Обеспечение профессиональной деятельности врача: анализ нормативной базы и организационных технологий

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ»

Факультет социальных наук

Выпускная квалификационная работа МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ

по направлению подготовки 38.04.04 Государственное и муниципальное управление образовательная программа магистратуры «Управление и экономика здравоохранения»

Обеспечение профессиональной деятельности врача: анализ нормативной базы и организационных технологий

Москвичева Людмила Ивановна

Руководитель ВКР:

к.ф.н., доц. И.А Петрова

Москва 2020



Оглавление

Введение

1. Анализ нормативной правовой базы и организационных технологий обеспечения и защиты прав врача

1.1 Основные проблемы в профессиональной деятельности врача

1.2 Нормативная правовая база уровней обеспечения и защиты прав врача в Российской Федерации

1.3 Состояние и перспективы страхования профессиональной ответственности врача

1.4 Деятельность ведомственных органов и общественных объединений в сфере защиты трудовых, профессиональных и гражданских прав врача

Выводы по главе 1

2. Профессиональная и правовая защищенность врачей: анализ социологического опроса и определение перспектив

2.1 Организация и проведение социологического исследования (выборка, метод и инструмент исследования)

2.2 Анализ мнений респондентов: основные причины конфликтов и механизмы конфликт-менеджмента

2.3 Анализ мнений респондентов: деятельность уполномоченных органов и общественных объединений по защите трудовых и профессиональных прав врача

2.4 Общая оценка этико-правовых компетенций респондентов

2.5 Рекомендации по совершенствованию нормативной правовой базы и механизмов защиты профессиональной деятельности врача

Выводы по главе 2

Заключение

Библиография

Приложение 1 Анкета врача



Введение

нормативный правовой защита врач

Актуальность темы исследования

Сегодня наиболее яркими особенностями российской национальной культуры являются - доминирование социальных ценностей, выраженная социально-экономическая поляризация общества, преобладание материального компонента трудовой мотивации населения. Данные явления ведут к низкому уровню доверия в обществе, что распространяется абсолютно на все сферы экономической деятельности страны, включая здравоохранение в целом и оказание медицинской помощи в частности.

Стимулирование рыночных отношений и конкуренции в данной сфере определяет значительное развитие именно финансово-экономической составляющей взаимодействия между врачом и пациентом, что приводит к неудовлетворенности последних работой всей системы здравоохранения. Это порождает серьезный социальный конфликт, который усугубляется ограниченной в ряде случаев доступностью медицинской помощи, отсутствием желания или возможности граждан обращаться в частные клиники, пропагандированием СМИ ложных идейных ценностей и нерациональных практик.

Так как система здравоохранения относится к сфере социальной политики государства, здесь как инструмент информационной обратной связи особо важную роль играют социальные замеры. Так, по данным социологического исследования Лежниной Ю.П. в 2018 году 36% россиян в качестве основной потребности, требующей в наибольшей степени государственной поддержки и содействия, обозначили решение проблем с получением необходимой медицинской помощи. При этом 47% опрошенных респондентов отметили ухудшение ситуации в сфере российского здравоохранения, как безразличное свое отношение этому определило 12% опрошенных [1, с. 8, 13].

Наличие выраженной информационной асимметрии в отношениях «врач - пациент», неспособность пациентом оценить реальное качество медицинских услуг, в известной мере и широкое распространение принципа партисипативности в здравоохранении способствуют росту числа необоснованных и неправомерных жалоб со стороны пациентов или их родственников и судебных разбирательств по т.н. медицинским делам.

По данным экспертов количество жалоб, связанных с качеством медицинских услуг, в России ежегодно увеличивается в два раза и более, при этом до 70-75% обращений в суды связано с нарушением прав пациентов, а доля необоснованных претензий со стороны пациентов к медицинским организациям достигает 67% от общего числа обращений [2, с. 118; 3, с. 4].

К примеру, анализируя исковые требования пациентов в стоматологической практике в 2013-2016 годах, Андреева С.Н. и Фетисов В.А. выделяют преобладание исков к специалистам частных клиник (88%), при этом инициаторами данных дел в 88% случаев являются женщины, средний срок от момента оказания медицинской помощи до вынесения судебного решения составляет 2 года и 3 месяца (общий диапазон: 8 месяцев - 5,5 лет). Удовлетворению подлежали 60% исковых требований, в 35% зарегистрированы отказы, в 4% - заключены мировые соглашения. В стоматологических и имплантологических исках компенсация морального вреда была запрошена в 75% и 100% случаев и удовлетворена в 62% и 60% соответственно. При этом в 13% гражданских дел по некачественному оказанию имплантологической помощи обвинения предъявлялись одномоментно к двум, а в 0,7% - к трем различным клиникам [4, с. 21-22]. Все это ярко иллюстрирует крайне высокую защитную активность пациентов.

Следует отметить тот факт, что определенная доля негативных социальных действий недовольного пациента определяется его искренними заблуждениями, низкой информированностью о правах врача и собственных обязанностях, возможностях современной медицины, эмоциональным потрясением на фоне болезни, однако, часть из них является следствием «потребительского экстремизма», который представляет собой нацеленное на получение материальной выгоды манипулирование нормами закона. Так называемые «сутяжные» пациенты, злоупотребляя гражданским правом, без объективных фактов причинения вреда их здоровью стремятся получить компенсацию морального ущерба, нанесенного врачом или медицинской организацией. В связи с низким уровнем правовой грамотности и нежеланием участвовать в судебных разбирательствах медицинское сообщество зачастую не пытается отстоять свои права на защиту достоинства, чести и профессиональной репутации, что усиливает степень недоверия населения ко всей системе здравоохранения, деструктивно влияет на престиж профессии, способствует распространению среди врачей оборонительных поведенческих реакций [5, с. 182].

