Обеспечение профессиональной деятельности врача: анализ нормативной базы и организационных технологий

Под несчастным случаем в медицинской практике сегодня понимают неблагоприятные исходы лечения, возникающие в результате случайного стечения обстоятельств, предвидеть и предотвратить которые на момент начала терапии не является возможным. Данное явление может быть отнесено к понятию «невиновное причинение вреда», отраженному в статье 28 Уголовного кодекса РФ [39].

Понятие «дефекта оказания медицинской помощи» также не имеет нормативного закрепления, что приводит к его различному пониманию и препятствует верному применению. Многие судебно-медицинские эксперты под дефектом оказания медицинской помощи понимают «ошибочное действия или бездействие медицинского работника, выражающееся в нарушении обычаев оказания медицинской помощи и действующих нормативно-правовых документов, которое привело к нарушению одного из критериев качества медицинской помощи (правильность, полнота, своевременность, степень запланированного результата)» [42, с. 5].

Помимо отсутствия законодательного закрепления ряда понятий судебно-медицинской экспертизы, особенностями судебной практики, связанной с оказанием медицинской помощи, являются: слабое развитие технологий и механизмов досудебного урегулирования спорных вопросов, касающихся качества оказанных медицинских услуг; разнообразие подходов правоприменительной практики; методологическое несовершенство оценки причинно-следственных связей при возникновении неблагоприятного исхода оказания медицинских услуг; наличие особенностей медицинской услуги, связанных с ее сложностью, нематериальностью, зачастую невозможностью достижения ожидаемого пациентом результата и проведения им оценки качества оказанной медицинской помощи и степени достижения запланированного результата лечения [43, с. 10].

Сегодня единая общепринятая классификация врачебных ошибок отсутствует. Группировать их можно по различным признакам: места возникновения (амбулаторная, стационарная), вида проводимой процедуры (диагностика, лекарственная терапия или оперативное вмешательство), вероятности возникновения (высокая, низкая). Согласно типологии врачебных ошибок Institute of Medicine (Соединенные Штаты Америки) выделяют диагностический тип врачебной ошибки (неверная интерпретация результатов обследования, неиспользование необходимых тестов, применение устаревших методов диагностики), терапевтический (ошибки в выполнении хирургических манипуляций, назначении терапии, дозе или способе применения лекарственных препаратов, значительная пролонгация сроков начала лечения), профилактический (неадекватный скрининг и мониторинг течения хронической патологии, отказ в проведении необходимых профилактических мероприятий) и категорию «другие», куда входят технические неполадки с оборудованием, нарушение принципов этики и деонтологии со стороны врача, нарушения коммуникационного процесса между субъектами взаимодействия [44, с. 342].

Наиболее популярной классификацией причин возникновения врачебных ошибок сегодня является модель Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), представленная на рисунке 5 [45, с. 100].

Рисунок 5 Классификация причин возникновения врачебных ошибок Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

Источник: Chang A., Schyve P.M., Croteau R.J., O'Leary D.S., Loeb J.M. The JCAHO patient safety event taxonomy: a standardized terminology and classification schema for near misses and adverse events. Int J Qual Health Care 2005;17:100

В Австралии, Соединенных Штатах Америки (США) и некоторых странах Европейского Союза и Азии врачебные ошибки подлежат учету и анализу представителями медицинского сообщества, что способствует информированию специалистов, разработке мероприятий по предупреждению повторного развития подобных ситуаций, повышению качества оказываемой медицинской помощи [46, с. 32].

По данным исследований в США 98000 - 210000 госпитализированных пациентов ежегодно умирают по причине развития предотвратимого неблагоприятного события, связанного с оказанием медицинской помощи [47, с. 123; 48, с. 1].

При этом распространенность раскрытия факта врачебной ошибки в странах Европы, Азии и США колеблется от 39 до 97% [49, с. 2].

При оказании неотложной медицинской помощи предотвратимые нежелательные явления наблюдаются в 2,9-3,7% случаев госпитализации в США и 8,5% - в Австралии. Распространенность медицинских ошибок при оказании педиатрической медицинской помощи в США достигает 1,8-3,0 случаев на 100 человек [50, с. 618].

По данным исследований, проведенных в Великобритании, распространенность врачебных ошибок при выписке рецепта на лекарственные препараты достигает 15%, 19,6% из которых признаны значительными, серьезными или потенциально опасными для жизни пациента [51, с. 1195].

Создание в РФ реестра врачебных ошибок и проведение их анализа с широким привлечением специалистов сферы здравоохранения может являться одним из механизмов защиты профессиональной деятельности врача.

В качестве дополнительной организационной технологии профилактики и разрешения конфликтов, связанных с оказанием медицинской помощи населению, многие исследователи предлагают внедрение в практику института страхования профессиональной ответственности врача, которое может быть добровольным и обязательным.

Страхование профессиональной ответственности медицинского работника в РФ является добровольным и может быть осуществлено на основании статей 931, 1064 и 1072 Гражданского Кодекса РФ, в соответствии с которыми «риск ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц, может быть застрахован», а вред, «причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред» [30].

