Строение тела и характер

Если при всем этом речь идет об отдельных внешних аналогиях, на которые мы и должны обратить особое внимание, но ни в коем случае не использовать для поспешных заключений, то наблюдения за работой половой железы требуют более детального рассмотрения. Этому органу у шизофреников уже издавна, по вполне понятным причинам, уделялось особенное внимание. Прежде всего многочисленные наблюдения указывают на то, что шизофренические заболевания чаще возникают в возрасте полового развития. К этому присоединяется тот факт, что жалобы на половые ощущения, высказываемые то непосредственно, то в бредовой форме (изнасилование, «удаление семени», прохождение тока, искусственные раздражения и эрекции), принадлежат к самым частым шизофреническим симптомам. Хотя эти жалобы рассматриваются как бред, но все-таки должно быть основание, почему болезненные ходы мышления шизофреников с такой настойчивостью постоянно вращаются вокруг половой сферы.

К этим чисто клиническим ходам мышления примыкают и морфологические факты. Мы видели, что варианты строения тела в дисгенитальную сторону как в евнухоидном, так и в инфантильном смысле у шизофреников сравнительно часты. И тенденция к слабому терминальному волосяному покрову при густых волосах головы и бровей является общим признаком для шизофреников и евнухоидов. Как мы уже указали в последней главе, аномалии в половой железе и половых органах в отношении величины, консистенции и расположения нередко наблюдаются у шизофреников. Здесь у мужчин, во-первых, речь идет об умеренных гипоплазиях половых органов и пениса, а затем о гипоплазии, неравенстве или гиперплазии яичек вплоть до крипторхизма; иногда при этом констатируются ненормальная плотность, ненормальная мягкость и бедность желез субстанцией. Более ясно и гораздо чаще можно установить генитальную гипоплазию у шизофреничек, иногда в весьма значительной степени и не только при астенических и гипопластических, но также при атлетических формах строения тела (см. гл. 5).

В последние годы нам приходилось сталкиваться со случаями, когда шизофрения наступала после операций над яичниками; разумеется, и здесь открытым остается вопрос, не играл ли психический фактор роль катализатора. Общеизвестно, что беременность, роды и послеродовой период являются критическими для некоторых шизофреничек и для женщин с циркулярным предрасположением. У мужчин в связи с помолвкой нередко развиваются шизофренические психозы; здесь следует быть осторожным при одностороннем решении вопроса в смысле эндокринной, психогенной и вообще какой бы то ни было этиологии.

В общем при обзоре перечисленных до сих пор клинических и морфологических фактов создается впечатление, что материал в отношении половой железы, по крайней мере для части случаев шизофрении, является во многом отягощающим, при этом главным образом в направлении гипофункции или дисфункции. К этому присоединяются еще как очень важные известные особенности полового инстинкта шизофреников, о чем мы будем говорить позже. При всем том не следует представлять себе этиологическое участие железы в форме простого, грубого моносимптоматического выпадения функций. Кастрация человека со здоровым предрасположением не влечет за собой, как известно, никакого шизофренического психоза. Эндокринную этиологию шизофрении, если ее считать вероятной, можно мыслить в форме очень сложного химического соотношения между мозгом и железами при особенно сильной этиологической роли половой железы. Мозг как заключительный орган всех этих действий никогда нельзя игнорировать, чтобы опять не впасть из анатомической односторонности в эндокринно-химическую.

Такую осторожность надо соблюдать при оценке сексуального инстинкта. Сексуальный инстинкт не простая функция половой железы, он возникает при ясном участии других желез и центральной нервной системы; центральная нервная система и железы внутренней секреции влияют друг на друга в круговороте действия и взаимодействия через нервы и кровь, а также регулируют задерживающие и побуждающие стимулы. Сексуальный инстинкт -- продукт не половой железы, а сложного ряда каузальных моментов: головного и спинного мозга и желез внутренней секреции, в которой половая железа играет особенно заметную роль. Кроме того, сексуальный инстинкт не выступает самостоятельной психофизической величиной, а служит неотделимой главной составной частью всего темперамента. Мы не должны отделять сексуальный инстинкт от общей эффективности и разлагать последнюю на одни сексуальные инстинкты, как это делают некоторые психоаналитики с их весьма оригинальной терминологией. Кроме того, должно быть совершенно ясно, что рассмотрение сексуального инстинкта вводит нас в особенности темперамента человека, и многое из того, что здесь будет сказано, находится во внутренней связи с исследованиями, излагаемыми в следующих психологических главах.

Сексуальная жизнь циркулярных и шизофреников обнаруживает, хотя и не в каждом случае, известные любопытные отличия. Сексуальный инстинкт циркулярно предрасположенных лиц прост, естествен и очень живой. Мы говорим в первую очередь вообще о личностях, а не о периодах их психоза. У гипоманиакальных он очень повышен, но и при умеренной эффективности, и в депрессивной стадии мы находим силу инстинкта, превышающую норму. Даже среди тяжелых депрессий мы встречаем тот или иной случай, при котором сексуальное возбуждение мучительной силы прорывается сквозь общую задержку чувств. Уклонений от нормального направления инстинкта у лиц с циркулярным предрасположением в большинстве случаев не отмечается.

Более сложной является сексуальная сфера шизофреников. Кто не употребляет больших усилий и не находится в хорошем психическом контакте с пациентом, тот вообще не узнает о нем ничего определенного. Среди шизофренически предрасположенных мы встречаем довольно значительное число людей со слабым инстинктом, лишенных темперамента, которые уверяют, что не питают никаких симпатий к лицам как другого пола, так и своего, а свой слабый и рано гаснущий инстинкт в первое время удовлетворяют мастурбацией.

Однако бурные проявления сексуального раздражения при остром шизофреническом психозе, как известно, не редкость. Чрезмерно сильный половой инстинкт у некоторых шизоидных групп составляет обычную черту личности. Тогда он имеет такой же резко альтернативный, переходящий от горячности к охлаждению характер, как и вся эффективность шизоидов с сильными темпераментами (см. гл. 10, 11), и при этом он не регулируется. Преждевременное и запоздалое пробуждение сексуального инстинкта нередко встречается у шизоидов.

