Семейное воспитание детей с отклонениями в развитии

Среди коррекционных мероприятий большое место принадлежит стимуляции развития остаточного слуха и зрения. Принцип коррекции -- опора на сохранные функции, наиболее отстающие от дефектов. Так, при нарушениях слуха формирования восприятия речи используются зрительный, двигательный и тактильный анализаторы. Зрительный анализатор используется для чтения с губ. Для выработки представлений у слепых компенсация идет по пути сочетания слухового восприятия с контактным тактильным осязанием, опирающимся на вибрационную, кожную, температурную чувствительность. При нарушениях зрения возможно действие на дефект «сверху вниз», т. е. путь интеллектуализации и вербализации сенсорного опыта. Процесс речевого общения со взрослым позволяет слепому ребенку быстрее овладеть предметным опытом.

Применяя положение о необходимости наибольшей опоры на те сохранные функции, которые находятся в сензитивном периоде, в ранней коррекции слепых детей, на первом этапе компенсации опираются на двигательно-кинетический анализатор, на втором -- наречь, интенсивно развивающуюся в этот период.

Вопросы и задания

1. Назовите возможные пути воспитания и обучения ребенка с нарушением слуха.

2. Кто принимает окончательное решение о воспитании ребенка с нарушением слуха дома?

3. В каком возрасте необходимо начинать обучение ребенка, если нарушение слуха было обнаружено до года?

4. С чего нужно начинать работу с ребенком, имеющим нарушение слуха?

5. Нужно ли использовать слуховой аппарат, если ребенку нет еще одного года?

6. Как мать (близкие родственники) должны обращаться с ребенком с нарушенным слухом?

7. Какое значение имеет незначительное снижение слуха у ребенка раннего возраста?

8. Какой ребенок не в состоянии овладеть речью без специального обучения?

9. Какие причины могут вызвать врожденную глухоту и тугоухость?

10. Назовите общие закономерности развития при нарушениях сенсорной сферы.

ГЛАВА 10. Ребенок с нарушением коммуникативного поведения в семье

Развитие общения в раннем возрасте

Начальные элементы развития общения у ребенка возникают достаточно рано, уже начиная с первого месяца жизни. Уже на первом месяце жизни наряду с набором врожденных приспособительных реакций, играющих основную роль в жизнедеятельности организма, можно с 3--4-й недели жизни выявить начальные предпосылки так называемого коммуникативного поведения: в ответ на обращенный к ребенку ласковый голос или улыбку начинает возникать ротовое понимание -- ребенок замирает, его губы слегка вытягиваются вперед, он как бы «слушает» губами. Вслед за этой реакцией появляется улыбка. Уже в период новорожденности можно отметить, что ребенок быстрее реагирует на голос, чем на звучащую игрушку.

В возрасте 1--3 месяцев у ребенка наряду с интенсивным развитием реакций на зрительные и слуховые раздражители более отчетливо проявляются эмоциональные реакции на общение с взрослым: стабилизируется улыбка, а к концу периода появляется смех. К 3 месяцам у ребенка начинает развиваться выраженная эмоциональная реакция на появление взрослого -- «комплекс оживления». Попытка вступить в контакт с ребенком 10--12 недель вызывает у него радостное оживление, повизгивание, вскидывание ручек, перебирание ножками, голосовые реакции.

На этом возрастном этапе комплекс оживления возникает при виде как знакомого, так и незнакомого лица. Своевременное появление и хорошая выраженность комплекса оживления свидетельствуют о здоровье ребенка и нормальном психическом развитии.

В возрасте от 2 до 5 месяцев ребенок начинает проявлять все более сильную привязанность к какому-либо одному заботящемуся о нем лицу. Следит за ним глазами, выражает недовольство при его уходе, улыбается больше этому лицу, чем другим, охотнее и длительнее гулит в его присутствии. К концу этого этапа он может показывать активное стремление к отказу от общения с другими лицами, страх при виде чужого лица.

Примерно с 6-- 7 месяцев лепет приобретает коммуникативный характер: ребенок более активно лепечет при общении и игре с взрослым, одновременно начинается развитие начального понимания обращенной речи. Этот этап характеризуется постепенным развитием множественных привязанностей. К году у ребенка единственная привязанность начинает расширяться и распространяется еще на два-три лица из его окружения, обычно это другой родитель, бабушка или кто-либо из близких.

Некоторые дети в своем развитии минуют этапы единственной привязанности и быстро переходят к этапу множественных привязанностей. Особенно это характерно для детей, которые находятся в детских учреждениях.

Таким образом, специфические эмоциональные привязанности у ребенка раннего возраста наиболее интенсивно развиваются в период от 22 недель до одного года. Структура эмоциональной привязанности ребенка не всегда однотипна. Наиболее благоприятной для психического развития является так называемая структура безопасной привязанности, при которой ребенок чувствует себя уверенно и защищенно. Такая привязанность формируется в результате правильного взаимодействия матери с малышом, когда ребенок имеет, может быть не столь частый, но эмоционально-приятный физический контакт с матерью.

Нарушения социально-эмоционального развития у детей могут наблюдаться в случаях, когда мать малоэмоциональна и в общении с малышом больше руководствуется разумом. Она заботится о нем, соблюдает режим, но мало играет с ним, а если и играет, то не заражается одновременной с ним радостью, а играет потому, что так надо. Подобный тип общения может предрасполагать к развитию у ребенка невротических реакций, и прежде всего страха, а также аутизма. Трудности физического контакта матери с ребенком имеют место при заболевании малыша ДЦП. Такой ребенок часто с трудом удерживает голову, плохо сидит, у него могут наблюдаться насильственные движения, при взятии его на руки он выгибается, что пугает мать, она боится его выронить. Все это вызывает большое волнение и беспокойство.

Большое значение в формировании эмоционально-социального взаимодействия имеет не только контакт-прикосновение, но и зрение, слух.

У детей с нарушениями зрения и слуха при отсутствии соответствующих коррекционных мероприятий может быть нарушено развитие социальных взаимоотношений, что имеет место особенно при наличии сложного дефекта, включающего как нарушение слуха, так и нарушение зрения.