На сегодняшний момент в РФ отсутствуют нормативные правовые акты, регулирующие процесс осуществления страхования профессиональной ответственности именно врачей, хотя оно, безусловно, имеет свои особенности. Право медицинского работника на использование данного вида страхования гражданско-правовой ответственности указано в статье 72 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [28]. В соответствии со статьей 2 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992 №4015-1 под страхованием понимаются «отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков» [52].

Сегодня под страхованием профессиональной ответственности согласно Словарю страховых терминов понимается «вид страхования, предназначенный для страховой защиты лиц определенных профессий, занимающихся индивидуально-трудовой деятельностью, против юридических претензий, вытекающих из действующего законодательства или исков к ним, возместить клиентам (пациентам) материальный ущерб в результате небрежности, допущенной указанными лицами в процессе выполнения служебных обязанностей» [53, с. 69].

Профессиональная ответственность может быть договорной (связанной с выполнением условий заключенного договора) и недоговорной (деликтной), когда, например, случайно оказавшийся на месте происшествия врач организует медицинскую помощь пострадавшему. В ряде стран Европы к страхованию профессиональной ответственности сотрудников здравоохранения относятся два вида страхования: страхование ответственности практикующих врачей; страхование ошибок других медицинских работников.

При данном виде страхования медицинские организации и частно практикующие врачи могут быть как страхователями, так и застрахованными лицами. При этом пациент, которому причинен вред в процессе оказания медицинских услуг, является выгодоприобретателем. При заключении договора страхования профессиональной ответственности медицинского работника, обязательство по компенсации расходов, связанных с возмещением причиненного жизни или здоровью пациента вреда, ложится на страховую компанию [26, с. 99].

Основными целями широко введения страхований профессиональной ответственности врачей являются снижение уровня эмоционально-психического напряжения и явлений дауншифтинга у представителей наиболее рисковых специальностей (хирургия, анестезиология и реаниматология, акушерство и гинекология, стоматология), предупреждение развития оборонительной стратегии поведения врача, снижение уровня страха перед раскрытием факта и причин развития контролируемых нежелательных явления, повышение степени доверия к медицинским работникам со стороны населения, увеличение притока кадров в отрасль здравоохранения.

Так по данным американских исследователей судебные риски являются доминирующим фактором, влияющим на желание медицинских работников сменить сферу деятельности. Так, 18,3% Мичиганских акушеров-гинекологов, 18,7% семейных врачей и 11,9% медицинских сестер, ассистирующих в процессе родоразрешения, планируют прекратить участие в родах в ближайшие 5 лет по причине высокого риска недобросовестного судебного разбирательства [54, с. 1].

По данным Dove J.T. и соавторов лишь 18% исков, связанных с оказанием медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, удовлетворяются и оплачиваются. При этом основные претензии пациентов были связаны с диагностическими ошибками при обследовании по поводу ишемической болезни сердца. Наиболее редкими, но самыми дорогими, являлись иски при ошибках в диагностике аневризмы аорты или ее расслоения (средняя выплата составляла 417 298 долларов США, по сравнению со средним показателем по всем искам, предъявляемым к сердечно-сосудистым хирургам, составляющим 248 291 долларов США). При этом, 93% врачей указали, что используют оборонительную стратегию поведения - вызванное страхом перед судебным разбирательством назначение максимально возможного объема обследования при возникновении жалоб у пациента, несмотря на отсутствие добавленной ценности ряда диагностических тестов и финансового выигрыша от их использования. По данным авторов данное поведение медицинских работников способствует повышению общих затрат на здравоохранение на 5-9% [55, с. 2801].

Одним из наиболее ярких примеров результативности применения страхования профессиональной ответственности среди врачей является опыт Канадской Ассоциации Физиотерапевтов (Canadian Physiotherapy Association, CPA), 93% членов которой приобретают полисы страхования. В 2009 году CPA установила партнерство со страховыми компаниями и запустили новую программу страхования профессиональной ответственности физиотерапевтов, в которой CPA принял на себя часть риска страхователей в виде финансируемой франшизы. В свою очередь, CPA получил доступ ко всему объему информации об инцидентах, включая сведения об исках и факте возмещения вреда. Данная программа позволила снизить стоимость юридических консультаций для врачей на 65% за период с 2009 по 2013 год, количество жалоб со стороны пациентов за этот период сократилось на 39%, а уровень осведомленности медицинских работников по вопросам юридической ответственности вырос на 58% [56].

В РФ сложился ряд особенностей, выделяющих страхование профессиональной ответственности врача в отличие от других видов страхования (таблица 3).

Таблица 3

Особенности страхования профессиональной ответственности врача в РФ

Источник: составлено автором работы.

