Внутренние болезни
Болезни органов дыхания, кровообращения. Геморрагические диатезы: этиология, патогенез, классификация. Узелковый полиартериит: клиника, диагностика, течение. Туберкулёз легких, дифференциальная диагностика и лечение. Острая ревматическая лихорадка.
Рубрика | Медицина |
Вид | шпаргалка |
Язык | русский |
Дата добавления | 14.03.2016 |
Размер файла | 1,3 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
6) других заболеваний (тимомы, лимфомы и др.)
в) идиопатическая (с неустановленной причиной)
Патогенез апластических анемий: генетические нарушения, воздействие агрессивных веществ, аутоиммунные реакции нарушение созревания частично детерминированной стволовой клетки уменьшение количества стволовых клеток уменьшение количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в периферической крови.
Клиника апластических анемий:
а) приобретенная апластическая анемия: постепенное или острое начало с быстро нарастающей панцитопенией, выраженным анемическим синдромом, тяжелым геморрагическим синдромом и инфекционными осложнениями; иногда заболевание осложняется внутрисосудистым гемолизом (появляются желтушность кожи и видимых слизистых, темная моча, незначительное увеличение печени, тромбозы множественной локализации).
б) анемия Фанкони: чаще начинается в 5-10 лет; вместе с нарушениями гемопоэза характерны низкий рост, врожденные дефекты скелета (микроцефалия, аномалии фаланг пальцев), аномалии мочеполовой системы (подковообразная почка и др.), гипер- или гипопигментация кожи, умственная отсталость
Диагностика апластических анемий:
1. ОАК: панцитопения (эритро-, тромбо-, лейкоцитопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом)
2. Миелограмма: уменьшение количества миелокариоцитов, относительное повышение содержания лимфоцитов, абсолютное снижение количества нейтрофилов, элементов эритропоэза, резкое уменьшение мегакариоцитопоэза
3. Трепанобиопсия с иммунофенотипированием клеток (необходима для установки генеза апластической анемии): жировой костный мозг преобладает над деятельным, очаги кроветворения редки и малоклеточны
Лечение апластических анемий:
1. Госпитализация в гематологический стационар; при резкой нейтропении - изоляция больного в асептический бокс
2. Трансплантация стволовых клеток периферической крови или костного мозга - рекомендуется всем больным до 20 лет, даже при тяжелом течении апластической анемии, особенно показана зависимым от гемотрансфузий больным (у которых нужны переливания крови чаще 1 раза в мес); до трансплантации костного мозга проводят химиотерапию с тотальным облучением тела.
3. Специфическая консервативная терапия - основной метод лечения для больных старше 20 лет при легком течении заболевания или невозможности выполнить трансплантацию костного мозга: антитимоцитарный иммуноглобулин 20 мг/кг/сут в/в капельно 5 дней в асептических условиях; циклоспорин 5 мг/кг/сут внутрь; метилпреднизолон по 2 мг/кг/сут в/в с 1-ого по 14-ый день, затем по 1 мг/кг/сут с 15-ого по 21-ый день; колониестимулирующие факторы - молграмостим 5 мкг/кг/сут п/к до увеличения числа гранулоцитов > 1*109/л.
4. Спленэктомия (наиболее эффективна при нетяжелой апластической анемии)
5. Профилактика и лечение осложнений (анемического синдрома, геморрагического синдрома, инфекционных осложнений, гемосидероза, сердечной и почечной недостаточности и др.)
57. Острые лейкозы: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, основные принципы терапии
Острые лейкозы (ОЛ) - гетерогенная группа опухолевых заболеваний, при которых бластами (морфологически незрелыми клетками) поражается костный мозг с вытеснением нормальных элементов кроветворения и инфильтрируются внутренние органы.
Эпидемиология: заболеваемость 5 на 100 тыс. ежегодно.
Этиология достоверна неизвестна, предрасполагающие факторы:
а) ионизирующее излучение (частота возникновения ОЛ прямо пропорциональна дозе облучения)
б) химиотерапия и лучевая терапия других опухолей
в) курение (возможная причина 20% всех лейкозов)
г) химические агенты (бензол, летучие органические растворители, левомицетин, бутадион)
д) вирус Т-клеточной лейкемии - лимфомы человека
е) врожденные заболевания с повышенной хромосомной нестабильностью (болезнь Дауна, синдром Блума)
ж) Т-клеточный вирус 1-ого типа
е) накопление в организме метаболитов триптофана и тирозина (обменная теория)
Патогенез ОЛ:
Мутация в генетическом материале кроветворной клетки и ее размножение с образованием опухолевого клона диссеминация опухолевых клеток (метастазирование по кроветворной системе) распад бластных клеток с повышением мочевой кислоты в сыворотке (вторичная гиперурикемия), их пролиферация:
а) в костном мозге с угнетением нормального кроветворения и развитием гранулоцитопении, анемии, тробмоцитопении
б) экстрамедуллярно в ЦНС, печени, селезенке, л.у., других органах
В результате повышенной изменчивости хромосом периодически наблюдается опухолевая прогрессия - образование новых субклассов бластов, из-за которых изменяются свойства опухоли в сторону большей агрессивности.
ФАБ-классификация ОЛ.
В основу положены внешний вид, цитохимические и генетические особенности, иммунофенотип бластных клеток:
а) нелимфобластные (миелоидные) лейкозы - 8 типов (М0-М7)
б) лимфобластные лейкозы - 3 типа (L1-L3)
в) миелопоэтические дисплазии - 4 типа
Клинические проявления для всех видов острого лейкоза одинаковы:
а) начальная стадия - начало заболевания острое (с высокой температурой тела, выраженной слабостью, интоксикацией, болями в суставах, при глотании, в животе и т.д.) или медленное (с нарастающей слабостью, прогрессирующим снижением работоспособности, болями в костях, мышцах, суставах, незначительным увеличением л.у., небольшими геморрагиями на коже)
б) стадия развернутой клинической картины - ряд синдромов ("барометров лейкоза"):
1) гиперпластический синдром - обусловлен лейкозной инфильтрацией тканей: безболезненное увеличение л.у., миндалин, печени, селезенки; гиперплазия десен и развитие язвенно-некротического стоматита;
субпериостальные лейкемические инфильтраты (выраженная болезненность костей при поколачивании); лейкемиды на коже (лейкозные инфильтраты в виде распространенных красновато-синеватых папулообразных бляшек); болезненная инфильтрация яичек; нейролейкемия
2) геморрагический синдром - обусловлен тромбоцитопенией, повышением проницаемости и снижением резистентности стенки сосудов, нарушением коагуляционной активности крови в связи с дефицитом свертывающих факторов, повышение фибринолитической активности крови: обширные внутрикожные кровоизлияния, носовые, желудочные, кишечные, почечные, легочные, маточные, внутрицеребральные кровотечения
3) анемический синдром - обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозге, интоксикацией и кровотечением
4) интоксикационный синдром - характеризуется выраженной общей слабостью, высокой температурой тела, проливными потами ночью, головной болью, отсутствием аппетита, падением массы тела, атрофией мускулатуры, тошнотой и рвотой.
