Анормальная психология

В этом случае, невзирая на прежнее разочарование, показательное в отношении риска, сопряженного с чрезмерно поспешным обобщением и переносом лабораторных моделей на реальный мир, аналог приобретенной беспомощности стал предметом многих новых исследований, результатом которых был анализ определенных аспектов психопатологической проблемы, связанной с депрессией. Кроме того, диапазон его применения оказался, по всей вероятности, значительно шире, чем предполагалось изначально. Можно считать это удачным результатом.

Исследование успешности терапии

Неизбежно ограниченная роль экспериментального подхода в исследовании причин анормального поведения не распространяется на лечебные изыскания, где он является одним из основных методов. Сравнительно просто и легко организовать исследование, в котором предполагаемое лечение оказывается одной группе пациентов и не оказывается другой. Если в лечебной группе будет достигнуто более значимое улучшение, чем в контрольной, то мы можем быть уверены в успешности лечения. Однако, как и ранее, мы можем не знать, почему лечение работает, хотя исследователи в настоящее время прибегают к более утонченным методам в процессе изучения механизмов терапевтического изменения (см., например, Hollon, DeRubeis & Evans, 1987; Kazdin, 1994).

Для гарантии того, что обе группы действительно сравнимы во всех отношениях за исключением присутствия или отсутствия предполагаемого активного лечебного компонента, обычно приходится применять специальные техники исследования лечения. В случае наличия доказательств, что лечение эффективно, его впоследствии можно назначить членам исходной контрольной группы, что позволит улучшить функционирование всех и каждого.

Иногда эта процедура с контрольной группой «очередников» не проводится по этическим или другим причинам. Например, отказ от успешного лечения, целью которого является оценка действия некоторого нового средства, может без особой надобности продлить психические страдания субъектов из контрольной группы. Необходимы строгие гарантии в отношении потенциальных издержек и выгод осуществления конкретного исследовательского проекта (Imber et al., 1986). В этом случае сравнение двух (или более) методов лечения в различных эквивалентных группах может потребовать альтернативного исследовательского поиска. Обычно в исследовании этого типа успешность одной из методик, выполняющей контрольные функции, уже доказана. Такое сравнение результатов исследования достаточно результативно и предпринимается все чаще (Barlow & Hofman, 1997; VandenBos, 1986).

Разбор клинических случаев

Большинство расстройств до сих пор изучается индивидуально при помощи традиционного клинического метода разбора случаев. Разбор случая представляет собой всестороннее изучение индивида или семьи, при котором используется множество источников данных, включая интервью и психологическое тестирование. Клинический исследователь, который обычно является и терапевтом пациента, интенсивно наблюдает за его поведением и выясняет причины, способные влиять на его состояние. Разбор случаев включает в себя выдвижение гипотез о возможных причинах проблемы и поиск направления, в котором следует планировать лечение. Например, терапевт может предположить, что слишком заботливые родители научили пациента неоправданно высокой боязливости, последствия чего сказываются на его нынешнем клиническом состоянии. Тогда терапевт должен решить, как подтвердить или опровергнуть эту гипотезу о деструктивном родительском влиянии, которое, если подтвердится с определенным уровнем вероятности, приведет к необходимости переключения внимания терапевта в сторону преодоления пагубных эффектов, вызванных тем, что родители описывали мир в чрезмерно пугающих красках. По мере необходимости эти гипотезы и терапевтические стратегии могут быть пересмотрены в зависимости от реакции пациента на терапевтическое вмешательство. Эту стратегию иногда называют стратегией N, приравниваемой к одному эксперименту (N обозначает число испытуемых в эксперименте), особенно когда прямые связи между последующими терапевтическими вмешательствами (или отказом от них) и реакциями пациента подвергаются систематическому мониторингу.

Если методом разбора случаев пользуются опытные клиницисты, может быть собрано достаточное количество исследовательского материала, однако полученная информация зачастую релевантна только по отношению к изучаемому индивиду и будет, возможно, недействительной в остальных случаях, особенно если мы стремимся применить ее к другим больным со сходной анормальностью. В случае, когда есть лишь один наблюдатель и один пациент и когда наблюдения проведены в сравнительно бесконтрольных условиях, выводы, которые мы можем сделать, имеют очень ограниченный характер и могут быть ошибочными.

