпертензії, після чого осіб з тривалою ефективною АГТ виключали з подальшого аналізу.

Найбільший інтерес представляв пошук взаємозв'язків структурно-функціональних показників лівих відділів серця між собою, та їх залежність від антропометричних даних, рівня АГ і стадії ГХ. Уже традиційним став підхід до аналізу змін антропометричних та структурно-функціональних змін у залежності від стадії ГХ або рівня АТ. Не заперечуючи такого методичного підходу, варто відзначити, що він не позбавлений певних недоліків. Зокрема, він не дозволяє у повній мірі простежити тенденції (у першу чергу, вікові), властиві гіпертензивним особам. В результаті всі зміни, що спостерігаються у хворих з підвищеним АТ асоціюються виключно з гіпертензією, хоча певна їх частина ймовірно зумовлена віковими закономірностями. Тому нами був запропонований порівняльний аналіз (у групі хворих на ГХ та у контрольній групі), на підставі розподілу обстежених згідно вікових періодів життя. Всіх обстежених контрольної групи розділили на три підгрупи в залежності від віку: до першої підгрупи включили осіб віком від 25 до 44 років, до другої - осіб віком 45 - 64 роки. Третю підгрупу склали нормотензивні особи віком 65 і більше років. При порівнянні результатів обстеження у різних вікових підгрупах групи контролю відмінності були несуттєві, за виключенням самого віку. Крім того, у підгрупі віком понад 64 роки спостерігався статистично достовірно вищий САТ, що може вказувати на формування склеротичних змін.

Виявилося, що у нормотензивних осіб різних вікових груп не було відмінностей у рості, масі тіла та АТ (табл.3.1). У гіпертензивних осіб середня маса тіла в основній групі (90,1 (16,9) кг) була достовірно (p<0,001) більшою, ніж у групі контролю (76,4 (12,6) кг), що підкреслює важливість надлишкової маси тіла у формуванні АГ та ГХ.

Таблиця 3.1

Антропометричні дані та значення АТ у вікових підгрупах групи контролю

Показник

25-44рр.

45-64рр.

65 та більше рр.

M

SD

n

M

SD

n

M

SD

n

Вік, р.

35,1

6,0

96

51,8*

5,6

82

69,4*?

6,2

28

Зріст, см

170,2

8,4

96

170,3

9,2

82

167,2

9,9

28

Маса тіла, кг

76,7

12,5

96

76,0

12,8

82

73,5

13,0

28

САТ, мм рт.ст.

124,2

10,4

96

124,6

11,6

82

135,6*

13,2

28

ДАТ, мм рт.ст.

74,4

8,4

96

76,0

10,0

82

70,3

9,2

28

Примітка: * - достовірність відмінності від підгрупи 1 за критерієм Стьюдента p<0,05;; ? - достовірність відмінності від підгрупи 2 за критерієм Стьюдента p<0,05;

Іншою величиною, яка достовірно зменшилася у підгрупі хворих на ГХ, віком понад 64 роки, був рівень ДАТ (Табл.3.2).

Таблиця 3.2

Антропометричні дані та значення АТ у вікових підгрупах основної групи

Показник

25-44рр.

45-64рр.

65 та більше рр.

M

SD

N

M

SD

N

M

SD

n

Вік, р.

38,3

5,4

95

53,7*

5,1

457

70,4*?

3,6

78

Зріст, см

173,2

8,9

95

170,0

8,8

457

167,6

7,9

78

Маса тіла, кг

93,3

20,3

95

90,8

16,3

457

92,1

13,0

78

САТ, мм рт. ст.

153,5

26,3

95

155,5

26,7

457

154,3

23,0

78

ДАТ, мм рт. ст.

91,1

17,9

95

89,4

14,7

457

82,2*?

12,7

78

Примітка: M - середнє арифметичне значення; SD - середньоквадратичне відхилення; * - достовірність відмінності від підгрупи 1 за критерієм Стьюдента p<0,05; ? - достовірність відмінності від підгрупи 2 за критерієм Стьюдента p<0,05

Відомо, що по мірі збільшення віку АТ, зазвичай, зростає. Але оскільки старіння супроводжується також посиленням склеротичних змін, то в осіб похилого віку можна очікувати більшої розповсюдженості склеротичної гіпертензії. Саме цим можна пояснити таку вікову динаміку САТ та ДАТ у хворих на ГХ.

Вивчення результатів ЕхоКГ обстеження не виявило відмінностей у структурно-функціональних показниках різних вікових підгруп групи контролю (табл.3.3).

Таблиця 3.3

ЕхоКГ параметри у вікових підгрупах групи контролю

Показник

25-44рр.