С учетом сложившейся в России системы охраны здоровья ряд экспертов высказывают множество возражений введению обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников, основными причинами которых являются: сложность разделения ответственности между несколькими специалистами, участвующими в консилиуме по определению тактики лечения пациента; стремление страховых компаний к снижению страховых выплат по страховым случаям в целях оптимизации издержек и максимизации прибыли; наличие лимитов страховых компаний по страховым выплатам; отсутствие у врачей статуса субъекта гражданского права; отсутствие нормативного закрепления понятий «врачебная ошибка» и четко определенного объекта страхования; низкая мотивация медицинских работников в данной области [57].

Что касается отношения самих медицинских работников к обязательному страхованию их профессиональной ответственности, то, более половины (60,5%) врачей считают, что недостаточность гарантий стабильного трудоустройства и отсутствие уверенности в процессе осуществления их профессиональной деятельности являются основными предпосылками развития данного института. Почти треть (26%) специалистов не могут выделить основные сложности процесса принятия данного вида страхования в России. Сорок два процента врачей отмечают, что роль страхователя при введении обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников должны выполнять страховые компании, 29% - государство. Значительное число медицинских работников (73%) указывают, что не могут добровольно застраховать свою профессиональную ответственность по причине низкого уровня оплаты труда, однако 89% врачей хотели бы это сделать, понимая, что данный институт является формой их правовой и социальной защиты [54, с. 10-11].

Безусловно, страхование профессиональной ответственности врача не может и не должно рассматриваться медицинскими работниками в качестве панацеи. Необходимо понимать, что данный вид страхования не распространяется на ситуации нарушения законодательно закрепленных прав пациентов, обеспечению которых медицинский работник прямо обязан способствовать. Одновременно с этим, обязательность страхования профессиональной ответственности врача в рамках действующего Российского законодательства возникает лишь у единственного субъекта права, а именно у индивидуального предпринимателя, то есть исключительно у частнопрактикующего врача.

Таким образом, страхование профессиональной ответственности врача сегодня возможно лишь в добровольном виде и для специалистов, связывающих свою деятельность с высокими юридическими рисками и имеющих материальную возможность для самостоятельной оплаты страховой премии. Необходимость в данном виде страхования связана с ложным пониманием общественности понятия «врачебная ошибка» и агрессивной реакцией пациентов и их родственников на ее возникновение, нагнетаемой информационным давлением СМИ. Лишь законодательное закрепления понятия врачебной ошибки и укоренение в сознании населения неизбежности и незлоумышленности возникновения данного явления путем широкого просвещения может повысить уровень доверия граждан ко всей сфере здравоохранения и поспособствовать открытому обсуждению возникающих ошибок в медицинских кругах для снижения вероятности их повторного развития. Создание реестра врачебных ошибок может являться дополнительным средством образования и развития медицинских кадров.

1.4 Деятельность ведомственных органов и общественных объединений в сфере защиты трудовых, профессиональных и гражданских прав врача

Сегодня основную роль по защите трудовых прав работников выполняют профессиональные союзы, представляющие собой добровольные самоуправляемые некоммерческие общественные организации, объединяющие работников с общими профессиональными и социально-трудовыми интересами, действующие на основе принципов солидарности и единства, добровольности вступления и выхода, равенства позиций всех участников, выборности руководства и его подотчетности членам организации, коллегиальности и прозрачности принятия решений, свободы мнений участников и права меньшинства на аргументацию своей позиции, обязательности выполнения принятых решений [58, с. 19-20].

В уставах профессиональных союзов в обязательном порядке закрепляются следующие права их участников: право обращения за помощью профсоюза по защите социально-трудовых интересов; участия в проводимых профсоюзом мероприятиях; право вносить предложения по работе организации для достижения ее целей и задач; получать социальную помощь и юридические консультации по вопросам организации и оплаты труда на безвозмездной основе [59, с. 25].

Нормативная правовая база деятельности профессиональных союзов сегодня представлена множеством международных, национальных, отраслевых и локальных актов, представленных в таблице 4.

Таблица 4

Основные нормативные правовые акты, регулирующие деятельность профсоюзов в сфере здравоохранения РФ

Источник: составлено автором работы

Профсоюзы могут участвовать в защите трудовых прав своих членов, к которым относятся индивидуальные и коллективные трудовые права, а также право на социальную защиту, характеристики которых широко описаны в таблице 5 [60, с. 13].

Таблица 5

Права работников в сфере трудовых отношений

Источник: Юдин В.П. Территориальная (местная) организация Профсоюза: права, принципы, содержание работы. Учебно-методическое пособие. Москва, Центральный Совет Общероссийского Профсоюза образования, 2015. С. 13

Несмотря на наличие такого серьезного механизма защиты трудовых прав, врачи ограниченно используют его возможности. По данным исследования Шипунова Д.А и соавторов, лишь 56,9% врачей считают, что профессиональные союзы необходимы медицинским работникам; 56,2% респондентов отмечают, что деятельность данного института недостаточно, мало или неэффективна; лишь 7,9% врачей получали правовую помощь от своего профсоюза. При этом, по мнению врачей, профсоюз должен осуществлять социально-правовую защиту медицинских работников именно перед работодателем, с которым у них заключен трудовой договор, не распространяя влияние профессионального союза на вышестоящие органы власти [58, с. 8-9].