5) иммунодефицитный синдром - обусловлен гранулоцитопенией и интоксикацией; характерны тяжелые инфекционные заболевания (пневмонии и др. инфекции вплоть до сепсиса)
Диагностика острых лейкозов:
1. ОАК: нормохромная нормоцитарная анемия; различное количество лейкоцитов (от 5*109/л до 200*109/л), нейтропения (не зависит от количества лейкоцитов), абсолютный лимфоцитоз; тромбоцитопения; "лейкемичекий провал" - присутствие бластов, зрелых форм на фоне отсутствия промежуточных; при ОМЛ - азурофильные гранулы и палочки Ауэра.
2. Миелограмма: увеличение содержания бластных клеток с различной морфологией (в зависимости от типа ОЛ) более 5% и вплоть до тотального бластоза; угнетение красного ростка кроветворения; мегакариоциты отсутствуют или их количество незначительно + цитохимическое исследование (при ОЛЛ - положительная ШИК-реакция, при ОМЛ - положительная миелопероксидазная реакция) + иммунофенотипирование бластов (определение CD-маркеров) + цитогенетическое исследование (определение хромосомных аномалий).
3. Исследование ликвора: повышенный цитоз за счет бластов при нейролейкемии
4. Рентгенограмма органов грудной клетки: расширение тени средостения за счет увеличения внутригрудных л.у., лейкемиды в легких.
5. УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени и селезенки; очаги лейкемоидной инфильтрации в паренхиматозных органах и др. исследования по показаниям
Лечение ОЛ:
1) основной принцип лечения - максимально полное удаление лейкозных клеток на всех этапах
При ОЛ есть 2 популяции клеток - пролиферирующая (находится в митотической фазе цикла, на нее действует полихимиотерапия) и непролиферирующая. Терапия должна быть интенсивной, длительной, сочетать циклоспецифические и циклонеспецифические препараты с целью достижения стабильной ремиссии (5 лет и >).
2) терапия ОЛЛ: программа CALGB: курс I - индукция ремиссии (4 нед); курс II - ранняя интенсификация (4 нед); курс III - ЦНС-профилактика и межкурсовая поддерживающая терапия (12 нед); курс IV - поздняя интенсификация (8 нед); курс V - длительная поддерживающая терапия (до 24 месяцев от момента установления диагноза)
При рецидиве или рефрактерных формах используют специальные схемы - 5-дневная RACOP, COAP, COMP, а затем основная схема.
Другие препараты, применяемые для лечения ОЛ:
а) алкилирующие соединения, нарушающие синтез нуклеиновых кислот: циклофосфан
б) антиметаболиты - предшественники нуклеиновых кислот: 6-меркаптопурин, метотрексат
в) антимитотические средства - блокируют митоз в стадии метафазы путём денатурации тубулина: винкристин
г) противоопухолевые АБ - антрациклины, подавляют синтез ДНК и РНК: рубомицин
д) ферменты: L-аспарагиназа (разрушает L-аспарагин, т.к. у бластов в нём повышенная потребность)
е) ГКС: преднизолон
3) терапия ОМЛ: "7+3": цитозин-арабинозид 7 дней, затем даунорубицин 3 дня
4) на фоне полихимиотерапии обязательна терапия прикрытия: АБ; дезинтоксикация, включая гемосорбцию, плазмаферез; заместительная компонентная терапия при глубокой цитопении (переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов); аллопуринол (из-за массивного клеточного распада); растворы АК и жировые эмульсии; профилактика вирусных и грибковых осложнений и др.
5) трансплантация стволовых кроветворных клеток или костного мозга показана при рецидивах или невозможности достичь стойкой ремиссии
58. Хронический миелолейкоз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - миелоидная опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы, пролиферация и дифференцировка которой приводит к расширению ростков кроветворения, представленных преимущественно зрелыми и промежуточными формами. Закономерным исходом ХМЛ является бластный криз.
Эпидемиология: 20% всех лейкозов, на 3-ем месте по распространенности после острых лейкозов и ХЛЛ.
Клеточный субстрат ХМЛ: преимущественно гранулоциты (в основном нейтрофилы).
Этиология ХМЛ - достоверно доказана роль в возникновении ХМЛ:
а) ионизирующего излучения (пострадавшие от бомбардировки Хиросимы и Нагасаки; больные спондилоартритом, получавшие рентгенотерапию)
б) химических агентов (бензол и др. органические растворители)
Патогенез ХМЛ:
1. Перенос большей части длинного плеча хромосомы 22 на длинное плечо хромосомы 9, а малой терминальной части длинного плеча 9 хромосомы на хромосому 22 с образованием Рh-хромосомы ("филадельфийской" - диагностический признак для ХМЛ)
2. На длинном плече хромосомы 9 расположен протоонкоген ABL, кодирующий образование белка семейства тирозинпротеинкиназ; при транслокации часть протоонкогена переносится на длинное плечо хромосомы 22 в тот участок, где произошел разрыв и находится ген BCR; в результате этого слияния на хромосоме 22 образуется ген BCR-ABL, который кодирует химерный белок, имеющий более выраженную тирозинкиназную активность, чем его нормальный прототип.
3. Активация различных участков химерного гена обусловливает цепь событий, ведущих к увеличению клеточной пролиферации.
Клиника и диагностика ХМЛ:
а) начальная стадия - ХМЛ практически не выявляется (при случайном исследовании ОАК можно выявить изменения: лейкоцитоз, базофильно-эозинофильная ассоциация), клиника отсутствует
б) стадия акселерации (развернутая стадия):
- появляется быстрая утомляемость, потливость, субфебрилитет, потеря массы тела
- тяжесть и боли в левом подреберье при увеличении селезенки (она может быть даже в малом тазу); возможны инфаркты селезенки с отрыми болями
- печень слабо увеличена
- л/у практически не увеличены
- геморрагический синдром обычно отсутствует
- в легких - пневмония, связанная с лейкемической инфильтрацией и вторичной инфекцией
Диагностика:
1) ОАК - нормохромная анемия средней степени тяжести, лейкоцитоз, увеличение базофилов и эозинофилов, снижение лимфоцитов и немного - моноцитов, присутствие всех форм нейтрофилов (миелобластов, промиелоцитов, юных, палочкоядерных, сегментоядерных, лейкемический провал отсутствует), тромбоциты умеренно снижены, СОЭ ускорено
2) миелограмма - увеличение числа мегакариоцитов, процента незрелых гранулоцитов с повышением миелоидно-эритроидного соотношения до 20-25 : 1 (в норме - 3-4 : 1); снижение ЩФ нейтрофилов менее 25 ед; Ph-хромосома в кроветворных клетка миелоидного ряда
3) БАК - увеличение витамина В12 в 10-15 раз, увеличение мочевой кислоты (гиперурикемический синдром), значительное повышение ЛДГ.