45-64рр.

65 та більше рр.

M

SD

n

M

SD

N

M

SD

n

КДР, мм

46,0

4,2

96

45,8

4,3

82

44,8

4,6

28

ФВ, %

62,2

7,5

96

61,0

7,3

82

60,0

7,8

28

ТмЗСЛШ, мм

9,8

0,9

96

9,8

0,8

82

9,7

1,0

28

ТмМШП, мм

8,9

1,1

96

8,9

1,3

82

8,6

1,4

28

іММЛШ, г/м2

78,6

12,7

96

78,4

14,6

82

72,3

16,1

28

ВТС

0,41

0,05

96

0,41

0,06

82

0,41

0,07

28

ЛП, мм

33,5

3,8

96

34,8

3,9

82

36,2

3,9

28

У той самий час основна та контрольна групи мали певні відмінності ультразвукових показників, як при порівнянні відповідних вікових підгруп, так і груп в цілому. Зокрема, гіпертензивні пацієнти достовірно (p<0,05 за критерієм Стьюдента) відрізнялися більшим КДР (48,6 мм проти 45,9 мм), більшою товщиною стінок, індексом маси ЛШ (106,5 г/м2 проти 78,5 г/м2), та більшим розміром ЛП (38,5 мм проти 34,7 мм). Водночас, між різними віковими підгрупами основної групи, так само, як і в групі контролю, достовірних відмінностей всіх вище згаданих параметрів не відмічалося (табл. 3.4).

Таблиця 3.4

ЕхоКГ параметри у вікових підгрупах основної групи

Показник

25-44рр.

45-64рр.

65 та більше рр.

M

SD

N

M

SD

N

M

SD

n

КДР, мм

49,3

4,7

95

48,7

5,4

457

46,5

5,2

78

ФВ, %

62,2

8,7

95

59,2

9,3

457

60,3

8,8

78

ТмЗСЛШ, мм

11,2

1,9

95

11,5

1,8

457

11,5

1,9

78

ТмМШП, мм

10,9

2,6

95

11,6

2,6

457

11,6

2,4

78

іММЛШ, г/м2

101,0

33,9

95

108,4

30,7

457

105,7

27,8

78

ВТС

0,45

0,08

95

0,48

0,10

457

0,50

0,12

78

ЛП, мм

37,0

4,8

95

38,5

5,5

457

38,0

5,8

78

Отримані дані є дещо несподіваними, оскільки існує стале уявлення, що процес гіпертензивного ремоделювання є безперервним та поступовим і можна було б очікувати збільшення з віком товщини стінок та маси міокарда ЛШ, наростання ВТС чи зменшення ФВ. Натомість відмічено, що навіть у хворих наймолодшої підгрупи спостерігаються суттєві зміни структури серця у порівнянні з їхніми нормотензивними однолітками, а відсутність вікової динаміки структурних показників змушує до висновку про початкову визначеність параметрів серця, які мало змінюються з часом. Деякі існуючі літературні дані свідчать на користь такої версії. Наприклад, Litwin M. et al. вказують, що у дітей з гіпертензією, віком від 5 до 18 років, при ультразвуковому обстеженні серця спостерігаються відмінності від їх нормотензивних однолітків [137]. Інше дослідження показало, що навіть у нормотензивних дітей, які є нащадками гіпертензивних батьків, розміри та маса лівого шлуночка більші ніж у їхніх однолітків - нащадків нормотензивних батьків [139]. Спостереження протягом 16 років за дорослими нащадками учасників Фремінгемського дослідження теж не виявило значних змін маси міокарда. Зокрема, у чоловіків, які не мали діабету зміни маси лівого шлуночка за кожні 10 років становили всього (- 0,55%), а у жінок - 2,09% [143]. Тож отримані нами дані узгоджуються з цими результатами.

Крім аналізу вікової динаміки структурних показників серця та систолічної функції, був проведений аналіз вікової динаміки параметрів трансмітрального кровотоку, які, згідно загальновизнаної точки зору, є маркером стану діастолічної функції лівого шлуночка. Було встановлено, що у нормотензивних обстежених більш літньої вікової підгрупи (віком 45 та більше років) достовірно збільшувалась амплітуда А і, як наслідок, достовірно зменшувалось співвідношення Е/А, що добре узгоджується з численними результатами подібних обстежень (табл.3.5).

Таблиця 3.5.

Параметри трансмітрального кровотоку у вікових підгрупах групи контролю

Показник

25-44рр.

45-64рр.

65 та більше рр.