Схожими с профессиональными союзами являются профессиональные ассоциации, которые представляют собой некоммерческие объединения, основанные на добровольном или обязательном членстве, созданные для представления и защиты общих, в том числе профессиональных, интересов и достижения общественно полезных целей.

Статья 30 Конституции РФ гарантирует гражданам право на объединение, включая право создавать профессиональные союзы для защиты своих интересов [29].

Согласно статьям 123.8-123.11 части первой Гражданского Кодекса РФ, ассоциации в обязательном порядке формулируют свои уставы, в которых отражены сведения о целях их деятельности, условиях вступления в ассоциацию и выхода из нее, имущественных правах и обязанностях членов ассоциации. Высший орган управления ассоциации принимает решения о порядке определения размера и способа уплаты членских взносов, о дополнительных имущественных взносах членов ассоциации. Члены ассоциации имеют право участвовать в управлении делами данной ассоциации, получать информацию о ее деятельности и знакомиться с бухгалтерской и иной документацией, обжаловать решения органов ассоциации, влекущие гражданско-правовые последствия, безвозмездно пользоваться оказываемыми ею услугами, выйти из ассоциации по своему усмотрению в любое время [30].

Требования к созданию ассоциаций, их права, обязанности и ответственность, реорганизацию, ликвидацию, управление и контроль за деятельностью ассоциаций подробно регламентируют Федеральный закон от 12.01.1996 №7-ФЗ «О некоммерческих организациях» и Федеральный закон «Об общественных объединениях» от 19.05.1995 №82-ФЗ [61, 62].

Права зарегистрированных общественных объединений отражены в статье 27 Федеральный закон «Об общественных объединениях» от 19.05.1995 №82-ФЗ: «свободно распространять информацию о своей деятельности; участвовать в выработке решений органов государственной власти и органов местного самоуправления в порядке и объеме, предусмотренными настоящим Федеральным законом и другими законами; проводить собрания, митинги, демонстрации, шествия и пикетирование; учреждать средства массовой информации и осуществлять издательскую деятельность; представлять и защищать свои права, законные интересы своих членов и участников, а также других граждан в органах государственной власти, органах местного самоуправления и общественных объединениях; осуществлять в полном объеме полномочия, предусмотренные законами об общественных объединениях; выступать с инициативами по различным вопросам общественной жизни, вносить предложения в органы государственной власти; участвовать в выборах и референдумах в порядке, установленном законодательством Российской Федерации» [62].

В статье 72 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ указано, что медицинские и фармацевтические работники имеют право на создание и участие в различных профессиональных некоммерческих организациях. Подробнее данное право раскрыто в статье 76 того же нормативного правового акта, согласно которой врачи имеют право на создание добровольной профессиональной некоммерческой организации, основными целями которой будут реализация и защита их прав, развитие медицинской деятельности, содействие научным разработкам и исследованиям. Согласно данной статье профессиональные некоммерческие организации «могут принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, в разработке порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий и в проведении аккредитации специалистов». При этом крупные медицинские профессиональные некоммерческие организации, включающие в себя 25% и более от общей численности врачей на территории субъекта Российской Федерации, имеют право участвовать в проведении аттестации и аккредитации специалистов, деятельности фондов обязательного медицинского страхования и заключении соглашений по тарифам на медицинские услуги, разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [28].

Примерами таких организаций являются Российская медицинская ассоциация, Национальная медицинская палата, медицинские сообщества (кардиологов, эндокринологов, онкологов и другие). Данные организации аналогичны зарубежным медицинским объединениям. В процессе своей деятельности они вносят значимый вклад в разработку и широкое распространение морально-этических и деонтологических норм деятельности медицинских работников, информационную поддержку и просвещение врачей о достижениях современной науки путем создания профессиональных журналов, публикаций книг и обучающих курсов, организации исследовательских грантов и стипендий [63, с. 42].

Профессиональные медицинские ассоциации могут оказывать юридическую поддержку медицинских работников, предоставляют экспертов для коллегиального обсуждения сложных практических случаев в рамках консилиумов [64, с. 376].

В 2006 году при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения РФ в соответствии с приказом Росздравнадзора от 18.09.2006 №2070-Пр/06 был организован «Общественный Совет по защите прав пациентов», в 2017 году переименованный в «Совет общественных организаций по защите прав пациентов» (далее - Совет общественных организаций) [65]. В настоящее время количественный состав данного Совета входят 20 человек, из которых 15 человек представляют общественные организации пациентов, 3 - медицинское и академическое сообщество, 2 - общественные фонды и организацию социологических исследований. Очевидно, что медицинское сообщество представлено в недостаточном количестве, при том, что в соответствии с уставом этого Совета, целью его создания является повышение доступности для населения медицинской помощи, качества оказания медицинских услуг, безопасности и эффективности медицинских технологий и техники, участие в процессах контроля и надзора, реформировании системы здравоохранения.