Различия между ретроспективными и перспективными стратегиями

Классический метод попытки вскрыть возможные причины анормального поведения предполагал ретроспективный подход. Мы рассматриваем нарушение поведения на данный момент и пытаемся проанализировать динамику его развития от сегодняшнего дня -- назад, до того места, когда оно только появилось. Мы делаем попытку воссоздания истории развития клиента с целью определения, что и когда привело к соответствующим аномалиям. Наши возможности получения исследовательского материала ограничены воспоминаниями пациента и данными, которые мы можем почерпнуть в дневниках, документах, воспоминаниях других членов семьи, и т. д. В ретроспективной стратегии есть много подводных камней. Воспоминания несовершенны и избирательны, для клиента характерно подчеркивать темы, которые подтверждают уже существующую у него точку зрения на ситуацию. Как мы видели из нашего примера тяжелой депрессии, попытки воссоздать прошлое людей, уже страдающих расстройством, сопровождаются определенными трудностями. Помимо того факта, что человек с расстройством может быть не самым точным или объективным источником информации, подобная стратегия подразумевает необходимость поиска, что же именно нужно узнать о скрытых факторах, теоретически связанных с расстройством. Теперь, например, понятно, что многие ложные воспоминания о ритуальном сатанинском ущербе, причиненном в детстве, были встроены терапевтами, которые с излишним усердием верили в то, что это и есть источник определенных типов расстройств (Spanos, 1996). Даже сторонние наблюдатели, скорее всего, обнаружат 100-процентную вовлеченность в ранее произошедшие события, истолковывая прошлое поведение человека в свете его сегодняшних проблем.

Один из способов обойти эти трудности -- воспользоваться документами и записями, такими как школьные дневники, написанные до возникновения расстройства. Несмотря на то что такая архивная стратегия имеет шанс быть продуктивной, она полностью зависит от доступности необходимой нам информации. Исследователей, которых привлекли бы изыскания со столь «случайной» отдачей, находится немного.

Перспективные стратегии используются при изучении индивидов с вероятностью психологического расстройства выше среднего уровня до того, как проявится анормальное поведение. Мы можем быть гораздо увереннее при выдвижении гипотез о причинах расстройства, если заблаговременно отслеживаем и измеряем различные влияния, испытываемые пациентом. Когда гипотезы правильно прогнозируют поведение, которое в дальнейшем проявится в группе индивидов, мы оказываемся намного ближе к установлению причинной связи. В типичном случае дети с общим фактором риска, о котором известно, что он сопряжен с относительно высокой частотой последующих срывов (например, рождение от матери, страдающей шизофренией), изучаются годами. Тех, у кого наступает срыв, сравнивают с теми, у кого его не произошло, в надежде обнаружить решающий фактор различия.

Исследователи анормального поведения понимают, что простых ответов существует немного. На самом деле, изучение поведенческих анормальностей обогатило психологическую дисциплину, улучшив наше понимание того, сколь невероятно сложны в действительности истоки поведения человека.

Мы исходим из того, что глубокое и всестороннее изучение анормального поведения должно базироваться на следующих принципах.

1. Научный подход к анормальному поведению. Любое научное воззрение на человеческое поведение должно опираться на концепции и данные исследований из различных областей знания. К особенно важным научным дисциплинам, способствующим изучению проблемы поведения, относятся генетика, биохимия, нейрофизиология, социология, антропология и психология. В нашем обсуждении мы будем ссылаться на такие общие научные понятия,
как каузальные процессы, эволюционные влияния, контрольные группы, зависимые переменные, плацебо и различные теоретические позиции.

Мы призываем вас к оценке, критическому отношению к данным исследований, приведенных в этом учебнике и других источниках. Научное исследование, если оно правильно проведено, снабжает нас информацией, достоверность которой высоко вероятна, но многие поисковые данные подвержены различного рода ошибкам, непреднамеренной предвзятости и потому могут подвергаться серьезным сомнениям. Мы собираемся показать вам некоторые постоянные источники этих ошибок и в какой-то степени научить оценивать и интерпретировать результаты исследований в данной области. Мы полагаем, что приобретение подобных навыков будет вам полезно, что они позволят вам по окончании изучения анормальной психологии понять и оценить высокий уровень исследований, проводимых в рамках данной проблемы.