Особенно большие сложности в развитии коммуникативного поведения и эмоционального взаимодействия с окружающими имеют место у детей с нарушением общения в виде раннего детского аутизма (РДА). Эти нарушения еще более усугубляются при наличии указанных выше расстройств.

Аутизм

Согласно МКБ-10, аутизм -- это своеобразное нарушение психологического развития, которое обычно проявляется в первые 30 мес. жизни. Аутизм впервые описан Лео Канне-ром в 1943 г. Основным признаком аутизма является нарушение контакта ребенка с окружающим миром, и прежде всего с людьми (Приложение I). Ребенок с аутизмом погружен в мир собственных переживаний, отгорожен от окружающего мира, не стремится или не переносит межличностных контактов. Он замкнут и сторонится коллектива сверстников, у него отсутствуют живая выразительная мимика и жесты, он старается не смотреть в глаза окружающим. Эти дети избегают также телесных контактов, отстраняются от ласки близких. Лучше всего они себя чувствуют, когда их оставляют в покое. Ребенок с аутизмом как бы не замечает других людей; предоставленный самому себе, он может однообразно повторять одни и те же движения, что-то нашептывать, временами выкрикивать отдельные, лишенные конкретного смысла слова или звуки. Если взрослый все же пытается вступить с ним в контакт, он возбуждается, становится напряженным, нега-тивистичным, может проявлять агрессию по отношению к окружающим.

Для детей с аутизмом характерна однообразная, как бы нецеленаправленная двигательная активность, которая проявляется в прыжках, беге на цыпочках, своеобразных движениях пальцев рук около наружных углов глаз. Двигательное беспокойство может чередоваться с периодами заторможенности, застывания в одной позе.

Степень умственного развития при аутизме различна: в одних случаях интеллект может быть нормальным, в других ребенок может быть умственно отсталым, но среди аутистов встречаются и высокоодаренные дети.

Развитие речи также отличается большой вариативностью: некоторые дети по темпу и срокам развития речи опережают здоровых сверстников, другие отстают в речевом развитии. Однако во всех случаях наблюдается своеобразие речи детей с аутизмом. Прежде всего это нарушения модуляции голоса: либо она очень бедная, либо гротескная, не адекватная смыслу.

Часто ребенок особенно громко и выразительно произносит отдельные звуки или слоги. При аутизме очень своеобразен тембр голоса: высокий, с нарастанием его высоты к концу фразы.

Речь детей с аутизмом часто содержит набор штампованных фраз, иногда наблюдается стремление к повторению малопонятных слов, услышанных ими от окружающих и по радио. Особенностью речи детей с аутизмом является речь о себе во втором и третьем лице.

Речь аутичного ребенка не направлена на общение с окружающими, а является как бы речью для себя. Ребенок получает удовольствие не от общения, которое возникает при помощи речи, а от манипулирования самими словами, звуками и фразами. В некоторых случаях речь у ребенка отсутствует полностью.

Для многих детей с аутизмом характерна любовь к музыке, они могут часами слушать любимые ими мелодии.

Они отличаются повышенной чувствительностью к своему окружению, с трудом переносят изменение привычной для них обстановки, часто испытывают страхи при встрече с незнакомыми предметами, иногда боятся самых обычных предметов обихода, например света электрической лампы, звука пылесоса, некоторые из них боятся лифта, поездки в метро, животных и т. д.

Аутизм может возникать по различным причинам: вследствие раннего повреждения головного мозга в сочетании со своеобразными, наследственно обусловленными особенностями психики, а также в результате эмоциональной депривации в раннем детстве. Но во всех случаях наблюдается наследственная предрасположенность к подобному своеобразию психического развития. Имеются данные, что аутизм чаще развивается у мальчиков, чем у девочек.

Аутизм встречается в 5 случаях на 10 000 живых новорожденных. Аутистические черты поведения могут наблюдаться у многих детей с отклонениями в развитии: при некоторых наследственно обусловленных формах умственной отсталости, например, при фенилкетонурии, при детском церебральном параличе, у детей с дефектами зрения -- слепых и слабовидящих, а также при некоторых других нервно-психических заболеваниях. Около 1/3 детей с аутизмом имеют различные неврологические отклонения.

В большинстве случаев риск рождения второго больного ребенка невелик, особенно если в родословной по обеим линиям исключается диагноз шизофрении. Однако известны случаи, когда в семье рождались двое детей с аутизмом, описаны случаи аутизма у однояйцевых близнецов.

В последние годы у некоторых детей с аутизмом описаны своеобразные изменения Х-хромосомы -- перетяжка на одном из ее участков. Это нарушение получило название синдрома ломкой или фрагильной Х-хромосомы. Поэтому во всех случаях аутизма показано цитогенетическое исследование.

Для более эффективной помощи больным аутизмом необходимо раннее установление диагноза, желательно на первом году жизни, когда можно отчетливо отметить отсутствие зрительного контакта, непереносимость каких-либо перемен в своем окружении, отсутствие эмоционального контакта с матерью и другими взрослыми, страхи. Основную роль в адаптации детей с аутизмом к их окружению играют психолого-педагогические мероприятия, проводимые индивидуально и в небольших группах детей при правильно подобранном медикаментозном лечении. Детей с аутизмом специально обучают постепенному врастанию в общество с целью подготовки их к взрослой жизни.

Детям с аутизмом необходимы длительная помощь, целенаправленные усилия семьи, учителей, воспитателей, врачей, психологов. Они нуждаются в устойчивой структуре окружения, понимании, терпении, помощи со стороны родных, друзей, соседей и общества.

Приведем наше 8-летнее наблюдение за ребенком с синдромом раннего детского аутизма.

