Строение тела и характер

Описанный первичный тип волосистости до известной степени сохраняется только у части шизофреников, если он есть у них первоначально. Тем не менее и у пожилых шизофреников мы довольно часто встречали мостки волос на висках и при сильном развитии бровей сращение их у корня носа (отсюда возникло старое учение о сросшихся бровях как Stigma degenerationis. Слабое слияние бровей при тщательном исследовании весьма часто встречается и у циркулярных. Напротив, грубые сращения бровей между собою и ясное слияние их с волосами на голове у висков я наблюдал у циркулярных лишь в отдельных случаях. Три случая циркулярных с срастанием бровей на висках имели следующую характерную наследственность: случай 1 (ж) -- дочь шизофреничка (находилась на излечении); случай 2 (м) брат шизофреник случай 3 (м) -- мать шизофреничка.

На голове волосы сильнее выражены и дольше сохраняются у старых шизофреников, чем у циркулярных. Лысины, как уже сказано, у шизофреников встречаются реже, и прежде всего они редко так велики, полны и обычно имеют вышеописанные формы Чаще, чем у циркулярных, отдельные волоски отличаются жесткостью и даже щетинистостью. Они хорошо ложатся, но в них нет мягкости и легкости. Однако у астеничных и гипопластичных шизофреников встречается форма, при которой тонкая и не очень густая растительность плотно и гладко прилегает к коже головы Таким образом, если у шизофреников в общем первичный волосяной покров экстенсивно и интенсивно увеличен и сравнительно дол-го сохраняется, то в отношении терминальных волос мы наблюдаем обратное состояние. Растительность на бороде у большинства шизофреников слабо развита (ср. рис. 7 и 8), она узко отграничена, отсутствует вокруг рта, неравномерно распределена, её значительно больше на подбородке и верхней губе.

Среди 92 подробно в этом плане исследованных шизофреников я нашел 60 со слабой растительностью на бороде, 21 со средней и лишь 11 с сильной. Слабая растительность на бороде встречается у многих астеников, затем у диспластиков, особенно евнухоидной группы, при которой могут быть лишь следы растительности, и у атлетических шизофреников.

Я констатировал на бороде скорее слабую, чем сильную, растительность. Шизофреники с солидными бородами преимущественно принадлежат к двум небольшим группам строения тела. Среди атлетиков это неуклюжие, пастозные субъекты со щитовидным очертанием лица и небольшая характерная группа с высоким черепом в форме башни. О них мы будем говорить позже. Здесь растительность на бороде очень эксцессивна и имеет характер щетины.

Волосяной покров половых органов и подмышечных впадинах у большинства шизофреников -- средней степени. Лица с обильным волосяным покровом встречаются довольно редко, напротив, в значительном проценте случаев волосяной покров половых органов и подмышечных впадин слаб и недостаточен -- факт, который, как мы выше упомянули, имеет большое биологическое значение Слабый волосяной покров наблюдается, прежде всего у астеников и диспластиков, ближе стоящих к евнухоидной группе. У исследованных подробнее в этом отношении шизофреников я два раза отметил сильную волосистость половых частей, 25 -- раз среднюю и 18 -- слабую.

Как и следовало ожидать, волосяной покров на туловище шизофреников гораздо слабее (отметки: 8 -- сильно, 10 -- средне и 29 -- слабо). Сильный волосяной покров с нормальным распределением встречается в атлетической группе. Среди большинства астеников со слабо развитыми волосами мы находим интересный тип, когда волосы начинают поздно расти.

Для этого типа характерен довольно интенсивный рост волос на туловище и конечностях в более пожилом возрасте, причем отдельные волосы (в противоположность пикническому типу) коротки, ровны и хорошо прилегают к коже. Волосы на половых органах и в подмышечных впадинах тоже отличаются гладкостью. Такой волосяной покров помимо ног встречается на верхних частях груди и плеч, причем он может охватить их пояском, согласно описанной выше форме. Сильный рост волос между лопатками у астенических фтизиков нередко наблюдался интернистами и отчасти рассматривался как стигмат. Мне, кроме того, кажется, что астенический поздний рост волос на груди имеет тенденцию локализоваться несколько выше, достигает надгортанной ямки, а нижние части грудины оставляет свободными. Однако мой материал еще недостаточен для правильного решения этого вопроса.

Волосистость ногу шизофреников большей частью выражена слабо и только в редких случаях очень сильно.

У женщин рост волос имеет значительно меньшее диагностическое значение, во-первых, вследствие его пространственной ограниченности, а во-вторых, потому, что более точное исследование наталкивается часто на внешние трудности. Первичная волосистость, по-видимому, такая же, как и у мужского типа: у циркулярных женщин средний и даже слабый рост волос на голове, у шизофреничек нередко тенденция к зарастанию и затушевыванию височных углов. Отдельные волоски у шизофреничек жестки, длинны и пышны, подобно конской гриве, однако у некоторых астеничек и диспластичек коротки, как у детей, шелковисты и тонки.

Брови, аксилярная и генитальная волосистость у женщин в общем так же развиты, как у мужчин. В отношении растительности на подбородке, туловище и конечностях я не нашел у женщин никаких различий между циркулярными и шизофреничками; при этом мы не касаемся описанных уже у молодых людей шизофренических гипертрофии пушка. Иногда мы встречаем слабый намек на бороду, несколько отдельных волосков на грудных железах и более сильный волосяной покров на ногах.

B) состояние кожи

Самые важные различия находятся здесь в области сосудистой системы кожи. Мы видим, что цвет лица у циркулярных в большинстве случаев окрашен, шизофреники всех групп преимущественно бледны. Мною сделаны следующие отметки у циркулярных мужчин: цвет лица бледный -- 8, средний -- 12, окрашен -- 21 случай; у шизофреников: бледный -- 87, средний -- 21, окрашен -- 10 случаев. У женщин данные аналогичны. Я считаю эти вазомоторные различия диагностически довольно важными. Нередко мне у здоровых шизотимиков также бросалось в глаза, что, несмотря на астеническое строение тела, живая окраска и большая вазомоторная возбудимость их кожи лица давали циклотимически наследственные налеты, которые с характерологической стороны выявлялись, например, в юморе или добродушии.