Согласно отчету данного Совета, за 2018 год было проведено 6 заседаний (из которых 1 было заочным), что говорит о достаточной ограниченности его деятельности. Основные рассматриваемые вопросы: реализация Концепции открытости федеральных органов исполнительной власти, рассмотрение проектов выступления руководителя Росздравнадзора на расширенном заседании коллегии, анализ работы по реформированию контрольно-надзорной деятельности, разработка и утверждение Кодекса этики членов Общественного совета, формирование профильных комиссий совета и утверждение положения о них [66]. Таким образом, данный Совет не реализует возможности внесения инициатив или продвижения интересов граждан в сфере здравоохранения, а лишь консультирует Росздравнадзор по тем вопросам, по которым уже ведется работа.

Отдельно необходимо выделить работу «Национальной Медицинской палаты» Л.М. Рошаля, которая своими задачами ставит повышение степени участия врачей в профессиональных медицинских объединениях, представление социально-трудовых и профессиональных интересов медицинских работников, участие в совершенствовании процессов современного здравоохранения, управление обучением и подготовкой сотрудников медицинских организаций с целью повышения качества оказываемой населению медицинской помощи, активное участие в создании и внедрении в практику системы юридической защиты врачей и организаций медицинского профиля, повышение общественного статуса медицинского работника и престижа профессии врача [67].

«Национальная Медицинская палата» консолидирует работу 79 профессиональных общественных объединений России и 85 территориальных общественных объединений. Ведется работа по следующим направлениям: пилотный проект «Независимая экспертиза», ставящая цель максимального досудебного урегулирования конфликтов между врачом и пациентом; сотрудничество с Министерством здравоохранения (развитие системы непрерывного медицинского образования и участие в разработке клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи, защита профессиональной ответственности врачей) и Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования; участие в законотворческой деятельности (замечания и предложения к проектам приказов и законов); «пилотный» проект по профессионально-общественной аккредитации; совет по профессиональным квалификациям в здравоохранении (разработка профессиональных стандартов, мониторинг рынка труда, независимая оценка квалификаций специалистов); этический комитет; юридическая поддержка; выведено на общественное обсуждение создание «Некоммерческой организации медицинского потребительского общества взаимного страхования»; комитет по саморегулированию [68].

В 2017 году Артымук Н.В. в своей работе провела анализ деятельности профессиональной некоммерческой организации Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов» (далее - Ассоциация) в вопросах защиты прав врачей за период с 1992 года по 2017 год, в составе которой на 2017 год состояли 655 врачей (99% акушеров-гинекологов Кемеровской области). В данной Ассоциации основным механизмом защиты прав своих представителей является урегулирование конфликтных ситуаций на досудебном этапе, в результате которого более 300 запросов правоохранительных органов за анализируемый период разрешились «мировым соглашением». В процессе судебного разбирательства представители Ассоциации осуществляли поддержку своих членов более чем в 200 заседаниях, в качестве экспертов выполняли консультирование адвокатов, участвовали в формировании ответных писем на запросы прокуратуры при обращении членов организации. Также отмечена активность Ассоциации в решении конфликтных ситуаций в отношениях врач - руководитель. «Ассоциация акушеров-гинекологов» и в настоящее время ведет активную работу по разработке клинических рекомендаций, повышению квалификации входящих в ее состав акушеров-гинекологов, аттестации специалистов, трудоустройству выпускников местного медицинского университета, участвует в организации и проведении областных и международных конференций, тренингов и митингов по вопросам охраны репродуктивного здоровья женщин, волонтерского движения с привлечением врачей, получающих дополнительное послевузовское образование, анализе и разборе случаев с неблагоприятным клиническим исходом [67, с.101-102].

В настоящее время деятельность различных медицинских ассоциаций широко освещена в сети «Интернет». Проанализировав информацию, представленную на официальных сайтах Стоматологической ассоциации, Ассоциации врачей офтальмологов, Ассоциации анестезиологов-реаниматологов, Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Российского общества хирургов, можно выделить несколько направлений, по которым ведется наиболее активная работа данных врачебных объединений:

1. Деятельность всех профессиональных общественных организаций способствует консолидации врачебного сообщества, выработке консенсуса по различным профессиональным вопросам вплоть до участия в написании клинических рекомендаций. Проведение конференций, форумов, съездов и профессиональных школ способствует развитию научного направления в рамках специализаций. Разрабатываются этические кодексы врачей различных специальностей.

2. Все профессиональные общественные организации в том или ином виде оказывают юридическую поддержку врачам (от онлайн консультаций до проведения школ медико-правовой защиты). Однако оказание юридической помощи медицинским работникам на этапе судебного разбирательства ограничено.

3. Многие объединения выпускают свои журналы, которые преимущественно являются научными и ориентированы на профессиональное сообщество, что не способствует выходу изучаемых проблем в поле общественного обсуждения. Ограниченная работа со СМИ.