На приеме бабушка с маленьким внуком Сережей, которому 2 года 8 мес. Бабушку волнует, что ребенок неконтактный, плохо говорит, возбудим, плохо спит, испытывает страхи, не играет в игрушки. На прием к детскому психиатру бабушку с внуком направил детский невропатолог, который наблюдал ребенка с первых месяцев жизни по поводу родовой травмы и подозрения на детский церебральный паралич. Из беседы с бабушкой выясняется, что мальчик родился в срок, от здоровых родителей. Родители не хотели детей. Беременность у матери первая, нежеланная. Протекала беременность нормально, хотя у матери отрицательный резус, но титр антител в крови матери на протяжении всей беременности был нормальным. Роды затяжные, со стимуляцией, родился с гематомой на голове. Закричал через 1--2 мин. Масса тела при рождении -- 4 500 г, длина -- 50 см. Ребенок к груди приложен на пятые сутки, сосал вяло. Мальчик рос ослабленным, много болел, однократно на фоне высокой температуры отмечались судороги. Пошел ребенок в год, предпочитал стоять на носках и бегать на цыпочках, в связи с чем у ребенка подозревали детский церебральный паралич. Первые слова появились с 1,5 лет. К 2 годам говорил фразы, читал стихи. С 2,5 лет стала ухудшаться речь, перестал общаться с окружающими, в одиночестве играл в однообразные игры, подолгу крутил и рассматривал веревочки, шнурки, при этом улыбался «сам себе», произносил какие-то нечленораздельные звуки. С этого же времени стал очень раздражительным, беспокойным, почти все время находился в движении, в игрушки не играл, при обращении к нему возбуждался еще больше, кричал, бесцельно хватал разные предметы, бросал их. Перестал проситься в туалет, стал неопрятен; появились страхи громких звуков; боялся воды, особенно душа. Ребенок был осмотрен детским дефектологом. В процессе длительных систематических занятий состояние Сережи несколько улучшилось, под контролем педагога-дефектолога он начал выполнять простые задания, с удовольствием рисовал, раскрашивал картинки, стал опрятнее и несколько спокойнее. Однако предоставленный сам себе, он бегал, суетился или однообразно повторял одни и те же движения и действия, иногда нашептывал или выкрикивал лишенные определенного смысла слова или звуки. Общее отставание в психическом развитии стало более выраженным. Мальчика удалось устроить в специальный детский сад для детей с ранним органическим поражением центральной нервной системы. К детсаду он привыкал трудно, временами его поведение резко ухудшалось, не раз возникал вопрос об определении его в детскую психиатрическую больницу. Однако систематическое лечение и продолжающаяся индивидуальная коррекционная психолого-педагогическая работа с мальчиком и большое самоотверженное участие бабушки в воспитании внука позволили несколько улучшить состояние ребенка, и он продолжал до школы оставаться в специализированном детском саду. В детском саду мальчик значительно продвинулся в умственном развитии, однако у него оставались нарушения в эмоционально-волевой сфере и общая разлаженность поведения. Временами наблюдалась нецеленаправленная двигательная активность, он начинал бегать, подпрыгивать на месте, хлопать в ладоши, выкрикивать отдельные слова. Это особенно усиливалось при утомлении. Мальчик оставался малоконтактным, не смотрел в лицо собеседника, не отвечал на вопросы. Отмечались нарушения общей и особенно мелкой моторики. К началу обучения в школе он усвоил буквы, счет до 10. Однако испытывал затруднения в простых счетных операциях. Нарушения речи оставались выраженными, мальчик не мог составить рассказ даже по простой сюжетной картинке. Многие звуки произносил искаженно, голос высокий, интонационно маловыразительный. В период возбуждения проявлялась патологическая склонность к произнесению бранных слов. Отмечалось нарушение внимания и целенаправленной деятельности. Кор-рекционная работа с мальчиком продолжалась, и в 8 лет он был определен в специальную школу для детей с задержкой психического развития. Программу усваивал, понемногу начинал контактировать с детьми, поведение постепенно улучшилось.

Это наблюдение показывает, что и при таком тяжелом нарушении психического развития, каким является детский аутизм, ранняя и систематическая лечебно-психолого-педагогическая коррекционная работа может способствовать улучшению социальной адаптации детей.

При воспитании ребенка с ранним детским аутизмом родителям не следует принуждать ребенка к выполнению тех или иных действий. Чем упорнее родители настаивают на своих требованиях, тем большее сопротивление им оказывает ребенок. Чтобы организовать поведение ребенка с аутизмом, предупредить возможность возникновения у него перевозбуждения, прежде всего необходимо организовать его режим дня, важно также научить его основным гигиеническим навыкам. При этом прежде всего надо создавать такие условия, которые бы способствовали предупреждению возникновения у ребенка страхов. Дети с аутизмом отличаются повышенной чувствительностью к различным внешним стимулам, они легко фиксируют внимание на отрицательных ощущениях. Поэтому если такого малыша, например, искупали в слишком горячей или в слишком холодной воде, он может длительное время бояться не только самой процедуры купания, но и просто воды.

Многие аутичные дети сверхчувствительны к шумам, резким звукам. Поэтому они легко могут испугаться шума воды или стиральной машины, гула водопроводных труб. И испугавшись раз, они будут избегать процедуры купания.

Первостепенной задачей родителей, обучающих детей с аутизмом гигиеническим навыкам, является устранение всех раздражителей, которые могут напугать ребенка или вызвать у него неприятные ощущения.

Следующая задача -- постепенное и доброжелательное обучение малыша гигиеническим навыкам. При этом необходимо похвалить и наградить ребенка за любые, даже очень незначительные успехи. Его следует постоянно подбадривать, вселять в него чувство уверенности.

Особенно родителям следует быть терпеливыми при воспитании у малыша навыков опрятности. Многие дети с аутизмом длительное время боятся горшка. Обучать этим навыкам малыша следует систематически. Высаживать на горшок необходимо через строго определенные промежутки времени: утром сразу после сна, затем после завтрака и далее через каждый час. В то время, когда ребенок сидит на горшке, вам нужно быть рядом с ним. Но только не отвлекайте его внимание игрушками. Следите, чтобы малыш не сидел долго на горшке (не более 5 мин), не играл на нем в игрушки.