По данным исследования Семиной Т.В., снижение социального статуса медицинского работника в 2009 году отмечали 53% респондентов, а в 2011 году - уже 66%. При этом, преобладающая доля медицинских работников (72% в 2011 году) в качестве основы достижения эффективных коммуникаций с пациентами называли соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии [6, с. 61].

По данным Всероссийского центра изучения общественного мнения, в 2010 году доверительное отношение к врачам имели 54% россиян, недоверие выражали 22%. Однако, аналогичный опрос, проведенный в 2017 году, продемонстрировал снижение доли первой группы до 36%, за счет увеличение числа граждан, затрудняющих определить свое отношение к медицинским работникам. Доля опрошенных, не испытывающих доверия к врачам, составила 20%. При этом в 2010 году 56% граждан считали, что врачи занимают высокое положение в обществе, и лишь 23% давали противоположный ответ. В 2017 году процент респондентов, отмечающих высокое положение врачей, упал до 32%, а за низкий общественный статус врача высказались 26% опрошенных. Более того в 2017 году лишь 25% опрошенного населения посчитали профессию врача доходной и высокооплачиваемой, 35% респондентов придерживались противоположной точки зрения [7].

Сегодня СМИ являются важнейшим фактором, способствующим формированию отношения граждан к медицинским работникам и всей системе здравоохранения, а также равноценным конкурирующим источником информации о здоровье, к которому обращаются почти 38% населения. По данным исследования Кузнецова А.В., в 2009 году порядка 47% опрошенных указывали на участие СМИ в формировании их представления о врачах и медицине в целом, лишь 29% респондентов считали информацию, предоставляемую СМИ на медицинские темы, достоверной. Также выявлено негативное отношение 57,2% представителей медицинского сообщества к СМИ, лишь 15% врачей оказались положительно настроены на активное сотрудничество с масс-медиа [8, с. 8-9].

Таким образом, сегодня в медицинском сообществе имеет место выраженная потребность во внедрении новых и полноценной реализации уже имеющихся механизмов и инструментов урегулирования и профилактики конфликтов в отношениях «врач - пациент», которые будут являться базисом обеспечения и защиты профессиональной деятельности врача, повышения его статуса в обществе, будут поспособствовать росту доверия ко всей системе здравоохранения со стороны населения.

Степень научной разработанности проблемы

Сегодня различные аспекты взаимоотношений врача и пациента изучаются исследователями различных сфер (медицинской, юридической, социологической). Особенности статусно-ролевых отношений медицинских работников и пациентов в Российской Федерации описаны в трудах Кузнецова А.В., Троицкой Л.А., Романовой М.А., Григорьевой И.А., Судьина С.А., Алехичевой Н.Н., Беликовой А.А., Митрушиной Н.А., Королёнка Л.Г., Шабановой А.С., Колосова В.П., Болучевской В.В., Павлюковой А.И., Сергеевой Н.В., Кузьмина К.В., Семёновой Е.В., Петровой Л.Е.

Среди зарубежных исследователей особенности конфликтов в отношениях «врач - пациент» рассматривали Li N., Wang Z., Dear K., Mishra S., Himmelstein M.S., Sanchez D.T., Haerizadeh M., Moise N., Chang B.P., Edmondson D., Kronish I.M., Liang C., Gu D., Tao F., Jain H.K., Zhao Y., Ding B., Adams A., Realpe A., Vail L., Buckingham C.D., Erby L.H., Roter D. и другие.

Правовые вопросы в современном Российском здравоохранении подробно описаны в работах таких исследователей, как Бокерия Л.А., Семина Т.В., Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., Андреева С.Н., Фетисов В.А., Петрова И.А., Трусова Л.Н., Рассказова В. Н., Сергеев Ю.Д., Гветадзе Р.Ш., Бутова В.Г., Гацура О.А., Дерюшкин В.Г., Барсов А.Г., Гареев А.А.

Сегодня существует огромное число работ, посвященных защите прав пациентов, что, безусловно, является очень важным аспектом функционирования современного здравоохранения с учетом наличия выраженной информационной асимметрии в медицинской сфере. Однако вопросы нормативного правового обеспечения и юридической и социальной защиты прав медицинских работников поднимаются крайне редко. Данные темы отражены в работах Сергеева Ю.Д., Афанасьевой О.А., Андреева А.А., Мохова А.А., Файнштейн А.В., Петровой И.А., Петрова В.И., Боязитовой А.Н., Кузнецова А.В., Барминой Т.В., Шипунова Д.А., Шляпниковой М.Н., Волобуева Е.В.

Недостаточность правовых компетенций медицинских работников описана в работах ряда российских исследователей. Так, по данным Трусовой Л.Н. и Рассказовой В.Н. порядка 78% практикующих врачей, 67% интернов и ординаторов, 88% студентов медицинских высших учебных заведений отмечают недостаточность знания положений основных ведомственных нормативных правовых актов. Более 87% лечащих врачей и 71% студентов указывают на низкую степень информированности об их правах и обязанностях. При этом 83% практикующих врачей, 95% интернов и ординаторов, 77 % студентов указывают на особую важность правовых компетенций медицинских работников как способа повышения качества предоставления медицинских услуг [26, с. 167].

Помимо механизма нормативного правового регулирования отношений в медицине, обеспечение и защита профессиональной деятельности российских медицинских работников осуществляется рядом организационных технологий, изучением которых занимаются Артымук Н.В., Зуева Е.Л., Ховаев С.Ю., Белая К.Р., Курбанова С.Т., Богачева И.Ю., Тарасенко Е.А., Кураков Ф.А., Дедиков С., Петрова Т.Н.