в) терминальная стадия (бластный криз) - характерно появление в клетках костного мозга дополнительных хромосомных нарушений, в период ремиссии бластного криза эти дополнительные хромосомные нарушения исчезают:
- ухудшение самочувствия, стойкое повышение температуры, истощение больного
- увеличение селезенки и в меньшей степени печени
- дистрофические изменения внутренних органов
- рефрактерность к проводимой терапии
- геморрагический синдром
- частые инфекционные осложнения и др. проявления острого лейкоза
Лечение ХМЛ:
1. Химиотерапия:
В лечении ХМЛ применяются ряд препаратов: а) миелосан (бусульфан, милеран) - алкилирующий препарат, использовался в лечении ХМЛ первым; б) гидроксимочевина (литалир) - ингибитор рибонуклеотидазы - фермента, необходимого для синтеза ДНК; в) б-интерферон - позволяет получить гематологическую, цитогенетическую ремиссию, понижает уровни ЛДГ и витамина В12; г) цитозар - пиримидиновый нуклеозид, активный метаболит которого угнетает ДНК-полимеразу, что ведет к нарушению синтеза ДНК и подавлению роста Ph-позитивных клеток; д) рубомицин-антрациклин
В настоящее время фазу акселерации и терминальную фазу применяют схему 3+7 (рубомицин-антрациклин + цитозар) каждые 1,5-2 месяца.
Новые препараты в терапии ХМЛ:
а) гомохаррингтонин - синтетический аналог китайского растительного алкалоида
б) децитабин - ингибитор гиперметилирования в клеточных циклах (данный процесс наблюдается при прогрессировании опухолей, в период бластного криза)
в) полностью транс-ретиноевая кислота (ATRA) + IFNб
г) топотекан - ингибитор фермента топоизомеразы I, необходимой для репликации ДНК
д) ГМ-КСФ + IFNб
е) ингибитор мутантной тирозинкиназы Гливек (иматиниб мозилат) - соединяесь с активными центрами BCR-ABL-тирозинкиназы, он нарушает процессы взаимодействия субстратов внутри клетки, что приводит к гибели клеток, содержащих белок р210, т.е. Ph-позитивных
2. Лучевая терапия: показана при резко выраженной спленомегалии и перисплените, при экстрамедуллярных опухолевых образованиях, угрожающих жизни больного
3. При угрозе разрыва селезенки показана спленэктомия.
4. В период клинико-гематологической ремиссии показана трансплантация костного мозга.
59. Хронический лимфолейкоз: этиология, патогенез, клинические варианты, диагностика, осложнения, принципы лечения
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - клональное лимфопролиферативное неопластическое заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением в периферической крови количества зрелых лимфоцитов на фоне лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и других органов.
Эпидемиология: около 30% всех лейкозов; заболеваемость 2,7 на 100 тыс.; болеют в основном пожилые; в 95% случаев клеточный субстрат представлен В-лимфоцитами, в 5% - Т-лимфоцитами
Этиология ХЛЛ:
1) ретровирусы - их роль в развитии ХЛЛ сегодня уже очевидна
2) наследственная предрасположенность (хромосомные аномалии, обнаруживаются в 100% случаев; наиболее характерны трисомия 12, делеция длинного плеча 13 хромосомы, избыток генетического материала в 14 хромосоме и др.)
В настоящее время развитие ХЛЛ не ассоциируется с воздействием ионизирующего излучения, лекарств, химических веществ.
Патогенез В-клеточного ХЛЛ (как наиболее частой формы):
1. Возникновение патологического клона клеток-предшественниц, дифференцирующихся только по В-лимфоцитарному пути, вследствие воздействия вирусов или спонтанных генетических мутаций
2. Развитие патологического клона клеток по законам опухолевой прогрессии, но значительно медленнее и менее агрессивно, чем при остром лейкозе, с преобладанием зрелых лимфоцитов, накапливающихся вначале в лимфатических узлах, далее - в лимфоидных тканях, печени, селезенки, костном мозге.
3. Прогрессирующая лимфоцитарная инфильтрация костного мозга, приводящая к нарушениям гемопоэза (анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопении), продукции иммуноглобулинов, возникновению аутоиммунных конфликтов (из-за неполноценности лимфоцитов патологического клона).
Клинические проявления и диагностика ХЛЛ:
а) начальный период:
- общее состояние удовлетворительное, жалобы на небольшую слабость, потливость, частые простудные заболевания
- небольшое увеличение л.у. (в первую очередь - шейных, затем подмышечных, остальные л.у. увеличиваются в развернутой стадии заболевания); л.у. эластично-тестотваты, безболезненны, не спаяны с кожей и между собой, не изъязвляются и не нагнаиваются
Диагностика: лейкоцитоз 10-30*109/л, не имеющий тенденции к увеличению; абсолютный лимфоцитоз до 60-80%
б) период выраженных клинических проявлений:
- жалобы на резко выраженную общую слабость, снижение работоспособности, значительную потливость, особенно ночью, похудание, повышение температуры тела
- выраженная лимфаденопатия (увеличены практически все группы периферических л.у. в различной степени - от горошины до куринового яйца); л.у. эластично-тестоватые, безболезненные, не спаяны между собой и с кожей
- неспецифические поражения кожи (обострения ранее существовавших болезней - экземы, псориаза; опоясывающий герпес, иногда генерализованного характера; крапивница, нейродермит; грибковые поражения)
- проявления лейкемической инфильтрации внутренних органов:
- значительно увеличенная селезенка (но меньше, чем при ХМЛ), плотная селезенка с гладкой поверхностью, реже - увеличенная печень с загругленным плотноватым краем и гладкой поверхностью
- язвенное поражение желудка, ДПК, желудочно-кишечные кровотечения, синдром мальабсорбции (из-за лейкемической инфильтрации слизистой ЖКТ)
- очаговые (клинически не проявляются) или диффузные диссеменированные (клинически - одышка, кашель, кровохарканье, крепитация над всей поверхностью легких) инфильтраты в легких; фибринозный или экссудативный плеврит; частые инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания
- очаговые поражения миокарда (клинически не проявляются) или миокардиодистрофия; повышение проницаемости сосудов различного калибра
- поражение почек с умеренной протеинурией, реже микрогематурией без нарушения их функции
- приапизм у мужчин (длительная и болезненная эрекция из-за лейкемической инфильтрации кавернозных тел)
- нейролейкемия с развитием менингита, менингоэнцефалита, параличей и даже комы
Диагностика:
1) ОАК: лейкоцитоз (50-200*109/л), резкий лимфоцитоз периферической хрови (10*109/л и более при норме < 4,5*109/л); в лейкоцитарной формуле лимфоцитов 80-90%, преимущественно зрелых (размеры 10-12 мкм, форма округлая или овальная, ядро расположено экцентрично, хроматин гомогенный, разделен светлыми бороздами, цитоплазма неширокая, светло-голубая); тени Боткина-Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов); нормохромная нормоцитарная анемия; тромбоцитопения; увеличение СОЭ
2) миелограмма: выраженная лимфоидная инфильтрация (более 30% лимфоцитов от общего числа миелоцитов), значительное уменьшение гранулоцитов
3) пункция л.у. - проводится в трудных дифференциально-диагностических случаях; пунктат состоит из преимущественно зрелых малых лимфоцитов
4) пункция селезенки - выполняется при алейкемическом лимфолейкозе, протекающем без увеличения
л.у. и без четких морфологических проявлений ХЛЛ в стернальном пунктате), главным образом при доминировании в клинической картине спленомегалии; характерно значительное увеличение количества лимфоцитов и пролимоцитов
5) ОАМ: протеинурия, нерезко выраженная микрогематурия
6) БАК: гипогаммаглобулинемия, которая усугубляется по мере прогрессирования процесса; гипоальбуминемия;
изменения ферментов печени
7) иммунологический анализ крови и иммунотипирование: определение В- или Т-клеточной формы ХЛЛ; снижение содержания в крови IgG и особенно IgA и IgM; цитогенетическое и цитохимическое исследование лимфоцитов
8) методы инструментальной диагностики (УЗИ, КТ и др.) для выявления поражения внутренних органов.