Сегодня профессиональные медицинские ассоциации в РФ и других странах с низкими экономическими показателями значительно ограничены в своей функциональности в связи с недостаточностью их финансирования, а также невозможностью привлечения денежных средств из негосударственных источников в связи с отсутствием прозрачной системы отчетности [69, с.80; 70, с. 606].

В Соединенных Штатах Америки порядка 30-50% медицинских ассоциаций финансируется промышленными предприятиями, выпускающими фармацевтические продукты и оборудование для отрасли здравоохранения [71, с. 387].

Данные отношения (в отсутствии конфликта интересов) способствуют реализации принципов доказательной медицины в промышленность, упрощают процесс внедрения эффективных технологий в практику, способствуют просвещению медицинских работниках о новшествах на рынке медицинской техники и лекарственных препаратов [72, с. 1455].

С конца XX века во всем мире начали появляться социальные сети, объединяющие представителей врачебного сообщества, создающиеся для обмена актуальной медицинской информацией и клиническим опытом, обсуждения сложных случаев из практики, а также диагностических и лечебных ошибок и предупреждения их повторения другими медицинскими работниками. Данные интернет-сообщества позволяют осуществлять подбор персонала медицинскими организациями, поддерживать профессиональный контакт с ведущими российскими и зарубежными специалистами, получать актуальную информацию от представителей фармацевтической индустрии и производителей медицинской техники. Социальные сети медицинских работников сегодня могут рассматриваться как дополнительный источник обучения и повышения квалификации сотрудников, базы актуальной и легко доступной информации, способ формальной и неформальной коммуникации между врачами, а также специалистами управления здравоохранением [73, с. 21].

Наиболее известными зарубежными медицинскими сообществами являются «Sermo», «Doc2Doc», «Ozmosis», «Healtheva». Рядом российских исследователей предложена типология профессиональных интернет-сообществ для врачей: платформы, объединяющие врачей разных специальностей («МедТусовка», «Врачи РФ», «Мир врача»); сообщества, создаваемые для участия врачей определенной специальности, например, стоматологов («Стомартикл»); интернет-ресурсы для студентов медицинских высших учебных заведений («МедКампус») [74, с. 212].

В 2011 году 90% российских врачей поддерживали развитие и использование профессиональных интернет-сообществ [75, с. 6]. На сегодняшний день в базе профессионального интернет-сообщества «Врачи РФ» состоят 662 960 врачей и 51 222 представителя фармацевтического бизнеса РФ, порталом «Доктор на работе» пользуются 556 525 специалистов, «Мир врача» - 367 914 врачей, «Эврика» - 55 776 подписчиков [76, с. 6].

В последнее время интерес к профессиональным интернет-сообществам врачей растет также в связи с активным обсуждением вопросов телемедицины и телереабилитации в обществе.

В связи с ростом числа жалоб со стороны пациентов и их родственников, а также судебных разбирательств с участием медицинских работников, в последнее время активно создаются интернет-сообщества, преследующие своей основной целью участие в обеспечении и защите прав врачей как социальной группы. Примерами наиболее популярных современных российских сообществ в данной области являются «Лига защиты врачей», «Лига защиты медицинского права», «Гильдия защиты медработников».

При попытке проведения анализа деятельности вышеуказанных медицинских интернет-сообществ достаточного количества информации получено не было, отсутствует какая-либо обобщенная и аналитическая информация, что говорит о непрозрачности их деятельности и неподотчетности данных организаций своим членам. В описаниях групп присутствуют лишь общие фразы. Например, из представленной на официальном интернет-сайте Межрегиональной общественной организации «Лига защиты врачей» информации и ряда интервью с учредителями понятно лишь то, что данное сообщество ставит своей основной целью отстаивание трудовых и профессиональных интересов медицинских работников посредством привлечения профессиональных юристов и адвокатов, а также их консультирования по вопросам клинической медицинской практики, особенностей отношений с руководящими лицами и контролирующими инстанциями [77]. Со временем данная общественная организация планирует принимать участие в создании профессиональных стандартов и клинических рекомендаций [78]. Деятельность настоящих интернет-сообществ в перспективе имеет значительный потенциал, однако, сейчас оценить вклад данных организаций в процессы обеспечения и защиты профессиональной деятельности врачей затруднительно.

Таким образом, профессиональные союзы и медицинские ассоциации - это те объединения, которые должны играть важнейшую роль в защите социально-трудовых, юридических и профессиональных интересов медицинских работников. Однако реализация данной функции общественных организаций значительно ограничена низкими размером их финансирования, уровнем доверия со стороны работников здравоохранения, а также требованиями состоящих в них участников.

Выводы по главе 1

Отношения, складывающиеся между врачами и пациентами, являются статусно-ролевыми по своей природе. Однако данное взаимодействие в известной степени представляет собой межличностный, межперсональный контакт. Даже на фоне качественного оказания медицинских услуг, огромную роль в развитии конфликтов в здравоохранении играют различные условно говоря «внемедицинские» факторы, которые можно объединить в три группы: индивидуальные, организационные и ценностно-ориентированные.