При тщательных расспросах мы часто находим среди предрасположенных к шизофрении людей с ненормальным или с неясно фиксированным направлением инстинкта. Мы обнаруживаем среди них и их родственников гомосексуальные наклонности, затем, и без более сильного сексуального импульса, эмоциональную сферу с половым извращением: мужеподобных женщин и женоподобных мужчин. Можно иногда встретить садизм и родственные ему перверсии, но все это зависит не только от сексуального инстинкта как такового, но и от шизоидного темперамента в целом, прежде всего от эмоциональной силы и судорожной жажды раздражения. Все эти варианты инстинкта часто можно установить уже у препсихотической личности, иногда в детстве, но они могут возникнуть лишь при шизофреническом психозе или выступить тогда в своей грубой форме.

Пожалуй, еще чаще, чем выраженные перверсии, у лиц с шизофреническим предрасположением находят недостаточно ясную, не вполне уверенную в цели и прямо прокладывающую себе путь сексуальность.

Прежде всего мы видим у некоторых лиц, сделавшихся позже шизофрениками, ненормально долго, даже в период созревания и позже, сохраняются инфантильные установки эмоций, которые затем своеобразно изменяют развитие сексуального инстинкта, окрашивают или оттесняют его. Сюда относится прежде всего чрезмерно сильная эмоциональная привязанность к матери (реже к отцу), с которой мы еще ознакомимся на некоторых примерах в психологической части. Здесь мы имеем в виду элективную, мечтательную нежность в такое время, когда нормальные молодые люди уже избавились от подобной тесной привязанности к родителям и давно перешли к другим идеалам. Очень часто мы находим, далее, в известных шизофренических группах ненормально долго длящееся самоотгораживание от сексуального познания, пребывание в ложностыдливом неведении или в инфантильных кругах представлений в таком возрасте, когда другие уже давно осознали свой инстинкт.

У многих шизофреников это теснейшим образом связано с толчкообразным, неравномерным функционированием регуляции инстинкта. Робость, как мы позже увидим, является одним из наиболее частых, характерных свойств будущих шизофреников. Она может развиться до такой высокой степени, что мешает достижению даже страстно желаемой сексуальной цели. Наряду с этими чрезмерно сильными задержками мы находим, особенно у дефективных постпсихотиков, полную утрату задержек, циничные, бесстыдные формы сексуальности.

Если мы возьмем то и другое: изменчивость и недостаточную прочность самого сексуального инстинкта и неравномерное функционирование его регуляций, то нам станут понятны известные своеобразные формы проявления сексуальной жизни у шизофреников.

У нормальных людей сексуальный инстинкт развивается в раннем периоде полового созревания, сначала изолированно из психической и соматической предрасположенности. Появляется, с одной стороны, почти чисто психическая идеальная мечтательность по отношению к лицам другого пола, а с другой -- дают о себе знать первые местные раздражения соматической генитальной зоны. То и другое в течение известного времени идет параллельно, не имея настоящей связи, контакт между обоими кругами представлений может быть даже вытеснен. Лишь с прогрессированием полового созревания постепенно эти рамки падают: соматическое сексуальное возбуждение и психическая общая установка на любимых лиц сливаются в неразрывный и эмоционально сильный общий комплекс, который создает базу для нормальной психофизической жизни в любви здоровых людей.

У лиц с шизофреническим предрасположением мы видим иногда, что срастание психической и соматической сторон сексуального инстинкта выпадает на долгое время и даже навсегда. Тогда соматическое сексуальное возбуждение, поскольку оно существует, идет своим изолированным путем и удовлетворяется, например, мастурбацией.

Психическая потребность в любви сохраняет тогда форму, аналогичную периоду раннего полового созревания, она выявляется в фантазиях, мечтах, создании миражей и всевозможных планов, часто, например, как любовь к вдали находящимся и почти незнакомым лицам. Такие фантастические образования мы встречаем психологически развитыми у шизоидных психопатов или как составную часть шизофренических психозов.

У людей с циркулярным предрасположением сексуальная жизнь протекает гладко и естественно, гармонируя со всей эффективностью; мы не находим у них той пропасти или расщепления, которые так резко выступают у многих лиц с шизофреническим предрасположением, а также и у здоровых шизотимиков: здесь -- я, моя этическая личность, там -- сексуальный инстинкт как нечто враждебное, постоянно мешающее инородное тело. В таких случаях очень резко обостренная моральная борьба между обеими инстанциями может стать даже длительным содержанием жизни. Многое, с чем мы позже, в характерологии известных шизотимиков, познакомимся как с ложной стыдливостью, скрупулезностью, категорическим императивом или моральным ригоризмом, имеет в этих условиях, по крайней мере отчасти, свой исходный пункт.

Суммируя, следует сказать, что у шизофренически предрасположенных людей наряду со случаями слабости сексуального инстинкта и частичного чрезмерного раздражения в общем можно установить понижение сексуального инстинкта, и, говоря о биологическом участии половой железы при шизофреническом предрасположении, мы будем иметь это в виду, хотя пока воздержимся от окончательного суждения в данном направлении.

Глава 7. Конституция

Вернемся теперь к изложенному материалу и еще раз кратко суммируем результаты. В циркулярной группе мы обнаружили резче выраженным пикнический тип строения тела и известные отдельные стигматы в конфигурации лица и в волосяном покрове. В шизофренической группе часто сильнее выражены ряд отдельных телесных стигматов, а также астенический, атлетический и известное количество диспластических типов строения тела, или же комбинации между всеми ними. Итак, определенные формы строения тела обнаруживают известное родство с конкретными душевными заболеваниями.

Наряду с этими четко выделяющимися типами строения тела как у шизофреников, так и у циркулярных мы сталкиваемся с некоторым количеством типов телосложения, отчасти затушеванных, отчасти смешанных с признаками противоположного типа, и, наконец, отдельными случаями чистого или же преобладающего противоположного типа, -- словом, случаями, когда, например, циркулярный обнаруживал резко выраженный астенический или шизофреник-- пикнический габитус. Это те случаи, которые подводят нас к наиболее интересным биологическим вопросам, и прежде всего к проблеме наследственности.

Приведем маленький пример.

Представим, что отец с выраженным пикническим строением тела имеет сына, который внешне совершенно походит на него и обнаруживает пикнический габитус; у его сына отмечается то же самое, и так на протяжении нескольких генераций. Все-таки сын не простая копия отца, и в деталях телосложения у него будет ряд незначительных отклонений, которые, со своей стороны, обусловливаются наследованием от матери или же рецессивными отцовскими признаками, внешне проявляющимися у сына. Небольшие варианты пикнического телосложения сына могут, например, выглядеть как астенические или атлетические формы, и на этих всегда присутствующих вариантах покоится то, что мы называем индивидуальностью и индивидуальными особенностями. Индивидуальные видоизменения никогда не являются для нас чем-то случайным; исследователю конституции они дают руководящие нити для понимания более глубоко лежащих закономерностей. То же самое биологически действующее начало, которое у брата с пикническим сложением в остальном проступает в более длинном и заостренном носе, а у сестры, например, как астенический габитус может сделаться явно фенотипичным. Следовательно, и в ярких случаях мы никогда не видим чистого типа в строгом смысле слова, но всегда индивидуальные видоизменения типа, т. е. смешанный тип с небольшими дополнениями из гетерогенных наследственных налетов. Это смешение, в котором выступает перед нами тип в эмпирическом отдельном случае, мы называем конституциональным соединением; разумеется, то же понятие относится и к психическому типу человека, к совокупности всех его унаследованных задатков вообще, словом, к его конституции.

Для нас должно быть ясно и другое. В основу исследований мы пока положили эндогенный психоз как pars pro toto для психически целостного типа человека. Психическая конституция человека отражается не только в психозе, но и во всей всеобъемлющей картине его целостной личности, во всех фазах жизни, и эндогенный психоз является только частичным эпизодом. Лишь в очень редких случаях дело доходит до психоза, в то время как аналогичные корреляции между строением тела и психикой могут, как мы это увидим, существовать и у здоровых людей. Мы имеем, следовательно, не просто корреляцию между строением тела и психозом, но и между конституцией и здоровой личностью. Словом, мы должны прежде всего сопоставить друг с другом все, что вообще из унаследованных задатков в физическом и психическом смысле может быть фенотипически схвачено, и только тогда спросить, в чем заключается биологическое взаимоотношение между этими инстанциями. Нас будут интересовать главным образом четыре группы явлений: 1) строение тела (и функции тела, которых мы коснулись лишь бегло); 2) построение личности, а именно темперамент (все, что будет рассмотрено во II части); 3) возможный эндогенный психоз (и, конечно, эндогенные физические заболевания); 4) наследственность, т. е. формы проявления того, что указано в первых трех пунктах у ближайших кровных родственников.

Ни строение тела, ни психоз не являются сами по себе конституцией в строгом смысле слова, т. е. унаследованным предрасположением. То и другое, а также и личность лишь части фенотипического обнаружения всех наследственных качеств.

Ни одна из трех перечисленных инстанций не должна полностью отражать лежащий в ее основе общий генотип. Скорее следует считать, что часть генотипических предрасположений сильнее фенотипически проступает в строении тела, другая -- в личности или в психозе. На основании наших исследований мы можем допустить, что циркулярная психика с пикническим строением тела и шизофреническая психика с астеническим (атлетическим) строением тела имеют родственные, а в главном, возможно, и идентичные генотипические предпосылки. Допустим, что некий индивидуум получил от родителей известные наследственные качества, одна половина которых заключает в себе тенденцию к пикнически-циркулярному, другая -- к астенически-шизофреническому габитусу. В данном случае как в строении тела, так и в психической картине (или в психозе) может превалировать или пикнически-циркулярное предрасположение, или астенически-шизофреническое. Тогда внешняя картина обнаруживает обычную психофизическую комбинацию. Или возможны равномерное соединение, пикнически-астеническая смешанная картина в физической сфере параллельно с циркулярно-шизофренической смешанной картиной -- в психической. Наконец, возможно, что при конкуренции за фенотип одно из соперничающих предрасположений сильнее проступает в строении тела, а другое -- в психической картине. При таких условиях получается следующая атипическая комбинация: астеническое строение тела + циркулярная психика или пикническое строение тела + шизофреническая психика. Конституциональная формула подобного человека будет такова: астенический (= шизофренический) + (пикнический =) циркулярный или наоборот, причем заключенное в скобки обозначает скрытую, а вне их -- выявленную часть общей конституции; и в учении о наследственности при ее рецессивных ходах мы привыкли разделять определенные признаки на скрытые и видимые. Расположенную так картину мы назовем перекрещиванием.

В общем ходе человеческой наследственности, где постоянно переплетаются предрасположения, мы можем на основании этих теоретических предпосылок ожидать, что наряду с типическими родственными комбинациями между строением тела и психикой постоянно существует известное количество неясных смешанных картин и, наконец, несколько полных перекрещиваний. Это будет вполне соответствовать эмпирическим фактам, установленным нами.

Аналогичные примеры преимущественной, но не исключительной смычки признаков мы можем привести из биологии, а также указать на тенденцию к вариациям важнейших биологических законов, тогда как застывшие, не способные к вариациям закономерности составляют исключение. Подобный, совершенно простой случай представляет собою соотношение светлых волос с голубыми глазами. То и другое основывается, вероятно, на одном и том же конституциональном предрасположении в смысле образования пигмента и типически сочетается у чистых рас. Если смешиваются голубоглазые блондины с более темными расами, то в потомстве, наряду с определенным процентом голубоглазых блондинов и темноглазых шатенов, находим отдельные, более редкие экземпляры темноглазых блондинов и голубоглазых шатенов; следовательно, когда явно наличествуют светлые глаза и темные волосы -- случаи, которые соответствуют тому, что мы назвали выше перекрещиванием.

Разумеется, мы не претендуем на какую-либо теорию, но хотим лишь высказать некоторые мысли, которые отчасти могли бы объяснить появление смычек признаков в человеческой конституции или привести эти, вероятно весьма сложные, биологические соотношения к нескольким простым формулам для предварительного научного обоснования.

К этим же соображениям приводит смена доминант, значение которой для психиатрических вопросов наследственности установил Гофман. При рассмотрении отдельных типов строения тела, особенно пикнического габитуса, мы подчеркивали, что не все стигматы одного типа существуют при всех возрастах, что, например, столь яркие признаки, как пикническое отложение жира на торсе, могут наблюдаться лишь в определенных фазах жизни и в течение короткого времени, между тем как при других возрастах, например у пикников, в период полового развития выступают яснее на первый план налеты других типов строения тела. Впрочем, каждому известны совершенно аналогичные случаи развития характера некоторых людей в отдельные возрастные периоды; они, между прочим, играют роль и при психозе. Где можно ясно констатировать этот модус неодновременного, но последовательно сменяющегося фенотипического проявления признаков смешанных наследственных предрасположений в течение жизни, там мы говорим о смене доминант.

Высказанные мысли о конституциональном соединении, перекрещивании и смене доминант возникли благодаря резко атипичным случаям. Приведем несколько примеров.

Чиновник А. О., 48 лет, заболел в 1919 г. типичной депрессией с задержкой и периодическим течением; после лечения он выздоровел. Строение его тела было почти чисто астеничным: высокий рост, 185 см, при 66 кг веса, худой, с плоской грудью, очень длинными конечностями, длинный, узкий, вытянутый нос, густые, разросшиеся волосы на голове; и только широкие, мягкие боковые контуры лица и его свежий цвет напоминали пикнический тип.

Спустя год к нам на излечение попала его сестра с типичной шизофренией. Конституциональные особенности членов этой семьи необычайно интересны, если принять во внимание характерологические моменты (табл. 9).

Семья обнаруживает следующую картину (обоснование характерологических диагнозов (см. часть II): отец -- типичный атлетик с шизотимической психикой (у его брата шизотимия достигает уже степени ненормального); мать -- с выраженным пикническим строением тела и обладает циклотимным темпераментом. Оба родителя психически здоровы. У обоих строение тела и психика гармонируют. Скрещивание отцовского шизотимически-атлетического с материнским циклотимически-пикническим предрасположением дает у детей следующие интересные конституциональные комбинации:

Брат (I) -- выраженный шизоидный психопат, атлетического телосложения. Строение тела и психика гармонируют; похож на отца. Материнская наследственная часть телесно выявляется лишь в молодые годы, в склонности к полноте при сочетании с тогда веселым, открытым темпераментом.

Брат (II) -- представляет собой сложное циклотимически-шизотимическое сочетание. Его здоровая психика заключает в себе наполовину шизотимические (педантично-сухой) и циклотимические (добродушно-общителен) элементы.. Его психоз выявляет чисто циркулярную сторону, его строение тела -- чисто шизотимическую. Психика, следовательно, смешанна, строение тела, напротив, находится в перекрещивании с психозом. (См. табл. 9.)

Брат (III) -- здоровый циклотимик с пикническим габитусом. Строение тела и психика гармонируют, похож на мать. Отцовская наследственная часть фенотипически не констатируется.

Сестра (IV) -- в молодые годы была, по-видимому, физически и психически смешанным типом. По мере приближения к периоду климактерии у нее исчезает, по типу частичной смены доминант, в благоприятном смысле компенсированный материнский элемент (совершенно так же, как у брата (I), пока не выявляется чисто астеническое строение тела и шизотимическая психика с дальнейшим переходом в шизофренический психоз. Ко времени нашего исследования строение тела и психика были у нее в полной гармонии.

В биологическом отношении следует отметить, что у II и IV отцовский наследственный налет проступает в астеническом строении тела, а не в атлетическом, как у отца. Такие, для биологического единства шизофренической группы заболеваний принципиально важные наблюдения должны и в дальнейшем тщательно собираться. В нашем случае мы, разумеется, не можем ответить на вопрос, следует ли рассматривать астенический габитус детей просто как биологический эквивалент отцовского атлетического типа, или его нужно объяснить рецессивными наследственными признаками.

Приведем еще несколько примеров из наших, довольно подробных протоколов.

32-летний землевладелец Е. Ф. страдает в течение многих лет типичным циркулярным психозом с маниакальными и гипоманиакальными фазами, в которые вплетаются и депрессивные. Строение тела преимущественно имеет уклон в шизотимическую сторону: очень высокая голова, длинное овальное, узкое, резко очерченное лицо с вытянутым носом, худощавое, крепкое тело с пластическим мускульным рельефом, густые волосы на голове и на бровях при скудной терминальной волосистости. Лишь красноватый цвет лица напоминает габитус циркулярных. Наследственность следующая: мать заболела на 50-м году хроническим неизлечимым фантастическим параноидом («в теле все выворочено», «половые части изменены», «миллионное наследство» и т. п.). Сестра пациента также много лет находится в больнице. В молодые годы у нее появился приступ простой мании, и она выписалась выздоровевшей. Второй припадок начался с картины состояния, маниакально окрашенной, что постепенно перешло в тяжелое хроническое шизофреническое слабоумие.

Таким образом, в этой семье мы наблюдаем комбинацию циркулярных и шизофренических предрасположенностей, которая у матери выражается в атипичном, напоминающем шизофрению психозе, у сына -- в перекрещивании между строением тела и психозом, у дочери -- в смене доминант психотической картины.

Аналогичные отношения обнаруживает следующая серия братьев и сестер, относительно которых мы имеем подробные записи.

49-летний директор В. С. находился у нас на излечении в связи с типичным циркулярным психозом с правильной сменой маниакально-депрессивных фаз. Строение его тела обнаруживало довольно равномерную смесь пикнических и атлетических элементов. С одной стороны, широкое, мягкое пятиугольное лицо с толстым носом и свежим цветом, на торсе небольшое отложение жира. С другой -- высокая фигура с широкими плечами, грубыми костями и крепкими мышцами. Характерологически у него проявлялись преимущественно циклотимические черты с несколькими шизотимическими штрихами (замкнутость, «законность», резкий морализм).

Две его сестры находились у нас на излечении вследствие простого циркулярного психоза, третья сестра отличалась типично циклотимическим темпераментом, с ясными эндогенными колебаниями и типичным пикническим строением тела. Четвертая сестра была физически нежна и позже умерла от туберкулеза легких. Она страдала следующим интересным психозом. В 1902 и 1905 гг. у нее были зафиксированы короткие периодические психозы длительностью в несколько недель, в промежутке была здорова; с 1906 до 1917 г.(год смерти) все время находилась в больнице с душевным расстройством, обнаруживавшим все симптомы тяжелой, неизлечимой шизофрении; долго длившийся, очень тяжелый негативизм и мутизм, отказ от пищи, неопрятность в физиологических отправлениях, ригидность мышц, стереотипность поз, гримасничание, несогласованные движения, насильственная, импульсивная страсть к разрушению. Эта, в течение 12 лет длившаяся, тяжелая кататоническая картина протекала до конца жизни в правильной смене маниакальных и депрессивных фаз настроения.

Следовательно, перед нами серия сестер и братьев, у которых наряду с циркулярной предрасположенностью имеется, очевидно, шизотимический наследственный налет. Лечившийся у нас брат при чисто циркулярном психозе обнаруживает смешанную характерологию и резко атлетическое строение тела (словом, неполное перекрещивание между строением тела и психозом). Одна сестра отличается гармонирующим циклотимически-пикническим габитусом. У другой сестры при предрасположенности строения тела к шизотимии наличествует смешанный психоз из шизофренических и циркулярных элементов.

Приведем несколько примеров, когда наследственность известна нам не так подробно. Мы имеем в нашем материале только два случая типично пикнического строения тела при шизофреническом психозе. Один из них -- чиновник К. С. Сестра его матери находилась в нашей клинике в 1898 г. и еще раз в 1907 г. вследствие повторных депрессивных душевных расстройств. В 1907 г. ей был поставлен диагноз «маниакально-депрессивное смешанное состояние». С того времени она здорова, хорошо живет и ведет собственное хозяйство, но иногда производит странные непроизвольные движения головой и ртом. Пациент К. С. обнаруживает типичные шизофренические симптомы с физическим бредом внешнего воздействия и классическими кататоническими двигательными состояниями, однако с той особенностью, что психоз периодически сменяется почти здоровыми интервалами (с 1915 г. три приступа такого рода, и каждый раз улучшение с восстановлением работоспособности). Можно предположить, что в этой семье налицо смешанное предрасположение, причем строение тела К. С. преимущественно отклоняется в пикническую, а психоз, напротив, -- в шизофреническую стороны.

Г-жа Е. Н. страдает периодической манией, но отличается резко астеническим строением тела. Ее история болезни из одной из прежних больниц свидетельствует, что временами там наблюдали у нее гримасничание, инкогеренцию, оптические и акустические галлюцинации; врачи склонялись к диагнозу шизофрении. При моем исследовании она оказалась довольно безразличной и машинообразной при типичной маниакальной картине с вихрем идей. Складывается впечатление, что и здесь строение тела было хорошим индексом для шизофренического конституционального компонента на фоне циркулярной картины.

Д-р Е. М. в последние годы страдает периодическими маниакально-депрессивными колебаниями настроения. Строение его тела совершенно астенично. Д-р Е. М. в нормальные периоды отличался пессимизмом, параноидной недоверчивостью, слыл нервным, замкнутым человеком, не умевшим ладить с людьми. Здесь строение тела перекрещивается с психозом, но гармонирует с шизотимическим типом личности.

Хороший пример частичного перекрещивания я недавно видел у одного пациента с периодическими депрессиями, у которого на высоком, узком, астеническом туловище сидела в странном контрасте типичная, мягкая круглая голова пикника с красивой лысиной, широким, коротким красивым носом, лицо имело пятиугольное очертание. Здоровая сестра пациента обнаруживала хорошо развитый пикнический габитус с коренастой фигурой, свежим цветом лица и достаточным жировым слоем при пытливом гипоманиакальном характере.

Упомянем еще два случая смены доминант из наших многолетних наблюдений в больнице. Это две женщины средних лет, которые в молодости были цветущими девушками и страдали излечимым циркулярным психозом. Одна из них (при нормальных движениях и питании) сделалась бледной и стройной; другая стала прямо-таки астеничной. У первой и теперь проявляются маниакально-депрессивные колебания, но все больше и больше смешанные с параноидными чертами. Ей кажется все «крайне странным», она видит рожи, жалуется на физические ощущения внешнего воздействия. Ее мать как «тяжелая истеричка» годами без дела лежала в постели. Об этом случае можно спорить, если не знать исследований Гофмана о наследственности. Более понятна вторая женщина, которая в 16 с половиной лет перенесла манию, затем многие годы была здорова, вышла замуж; в 30 лет у нее произошел второй приступ, напоминающий манию, выписали ее уже только с «улучшением», и через полгода она опять поступила в нашу больницу, где находится уже 3 года. Она почти не отличается по психической картине от своих соседок -- старых шизофреничек, целые дни бессвязно болтает, у нее нет контакта с окружающими, масса фантастических жалоб, конфабуляции, странные выражения, иногда случаются бессмысленные насильственные действия. Одновременно с этим она в 35 лет (при хорошем питании и умеренных движениях) превратилась «из здоровой цветущей коренастой девушки с хорошим питанием» (прежний врачебный status) в жалкую гипопластически-астеническую фигуру с острым носом, острым подбородком, бледным лицом, тонкой кожей; такой я нашел ее при исследовании.

Этим мы не хотим сказать и даже не считаем вероятным, что все многочисленные атипичные и неясные картины, которые мы наблюдали во взаимоотношениях между строением тела и психозом или психическим предрасположением, зависят от соединений и перекрещиваний. Ни формы душевных заболеваний, ни типы строения тела, которые мы исследовали, не очищены от инородных элементов и не могут рассматриваться как окончательные. Следует лишь вспомнить о том, как неуверенны еще суждения о многих инволюционных меланхолиях, старческих депрессиях, параноидных расстройствах настроения, ажитированных психозах тревоги в смысле их принадлежности (непринадлежности) к циркулярным формам. Так, и наши соматические описания -- лишь первая попытка, опирающаяся на внешние признаки. Мы не знаем, вызывается ли внешняя картина пикнического габитуса кроме внутренних факторов, которые, по-видимому, участвуют в возникновении циркулярного предрасположения, еще и другими, ничего общего не имеющими ни с циркулярным предрасположением, ни с соответствующим ему нормально-психологическим габитусом. Нам также неизвестно, не проявляется ли внутренний фактор, обычно вызывающий шизофренический психоз при астеническом строении тела, как простая депрессия на общей психической поверхности. Вначале мы должны приступить к разработке клинического материала комбинированным методом сравнительного рассмотрения соматического, психического и наследственного в конституции человека и осторожно надеяться постепенно найти новые точки опоры для тонких клинических и общебиологических дифференцировок. Чисто клинически мы до сих пор получили следующее предварительное впечатление: многие, но не все артерио-склеротические и старческие депрессии и часть инволюционных меланхолий по строению тела совпадают с циркулярной формой; клинически атипичные депрессивные картины с сильным параноидным налетом или с ажитацией часто обнаруживали и в наследственности, и в строении тела атипичные компоненты. То же, пожалуй, касается и тех тяжелых маниакально-депрессивных пациентов, которые во время мании становятся спутанными и агрессивными и в течение многих лет не имеют светлых промежутков. Однако до сих пор в строении тела и наследственности парафреников нельзя было установить существенное отличие от шизофреников (то же самое нашел и Гофман в отношении наследственности).

Для нас уже выяснено следующее: строение тела и психоз не находятся в прямом клиническом отношении. Строение тела -- это не симптом психоза, но строение тела и психоз, телесная функция и внутренняя болезнь, здоровая личность и наследственность -- сами по себе частичные симптомы основной конституции] хотя они и связаны между собой родственными взаимоотношениями, но могут быть правильно поняты лишь по совокупности всех факторов.

Кроме того, эти факторы отражают не только конституциональные, но также экзогенные моменты, следы взаимодействия между индивидуумом и внешним миром. Несколько слов в отношении строения тела. Хронические экзогенные заболевания, как, например, люас и туберкулез, глубоко проникают в телесный габитус и могут в некоторых случаях изменить до неузнаваемости конституциональную картину строения тела. Где мы находим атипичные картины, там приходится считаться, кроме конституционального сочетания и перекрещивания, и с такими моментами. 25-летняя девушка обнаруживала при простой депрессии с задержкой тяжелый, астенический габитус. Она очень худощава, расслаблена, имеет узкую грудную клетку и кифоз. У нее недостаточная реакция зрачков и подозрительные в смысле гуммы рубцы. В 17 лет у нее уже была депрессия, она тогда похудела с 136 до 86 фунтов и сохранила с того времени слабое физическое состояние. Ее лечили во внутренней клинике ртутными втираниями. В общем наш материал для исследования конституций удобен тем, что он охватывает преимущественно сельское, не больное люэсом и выросшее в простых, здоровых условиях жизни, население. Мы считаем вполне возможным, что при неблагоприятных в гигиеническом отношении условиях большого города эндогенные симптомы строения тела значительно стушевываются.

Меньшее значение, чем люэс, имеют внешние нарушающие моменты, исходящие от туберкулеза, поскольку последний сам в высокой степени обусловливается конституциально и благодаря этому служит меньшим препятствием для исследования конституции. Это особенно касается астенических типов, которые туберкулезом акцентированы сильнее и, быть может, возникают непосредственно под влиянием его действия. Напротив, атлетические и пикнические картины могут, разумеется, быть сильно затушеваны им.

Кроме хронических инфекций, питание и работа -- важнейшие экзогенные факторы строения тела. В общем эти моменты скорее переоцениваются неспециалистами и невдумчивыми врачами. Если кто-нибудь бледен и худ, то он, должно быть, вел «сидячий образ жизни»; если он становится толстым, то говорят то же самое. Если жена крестьянина имеет цветущее лицо и крепкие мышцы, то это происходит от «здоровой деревенской жизни»; если она начинает худеть, значит, она измучила себя тяжелой работой. Двое постоянно сидят друг возле друга в трактире: один становится все толще и толще благодаря «обильному количеству пива»; другой все худеет и худеет, поскольку он недостаточно пил молока. То же самое, впрочем, касается и возрастных периодов. Если кто-нибудь в юности кругл, а в старости худ, то это настолько же само собой разумеется, как и то, если бы он в юности был строен, а в старости приобрел живот. То и другое происходит от старости, конечно.

Мы хотим сказать: все упомянутые точки зрения относительно работы и питания имеют значение. Они выступают важными вспомогательными моментами. Но господствующую роль для строения тела они приобретают лишь в небольшом числе случаев, когда достигают чрезмерной степени. Если мы будем кормить пикника капустой и свеклой, то и он сделается худым; если мы заставим стройного атлетика есть с утра до вечера и пить мюнхенское пиво, то и он приобретет корпулентную внешность. Бедная крестьянка, которая ежегодно рожает детей и должна непрерывно работать, кажется увядшей и истощенной, хотя раньше она была цветущей девушкой; и молодые астеники приобретают иногда мускульный рельеф, если они с шизоидной педантичностью в течение многих лет занимаются спортом и комнатной гимнастикой. Все эти наблюдения не встречают возражений.

Но мы также видим, что в пределах естественно гигиенических условий те моменты работы и питания, которые действуют на большинство людей, по сравнению с господствующими конституциональными факторами, имеют лишь добавочное значение и могут ослаблять или усиливать эндогенные тенденции роста. Поучительны в этом отношении шизофреники и хронически циркулярные пациенты, которых я имел возможность наблюдать в течение многих лет, многократно с 1911 г. в больнице Winnenthal. В марте 1919 г., когда я исследовал их строение тела, они все принимали однородную пищу. Я нашел их после тяжелых лет войны, периода недоедания, приблизительно такими же, какими знал их до войны. Пикнические циркулярные отчасти имели вес несколько меньше, чем перед войной, но отличались круглыми, хорошо упитанными лицами, округлыми формами тела, у некоторых вес тела был даже больше прежнего. Астенические шизофреники, поскольку они не умерли от туберкулеза, до войны, несмотря на обильную пищу, были тонки, а от недостаточного питания во время войны стали тоньше и худее, чем раньше. Различия у шизофреников встречаются главным образом между тяжело ступорозными, постоянно лежащими в постели, с одной стороны, и работающими, с другой. У последних цвет лица был ярче, мускулатура и turgor лучше выражены, они выглядели упитаннее, между тем как при отсутствии телесных движений астенический габитус из-за атрофии от бездеятельности усиливается до карикатурных форм, а атлетический, напротив, может сильно стушеваться. У циркулярных различия в состоянии питания громадны в зависимости от той или иной фазы жизни и болезни, поэтому, особенно у очень худых циркулярных, следует постоянно спрашивать о прежнем весе тела; при этом вес не подвергается значительному влиянию постельного режима или движения (не касаясь сильного двигательного возбуждения).

При некоторых профессиях пикнический габитус, проявляющийся в отложении жира, значительно резче выступает, например у пекарей, мясников, трактирщиков и любителей поесть, посещающих рестораны мужчин из зажиточной мелкой буржуазии, между тем как у тех, кто занимается тяжелым физическим трудом, особенно у много работающих крестьян и сильно напрягающихся домашних хозяек из бедных многодетных семей, пикническое предрасположение можно констатировать лишь по скелету и по мягким, округлым, румяным лицам, в то время как отложение жира на туловище незначительно. Тем не менее и эти сильные экзогенные воздействия недостаточны, чтобы сделать неузнаваемой диагностическую картину.

Напротив, там, где существуют простые нормальные условия жизни, как у частных пациентов нашей клиники, в большинстве случаев принадлежащих к образованному чиновничеству, конституциональные моменты выявляются в том же отношении, как и при нашей смешанной и поэтому выравнивающей экзогенные факторы общей статистике.

Часть II. Темпераменты

Глава 8. Характерологическое исследование семьи

Перейдем к описанию типов личности, которые соответствуют циркулярным и шизофреническим группам. О технической стороне скажем только несколько слов. Как для всякого хорошего анамнеза, так особенно для характерологического необходимо по возможности избегать суггестивных вопросов. Поэтому самоописания, сделанные интеллигентными пациентами, и официальные сведения имеют особое значение. Чтобы получить систематический обзор относительно целых серий случаев, нам приходилось ограничиваться устным, непосредственным расспрашиванием родственников и затем пациентов. Если мы спрашивали простую крестьянку: «Был ли ваш брат боязливым, миролюбивым, энергичным?», то часто получали неясные и неуверенные ответы. Напротив, если мы спрашивали: «Что он делал, будучи ребенком, когда должен был один отправляться на темный сеновал?» или: «Как он вел себя, когда происходила драка в трактире?», то эта самая женщина давала нам ясные характерные сведения, которые благодаря своей жизненной свежести носят отпечаток достоверности. Нужно хорошо знать жизнь простого человека, крестьянина и рабочего, и всецело перенестись в нее, причем при расспросах следует останавливаться не столько на схеме свойств характера, сколько на его жизни в школе, церкви, трактире, в повседневной деятельности, и все это на конкретных примерах. Только таким путем мы получали достаточный материал о душевной жизни среднего человека. Поэтому я особое значение придаю тому, чтобы по возможности больше расспрашивать в конкретной форме, и непосредственные вопросы относительно свойств характера (эти последние для избежания грубых внушений сформулированы в категорической форме) предназначаются для заполнения текста, сохранения времени или контроля над конкретными описаниями. Кроме того, следует подчеркнуть, что даже при самой лучшей технике расспросов от некоторых людей нельзя получить ничего точного и ясного. Такие случаи следует оставить, и не надо пытаться выжимать из них ответ суггестивными вопросами, так как это приводит к потере времени и не имеет никакой ценности. Лучший метод в психологическом анализе -- опираться на небольшое число избранных случаев с несомненным объективным анамнезом и ясным самоописанием, но и в них надо выделить все и обнаружить каждый тончайший штрих личности. Таким путем мы получим живое представление о том, что характерно для эмоциональной жизни циркулярных и шизофреников вне их психоза и что отличает их друг от друга. Множество остальных, бегло изученных случаев нужны для того, чтобы проконтролировать приобретенный материал в плане его общего значения и пополнения.

Не следует ограничиваться только препсихотической личностью больного. При характерологии существенно то же самое, что и при строении тела: классические черты конституционального типа иногда ярче обозначены у ближайших родственников, чем у самого пациента. Мало того, когда в одном пациенте перекрещиваются несколько конституциональных типов, тогда у других членов семьи мы можем ясно видеть изолированные и расщепленные его отдельные компоненты. Короче говоря, там, где мы интересуемся конструкцией конституции пациента, нам следует обратить особое внимание на наследственность. Поэтому я уже много лет при более важных случаях заношу в протокол все, что можно узнать о свойствах характера, болезнях и строении тела кровных родственников. Удивительно ясно выступает конституция пациента, если мы самое важное внесем в схему в сжатых выражениях, как, например, в следующем случае параноидного шизофреника Г. Ф. (табл. 10).

Мы обнаруживаем в этой семье чистую культуру таких свойств характера, которые позже назовем шизотимическими. Начиная от здоровых шизотимических характеров (например, братья 3 и 4), через явно психопатические (сестра отца и брат матери) и находящиеся в течение всей жизни на границе психопатии (отец), вплоть до легкого пресенильного абортивного психоза матери, и завершая тяжелой шизофренией сына, у этих членов семьи мы видим всевозможные переходы и оттенки между болезнью и здоровьем. Основываясь даже на этом кратком описании семьи, можно заключить, что при последовательном психиатрическом исследовании наследственности нельзя ограничиться лишь ее больными членами. Таблица наследственности, в которую мы вносим только психозы, будет напоминать текст с пропусками, где отсутствует большинство слов, причем таких, которые придают смысл всему тексту. С нашей конституциональной точки зрения психозы являются отдельными узловыми пунктами, включенными в разветвленную сеть нормальных телесно-характерологических конституциональных взаимоотношений.

Таблица 10Тип шизофренической семьи

Если мы в параллель к этому рассмотрим тип семьи, который наблюдается у родственников циркулярных, то попадем в совершенно иной мир, абсолютно другую психическую атмосферу. Для иллюстрации в качестве типичного примера я привожу 65-летнего циркулярного И. Н., который на почве гипоманиакального темперамента в течение своей жизни колебался между маниакальным и депрессивным психозом (табл. 11).

Дополнительно после этой веселой семьи я привожу пример семьи 49-летнего циркулярного Г. С. (периодические депрессии с задержкой) с преимущественно депрессивными темпераментами.

И в этой семье мы находим все переходы темпераментов, от периодического депрессивного психоза пациента, через легкую однократную старческую депрессию у бабки по матери к все принимающим близко к сердцу душевным людям с намечающимися циклическими колебаниями до серьезного, гармоничного добросердечия совершенно здоровой сестры. Из таких семейных диаграмм особенно ясно, что мы никогда не сможем биологически распознать эндогенные психозы, поскольку рассматриваем их как обособленные, клинические единицы, выделив их из естественных, наследственных связей и втиснув в узкие рамки клинической систематики.

Таблица 11. Тип циркулярной семьи с преимущественно веселыми темпераментами

При рассмотрении эндогенных психозов в широких биологических рамках они являются не чем иным, как заострениями нормальных типов темперамента.

Если мы приучимся одновременно с психозом тщательно изучать всю личность пациента и индивидуальность родственников, то тотчас испытываем чувство: все сделаны из одного материала. Все, что в скачкообразных переходах, причудах наших кататонических пациентов катастрофически прорывается как бред преследования, абсурдная система, заторможенность, окаменелое оцепенение, враждебный аутизм, негативизм и мутизм, -- все это скользит, как spiritus familiaris в различных оттенках, здоровых и психопатических вариантах у всей родни в форме педантов, совестливых скупцов, мрачно настроенных, боящихся жизни изобретателей, в их застенчивой нежной боязливости, неверии, молчаливости, угрюмом человеконенавистничестве.

Если из психической среды шизофренических семей попадаем в семью циркулярных, то испытываем ощущение, будто вышли из холодного закрытого подвала на простор, залитый ярким солнечным светом. Общим для обеих вышеприведенных семей является известное добросердечие, теплота и мягкость, открытый, общительный естественный характер, который примыкает то к гипоманиакальному полюсу циркулярной формы, выражаясь в веселости, свежести, остроумии, живой деятельности, то к депрессивному полюсу, сказываясь в меланхоличности, спокойствии и мягкости.

Существуют семьи, особенно шизофренического типа, где мы видим, как с большой настойчивостью и через ряд поколений наследуется этот spiritus familiaris, несмотря на разнообразной приток крови иного рода, то скрываясь, то резко проявляясь в отдельных чертах личности. Такова следующая семья, об отдельных членах которой в моем распоряжении имеются достоверные сведения современников.

Мы находим в этой родословной целую коллекцию таких типов характера, которые в области шизофрении уже отчасти хорошо известны психиатру, и о них мы подробно поговорим позже. Здесь речь пойдет об уже подверженной вырождению высокоодаренной старой семье, в которой социально полноценные шизоидные индивидуумы, как II,2 и V,4, встречаются наряду с совершенно опустившимися людьми. Бросается в глаза тот факт, что типы совпадают как в правой, так и в левой боковой родословной: неуравновешенные, сбившиеся с жизненного пути (IV,2 и 3) имеют явное семейное сходство с праздношатающимися оригиналами IV.7 (и при V,3 легкий намек). Богомолка-ханжа IV,5 имеет приблизительный прототип в V,5. Чуткие, застенчивые невропаты IV,8 и V,4 находят в V, 1 свою параллель. У отдельных представителей встречаются шизоидные типы строгого моралиста и идеалиста II,2, тихого примерного мальчика VI, 1 и сварливого старого холостяка IV,4; относящиеся сюда супруги вместе с их семьями (II,2) известны мне лично или по точным описаниям. Жена II,2 была необычайно мягкой и добросердечной; супруга III,2 -- упрямой и строгой и происходит из семьи с цветущим здоровьем; муж V,6 имел конституционально-депрессивные черты, он был очень справедлив, совестлив, строг, чуток и сердечен; его отец умер от артериосклероза мозга, в остальном у ближайших предков не было ничего ненормального. Тяжелые отягощения в смысле шизофрении в этих главных чертах мало заметны в родословной.