в) терминальная стадия:
- резко прогрессирующее ухудшение общего состояния больных, истощение, выраженная интоксикация, исчезновение аппетита, высокая температура тела
- развитие тяжелых осложнений (различных инфекционно-воспалительных процессов, почечной недостаточности, нейролейкемии, кардиомиопатии и сердечной недостаточности, геморрагических кровотечений)
Осложнения ХЛЛ:
1) инфекционно-воспалительные процессы (особенно характерен генерализованный герпес), частые флегмоны (в т.ч. и от инъекций), присоединение внутрибольных инфекций, туберкулеза
2) ателектазы легких, нарушения вентиляции (при гиперплазии лимфатических фолликулов бронхиального дерева и инфильтрации опухолевыми клетками самой легочной ткани), плевриты
3) ХПН (при инфильтрации паренхимы почек)
4) синдром цитолиза (гемолиз, анемия, ретикулоцитоз, тромбоцитопения и тяжелые геморрагии)
5) кардиомиопатия и развитие сердечной недостаточности (при инфильтрации миокарда)
Основные клинические варианты ХЛЛ: а) доброкачественная; б) прогрессирующая; в) спленомегалическая; г) абдоминальная; д) опухолевая; е) костномозговая; ж) пролимфоцитарная.
Для определения показаний к началу лечения выделяют клинические стадии ХЛЛ: 0 стадия - Т-лимфоцитоз; 1 стадия - Т-лимфоцитоз и лимфаденопатия, 2 стадия - сплено- или гепатомегалия, 3 стадия - аутоиммунная гемолитическая анемия, 4 стадия - аутоиммунная тромбоцитопения.
Лечение ХЛЛ:
1. На ранней стадии болезни при стабильном лейкозе лечение не проводят, показано лишь наблюдение и периодический контроль анализов крови (терапия "ждать и наблюдать"); показания к началу лечения: ухудшение общего состояния (появление лихорадки, потливости, похудания и др.) с увеличением л.у. и внутренних органов; нарастание лейкоцитоза выше 50*109/л; появление аутоиммунных феноменов; учащение и тяжесть инфекционных осложнений.
2. Первоначальная цитостатическая терапия:
а) при лейкоцитозе и умеренной лимфаденопатии: лейкеран (хлорбутин) 4-10 мг 1 раз/сут, затем терапия поддержания 4-8 мг через день
б) при лейкоцитозе и выраженной лимфаденопатии: циклофосфан (эндоксан) 200-400 мг внутрь 1 раз/сут, затем прерывистая терапия 200-300-400 мг 1 раз/сут через день 10 дней, после двухнедельного перерыва - повторить курс.
3. При неэффективности монохимиотерапии - полихимиотерапия по следующим программам: СНОР - циклофосфамид, винкристин, адриамицин, преднизолон; СОР - циклофосфамид, винкристин, преднизолон; САР - циклофосфамид, адриамицин, преднизолон; М2 - циклофосфамид, кармустин, винкристин, мелфалан, преднизолон и др.
4. При резистентности к цитостатикам: лимфоцитоферез + введение гамма-иммуноглобулина.
5. Дистанционная гамма-терапия показана при резком увеличении отдельных групп л.у. и селезенки и при выраженной генерализованной лимфаденопатии.
Новые перспективные препараты для лечения ХЛЛ: гемцитабин; кладрибин; мабтера (ритуксимаб - химерные антитела против поверхностного В-клеточного CD20); антитела Campath-1H (анти-CD52).
60. Истинная полицитемия: этиология, патогенез, клиника, диагностика, исходы, принципы лечения. Симптоматические эритроцитозы
Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) - хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по трем росткам, преимущественно по красному.
Этиология: неизвестна.
Патогенез: усиленный эритропоэз эритроцитоз в периферической крови вторичные реологические (из-за повышения гематокрита и вязкости крови) и коагуляционные нарушения, миелоидная метаплазия в селезенке аплазия костного мозга и миелофиброз или трансформация в ХМЛ с бластными кризами.
Клиника истинной полицитемии - - 2 синдрома:
а) плеторический (плетора - полнокровие) - увеличение в крови количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов
б) миелопролиферативный - обусловлен гиперплазией всех трех ростков кроветворения в КМ и экстрамедуллярно
Заболевание начинается постепенно, с покраснения кожи лица, появления тяжести в голове, протекает в несколько стадий:
I стадия (начальная, 5 и более лет):
- умеренный эритроцитоз в крови, панмиелоз в костном мозге
- селезенко несколько увеличена, но не пальпируется
- может быть увеличено АД
IIА стадия - эритремическая (развернутая) без миелоидной метаплазии селезенки:
- головные боли по типу мучительных мигреней с нарушением зрения, боли в сердце по типу стенокардиальных
- кожный зуд и эритромелалгии (жгучие приступообразные боли в кончиках пальцев рук и ног с покраснением кожи)
IIВ стадия - эритремический процесс с миелоидной метаплазией селезенки:
- спленомегалия, умеренная гепатомегалия
- красно-цианотичная кожа
- стабильно повышенное АД с выраженной церебральной симптоматикой
- тромбозы коронарных и церебральных сосудов, сосудов нижних конечностей с соответствующей клиникой
- иногда - кровотечения (хронический ДВС-синдром с потреблением) из десен, носа и др.
- может впервые появиться язва желудка и ДПК, нарушение обмена мочевой кислоты (клиника подагры), мочекаменная болезнь
- в крови: панцитоз, обилие клеток крови забивает микроциркуляторное русло, начинается истощение больного, шок, реакции в органах и тканях с потерей их функции
III стадия - терминальная - анемическое перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную: типична клиника ХМЛ, который дает бластный криз; если исход в миелофиброз (т.е. фиброз стромы КМ) - снижение уровня эритроцитов (анемия), тромбоцитов, лейкоцитов.