Горшок, который предлагается ребенку, должен быть удобным, желательно с мягким стульчиком. Старайтесь, чтобы горшок находился в строго определенном месте, стимулируйте ребенка, чтобы он сам шел к нему и садился на горшок. Мальчиков как можно раньше обучайте мочиться стоя.

Если ребенок с аутизмом научился пользоваться унитазом, никогда не спускайте воду в тот момент, когда он еще сидит на унитазе. Помните, это может вызвать у него большой страх.

Если ребенок длительное время не может овладеть гигиеническими навыками, не может пользоваться туалетом, не ругайте его. Будьте терпеливы и спокойны, когда меняете его одежду, но не прекращайте своих действий по воспитанию у него этих навыков.

При обучении ребенка навыкам приема пищи особенно важно соблюдать режим питания, пищу рекомендуется давать в одни и те же часы, за одним и тем же столом. Для приема пищи у ребенка должна быть любимая посуда.

Родителям следует знать, что аутичного ребенка может пугать вид новой пищи, поэтому все новые блюда необходимо предлагать крайне осторожно, ставя их вначале подальше от ребенка. Взрослые же с аппетитом и комментариями «Ах, как вкусно!» едят эту пищу. Постепенно и у ребенка появится любопытство, и он осторожно попробует ее.

Следите за тем, чтобы во время приема пищи ребенок с каждым днем становился все более и более самостоятельным, осваивал бы все новые и новые навыки.

Детей с аутизмом следует как можно раньше привлекать к помощи по дому. Дети должны принимать участие в приготовлении пищи, мытье посуды, уборке помещения. Для аутично-го ребенка очень полезно, если в доме есть какие-либо животные: кошка, собака, черепаха, птицы, рыбки. Ребенка следует научить заботиться о них.

Дети с аутизмом нуждаются в ранних коррекционных занятиях, направленных на развитие их познавательной сферы, речи, тонкой моторики, изобразительной деятельности. В процессе этих занятий ребенка учат контактировать со взрослым, корригируют его эмоциональное состояние и поведение, обогащают жизненный опыт, организуют его произвольную деятельность. В воспитании семье может помочь психолог, педагог-де-фектолог. В большинстве случаев воспитание и обучение ребенка необходимо сочетать со специальным медикаментозным лечением.

Нарушения коммуникативного поведения у детей при аутизме

Известно, что уже в раннем возрасте у здоровых детей развивается потребность просить чего-либо и требовать к себе внимания различными невербальными способами, включая взгляд, жесты, голос.

Наиболее важной коммуникативной функцией является просьба, которая может быть выражена как вербально, так и невербально (жестами, взглядом, прикосновением). Высказываются предположения, что людям, страдающим аутизмом, трудно понимать эмоции, намерения и мысли других людей. Они являются как бы социально слепыми, поэтому может возникнуть впечатление, что они эгоцентричны и не считаются с окружающими. Однако это связано не с эмоциональным эгоизмом, а в большей степени с негибкостью их познавательной деятельности. В настоящее время зарубежные авторы выделяют несколько социальных подгрупп лиц, страдающих аутизмом. Они также отмечают, что социальные характеристики этйхМиц могут меняться. Данные о развитии социального взаимодействия у детей при аутизме отражены в таблице.

Таблица развития взаимодействия при аутизме у детей от 6 до 60 месяцев*

Возраст в месяцах	Социальное взаимодействие
6 месяцев	Менее активен и требователен, чем нормально развивающийся ребенок. Слабый зрительный контакт. Нет ответных социальных проявлений
8 месяцев	Ребенка трудно успокоить, если он огорчен. Около 1/3 детей любят внимание, но мало выражают интерес к другим
12 месяцев	Контактность обычно уменьшается, как только ребенок начинает ходить, ползать
24 месяца	Нет дистресса при разлуке с матерью. Обычно отличает родителей от других, но большой привязанности не выражает. Может обнять, поцеловать, но делает это автоматически, если кто-то попросит. Не различает взрослых, кроме родителей. Может испытывать сильные страхи
36 месяцев	Предпочитает быть в одиночестве. Не допускает к себе других взрослых. Чрезмерно возбудим
48 месяцев	Не способен понять правила игры
60 месяцев	Больше интересуется взрослыми, чем сверстниками. Часто становится более общительным, но взаимодействия остаются странными и односторонними

Особенности проявлений аутизма в раннем возрасте

Характерная особенность при аутизме в раннем возрасте -- полная безучастность младенца к своему окружению. У ребенка долго не формируется и слабо проявляется или не проявляется вовсе комплекс оживления при общении с взрослыми. Он слабо реагирует на лицо взрослого, в том числе и на мать, что с самого раннего возраста нарушает формирование диады мать -- ребенок, психическое и эмоциональное развитие ребенка. В этих случаях необходимы ранние коррекционные занятия по развитию взаимодействия «мать --¦ ребенок».

Одним из проявлений аутизма в раннем возрасте является нарушение аффективного взаимодействия с ближайшим окружением. Ребенок с трудом приспосабливается к рукам матери. У него с трудом формируются важнейшие адаптивные реакции, характерные для ребенка раннего возраста; он не протягивает ручек по направлению ко взрослому, когда взрослый смотрит на него. У многих аутичных детей отсутствует такая поза готовности, на руках матери аутичный ребенок также чувствует себя дискомфортно; либо он висит как мешочек (по выражению родителей), либо бывает чрезмерно напряжен, оказывает сопротивление.

Одной из ранних функций здорового ребенка является фиксация взгляда на лице матери. Здоровый малыш очень рано проявляет интерес к человеческому лицу. Уже в первый месяц жизни ребенок может проводить большую часть бодрствования в глазном контакте с матерью. Коммуникация с помощью взгляда является основой для развития последующих форм коммуникативного поведения.

При признаках аутистического развития нарушение (отсутствие) глазного контакта может проявляться особенно ярко. Многие авторы рассматривают это явление как центральное нарушение аутизма. Наиболее характерным является взгляд мимо лица или «сквозь» лица взрослого, т. е. имеет место избегание глазного контакта. Кроме того было обнаружено, что специфика реакции аутичного ребенка на лицо -- сосредоточение на нижней его части, в то время как известно, что наибольшую частоту фиксаций взгляда и их продолжительности вызывают глаза.