Осознание общности людских забот. Надежда, вера, отвага, любовь, скорбь, отчаяние, смерть и поиски ценностей и смысла -- все перечисленное не так-то легко исследовать в лаборатории. То, чему может научить нас наука (с помощью методов), мы должны дополнить информацией, полученной благодаря обращению к литературе, театру, автобиографическим воспоминаниям и даже к живописи, истории и религии, чтобы лучше понять данные аспекты человеческого функционирования. Наука, обладая рядом ограничений, тяготеет к абсолютной точности; искусству и гуманитарным дисциплинам, которые не имеют границ, это, как правило, свойственно в меньшей степени.

Уважение к достоинству, целостности и потенциалу роста всех людей, особенно тех, чье нынешнее функционирование может быть подорвано небольшими или достаточно серьезными психологическими проблемами. Пытаясь обеспечить перспективное видение анормального поведения, мы сосредоточим свое внимание не только на том, как воспринимаются дезадаптивные паттерны клиническими психологами и другими профессионалами, но также и на том, как ощущают и воспринимают их те, кто страдает этими расстройствами, а также их друзья и семьи. В историческом плане многие из расстройств, которые мы будем анализировать, оценивались крайне пессимистически, а их жертвы считались «безнадежными больными». Мы отвергаем подобное отношение и как бездоказательное во многих случаях, и как в некоторой степени задающее программу самоисполняющегося пророчества.

Мы сосредоточимся на четырех важных аспектах каждого паттерна анормального поведения: 1) клиническая картина, в которой мы опишем, как протекает расстройство; 2) возможные причинные факторы; 3) лечение и 4) исходы. В каждом случае мы проанализируем данные, касающиеся биологических, психосоциальных (психологических и социальных) и социокультурных (расширенная социальная среда культуры и субкультуры) влияний. Иначе говоря, мы будем последовательно стараться передать вам ощущение полного контекста, в котором возникают анормальности поведения.

Поскольку это книга посвящена психологии, мы уделим много внимания психосоциальным факторам, участвующим в анормальном поведении. Самые сложные адаптационные проблемы, которые мы прогнозируем в стремительно меняющемся и требующем все больших адаптационных ресурсов будущем, будут психосоциальными по своей природе. Если судить по нашему физическому здоровью, можно заметить все больше признаков, говорящих, что в дальнейшем многое будет зависеть от нашего более тонкого самосовершенствования как психосоциальных и как биологических существ, идея, которую мы подробно разбираем в главе 8. Прогресс в медицине и биомедицинском лечении определенных расстройств по-прежнему ограничивает возможность преодоления неэффективных, пагубных или опасных паттернов поведения. Сегодня, например, невозможно даже представить, чтобы прописанное медикаментозное лечение или операция на мозге могли трансформировать личность с отсутствующими важнейшими навыками общительности или упорства в новую личность, способную эффективно преодолевать сложности современной жизни. Осуществление этого требует как улучшенного понимания психосоциальной основы социальной компетентности, так и развития лечебных техник беспрецедентной силы. Задача сложнейшая, но и, по нашему мнению, захватывающая.

Большая часть этой книги будет посвящена представлению известных, хорошо устоявшихся паттернов психических расстройств и особых разновидностей проблемного поведения, которые более спорны, но имеют непосредственное отношение к рассматриваемому вопросу. Сначала, однако, для понимания исторических корней проблемы мы проследим развитие современных взглядов на анормальное поведение, начиная с ранних верований и обычаев вплоть до основных воззрений, которые лежат в основе поисков объяснения, что заставляет человеческие существа вести себя так, как они это делают.

Нерешенные проблемы: DSM

Как мы увидели, DSM является современным стандартом для определения того, что такое психическое расстройство, для дифференциации различных его подтипов. Эта система далека от совершенства, что признают даже ее создатели (Frances et aL, 1991). Очевидно, что «операциональный» подход DSM помог нам достичь достаточно высоких уровней надежности в диагностическом процессе, особенно там, где используются структурированные диагностические интервью. Однако валидность диагнозов современной DSM остается предметом споров. Как отмечалось выше, последние редакции DSM тяготели к потере валидности ради укрепления согласия между диагностами. Это было сделано главным образом путем установления более легко наблюдаемых поверхностных характеристик. Но то, что диагносты приходят к согласию при постановке пациенту диагноза сомнительной валидности или смысла, ни само по себе, ни по своим последствиям не представляет особого прогресса.