M

SD

n

M

SD

N

M

SD

N

Е, м/с

0,66

0,10

96

0,65

0,14

82

0,61

0,13

28

А, м/с

0,47

0,09

96

0,53*

0,07

82

0,72*?

0,07

28

Е/А

1,45

0,33

96

1,23*

0,23

82

0,82*?

0,25

28

Те, мс

225,5

44,7

96

241,0

36,3

82

243,3

38,2

28

Та, мс

143,0

7,7

96

132,2

12,6

82

153,4

14,2

28

DT, мс

158,5

11,4

96

184,7

28,8

82

189,5

24,4

28

Примітка: * - достовірність відмінності від підгрупи 1 за критерієм Стьюдента p<0,05; ? - достовірність відмінності від підгрупи 2 за критерієм Стьюдента p<0,05;

У хворих на ГХ так само, як і в контрольній групі спостерігалось зменшення співвідношення Е/А, але відбувалось воно за рахунок як зменшення амплітуди Е, так і зростання амплітуди А. У хворих, віком понад 64 роки, крім того, достовірно (по відношенню до інших вікових підгруп) збільшувалась тривалість фази пасивного діастолічного наповнення шлуночка (табл. 3.6).

Таблиця 3.6.

Параметри трансмітрального кровотоку вікових підгруп основної групи

Показник

25-44рр.

45-64рр.

65 та більше рр.

M

SD

N

M

SD

N

M

SD

N

Е, м/с

0,66

0,11

95

0,58*

0,12

457

0,63

0,13

78

А, м/с

0,50

0,10

95

0,57*

0,11

457

0,67*?

0,14

78

Е/А

1,35

0,30

95

1,05*

0,29

457

0,96*

0,26

78

Те, мс

275,2

61,9

95

256,7

41,8

457

294,2

56,8

78

Та, мс

148,0

29,5

95

155,3

28,8

457

170,7

23,0

78

DT, мс

212,2

63,5

95

178,5

34,8

457

229,8?

48,2

78

Примітка: * - достовірність відмінності від підгрупи 1за критерієм Стьюдента p<0,05; ? - достовірність відмінності від підгрупи 2 за критерієм Стьюдента p<0,05

Варто зазначити, що у хворих віком 25-44 рр. співвідношення Е/А було дещо меншим, ніж в аналогічній віковій підгрупі контрольної групи (1,35 проти 1,45), хоча значимість відмінності була низькою (p>0,05).

Таким чином, було встановлено, що антропометричні та кардіометричні показники у гіпертензивних пацієнтів відрізняються від нормотензивних осіб: гіпертензивні пацієнти мають достовірно більшу масу тіла, значення ДАТ характеризуються тенденцією до зниження по мірі старіння. Хоча розмір та маса лівого шлуночка у хворих на ГХ достовірно вищі за аналогічні показники групи контролю, вікових змін цих показників при поперечному дизайні дослідження виявити не вдалося. У хворих на ГХ та представників групи контролю зі збільшенням віку відмічено посилення діастолічних порушень, яке було більш виразним у хворих на ГХ. Разом з тим, варто зазначити, що аналіз вікової динаміки на підставі поперечного дослідження різних вікових підгруп не може претендувати на високу надійність. Для цього необхідне тривале спостереження за відповідними групами гіпертензивних хворих. Саме це і стало приводом для проведення другого етапу роботи, який передбачав лонгітудинальний дизайн і детально представлений у Розділі 4.

3.2 Роль апланаційної тонометрії для стратифікації ризику пацієнтів різних вікових груп. Обґрунтування впровадження нового показника - індексу віку судин

Сучасний апланаційно-тонометричний метод аналізу пульсової хвилі представляє собою відносно дешевий та технічно нескладний метод дослідження серцево-судинної системи. Згідно з проведеним аналізом літературних джерел, вивчення ЦПХ може розглядатись як суттєве доповнення до поширених методів дослідження АТ таких, як офісне вимірювання, самостійне моніторування чи добове автоматичне моніторування АТ. Таким чином, аналіз центральної пульсової хвилі, виконаний у пацієнтів із нормальним АТ та гіпертензією, може стати досить перспективним для оцінки вікових особливостей та можливих паралелей з іншими методами дослідження серцево-судинної системи.

Перед проведенням дослідження показників ЦПХ на підставі існуючих у публікаціях результатів подібних досліджень була визначена необхідна кількість обстежуваних, виходячи з того, що ми хотіли отримати статистично значущу розбіжність показників ШРПХ у 2 м/с при SD у межах 3,0. В результаті отримали необхідну кількість 47 осіб у групі. Тому було вирішено обстежити у кожній з вікових підгруп групи контролю та основної групи по 50 людей. Старша вікова підгрупа групи контролю, яка складалася з 28 осіб, була обстежена методом апланаційної тонометрії у повному складі. Таким чином, всього було обстежено 128 осіб групи контролю та 150 хворих на ГХ, які не отримували антигіпертензивної терапії. Всім цим особам, також, проводились ЕхоКГ, ДМАТ та визначення генотипу АТР1. Основні клініко-антропометричні параметри обох груп наведені у табл.3.7 та 3.8.