Особенности ранней улыбки

Признаком благополучия аффективного развития традиционно считается своевременное появление улыбки и ее направленность близкому лицу. Сроки появления первой улыбки у большинства аутичных детей соответствуют норме. Однако она может быть адресована не столько человеку, сколько возникать в ответ на приятную ребенку сенсорную стимуляцию (тормошение, яркий предмет и т. д.). Таким образом, у аутичного ребенка уже в самом раннем возрасте обращает на себя внимание недостаточность избирательных коммуникативных реакций.

Нарушения эмоционального контакта с близким проявляется у аутичных детей уже на первом году жизни. Преимущественно оно проявляется в пассивности, недостаточности эмоционального общения. Комплекс оживления при общении с окружающими отсутствует или выражен крайне слабо. Существуют разные представления о формировании привязанности у аутичных детей. Наиболее часто привязанность проявляется в виде фиксации симбиотической связи ребенка с матерью.

Негативизм

Негативизм -- это психологически не мотивированное противодействие, стремление все делать наоборот. Встречается у здоровых детей в периоды возрастных кризов и при патологии, а также может иметь стойкий характер и при различных нервно-психических заболеваниях и аномалиях развития (при эпилепсии, аутизме, детской шизофрении).

Это может быть немотивированный отказ, бездействие, избегание контакта, активное противодействие, протест. Такое нарушение может быть обусловлено различными причинами: неправильным воспитанием, невротическими и неврозопо-добными расстройствами, личностными особенностями, проявление которых может обостряться в период возрастных кризисов.

Ребенок со стойким негативизмом должен быть проконсультирован детским психоневрологом.

С чем связаны тяжелые формы негативизма?

Негативизм, характеризующийся стойкостью и постоянством проявлений, входит в структуру органического поражения ЦНС при различных заболеваниях. Так, наиболее тяжелые проявления негативизма наблюдаются при раннем детском аутизме -- РДА (Н. Н. Школьникова); РДА в сочетании с синдромом Дауна, нарушениях поведения по аутистическому типу в сочетании с алалией, а также при некоторых синдром-ных осложненных формах умственной отсталости: при синдромах Сотоса, Ландау-Клеффнера.

Каковы механизмы негативизма?

Предполагается, что патологический стереотип возникает и закрепляется по типу гиперкомпенсаторной реакции на собственную коммуникативную несостоятельность. В его основе, вероятно, лежит нарушение глубинных механизмов коммуникативного поведения, осуществляющих саморегуляцию на биологическом инстинктивном уровне.

Как преодолеть негативизм в поведении ребенка? Н. Н. Школъникова дает следующие рекомендации.

1. При контакте с ребенком необходимо исключить психологическое давление на него, угрозы и физическое наказание. Ошибочно рассматривать такое поведение как злостное, нарочитое упрямство и проявлять раздражение и гнев. Подобный подход вреден, так как усугубляет тяжесть нарушения. К сожалению, настойчивые просьбы, уговоры, разумные доводы взрослого также могут оказаться безрезультатными и способствовать дальнейшему закреплению аномальных форм коммуникации.

2. Рекомендуется избегать ситуаций, провоцирующих вспышки негативизма, предупреждать и преодолевать нежелательные реакции ребенка, используя недирективную, гибкую тактику управления. Необходимо помнить, что развитие коммуникативного поведения детей происходит через организацию коммуникативного взаимодействия.

3. Эффективными оказываются «материнские» принципы взаимодействия. Эти принципы предполагают актуализацию аффективно-инстинктивных связей ребенка с матерью или лицом, ее заменяющим, а также опору на закономерности развития коммуникативного поведения ребенка на ранних этапах нормального онтогенеза во взаимодействии с матерью. Для ребенка с трудностями в развитии взаимодействие с матерью играет исключительно важную роль, что убедительно отражено в зарубежной литературе по проблемам детства. Автор рассматривает взаимодействие ребенка с матерью как источник и условие его развития. Анализ аффективно-инстинктивных связей в диаде «мать -- дитя» позволил раскрыть ряд закономерностей развития взаимодействия в норме. Практика показала, что, опираясь на них при организации коррекционного взаимодействия, возможно определить эффективные способы коррекции психических нарушений у детей.

4. При организации коррекционной работы необходимо учи-тывать указанные в литературе особенности, свойственные детям с РДА: наличие общей и психической дистонии, а также индивидуальной специфической гиперестезии по отношению к отдельным внешним раздражителям. В связи с этим взрослый стремится к предупреждению психической истощаемости и пресыщаемости путем своевременной смены и подбора видов деятельности и предметов.

5. Поддержание оптимального психического тонуса ребенка, согласно рекомендациям специалистов по детскому аутизму, достигается путем дозированной эмоциональной подзарядки.

6. Выделяется и такая важная особенность работы с детьми, страдающими аутизмом, как учет их специфических интересов и влечений. Для того чтобы взрослый в плане эмоционального контакта смог стать для ребенка неотвергаемой персоной, родитель (педагог)'должен выяснить избирательные интересы ребенка.

Если в организации ситуаций общения и выборе предметов и деятельности следовать предпочтениям, а в ряде случаев и своеобразным влечениям ребенка, возможности плодотворного контакта увеличиваются.

Из практики работы с аутичными детьми известно, что в установлении контакта с ними может быть полезно использование так называемой приманки, т. е. предмета, обладающего для ребенка высокой привлекательностью. Общение с ребенком по поводу такого предмета может быть успешным. Внешние проявления ориентировочного поведения у аутичных детей могут быть крайне редуцированы и искажены. Тем не менее, адресуя ребенку положительно значимый для него стимул, можно уловить признаки возникшей ориентировочной реакции и потребность в исследовательских действиях. Прежде всего это направленность взгляда на актуальный объект. Взор ребенка может быть устойчиво и длительно направленным, а может быть скользящим и вновь возвращающимся к объекту. Возможны также поворот корпуса, перемещение тела в сторону объекта, протягивание рук к нему.