При диагностике психических расстройств нелегко одновременно удовлетворить требования и надежности и валидности одновременно. Это вызвано неимоверной сложностью факторов, лежащих в основе и определяющих человеческое поведение. Кроме того, это связано, согласно мнению многих наблюдателей, с нашим выбором неадекватной модели для организации наблюдений за проявлениями поведенческой анормальности. Как вы увидите в двух следующих главах, в истории психопатологии и в нашем понимании анормального поведения господствовала медицинская метафора. Это означает, что разнообразные типы анормального поведения стремились рассматривать как «симптоматические» внешние проявления скрытого недуга («дисфункции»).

Проблема определения

Проблемы возникают с момента определения понятия «психическое расстройство», данного в DSM-IV. Как вы помните, это определение требует, чтобы проблемное поведение, если, его предполагается квалифицировать как случай психического расстройства, было «симптомом дисфункции индивида». Что означает это выражение? Проблемное поведение не может само по себе быть «дисфункцией», это равноценно утверждению, что психические расстройства обусловлены психическими расстройствами. Обнаружив этот недостаток в определении, Джером Уэйкфилд (Wakefield 1992a, 1992b, 1997) предложил интерпретировать «дисфункцию» как обозначение некоего скрытого механизма, которому не удается работать в «заданном направлении». Это предложение сопряжено с различными логическими и философскими проблемами (см., например, Bergner, 1997; Carson, 1997; Lillienthal & Marino, 1995), детальное обсуждение которых уведет нас далеко в сторону. Мы думаем, что его наиболее яркий дефект очевиден: подобные неисправные механизмы ни разу, за редким исключением, не были точно идентифицированы. Более того, трудно представить, будто в один прекрасный день мы сможем отыскать отдельную скрытую дисфункцию для каждого из почти 300 диагнозов DSM. Поэтому модель симптом/скрытая болезнь является одновременно гипотетичной и потенциально обманчивой, заставляя нас искать причины там, где их может не быть. Дезадаптивное поведение, согласующееся с биологическими наклонностями индивида (например, с агрессивностью) и опытом развития (например, заброшенность или плохое обращение в детстве), не следует, однако, сравнивать с испорченной машиной для более полного его осмысления.

Проблема взаимоналожения/коморбидности

У нас уже была возможность прокомментировать проблему, связанную с диагностической системой DSM, -- широко распространенное пересечение идентифицированных диагнозов. В соответствии с принятой медицинской метафорой болезни DSM-IV пытается подойти к психическим расстройствам как состоящим из большого числа дискретных (не пересекающихся) категорий, что очень напоминает способ классификации и диагностики соматических заболеваний.

Требование формулировки точных категорий для диагнозов психических расстройств, которые (как мы утверждали) являются исходно прототипическими по природе, служит причиной многих заблуждений и неправильно нацеленных усилий в этой области. Категориями DSMустанавливаются группы, которые не отличаются ни внутренней гомогенностью, ни четкими границами.

Без сомнения, при принятии категориального подхода может быть достигнута определенная экономия времени на коммуникации, особенно среди опытных профессионалов, при условии, что необходимо постоянно помнить, что данная организационная схема по своей природе большей частью обманчива и что в реальности интересующая нас тема даже не приближается к ней по уровню своей дифференциации. Во «Введении» (American Psychiatric Association, 1994, pp. xv-xxv) DSM-IV говорится, что ее главная цель состоит в прагматической фасилитации клинических и исследовательских задач. К сожалению, трудно ограничить влияние ?)5М этой прагматической целью. Во многих контекстах, включая юридические (см. главу 18), категории DSMматериализовались (то есть стали считаться воплощающими конкретные, реальные феномены, предопределенные природой) до не предполагавшегося ранее уровня, провоцируя тем самым недопустимые выводы об истоках поведения людей с психическими расстройствами, такие, например, что эти истоки всегда должны носить особенный характер и полностью не совпадать с истоками нормального поведения.