Исходы истинной полицитемии: ХМЛ с бластными кризами; миелофиброз с панцитопенией.
Диагностика:
1. ОАК: повышение эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ резко замедлена (1 мм или прочерк); увеличена активность щелочной фосфатазы лейкоцитов
2. Трепанобиопсия подвздошной кости проводится с целью морфологического подтверждения диагноза
3. Миелограмма: пролиферативная стадия - гиперплазия трех ростков кроветворения, патологические мегакариоциты, отсутствие отложений железа, признаки начинающегося фиброза (повышенное содержание ретикулина); стадия истощения - неэффективный гемопоэз, фиброз кроветворной ткани, скопление мегакариоцитов
4. Другие исследования (концентрация эритропоэтина в крови, цитогенетическое исследование для выявления филадельфийской хромосомы, УЗИ, КТ) на предмет обнаружения эритропоэтин секретирующих опухолей.
Лечение истинной полицитемии:
1. Ликвидация плеторы: кровопускание по 300-500 мл за раз через день до Hb 150 г/л, затем реополиглюкин и дезагреганты (трентал) в/в; эритроцитаферез 1-2 процедуры через 5-7 дней (забирается 1,0-1,5 л крови, возвращается плазма).
2. Борьба с миелоидной пролиферацией: цитостатики - гидроксимочевина, интерферон-б, анагрелид (сдерживает гиперпродукцию тромбоцитов)
3. Лечение исходов болезни:
а) миелофиброза: гемотрансфузии (эритроцитарная и тромбоцитарная массы), спленэктомия, анаболические стероиды (ретаболил)
б) ХМЛ, бластного криза: цитостатическая терапия
4. Лечение осложнений болезни: сосудистых тромбозов - антикоагулянты, антиагреганты; гиперспленизма - удаление селезенки; гиперурикемии - аллопуринол 300-1000 мг/сутки
Симптоматические эритроцитозы:
а) абсолютные:
1. вызванные гипоксией: "высотная болезнь", ХОБЛ, врожденные "синие" пороки, синдром Пиквика, карбоксигемоглобинемия, гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду
2. вызванные повышенной продукцией эритропоэтина: гипернефроидный рак почек, гемангиобластома мозжечка, рак печени, миома матки, опухоли коркового и мозгового слоя надпочечников
б) относительные: потеря жидкости организмом (инфекции, панкреатит и др.), алкоголизм, системная гипертензия, стресс-эритроцитоз и др.
61. Плазмоцитома: клинические проявления, диагностика, лечение
Парапротеинемические лейкозы - опухоли, секретирующие моноклональные Ig или их фрагменты (множественная миелома, солитарная плазмоцитома, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфомы с моноклональной секрецией Ig, болезни тяжелых Ig, трудноклассифицируемые Ig-секретирующие опухоли).
Общие клинические особенности парапротеинемических лейкозов: синдром белковой патологии; нефропатия (вторичный амилоидоз); полинейропатия; гипервискозность крови; нарушения гемостаза; нарушения гуморального иммунитета; гиперурикемический синдром (типа вторичной подагры).
Плазмоцитома (множественная миелома, болезнь Рустицкого-Калера) - злокачественная опухоль из плазматических клеток (В-лимфоцитов конечной стадии дифференцировки), секретирующих парапротеины (в 70% - патологический моноклональный IgG, в 20% - патологический моноклональный IgA, в 5% - легкие цепи иммуноглобулинов).
Этиология плазмоцитомы достоверно неизвестна, развитию заболевания способствуют следующие факторы:
а) генетическая предрасположенность
б) дефекты Т-клеточной супрессии
в) влияние хронической антигенной стимуляции
г) повреждения генома (в результате действия радиации, химических веществ, ЛС, вирусов и др.)
Патогенез: опухолевая трансформация на уровне В-лимфоцитов-клеток памяти или плазмобластов, сохраняющих способность созревать и дифференцироваться в плазматические клетки формирование клона плазматических клеток, продуцирующих однородные по иммунологическим признакам Ig (парапротеины, М-протеины) или легкие цепи иммуноглобулинов (белки Бенс-Джонса)
1) хроническая стадия - миеломные клетки с низкой пролиферативной активностью, не выходящие за пределы костного мозга и кортикального слоя кости онкогенные мутации в опухолевом клоне
2) острая стадия (терминальная) - миеломные клетки с высокой пролиферативной активностью, выходящие за пределы костного мозга и метастазирующие во внутренние органы, приводящие к тяжелой миелодепрессии, выраженной интоксикации и др. проявлениям.
Клинические проявления плазмоцитомы:
1) бессимптомный период (5-15 лет) - общее состояние удовлетворительное, клиничеких проявлений поражения внутренних органов и костной системы нет; в ОАК - высокое СОЭ, при электрофорезе белков сыворотки крови - М-компонент, в ОАМ - необъяснимая протеинурия
2) развернутая клиническая стадия - жалобы на выраженную общую слабость, снижение трудоспособности, головокружение, снижение аппетита, похудание и др.; характерны ряд клинических синдромов:
а) синдром костной патологии - миеломатозные опухоли различных размеров в ребрах, грудине, позвоночнике, черепе, конечностях, проявляющиеся болями (вначале летучими, кратковременными, затем постоянными, интенсивными, продолжительными); остеопороз и литические повреждения костей из-за усиления их резорбции; частые патологические переломы (особенно позвоночника с компрессией позвонков)
б) синдром повышенной вязкости крови - нарушение микроциркуляции из-за гиперпротеинемии: неврологические нарушения (головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, ощущение онемения и слабости в руках и ногах); нарушения периферического кровотока в конечностях (вплоть до гангрены); нарушение зрения (снижение остроты, мелькание мушке и пятен перед глазами); геморрагический синдром (кровоточивость слизистых, кожные геморрагии - из-за "окутывания" тромбоцитов парапротеинами с нарушением их агрегации).
в) поражение системы кроветворения - анемический синдром (из-за сокращения красного ростка костного мозга при выраженной миеломной пролиферации), в тяжелых случаях - нейтропения и тромбоцитопения.
г) синдром белковой патологии - обусловлен гиперпродукцией парапротеинов (патологических Ig или легких цепей иммуноглобулинов - белка Бенс-Джонса); гиперпротеинемия (общий белок может достигать 150-180 г/л), диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия); М-компонент на электрофореграмме белков сыворотки крови; стойкая протеинурия; амилоидоз (AL-типа)
д) синдром поражения почек (миеломная нефропатия) - парапротеины накапливаются в почечных канальцах и реабсорбируются их клетками, вызывая повреждения; характерны протеинурия, гематурия, отеки, признаки ХПН
е) синдром висцеральной патологии - обусловлен развитием экстрамедуллярных поражений (чаще печени, селезенки, реже - плевральных оболочек, ЖКТ)
ж) синдром вторичного иммунодефицита - обусловлен снижением уровня нормальных иммуноглобулинов сыворотки, нарушением антителообразования, уменьшением гранулоцитов и их функциональной активности; проявляется предрасположенностью к инфекциям (частые ОРВИ, опоясывающий герпес и др.)