7. Главным препятствием к совершению коммуникативного действия может стать развитие внутреннего конфликта у ребенка. По мере развития этого конфликта, создаваемого побудительными и заградительными импульсами к действию, нарастает внутреннее напряжение. Для предупреждения и преодоления рассматриваемого конфликта ребенок нуждается в специально организованном коррекционном взаимодействии со взрослым. Для этого необходимо использование особых приемов.

Задача родителей и педагогов заключается в том, чтобы в каждом отдельном акте коммуникативного взаимодействия побудить ребенка к коммуникативному отклику; внести момент, обеспечивающий редукцию реакции негативизма так, чтобы уровень мотивации превышал уровень негативизма; положительно подкреплять коммуникативное действие ребенка.

Главная цель приемов -- обеспечить следование ребенка позитивным моделям коммуникативного поведения. Условия, в которых ожидаемое действие выполняется ребенком формально, автоматически или случайно, отвечают коррекционным требованиям начальных этапов работы. При этом условно-рефлекторным путем формируется основа наиболее адекватных коммуникативных реакций.

Как работать с такими детьми?

1. Неэффективно разбивать задания, состоящие из ряда последовательных действий, на этапы, так как это усугубляет развитие реакции негативизма. Более удачный подход заключается в формулировании ребенку общей задачи.

2. Словесная просьба взрослого может быть выполнена в том случае, когда он сумеет предупредить этой просьбой заведомо известные ему действия ребенка, которые наиболее вероятны в последующий момент. Этим способом несложно овладеть, изучив привычки и характерные особенности поведения ребенка в различных ситуациях.

3. С учетом особенностей динамики процессов, связанных с негативизмом, возможно успешное использование контрастных по силе стимулов. Речь идет о последовательном предъявлении ребенку двух стимулов различной степени значимости для него, но требующих однотипного отклика. При этом сначала используется более сильный побудитель к действию, потом более слабый. Первый стимул провоцирует внутренний конфликт и не позволяет рассчитывать на позитивный отклик ребенка. Второй стимул используется через некоторое время с расчетом на положительную реакцию. В этих условиях вероятность позитивного реагирования на второй стимул повышается. Это, по-видимому, можно объяснить тем, что сформированная ранее мотивация еще сохраняется на достаточном уровне, а негативизм, проявления которого отличаются выраженной механичностью, ослабевает соответственно ослаблению второго стимулирующего воздействия.

4. Существенную роль в преодолении коммуникативного барьера при негативизме играет ослабление фиксации внимания ребенка на моменте общения. Побуждение к действию сочетается с преднамеренным отвлечением внимания ребенка от требуемого действия, которое осуществляется как бы, между прочим, нечаянно. Ослабление фиксации внимания ребенка на общении может быть достигнуто также с помощью противоречивых инструкций. Взаимоисключающие друг друга просьбы вводят ребенка в состояние, близкое к запредельному торможению. При грубом использовании этого приема ребенок действует как автомат, а при более осторожном -- наблюдается эмоционально положительное отношение ребенка к такой ситуации.

5. Если нет конкретной возможности преодоления или смягчения негативизма в данный момент, лучше не застревать на этой неблагополучной ситуации, повторно обращаясь с просьбами к ребенку. Действия взрослого должны быть по возможности виртуозными и без неоправданных задержек и незаполненных смыслом пауз. Часто такая пауза сводит на нет тот сиюминутный контакт, который был установлен в предыдущий момент общения.

Темы бесед с родителями аутичного ребенка

Что испытывают братья и сестры аутичного ребенка?

Если в семье есть другие дети, то они тоже испытывают бытовые трудности, и родителям нередко приходится жертвовать их интересами. Они могут чувствовать себя обделенными вниманием, считать, что родители их мало любят. Они либо разделяют заботы семьи, рано взрослеют, либо дистанцируются от семейных забот, что ложится дополнительной тяжестью на плечи родителей.

Ранимость такой семьи усиливается в периоды его возрастных кризисов и в те моменты, когда семья проходит определенные критические точки своего жизненного цикла: поступление ребенка в дошкольное учреждение, в школу, достижение им переходного возраста. Наступление совершеннолетия может вызвать у семьи еще больший стресс, чем установление диагноза.

Как относятся к семье аутичного ребенка окружающие?

Семья аутичного ребенка нередко лишена моральной поддержки знакомых, аиногда даже близких людей. Родителям бывает трудно объяснить окружающим причины странного поведе-нияребенка, его капризов, отвести от себя упреки в его избалованности. Нередко семья сталкивается с недоброжелательностью соседей, недовольством людей в транспорте, в магазине, на улице и даже в детском учреждении.

Но в условиях, когда имеется развитая система помощи таким детям, семьи, воспитывающие аутичного ребенка при прочих равных условиях, оказываются более страдающими, чем семьи, имеющие ребенка с умственной отсталостью.

Специалист, работающий с аутичным ребенком, должен учитывать особую ранимость его родителей. Специальные исследования показывают, что напряженностью своих переживаний семьи аутичных детей выделяются даже на фоне семей, имеющих детей с другими тяжелыми нарушениями развития. Основной причиной является тот факт, что тяжесть положения ребенка нередко оказывается для родителей неожиданной. Даже если подозрения и существуют, трудности ребенка уравновешиваются в глазах родителей его особыми способностями. Поэтому при установлении диагноза часто в возрасте 3, 4 или 5 лет члены семьи порой переживают тяжелый стресс, когда им сообщают, что их ребенок, которого они до сих пор считали здоровым и одаренным, на самом деле «необучаем» и им предлагают оформить инвалидность или поместить его в специальный интернат.

Специалист должен дать родителям возможность понять, что происходит с их ребенком, помочь установить с ним эмоциональный контакт, почувствовать свои силы, научиться влиять на ситуацию, изменяя ее к лучшему.