В одном из эпидемиологических исследований было обнаружено, что, в соответствии с сегодняшними стандартами DSM, о 43 миллионах граждан США в возрасте от 15 до 54 лет можно было бы сказать, что они перенесли три или больше отдельных психических расстройства, почти исключительно относящихся к I оси (Kessler et. al, 1994). Включение в это важное NCS-ис-следование всего диапазона расстройств II оси бесспорно привело бы к заметному росту числа лиц с множественными психиатрическими диагнозами. Действительно, поступает все больше данных о том, что даже различие между I осью (симптоматические расстройства) и II осью (личностные расстройства) DSM может быть теоретически и эмпирически неоправданным (Benjamin, 1994; Greenberg, 1997; Lillienfeld, Waldman, & Israel, 1994; Livesly et. al., 1994). Нам представляется, что попытка создания современной DSM привела к нагромождению массы взаимосвязанных психологических проблем, которые кажутся самостоятельными и независимыми расстройствами даже тогда, когда многие факты говорят против подобного взгляда. Некоторые (например, Carson, 1997; Greenberg, 1997; Westen & Shedler, 1999a, 1999b) считают достижение фундаментального прогресса в психопатологических исследованиях непреодолимо трудным процессом в связи с глобальной неточностью упорядочивания явлений, выступающих предметом исследования.

Как ранее отмечалось, хорошую модель проблем, а также их решения, созданных системой DSM, представляет собой недавнее исследование существенной ко-морбидности тревожных расстройств (глава 7) и депрессии (глава 6). Минека, Уотсон и Кларк (Mineka, Watson & Clark, 1998) описывают, по сути, многоуровневый анализ как тревожных, так и депрессивных расстройств. Они делают заключение, что каждое из них имеет какие-то общие и какие-то особенные черты, и возможно, что различные признанные типы тревожных расстройств также имеют свои собственные отчетливые составные черты, которые варьируют при пересечении с депрессивным переживанием. Например, согласно их предположению, главный фактор дистресса, определяемый как «негативный аффект» (ощущение себя удрученным, наталкивающимся на препятствия и сомневающимся в себе), является общим для тревожных расстройств и депрессии и несет основную ответственность за появление тревожно-депрессивной диагностической коморбидности.

Расширение понятия «психическое расстройство»

Поскольку, как мы видели, в понятии психического расстройства отсутствуют подлинно объективные критерии определения его границ и по причине экономической и прочей заинтересованности перевода психологами в плоскость «психических нарушений» все большего числа моделей человеческого поведения, постольку оказывается постоянное давление, провоцирующее включение в DSM все новых и новых разновидностей социально нежелательного поведения. Например, одно из недавних предложений -- включение в следующую редакцию DSM «дорожной ярости» (гнев на других водителей) в качестве вновь открытого психического расстройства (Sharkey, 1997). Имеется заслуживающая внимания неофициальная информация о том, что члены распорядительного комитета, ответственные за разработку DSM-IV, потратили много сил на то, чтобы не включать подобные легкомысленные предложения, и успешно справились с отбраковкой дополнительных диагнозов, не считая уже имеющихся в предыдущей редакции (DSM-III-R), путем принятия строгих критериев для их включения. Тем не менее это сражение обещает быть трудным. Профессионалы, работающие в сфере охраны психического здоровья, как и представители других профессий, склонны видеть мир сквозь линзу, повышающую значимость явлений, находящихся в сфере их ведения. Кроме того, включение расстройства в DSM -- необходимое условие того, чтобы страховые компании компенсировали расходы на оказанные услуги.

Резюме

Встречи с проявлениями внешне анормального поведения -- обычный опыт для любого из нас. И это неудивительно в свете статистики распространенности такого поведения, указывающей, что около половины американцев когда-нибудь в жизни перенесут диагностируемое психическое расстройство I оси. Поэтому чрезвычайно желательно иметь некоторое представление о психических расстройствах, чему и посвящена эта книга.

Однако трудностей в понимании данного вопроса, к сожалению, больше, чем при решении многих других проблем, даже в связи с такой основной проблемой, как определение границ деятельности. Формальное определение психического расстройства в формулировке четвертой редакции Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV) отягощено некоторыми неточностями, ограничивающими его ясность (что такое эти вмененные «дисфункции»?) и объективность (кто будет решать, что является «пагубным»?). Возможно, что проблема определения не имеет совершенного или свободного от ценностного оттенка решения, но авторы предпочитают, например, сделать акцент на дезадаптив-ности поведения. Важно, что последнее положение не переводит все психические расстройства в разряд недомоганий, описывающих только внутреннее состояние индивидов.