з) неврологический синдром - обусловлен плазмоклеточной инфильтрацией твердой мозговой оболочки, экстрадуральными миеломами, изменениями костей черепа и позвонков, компрессией нервных стволов миеломными разрастаниями; клинически - периферическая нейропатия (мышечная слабость, снижение поверхностной чувствительности, парестезии и др.), сдавление корешков спинного мозга, поражение черепно-мозговых нервов
к) гиперкальциемический синдром - обусловлен вымыванием кальция из костей в связи с их резорбцией; клинически - тошнота, рвота, сонливость, нарушения сознания, дезориентированность (если уровень кальция более 3,5 ммоль/л - необходимы прием внутрь более 3 л минеральной воды + форсированный диурез).
3) терминальная стадия - тяжелое клиническое течение, резкое обострение всей симптоматики, прогрессирование ХПН, анемии, тяжелых инфекционныз процессов, быстрое разрушение костей с прорастанием миеломой окружающих мягких тканей, внутренних органов и гибелью больного.
Диагностика плазмоцитомы:
1) ОАК: очень высокая СОЭ, могут быть анемия, лейкопения, тромбоцитопения
2) БАК: увеличение общего белка за счет гипергаммаглобулинемии; гиперкальциемия; повышение концентрации креатинина и мочевины
3) ОАМ: протеинурия, выявление белка Бенс-Джонса
3) иммунохимическое исследование крови и мочи: М-градиент во фракции гамма-глобулинов
4) миелограмма - плазмоцитоз (более 10% плазматических клеток в биоптате); плазматические клетки имеют широкую интенсивно синюю цитоплазму с четкими граница и овальное экцентрично расположенное ядро с колесовидным рисунком хроматина
5) рентгенологическое исследование костей - зоны лизиса костной ткани; компрессионные поражения позвоночника; "штампованные" литические поражения костей черепа и др.; различают 3 рентгенологические формы плазмоцитомы - остеолитическую (зоны просветления различной величины); кистозно-трабекулярную ("мыльные пузыри"); диффузный остеопороз.
Лечение:
1. Основной метод - химиотерапия: мелфалан 9 мг/м2 + преднизолон 100-200 мг (режим М + Р) - стандарт терапии первой линии, 6-12 курсов --> ремиссия --> поддерживающая терапия интерфероном-б в дозе 3 млн. ЕД/м2 3 раза в неделю. При плазмоцитоме рецидивы неизбежны; другие алкилирующие препараты: алкеран, сарколизин, циклофосфан, препараты нитрозомочевины и т.д.
2. Лучевая терапия паллиативна, применяется при устойчивости плазмоцитомы к цитостатикам.
3. На фоне полихимиотерапии возможна трансплантация костного мозга
4. Симптоматическое лечение: остеопороз - бифосфонаты, гиперкальциемия - гидратация с форсированным диурезом; для снижения гипервязкости - плазмаферез; анемия - гемотрансфузии; инфекции - АБ и др.
62. Геморрагические диатезы: этиология, патогенез, классификация. Клиника, диагностика и лечение тромбоцитопенической пурпуры
Геморрагические диатезы - патологические состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью в результате недостаточности одного или нескольких элементов гемостаза.
Этиопатогенетическая классификация геморрагических диатезов:
а) наследственные - связаны с генетически детерминированными патологическими изменениями сосудистой стенки, аномалиями мегакариоцитов, тромбоцитов, адгезивных белков плазмы и плазменных факторов свертывающей системы крови.
б) приобретенные - обусловлены следующими причинами:
1) вследствие первичного поражения сосудистой стенки: наследственная геморрагическая телеангиэктазия Рандю-Ослера; геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха; синдром Элерса-Данло, гиповитаминозы С и В и др.
2) вследствие первичного поражения мегакариоцитарно-тромбоцитарного ростка:
1. тромбоцитопении (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, повышенное потребление тромбоцитов при ДВС, перераспределение тромбоцитов и их депонирование в селезенке)
2. тромбоцитопатии (тромбастения Глянцмана, болезнь фон Виллебранда)
3) вследствие нарушения свертывания крови (коагулопатии): витамин К-зависимые (при недостаточности функции печени, нарушении всасывания витамина К, алиментарной недостаточности витамина К и др.); печеночная недостаточность с дефицитом факторов свертывания и др.; патологические ингибиторы свертывания ("волчаночный антикоагулянт")
4) вследствие комплексных нарушений различных звеньев свертывающей системы: острые синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Типы кровоточивости:
1) капиллярный (микроциркуляторный, петехиально-пятнистый, синячковый) - петехиальные высыпания, синяки и экхимозы на коже и слизистых; часто сочетается с кровоточивостью слизистых - носовыми кровотечениями, меноррагиями (тромбоцитопении, тромбоцитопатии)
2) гематомный - болезненные, напряженные кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, брюшину и забрюшинное пространство; иногда почечные и желудочно-кишечные кровотечения (гемофилия А и В)
3) смешанный капиллярно-гематомный (синячково-гематомный) - петехиально-синячковые высыпания в сочетании с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами; кровоизлияния в суставы не характерны
4) васкулитно-пурпурный - геморрагические или эритематозные (на воспалительной основе) высыпания различной величины; легко возникают в местах сдавления кожи поясом, носками (васкулиты)
5) ангиоматозный - упорные, строго локализованные и привязанные к локальной сосудистой патологии кровотечения (телеангиэктазии, гематомы)
Тромбоцитопеническая пурпура - группа заболеваний, объединяемых по принципу единого патогенеза тромбоцитопении (укорочение продолжительности жизни тромбоцитов, обусловленное действием АТ к ним или другими механизмами их разрушения).
В норме количество тромбоцитов 150-450/мкл, минимальный их уровень - критическая цифра Франка - 30/мкл (ниже нее можно ожидать спонтанных геморрагий).
Этиология идиопатической тромбоцитопенической пурпуры неизвестна, в основе патогенеза - фиксация на поверхности тромбоцитов IgG, направленных против АГ собственных тромбоцитов усиление фагоцитоза тромбоцитов макрофагами селезенки и печени повышенное разрушение тромбоцитов, укорочение продолжительности их жизни (с 7-10 дней в норме до нескольких часов)
Различают острую (обычно у детей 2-6 лет, длится не более 6 мес, характерны быстрое, внезапное начало, выраженный геморрагический синдром с последующим спонтанным выздоровлением или ремиссией) и хроническую (у врослых, длится несколько лет) формы заболевания.
Клиника хронической формы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.