Окраска лица циркулярных заметна преимущественно на щеках и носу. Мы чрезвычайно часто находим у пожилых индивидуумов небольшие сосуды кожи, просвечивающие в виде красных жилок на щеках и носу, -- обстоятельство, свидетельствующее о том, что сильная игра вазомоторов данных областей ведет к длительным эктазиям кожных сосудов. Этим объясняется, пожалуй, известная диспозиция к acne rosacea, о чем мы уже упоминали. Кроме этой более сильной длительной окраски, можно отметить иногда значительную вазомоторную чувствительность лица на термические и аффективные раздражения. Что касается остальной сосудистой системы, то я не смог выявить повышенной восприимчивости циркулярных к артериосклерозу в своих, очень суммарных наблюдениях. Отдельные случаи инсультов и повышенного кровяного давления мы, разумеется, встречаем в нашем материале. Этот вопрос следовало бы дополнительно разработать с помощью специальных исследований, так как интернисты вполне справедливо указывают на конституциональную связь этих случаев с такими формами строения тела, которые очень напоминают пикнические.

Бледный цвет лица среди циркулярных я обнаружил у некоторых молодых пациентов. Необычайно цветущий, свежий цвет лица нередко встречается у молодых циркулярных женщин. Я не могу решить вопрос, имеется ли здесь какая-нибудь закономерность.

Цвет кожи у шизофреников всех возрастов преимущественно бледный, часто с уклоном в желтоватый или сыровидно-пастозный, иногда с бледно-коричневой пигментацией. Среди незначительного числа окрашенных шизофренических лиц я, при других окрасках, вызванных acne, в отдельных случаях сталкивался со своеобразным вишнево-красным цветом щек, несколько варьирующим в синеватый; над ними толстая, почти микседематозная кожа; возможно, что этот цветной тон обусловливается оптическими законами действия рядом лежащей тусклой среды. Я уже упоминал о тенденции к acne у отдельных атлетиков. Впрочем, у некоторых атлетиков при обычно коричневато-бледном цвете лица в состоянии аффекта появляется темно-красная окраска. По отношению к остальной сосудистой системе, особенно у астеников, следует указать на тонкость, нежность и незначительную высоту пульсовой волны радиальных сосудов. И капельное сердце у астеников уже давно известное явление для интернистов. Дистальный цианоз -- ставшая привычной особенность: сине-красные, бледные, влажные руки и ноги очень часто встречаются у шизофреников, особенно среди астенической группы. Этот дистальный цианоз контрастирует с бледностью лица и остальной части тела. У циркулярных подобное бывает несравненно реже. Уже упоминалось, что кожа астеников большей частью тонка и бедна жиром; она дрябла и малоэластична. У немолодых индивидуумов она легко приподнимается длинными, тонкими складками. У рано стареющих астеников мы часто находим в лице тонко морщинистую geroderma, которую описал Бауар у дисгенитальных. Кожный покров тогда может быть сухим, напоминающим камыш. Кожа атлетиков, как мы видели, большей частью толста и жестка, при умеренном подкожно-жировом слое (по крайней мере у мужчин). У отдельных диспластиков мы наблюдаем микседематозно-утолщенную неаластичную кожу над скуловыми костями; на наружной поверхности это качество кожи легче всего заметно. Кожа пикников при обильном, мягком подкожно-жировом слое характеризуется, так сказать, промежуточными качествами. Дистально на конечностях, где отложение жира при пикническом типе и без того не особенно сильно развито, в более пожилом возрасте оно может почти исчезнуть, так что грациозная, все еще широкая, короткая рука имеет мягкую, дряблую, плохо прилегающую кожу.

Глава 5. Диспластические специальные типы

Под этим названием мы объединяем ряд небольших, несходных между собой групп, из которых каждая содержит лишь несколько случаев. То, что мы их называем в специальном смысле диспластическими, главным образом отвечает практической потребности. Уже подчеркивалось, что мы не придаем никакого значения различию между нормальным и ненормальным, напротив, стремимся нормально-биологическую и патологическую область объединить в единых рамках. Разумеется, вполне правильным будет назвать высокие степени углового профиля астенического истощения, атлетической мужиковатости диспластическими, поскольку под диспластическими мы понимаем такие варианты роста тела, которые сильно уклоняются от среднего, часто встречающегося типа. В тех группах, о которых мы будем говорить, резко выделяются из родового типа не только крайне выраженные, но и большинство всех случаев; они и для простого человека кажутся редкими, странными, некрасивыми.

Циркулярная группа практически не представлена в грубых дисплазиях. Существует старое наблюдение, на которое недавно вновь справедливо указал Рем (Rehm), что серьезные признаки вырождения при маниакально-депрессивном психозе играют довольно незначительную роль, в отличие от эпилепсии и dementia praecox. В моем материале я нашел выраженную малорослость (т. е. рост ниже 160 см у мужчин, ниже 150 см у женщин) у циркулярных лишь в нескольких случаях: у мужчин -- 2 раза, у женщин -- 5 раз; выраженный высокий рост (выше 180 -- 170 см) у мужчин -- 3 раза, у женщин -- 1 раз. Крайние варианты высокого или низкого роста при этом вообще не встречаются. Грубые нарушения отдельных пропорций тела редки; если мы обнаруживаем их, например, как тенденцию к черепу в форме башни, грубые нарушения в чертах лица, то параллельно идут гетерогенные конституциональные налеты в психической сфере, в картине болезни, личности и наследственности. Более тяжелые рахитические признаки мы находили только в отдельных случаях.

Совершенно иначе дело обстоит у шизофренической группы. Здесь дисплазии в нашем материале составляют значительную часть, причем мы не причисляли сюда легкие диспластические черты у атлетиков и особенно у астеников. В то время как эти диспластические типы по отношению к циркулярной группе стоят изолированно, с эпилептиками и с дисгландулярными они обнаруживают столь сильную и многообразную связь, что их часто невозможно отделить друг от друга в чисто морфологическом смысле. Это наблюдение весьма важно, ибо оно, вероятно, свидетельствует о том, что основные биологические причины, например гуморального характера, у всех трех групп в ряде случаев скорее всего одинаковы, и только их исходные клинические выявления могут быть различны и сказываться то в эпилептическом припадке, то в шизофреническом приступе, то в безобидной дебильности, в зависимости оттого, действуют ли добавочные причины в том или ином направлении. Все эти соображения приходят в голову, но они весьма далеки от того, чтобы считаться твердо установленными, особенно применительно к эпилепсии.