Дизайн настоящей работы представлен на рисунке 1.

Рисунок 1 Дизайн работы

Примечание: НПА - нормативные правовые акты, ОТ - организационные технологии, МП - медицинская помощь.

Источник: составлено автором работы.

Основные термины и понятия, использованные в работе:

Профессиональная деятельность - социально-значимая трудовая деятельность человека, владеющего комплексом специальных теоретических знаний, умений и практических навыков, а также профессионально обусловленных качеств личности.

Обеспечение профессиональной деятельности врача - создание условий, делающих возможной реализацию профессиональных трудовых обязанностей и прав врача (ресурсы, нормативная база, организационные технологии).

Защита профессиональной деятельности медицинского работника - охрана его профессиональной деятельности, защищенность в зонах риска нарушения профессиональных, трудовых и гражданских прав и зонах конфликта (нормативная база, организационные технологии).

Организационные технологии обеспечения и защиты профессиональной деятельности врача - совокупность отраслевых и внеотраслевых ресурсов, методов, программ, направленных на организацию и управление профессиональной деятельностью врача и соответствующих им видов и форм деятельности.

Целью настоящей работы является анализ действующей нормативной правовой базы и организационных технологий обеспечения и защиты профессиональной деятельности врача с перспективой разработки рекомендаций по их совершенствованию.

Объектом настоящего исследования является профессиональной деятельности медицинских работников, предметом исследования - нормативная правовая база и организационные технологии обеспечения и защиты профессиональной деятельности врача.

Для достижения поставленной цели в работе решаются следующие задачи:

1. Выявить наиболее значимые факторы риска возникновения и эскалации конфликта в отношениях «врач - пациент».

2. Предпринять анализ действующей нормативной правовой базы обеспечения и защиты прав медицинского работника (законодательство в области охраны здоровья граждан, трудовое право, гражданское право).

3. Проанализировать действующие институциональные формы и организационные технологии обеспечения и защиты профессиональной деятельности врачей.

4. Провести социологический опрос врачей с целью определения уровня их этико-правовых компетенций, а также их отношения к институту страхования профессиональной ответственности.

5. Разработать практические рекомендации по совершенствованию механизмов обеспечения профессиональных интересов врача и его правовой защищенности.

Эмпирической базой настоящего исследования являются данные, полученные в результате проведения анализа действующей нормативной правовой базы Российской Федерации (законодательство в области охраны здоровья граждан, трудовое законодательство, гражданское законодательство и др.), сводного анализа научных публикаций интернет - ресурса «PubMed», анализа интернет сайтов уполномоченных органов и общественных организаций, а также данные, полученные при проведении социологического опроса анкетного типа среди врачей различной специальности и стажа работы.

Основными гипотезами настоящей исследовательской работы являются следующие

1. Врачи обладают низким уровнем этико-правовых компетенций, в то время как одним из решающих факторов, способствующих возникновению и развитию конфликта в отношениях «врач - пациент», является недостаточность этико-правовых компетенций врача.

2. Профессиональные союзы и профессиональные медицинские ассоциации в настоящее время не выполняют в должной степени декларируемые ими функции по защите социально-трудовых и гражданских прав, профессиональных интересов медицинских работников.

Научная новизна исследования состоит в:

- обосновании наиболее значимых факторов возникновения и эскалации конфликта в профессиональной деятельности врача, разработке обоснования направлений их коррекции;

- проведении комплексного анализа разноуровневых механизмов обеспечения и защиты профессиональной деятельности врача;

Практическая значимость работы заключается в:

· разработке социологического инструмента выявления факторов развития конфликтов в отношениях «врач - пациент», направлений конфликт-менеджмента;

· выявлении значимых коллизий в нормативных документах, регулирующих профессиональную деятельность медицинских работников;

· получении практически значимого замера уровня компетенций врачей в области защиты их трудовых и профессиональных прав;

· разработке практических рекомендаций по совершенствованию механизмов обеспечения профессиональных интересов врача и его правовой защищенности.



1. Анализ нормативной правовой базы и организационных технологий обеспечения и защиты прав врача

1.1 Основные проблемы в профессиональной деятельности врача

Отношения, складывающиеся между врачами и пациентами, всегда являются статусно-ролевыми по своей природе. Однако данное взаимодействие в известной степени представляет собой межличностный, межперсональный контакт. Особое внимание в процессе анализа данного уровня отношений различными исследователями уделяется психологической составляющей такого взаимодействия. Даже на фоне качественного оказания медицинских услуг, огромную роль в развитии конфликтов в здравоохранении играют характеристики личности пациента и врача, тип отношения пациента к болезни, особенности взаимоотношений врача и пациента. Немалое значение оказывают собственные ожидания пациента, зависящие от располагаемой информации о враче, его известности и репутации среди коллег и больных, статуса медицинской организации, степени ее инновационности и доступности.

На качество взаимодействия врача и пациента и уровень комплаентности последнего влияют такие характерные особенности врача, как экстравертированность и эмпатия, позитивное восприятие больного и уважительное отношение к нему, естественность поведения и искренность. Величина дистанции между специалистом и пациентом также зависит от их социального статуса, возраста, эмоционального и психического состояния, принадлежности к различным религиозным конфессиям и культурным группам [9, с. 48-49].

Безусловно, нахождение пациента на ранних стадиях принятия болезни согласно психодинамической модели Эизабет Кублер-Росс таких, как «шок», «отрицание», «злость», не будет благотворно влиять на любые взаимодействия с медицинским персоналом. Высокая степень нейротизма, свойственная меланхолику и холерику по классификации типов темперамента Ганса Айзенка, будет способствовать повышению риска возникновения конфликтных ситуаций.