Родители должны знать, что семьям, имеющим детей с аналогичными проблемами, полезно общаться между собой. Они не только хорошо понимают друг друга, но каждая из них имеет свой уникальный опыт переживания кризисов, преодоления трудностей и достижения успехов, освоения приема конкретных решений многочисленных бытовых проблем.

Как установить эмоциональный контакт с аутичным ребенком?

На первых встречах с ребенком необходимо избегать прямых вопросов («Как тебя зовут?» и пр.), заглядываний ребенку в глаза, «тормошения» его с тем, чтобы вывести из «задумчивости» , сильных тактильных воздействий. Первоначально в контактах с ребенком не должно быть давления и режима. Ребенок, имеющий отрицательный опыт в контактах, не должен понять, что его снова вовлекают в привычно неприятную для него ситуацию.

Все приемы должны быть направлены на то, чтобы пробудить у ребенка радость эмоционального общения с близкими, поставить взрослого в центр его мира, «заставить» ребенка стремиться к общению.

Действия взрослого не должны выходить за рамки того, что делает сам ребенок. Нужно понаблюдать, чем ребенок занимается, и заняться с ним этим же, а не предлагать сразу свои игры. Первый контакт организуется на адекватном для ребенка уровне в рамках тех активностей, которыми он занимает себя сам.

Надо спокойно, но увлеченно заниматься чем-то, что может привлечь внимание ребенка. Делать это надо осторожно, чтобы не напугать ребенка неожиданным новым впечатлением. Нужно следить, какое впечатление действия производят на ребенка, не усиливают ли они его тревожности, не увеличиваются ли его моторная напряженность, стереотипные действия или агрессия.

Необходимо помнить, что первые игровые взаимодействия надо строго дозировать. Следует выяснить, что ребенку в его игровых действиях приносит удовлетворение (например, то, что мяч не скачет, а катится по полу и пр.), другими словами, пронаблюдать за тем, как ребенок осуществляет аутостимуляцию, какими средствами, а затем повторить эти действия для ребенка, не акцентируя первоначально внимание на том, что эти действия совершил взрослый. Смотреть при этом следует не в глаза, а на игрушку, это даст возможность взрослому вызвать приятные впечатления и создать основу для формирования и поддержания собственного положительного значения в глазах ребенка и постепенно предоставит возможность включить элементы контакта в привычную аутостимуляцию ребенка. Так, если ребенку понравится катать мяч, то можно попробовать катать его друг другу и т. п.

Распространенной ошибкой во взаимодействии с ребенком является невольная эмоциональная фиксация матери на неудачах ребенка и, главное -- неумение скрыть свои переживания. Мать должна спокойно и незаметно помогать ребенку, подчеркивая его успехи и не фиксируя внимания на неудачах.

Спокойная готовность помочь, вера матери в ребенка -- необходимое условие для снятия напряженности в отношениях матери и ребенка, приведение их к нормальным, доставляющим радость формам общения.

Коррекционная работа с ауткчным ребенком

Коррекционная работа с таким ребенком имеет два основных направления:

1. Преодоление аффективной патологии, что особенно актуально на начальных этапах работы,

2. Формирование целенаправленной деятельности.

На этом этапе, возможно, появятся достаточно хорошие результаты. Это обрадует родителей, и они будут считать, что завершение коррекционной работы очень близко. Здесь наступает один из опасных моментов работы, так как после первого «прорыва скорлупы» ребенка, первых больших успехов обязательно наступает достаточно длительный этап упорной работы, своеобразное «плато» в успехах ребенка, без получения новых, существенных результатов.

Только после закрепления у ребенка потребности в контакте, когда взрослый становится для него положительным аффективным центром ситуации, когда появляется спонтанное аффективное обращение ребенка ко взрослому, можно начать усложнение форм контактов, предложить свои, новые формы взаимодействия и игры.

Усложнение форм контактов должно идти постепенно, с опорой на сложившийся стереотип взаимодействия. Ребенок должен быть уверен, что усвоенные им формы не будут разрушены и он не останется «безоружным» в общении.

Усложнение форм контакта должно идти по пути не столько предложения его новых вариантов, сколько осторожного введения новых деталей в структуру существующих форм.

Необходимо строго дозировать аффективные контакты с ребенком. Продолжение взаимодействия в условиях психического пресыщения, когда даже приятная ситуация становится для ребенка дискомфортной, может вновь погасить его аффективное внимание к взрослому, разрушить уже достигнутое.

Необходимо помнить, что при достижении аффективной связи с ребенком, смягчении его аутйстических установок он становится более раним в контактах, и его надо особенно беречь от ситуаций конфликта с близкими.

При установлении аффективного контакта необходимо учитывать, что это не является самоцелью всей коррекционной работы. Задачей является не просто центрирование ребенка на психологе, а установление аффективного взаимодействия для совместного овладения окружающим миром.

Какие нарушения могут возникнуть в диаде мать -- ребенок?

У ребенка нарушается взаимодействие с матерью, он относится к матери недоброжелательно и активно гонит ее от себя. Существует также симбиотическая форма контакта: ребенок отказывается оставаться без матери, выражает тревогу в ее отсутствии, хотя и в ее присутствии он не бывает ласков с ней. Все аффективные проявления у ребенка с аутизмом однообразны. Он может проявлять аффект удовольствия чаще тогда, когда остается один и занят своими стереотипными «играми». Наиболее отчетливым аффект неудовольствия бывает при попытках окружающих проникнуть в его переживания или при изменении сложившегося стереотипа его жизни. Состояние интеллектуальных функций у детей с аутизмом крайне неравномерно, зависит от клинической формы заболевания, этиологии, патогенеза, обычно оно значительно ниже в невербальных заданиях.

Взаимодействие специалистов и родителей в работе с аутичными детьми

Врач и психолог

В практике отечественной детской психиатрии психолог, как правило, привлекается врачом к диагностической работе. Результаты психологического исследования используются врачом при формулировании диагноза. Психолог активно включается в процесс коррекционной работы и выступает в нем как партнер врача.