Существуют проблемы и с методами определения категорий классификации, взятыми на вооружение DSM-IV. Примечательно, что категории не приводят ни к убедительной внутриклассовой гомогенности, ни к межклассовому разграничению и способствуют, в свою очередь, наряду с другими проблемами проявлению очень высоких уровней коморбидности среди расстройств. Одним из возможных решений этой проблемы может быть ранжирование явлений психических расстройств. Другой путь -- открытое принятие прототипического подхода, и именно это фактически делает, не признавая того, DSM-IV. Впрочем, невзирая на все проблемы, знание DSM необходимо для серьезного изучения предмета. Самый верный способ избежать недоразумений и ошибок.-- принять научную установку и подход к изучению анормального поведения. Это предполагает, среди прочего, сосредоточенность на исследованиях и их методах, включая оценку различия между тем, что мы можем наблюдать, и тем, что гипотетично или получено в результате теоретических изысканий. Большая часть предмета анормальной психологии относится именно к последней категории. Исследование анормальных состояний при ожидании валидных результатов должно проводиться с людьми, репрезентативными в отношении диагностических групп, к которым они предположительно относятся, -- требование часто нелегко выполняемое. Мы также не должны забывать о том факте, что простая корреляция не устанавливает каузальную связь между рассматриваемыми переменными. Исследователи прибегают к экспериментальным методам и исследованиям с перспективными стратегиями, чтобы разрешить вопросы причинности, но эти подходы не всегда оказываются успешными и эффективными. Метод разбора индивидуальных случаев, несмотря на свои слабые стороны, остается часто используемой исследовательской техникой.

Глава 2. Исторические взгляды на анормлаьное поведение.

Есть и смешное и трагическое в ошибках и заблуждениях, которые составляют часть истории наших поисков понимания анормального поведения. Но столь же верно и то, что у многих современных научных концепций и методов лечения давным-давно существовали свои аналоги. Например, свободные ассоциации -- техника, используемая в психоаналитической терапии XX столетия, описана греческим драматургом Аристофаном в пьесе «Небеса» (423 г. до н. э.). В сцене, где Сократ старается успокоить Стрепсиада и привести его к самопознанию, есть даже кушетка.

В этой главе мы проследим эволюцию взглядов на психопатологию и методы ее лечения от древних времен до XX века. Мы проследим эволюцию, берущую начало от верований, которые мы сегодня считаем суевериями, и приходящую к убеждениям, основанным на научном знании -- от сосредоточенности на сверхъестественных признаках до знания естественных причин. Ход этой эволюции нередко был отмечен периодами прогресса или уникального вклада отдельных лиц, за которыми следовали долгие годы бездействия или непродуктивного отступления.

Как мы увидим, сегодняшние взгляды на анормальное поведение сформировались под влиянием господствующих исторических установок и научного прогресса. Одно способствовало росту и часто стагнации другого. Например, в определенные периоды древнегреческой истории человеческое тело почиталось священным. Вскрытие тела человека после смерти не проводилось, что тормозило познание его анатомии и биологических процессов. Много позже, на протяжении XIX и в начале XX века, убежденность в необходимости биологического (медицинского) пути лечения психических расстройств воспрепятствовала изучению психологических причин их возникновения. Даже сегодня, акцентируя внимание на биологических причинах и методах лечения, многие специалисты недооценивают значение психологических причин и методов.

Если мы считаем, что на сегодняшний день мы имеем глубокие знания и гуманный подход к лечению душевнобольных, то нам следует еще раз хорошо подумать. Мы все еще связаны культурно обусловленными ограничениями и верованиями. У многих отношение к людям, которые отличаются от них, сформировано, по крайней мере отчасти, под действием суеверия и страха. Даже сегодня можно встретиться с суеверием и ненаучным мышлением, влияющим на манеру поведения людей.

Мы знаем из сводок новостей, что жертвоприношения и сатанинские обряды по-прежнему существуют, а некоторые наши лидеры обращаются к астрологам и при принятии важных решений сверяются с гороскопами!

Хотя считается, что человек появился на Земле около 3 миллионов лет тому назад или больше, письменные свидетельства его пребывания охватывают лишь несколько тысяч лет. Поэтому наши знания о древних предках ограниченны.