В 1980 году Личко А.Е. и Ивановым Н.Я. была предложена типология отношения человека к собственной болезни, в основу которой вошла степень адаптации личности пациента к имеющейся патологии. Авторы выделили три основных группы поведенческого реагирования индивида на болезнь: адаптивный (приспособление к факту наличия болезни), дезадаптивный с интрапсихической направленностью (негативное влияние болезни на самого больного), дезадаптивный с интерпсихической направленностью (негативное влияние болезни больного на окружающих) (таблица 1).

Таблица 1

Типология отношения к болезни по Личко А.Е. и Иванову Н.Я.

Социально-психическая адаптация	Социально-психическая дезадаптация
	интрапсихический вариант	интерпсихический вариант
Гармоничный	Тревожный	Сенситивный
Эргопатический	Ипохондрический	Эгоцентрический
Анозогнозический	Неврастенический	Паранойяльный
	Меланхолический	Эйфорический
	Апатический	Обсессивно-фобический

Источник: Митрушина Н.А. Введение в психологию лечебного процесса: методические указания. Яросл. гос. ун-т им. П. Г. Демидова. Ярославль: ЯрГУ, 2011. С. 8-10

Наибольшее влияние на качество коммуникаций пациентов с врачом оказывает третья группа типов отношения к болезни. Для сенситивного типа характерна выраженная озабоченность возможной негативной реакцией окружающих на факт болезни пациента, страх стать обузой для родных и близких. Эгоцентрический тип подразумевает демонстративное выставление на показ собственных страданий, порождаемых болезненным состоянием, стремление находиться в центре внимания и получать максимально возможный уровень заботы. Паранойяльный тип отношения к болезни заключается в поиске больным чьего-то злого умысла, низкой степени доверия к эффективности лечебных процедур и лекарственных средств, стремлении уличить медицинских работников в их умышленном причинении вреда здоровью больного. Для эйфорического типа характерно легкомысленное отношение к заболеванию и его терапии, убежденность в положительном сходе болезни и без вмешательства медицинских работников, регулярное нарушение лечебно-охранительного режима, низкая степень комплаентности. Обсессивно-фобический тип реагирования проявляется навязчивыми мыслями о развитии редких неблагоприятных явлений лечения и самой болезни, страхом инвалидизации, ритуализмом, суеверием [10, с. 8-10].

Автором настоящей работы предложена матрица типов пациентов в зависимости от степени их информированности и активности, позволяющая выделить наиболее конфликтных и комплаентных пациентов (рисунок 2).

Рисунок 2 Типология пациентов в зависимости от степени их информированности и активности

Источник: составлено автором работы

Согласно этой модели наиболее конфликтной категорией пациентов является «провокатор», что связано с высокой активностью таких пациентов в вопросах профилактики, диагностики и лечения собственных заболеваний наряду со значительной информационной ограниченностью в данных областях.

Изучение типов взаимоотношений врача и пациента началось еще в ХХ веке и связано с такими исследователями, как Парсонс Т., Луман Н., Фуко М., Зац Т.С., Холингер М. [11, с. 396-397].

Сегодня наибольшую популярность имеет типология, предложенная в 1972 году Робертом Витчем в статье «Модели для медицинской этики в революционную эпоху», согласно которой субъекты отношений «врач - пациенты» могут иметь разную степень автономии [12, с. 29-31]. Автор выделяет четыре типа возможных моделей данных взаимоотношений: инженерную, пастырскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную, характеристика которых представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристики моделей взаимоотношений врача и пациента по Витчу Р

Модель Признак	Инженерная	Пастырская	Коллегиальная	Контрактная
Принципы	технократичес-кие	патерналистские	равноправие	теория социального контракта
Роль врача	технический эксперт	доброжелательный профессионал, принимающий окончательное решение	равноправный коллега пациента	провайдер
Роль пациента	безличный механизм	принятие решения врача, даже если оно противоречит мнению пациента	равноправный коллега врача	клиент
Особенности	предоставление информации о возможных вариантах лечения без оценочных суждений, принятие окончательного решения пациентом	решение принимается врачом на основании его собственного понимания блага для больного	ключевая роль правдивости и доверия, невозможна при некомпетентности больного, социальной стратификации общества, различной религиозной приверженности и т.п.	основа - нормы свободы, достоинства, справедливости; разделение полномочий и ответственности сторон

Источник: Королёнок Л.Г. Сравнительный анализ моделей взаимоотношений «врач-пациент». Врач-пациент: сотрудничество в решении проблем здоровья: сборник статей междунар. науч.-практ. конф., 26-27 окт. 2017 г. Отв. ред. М. Ю. Сурмач, Я. Бараньски. Гродно: ГрГМУ, 2017. С. 29-31.

В начале 90 годов прошлого века Э. Эмануэль и Л. Эмануэль предложили свою типологию моделей отношений «врач - пациент» (рисунок 3).

Рисунок 3 Модели взаимоотношений врача и пациента Э. Эмануэль и Л. Эмануэль

Источник: Шабанова А.С., Боговин Л.В., Колосов В.П. Модели терапевтического взаимодействия врача и пациента. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2016;60:106

Патерналистская модель в данной типологии соответствует пастырской модели Витча Р., автономия пациента в ней отсутствует, на каждом этапе лечебно-диагностического процесса решения принимает врач, стремящийся получить максимальный эффект для больного от проводимой терапии.