Основными зонами риска развития конфликта в отношениях «врач - пациент» сегодня, помимо собственно профессиональной, являются правовая и этико-психологическая, а ведущими инструментами работы по профилактике конфликтных ситуаций - поддержание профессиональной квалификации, повышение уровня правовых компетенций медицинских сотрудников, соблюдение принципов этики и деонтологии в общении с пациентами и коллегами, развитие коммуникативных навыков врача.

Специфика профессии, низкий уровень развития правовых компетенций и ограниченные представления врачей о механизмах защищенности их деятельности и возможностях социальной и правовой защиты, как правило, приводят к отсутствию действий медицинских работников по предупреждению и противодействию развитию конфликтных ситуаций с пациентами, коллегами, руководством.

Каждый работник здравоохранения обладает особым правовым статусом, представленным правами и свободами, социальными гарантиями и компенсациями, обязанностями, ограничениями и ответственностью, установленными законодательством РФ и ее субъектов.

Сегодня отношения в российской медицине регулируются следующими нормативными правовыми актами:

ь Конституция РФ,

ь Гражданский кодекс РФ,

ь Гражданский процессуальный кодекс РФ,

ь Уголовный кодекс РФ,

ь Трудовой кодекс РФ,

ь Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ,

ь Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ,

ь Федеральный закон «О персональных данных» от 27.07.2006 N 152-ФЗ,

ь Федеральный закон «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 N 2300-1.

Основными нормативными правовыми документами, обеспечивающими защищенность медицинских работников как социальной и особой профессиональной группы, являются Конституция РФ, Трудовой кодекс РФ и Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Защита профессиональной деятельности врача при нарушении его прав осуществляется на основании Гражданского кодекса РФ и Гражданского процессуального кодекса РФ.

Одним из основных механизмов защиты профессиональной деятельности врача и профилактики конфликтных ситуаций в отношениях с пациентом служит информированность как медицинских работников, так и населения о законодательно закрепленных правах врача.

Важнейшим элементом повышения уровня правовых компетенций и медицинских работников является четкое понимание прав пациента, грамотная реализация которых является основным правовым инструментом защищенности врача, при этом находящимся в его собственных руках и которые детально представлены в главе 4 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, а также отражены в ряде статей Конституции и Гражданского кодекса РФ.

Медицина в целом и в большей степени отдельные ее направления несут значительные обоснованные риски, связанные со сложностью анатомии и физиологии организма пациента, вариабельностью течения заболеваний и реакций на проводимое лечение, возможностями актуального этапа развития науки и техники, ресурсами системы здравоохранения.

Сегодня в связи с отсутствием нормативного закрепления, наиболее дискуссионными в медицинской и юридической среде являются понятия «врачебной ошибки», «осложнения», «несчастного случая» в медицинской практике и «дефекта оказания медицинской помощи».

Наряду с этим особенностями судебной практики, связанной с оказанием медицинской помощи, являются:

ь слабое развитие технологий и механизмов досудебного урегулирования спорных вопросов, касающихся качества оказанных медицинских услуг;

ь разнообразие подходов в правоприменительной практике;

ь методологическое несовершенство оценки причинно-следственных связей при возникновении неблагоприятного исхода оказания медицинских услуг;

ь наличие особенностей медицинской услуги, связанных с ее сложностью, нематериальностью.

Создание в РФ реестра врачебных ошибок и проведение их анализа с широким привлечением специалистов сферы здравоохранения может являться одним из механизмов защиты профессиональной деятельности врача.

В качестве дополнительной организационной технологии профилактики и разрешения конфликтов, связанных с оказанием медицинской помощи населению, многие исследователи предлагают внедрение в практику института страхования профессиональной ответственности врача, которое может быть добровольным и обязательным.

Основными целями широко введения страхований профессиональной ответственности врачей являются снижение уровня эмоционально-психического напряжения и явлений дауншифтинга у представителей наиболее рисковых специальностей (хирургия, анестезиология и реаниматология, акушерство и гинекология, стоматология), предупреждение развития оборонительной стратегии поведения врача, снижение уровня страха перед раскрытием факта и причин развития контролируемых нежелательных явления, повышение степени доверия к медицинским работникам со стороны населения, увеличение притока кадров в отрасль здравоохранения.

На сегодняшний момент в РФ отсутствуют нормативные правовые акты, регулирующие процесс осуществления страхования профессиональной ответственности врачей. В нашей стране сложился ряд особенностей, выделяющих страхование профессиональной ответственности врача в отличие от других видов страхования, к которым относятся:

ь не возможность покрытия всех рисков, связанных с осуществлением профессиональной деятельности (узкий диапазон покрываемых рисков);

ь отсутствие нормативного закрепления ряда терминов, таких как «врачебная ошибка», «осложнение», «несчастный случай в медицинской практике»;

ь отсутствие профессиональных стандартов в отношении ряда профессий;

ь сложность, а иногда и невозможность, привлечения специалистов к ответственности за допущенные ими ошибки;

ь декларативный характер Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в отношении страхования профессиональной ответственности врача;

ь отсутствие развитой судебной практики по вопросу возмещения вреда в данных случаях;

ь отсутствие статистических данных по претензиям и искам по отношению к представителям различных профессий, а также единого реестра неумышленных ошибок и упущений в процессе их деятельности.