- заболевание наиболее характерно для женщин, развивается постепенно, исподволь, носит хронический, рецидивирующий характер со сменой периодов обострения периодами ремиссии различной длительности
- геморрагический синдром:
а) кровоточивость петехиально-пятнистого типа в виде кожных геморрагий, локализующихся чаще всего на передней поверхности туловища, верхних и нижних конечностях, в местах инъекций; цвет геморрагических высыпаний меняется в зависимости от давности их появления: вначале пурпурно-красный, затем голубоватый, зеленоватый, желтый ("цветение синяков")
б) кровотечения из слизистых оболочек: носовые, десневые, полименорея, при тяжелом течении - почечные (макрогематурия), легочные (кровохарканье), желудочно-кишечные (мелена, рвота "кофейной гущей") и др. кровотечения
- могут наблюдаться внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния, кровоизлияния в склеру или сетчатку глаза, тяжелые кровотечения после тонзиллэктомии, экстракции зуба, во время операции и родов
- при частых и обильных кровотечениях - признаки постгеморрагической анемии (бледность кожи и видимых слизистых и др.)
Диагностика тромбоцитопенической пурпуры:
1. ОАК: снижение общего количества тромбоцитов < 100*109/л, их морфологические изменения (анизоцитоз, пойкилоцитоз и шизоцитоз); преобладают тромбоциты больших размеров (3-4 нм в диаметре),
встречаются тромбоциты малых размеров и фрагменты тромбоцитов ("микрочастицы"); гипохромная анемия; умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево после обильной кровопотери
2. Исследование гемостаза: увеличение времени кровотечения (до 15 мин и более при норме 2,0-7,5 мин); нарушение ретракции кровяного сгустка
3. Иммунограмма: повышенное содержание IgG к АГ тромбоцитов, увеличение циркулирующих иммунных комплексов
Лечение тромбоцитопенической пурпуры:
1. Преднизолон или метилпреднизолон в начальной дозе 1 мг/кг/сут нет эффекта 5-7 дней
увеличение дозы до 2-3 мг/кг/сут (возможна пульс-терапия метилпреднизолоном); длительность гормональной терапии от 1-4 месяцев до полугода, геморрагии купируются в первые дни лечения, а тромбоциты увеличиваются постепенно
2. При неэффективности ГКС в течение полугода - спленэктомия
3. При неэффективности спленэктомии - химиотерапия (винкристин, азатиоприн, циклофосфамид в сочетании с преднизолоном)
4. Возможно применение больших доз человеческого Ig в/в (сандоглобулин 0,25 г/кг, затем поддерживающая доза 0,5 мг/кг каждые 15 дней) - иммуноглобулин закрывает рецепторы макрофагов и те перестают поглощать тромбоциты
5. Плазмаферез для удаления АТ
6. Курсы лечения дициноном (этамзилатом) по 1,5 г/сут внутрь в течение 14 дней
7. Инфузии тромбоцитов не показаны и используются только по жизненным показаниям
63. Геморрагический васкулит: этиология, патогенез, клинические варианты, диагностика, лечение
Геморрагический васкулит (болезнь Шейлейна-Геноха) - васкулит, характеризующийся отложением в стенках мелких сосудов (артериолах, капиллярах, венулах) IgA-содержащих иммунных комплексов с характерными симметричными геморрагическими высыпаниями, артритом, абдоминальным синдромом и гломерулонефритом.
Эпидемиология: 1-оме место среди системных васкулитов; чаще болеют дети и молодые люди до 20 лет
Этиология геморрагического васкулита:
а) лекарственная аллергия
б) применение сывороток и вакцин
в) укусы насекомых
г) холодовая аллергия
д) пищевая идиосинкразия (молоко, яйца, земляника и др.)
Инфекционные агенты (чаще -гемолитический стрептококк группы А, микоплазмы, вирусы) являются лишь разрешающим фактором, а не причинным.
Патогенез геморрагического васкулита: иммунокомплексное воспаление с образованием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с IgA отложение ЦИК в микрососудах кожи и внутренних органов
деструктивные и деструктивно-продуктивные микроваскулиты с множественными микротромбозами, увеличение проницаемости сосудистой стенки с выходом из сосудистого русла белков и эритроцитов
Клиническая картина геморрагического васкулита:
а) начало чаще острое, внезапное, с повышением температуры до субфебрильной, слабостью, недомоганием
б) кожный синдром - ведущий клинический синдром, присутствующий у всех больных:
- мелкопятнистая (2-3 мм в диаметре) симметричная склонная к слиянию геморрагическая сыпь, легко определяемая визуально и осязаема
- сыпь чаще расположена на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, на ягодицах, реже - на туловище и практически никогда - на слизистых, усиливается в вертикальном положении
- элементы сыпи исчезают через 2-3 сут после появления
- обычно наблюдаются 2-4 волны высыпаний, поэтому одновременно на коже присутствуют и старые, и свежие элементы (картина пестрого вида)
- сливная пурпура может приводить к образованию геморрагических пузырей, которые затем вскрываются с образованием глубоких эрозий и язв
в) суставной синдром - встречается у 2/3 больных, чаще у взрослых:
- симметричное поражение крупных суставов, преимущественно нижних конечностей (коленный, голеностопный) с периартикулярным отеком, болью, ограничение функции, но без костных изменений
- характерно сочетание артрита с миалгией и отеком нижних конечностей
- длительность суставного синдрома 1-2 недели
г) абдоминальный синдром - более, чем у 50% больных, возникает из-за отека и геморрагий в брюшину, стенку кишки (чаще поражается начальный и конечный отделы тонкой кишки, реже наблюдаются геморрагические и язвенно-некротические изменения в толстой кишке, поражение пищевода и желудка):
- внезапное появление интенсивных болей в животе по типу кишечной колики, локализующихся в мезогастрии, схваткообразных, иногда сопровождающихся тошнотой, рвотой (в том числе и кровавой)
- может развиться типичное желудочно-кишечное кровотечение с дегтеобразным стулом
- осложнения: инвагинация (чаще у детей), кишечная непроходимость, перфорация с перитонитом
- длительность абдоминального синдрома от суток до 10
д) почечный синдром - у 10-50% больных, чаще у взрослых:
- гломерулонефрит обычно присоединяется в первые 4-6 недель после начала заболевания
- ведущие проявления - изолированная макрогематурия или ее сочетание с умеренной протеинурией; нефротический синдром и АГ нехарактерны
- при персистирующей гематурии и протеинурии возможно развитие ХПН
е) легочной синдром - капиллярит межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями в альвеолы:
- кашель со скудным количеством мокроты, кровохарканье, одышка
- несоответствие скудной аускультативной картины степени рентгенологических изменений (множественные инфильтраты в средних и нижних отделах)
- иногда - геморрагический плеврит
ж) поражение сердца - геморрагический перикардит, кровоизлияния в эндокард, на ЭКГ возможны инфарктные изменения
з) поражение ЦНС - приступообразные головные боли, головокружения, плаксивость, раздражительность, при отеке оболочек - менингеальные симптомы, эпилептиформные припадки и др.