Информационная модель является противоположностью патерналистской: врач предоставляет пациенту всю касающеюся его здоровья и заболевания информацию, на основании которой больной самостоятельно выбирает способ лечения.

В соответствии с интерпретирующей моделью врач и пациент находятся в тесном контакте, специалист убеждает пациента в необходимости каких-либо процедур или правильности предлагаемого им решения. Особое внимание уделяется достаточной аргументации в пользу того или иного варианта терапии.

При совещательной модели взаимоотношений врача и пациента первый предоставляет пациенту максимум информации о заболевании и всех методах его лечения, описывает преимущества каждого варианта терапии и оптимальные ситуации для его осуществления. Решение принимается путем достижения консенсуса между врачом и пациентом [13, с. 106].

Сегодня в России преобладают две модели взаимоотношения врача и пациента: патерналистская и контрактная, подразумевающая наличие равноправного диалога врача и пациента и гласное закрепление за обеими сторонами полномочий и ответственности за исход лечения. При этом, заключая социальный контракт, российский пациент не только демонстрирует свою автономию в отношениях с врачом, но и пытается таким образом переложить максимум ответственности за результативность терапии на врача [14].

Эффективность коммуникационного процесса системе отношений «врач - пациент» также определяется уровнем развития профессионального эмоционального выгорания врача - синдрома, развивающегося на фоне хронического стресса и приводящего к эмоциональному истощению, явлениям деперсонализации и дегуманизации по отношению к себе, коллегам и пациентам, редукции персональных достижений в виде негативной оценки собственных возможностей, профессионального статуса и имеющихся достижений.

На сегодняшний день среди основных источников синдрома профессионального эмоционального выгорания выделяют внутриличностные, организационные и социальные факторы [15, с. 488].

К первой группе относят такие черты характера, как мягкость, увлекаемость работой, перфекционизм, трудоголизм, склонность к длительному и интенсивному переживанию негативно окрашенных ситуаций, низкая стрессоустойчивость, трудовая мотивация избегания [16, с. 328].

В качестве организационных факторов развития данного синдрома описывают высокий уровень конкуренции и конфликтности в организации, несбалансированный режим труда и отдыха, развитие ролевых конфликтов между работой и домом, наличие системы вознаграждений, не учитывающей индивидуальный вклад работника в достижение конечного результата, нечеткость задач и размытость ответственности, авторитарный стиль руководства при необходимости реализации инновационного творческого потенциала сотрудников [17, с. 527; 18, с. 44].

Среди социальных факторов, способствующих развитию синдрома эмоционального выгорания, ряд авторов указывает наличие детей, семейное положение в браке или разводе, степень удовлетворенности отношениями с родными и близкими [19, с. 122].

Синдром профессионального эмоционального выгорания наблюдается у 46,3-63,6% врачей различной специализации [20, с. 1603].

По данным ряда авторов среди психиатров и наркологов распространенность данного состояния может достигать 100%, онкологов - 96%, стоматологов - 90% [21, с. 17; 22, с. 84; 23, с. 22].

Результатами развития выраженных форм эмоционального выгорания среди работников сферы здравоохранения являются: снижение производительности труда и качества медицинских услуг, рост числа внутри- и внеорганизационных конфликтов, злоупотребление служебным положением, полипрагмазия, рост числа дней нетрудоспособности специалистов и более ранний срок их выхода на пенсию [24, с. 1380; 25, с. 3].

Вышеперечисленные организационные факторы, даже в случае низкой степени развития синдрома эмоционального выгорания, оказывают значительное влияние на вовлеченность врача в работу, удовлетворенность трудом, лояльность к медицинской организации, желание сменить место работы или профессию в целом, что, в конечном счете, влияет на уровень рабочего стресса и расположенность к конфликтным ситуациям.

Таким образом, рассмотренные факторы, способствующие развитию конфликта в системе отношений «врач - пациент» при обеспечении должного качества оказываемых медицинских услуг можно сгруппировать в три основные категории: индивидуальные, организационные и ценностно-ориентированные представленные на рисунке 4.

Рисунок 4 Факторы, способствующие развитию конфликта в системе отношений «врач - пациент» Источник: составлено автором работы

Воздействие данных факторов ведет к развитию конфликтных ситуаций через нарушение этических и деонтологических принципов работы медицинского персонала, соблюдение которых является важнейшим механизмом профилактики и контроля конфликтов в отношениях «врач - пациент». Требования этики и деонтологии к медицинским работникам широко отражены в локальных, национальных, международных нормативных актах (Этических кодексах). Соблюдение основных принципов медицинской деонтологии (все действия врача должны быть основаны на современных медицинских знаниях и направлены лишь на благо пациента; врач не должен причинять дополнительных страданий больному и его родственникам, а также ущерб другим людям; врач не должен разглашать сведения, относящиеся к врачебной тайне, и относиться к пациенту как к источнику обогащения) позволяет сохранить статусно-ролевой характер отношений пациента и медицинского работника, обеспечить у больного чувство удовлетворенности общением с врачом, повысить степень его комплаентности лечению.

Суммируя все описанное выше, можно также выделить три основные зоны риска развития конфликта в отношениях «врач - пациент»: профессиональная, правовая, психологическая; основными методами работы по профилактике конфликтных ситуаций, в которых являются поддержание должного качества оказания медицинской помощи путем постоянного качественного профессионального обучения специалистов, повышение уровня правовых компетенций медицинских сотрудников, развитие «soft skills», соблюдение принципов этики и деонтологии в общении с пациентами и коллегами.

