Анормальная психология

Размещено на http://www.allbest.ru/

Анормальная психология

Глава 1. Карсон. Анормальная психология.

При полном отсутствии какого бы то ни было явного слушателя. Нечто подобное мы осознаем при встрече со знакомым, которому пришлось пройти программу реабилитационного лечения от алкоголизма или наркомании. Другим примером может служить сосед, который боится выходить из дома, или спортсмен, которого пришлось госпитализировать из-за расстройства приема пищи. Из новостей мы узнаем о серийных убийствах и поражаемся тому, что кто-то мог совершить подобный поступок.

Таким образом, анормальное поведение является частью нашего обыденного опыта. И главная задача этой книги -- помочь вам лучше разобраться в многообразии психологических проблем, которые может переживать любой из нас. Легко осудить пьяного человека, устроившего скандал на улице, или подростка, о котором создается впечатление, что он постоянно конфликтует с родителями, другими людьми. Совсем другое дело -- понять их, попытаться разобраться, почему они ведут себя именно так, и эта задача обычно оказывается гораздо более трудной. Как вы увидите, одна из основных мыслей, вновь и вновь повторяющаяся на страницах этой книги, состоит в следующем: все люди разные, независимо от того, есть ли у них психологические проблемы, а влияния, оказываемые на них, сложны и разнообразны. Вот почему существует мало, если существует вообще, простых и ясных объяснений анормальностей поведения. Мы надеемся расширить ваши знания в этой области, чтобы при встрече с людьми, демонстрирующими анормальное поведение, при переживании своих трудных жизненных периодов вы были готовы поставить потенциально продуктивные вопросы о том, что происходит, вместо простого осуждения поведения или ошеломления, связанного с вашими собственными проблемами.

В этой главе кратко очерчены основные направления изучения анормальной психологии, описываются пути исследований, представлены некоторые формы тренинга, применяемые в процессе работы. В начале предлагаются варианты научного поиска определения и классификации анормального поведения, позволяющие профессионалам, работающим в данной сфере, обмениваться информацией о людях, за которыми они ведут наблюдение, простые факты сами по себе, например участие в отдельном расстройстве генетических факторов, не всегда порождают достаточно полезные выводы. Человеческое поведение поражает воображение в силу своей сложной организации, и это не менее справедливо в отношении тех, кто в настоящую секунду имеет психологические проблемы. Предметом наших поисков часто являются паттерны среди ряда простых фактов, предстающих перед нами, но даже такого уровня инсайт иногда бывает недостижим. По этой причине каждая глава данной книги завершается разделом «Неразрешенные проблемы» с целью ознакомить вас с вопросами, над которыми люди, занятые в этой области, -- психологи, социальные работники, психиатры и другие профессионалы из сферы охраны психического здоровья -- работают, желая прийти к ясности и пониманию в каждом конкретном случае.

Давайте начнем с рассмотрения трех случаев из нашей картотеки: людей, с которыми нам приходилось иметь дело в клинической практике. Мы даем описание проблемного поведения с небольшими изменениями для соблюдения анонимности. По ходу учебника будут конкретизироваться различные вопросы и возможные ответы, порождаемые подобными формами поведения.

Разбор случая: суицид. Альберт Г., 62-летний профессор маленького колледжа на Среднем Западе, пользовался колоссальной популярностью и уважением у всех, кто его знал. Студенты стекались в его аудитории; его коллеги обращались к нему за консультациями и научными суждениями; он сам, когда было настроение, писал с исключительной прозорливостью и необычайным беспристрастием. Почему же при такой славе и очевидном успехе он покончил с собой, пав жертвой глубокого личного отчаяния? Он жил очень упорядоченной и честной жизнью, его всегда заботило стороннее мнение о себе. Хотя у него не было семьи, он имел несколько близких друзей, и тем не менее никто не знал о состоянии, со всей очевидностью переживаемом им. Его окружение, даже самые близкие товарищи, не подозревали о глубине испытываемых им чувств. Всех окружающих его самоубийство поразило тем, что существовали сильные психологические причины, способные заставить такого внешне хорошо приспособленного человека, каким был Альберт, свести счеты с жизнью.

Разбор случая: алкоголь разбивает жизнь. Сью Д., 38-летняя поверенная, призналась перед своей лечебной группой в том, что она не знает, сколь долго продолжалась ее зависимость от алкоголя и транквилизаторов. Она с болью осознала эти проблемы однажды вечером, когда отправилась пообедать с друзьями и после задержалась, чтобы выпить в баре ресторана. Она выпила гораздо больше, чем намеревалась (как часто и бывало), и вступила в ожесточенную перепалку с другими посетителями и управляющим баром. Сью рассказала, как накалялась ситуация. Она бросалась разными предметами. Вызвали полицию. Ее арестовали за нахождение в пьяном виде в общественном месте и оскорбление полицейских. Затем полиция препроводила ее в дезинтоксикационный центр при больнице графства, той самой, где она работала главным консультантом от своей юридической фирмы. Сью рассказала группе, что больничный администратор был поражен, а партнеры из юридической фирмы -- возмущены и приведены в замешательство. Сью поставили перед выбором: либо покинуть фирму, либо пройти курс лечения; сделав выбор, она начала новый этап своей жизни. Сью приступила к программе лечения и пыталась понять, как же получилось, что ее жизнь рухнула таким ужасающим образом.

Разбор случая: голоса, донимавшие Дональда Г. Дональду Г. было 33 года, когда одному из нас пришлось иметь с ним дело по долгу службы. Он, хотя обладал сравнительно высоким интеллектом, никогда не задерживался на одном и том же рабочем месте дольше, чем на несколько дней. В настоящее время содержится на попечении в коммунитарном заведении -- за исключением коротких, но частых периодов повторной госпитализации, вызванной тем, что у него бывают случаи выраженной ажитации, когда он слышит голоса, высказывающие в его адрес оскорбительные и бранные замечания. Дональд выглядел неуклюжим, умеренно неадекватным при ведении разговоров общего содержания и болезненно неуверенным в себе в большинстве социальных ситуаций. Голоса появились совершенно внезапно, без всякого явного повода, в возрасте 17 лет после короткого периода социальной отрешенности. В то время он упорно настаивал, что голоса, движимые враждебными намерениями, исходили из дома соседа и электронным путем передавались дикторам в домашнем телевизоре. Недавно он признал, что каким-то образом производит их внутри себя самого. В периоды ухудшения можно было слышать, как он ожесточенно спорит с голосами, но теперь он большую часть времени мог их игнорировать, хотя, по его словам, они никогда не исчезали на сколь-нибудь продолжительное время.

До болезни Дональд жил относительно нормальной жизнью представителя среднего класса, пользовался заслуженной популярностью у сверстников, в школе переходил из класса в класс и обнаруживал значительные успехи в спорте. Однако его родители и учителя часто жаловались на то, что он выглядел невнимательным и погруженным в себя. Нет никаких указаний на то, что он когда-либо употреблял наркотики. Прогноз для Дональда (вероятность того, что его функционирование когда-нибудь восстановится в полной мере) был определен лечившими его профессионалами как «трудно прогнозируемый».

Что мы понимаем под анормальным поведением?

Для оценки, лечения и профилактики анормального поведения важно разработать определения нормального и анормального, а также уточнить критерии отличия одного от другого. К сожалению, часто, к удивлению новичков в данной области, провести такие формальные разграничения далеко не просто, и это процедура осложняется наличием множества концептуальных сложностей. Слово «анормальное» буквально означает «далекое от нормального»; однако, заметьте, что мы обычно не пользуемся этим термином, когда говорим о высококлассных действиях, которые лучше нормальной деятельности, превосходят ее. В учебниках по анормальной психологии редко, если вообще когда-либо, рассматривается гениальность, но умственная отсталость -- почти всегда. Мы, таким образом, уже столкнулись с оценочным суждением, тем, что неизбежно будет оказывать влияние на обсуждение нами данных проблем.

Даже там, где мы пытаемся оставить суждения в «субнормальном» диапазоне, мы подразумеваем от клонение от некоторой конкретной нормы. Но что есть норма? В случае физического недуга норма есть целостность организма как работоспособной биологической системы; здесь границы между нормой и патологией обычно (но не всегда) бывают четкими: в любой отдельный момент времени человек либо здоров, либо нет. Однако в отношении психического расстройства у нас нет идеальной, хотя бы универсальной «нормальной» модели психического и поведенческого функционирования человека, которую мы могли бы использовать в качестве основы для сравнения. Поэтому мы испытываем замешательство, вступаем в значительные разногласия насчет того, что считать, а что не считать нормальным -- замешательство, усугубляемое различиями ценностей и ожиданий в обществе в целом. Всего лишь 25 лет назад в нашей культуре ношение сережек мужчинами неизменно вызывало сомнения в их психическом здоровье; нынче же такие украшения совершенно обычны.

Проблемы определения

Почти все, что мы расцениваем в поведении как «анормальное», мы также считаем и нежелательным. С точки зрения политической демократии у общества нет «права» лечить или стремиться изменить другими способами анормальное поведение до тех пор, пока оно не будет определено как нежелательное, то есть противоречащее общественным интересам. По мере дальнейшего знакомства с настоящим руководством, в увидете, что при любой попытке очертить границы данной области всегда будут возникать проблема ценностей и связанная с ней проблемаподдер-жания объективной точки зрения.

Несмотря на очевидные трудности, вызванные отсутствием четких определений, потребность в согласованном понимании сущности анормальности в некоторых контекстах весьма настоятельна. Например, это касается юридической практики; вопросов, связанных со сферой действия медицинского страхования; клинических решений насчет проведения или непроведения лечения, а также написания учебников по анормальной психологии. Иными словами, мы нуждаемся в каком-то рабочем определении предмета, который находится в центре нашего внимания. В последние десятилетия такие термины, как «поведенческая анормальность», «психическое расстройство» и «психическое заболевание», стали объединяться, из-за чего «анормальность» сделалась функциональным эквивалентом всех этих понятий. В результате возникла тенденция относить ее к медицинским проблемам. Однако, как мы увидим, психические расстройства по большей части лишь приблизительные аналоги соматических заболеваний в их обычном понимании.

Определение психического расстройства в DSM-IV

Золотым эталоном для определения психического расстройства и его подклассов стало «Руководство по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM) Американской ассоциации психиатров, которое в 1994 году вышло в своей четвертой редакции (DSM-IV). Ниже приводится определение психического расстройства, данное в DSM-IV:

[Психическим расстройством] считается клинически значимый поведенческий синдром или паттерн, который возникает у индивида и связан с имеющимся дистрессом (болезненным симптомом), или недееспособностью (нарушением в одной или нескольких сферах функционирования), или значительным риском смертельного исхода, болью, актуальной утратой свободы. Кроме того, этот симптом или паттерн не должен быть ожидаемой и культурно санкционированной реакцией на конкретное событие, например смерть близкого человека. Независимо от своей первоначальной причины он должен в настоящее время быть проявлением поведенческой, психологической или биологической дисфункции индивида. Ни девиантное поведение (например, политическое, религиозное или сексуальное), ни конфликты, определенным образом возникающие между индивидом и обществом, не являются психическими расстройствами, если только отклонение или конфликт не оказываются симптомом дисфункции индивида, как описано выше (American Psychiatric Association, 1994, pp. xxi-xxii).

Термин «синдром» обозначает группу клинических признаков, или симптомов, имеющих тенденцию к одновременному проявлению. Например, чувства уныния, пониженного самоуважения и поглощенности негативными мыслями -- важные составные части депрессивного синдрома.

Примечательной особенностью этого определения психического расстройства, данного в DSM, служит то, что оно не затрагивает его причин. Кроме того, из него полностью исключены, среди прочего, другие определенные виды сомнительного поведения, которые культурно санкционированы, например (депрессивная) печаль после смерти значимого лица. В то же время подчеркивается, что психические расстройства всегда являются продуктами «дисфункций», которые, в свою очередь, всегда присутствуют у индивидов. Другими словами, групп, страдающих психическими расстройствами, не существует, хотя такое понятие можно при наличии должного обоснования применять в случаях, когда значительная часть членов группы в индивидуальном порядке квалифицируется как обладающая таковыми.

Несмотря на то что определение психического расстройства, данное в DSM, получило широкое признание, оно ни в коем случае не осталось неоспоренным. Ценностные суждения, содержащиеся в таких понятиях, как дистресс, недееспособность и повышенный риск, равно как и необходимость определить термин дисфункция, подавались как недостатки определения, которое многими профессионалами расценивалось как неоправданно уклончивое и громоздкое. Психолог Джером Уэйкфилд, к примеру, предложил сократить определение до его простейших понятий:

Психическое расстройство есть состояние психики, которое: а) причиняет значительный дистресс или приводит к недееспособности, б) не представляет собой простую ожидаемую реакцию на отдельное событие и в) является выражением психической дисфункции (Wakefield, 1992a, р. 235).

Более пристально мы рассмотрим эти вопросы в разделе «Неразрешенные проблемы», расположенном в конце данной главы. При окончательном анализе, как вы могли уже предположить, любое определение анормальности или психического расстройства обязано быть в чем-то произвольным, и определение, данное в DSM-IV, не исключение. Тем не менее в предпринятых попытках определения приходилось учитывать также, что понятие анормального поведения в известной степени предопределено культурой.

Культурные влияния в анормальности

Понятия нормального и анормального трудно рассматривать без учета конкретной культуры: анормальное поведение есть поведение, отклоняющееся от норм общества, в котором оно осуществляется (см., например, Gorenstein, 1992; Sarbin, 1997; Scheff, 1984; Ullmann & Krasner, 1975). Несмотря на то что социальный и культурный контексты несомненно важны, в своем крайнем варианте эта позиция приводит к ложному выводу. Например, комендант нацистского концентрационного лагеря образца 1940-х годов поступал «нормально», отдавая приказы и лично руководя хладнокровными убийствами десятков тысяч мужчин, женщин и детей, принадлежавших к группе, презираемой официальной властью. Фактически если занять такую позицию, то действия в защиту жертв, вроде действий Оскара Шинд-лера, включавшего в свой знаменитый «список» евреев, которых предполагалось избавить от газовых камер и крематория, могли бы считаться как патологические, представляющие опасность для лица, их предпринимающего.

Определенные дикие, опасные и, по всей видимости, неконтролируемые действия, почти повсеместно считаются продуктом психического расстройства или его культурного эквивалента (например, одержимостью духами). Но, за исключением этого сравнительно редкого феномена, в различных культурах трудно достичь согласия в том, что считать «анормальным». Поэтому, невзирая на признание важности культурного контекста, включая господствующие социальные нормы, при попытках понять поведение, желательно также занять более твердую позицию в отношении того, что считать в поведении анормальным или нарушенным.

Хотя любое определение анормальности наверняка будет подразумевать ценностный выбор, наверное, лучше, чтобы он, с учетом всех факторов, был открытым, а не тайно встроен в широко варьирующие нормы различных культур.

Психическое расстройство как дезадаптивное поведение

Хотя для общественной жизни существенна некоторая доля социальной конформности, мы полагаем, что лучшим критерием нормальности поведения является не простое принятие его обществом, а оценка последствия этих действий: повышают они индивидуальное и коллективное благополучие или несут ему угрозу. С этой точки зрения анормальное поведение дезадаптивно. Даже то поведение, которое строго соответствует современным социальным нормам, анормально и связано с психическим расстройством, если серьезно препятствует функционированию и оказывается ущербным по своим последствиям.

Согласно вышеприведенным соображениям, а также общим целям данного руководства, мы определяем поведение как анормальное, как проявление психического расстройства, если оно одновременно является устойчивым и в значительной степени противодействующим продолжительному благополучию индивида и/или того человеческого сообщества, членом которого он состоит. Это «рабочее определение», несомненно, содержит откровенное ценностное суждение, которое привязывает определение психического расстройства к устойчивому проявлению поведения, приводящему к пагубным последствиям для индивида и/или окружающих.

Анормальность, или расстройство, поведения, определенное в таком ключе, включает в себя более традиционные категории психических расстройств, например алкоголизм и шизофрению. Сюда можно отнести и самодеструктивные разновидности поведения, создающие поддельную «идентичность», наращивание межгрупповой враждебности, деструктивные покушения на окружающую среду, в которой все мы живем, иррациональное насилие и политическую коррупцию. Эти действия производятся независимо от того, порицаются или поощряются они данным конкретным обществом или субкультурой. Все вышеперечисленное олицетворяет дизадаптивное поведение, которое нарушает индивидуальное или коллективное благополучие. Обычно рано или поздно это приводит к дистрессу тех, кого привлекали временные или иллюзорные выгоды таких действий, и часто порождает деструктивные групповые конфликты.

Классификация анормального поведения

Классификация важна в любой науке: изучаем ли мы химические элементы, растения, планеты или людей. При наличии согласованной классификационной системы мы можем быть уверены в том, что нашему общению присуща ясность. Если кто-то говорит вам, что видит собаку, бегущую по улице, то вы, наверное, не видя ее, сумеете вызвать мысленный образ, в своих общих чертах приближающийся к наружности этой собаки, с помощью вашего знания классификации животных. Конечно, есть много пород собак, которые значительно отличаются друг от друга размерами, окраской, формой головы, и все-таки нам нетрудно распознать основные черты «собачности». «Собачность» есть пример того, что психологи называют когнитивным прототипом или паттерном, о котором мы скажем ниже.

В анормальной психологии классификация подразумевает попытку очертить смысловые контуры всего многообразия дизадаптивного поведения. Как и определение анормального поведения, классификация есть в некотором роде необходимый первый шаг к внесению порядка в наше обсуждение природы, причин и лечения подобного поведения. Она призвана сделать возможным обмен информацией об отдельных видах анормального поведения в согласованной и относительно точной манере. Например, мы не можем исследовать возможные причины расстройств питания до тех пор, пока не дадим более или менее четкого определения изучаемого поведения; в противном случае мы не сможем отобрать для интенсивного наблюдения лиц, чье поведение обнаруживает аберрантные паттерны питания, которые мы рассчитываем изучить. Есть и другие причины необходимости диагностической классификации, такие как сбор статистических данных о распространенности разнообразных типов расстройства, удовлетворение запросов медицинских страховых компаний (которые настаивают на том, чтобы у них были формальные диагнозы, прежде чем они санкционируют оплату претензий).

Не забывайте о том, что всякая классификация, как и процесс определения самой анормальности, -- это продукт человеческого ума. Можно сказать, что она представляет собой обобщение проведенных наблюдений. Даже когда наблюдения точны и тщательно организованы, обобщения, которых мы достигаем, выходят за их рамки и, как можно надеяться, позволяют нам сделать выводы об основополагающих сходствах и различиях изучаемых явлений. Например, людям свойственно переживать паническое состояние, сопровождаемое чувством, будто они сейчас умрут. Когда понятие «паники» тщательно очерчено, мы обнаруживаем, что в действительности она не связана ни с каким возросшим риском смерти. Однако люди, переживающие подобные эпизоды, иначе воспринимают их, например, после недавнего переживания высокострессогенных событий.

Для классификационной системы нет ничего необычного в том, чтобы постоянно находиться в процессе развития, ибо новые знания показывают, что прежнее обобщение было неполным или некорректным. Именно так случалось в многочисленных эпизодах истории анормальной психологии, и мы не сомневаемся, что в будущем понадобятся дополнительные исправления. Важно помнить и то, что официальная классификация успешно вырабатывается лишь через точные техники психологической и клинической оценки, которые с течением времени обновляются все чаще и чаще. Мы приводим пример этих техник в следующем разделе, а более подробно обсуждаем их в главе 15 после того, как внимательно рассмотрим разновидности анормального поведения, уже классифицированные с помощью применения этих методов наблюдения.

Надежность и валидность

Качество предложенной системы классификации во многом определяется степенью ее надежности и валидности. Надежность отражает точность измерения, то есть частоту получения одинаковых результатов при измерении одного и того же параметра. Если ваши весы показывают разные значения каждый раз, когда вы пользуетесь ими через короткий промежуток времени, то такое измерение вашего веса можно счесть совершенно ненадежным. По отношению к классификации на- дежность представляет собой частоту выработки общего мнения разными наблюдателями о соответствии поведения человека определенному диагностическому состоянию. Если наблюдатели не могут прийти к согласию, это может означать, что критерии классификации недостаточно точны, чтобы определить наличие или отсутствие предполагаемого расстройства.

Система классификации должна быть также валидной. Валидность указывает, насколько хорошо измеряется изучаемый параметр посредством данного метода. Если речь идет о классификационной системе, то валидность определяется уровнем безошибочного выявления с ее помощью нечто клинически важного в отношении человека, поведение которого говорит о наличии признаков конкретного заболевания, например позволяет нам сделать прогноз о дальнейшем течении расстройства. Если у пациента диагностирована шизофрения, как это было с Дональдом Г., то мы должны быть в состоянии определить посредством этой классификации некие вполне четкие особенности, отличающие его от других людей, считающихся нормальными, или от тех, кто страдает иными разновидностями психических расстройств. Так, диагноз «шизофрения» подразумевает расстройство с необычно упорным течением, для которого характерны рецидивы.

Как правило, валидность предполагает надежность, Если клиницисты не могут прийти к согласию в оценке состояния больного человека, то вопрос о валидности диагностических классификаций, представленных к рассмотрению, становится иррелевантным. Другими словами, если мы не можем определить заболевание пациента, то любая полезная информация, содержащаяся в описании каждого конкретного диагноза, для нас малоценна. С другой стороны, высокая надежность не гарантирует достаточный уровень валидности. Например, является ли человек правшой, левшой или обладает способностью с одинаковым успехом пользоваться обеими руками, можно оценить с достаточно высокой степенью надежности. Однако такие характеристики не могут быть безошибочными показателями ни психического здоровья, ни прочих бесчисленных поведенческих состояний; это означает, что они не валидны по отношению к данным качествам, хотя могут объяснять успехи в определенных ситуациях при игре в бейсбол. Похожим образом четкое отнесение поведения индивида к отдельному классу психических расстройств оказывается полезным лишь в той степени, в которой исследования установили валидность этого класса. С понятиями надежности и валидности мы встретимся снова в разделе «Неразрешенные проблемы», а также при обсуждении в главе 15 специализированных техник психологической оценки.

Различные модели классификации

Три основных подхода, используемых при классификации анормального поведения: категориальный, многомерный и прототипический (Widiger & Frances, 1985). Категориальный подход, аналогичный системе диагностики общемедицинской патологии, основан на том, что: 1) все человеческое поведение можно подразделить на категории здорового и нездорового и 2) в рамках последнего существуют отдельные, не пересекающиеся классы, или типы расстройств, обладающие высокой внутриклассовой гомогенностью как в проявляемых «симптомах», так и в основной структуре идентифицированного расстройства.

Многомерный подход

Многомерный и прототипический подходы фундаментально различаются в предпосылках, из которых они исходят, особенно в отношении к требованию об отдельных и внутренне гомогенных классах поведения. В рамках многомерного подхода обычное поведение человека рассматривается как продукт распределения сил или активации поведения по нескольким определенным направлениям, таким как настроение, эмоциональная стабильность, агрессивность, тендерная идентичность, тревожность, межличностное доверие, ясность мышления и коммуникации, социальная интроверсия и так далее.

Необходимо, чтобы установленные значения основных показателей были едины для всех исследований, носили универсальный характер. Согласно этой концепции, люди отличаются друг от друга особенностями построения или выраженностью данных черт (значение каждой из них может варьировать в диапазоне от очень слабого до очень сильного), а не с точки зрения соответствия поведенческих характеристик «дисфункциональному» целому, предположительно лежащему в основе и дающему толчок расстроенному паттерну поведения.

Таким образом, нормальное от анормального можно отличить при помощи четких статистических критериев, применяемых к различным условиям в стандартных жизненных ситуациях с обыкновенными людьми, большинство из которых предположительно соответствует среднему или психически «нормальному» состоянию.

Мы можем решить, например, что «анормальными» показателями будут данные несколько выше девяносто седьмого нормативного процентиля по агрессивности и несколько ниже третьего нормативного процентиля по общительности. логических характеристик пациента содержит ненормально высокие и низкие показатели, постольку терапия может предусматривать снижение значений тех из них, что отличаются высокой степенью выраженности (например, тревоги), и усиление недостаточно выраженных (например, низкой самоассертивности).

При изучении большого объема данных, возможно, обнаружится, что такие профили можно объединить в типы, а некоторые из этих типов соотносятся, хотя и не до конца, с узнаваемыми разновидностями таких значимых нарушений, как тревожные расстройства или депрессия.

Однако крайне маловероятно, чтобы какой-либо профиль индивида в точности соответствовал узко определенному типу или чтобы идентифицированные типы не обладали никакими общими признаками. Теперь мы можем перейти к рассмотрению прототипического подхода.

Прототипический подход

Прототип (в том смысле слова, в котором оно здесь употреблено) есть концептуальное целое, отображающее идеализированную комбинацию характеристик, которые более или менее регулярно проявляются совместно и фиксируются при помощи фактического наблюдения. Данное проявление несовершенно, характеризуется неполным соответствием установленным нормам. Вспомните вышеприведенный пример прототипа «собачности». Прототипы, как показывает этот пример, фактически являются частью наших обыденных переживаний и мышления. Мы можем немедленно вызвать перед нашим умственным взором образ собаки, одновременно признавая, что никогда не видели и никогда не увидим двух абсолютно одинаковых собак. Таким образом, ни один член прототипически определенной группы не может на деле обладать всеми характеристиками определенного прототипа, хотя у него будут в наличии хотя бы некоторые основные. Кроме того, некоторыми общими характеристиками могут обладать и различные прототипы, например, как и у собак, у многих других животных тоже есть хвосты.

Как мы увидим, существующие диагностические критерии для выявления определенных видов психических расстройств хотя и предназначаются эксплицитно для создания различных систем их классификации, как правило, не приводят к появлению прототипических классификаций. Главные признаки разнообразных идентифицированных расстройств зачастую оказываются несколько расплывчатыми, так же как и границы, призванные отделять одно расстройство от другого. Многие данные говорят о том, -что строгий категориальный подход к идентификации различий между типами нормального и анормального поведения человека может оказаться недостижимой целью (например, Carson, 1996; Lillienfeld & Marino, 1995). Учет данного предположения поможет нам по мере того, как мы будем двигаться дальше, избежать некоторых возможных затруднений диагностики заболеваний. Например, мы часто обнаруживаем, что два или более идентифицированных расстройства у одного и того же больного постоянно возникают совместно, -- ситуация, известная как коморбидность. Действительно ли это означает, что такой человек страдает несколькими абсолютно разными и самостоятельными расстройствами? В типичных случаях, наверное, нет.

DSM-классификация психических расстройств

Вам уже было представлено «Руководство по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM). Сейчас мы возвращаемся к нему, потому что в нем, помимо попытки определения понятия «психические расстройства», конкретизируется, какие их подтипы в настоящее время официально признаны, и предлагается

При диагнозе, установленном на основе большого числа данных, необходима возможность точного выбора методов лечения. Поскольку обычно профиль психонабор определяющих критериев для каждого из них. Как уже отмечалось, предполагалось создание категориальной системы, имеющей четкие границы, отделяющие одно расстройство от другого. Однако на практике она -- прототипическая, со значительным смешением границ, размытой интерпретацией различных «категорий» расстройств, которые она идентифицирует.

Критерии, которые определяют различные категории расстройств, большей частью состоят из симптомов и признаков. Симптомами обычно называются субъективные описания, даваемые пациентом, и жалобы, которые он предъявляет в связи со своим недугом. Признаки, с другой стороны, относятся к объективным наблюдениям диагноста, которые тот может проводить либо прямо (например, неспособность посмотреть другому человеку в глаза), либо косвенно (например, результаты соответствующих тестов, проведенных психологом-экспертом). Для постановки конкретного диагноза необходимо зафиксировать соответствие расстройства определенным критериям -- симптомам и признакам, призванным подтвердить этот диагноз.

Эволюция DSM

Как мы видели, DSM в настоящее время существует в своей четвертой редакции (DSM-IV), и эта версия была опубликована в мае 1994 года как результат сорокалетних исследований, на протяжении которых вносились исправления, уточнялись идентификация и описание психических расстройств. Первое издание руководства (DSM-Г) появилось в 1952 году и было главным образом результатом попыток стандартизировать диагностические методы в процессе борьбы с широко распространенными психическими срывами у военных в годы Второй мировой войны. DSM-II, изданная в 1968 году, отразила дополнительные сведения, накопившиеся благодаря перспективным исследованиям в области психического здоровья, спонсором которых стало федеральное правительство. В дальнейшем было признано, что недостатком первых изданий было описание разнообразных идентифицированных типов расстройств в повествовательном ключе, а изложение перегружено специальными терминами и поэтому было слишком расплывчатым, чтобы профессионалы, работавшие в сфере охраны психического здоровья, могли прийти к единому мнению о значении использованных выражений. Это привело к резкому снижению диагностической надежности классификации; в случае, если два специалиста изучали одного и того же пациента, у них могло сложиться совершенно разное впечатление о характере его расстройства.

Чтобы найти решение этой сложной клинической и научной проблемы, в DSM-III, вышедшей в свет в 1980 году, был представлен радикально иной подход, призванный, насколько возможно, устранить из диагностического процесса элемент субъективного суждения. Для этого был использован «операциональный» метод определения различных расстройств, который должен был получить официальное признание. Данное новшество означало, что в системе DSM отныне будут представлены точные наблюдения, которые должны быть сделаны для применения конкретного диагностического ярлыка. Обычно перед постановкой правильного диагноза необходимо было представить определенное число признаков и симптомов из специально составленного списка. Новый подход, предложенный в версиях DSM-III

(DSM-IH-R) и в DSM-IV, изданных соответственно в 1987 и 1994 годах, с большой степенью вероятности повысил диагностическую надежность. До сих пор вызывает споры вопрос, достаточным ли было это улучшение для той роли, которую должна играть диагностическая система как в клинической, так и в исследовательской сферах (см., например, Kirk & Kutchins, 1992). В качестве примера операционального подхода к диагнозу в табл. 1.1 воспроизводятся диагностические критерии расстройства соматизации, представленные в DSM-IV,

Таблица 1.1

Диагностические критерии расстройства в виде соматизации, представленные в DSM-IV

A. Многочисленные физические жалобы в анамнезе, появившиеся до наступления 30-лет него возраста, которые отмечались на протяжении нескольких лет, привели к необходимости врачебного вмешательства или значительному нарушению социальной, профессиональной и других важных областей функционирования.

Б. Должен быть удовлетворен каждый из следующих критериев при условии, что индивидуальные симптомы возникают в любой период развития дисфункции.

Четыре болевых симптома; в анамнезе ~ боль, затрагивающая по меньшей мере четыре различных участка или функции (например, голову, живот, спину, суставы, конечности, грудную клетку, прямую кишку, во время менструаций, полового акта или при мочеиспускании).

Два гастроинтестинальных симптома: в анамнезе по меньшей мере два гастроинтестинальных симптома, отличающихся от боли (например, тошнота, метеоризм, рвота, отличная от рвоты беременных, диарея или непереносимость нескольких разных пищевых продуктов).

Один сексуальный симптом: в анамнезе -- хотя бы один сексуальный или репродуктивный симптом, отличный от боли (например, сексуальное безразличие, эректильная или эякуляторная дисфункция, нерегулярные месячные, избыточное менструальное кровотечение, рвота на протяжении беременности).

Один псевдоневрологический симптом: в анамнезе -- хотя бы один симптом или дефект, позволяющий заподозрить неврологическое состояние, не ограниченное болью (конверсионные симптомы, например нарушенная координация или равновесие; паралич или локализованная слабость; затрудненное глотание или ком в горле; афония, задержка мочи, галлюцинации, потеря болевой или тактильной чувствительности, двоение в глазах, слепота, глухота, припадки, диссоциативные симптомы, такие как амнезия или утрата сознания, отличная от обмороков).

B. Либо пункт 1, либо пункт 2.

После надлежащего обследования ни один из симптомов критерия Б не удается в полной мере объяснить известным общесоматическим состоянием или прямым воздействием химических веществ (например, наркотика, медикаментозного препарата).

При наличии соответствующего общесоматического состояния физические жалобы или совокупность социальных, профессиональных нарушений превосходят то, что можно было ожидать, исходя из анамнеза, физического обследования или лабораторных данных.

Г. Симптомы не предъявляются преднамеренно и не симулируются (как это бывает при искусственном расстройстве или симуляции).

За период, прошедший от издания DSM-Iro DSM-IV, количество официально признанных психических расстройств неимоверно выросло благодаря как добавлению новых диагнозов, так и детализации старых. Поскольку психика американцев вряд ли претерпела столь глубокие изменения за истекшее время, разумнее предположить, что профессионалы, работающие в сфере охраны психического здоровья, рассматривают свою область в ином свете, чем делали это 40 лет назад. Теперь она расширена и более тонко дифференцирована, что способствовало выявлению большого числа подтипов различных расстройств.

Ограничения классификации DSM

Как уже отмечалось, существуют определенные границы, в пределах которых концептуально строгая категориальная система способна адекватно интерпретировать анормальности поведения человека. Проблемы реальных пациентов часто не укладываются в педантичные перечни признаков и симптомов, лежащих в основе современных достижений DSM. Что нам делать, к примеру, с больным, который удовлетворяет трем критериям отдельного диагноза, тогда как минимальный порог для его постановки -- четыре критерия В действительности, как видно из табл. 1.1, для постановки диагноза расстройство соматизации у пациента необходимо обнаружить как минимум четыре разновидности болевых симптомов; как быть, если он сообщит лишь о трех, но будет удовлетворять всем прочим критериям этого диагноза? Одним из последствий ужесточения критериев в DSM-IV является то, что некоторые разновидности анормального поведения можно причислить к неопределенным (выходящим за рамки данной классификации) или резидуальным категориям, как это происходит, например, с соматоформным расстройством, не уточненным иначе (NOS). В этих случаях страдает валидность, так как столь широкая категория лишь смутно подсказывает, какого рода расстройства входят в ее состав.

Мы считаем, что часто непреднамеренным результатом попытки добиться максимального согласия между диагностами оказывается принесение валидности в жертву надежности, в чем мало смысла. Например, присутствие у пациента тревоги и депрессии чрезвычайно распространено в клинической практике, и они, как правило, во многом связаны друг с другом (демонстрируют корреляцию), так же как и в содержащих анализ фактических случаев научных работах. Тем не менее DSM рассматривает эти состояния как в целом различные формы психического расстройства, в силу чего человек, клинически тревожный и депрессивный одновременно, может иметь два диагноза, каждый -- для предположительно отдельного состояния. Официальной категории, к которой относятся состояния, при которых наблюдается сочетание тревоги и депрессии, не существует, хотя такой синдром упоминается в приложении к DSM-IV, отведенном для случаев, подлежащих дальнейшему изучению. Далее мы рассмотрим более рациональный путь решения этой проблемы.

Как уже отмечалось, случаи, при которых обнаруживается, что у одних и тех же людей два или больше отдельных расстройства постоянно сопутствуют друг другу, известны как коморбидность. В пределах диагностической системы DSM комор-бидность встречается достаточно часто (см., например, Kessler et al., 1994). Если два или больше конкретных расстройства регулярно сочетаются друг с другом, то существует высокая вероятность того, что они в некотором отношении имеют родственные связи. Изучение таких взаимосвязей, без сомнения, будет содействовать познанию природы и развития таких смешанных синдромов, за исключением ситуаций взаимоналожения тревоги и депрессии (см. Mineka, Watson & Clark), исследования которых до сих пор предпринимались очень редко.

Выступая с этими критическими замечаниями в адрес современных достижений DSM, мы не хотим сказать, что недооцениваем степень сложности поставленных задач и значительного прогресса в познании, вызванного предпринятыми усилиями. Скорее, в наши намерения входило привлечение внимания вдумчивого читателя ко многим запутанным проблемам классификации, которые еще ждут своего решения. Нам было бы трудно согласиться с подходом, который послужил бы оправданием трудностей и в теории, и на практике. Запомните, пожалуйста, что сегодня именно так обстоят дела.

Если по ходу дальнейшего изложения вы будете испытывать затруднения, запутаетесь в отдельных вопросах классификации, то не думайте, что проблема заключена в вас; возможно, что эта ситуация отражает существующие проблемы, возникшие в процессе разработки базовой таксономии, или классификационной системы для данной области.

Пять осей DSM-IV

Как и DSM-III, изданная в 1980 году, DSM-IV оценивает индивида по пяти основным показателям, или осям. По первым трем из них оцениваются статус или состояние индивида:

I ось. Отдельные клинические синдромы или другие состояния, на которых могут сосредоточить внимание клиницисты. Сюда входят шизофрения, генерализованное тревожное расстройство, тяжелая депрессия и химическая

зависимость. Состояния, оцениваемые по I оси, в некотором роде представляют собой аналоги различных заболеваний общемедицинского характера.

II ось. Личностные расстройства. Очень широкая группа расстройств, рассматриваемых в главе 9, которая охватывает множество вариантов проблемного отношения к миру, таких как истероидное личностное расстройство, параноидное личностное расстройство или асоциальное личностное расстройство. К последнему, например, относится рано развивающийся, устойчивый и первазивный паттерн неуважения к общепринятым стандартам поведения, включая правовые. II ось обеспечивает средства кодирования для давних дезадаптивиых черт личности, которые могут участвовать, а могут и не участвовать в развитии и проявлении расстройств I оси. Умственная отсталость также диагностируется как состояние, принадлежащее ко II оси.

III ось. Общемедицинские состояния. Здесь перечислены все общемедицинские состояния, потенциально относящиеся к уточнению сути или ведению конкретного случая расстройства. Осью III DSM-IV можно пользоваться в сочетании с диагнозом I оси с добавлением фразы: «Вызванное [специфически обусловленное] общемедицинским состоянием», например в случае, когда сильное депрессивное расстройство представляется следствием перманентной боли, связанной с неким хроническим соматическим заболеванием.

Если учтены все заложенные критерии, то при работе с любой из этих первых трех осей разрешается и даже приветствуется постановка более чем одного диагноза. Это означает, что у человека могут быть одновременно диагностированы многие психиатрические синдромы, например: паническое расстройство и сильное депрессивное расстройство; расстройства личности, например зависимое или избегающее; или потенциально релевантные соматические проблемы, такие как цирроз (заболевание печени, часто вызываемое избыточным употреблением алкоголя) или передозировка кокаина. Последние две оси DSM-IV используются для оценки более широких аспектов отдельного индивидуального случая.

IV ось. Психологические проблемы и проблемы, связанные с окружающей средой. В этой группе рассматриваются стрессоры, которые могли содействовать возникновению данного расстройства, особенно действующие более года. Диагносту предлагают воспользоваться контрольной таблицей, учитывающей различные категории привходящих жизненных проблем: семейных, экономических, профессиональных, юридических и т. д. Например, выражение «проблемы с группой первичной поддержки» можно употребить, когда предполагается, что на возникновение расстройства повлиял распад семьи.

V ось. Общая оценка функционирования. Здесь клиницисты отмечают, насколько хорошо индивид уживается с миром в настоящее время. Эксперту предлагается состоящая из 100 пунктов оценочная Шкала общей оценки функционирования (ООФ) для определения суммарного значения, отражающего общую дееспособность пациента. Шкала ООФ воспроизведена в табл. 1.2.

IV и V оси, впервые введенные в DSM-IH, являются важными дополнениями. Представление о препятствиях и требованиях, с которыми сталкивался человек, важно для понимания контекста развития его проблемного поведения. Знание о чьем-то общем уровне функционирования несет в себе важную информацию,

Таблица 1.2 Шкала общей оценки функционирования (00Ф)

Код Описание

100-91 Отличное функционирование во многих видах деятельности; жизненные проблемы никогда не выходят из-под контроля; индивид востребован окружающими из-за многих позитивных качеств

90-81 Симптомов нет или они минимальны (например, легкая тревога перед экзаменом); хорошее функционирование во всех областях; проявляет интерес и занят широким спектром дел, социально активен, в целом удовлетворен жизнью, проблемы и заботы носят обыденный характер (например, эпизодические споры с членами семьи)

80-71 Симптомы, если они есть, преходящи и являются ожидаемыми реакциями на психосоциальные стрессоры (например, испытывает затруднение при попытке сконцентрироваться после семейного спора; наблюдается легкое нарушение социального, профессионального или учебного функционирования, например временное отставание в учебе)

70-61 Отдельные легкие симптомы (например, депрессивное настроение и небольшая бессонница) ИЛИ некоторые затруднения в социальном, профессиональном или учебном функционировании (например, эпизодические прогулы или домашние кражи), однако в целом функционирование остается достаточно хорошим; существуют определенные значимые межличностные отношения

60-51 Умеренные симптомы (например, уплощение аффекта и обеднение речи, эпизодические панические атаки) ИЛИ некоторые затруднения в социальном, профессиональном или учебном функционировании (например, малое количество друзей, конфликты со сверстниками или сослуживцами)

50-41 Серьезные симптомы (например, мысли о суициде, сложные и навязчивые ритуалы, частые кражи товаров в магазинах) ИЛИ любое серьезное нарушение социального, профессионального или учебного функционирования (например, не имеет друзей, не может работать)

40-31 Явное нарушение оценки реальности или коммуникации (например, речь временами нелогична, невразумительна или неадекватна) ИЛИ значительные нарушения в нескольких областях: на работе, в школе, в семейных отношениях, а также суждений, мышления или настроения (например, депрессивный мужчина избегает друзей, пренебрегает семьей и неспособен к труду; ребенок часто бьет младших детей, дерзит дома и не успевает в школе)

30-21 На поведение значительно влияют галлюцинации либо бред, ИЛИ имеется серьезное нарушение коммуникации или суждений (например, временами говорит бессвязно, действует во многом неадекватно, поглощен мыслями о суициде), ИЛИ ярко выраженная недееспособность почти во всех областях (например, весь день лежит, не имеет ни работы, ни семьи, ни друзей)

20-11 Существует определенная опасность причинения вреда себе или другим (например, попытки суицида без ожидания смерти; частое буйство, драчливость; маниакальное возбуждение), ИЛИ периодическая неспособность соблюдать минимальную личную гигиену (например, пачкается калом), ИЛИ в наличие серьезное нарушение коммуникации (например, большей частью говорит бессвязно или молчит) 10-1 Постоянная опасность причинения серьезного вреда себе или другим (например, рецидивирующее буйство), ИЛИ стойкая неспособность соблюдать минимальную личную гигиену, ИЛИ серьезный акт суицида с ожиданием смерти 0 Неадекватная информация возможно, не содержащуюся в позициях других осей, и показывает, насколько хорошо индивид справляется с проблемами. Некоторые клиницисты, однако, возражают против рутинного использования этих осей при заполнении страховых анкет и тому подобных процедурах, говоря, что такая практика без особой необходимости нарушает право пациента на частную жизнь, так как раскрывает, например, информацию о недавнем разводе (IV ось) или попытке суицида (V ось). В этой связи IV и V оси сейчас считаются факультативными для диагностики и на практике в большинстве клинических учреждений используются редко.

В качестве примера расширенного диагноза на основе DSM-IVдавайте рассмотрим случай Альберта Г., профессора колледжа, описанный в начале этой главы. Непосредственно перед самоубийством его диагноз, установленный при помощи всех пяти осей, мог бы выглядеть так, как это представлено в табл. 1.3.

Таблица 1.3 Полный диагноз Альберта Г., составленный на основе DSM-IV

I ось Большое депрессивное расстройство

// ось Обсессивно-компульсивное личностное расстройство

ось Нет

ось Никакой группы первичной поддержки

Проблема социальной среды: одинокое проживание Уосъ Общее функционирование: 20 (определенная опасность причинения вреда себе)

Основные категории расстройств I оси и II оси

На основе расстройства I и II осей организован клинический материал, изложенный в книге. Для большей ясности эти диагнозы можно рассматривать как соответствующие нескольким широким этиологическим (первично-каузальным) группам, каждая из которых содержит несколько подгрупп.

Расстройства, вторичные по отношению к серьезному поражению или нарушению функционирования мозговой ткани, как при деменции Альцгеймера и широком круге других состояний, вызванных необратимыми или обратимыми органическими поражениями головного мозга. Эти расстройства описаны в главе 13.

Расстройства, вызванные употреблением химических веществ, подразумевающие такие проблемы, как хроническое злоупотребление наркотиками или алкоголем. Они обсуждаются в главе 10.

Расстройства психологического или социокультурного происхождения на фоне отсутствия известной мозговой патологии как первичного причинного фактора. Это очень большая группа, включающая в себя большинство психических расстройств, рассматриваемых в данной книге, среди которых: тревожные расстройства (глава 5), соматоформное и диссоциативное расстройства (глава 7), психофизиологические расстройства (глава 8), психосексуальные расстройства (глава 11) и личностные расстройства II оси (глава 9). В эту группу традиционно включаются также психические расстройства неподтвержденной органической мозговой природы, такие как тяжелые расстройства настроения (глава 6) и шизофрения (глава 12), хотя существуют предположения, что они могут хотя бы отчасти вызываться определенными типами аберрантного мозгового функционирования.