В нашем описании психических конституций эпилепсию мы оставили в стороне; во-первых, потому, что не конституциональные, преимущественно травмой и повреждением зародыша обусловленные, формы играют несравненно большую роль и при этом трудно отделимы от конституциональных прирожденных форм, вследствие чего в настоящее время с трудом и величайшей осторожностью можно использовать эпилепсию как клиническую единицу для конституциональных исследований; во-вторых, главным образом потому, что при наших характерологических исследованиях мы не вынесли впечатления, что эпилепсия, как представитель главных для нормальной психологии групп личностей, играет столь важную роль, как циркулярный психоз и шизофрения. Возможно, эпилептические личности образуют только небольшие группы вместе с выраженными дефектными людьми. Каждому известно, сколько грубых ошибок было сделано при постановке диагноза «эпилепсия» у высокоодаренных исторических личностей. Разумеется, необходимы тщательные исследования, чтобы установить, существуют ли у немногих несомненно гениальных эпилептиков (Достоевский) важные взаимоотношения между психиатрическим типом и гениальной творческой способностью в положительном смысле, а не в смысле задержки гения благодаря болезни. Мы должны оговориться, что в силу необходимости нам придется позже некоторые эпилептические типы распределить между шизофреническими и циркулярными.

Перейдем к диспластическим формам строения тела шизофреников. Если мы не хотим долго останавливаться на описании отдельных, редких форм, то правильнее всего руководствоваться более широкими точками зрения. Такие точки зрения дает нам морфология расстройств желез внутренней секреции. Это формы строения тела дисгенитальной группы, с которой многие из шизофренических дисплазии имеют, несомненно, тесную связь. Остается открытым вопрос, соответствует ли этому внешнему сходству форм эндокринная этиология. Это вероятно, но еще не вполне доказано. Мы устанавливаем следующую группировку.

А. Группа евнухоидного высокого роста

При отграничении этого понятия мы примыкаем к Тандлер-Гроссу (Tandler-Grosz) и Бауару (Bauer) и выделяем из признаков высокорослых евнухоидов наиболее яркие и бросающиеся в глаза: чрезмерную длину конечностей по сравнению с ростом тела, стушевывание полового типа в пропорциях туловища, так что у мужчины развивается «асексуальная» форма таза, напоминающая с внешней стороны женский, и, наконец, недостаточность терминальной волосистости при густоте волос на голове. Мы насчитываем в нашем материале около 20 шизофреников разных возрастов, у которых по меньшей мере два из этих признаков одновременно ясно и отчетливо выражены, и 6 случаев, которые обнаруживают все три признака. Мы встречаем этот шизофренический евнухоид сам по себе или в комбинации с астеническим и атлетическим типами строения тела. Представителями нашей группы (не касаясь 4 атлетически смешанных случаев) являются узкие, быстрорастущие фигуры с нежным строением костей выше среднего рестартах. 196, min. 164 см). Грудная клетка часто кажется узкой, вытянутой и переходящий книзу в талию, напоминающую женскую. Боковые контуры бедер выступают выпукло, что опять производит впечатление женственности. И действительно, мы находим объем таза равным респираторному максимуму объема груди и даже превосходящим его, хотя при нормальном телосложении мужчины объем таза соответствует респираторному минимуму объема груди или меньше последнего. Особенно выразительной становится картина, если расстояние между trochanter увеличено, а между плечами -- уменьшено, что отражается и в данных измерения. Тогда получаются размеры, как у 21-летнего WW: рост -- 172 см, длина ног -- 94 см; объем груди -- 80/85 см, объем таза -- 89 см. Этот случай демонстрирует слабую терминальную волосистость и очень небольшое яичко, величиной меньше ореха.

В 10 случаях мы нашли аномалии половых органов: гиперплазию яичка -- 4, гипоплазию -- 4, генитальную гипоплазию -- 2 раза. Гипопластические яички в одном случае были очень плотны, в другом бедны субстанцией и плохо прощупывались, самое маленькое из них величиной с вишню. Плотная гиперплазия яичек с ясным увеличением консистенции достигла в одном случае (половая болезнь была несомненно исключена) значительной степени; кроме того, имелся зоб величиной с гусиное яйцо.

Рис. 18. Евнухоидный высокий рост. (Шизофрения, 18 лет.) Чрезмерная длина конечностей. Резкая выпуклость бедер. Размеры: рост -- 173 см, длина ног -- 95 см (!); объем груди -- 86/91 см; объем бедер -- 91 см (!).

У циркулярных я только в одном случае нашел два евнухоидных признака: чрезмерную длину конечностей в сочетании с увеличенным объемом таза; это касалось чиновника 51 года, у которого были отмечены: рост -- 176 см, длина ног -- 94 см, объем груди -- 91/93 см, объем таза -- 95,5 см. Ширина плеч -- 35 см, расстояние между trochander-35 см (!). Здесь мы наблюдаем, что у мужчин бывает очень редко, ширину плеч, равную ширине таза. Этот пикнического сложения мужчина с круглым черепом, эмфиземой и громадным жирным животом имел еще зоб величиной в два кулака. Он страдал особенно тяжелым психозом, который в течение десятилетий непрерывно выражался в постоянной смене маниакальных и депрессивных фаз. В состоянии мании он отличался необычайной циничной сексуальностью, которая выявлялась преимущественно в фантазиях, рукописях и рисунках. В его наследственности прослеживались гетерогенные налеты. Этот отдельный случай, во многих отношениях выходящий из обычных рамок, как и вообще такие редкие маниакально-депрессивные случаи с дисгландулярными стигматами, надо, вероятно, рассматривать как сложный конституциональный синтез, а не как типично циркулярный.

Высокий рост и череп в форме башни

Эту небольшую подгруппу, объединяющую 8 мужчин-шизофреников, вследствие ее многих морфологических взаимоотношений я хотел бы рассмотреть непосредственно после евнухоидного высокого роста. Возможно, она базируется на близкородственной эндокринной формуле. Внешний габитус этой группы очень яркий и характерный, прежде всего благодаря своеобразной форме лица, черепа и основным чертам волосяного покрова. Ниже узкоидущей надстройки башенного черепа сидит очень высокое костлявое лицо с выступающим, в корне резко втянутым, тупым носом. Нижняя челюсть часто высока и груба. Неподвижные усы торчат, как щетки, брови также чрезмерно разрослись. Кроме того, во многих случаях волосы на голове очень густы. Это, уже само по себе страшное, лицо со своеобразным черепом и громадной щетинистой бородой сидит на длинной, вытянутой, непропорционально сложенной фигуре. Большинство представителей нашей группы выше среднего роста (максимум -- 184, минимум -- 168 см) и обнаруживают габитус, представляющий нечто среднее между астеническим и атлетическим. Осанка часто дряблая, несколько согнутая, на длинных тонких руках висят большие кисти, встречаются фигуры неуклюжие, мускулистые, с широко выступающим плечевым поясом или диспропорциональные -- с узкими плечами и длинной, узкой грудной клеткой.

В 5 из 8 случаев наличествуют евнухоидные признаки: чрезмерная длина конечностей -- 3 раза, женские пропорции туловища с увеличением объема таза -- 2 раза, гипоплазия яичек и половых органов -- 2 раза, 1 раз яичко лежало слишком высоко (почти крипторхизм). В одном из случаев наблюдались в комбинации: чрезмерная длина конечностей, гипоплазия яичка и половых органов и гомосексуальность с детства. Волосяной покров туловища и конечностей различен, но без ярких особенностей. Возраст этих пациентов между 28 и 50 годами.

Маскулинизмы

Женский евнухоид еще слишком слабо клинически очерчен, чтобы использовать это понятие для наших целей. Мы сгруппировали 7 случаев женской шизофрении, для которых характерны общие уклонения от женского полового типа во вторичных признаках. Из последних некоторые, как, например, чрезмерная длина конечностей, напоминают мужской евнухоид. Было бы непроизводительной тратой времени группировать все случаи генитальной гипоплазии у шизофреничек, так как подобные аномалии столь часты у них, что пришлось бы большинство шизофреничек ввести здесь в рубрики.

Рис. 19. Башенный череп с чрезмерно щетинистой растительностью на бороде. (Шизофрения.)

Хаук (Hauck) недавно это установил с помощью гинекологических исследований 100 душевнобольных женщин.

Я располагаю 5 случаями, которые по строению скелета и мышц имеют явно выраженные мужские черты. Пропорции туловища характеризуются, прежде всего, несоответствием между шириной плеч и таза, причем здесь, как и у мужчин с крепким сложением, незначительная ширина таза отстает от очень большой ширины плеч. Наиболее яркий случай этого рода -- 32-летняя кататоничка Е. Н., средний рост ее тела -- 159 см, ширина плеч -- 39 см, при ширине таза 27 см.

И объем бедер у кататоничек мал, в 2 случаях лишь 79 см. Кроме того, 4 наших случая обладают резко выраженным, пластически проступающим мускульным рельефом, мышечная ткань плотна и жилиста, нормальный женский подкожно-жировой слой отсутствует. Два случая скорее приближаются к астеническому типу: они отличаются жилистостью, худобой и нежным строением костей. Три других случая с грубыми костями, широкими суставами и крепкими мышцами напоминают атлетиков. Два случая обнаруживают чрезмерную длину конечностей, причем один в резкой диспропорции: рост тела -- 154 см, длина ног -- 85 см. Лица большей частью высоки и с плотными костями. Рост тела -- между 154 и 166 см. Грудные железы во всех 5 случаях малы, имеют жалкий вид, часто приближаются к мужскому типу. В двух случаях нет даже выпуклости груди; нельзя прощупать ни жира, ни железистой ткани, по обеим сторонам thorax сидит большой, женского сложения шишкообразный сосок. К сожалению, ни в одном случае невозможно было произвести гинекологического исследования. У одной больной с 16 лет происходят сильные, болезненные, 8-дневной длительности менструации. У 3 пациенток наблюдался ясно выраженный зоб, из них у одной величиной с куриное яйцо, у другой -- с гусиное. Волосы на голове были густыми, отчасти жесткими, очень заросшими, только в одном случае, у 47-летней пациентки, постоянно короткие и тонкие волосы в последний год стали выпадать, так что она не могла больше плести косы. В остальных частях тела, включая половые органы и подмышечную впадину, волосяной покров был также слабо развит. У другой тоже грубого мужского сложения, с отсутствующими грудными железами отмечались густые длинные волосы вокруг соска, грубая, совершенно мужская волосистость ног и довольно выраженные усы и бакенбарды. У некоторых терминальная волосистость выступала слабо.

Рис. 20. Башенный череп с чрезмерно щетинистой растительностью на бороде.

К этой мужеподобной группе примыкает несколько иного характера, но также дисгенитальный, отдельный случай: восемнадцатилетняя прислуга с близко стоящим к шизофрении психозом, который, начавшись плачем и тревожными идеями преследования, продолжался затем в форме моторного ступора с мутизмом и пассивным, безразличным настроением. Здесь отмечалась тяжелая гипоплазия всех половых органов, с маткой, не превышавшей размера вишни, и яичниками величиной с горошину. Менструации незадолго до наступления психоза прекратились и больше не появлялись. Девушка была высокого роста, неуклюжая, с сильно развитыми мышцами, костями с размерами, как у мужчины, но при этом с обильным подкожножировым слоем, богатой грудью и громадным объемом ягодиц (104 см); однако пропорции туловища, несмотря на очень большие размеры плеч и грудной клетки, были все-таки женского типа. Конечности отличались чрезмерной длиной (ноги -- 92 см), руки и ноги велики и неуклюжи. Голова обнаруживала легкую тенденцию к башенному черепу. Кожа приближалась к микседематозному типу -- очень толстая, жесткая и неэластичная, щеки были вишнево-красного цвета, наличествовал небольшой плотный зоб. Волосы на голове сильно заросли, туловище, особенно вдоль позвоночника, было покрыто густым пушком.

Наконец, я приведу пример параноидной шизофрении (37-летняя портниха) с частичными маскулинизмами. Случай примечателен тем, что психоз наступил 8 недель спустя после операции опухоли яичника (в 27 лет); с этого времени пациентка изменилась в характере, стала малоподвижной, замкнутой, весьма недоверчивой и раздражительной, временами депрессивной, жаловалась на расстройство настроения; отсюда постепенно развился фантастический бред происхождения, протекающий толчками, с агрессивным аффектом, но без слабоумия. В телесном отношении, при общем астеническом строении, она обнаружила резко мужское, угловатое лицо с плотными костями, очень развитую, сильно выдающуюся гортань, маленькие, плоские грудные железы и узловатый зоб, волосы под мышкой отличались эксцессивным ростом.

Рассеянные более мелкие маскулинизмы мы, разумеется, часто находили у шизофреничек всех групп. Таким образом, переходы от атлетической группы к выраженному мужскому типу очень текучи.

В. Группа евнухоидного и полигландулярного накопления жира

Индивидуумы, склонные к сильному отложению жира, составляют у шизофреников меньшинство. Как уже упоминалось, мы встречали среди них выраженных пикников только в спорадических случаях, что следует рассматривать, вероятно, как перекрещивания. Здесь о них не идет речь. Но в нашем материале остается около 7 случаев тяжелого шизофренического роста жира, которые носят характер более или менее атипического, грубо дисгландулярного.

В то время как пикнический рост жира лишь редко и временно достигает эксцессивных, уродливых степеней и затем связан с определенными локализациями, прежде всего на щеках, шее и торсе (у мужчин как компактный жирный живот), у шизофреников мы находим уклоняющиеся от этого типы расположения жира, которые лучше всего можно морфологически группировать вокруг евнухоидного роста жира; затем идут переходы к еще не вполне дифференцированным, весьма вероятно, полигландулярным формам роста жира.

Отложения жира евнухоидного типа иногда встречаются как рассеянные стигматы строения тела у шизофреников всех групп с соответствующими симптомами на скелете. Так, у молодого гебефреника при весьма нежном астеническом строении тела обнаруживается в остальном изолированное отложение жира на ягодицах, причем они сильно выступают и затушевывают нормальный мужской рисунок его костей и мышц. Это ясно выявляется в чрезмерном объеме бедер (объем груди -- 79/84 см, объем живота -- 69 см, объем в области бедер -- 90 см (!)); данный мужчина имеет яичко величиной с орешек и гомосексуален. И у атлетиков можно иногда наблюдать такие изолированные отложения жира на ягодицах. У одного старого гебефреника со слабым половым чувством и нежным, тонким телосложением после 30 лет развился небольшой отвислый, жирный живот ниже пупка; мужчина этот почти без бороды, остальной терминальный волосяной покров у него отсутствует. На лице выступает типичная, тонко морщинистая geroderma (теперь ему 36 лет). И в связи с инфантильным карликовым ростом у шизофреников иногда встречаются небольшие скопления жира на нижней половине живота в форме полушария. Они не переходят, подобно пикническому жирному животу, как компактные массы в расширенную апертуру грудной клетки, но висят ниже пупка.

Другой пациент, шизоидный чудак, заболевший на 49-м году шизофреническим галлюцинозом с телепатическим бредом, обнаруживает описанные, типичные для евнухоидов, отложения жира с боковой стороны над подвздошными костями. Он -- альбинос, страдает врожденным нистагмом. Строение тела и кожа нежны, как у женщины; ширина таза равна ширине плеч (35 см), объем бедер довольно большой (99 см). Все тело умеренно жирное, наряду с этим существуют отграниченные отложения жира над подвздошными костями, на икрах и бедрах, объем которых равен 39 см и которые своими затушеванными контурами производят впечатление женских. Этот мужчина имеет яичко величиной с орешек, очень мягкое, почти исчезающее в тесноватой соединительной ткани. У него от рождения слабый половой инстинкт, он холост и никогда, даже в молодости, не имел серьезной связи.

Два слабоумных шизофреника из нашего исследования имеют в своем общем строении тела много сходства с Карлом К., сфотографированным Тандлером и Гроссом в качестве примера евнухоидного роста жира (у Тандлера и Гросса рис. 10, у Бауара рис. 13): у них толстая круглая голова с неуклюжими, гипопластическими чертами лица, короткая шея, грубое, широкое тело, покрытое равномерно нивелирующим диффузным слоем жира. Конечности их не отличаются чрезмерной длиной; на голове у них густые, щетинистые разросшиеся волосы при жалком терминальном волосяном покрове (у одного лишь слабые следы растительности на бороде). У обоих отмечена умеренная генитальная гипоплазия. Третий случай сходен с ними по структуре тела и распределению жира, но имеет череп в форме башни; кроме взъерошенной бороды, терминальная волосистость почти отсутствует. Вообще распределение жира там, где оно у мужчин в зрелом возрасте сохраняет инфантильный тип, имеет близкое отношение к дисгенитальной группе. Мы видим здесь все тело в возрасте между 25--30 годами, туловище и члены покрыты небольшим слоем жира, мускулы и кости слабо вырисовываются на поверхности, мышцы мягки; все формы тела имеют нечто мягкое, закругленное. У шизофреников можно часто наблюдать этот тип в сочетании с евнухоидными стигматами или с инфантильным, карликовым ростом.

Сюда надо присоединить особенно тяжелый случай из женского материала, который носит характер грубо дисгландулярный, с сильным морфологическим приближением к евнухоиду, склонному к ожирению. 19-летняя работница Е. Г. (рис. 23 и 24) заболела в 17 лет хлорозом, сопровождавшимся быстрой утомляемостью и головными болями, временами она становилась апатичнее и безразличнее. У нее бывали периоды, когда она, сильно вспотев, лежала без движения, небольшая пена появлялась у рта (говорить здесь с уверенностью об эпилепсии нельзя). В 19 лет наступила типичная тяжелая кататония, которая привела к быстрому распаду (временами апатична, ступорозна, негативистична, склонна к мутизму, замкнута, иногда случались вспышки беспричинного гнева, смеха и плача). У нее было следующее строение тела: крайне гипопластическое лицо с рудиментарным, седловидным носом, приподнятая хоботообразная верхняя губа и большие плотные скуловые кости; все лицо жирное, широкое, пастозное, одутловатое, высота средней части лица равна только 6,5 см, длина носа всего 4 см; туловище неуклюжее, лишенное форм, без талии, без настоящей выпуклости бедер, с узкими плечами и впалой грудной клеткой. Обильный жир находился на торсе, диффузно на коже, особенно на покровах живота, но не концентрировался на предназначенных для этого местах (груди, бедра). Акромикрия выражена сильно (см. ниже). Тонкие конечности начиная с середины книзу заостряются, икры отсутствуют; нога конусом без закругления идет книзу и заканчивается pes excavatus (hohlfuss); кисти малы и инфантильны (17 см в объеме). Конечности чрезмерно длинны (рост -- 162 см; длина ног -- 90 см). Грудные железы рудиментарны, очень малы, нежны, инфантильны. Бедра не развиты. Наружные половые органы гипопластичны (внутреннее исследование невозможно). Пациентка в 19 лет еще не менструировала. Терминальная волосистость почти совершенно отсутствует. Mons veneris не покрыт волосами; только отдельные волосы под мышкой и на губах, остальная кожа на туловище и конечностях совершенно гладкая, без волос. Волосы на голове мягки и довольно густы, брови слабо развиты, тонки, как пушок. На щитовидной железе ничего особенного.

Следовательно, у этой кататонички мы сталкиваемся с синдромом, который слагается из весьма тяжелой дисгенитальной задержки развития, евнухоидной диспропорции скелета с гипоплазией лица, акромикрией и значительным ожирением, особенно на торсе. Данный случай ведет нас от более легких, морфологически близко стоящих к евнухоидному росту жира стигматов строения тела к тяжелым дисплазиям с ожирением, которые, по всей вероятности, должны быть включены в полигландулярные синдромы, хотя в настоящее время мы не имеем достаточных оснований для их биологической дифференцировки.

Рис. 21. Диспластический рост жира. (Слабоумие в период полового созревания, напоминающее шизофрению, 19 лет.) Гипопластическая низкая средняя часть лица при очень грубом развитии скуловых костей и подбородка и бесформенном ожирении.

Среди моих наблюдений есть один случай такого рода, который клинически принадлежит к шизофренической группе. Это дочь крестьянина С. М., 19 лет (рис. 21 и 22): тяжелый психоз с слабоумием в период созревания, вначале боязливость, неправильные поступки, бессвязный ход мышления; среди этого кататонические признаки, ритмические движения, кивание головой, сидение с растопыренными пальцами, колебание настроения, идеи преследования. Постепенно она становится безразлична к окружающему, ничем не интересуется (но послушна и без аутистических черт). Позже развивается фантастический бред величия, сопровождающийся быстрым распадом. Эта добродушно-веселая, общительная и способная девушка с детства была мала и толста, но физически и психически хорошо развита, в 12 лет стала менструировать.

Рис. 22. Диспластический рост жира. (Та же девушка, что и на рис. 21. Профиль.)

Приблизительно с 16 лет остановился рост тела с неоформленным ожирением, в 18 лет довольно остро начался психоз. У пациентки точно так же, как и в последнем случае, гипопластически-грубое, одутловатое лицо, маленькие руки и ноги, совершенно рудиментарная терминальная волосистость и тяжелая генитальная гипоплазия (влагалище отсутствует, uterus величиной с орех), яичники не прощупываются. Menses, которые в 17-летнем возрасте в течение нескольких месяцев отсутствовали, вновь появились. Накопление жира распространилось на все тело, не только на лицо, грудные железы, ягодицы, но также и на остальное туловище, на плечи и конечности. Вместе с толстой, плотной, микседематозной кожей подкожно-жировой слой затушевывает все контуры тела; лишь ноги и руки нежны и тонки. Щитовидную железу прощупать не удалось. В отличие от предыдущей пациентки, она -- карликового роста с короткими, неуклюжими конечностями. Окостенение эпифизарных концов в рентгеновском снимке ненормально далеко ушло вперед. Вот важнейшие размеры тела: длина -- 147 см, вес -- 71 кг, объем груди -- 92/95 см, объем живота -- 88 см, объем бедер -- 110 см (!), объем икр -- 40 см, объем кисти -- 17 см (!), длина ног -- 74 см. Количество лейкоцитов в крови составляет 11 800.

Эта девушка дисгенитальна в тяжелой степени, но вряд ли можно отнести всю картину на счет половой железы, тем более что уже при простейших евнухоидных картинах надо иметь в виду участие других желез, так как половую железу нельзя представить себе как самостоятельно функционирующий орган -- она постоянно находится в корреляции с остальным концерном желез.

Такие уродливые ожирения изредка приходится видеть у шизофреников и у шизоидных личностей с грубыми симптомами на скелете или без таковых.

С. Группа инфантильных и гипопластичных

Общая гипоплазия, т. е. равномерное уменьшение всех размеров тела, могла бы довести хорошо сложенного маленького человека до формата куклы. Иногда приходится видеть фигурки, которые приблизительно соответствуют этому описанию (среди моего материала имеется одна циркулярная больная, хорошо сложенная, кругленькая, ростом 144 см), тем не менее они довольно редки и практически не играют никакой роли. В общем гипопластики в одно и то же время и диспластики, с уродливым ростом, поскольку гипоплазия преимущественно затрагивает лишь отдельные части тела, вследствие чего возникают грубые несоответствия в пропорции по сравнению с другими, лучше развитыми и даже гиперпластическими частями. Среди циркулярных такого рода гипопластики в резко выраженной форме встречаются довольно редко; напротив, среди шизофреников, эпилептиков и родственных тяжелодегенеративных групп они довольно часты.

Существуют лишь определенные части тела, особенно у шизофреников, на которых такие гипоплазии появляются или же яснее всего диагностируются. Прежде всего это лицо, особенно его средняя часть, далее концы конечностей, главным образом руки, а затем таз. Мы здесь не останавливаемся на мелочах, например на дефектах ушных раковин и т. д. Генитальные гипоплазии и гипоплазии желез вообще мы рассмотрим отдельно ввиду их элективной важности.

Что мы называем инфантилизмом? Это довольно субъективная оценка. Данное название имеет смысл в период полового созревания для замедленного развития тела, морфологическая связь которого с предшествовавшими детскими образованиями еще очень ясна. Напротив, в пожилом возрасте по отношению к картинам строения тела, последовательный генезис которых мы не проследили, обыкновенно правильнее говорить просто о гипоплазиях, поскольку нам неизвестно, возникли ли небольшие размеры руки, таза и т. д. благодаря простой остановке роста в период созревания, как инфантилизм, или благодаря нарушающим рост импульсам, активно направленным на специальные части тела, местным заболеваниям или обратному развитию формы, бывшей раньше более развитой. Инфантильными мы можем назвать лишь такие случаи, где налицо не только малые формы, но и отдельные пропорции между более крупными комплексами тела, например морфологические детали нижней части живота и таза, совершенно сходные с соотношениями их у детей, когда не только рост, но и типичные формы -- детские. Это имеет особое значение, если дисгенитальные стигматы наводят на мысль, что причина инфантильных форм коренится в недостаточной половой зрелости данных частей тела. В дальнейшем мы увидим, что и от гипопластически-инфантильной группы идут многочисленные переходы и комбинации к евнухоидным типам.

Опишем прежде всего, в чем выражается гипоплазия применительно к отдельным частям тела шизофреников.

Гипопластический тип лица

Гипопластический тип лица встречается не только у индивидуумов с уродливым и малым ростом, но и у других шизофренических групп, например у астеников, а также у эпилептиков и криминальных дегенератов.

Сущность гипопластического типа лица заключается прежде всего в жалкой и недостаточной оформленности выступающих частей -- носа, губ и подбородка. Соответственно слабо выражен и костный рельеф лба. Благодаря этому профильная линия не дает ни сильных изгибов, как при угловом профиле шизофреников, ни мягких изгибов, как у пикников и хорошо сложенных лиц вообще, но почти прямо падает, причем кончик коротенького, тупого носа немного выдается над общей контурной линией лица. Часто создается впечатление, что средняя часть лица под основанием черепа выступает недостаточно ярко. Глубокие, небольшие и острые глаза лежат под низкими, давящими, горизонтально расположенными орбитальными дугами; маленький нос как бы обрублен на корне, иногда с резким надломом или широким плоским седлом. Жалкий вид имеет и верхняя губа: она в середине как бы приподнята, точно кожа ее слишком коротка. Если и нижняя часть лица принимает участие в гипоплазии, то исчезает углубление, отделяющее у хорошо сложенных лиц нижнюю губу от подбородка, и вся профильная линия лица сглаживается и сверху донизу превращается в невыразительную, плоскую, мягкую форму. Некоторые гипопластические лица, особенно у женщин, покрыты бледной, одутловатой кожей.

Для опытного глаза и в фронтальном очертании весьма характерно уменьшение высоты средней части лица, что само по себе делает лицо астетически некрасивым и жалким. Высота средней части лица у таких людей может иногда уменьшиться до 6 см, а длина носа -- до 4,5 см.

В карикатурных рисунках, особенно для характеристики преступников, гипопластические типы лица приобрели право гражданства наряду с формами углового профиля. Те и другие для астетического контраста изображаются рядом на одной и той же группе.

Однако необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы не смешать с пикническим типом легкие степени гипопластического строения лица из-за его округлости, мягкости и тупого носа. Важно научиться различать пластичные формы пикнических лиц и их правильные общие пропорции.

Рис. 23. Инфантильно-гипопластический тип лица. Прямо ниспадающий профиль. Маленький нос. Одутловатая кожа. (Тяжелое шизофреническое слабоумие. 19 лет.)

Следует также уметь отличать довольно часто встречающийся вариант гипопластического лица, когда при слабом развитии последнего нос обнаруживает тенденцию к росту, подобно длинному астеническому.

Рис. 24. Инфантильно-гипопластический тип лица. (Та же девушка, что и на рис. 23.)

Такие носы производят впечатление, что они получились из остроконечного носа, который был сжат давлением спереди на его спинку. В профиль такой нос кажется вытянутым и с острым кончиком, спереди, напротив, -- широким и неуклюжим. В противоположность носам астеников, такие носы лишь слабо выступают через профильную линию. Между довольно длинным носом и гипопластической низкой средней частью лица существует иногда грубое несоответствие.

Акромикрия

Акромикрией мы называем элективную гипоплазию кистей и стоп. Такую своеобразную картину часто находят у шизофреников, и прежде всего у старых обитателей больниц, как эндогенный синдром, резко выраженный в некоторых случаях, а в более легкой степени встречающийся часто. Я насчитываю 12 случаев такого рода: 9 мужчин и 3 женщины. У вполне развитых типических представителей мы наблюдаем, как конечности в своих дистальных половинах, книзу от локтя или колена, совершенно неожиданно сужаются, заостряются и заканчиваются маленькими ручками и ножками, причем ноги часто имеют тенденцию к hohlfuss (pes excavatus). В икрах отсутствует настоящая выпуклость, так что голени имеют форму тонких кеглей. Объем руки у мужчин может понижаться до 16 см, длина кистей -- до 17 см; уменьшение касается всех размеров. Носители этой аномалии часто обнаруживают еще и другие гипопластические стигматы, например на лице и в тазу. Часть из них отличается жалким ростом. Несколько других пациентов обращают на себя внимание тем, что плечевой пояс довольно широк, мускулист, благодаря чему еще ярче выступают маленькие руки. Такую комбинацию сильного плечевого пояса с незначительным ростом других частей тела и гипопластическими стигматами мы нередко встречаем у шизофреников. Многочисленные переходы, комбинация с генитальной гипоплазией, инфантильный таз, скудость терминальных волос, инфантильное распределение жира наводят на мысль, что этот гипопластический карликовый рост с крепкими плечами представляет собой, быть может, вариант дисгенитального инфантилизма.

Рис. 25. Гипопластический тип лица. (Эпилепсия, 20 лет.) Средняя часть лица слишком низка, острый взгляд, приподнятая верхняя губа. Высота средней части лица -- 6,5 см, длина носа -- 4.5 см.

Рис. 26. Гипопластический тип лица. (Тот же, что и на рис. 25. Профиль.)

Гипоплазии на туловище

Гипопластический таз у шизофреников очень узок, обнаруживает мало боковых контурных изгибов и прямые, круто поднимающиеся паховые складки, между тем как нижняя граница живота у крепких мужчин, как известно, вырисовывается в виде ломаной линии. Если к этой гипо-пластической форме таза присоединяется ранее описанный небольшой, ниже пупка лежащий живот в виде полушария, который в сильно выступающей выпуклости резко отграничен от бедер, то нижняя часть туловища, рассмотренная с наружной стороны, носит отпечаток инфантильности. Это впечатление усиливается гладкой, нежной, бедной салом кожей, диффузным подкожным жировым слоем, незначительной волосистостью на теле, гипопластическими половыми органами и малым ростом. Все эти признаки иногда можно найти соединенными в одном случае, но часто они появляются изолированно или в отдельных комбинациях друг с другом. Сюда же следует отнести гипопластические формы лица и акромикрию.

Два особо тяжелых случая общего инфантилизма известны нам из исследования. Это две девушки 18 лет, у которых menses отсутствует, волосы на половых органах и в подмышечной впадине минимальны, весь телесный габитус отличается худощавостью, нежностью и сильным недоразвитием, вторичные признаки, особенно грудь и бедра, почти неразвиты, у одной из них и лицо детски-гипопластично, так что по общему впечатлению ей можно дать 12 лет. Она прошла через типичную гебефрению, между тем как другая с 15 лет (со времени прекращения роста тела) обнаруживает картину нарастающего тяжелого аутизма с отказом от пищи, с детски-истероидными вспышками гнева, апатии и нерешительности, но без распада хода мышления.

Для полноты картины следует указать, что у шизофреников иногда наблюдаются случаи тяжелого рахитического, уродливого и карликового роста. Два таких пациента обнаруживали одновременно значительную генитальную гипоплазию, один из них, кроме того, слабую терминальную волосистость и многочисленные признаки инфантилизма. Среди циркулярных я встретил одного пациента пикнического строения, но с тяжелым рахитическим искривлением голеней.

Глава 6. Железы и внутренние органы. Сексуальный инстинкт

Исследования последней главы направили наше внимание на проблему желез внутренней секреции. Теперь нам надо сказать несколько слов о конституциональном взаимоотношении между внутренними и психическими заболеваниями. Важнейшая корреляция существует между dementia praecox и туберкулезом. Давно известно, что туберкулез часто встречается у шизофреников; в новых работах на это обращается большое внимание и делается попытка рассматривать туберкулез как своего рода конституциональное, родственное шизофрении заболевание. Если даже принять во внимание такие внешние моменты, как неблагоприятные условия для движения и дыхания у старых обитателей больниц, то все-таки нельзя отказаться от мысли о повышенной конституциональной диспозиции известных шизофреников к туберкулезу. Такая мысль тем более естественна, что астенический habitus играет весьма большую роль при обоих заболеваниях.

При циркулярном помешательстве следует, сообразно преобладающим здесь формам строения тела, обращать внимание на известные заболевания обмена веществ: ожирение и диабет, а также артериосклероз и ревматические расстройства. При этом необходимо тщательно взвесить не только прямое сочетание циркулярного помешательства с тем или иным соматическим заболеванием у одного и того же пациента, но, прежде всего, наследственные и характерологические взаимоотношения. В рамках наших исследований мы не можем получить никакого определенного суждения в этом направлении.

В отношении желез внутренней секреции у циркулярных наш материал не дает никаких ценных указаний. Иногда рассматривали вопрос о взаимоотношении базедовой болезни и маниакально-депрессивного психоза. Нельзя, конечно, отрицать, что токсины базедовой болезни могут вызвать маниакальный или депрессивный симптомокомплекс. Среди сравнительно большого материала циркулярных из нашего населения лишь изредка встречаются пациенты с симптомами базедовой болезни или же только с некоторыми конституциональными стигматами (глазные симптомы и т. д.).

Большие щитовидные железы в нашем циркулярном материале довольно часты, имеются и некоторые индивидуумы со значительными зобами. При нашем богатом зобами населении это, разумеется, говорит немного, но сравнение с астеническими шизофрениками весьма любопытно, так как среди последних количество больших щитовидных желез незначительно, между тем как среди атлетиков таковых много. Это вопросы, ответ на которые с уверенностью можно будет дать после дополнительных исследований различных племен.

Мы уже упомянули о небольших половых органах многих пикнически-циркулярных мужчин, прежде всего о коротком, иногда грибообразном, почти исчезающем в жестких длинных волосах пенисе. У обследованных нами циркулярных практически нигде не были отмечены половые уродства. Специальные дистрофии в строении тела, свидетельствующие о грубых эндокринных расстройствах, редко встречаются у циркулярных.

Что же касается шизофреников, то резко выраженный зоб мы нашли у астеников только в немногих случаях. У некоторых астеников, особенно среди рано постаревших, бросалось в глаза, что щитовидная железа, несмотря на длинную, худощавую, хорошо прощупываемую шею, почти не констатировалась. Нельзя ответить на вопрос, играет щитовидная железа при засыхании кожи, сильном старении и похудании первичную каузальную роль эндокринного характера или она лишь пассивно участвует при общем похудании. Базедовидные симптомы редки и у наших шизофреников. В строении тела только при гипопластических группах мы находим аналогии к морфологии расстройств щитовидной железы; известные формы кретинического лица могут быть поставлены в параллель с некоторыми гипопластическими формами лица с низкой средней частью и резко втянутым, седловидным носом. Мы должны это зарегистрировать, но не вправе, конечно, делать какие-либо выводы.

Такая же сдержанность уместна по отношению к морфологии строения тела гипофиза. И здесь мы сообщаем лишь простые факты, что между стигматами строения тела известных атлетиков и габитусом мышечно-гиперпластической группы акромегалов существует множество внешних аналогий, в том смысле, что габитус соответствующих шизофреников производит впечатление слабого намека на грубые симптомы мускулистых акромегалов. Поэтому мы приводим для сравнения портрет такого акромегала как грубый образец атлетического габитуса (рис. 4 и 10). В обоих случаях мы наблюдаем тенденцию к грубому развитию лицевого скелета и протуберанций черепа, росту лицевого черепа, а тем самым и всей головы, преимущественно в высоту, тенденцию к общему и грубому развитию костей и мышц и особенно к трофическому акцентуированию концов конечностей и плечевого пояса. Негели (Nageli), кроме того, указывает на усиленный рост тела с сильно развитой грудной клеткой при хлорозе, рассматриваемом как расстройство половой железы.