Сегодня в медицинском сообществе имеет место выраженная потребность во внедрении новых и полноценной реализации уже имеющихся механизмов и инструментов урегулирования и профилактики конфликтов в отношениях «врач - пациент» (оставление конфликта в статусно-ролевом поле без его перехода в межличностный), которые будут являться базисом обеспечения и защиты профессиональной деятельности врача, повышения его статуса в обществе, что поспособствует росту доверия ко всей системе здравоохранения со стороны населения.

1.2 Нормативная правовая база уровней обеспечения и защиты прав врача в Российской Федерации

Специфика профессии, низкий уровень развития правовых компетенций и ограниченные представления врачей о механизмах защищенности их деятельности и возможностях социальной и правовой защиты приводят к не осуществлению действий медицинских работников по предупреждению и противодействию развитию конфликтных ситуаций с пациентами, коллегами, руководством. Данные вопросы давно являются предметом научного анализа. Так, в исследовании Трусовой Л.Н. и Рассказовой В.Н. продемонстрировано, что почти 78% лечащих врачей отмечают недостаточность знаний положений Федеральных законов №323-ФЗ и №326-ФЗ, более 75% специалистов затрудняются ответить на вопрос, какая медицинская помощь должна предоставляться больному бесплатно. Права и ответственность медицинских организаций и лечащих врачей недостаточно знают 53,3% врачей интернов и ординаторов, а права и ответственность граждан - 78% респондентов. Около трети (36,6%) лечащих врачей применяют знания нормативных правовых документов в клинической практике, однако, все анкетируемые (100%) указывают на необходимость проведения дополнительного обучения по вопросам медицинского права [26, с. 167].

Специфическое положение профессиональной группы медицинских работников в обществе требует участия различных субъектов для полноценного обеспечения их профессиональной деятельности, таких как: законодательные органы, профессиональные союзы, профессиональные медицинские ассоциации, независимые этические комитеты медицинских организаций.

Сегодня любой работник здравоохранения обладает особым правовым статусом, представленным правами и свободами, социальными гарантиями и компенсациями, обязанностями, ограничениями и ответственностью, установленными законодательством Российской Федерации (РФ) и ее субъектов.

С учетом разнообразия форм деятельности выделяют общие, специализированные и личностно-профессиональные характеристики правового статуса медицинских работников [27, с. 71].

К первым относятся права и обязанности медицинских работников, не зависящие от их специализации и профиля работы, закрепленные федеральными законами и Конституцией РФ.

Специализированными характеристиками правового статуса медицинских работников является система прав и обязанностей, отличающихся для представителей различных специальностей врачей и среднего медицинского и фармацевтического персонала, а также зависящих от уровня квалификации работников.

Личностно-профессиональный аспект правового статуса медицинского работника подразумевает соблюдение моральных, этических и деонтологических норм, принятых в обществе, и может иметь различия в каждом конкретном случае оказания медицинской услуги.

Сегодня отношения в российской медицине регулируются следующими нормативными правовыми актами:

ь Конституция РФ,

ь Гражданский кодекс РФ,

ь Гражданский процессуальный кодекс РФ,

ь Уголовный кодекс РФ,

ь Трудовой кодекс РФ,

ь Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ,

ь Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ,

ь Федеральный закон «О персональных данных» от 27.07.2006 №152-ФЗ,

ь Федеральный закон «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 №2300-1.

Основными нормативными правовыми документами, обеспечивающими защищенность медицинских работников как социальной группы, являются Конституция РФ, Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также Трудовой кодекс РФ. Защита профессиональной деятельности врача при нарушении его прав осуществляется на основании Гражданского кодекса РФ и Гражданского процессуального кодекса РФ.

Одним из важнейших механизмов защиты профессиональной деятельности врача и профилактики конфликтных ситуаций в отношениях с пациентом служит информированность как медицинских работников, так и населения о законодательно закрепленных правах врача.

В сравнении с положениями Федерального закона от 22.07.1993 года №5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», где был предусмотрен отдельный раздел 10, называющийся «Права и социальная поддержка медицинских и фармацевтических работников», в актуальном на сегодняшний день Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» значительное число социальных гарантий сокращено.

Так согласно статье 72 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ все фармацевтические и медицинские работники обладают социальными гарантиями и имеют законодательно закрепленные права на:

ь «обеспечение условий профессиональной деятельности в соответствии с требованиями трудового законодательства;

ь профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя;

ь переподготовку при невозможности выполнять профессиональные обязанности;

ь прохождение аттестации для получения квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки;

ь стимулирование труда в соответствии с уровнем квалификации, со спецификой и сложностью работы, с объемом и качеством труда, а также конкретными результатами деятельности;

ь создание профессиональных общественных объединений, формируемых на добровольной основе для защиты прав медицинских и фармацевтических работников;

ь страхование профессиональной ответственности» [28].

Согласно пункту 3 статьи 70 того же нормативного правового акта лечащий врач вправе отказаться от лечения пациента, либо проведения искусственного прерывания беременности, если данный отказ непосредственно ведет к развитию ситуаций, угрожающих жизни и здоровью пациента, а также согласован с руководителем медицинской организации. При этом руководитель должен организовать замену лечащего врача для данного пациента [28].

Так как в статье 27 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ отмечена обязанность граждан, находящихся на обследовании и лечении в лечебно-профилактическом учреждении, соблюдать режим и правила поведения пациента, то в соответствии с локальными нормативными правовыми актами медицинской организации врач обладает правом досрочно прервать лечебный процесс и выписать пациента, при условии что данное действие не приведет к угрозе жизни пациента и здоровью окружающих [28].