В коррекционной работе врач и психолог взаимно дополняют друг друга, осуществляя различный подход к решению поставленной задачи. Врач определяет диагноз исходя из логики течения болезни. С помощью медикаментозной терапии он стремится устранить болезненные симптомы и стимулировать психическую активность ребенка. Психолог оценивает состояние ребенка, опираясь на данные нормального психического развития, и определяет степень и характер отклонений в развитии. В коррекционной работе психолог стремится не только устранить болезненные проявления, но и, опираясь на сохранные психические функции, найти возможность его социального развития. Симптомы болезненного процесса психолог рассматривает с позиции нарушения хода психического развития, то есть для него они имеют значение как особенности потребностей ребенка. Ряд моторных, речевых, поведенческих стереотипии врачом квалифицируются как проявление болезни, а психологом -- как гиперкомпенсаторные образования, служащие для аффективной ауто-стимуляции в условиях дефекта контактов с окружающим миром.

В процессе совместной коррекционной работы вырабатывается прогноз общей социальной адаптации больного ребенка и его интеграции в общество.

Взаимодействия врача и психолога строятся в зависимости от этапа работы.

На первом этапе приходится решать задачи устранения психогенных расстройств, обусловленных неадекватным отношением близких к ребенку с помощью психотерапевтических методов воздействия на ребенка и семью. Здесь основная роль принадлежит психологу.

На втором этапе важными являются функции врача по устранению психопатологической симптоматики с помощью медикаментозной терапии.

На третьем этапе главной задачей становится активация эмоционального, речевого, интеллектуального, личностного развития ребенка, формирование у него социально адекватных форм поведения. Врач, постоянно наблюдая за динамикой состояния ребенка в процессе обучения и психотерапии, гибко корригирует медикаментозное лечение, снимая тревогу и страхи.

В условиях специальной коррекционной группы необходима связь врача и психолога.

Педагог и психолог

Опираясь на данные врача и психолога, педагог ведет собственную работу, определяет конкретные задачи обучения и вырабатывает методику работы.

Педагог ставит перед психологом конкретные задачи по коррекции поведения ребенка. Особые трудности поведения и интеллектуальной деятельности детей, выявляемые на учебном занятии, становятся предметом специальной работы психолога. В этом случае психологическая коррекция, аналогично медикаментозной терапии, становится средством устранения ра-сторможенности, уменьшения проявлений агрессии и страхов, методом профилактики.

На каждом этапе совместной работы психолог и педагог, обследуя ребенка, оценивают динамику его развития в процессе коррекции. Необходимо подчеркнуть, что ребенку дошкольного возраста именно педагог в процессе обучения дает наиболее сложные образцы взаимодействия с взрослыми. Его требования и запреты представляются ребенку непреложными. Игры, в которых педагог ищет первый контакт с ребенком, представляются ему как « занятия ».

Взаимодействия с психологом носят более свободный характер и дают возможность большему самовыражению ребенка. Психолог может участвовать и в самих педагогических занятиях в роли соученика.

Каждый специалист использует достижения другого для обогащения содержания собственных занятий и форм контакта с ребенком.

Родители и специалисты

Установление контакта специалистов с родителями начинается с обсуждения особенностей психического развития и социализации ребенка. Определяется уровень требований к нему, направления и возможные формы воспитательной работы в семье.

Врач объясняет, что определенная часть нарушений поведения ребенка носит защитный характер и частично связана с недоучетом окружающими особенностей его развития. Врач обязан предупредить родителей о большой ранимости аутичного ребенка для исключения неосторожных высказываний в его присутствии. Следует осторожно очертить перед родителями круг трудностей и реальных возможностей ребенка. Врач привлекает родителей к процессу медикаментозного лечения. Поддерживающая терапия в большинстве случаев при отсутствии выраженного обострения может осуществляться дома под постоянным контролем врача. Она успокаивает ребенка и стимулирует его целенаправленную деятельность. Врач учит родителей наблюдать за состоянием ребенка во время медикаментозного лечения и фиксировать наблюдения в дневниках. Врач может оказывать медицинскую помощь и самим родителям, если это необходимо.

Психолог может подсказать родителям, как избежать внутрисемейных конфликтов, создать щадящий и в то же время эмоционально-тонизирующий, организующий ребенка режим, чтобы уменьшить его аутистические тенденции. Психологу принадлежит ведущая роль в обучении родителей особым приемам воспитания аутичного ребенка дошкольного возраста, начиная от способов налаживания контакта и заканчивая формированием целенаправленного поведения.

Педагог обучает родителей методике занятий с ребенком, регулярно обсуждает динамику обучения и вновь возникающие у ребенка затруднения. Таким образом, работа с семьей аутичного ребенка включает методы обучения.

Для обучения аутичных детей используются различные подходы -- от понуждающего обучения и условнорефлекторных методов до стимуляции и поддержки развития сохранных сторон психики и поведения. Предпочтительным является комбинированный подход, реализующий потенциальную эффективность различных методов.

Основные препятствия в обучении связаны с неконтактностью, языковыми трудностями, плохо управляемым поведением. Началу обучения предшествует установление достаточного - контроля над поведением. Важно обучение не только языковым навыкам и адекватному их использованию, но и неязыковым средствам общения -- пластике, жестовому языку. Для этого могут быть использованы управляемые модификации «ритуальных» танцев под музыку, занятия в группах лечебной физкультуры, обучение плаванию, ходьбе на лыжах. На первых порах аутичный ребенок должен получить хотя бы не полностью осмысляемые, но необходимые для социального поведения языковые шаблоны. Большое значение придается обучению бытовым умениям и навыкам самообслуживания. Здесь приходится изыскивать для каждогоребенка свои способы, учитывающие также возможности семьи. Одна из сложностей связана с затруднением у многих детей непосредственного воспроизведения. Родители и воспитатели должны быть готовы к тому, что те или иные прививаемые навыки и умения могут реали-зовываться не сразу, а через недели или даже месяцы. В работе с группой родителей проводится общее обсуждение подобного рода трудностей, родители обмениваются опытом их преодоления.