Клинические варианты геморрагического васкулита:
а) молниеносная форма - смерть через несколько дней от инсульта или кишечного кровотечения
б) острая форма - от нескольких недель до нескольких месяцев; в исходе - выздоровление или рецидивирующее течение
в) рецидивирующее течение - характерны рецидивы с периодами ремиссии различной продолжительности (от нескольких месяцев до года и более)
Диагностика геморрагического васкулита:
1. Лабораторные данные неспецифичны:
а) ОАК: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ (при абдоминальной форме и особенно при ГН); нередко эозинофилия до 10-15%; тромбоциты в норме
б) ОАМ: гематурия, протеинурия (при ГН)
в) БАК: диспротеинемия в острый период за счет повышения IgA
г) положительный анализ кала на скрытую кровь при абдоминальном синдроме
2. Инструментальные исследования:
а) биопсия кожи и ее иммуногистохимическое исследование - периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты, отложение ІgA-содержащих иммунных комплексов
б) ФГДС - выявление эрозий в пищеводе, желудке, ДПК и др.
Лечение:
1. Постельный режим, ограничение приема экстрактивной, соленой, острой пищи
2. Основной метод лечения - гепаринотерапия: 300 ед/кг/сут п/к (дозу равномерно распределить на несколько введений через каждые 4-6 часов); контроль - тромбиновое время (оптимально) или время свертывания (менее чувствительный показатель), необходимо добиться их удлинения в 2 раза
3. При недостатом эффекте гепарина:
а) для восполнения антитромбина III - СЗП по 300-400 мл в/в
б) никотиновая кислота 0,1% - 1 мл (1 амп) в физ. р-ре в/в капельно медленно для стимуляции фибринолиза
в) дезагреганты - пентоксифиллин/трентал 2% р-р 5 мл на 200 мл физ. р-ра в/в капельно
г) лечение воспаления - НПВС, короткие курсы ГКС, при быстропрогрессирующем ГН - пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг/сут в/в в течение 3 дней
д) при высоком уровне ЦИК, длительном упорном течении васкулита - плазмаферез, иммунодепрессанты
64. Гемофилия: этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение
Наследственные коагулопатии -- генетически обусловленные нарушения в системе свертывания крови, связанные с дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертывания и участвующих в этом процессе компонентов калликреин-кининовой системы; 97% всех наследственных коагулопатий - гемофилии.
Структура гемофилий:
а) гемофилия А (85-90%) - коагулопатия, в основе которой лежит дефицит коагуляционной части плазменного фактора свертывания VIII - VIII:C (антигемофильного глобулина А) или его молекулярные изменения
б) гемофилия В / болезнь Кристмаса (6-13%) - коагулопатия, в основе которой лежит дефицит активности фактора IX (плазменного компонента тромбопластина)
в) гемофилия С / болезнь Розенталя (0,3-0,5%) - коагулопатия, в основе которой лежит дефицит свертывающего фактора ХI (участвует во внутреннем пути активации свертывания крови)
Этиология гемофилий: наследственные заболевания (гемофилии А и В наследуются по Х-рецессивному типу - болеют преимущественно мужчины, гемофилия С наследуется аутосомно - болеют и мужчины, и женщины).
Патогенез: дефицит факторов свертывания крови приводит к увеличению времени свертывания цельной крови и развитию геморрагического синдрома (гематомный тип кровоточивости).
Тяжесть гемофилии определяется активностью фактора свертывания в крови:
а) легкая форма - активность более 5%
б) среднетяжелая форма - активность 3-5%
в) тяжелая форма - активность 1-2%
г) крайне тяжелая форма - активность менее 1%
Клинические проявления гемофилий:
- заболевание обычно начинается в детском возрасте, болеют преимущественно мальчики (кроме гемофилии С); легкая форма гемофилии может начинаться в юношеском возрасте
Подобные документы
Исследование функции легких, дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни: признаки, клиника, результаты. Патогенез ХОБЛ, отличие от бронхиальной астмы: характер внешнего дыхания и одышка; факторы развития, профилактические мероприятия.
презентация [1,6 M], добавлен 12.11.2013Ботулизм - острая инфекционная болезнь, обусловленная поражением токсинами бактерий botulinum нервной системы в сочетании с синдромом гастроэнтерита: этиология, эпидемиология, патогенез и патоморфология. Клиническая картина болезни, диагностика и лечение.
презентация [985,7 K], добавлен 05.06.2014Понятие ОРЛ. Факторы, способствующие снижению заболеваемости острой ревматической лихорадкой. Причины роста заболеваемости. Особенности клинических проявлений ревматического кардита. Дифференциальная диагностика ревматической лихорадки и формы лечения.
реферат [22,1 K], добавлен 21.12.2008История и географическое распространение. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Патологическая анатомия. Диагностика и дифференциальная диагностика. Паратиф А и паратиф В. Эпидемиология. Патогенез и патологоанатомические изменения. Особенности клиники.
реферат [19,7 K], добавлен 09.10.2003Ротавирусная инфекция молодняка: определение болезни, распространение, этиология. Эпизоотологические данные: патогенез, течение и симптомы, патологоанатомические изменения. Дифференциальная диагностика, лечение; иммунитет и специфическая профилактика.
реферат [22,5 K], добавлен 25.01.2012Определение болезни Ку-лихорадка. Историческая справка, распространение и степень опасности. Возбудитель Ку-лихорадки, эпизоотология, патогенез, клиническое проявление, патологоанатомические признаки, диагностика, профилактика, лечение и меры борьбы.
реферат [17,0 K], добавлен 23.09.2009Патогенез и патологическая анатомия развития туберкулёза тазобедренного сустава. Клиника туберкулезного коксита. Рентгендиагностика и дифференциальная диагностика процессов разрушения сустава и вертлужной впадины, патологических проявлений болезни.
презентация [3,7 M], добавлен 11.05.2016Временный гемостаз. Геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудистой стенки, нарушением тромбоцитарного звена, нарушением свертываемости крови (коагулопатии), их эпидемиология, патогенз, клиника, диагностика и лечение. Болезнь Рандю-Ослера.
реферат [30,1 K], добавлен 10.01.2009Туберкулез: возбудитель болезни, эпизоотология, патогенез, течение, клиническое проявление, патологоанатомические признаки. Дифференциальная диагностика, профилактика, лечение, меры борьбы с заболеванием. Историческая справка появления псевдотуберкулеза.
курсовая работа [31,1 K], добавлен 07.02.2014Этиология, клинические проявления и патогенез рака легкого. Классификация критериев риска возникновения болезни. Ранняя диагностика рака легкого, хирургическое и лучевое лечение. Химиотерапия и профилактика болезни. Морфопатологические аспекты рака.
презентация [865,5 K], добавлен 19.03.2015