Правовой статус врача наряду с нормами конституционального права и законодательства в области охраны здоровья граждан определяется целым рядом статей гражданского права. Сегодня во врачебном сообществе активно обсуждается проблема незнания или неиспользования в судебной практике прав врача на защиту чести, достоинства и профессиональной репутации. Особого правового статуса врач не имеет, однако, являясь гражданином РФ, на него распространяется действие таких нормативных правовых актов, как Конституция и Гражданский кодекс Российской Федерации. Так факт охраны государством достоинства личности провозглашен в статье 21 Конституции РФ, а в 17 статье данного документа имеются указания, что реализация прав одного человека не должна ограничивать или нарушать свободы другого [29].

Заведомо необоснованный или ложный гражданский иск, поданный пациентом или его родственником в Прокуратуру или Следственный комитет, нарушает права врача, наносит урон его авторитету и престижу, что подходит под понятие «морального вреда». Согласно статье 1100 части второй Гражданского кодекса РФ врач ряд оснований для компенсации причиненного ему морального время, при этом статья 1101 поясняет, что данных оснований у врача больше, чем у пациента [30].

В соответствии со статьей 152 Гражданского кодекса РФ врач имеет право потребовать в суде опровержения неверных сведений, негативно сказывающихся на его деловой репутации, чести и достоинстве, при возможности доказать ложность данных сведений. Если порочная информация была распространена в СМИ или через сеть «Интернет», то опровержение ее должно реализовываться теми же путями. Данная информация должна быть изъята, удалена, уничтожена или признана несоответствующей действительности, а врач имеет право требовать опубликования своего ответа на порочащее его честь и репутацию заявление и, наряду с этом, возмещения понесенных в связи с этим убытков, компенсации причиненного морального вреда [30; 31, с. 580].

Согласно статье 1068 Гражданского кодекса РФ, в случае подачи пациентом (или его родственником) судебного иска о причинении вреда его жизни и здоровью медицинским работником, находящимся при исполнении своих трудовых обязанностей, ответчиком является медицинская организация - работодатель [30]. Несмотря на это, интересы самого медицинского работника также в значительной степени могут быть затронуты вынесенным по делу судебным решением. При возмещении работодателем причиненного жизни или здоровью пациента вреда, у медицинской организации возникает право обратного требования к этому работнику в размере выплаченного возмещения. В связи с чем, работник, оказывавший медицинскую помощь, заинтересован в участии в деле и благоприятном исходе спора между пациентом и лечебным учреждением.

Гражданский процессуальный кодекс РФ в статье 43 предусматривает участие медицинского работника в гражданском споре, где он имеет статус третьего лица на стороне ответчика (медицинской организации), способного активно влиять своими действиями на ход процесса. При этом медицинский работник обладает всеми правами и возможностями, свойственными третьему лицу, и может оказать необходимую помощь работодателю в отстаивании их правовой позиции, а также в значительной степени повлиять на ход судебного разбирательства [32].

Согласно статье 35 Гражданского процессуального кодекса РФ третьи лица пользуются значительным объемом прав, как и ключевые фигуры состязательного процесса, который включает в себя: право своевременного получения извещений о времени и месте проведения судебного разбирательства; право участвовать в данном разбирательстве; право быть ознакомленным в должной степени с материалами дела; право заявлять отводы судье, секретарю судебного заседания, прокурору, эксперту, специалисту при наличии достаточных оснований для этого; право участвовать в исследовании представленных доказательств, давать объяснения, а также предоставлять подтвержденные доказательства самостоятельно; право активно участвовать в дискуссии с другими участникам судебного процесса; право ходатайствовать перед судом о назначении повторной или дополнительной экспертизы при недостаточной ясности и полноте заключения эксперта и другие [32].

Основным юридическим документом, регламентирующим трудовые права медицинского работника, является трудовой договор, заключенный с работодателем с учетом особенностей правового регулирования труда медицинских работников, указанных в статьях 92 и 350 Трудового кодекса Российской Федерации. С целью компенсации различных негативных психофизическим факторов, характерных для медицинской деятельности, врачи имеют право на предоставление ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска, а также на сокращенную продолжительность рабочего времени [33, с. 632].

Еще одним важнейшим элементом повышения уровня правовых компетенций медицинских работников является четкое понимание прав пациента, которые широко представлены в главе 4 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, а также отражены в ряде статей Конституции и Гражданского кодекса Российской Федерации. На сегодняшний момент знание прав пациента является одним из основных механизмов предотвращения и сглаживания конфликтных ситуаций в отношениях «врач - пациент».

Дополнительной важнейшей организационной технологией, позволяющей предотвратить развитие части конфликтов между пациентом и врачом, а также разрешить часть из них, является возможность врачей обращения к врачебной комиссии, а также собрания консилиума. Основными целями проведения данных мероприятий согласно статье 48 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ являются: упрощение и повышение эффективности процесса принятия клинически важных решений; осуществление оценки предшествующих диагностического и лечебного этапов; определение необходимости изменений или расширения плана лечения пациента; определение степени трудоспособности и профессиональной пригодности больных; решение ряда организационных вопросов работы врача [28].

В данной статье также определено понятие «консилиум врачей» как совещание врачей различных специальностей, проводимое с целью установления общего состояния здоровья пациента, полного и актуального диагноза, определения объема дополнительного лабораторного и инструментального обследования, а также наиболее рациональной тактики лечения больного. Консилиум врачей может быть созван по инициативе лечащего врача. Решение консилиума оформляется протоколом и подписывается всеми его участниками. В отличие от проведения лечащим врачом консультации с необходимым специалистом по поводу плана ведения его больного, проведение консилиума позволяет распределить ответственность за выработанное решение между всеми участниками консилиума, что повышает вероятность его верности и степень принятия рекомендаций со стороны больного.

Важнейшим механизмом обеспечения и защиты профессиональной деятельности медицинских работников является деятельность локальных и территориальных Этических Комитетов. Локальные Этические Комитеты создаются на базе медицинских учреждений, а также высших учебных заведений с целью оценки этических и правовых вопросов в планировании и проведении клинических исследований и содействия развитию науки. Данные Комитеты обязаны гарантировать добровольность участия и соблюдение прав субъектов исследования, их безопасность и благополучие во время проведения исследования, а также оценивать риски и обеспечивать контроль проведения доклинических исследований.

Локальные Этические Комитеты действуют в соответствии с рядом нормативных правовых актов, включающем Конституцию РФ, Хельсинкскую декларацию Всемирной медицинской ассоциации, принятую на 18-ой Генеральной Ассамблее ВМА, 1964 года, Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ, Федеральный закон «О персональных данных» от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ, Правила надлежащей клинической практики Евразийского экономического союза, утвержденные решением Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. № 79; ГОСТ Р ИСО 14155-2014. «Клинические исследования. Надлежащая клиническая практика»; рекомендации Руководящего комитета по биоэтике Совета Европы для членов этических комитетов и другие [34].

В ВУЗах Локальный Этический Комитет проводит оценку этических и правовых аспектов клинических исследований лекарственных препаратов, изделий для медицинского назначения, биологически-активных добавок, косметических средств, медико-социологических исследований и других научно-исследовательских работ. При выявлении факта либо высокой вероятности нарушения прав испытуемых, Этический Комитет вправе приостановить ход любого исследования либо или полностью прекратить его [35].

В соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 25.11.2016 № 948 «О Московском городском независимом этическом комитете» на базе Государственного бюджетного учреждения города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы» был создан независимый Московский городской этический комитет, целями которого являются защита прав и интересов всех вовлеченных в исследование лиц, обеспечение безопасности и охраны здоровья участников исследований [36].

Данный комитет участвует в оценке рисков и ожидаемой пользы от проведения НИОКР для всех его участников. Особое внимание комитет уделяет исследованиям с «уязвимыми» испытуемыми, к которым относятся: лица, чье согласие на участие в исследовании может быть неинформированным или недобровольным (вынужденным), а также участники, не способные дать необходимое согласие; дети, оставшиеся без попечения родителей, а также участники, содержащиеся в домах престарелых; страдающие неизлечимой патологией, либо нуждающиеся в неотложной медицинской помощи пациенты; малообеспеченные или безработные испытуемые; представители национальных меньшинств; лица без определенного места жительства или беженцы; несовершеннолетние [37].

Таким образом, основными организационными технологиями повышения уровня правовых компетенций врачей в настоящее время являются включение курсов или их отдельных элементов и материалов по медицинскому праву и основах медицинской этики и деонтологии в программу подготовки специалистов в рамках учебной деятельности кафедр медицинской этики и права высших учебных заведений, курсов в рамках последипломного образования, а также непрерывного медицинского образования, с проведением регулярной аттестации на соответствие уровня этико-правовых компетенций должностным инструкциям врачей.

Наиболее широкое распространение должны получить семинары, демонстрирующие частные проблемы этико-правовых отношений «врач - пациент», непосредственно наблюдающиеся в практике, и способы их разрешения. Особую роль в повышении уровня правовой компетентности врачей должны играть юристы-практики, занимающиеся вопросами «медицинского» права, а также внедрение механизмов расширения информационного и научного сотрудничества медицинского и юридического сообществ [38, с. 67-68].

С целью проведения информационной работы с пациентами и населением в целом в лечебно-профилактических учреждениях могут быть разработаны памятки по правам, обязанностям и ответственности пациентов и медицинских работников, анкеты для просвещения пациентов об основных правилах поведения в медицинском учреждении, организованы школы пациентов.

Для урегулирования конфликтов на досудебном этапе необходимо развитие института медиации в медицинских организациях, а для их профилактики - популяризация среди врачей регулярного обсуждения сложных клинических случаев на консилиумах или врачебных комиссиях, активизации деятельности Локальных Этических Комитетов.

1.3 Состояние и перспективы страхования профессиональной ответственности врача

Медицина в целом и в большей степени отдельные ее направления несут значительные обоснованные риски, связанные со сложностью анатомии и физиологии организма пациента, вариабельностью течения заболеваний и реакций на проводимое лечение, возможностями актуального этапа развития науки и техники, ресурсами системы здравоохранения. Согласно статье 41 Уголовного кодекса РФ «риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам», что наиболее характерно для всей медицинской деятельности. При этом «причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели» не является преступлением, так как не несет субъективной стороны [39].

Сегодня в связи с отсутствием нормативного закрепления, наиболее дискуссионными в медицинской и юридической среде являются понятия «врачебной ошибки», «осложнения», «несчастного случая» в медицинской практике и «дефекта оказания медицинской помощи». Патологоанатом И.В. Давыдовский предложил наиболее известное на сегодняшний день определение термина «врачебная ошибка», которая, по его мнению, представляет собой «добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача». Следовательно, врачебная ошибка не считается правонарушением либо преступлением, так как имеет невиновный характер и при ее совершении отсутствуют элементы халатности, небрежности или невежества врача, в связи с чем, рядом авторов предложено использование термина «невиновное причинение вреда здоровью» [40, с. 39].

Под термином «осложнение» понимается ранний или поздний вторичный по отношению к основной болезни патологический процесс, возникающий в связи с особенностями патогенеза первичного заболевания у данного больного либо являющийся непредвиденным следствием проведенных диагностических и лечебных мероприятий, нарушения больным предписаний и рекомендаций врача [41].