Таблиця 3.7

Антропометричні дані та значення АТ у вікових підгрупах групи контролю

Показник

25-44рр.

45-64рр.

65 та більше рр.

M

SD

n

M

SD

n

M

SD

N

Вік, р.

33,3

6,0

50

53,6*

6,1

50

69,4*?

6,2

28

Зріст, см

170,4

9,9

50

170,3

10,0

50

167,2

9,9

28

Маса тіла, кг

75,8

14,1

50

76,1

13,2

50

73,5

13,0

28

САТ, мм рт.ст.

119,8

10,7

50

127,3

10,7

50

118,5

6,4

28

ДАТ, мм рт.ст.

68,9

6,4

50

75,1

9,8

50

72,0

8,5

28

Примітка: * - достовірність відмінності від підгрупи 1; ? - достовірність відмінності від підгрупи 2

Таблиця 3.8

Антропометричні дані та значення АТ у вікових підгрупах основної групи

Показник

25-44рр.

45-64рр.

65 та більше рр.

M

SD

N

M

SD

N

M

SD

n

Вік, р.

39,2

6,0

50

54,1*

5,3

50

70,4*?

5,9

50

Зріст, см

172,9

9,4

50

170,1

9,5

50

165,4

9,9

50

Вага, кг

91,3

21,3

50

90,9

19,3

50

81,6*?

15,0

50

САТ, мм рт.ст.

153,2

20,7

50

154,3

20,7

50

152,1

24,6

50

ДАТ,мм рт.ст.

97,3

14,6

50

89,3

16,1

50

80,5

9,2

50

Примітка: M - середнє арифметичне значення; SD - середньоквадратичне відхилення; * - достовірність відмінності від підгрупи 1; ? - достовірність відмінності від підгрупи 2

Представлені дані не мали суттєвих відмінностей за всіма значеннями від тих, що спостерігались в основній та контрольній групі в цілому. Це дозволяє екстраполювати отримані результати на всіх осіб, що увійшли у дослідження.

Таблиця 3.9

Показники ЦПХ у різних вікових підгруп контрольної групи

Показник

25-44рр.

45-64рр.

65 та більше рр.

M

SD

N

M

SD

N

M

SD

N

АIх

10,0

8,2

50

22,6

8,0

50

35,5#

12,6

28

AIx (P2/P1)

121,0

17,0

50

130,8

14,9

50

154,5#

25,2

28

AIx75

3,6

8,6

50

16,8

9,0

50

23,0#

8,9

28

ЦКСАТ, мм рт.ст.

91,7

8,6

50

105,0

10,9

50

105,5

7,7

28

ЦСАТ, мм рт.ст.

94,5

7,4

50

105,7

9,7

50

100,0

8,5

28

ЦДАТ, мм рт.ст.

80,0

6,7

50

87,4

10,2

50

81,5

10,6

28

ШРПХ, м/с

5,3

0,9

50

7,6

1,4

50

9,1#

2,4

28

Примітка: M - середнє арифметичне значення; SD - середньоквадратичне відхилення; ? - достовірність відмінності від підгрупи 45-64рр.

Аналіз даних у групі контролю показав достовірне зростання AIx, а також деяке збільшення ШРПХ в осіб старших вікових груп. При цьому показники ЦСАТ та ЦДАТ змінились недостовірно, отже, AIx більш чутливо реагує на вікові зміни, ніж АТ.

Аналогічним чином параметри ЦПХ були визначені у хворих на ГХ. Загальна тенденція вікової динаміки цих параметрів була подібна до нормотензивних осіб, хоча середні значення були дещо вищими (табл. 3.10).

Таблиця 3.10

Показники ЦПХ у різних вікових підгруп хворих на ГХ

Показник

25-44рр.

45-64рр.

65 та більше рр.

M

SD

N

M

SD

N

M

SD

N

АIх (AP/PP)

12,3

13,2

50

26,7

13,5

50

26,1#

13,4

50

AIx (P2/P1)

133,8

16,7

50

134,7

22,7

50

152,7#

24,8

50

AIx75

7,8

11,8

50

21

12,0

50

23,2#

12,1

50

ЦКСАТ, мм рт.ст.

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены