Строение тела и характер

Размещено на http://www.allbest.ru/

Строение тела и характер

Кречмер Эрнст

Предисловие ко второму изданию

Здесь мы рассмотрим все те соображения, которые были высказаны по поводу нашего труда в короткий промежуток времени; подробнее мы остановимся лишь на тех авторах, которые провели дополнительно тщательные исследования и имеют целый ряд собственных наблюдений.

По вопросу о строении тела пока существуют исследования Зиоли (Sioli), Клота (Kloth) и Мейера (Meyer) в Боннской клинике. Названные исследователи признают реальность описанных в данной книге типов строения тела, а также их биологическое родство с обеими группами психозов; к такому же заключению пришли они в отношении циклоидов и шизоидов. Это подтверждение важно потому, что оно явилось результатом исследования рейнского населения, столь несходного со швабским.

Вскоре после появления этой книги и независимо от наших опытов была опубликована небольшая работа о шизофрении и строении тела Берингера (Beringer) и Дюзера (Duser)2 в Гейдельбергской клинике. Так как в этой работе исследователи руководствовались другими точками зрения и пользовались совершенно иной терминологией, то их выводы можно лишь условно сравнить с нашими. Тем не менее в обеих работах существует много одинаковых или аналогичных находок. Также Берингер и Дюзер констатируют в ограниченном числе случаев у своих пациентов, исключительно мужчин, наличие евнухоидизма и феминизма (особенно феминистическое распределение жира); они упоминают о частых ненормальных находках в зародышевых железах и половых органах преимущественно в форме гипоплазии, комбинированной с отдельными гиперплазиями, затем важный факт терминальной волосистости у шизофреников; наконец, частоту аномалий сексуального инстинкта, главным образом его слабости. Наряду с этими важными для эндокринной системы фактами, которые почти полностью совпадают с нашими результатами, прочие типы строения тела лишь бегло обрисованы. Тем не менее описанная Берингером и Дюзером группа хилого инфантильного габитуса, несомненно, представляет собой лишь более узкое ограничение того же типа, который мы описали у астеников и инфантильно-гипопластичных. В основе группы «резко выраженных мужских фигур» лежат, вероятно, аналогичные проявления, характерные для названных нами атлетиков, а «неуклюжие», в коротком описании Берингера, напоминают такие формы, которые в этой книге исследованы при диспластических формах и дополнительно в группе атлетиков. В отличие от наших наблюдений в работе упоминается о более частом обильном отложении жира у шизофреников.

В отношении психологической части книги Блейлер изложил свою позицию в двух опубликованных им статьях; суммируя, он говорит, что «лишь немногие детали не согласуются с его наблюдениями; все же другие факты ему были известны раньше и понимались им и демонстрировались в таких же взаимоотношениях».

Следует еще отметить, что обнаружились многочисленные точки соприкосновения с наблюдениями Рюдина и Кана (Kahn), исследователями Мюнхенского научного института. Книга Гофмана ыявляется связующим звеном между наблюдениями Рюдинского института и нашей клиники. Кан недавно демонстрировал типы шизоидной личности на основании собственных исследований наследственности у родственников шизофреников и подтвердил психэстетическую пропорцию как нечто психологически объединяющее; при этом он высказал любопытные взгляды относительно различия наследственного происхождения шизоида и шизофренического психоза с процессом.

Еще несколько слов относительно критических замечаний по поводу этой книги. Предлагалось заменить выражение «циклоид» другим, так как оно объединяет много случаев без периодического колебания настроения. Я полагаю, что им можно спокойно пользоваться и в этом смысле. Ведь говорят же «меланхолия», не имея в виду при этом «черной желчи».

Некоторые критики полагают невероятным, что существуют лишь два главных типа человеческого характера. Но мы этого никогда и не утверждали. Книга только начало; при терпеливой совместной работе всех, вероятно, удастся разложить предлагаемые типы на подгруппы и найти новые. диспластический темперамент шизоидный гениальный

Далее, наличие многих смешанных форм, комбинаций, перекрещиваний, атипических картин приводится как доказательство невозможности такой группировки типов. В процессе человеческой наследственности, где переплетаются всевозможные предрасположения, мы можем это заранее ожидать. Если в ботанических опытах с изучением наследственности гороха розовых цветов появляется вдвое больше, нежели чисто красных или чисто белых, то никто не станет считать наличие розовых цветов доказательством против существования белых и красных. Вопрос заключается только в том, существуют ли статистические соотношения совпадения между определенными формами строения тела и определенными психическими предрасположениями. Здесь в статистическом соотношении совпадения кроются прочные доказательные факты, но их нельзя искать в отдельном случае, который может быть типичным или атипичным.

Еще одно замечание. Мы считаем само собою разумеющимся, чтобы психиатрические измерения строения тела по возможности согласовывались с обычными антропологическими методами. Намеченная здесь техника исследования отходит от этого лишь постольку, поскольку этого требует психиатрическая практика. В связи с работой в беспокойных отделениях инструментарий сведен до возможного минимума и отдельные измерения приспособлены к особенностям нашего больничного материала. Для диагностической практики этого вполне достаточно. Напротив, для тонких исчислений и сравнений должна быть использована точная антропологическая техника с полным инструментарием, описанным в учебнике Мартина (Martin).

В тексте этого издания мы исправили и дополнили некоторые детали, не предпринимая принципиальных изменений.

Тюбинген, февраль 1922

Часть I. Строение тела

Цезарь. Окружите меня людьми полными,

С головами блестящими и хорошим сном. Взгляд Кассия чересчур глубок. Он мыслит слишком много, такие люди ведь опасны. Антоний. Его не бойтесь вы, он не опасен,

Он благороден и очень одарен. Цезарь. Если б жиру больше было в нем.

Шекспир. Юлий Цезарь

В этом отношении мы обладаем тем преимуществом, что в двух обширных группах психозов, разработанных Крепелином, -- маниакально-депрессивной (циркулярной)1 и шизофрении (dementia praecox) -- мы имеем в нашем распоряжении с психологической стороны уже готовое образование, с которым можно оперировать. Если на основании этих психиатрических типов мы разработаем соответствующие типы строения тела, то увидим, что они не только соответствуют обоим психиатрическим типам, но и имеют тесные взаимоотношения с более обширными нормальными психологическими типами темпераментов, которые, со своей стороны, обнаруживают тесную психологическую и наследственно биологическую связь с психиатрическими типами, из которых мы исходим. Поэтому неврач, приступая к чтению этой книги только с психологическими интересами, не сможет все же не углубиться в ее психиатрическую часть, так как наши обобщения могут быть развиты лишь из психиатрии и поняты лишь с точки зрения последней.

У простого народа чёрт обычно худой с тонкой козлиной бородкой на узком подбородке, между тем как толстый дьявол имеет налет добродушной глупости. Интриган -- с горбом и покашливает. Старая ведьма -- с высохшим птичьим лицом. Когда веселятся и говорят сальности, появляется толстый рыцарь Фальстаф с красным носом и лоснящейся лысиной. Женщина из народа -- со здравым рассудком, низкоросла, кругла, как шар, и упирается руками в бедра.

Словом, у добродетели и у чёрта острый нос, а при юморе толстый. Что можно по этому поводу сказать? Сначала только следующее. Возможно, что эти образы, которые выкристаллизовались в народной фантазии благодаря многовековой традиции, являются объективными документами психологии народов, результатом массовых наблюдений, которым, может быть, и ученый должен уделить некоторое внимание.

Но это лишь между прочим. Наши исследования исходили не из таких соображений, а из психиатрической постановки вопроса и лишь впоследствии с известной внутренней необходимостью, расширяясь и захватив область психиатрических пограничных состояний, закончились общепсихологическими и биологическими соображениями. Нам кажется целесообразным при изложении результатов исследования избрать тот последовательный путь, по которому они развивались.

Глава 1. Методика

Исследование строения тела должно стать обязательной частью медицинской науки, так как оно является главным ключом для проблемы конституции и, следовательно, связано с центральными вопросами медицинской и психиатрической клиник. В этом направлении уже имеются отдельные ценные наблюдения старых врачей-практиков, однако они остаются неиспользованными. И остроумные взгляды физиогномистов нисколько не помогают нам двинуться вперед. Следовательно, у нас нет иного средства: мы должны пойти по трудному пути систематического описания и изображения всего тела от головы до ног, где возможно измерять тело циркулем и сантиметром, фотографировать его и зарисовывать. И при этом нельзя ограничиться отдельными интересными случаями, а приходится производить исследования сериями, сотнями на каждом доступном пациенте по одной и той же полной схеме. Но прежде всего мы должны научиться пользоваться нашими глазами, сразу видеть и наблюдать без микроскопа и лаборатории.

Для проведения предстоящего исследования выработана следующая схема.

Бессистемное перечисление в истории болезни отдельных признаков строения тела (которые нам бросаются в глаза у пациентов) не может соответствовать нашим целям. Ведь уже при простом словесном описании необходимо соблюдать точность, применять те же выражения для сравнения, руководствоваться пространственными измерениями и формами основных тканей. Только таким путем можно избегнуть расплывчатых, многозначных определений и не забыть многочисленных деталей. Схемой мы пользуемся таким образом, что на стоящем перед нами голом больном устанавливаем все данные, напечатанные в последовательном порядке, и тотчас же их отмечаем. При этом мы подчеркиваем красным карандашом в каждой группе признаков то, что наиболее подходит. Если мы при этом в зависимости от выраженности признака подчеркнем сильно или слабо, один или два раза, то мы выиграем время, которое бы понадобилось при письменном перечислении, и получаем диаграмму, которая необычайно наглядна и дает нам возможность мгновенно получить общее впечатление и видеть каждую деталь в строении тела; это помогает нам сравнить в одну секунду каждый отдельный пункт различных диаграмм. Такое словесное описание может касаться, разумеется, более грубых различий. В тех случаях, когда мы не получаем несомненного тактильного и оптического впечатления, мы всегда подчеркиваем выражение «среднее», которое для нашей позднейшей статистики ничего не говорит и должно только помешать попытке найти характерное там, где его нет. Мне незачем подчеркивать, что необходим длительный навык, чтобы уловить средние величины и отклонения. В нашей схеме мы указываем лишь те признаки, которые можно установить быстро, одним взглядом или с помощью немногих приемов; здесь исключено все, что требует для исследования специальных технических средств. И это вовсе не потому, что для исследования конституции перкуссия и аускультация сердца и легких имеют менее важное значение, а потому что в рамках исследования сериями их невозможно провести. Разумеется, такие специальные исследования должны быть дополнительно включены, хотя бы для того, чтобы установить важные конституциональные взаимоотношения между внутренними и душевными болезнями.

Недостатки такого словесного описания, как бы тщательно оно ни было сделано, совершенно очевидны. Тем не менее надо подчеркнуть, что этот метод необходим как фундамент для исследования строения тела и он много дает-такого, что не может быть заменено ни измерением, ни фотографическими снимками. Во-первых, существует много важных признаков, как цвет кожи, состояние сосудов, густота волос, которые можно описать словесно, но нельзя ни измерить, ни сфотографировать, или же это достижимо с помощью необычайно сложных методов. Затем многое выступает более четко и ясно при зрительном впечатлении. Легко, например, на основании опыта убедиться в том, что слабовыраженный башенный череп, который ясно распознается по первому взгляду каждым наблюдателем, лишь в неясной форме выступает при измерении сантиметром и циркулем (кефалограмма, разумеется, выпадает для массовых исследований). Кроме того, многие измерения на человеке нельзя сделать точно. Таким образом, легко убедиться в том, что при исследовании строения тела данные измерения и зрительного впечатления должны постоянно дополнять друг друга.

В нашей схеме словесное описание предшествует измерению, так как то и другое должно быть получено по возможности независимо друг от друга, и глаз не должен заранее встречать помехи в данных измерения. Все зависит от художественной тренировки нашего глаза. Отдельные измерения по шаблону, без идеи и интуиции по общему строению вряд ли могут нас сдвинуть с места. Сантиметр не видит ничего. Сам по себе он никогда не может привести нас к пониманию биологических типов, что является нашей целью. Но раз мы научились видеть, то мы вскоре замечаем, что циркуль дает нам точные подтверждения, цифровые формулировки, важные поправки к тому, что мы обнаружили глазами. Отдельные, не помещенные в схему, наблюдения заносятся в письменной форме; иногда очень важно, к примеру, более полно и наглядно выразить пережитое астетическое впечатление. Весьма целесообразно под свежим впечатлением исследования вкратце суммировать существенное; для этой цели в конце схемы остается незаполненной полстраницы.

Рассмотренная большая схема выработана скорее для целей исследования; для повседневной клинической работы мы пользуемся сокращенной схемой, при составлении которой мы руководствовались теми же соображениями.

СХЕМА КОНСТИТУЦИИ

Время исследования:

Имя:

Профессия:

Возраст:

Диагноз:

Относительно способа измерения можно было бы указать на множество немаловажных подробностей, которые лучше всего испробует каждый, желающий заняться этими вопросами. Технические наставления можно найти в учебниках антропологии, а относительно некоторых пунктов, особенно важных с психиатрической стороны, -- в работах Ригера (Rieger) и Рейхардта (Reichardt), на заслуги которых в отношении точности и чистоты техники при макроскопическом измерении тела следует указать особо. Если мы сошлемся на то, что весьма удачно сказал о значении цифровых данных и о простом измерении тела Ригер в своей работе «Messtange», мы сможем избежать лишних слов. Предложенные нами в схеме размеры касаются, пожалуй, большинства более важных для нас пропорций тела, а размеры живота и конечностей дают нам опорные пункты для суждения о подкожном жире, костях и мышцах. Со статистической точки зрения по отношению к нашим таблицам и остальным цифровым данным следует указать: во-первых, они получены почти исключительно для лиц из швабского племени, следовательно, их можно сравнивать лишь между собой, но не с цифровыми данными, полученными у пациентов других племен или даже рас; во-вторых, более мелкие из наших подгрупп (особенно атлетические), включающие в себя и мужчин и женщин, охватывают лишь ограниченное количество случаев -- несколько десятков и меньше. Поэтому полученные здесь средние величины являются лишь предварительными опорными пунктами, приблизительными, но не статистическими величинами. Произвести статистическое массовое исчисление для размеров отдельных частей тела в ближайшее время невозможно и, кроме того, излишне, так как и в пределах отдельного племени мы можем дать лишь приблизительные величины. При исследовании форм тела встречаются не резко ограниченные однородности, а текучие типы; при пограничных типах суждение наше всегда будет субъективно, намерены ли мы их включить в исчисление отдельного типа или нет. Но и при этих само собой понятных ограничениях средние цифры дают нам очень ценные объективные опорные пункты для выделения существенных черт в известных типах.

Еще несколько слов о репродукции с помощью рисунка. И мало знакомому с рисованием рекомендуется зарисовывать известные, легко изображаемые вещи, как, например, фронтальное очертание лица, схематизируя при этом существенное. Эти небольшие наброски явятся для нас позже, при обработке материала, ценным подспорьем. Так, я имею обыкновение отмечать распределение волос на теле, зарисовывая его на небольшой диаграмме. Фотографические снимки очень ярких случаев нам необходимы в большом количестве. Наиболее ценными являются фотоснимки лица и черепа. Большой формат не обязателен, наоборот, часто крупные изображения хуже, чем маленькие. Самое главное -- это правильное освещение и прежде всего правильная перспективная установка. Это особенно касается фронтальных снимков лица. Пациенты при фотографировании непроизвольно приподымают голову кверху: это дает в перспективе сдвинутое и даже неправильное изображение. Голова скорее должна быть опущена вниз, чем приподнята. В остальном мы делаем снимки лица сильным аппаратом с близкого расстояния, так что голова заполняет весь снимок, лишь обнаженная шея и начало плеч также бывают захвачены. Если больше внимания обращается на очертания -- берется одноцветный, черный фон; если придается значение оттенкам -- серый. Начинающие прибегают к слишком сильному свету; это совершенно уничтожает оттенки контуров мышц и костей. Для научных снимков всегда существуют лишь два ракурса -- точно фронтальный и точно в профиль сделанный снимки, это относится и к лицу и телу.

При всех промежуточных положениях страдает точность и затруднено сравнение фигур между собой. Для снимков строения тепа не рекомендуется изображать всю фигуру; такие портреты не характерны, если, конечно, это не очень грубые аномалии. Чрезмерная длина конечностей, феминизмы в контуре таза и т. д., если даже они- и устанавливаются измерением, в фотографическом снимке плохо выступают. Мы ограничиваемся поэтому главным образом портретами половины фигуры, приблизительно до пупка; они охватывают значительную часть строения тела и при этом в более яркой форме.

Если мы большое количество пациентов исследуем комбинированно тремя методами: точным описанием по диаграмме, измерением и фотографической регистрацией, то получаем солидный, удовлетворяющий требованиям естествознания, фундамент -- точную клиническую диагностику строения тела как солидную соматическую базу для психиатрического учения о конституциях.

Приводимые ниже данные опираются на разработанный по описанному методу материал из 260 случаев, распределяемых следующим образом.

По окончании этой статистической обработки было исследовано еще 100 случаев, которые не были приняты во внимание при исчислении, но их изучение подтверждает результаты, полученные раньше. Итак, наш материал охватывает около 400 случаев, из которых приблизительно 1/3 циркулярных больных и 2/3 шизофреников.

Клинические границы по возможности очень расширены, так что в группу шизофреников входит большинство случаев из области типичных кататоний, гебефрений и повседневной шизофрении; сюда же включены отдельные случаи парафрений и также шизоидные «неврастеники», психопаты и дегенераты. В равной степени в кругу циркулярных (маниакально-депрессивных) психозов наряду с главной массой обычных случаев приняты во внимание некоторые случаи инволюционной меланхолии, сенильной и артериосклеротической депрессии и, наконец, недушевнобольные -- гипоманиакальные и конституционально-депрессивные темпераменты. Такой подход, как мы увидим, оказался правильным. Наконец, изредка делались случайные исследования диагностически неясных случаев, на которых особенно наглядно можно было проверить правильность диагностики строения тела.

Особенное значение придавалось тому, чтобы при всех типах захватывать свежие и старые случаи, людей всякого возраста и профессии, исключать таким путем возможные под влиянием отдельных причинных факторов источники ошибок и иметь возможность рассматривать изменения отдельных типов в течение жизни. Для сравнения с преимущественно свежими случаями тюбингенской клиники использован больничный материал Винненталь (Winnenthal), за предоставление которого я выражаю глубокую благодарность врачам этой больницы, особенно д-ру Камереру (Camerer).

Диагностика строения тела -- в такой же степени обширная и сложная область, как и органическая неврология. Для своей разработки она нуждается в корректуре и работе многочисленных наблюдателей. Для поощрения дальнейших исследований -- а не как нечто законченное -- мы и сообщаем результаты наших исследований.

Глава 2. Типы строения тела

Еще нет точного учения о конституции, основанного на строении тела, отсутствуют систематические исследования, разработанные в деталях. Успех в исследовании желез внутренней секреции был быстрым и блестящим, но в отношении строения тела оно до сих пор дало лишь самые грубые точки опоры. Вопросы, которые имели бы громадное значение для наших исследований, как, например, взаимоотношения между акромегалией и трофикой мышц, в очень обширных описаниях почти не затронуты. Тем не менее в типах строения тела при кретинизме, акромегалии и евнухоидизме (здесь перечисляется лишь самое важное) мы имеем, хотя и в грубых чертах, нечто такое, что уже разработано и для нас весьма полезно.

Гораздо меньше предварительной работы, чем в небольшой специальной области эндокринных дисплазий, мы находим в общем учении о строении тела в отношении индивидуальных типов конституции. Большей частью того, что здесь было начато и собрано со стороны интернистов, мы обязаны неутомимой деятельности Бауара (J. Bauer)1, которую нужно особенно ценить. То, что сказано педиатрами об экссудативном, лимфатическом, артритическом типе конституции -- при всей клинической ценности этого, -- слишком неясно и неопределенно, чтобы быть использованным для наших целей. В последнее время и в Германии начинает получать распространение французская номенклатура, type cerebral, respiratoire, musculaire и digestif. В этих французских типах кроется немало хорошей интуиции. Мы предполагаем, что в основе type musculaire и type digestif лежит многое из того, что подробнее будет нами позже изложено при описании атлетического и пикнического типов конституции. Основная ошибка французского деления заключается в том, что эти отчасти верные отдельные наблюдения втискиваются в рамки спекулятивно конструируемой схемы; если бы мы пожелали, ясности ради, выразиться грубо, то эту схему можно было свести к следующему: 1) мыслящие люди должны иметь большую голову, 2) едоки -- хорошее брюхо, 3) гимнасты -- статную мускулатуру и 4) бегуны -- хорошие легкие. Эти дедукции можно вести последовательно до конца, причем у type respiratoire должны быть чрезмерно развиты не только легкие, но и весь дыхательный тракт -- нос и даже sinus maxillaris и frontalis, между тем type digestif нуждается, разумеется, в соответствующем жевательном аппарате. Мне кажется, что здесь еще проглядывает идея, которая со времен Лафатера сидит в умах физиогномистов и популярных биологов расы, -- идея, что сильно развитая нижняя челюсть унаследована от гориллы и характеризует людей с слаборазвитыми моральными качествами и с преобладанием вегетативных аппаратов, людей, уже от природы склонных к преступлениям и диким выходкам (это встречается в старой физиогномической литературе), а в нашем случае к грубо примитивному образу мыслей. Аналогичным образом type cerebral олицетворяет прогрессивного человека, который является носителем духа и у которого к необычно большой голове остальная часть материи пристегнута как незначительный атавистический придаток.

Самое плохое во всей этой классификации --то, что она устанавливает наивные взаимоотношения между телесными и психическими качествами -- взаимоотношения, которые по своей простоте чужды для психиатрически образованного врача.

Если мы сравним с этой конструктивной группировкой несколько эмпирических биологических типов телосложения, которые нам дало исследование желез внутренней секреции (кретинизм, акромегалия, евнухоидизм и т. п.), то мы обнаружим, что не отдельная система органов (дыхательный тракт, пищеварительный тракт, cerebrum) сама по себе гипертрофируется. Мы увидим не поддающуюся логическому конструированию, запутанную комбинацию различных действий одних и тех же внутренних причин, беспорядочную смену трофических стимулов и трофических задержек. И это выступает одновременно в различных системах органов -- здесь на скелете, там на коже, тут на мышцах, или на жировой ткани, проявляется часто на довольно ограниченных частях известной системы органов, причем телесные качества не находятся ни в какой логически конструируемой связи с одновременно наблюдаемыми психическими признаками.

Мы стоим, следовательно, на такой точке зрения: конституциональные типы, охватывающие человека в целом, его тело и психику и соответствующие действительным биологическим связям, можно считать установленными лишь тогда, когда вскрыты закономерные взаимоотношения между чисто эмпирически установленными сложными типами телосложения и сложными эндогенными типами (как, например, циркулярный и шизофренический психозы). Мы получим правильный критерий только тогда, когда можно будет контролировать действительную зависимость психического синдрома от его соматической основы и соматическую группировку симптомов от их психических проявлений. Предложенную нами ниже группировку и следует рассматривать как такой эксперимент. Мы должны отметить, что при описании телосложения и исчислении средних величин в таблице использован исключительно шизофренический и циркулярный материал, между тем как на рисунках изображены отдельные больные и других групп. В каждом случае есть специальное указание.

Описанные ниже типы не являются «идеальными типами», которые возникли согласно определенной руководящей идее. Они получены эмпирически следующим образом: где можно установить достаточное количество морфологических сходств у достаточного количества лиц, там мы приступаем к определению цифровых данных. Если мы исчисляем средние величины, то в этом ясно выступают общие признаки, между тем как различные черты в каждом отдельном случае затушевываются в средней величине. Подобным же образом мы поступаем при остальных, только оптически улавливаемых признаках. Мы действуем, как бы копируя портреты 100 лиц одного типа на одной и той же бумаге, при этом совпадающие черты интенсивно усиливаются, не соответствующие друг другу затушевываются. Мы описываем как типичные лишь черты, усиливающиеся в средней величине. Вряд ли возможно на нашем материале обнаружить такой тип в массовом количестве без кропотливого предварительного упражнения глаза: скорее мы в каждом отдельном случае находим тип завуалированным гетерогенными «индивидуальными» чертами и местами затушеванным.

Здесь имеет место то же, что и в клинической медицине или в ботанике и зоологии. «Классические» случаи, свободные от примесей и заключающие в себе все главные симптомы ярко выраженной картины болезни или зоологического расового типа, являются счастливыми находками, которые мы не каждый день можем представить. Отсюда вытекает, что при нашем описании типов мы руководствуемся не наиболее частыми, но наиболее яркими случаями, которые яснее всего изображают то общее и эмпирически констатируемое, что мы обычно видим в сглаженной форме. То же самое касается, впрочем, и психологического описания типов во второй части книги.

Пользуясь описанным методом, мы установили три постоянно повторяющихся главных типа строения тела, которые мы назвали астеническим, атлетическим и пикническим. Эти типы встречаются у мужчин и женщин, но при более слабой морфологической дифференцировке женского тела яркие картины у женщин бывают гораздо реже. Способ же распределения этих типов в шизофренической и циркулярной группах весьма различен и очень любопытен.

В здоровой жизни мы всюду встречаем эти же три типа; сами по себе они не содержат ничего болезненного, но свидетельствуют об определенных нормально-биологических предрасположенностях, из которых лишь незначительная часть достигла патологического завершения как в психиатрической области, так и в определенных внутренних заболеваниях. Наряду с этими большими главными типами мы нашли затем различные небольшие группы, которые объединяем под общим названием диспластических специальных типов, поскольку они представляют собой сильные отклонения от среднего типа и обнаруживают тесную морфологическую связь с дисгландулярными синдромами патологии желез внутренней секреции.

Мы даем сначала лишь очерк главных типов в их самых общих признаках и в следующих главах для наглядности описываем тонкую морфологию строения тела, особенно строение лица, черепа и поверхности тела. Мы еще раз подчеркиваем, что морфологию строения тела надо сначала изучать на мужчинах, а затем уже на женщинах. Строение женского тела (в чертах лица, развитии мышц и жира) в общем менее рельефно, поэтому женщины чаще демонстрируют атипичные и менее резкие проявления.

А) Астенический тип

Таблица 1 Основные размеры тела у людей астенического типа (в среднем)

Рис. 1. Астенический тип. Фронтальный снимок (Шизоидный психопат.)

Понятие астенического габитуса введено Штиллером (Stiller), коррегировано и ограничено в желательном смысле Бауаром. Полученный на нашем психиатрическом материале typus as-tenicus совпадает с таковым же типом Бауара. Из отдельных черт, упомянутых в краткой работе Бауара, большинство подтверждается и нашими исследованиями. Но мы не можем согласиться с утверждением, что астеники преимущественно долихоцефалы; по нашим данным, череп астеников по сравнению с другими типами небольшого объема, средней ширины, короткий и низкий. Короче говоря, габитус мужчины-астеника характеризуется главным образом слабым ростом по толщине при среднем неуменьшенном росте в длину. Это недостаточное развитие толщины проходит через все части тела -- лицо, шею, туловище, кости, сосудистую систему -- и через все формы тканей, кожу, жировую ткань, мышцы, кости, сосудистую систему. Вследствие этого средний вес, а также размеры в объеме и ширине понижены по сравнению со средними размерами, характерными для мужчин.

Следовательно, в тяжелых случаях мы имеем картину (рис. 1 и 2) худого, тонкого человека, кажущегося выше, чем он на самом деле, малокровного, с узкими плечами, с сухими тонкомышечными руками, с тонкокостными кистями, с длинной, узкой, плоской грудной клеткой, на которой можно пересчитать ребра, с острым реберным углом, с тонким, лишенным жира животом, с такими же руками и ногами. У мужчин наблюдается явное отставание веса тела от его длины (50,5:168,4) и объема груди от объема бедер (84,1:84,7).

Рис. 2. Астенический тип. Профиль. (Шизофрения.)

Представители этого типа имеют более широкие плечи при плоской, как доска, грудной клетке и очень нежных плечевых костях. Вместо тонкого живота в отдельных случаях наблюдается дряблый, энтероптотичный отвисший живот или отложения жира евнухоидного или женского распределения, что нельзя смешивать с пикническим жирным животом. Часто возникают варианты астенического типа с более сильным или слабым выражением стигмат телосложения дисгенитальной группы, инфантилизма (акромикрия), феминизма (образование талии, увеличенный объем таза, резкая округленность бедер) и особенно евнухоидного высокого роста с чрезмерной длиной конечностей. Позже мы возвратимся к этому.

Нередко образуются варианты и комбинации астенического и атлетического типов, когда наряду с астеническими стигматами выступают и атлетические (например, длинная, узкая грудная клетка с крепкими конечностями, инконгруэнция между лицом и строением тела и т. д.) или средний тип жилисто-стройной фигуры, для которого характерна грациозная худощавость или крепкие мышцы.

Если мы рассмотрим тип в течение развития его жизни, то заметим, что во всех возрастных периодах он остается довольно постоянным. В детском возрасте эти люди бывают слабыми и нежными; в период созревания они быстро растут и вытягиваются, в зрелости и старости они не обнаруживают ни малейшей склонности к правильному накоплению жира и развитию мышц. Они, как крестьяне, могут выполнять тяжелую физическую работу, но у них очень слабо утолщаются мышцы. Они могут прекрасно питаться и даже, как многие обитатели больниц в мирное время, отличаться прожорливостью, но, несмотря на это, оставаться такими же худыми. Возраст изменяет у части астеников тип распределения волос (см. дальше). Черты лица лишь на восемнадцатом году приобретают свои характерные формы, которые будут позже описаны, и могут при прогрессирующем похудании в пожилом возрасте сделаться еще резче.

У части астеников бросается в глаза как важный биологический признак их преждевременное старение. Я встречал мужчин в возрасте между 35 и 40 годами, казавшихся стариками с морщинистой, совершенно сухой, дряблой и поблекшей кожей и с перевитыми височными артериями (ср. рис. 7 и 8). В таких случаях, несмотря на нормальный образ жизни пациентов, наблюдается общая атрофия жира и мышц, свидетельствующая о тяжелом хроническом нарушении обмена веществ. Этим страдают даже те пациенты, которые постоянно много едят, а мышцы их, не делаясь паритичными, могут даже при постоянной работе в поле достичь таких степеней атрофии, что появляется диастаз абдукторов бедер, наблюдаемый лишь у крайне истощенных кахектиков; внутренние контуры бедер не сливаются к промежности в прямую линию, как это обычно бывает, а вырисовываются, образуя щель.

Что же касается астенического строения тела у мужчин в период полового созревания, то в описываемых случаях рост в длину происходил нормально, иногда бывал очень сильным и преждевременным. Шестнадцатилетний гебефренический юноша имел рост 165 см (что у нашего швабского населения значительно превосходит средние размеры), 18-летний был ростом 176 см. Но это нельзя считать правилом. Наименьший из наших взрослых мужчин-астеников имел рост 158 см, самый большой -- 178 см, однако низкорослые среди них встречаются не часто. Только что упомянутый был единственным среди 50 мужчин, чей рост меньше 160 см. Резкие детские, неразвитые черты лица встречаются у отдельных астеников в возрасте от 20 до 25 лет, особенно у женщин; многие астеники при худощавом лице с резко выступающими чертами уже в этом возрасте выглядят старше своих лет. О сексуальном инстинкте и волосяном покрове мы скажем позже.

Астенические женщины по своему габитусу напоминают астенических мужчин, за исключением одного: они не только худощавы, но часто и малорослы. Нормальный и даже усиленный рост в длину у них встречается, но не так часто. Среди 20 женщин я встретил одну ростом 169 и одну ростом 161 см, остальные имели рост 160, а самая маленькая -- 145 см. Эта группа женщин не просто астенична, а астенично-гипопластична, причем во всей нашей работе под астеническим мы понимаем задержанный рост в толщину, под гипо-пластическим -- общее недоразвитие тела и его частей, особенно роста в длину. Так, у астенических женщин самый низкий средний рост 153,8 см, между тем как у астенических мужчин он равен 168,4 см, что соответствует среднему росту швабского населения мужского пола. Несоответствие между ростом и весом тела у астенических мужчин выражено более резко, чем у женщин (см. табл. 1). У мужчин оно равно примерно 18 (из обеих последних цифр роста вычтен вес), у женщин -- 9.

B) Атлетический тип

Таблица 2 Основные размеры тела у людей атлетического типа

Мужской атлетический тип (рис. 3 и 4) характеризуется сильным развитием скелета, мускулатуры, кожи.

Общий облик самых ярких представителей этого рода: среднего или высокого роста мужчины с особенно широкими и выступающими плечами, статной грудной клеткой, упругим животом, с формой туловища, сужающегося книзу, так что таз и все еще статные ноги по сравнению с верхними частями тела и особенно гипертрофичным плечевым поясом кажутся иногда тонкими. Плотная высокая голова прямо держится на свободной шее, причем линейные контуры trapezius, видимые спереди, придают шейной части плеча особый отпечаток.

Линии, очерчивающие тело, образуются выступающими мышцами хорошей или гипертрофической мускулатуры, которая вырисовывается пластически, как мускульный рельеф. Костный рельеф наиболее заметен в чертах лица. Грубое строение костей характерно для ключицы, запястья и плюсны. Наряду с плечевым поясом трофический акцент лежит еще на концах конечностей, которые могут напоминать акромегалию. Наибольший объем руки у атлетиков достигает 25 см, величины, превышающей на 5 см средние размеры сравнительно умерен, почти нормально выражен. Этим прежде всего обусловливается точный мускульный рельеф, причем чрезмерно развитая мускулатура заметно проступает через тонкий жировой слой. у мужчин.

Рис. 3. Атлетический тип. Фронтальный снимок. (Шизофрения.)

Объем руки в 23 см довольно част. Кроме объема руки при этом типе любопытна и ширина плеч, которая в двух случаях достигает наибольшей цифры в 42,5 см, превышающей среднюю величину ширины плеч нашего населения (37,5 -- 38 см) на 5 см. Длина конечностей скорее велика, чем мала. Наряду с костями и мышцами в гипертрофии участвует и кожа. Она обладает хорошим упруго-эластичным тургором, а на лице кожа особенно плотная, толстая, иногда пастозная. В противоположность всем этим тканям жировой слой.

Рис. 4. Атлетический тип. Профиль. (Акромегалия.)

Рост тела в общем выше среднего; длина больше 180 см встречается нередко -- самый большой атлетик в нашем исследовании имел рост 168 см. Нижнюю границу фиксировать невозможно, так как морфологические переходы между атлетическим типом и типом гипопластической плечистости (см. ниже) довольно неясны. Любопытны переходы к формам великанов, они будут описаны позже.

В остальном у представителей атлетического типа, главным образом в чертах лица, наблюдаются варианты (см. ниже). В строении тела мы находим наряду с только что намеченным типом, обладающим сравнительно стройной нижней частью тела и пластическим выступанием форм тела, еще вариант, который отличается общей неуклюжестью. Различие в развитии плеч и таза при этом не заслуживает внимания, все некрасиво, грубо, неуклюже, кожа лица пастозна, мускульный рельеф затушевывается диффузным развитием жира. Чисто морфологически нельзя решить, имеет ли здесь место вариант, комбинация, другая стадия развития или, что вероятнее, особенный тип с существенным отклонением биологической основы.

В моем исследовании есть лишь несколько случаев такого рода; один из пациентов, наряду с тяжелым кататоническим слабоумием, страдал эпилептическими припадками. У больного с инфантильным развитием жира наблюдались слаборазвитые половые органы и двусторонний крипторхизм. Среди неуклюжих атлетиков я встречал в больнице и таких, у которых громадная верхняя часть туловища сидела не просто на стройной, а крайне тонкой его нижней части, на инфантильно узком тазе и астенически тонких ногах.

Также многочисленны морфологические взаимоотношения между атлетическим типом и дисгенитальной группой. Комбинации атлетических элементов с евнухоидной великорослостью не представляют собой необычного явления, например чрезмерная длина конечности с большими кистями, частичная плотность костей, мускулистый плечевой пояс и т. д. Наблюдается также резкий феминизм. Недавно я видел шизоидного психопата с атлетическим строением тела, но с узкими опущенными округленными плечами, с талией и женским тазом большого объема.

Мы должны пока оставить в стороне вопрос, опирается ли описанный ниже широкоплечий малорослый тип с акромикрией на интерференции инфантильных и атлетических структурных принципов, что вполне возможно, или представляет собой нечто самостоятельное.

Исследование развития атлетического типа в зависимости от возраста дает мало интересного. Этот тип ясно выступает уже в периоде созревания приблизительно с 18 лет; с полным развитием головы после 25 лет он становится более пластичным и четким. Мне удалось установить несколько случаев атлетиков в 50-летнем возрасте. В более позднем возрасте, на шестом десятке, я не имею в своем распоряжении ни одного испытуемого, что объясняется случайностью, так как атлетическая группа гораздо меньше астенической и охватывает лишь около 30 случаев, считая мужчин и женщин вместе. Трудно предположить, что этот хорошо выраженный тип в более позднем возрасте так быстро нивелируется, что его нельзя распознать хотя бы по голове и строению скелета. Напротив, у слабоумных больничных кататоников среднего возраста, лежавших годами в постели, мускулатура часто бывает дряблой и не столь объемистой, между тем как костяк и общие размеры тела свидетельствуют об очень сильном прежнем развитии. Это легко объясняется атрофией мышц, вызванной действием; надо, однако, выяснить, могут ли привести эндогенные трофические моменты к атрофии мышц как у астеников, так и у таких пациентов, для которых бездействие отпадает.

Атлетический тип у женщин, поскольку его здесь можно распознать, такой же, что и у мужчин, но с известными характерными отличиями. Развитие жира у атлетических женщин не задержано, а обильно; конечно, оно гармонирует с остальными тканями, прежде всего с костями и мышцами, и, по крайней мере, в наблюдаемых нами случаях не элективно усилено, как у пикников. Наряду с этим типом атлетических женщин с женственно-округленными формами мы встречаем, однако, и пациенток с выраженным маскулинизмом в чертах лица и строении тела. Несколько таких случаев, которые по мускульному рельефу и пропорциям плеч и таза точно напоминают мужчин, будет описано в главе 5. Вообще следует иметь в виду, что трофическое акцентирование плечевого пояса можно часто наблюдать и у атлетических женщин (до 39 см ширины плеч), причем оно не идет по линии вторичных половых признаков, а скорее противоречит ей. Последнее указывает на то, что такое строение плечевого пояса представляет собой не что-то случайное, а вытекает из своеобразно направленных импульсов роста. Кроме грудино-плечевого пояса часто сильно развит и таз.

Строение тела атлетических женщин производит впечатление ненормального, чрезмерно выступающего, грубоватого и массивного в отличие от строения тела у атлетических мужчин. Это происходит потому, что мужчины-атлетики иногда приближаются к нашему художественному идеалу красоты, в то время как наш идеал женской красоты не согласуется с атлетическим. Здесь уместно предостеречь от внесения субъективных оценок в диагностику строения тела. Мы мало чего достигнем характеристикой «нормальный» и «анормальный» по отношению к нашим трем главным типам. Все три встречаются у здоровых, так и у душевнобольных и больных с внутренними болезнями. Нельзя также утверждать, что один из трех типов в физическом отношении лучше приспособлен к жизненной борьбе. Атлетику легче быть борцом, астенику -- летчиком, при многих профессиях совершенно безразлично, посвящает ли себя им тот или другой. Многие астеники в течение всей жизни здоровы и доживают до глубокой старости, тогда как их более статные ровесники давно умерли от сердечного удара. Поэтому неправильно (и здесь я совершенно согласен с Бауаром) говорить о morbus asthenicus. И определение «артритический габитус» или «физический габитус» являются узкими клиническими терминам. Для совершенно объективного натуралистического учения о строении тела они как крайне односторонне устанавливающие тенденцию к определенному заболеванию не могут быть использованы. Если астеник очень предрасположен к туберкулезу, то он более иммунен к ревматизму, диабету, артериосклерозу, чем пикник, и наоборот. В отличие от психиатрических о предрасположенности атлетиков к внутренним заболеваниям мы ничего определенного не могли найти. Поэтому ни одну из больших конституциональных групп нельзя признать ни более здоровой, ни более больной.