С учетом сложившейся в России системы охраны здоровья ряд экспертов высказывают множество возражений введению обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников, основными причинами которых являются: сложность разделения ответственности между несколькими специалистами, участвующими в консилиуме по определению тактики лечения пациента; стремление страховых компаний к снижению страховых выплат по страховым случаям в целях оптимизации издержек и максимизации прибыли; наличие лимитов страховых компаний по страховым выплатам; отсутствие у врачей статуса субъекта гражданского права; отсутствие нормативного закрепления понятий «врачебная ошибка» и четко определенного объекта страхования; низкая мотивация медицинских работников в данной области.

Безусловно, страхование профессиональной ответственности врача не может рассматриваться в качестве панацеи. Данный вид страхования не распространяется на ситуации нарушения законодательно закрепленных прав пациентов, обеспечению которых медицинский работник прямо обязан способствовать. Одновременно с этим, обязательность страхования профессиональной ответственности врача в рамках действующего российского законодательства возникает лишь у единственного субъекта права, а именно у индивидуального предпринимателя, то есть исключительно у частнопрактикующего врача.

Сегодня основную роль по защите трудовых прав работников выполняют профессиональные союзы, участвующие в защите трудовых прав своих членов, к которым относятся индивидуальные и коллективные трудовые права, а также право на социальную защиту. Однако врачи ограниченно используют возможности профсоюзов и считают их работу недостаточно эффективной.

Схожими с профессиональными союзами являются профессиональные ассоциации, которые представляют собой некоммерческие объединения, основанные на добровольном или обязательном членстве, созданные для представления и защиты общих, в том числе профессиональных, интересов и достижения общественно полезных целей.

В процессе своей деятельности они вносят значимый вклад в разработку и широкое распространение морально-этических и деонтологических норм деятельности медицинских работников, информационную поддержку и просвещение врачей о достижениях современной науки путем создания профессиональных журналов, публикаций книг и обучающих курсов, организации исследовательских грантов и стипендий. Профессиональные медицинские ассоциации могут оказывать юридическую поддержку медицинских работников, предоставляют экспертов для коллегиального обсуждения сложных практических случаев в рамках консилиумов. Однако оказание юридической помощи со стороны данных организаций медицинским работникам на этапе судебного разбирательства ограничено. Отмечается весьма ограниченная работа медицинских ассоциаций со СМИ.

Еще одной организационной технологией, позволяющей врачам предупреждать развитие конфликтов с пациентом, является участие в профессиональных социальных сетях для медицинских работников или врачей. Данные интернет-сообщества позволяют осуществлять подбор персонала медицинскими организациями, поддерживать профессиональный контакт с ведущими российскими и зарубежными специалистами, получать актуальную информацию от представителей фармацевтической индустрии и производителей медицинской техники. Социальные сети медицинских работников сегодня могут рассматриваться как дополнительный источник обучения и повышения квалификации сотрудников, базы актуальной и легко доступной информации, способ формальной и неформальной коммуникации между врачами, а также специалистами управления здравоохранением

2. Профессиональная и правовая защищенность врачей: анализ социологического опроса и определение перспектив

2.1 Организация и проведение социологического исследования (выборка, метод и инструмент исследования)

При проведении настоящего исследования сбор первичных данных осуществлялся путем проведения социологического опроса анкетного типа среди врачей различной специальности и стажа работы. Анкеты рассылались в электронном виде по электронной почте респондентов, а также посредством распространения информации о проведении исследования в социальных сетях «ВКонтакте» и «Facebook», а также с использованием мессенджера «WhatsApp».

Статистический анализ первичных данных был проведен в операционной среде Windows 7 посредством использования стандартных компонентов пакета Microsoft Exсel 2007 для обобщения первичных результатов, полученных в результате анкетирования, и их описания дескриптивных методов статистики.

В данном исследовании приняли участие 100 врачей: 64 женщины и 36 мужчин (рисунок 6).

Рисунок 6: Распределение общего числа респондентов по полу.

Источник: составлено автором работы

Средний возраст участников составил 38 лет (диапазон 25-72). Значительное число респондентов исследования (40%) находились в возрасте до 30 лет включительно, 71% врачей были отнесены к «молодой» возрастной категории по классификации ВОЗ (рисунок 7).

Рисунок 7 Распределение общего числа респондентов в зависимости от возрастной группы.

Источник: составлено автором работы

На момент проведения исследования 46 врачей работали в амбулаторном звене, 54 - в стационаре. Средний стаж работы респондентов в профессии составил 13,75 лет (диапазон 1-46). Более половины медицинских работников (52%) имели стаж работы врачом 10 лет и менее (рисунок 8).