С) Пикнический тип

Таблица 3. Основные размеры тела у людей пикнического типа

Пикнический тип в среднем возрасте характеризуется сильным развитием внутренних полостей тела (головы, груди, живота) и склонностью торса к ожирению при нежной структуре двигательного аппарата (плечевого пояса и конечностей).

Общее впечатление при выраженных случаях довольно характерное: среднего роста плотная фигура, с мягким широким лицом на короткой массивной, сидящей между плечами, шее, основательный жирный живот выступает из расширяющейся книзу глубокой сводчатой грудной клетки.

Если мы рассмотрим конечности, то заметим, что они мягкие, круглые, со слабовыраженным рельефом мышц и костей, часто изящные; руки мягкие, короткие и широкие. Кистевые суставы и ключицы нередко стройные и нежные. При этом плечи не выступают широко, как у атлетиков, но (главным образом у старых людей) круглы, несколько приподняты и сдвинуты вперед, часто спускаются к груди при резком изгибе на внутреннем крае deltoideus. Создается впечатление, что весь плечевой пояс сдвинут вперед и вверх по отношению к несколько вздутой грудной клетке; голова принимает участие в этом статическом перемещении: она опускается вперед между плечами, так что короткая, толстая шея постепенно почти исчезает и верхняя грудная часть позвоночника делает легкий кифотический изгиб. В профиль шея не выглядит, как у других типов, стройной, круглой колонной, на которой держится резко выступающая и отграниченная голова, а в выраженных случаях среднего и более пожилого возраста кончик подбородка косой линией непосредственно связан с верхним концом грудины (рис. 13).

Рис. 5. Пикнический тип. Фронтальный снимок.

Пропорция груди, плеч, шеи, не касаясь конфигурации лица, характера ожирения, является самой интересной в пикническом строении тела. Отношение умеренной ширины плеч к большому объему груди (36,9: 94,5) отличается от соответствующих пропорций у атлетиков, где объем груди незначителен по сравнению с чрезмерной шириной плеч (39,1: 91,7). Если туловище атлетического типа кажется широким, то пикнического -- глубоким; если трофический акцент лежит на плечевом поясе и концах рук и ног, то -- на центре туловища, на бочкообразно расширяющейся книзу грудной клетке и богатом жиром животе. Конечности в среднем скорее коротки, чем длинны.

Пикники имеют определенную тенденцию к ожирению. Характер ожирения также типичен и должен быть сразу замечен не для сравнения с атлетиками и астениками, которые не проявляют склонности к ожирению, а для сопоставления с известными грубодиспластическими типами (см. ниже). Ожирение пикников держится в умеренных границах и в первую очередь проявляется в склонности к ожирению торса, жир преимущественно отлагается в компактном жирном животе. Все остальные формы тела благодаря диффузному отложению жира мягки и закруглены, но не скрыты и не уродливы. Так, лицо характеризуется своими округленными, мягкими очертаниями; бедра, а часто и икры также подвержены ожирению. Напротив, предплечья, кисти и боковые части плеч имеют умеренный жировой слой. Ноги у пожилых пикнических мужчин могут быть очень тонкими.

Кожа не дряблая, как у астеников, не упругая, как у атлетиков, а мягкая и хорошо облегает тело. Она средней толщины с сильными изгибами контуров, в особенности у скуловых костей. На наружной поверхности плеч кожа натянута. Мышцы средней силы, но мягкой консистенции.

Рост пикников средний -- 167,8 см. Относительно сильное отложение жира сказывается на том, что, в противоположность другим типам, а также атлетическому, вес тела у пикников превышает рост (68,0). Вес тела свыше 100 кг наблюдается редко и только в определенные периоды жизни. Наибольший вес у пикников в нашем исследовании был равен 107 кг при росте 171 см. Тем не менее мы встречаем особенно у старых лиц значительное снижение веса (в одном случае 49: 163) как следствие сильной инволюции. Пикники нередко обнаруживают в зависимости от периодов и смены психотических фаз сильные и резкие колебания веса тела. В упомянутом случае приблизительно на 30-м году началось сильное повышение веса, который после многочисленных колебаний достиг 107 кг, а затем в 60-летнем возрасте одновременно с психической депрессией быстро снизился до 76 кг и после депрессии больше не поднимался. Небольшие коренастые фигуры среди пикников нашего населения встречаются довольно часто, но только один из обследованных нами был ниже 160 см. Очень высокие пикники бывают редко. Мы обнаружили только два случая с ростом 181 и 182 см (при наличии атлетических элементов строения тела), которые перешли границу 180 см.

Пикнический тип является достаточно очерченным и не обнаруживает каких-либо неожиданных вариантов. Следует подчеркнуть, что он благодаря строению скелета и прежде всего не зависящим от жирового слоя размерам черепа лица и кистей часто имеет характерные пропорции груди, плеч и шеи. Для его диагноза вовсе не требуется наличия более сильного жирового слоя. Грубые очертания тела существенно различаются в зависимости от того, имеет ли пикник жирный живот или толстую шею. Если не забывать того, что большинство рабочих тяжелого труда и лица моложе 35--40 лет не обладают компактным пикническим жировым слоем, то можно понять, почему возможны ошибочные диагнозы, если полагаться только на этот весьма важный и производящий впечатление, но не всегда постоянный симптом. Присоединение признаков других типов может совершенно затушевывать пикническую картину, но при тщательном рассмотрении и измерении обнаруживаются характерные пикнические компоненты. Комбинации с атлетическими элементами нередки -- в этом случае плечи шире и конечности более костлявы и грубы. Астенически-пикнические структурные интерференции наблюдаются в следующем сочетании: небольшой жирный живот, длинный thorax, длинные узкие конечности. Кроме того, в конфигурации лица и черепа можно отметить легкую оксицефалию с мягкими пикническими щеками и широкими челюстями. Здесь, как и при других типах, возможно бесчисленное множество таких комбинаций; нет вообще ни одного отдельного симптома, который не комбинировался бы со стигматами другого типа.