Два египетских папируса, датированные XVI веком до нашей эры, предоставили некоторые сведения об интересе к лечению болезней и расстройств поведения еще в те времена. В папирусе Эдвина Смита (названном в честь его первооткрывателя, жившего в XIX веке) содержатся подробные описания лечения ран и других хирургических операций. В нем описан головной мозг, возможно, впервые в истории. Из текста ясно, что мозг признавался частью тела, ответственной за ментальные функции. Для XVI века до нашей эры мы можем считать это замечательным открытием; оно становится еще более удивительным, как только мы осознаем, что этот папирус считается копией, снятой с еще более раннего труда, составленного около 3000 лет до нашей эры. В папирусе Эберса изложены другие взгляды на лечение. В нем рассматриваются пути борьбы с болезнями внутренних органов и кровеносной системы, но больше доверия, судя по его содержанию, тогда испытывали к заклинаниям и магии при объяснении и лечении недугов, причины которых неизвестны. Хотя не исключено, что уже тогда применялись хирургические техники. Они, вероятно, сочетались с молитвами и обрядами, что отражало господствующие воззрения на происхождение расстройств поведения, к чему мы сейчас и перейдем.

Демоны, боги и магия

Упоминания об анормальном поведении в ранних текстах свидетельствуют, что китайцы, египтяне, евреи и греки зачастую приписывали подобное поведение демону или богу, который овладел человеком. Такое представление не может удивить. «Добрые» и «злые» духи часто считались причиной возникновения молнии, грома, землетрясений, бурь, пожаров, болезней, других событий, которые иначе не поддавались объяснению. Простым и логичным шагом было распространение этой теории и на странное, непонятное поведение.

Решение о том, какими именно духами вызвана «одержимость», добрыми или злыми, обычно зависело от индивидуальных симптомов. Если казалось, что речь или поведение человека имеет религиозное или мистическое значение, то обычно считалось, что он одержим добрым духом или богом. К таким людям нередко относились с благоговением и уважением, ибо считалось, что они владеют сверхъестественной силой.

Большинство случаев одержимости, однако, рассматривалось как деятельность злобного бога или злого духа, особенно когда человек приходил в возбуждение или становился сверхактивным и предавался поведению, входившему в противоречие с религиозными учениями. Древние евреи, к примеру, полагали, будто такая одержимость свидетельствует о Божьем гневе и Божьей каре. В Библии приводятся слова Моисея: «Господь поразит тебя безумием». Очевидно, считалось, что эта кара выводит человека из-под защиты Бога и предает его силам зла. В подобных случаях прилагались все силы, чтобы избавить человека от злого духа. Предание гласит, что Иисус исцелил человека, одержимого «нечистым духом», направив мучавших его дьяволов в стадо свиней, которые, в свою очередь, сделались одержимыми, и «устремилось стадо с крутизны в море» (Мк. 5:1-13).

Демоническая одержимость лечилась в первую очередь путем экзорцизма, который подразумевал разнообразные техники изгнания злого духа из пораженного им человека. Эти техники значительно варьировали, но обычно включали в себя магию, молитвы, заклинания, шум и применение различных снадобий, ужасных на вкус, например слабительного, представлявшего собой смесь вина с овечьим пометом. Более суровые меры, такие как голодание или порки, использовались в крайних случаях, чтобы сделать тело одержимого столь непривлекательным местом, что злой дух будет изгнан. Экзорцизм как способ лечения мы рассмотрим в этой главе позднее, когда речь пойдет о Средних веках. Неизменная популярность фильмов и книг, посвященных одержимости и экзорцизму, наводит на мысль, которую подтверждают недавние газетные сообщения о жертвоприношениях животных и занятиях колдовством (явно длящихся по сей день), что эти примитивные идеи до сих пор сохраняют свою привлекательность.

Экзорцизм изначально был уделом шаманов или лиц, считавшихся наделенными целительной силой, однако, в конечном счете, в Египте и Греции стал считаться прерогативой жрецов, которые выступали в роли святых, врачей, психологов и магов. Многие из их целительных средств были основаны на магических ритуалах. Хотя обычно эти жрецы верили в демонов и прибегали к устоявшимся правилам экзорцизма, считается, что многие из них лечили людей с психическими нарушениями достаточно гуманными методами. В Древней Греции, например, жрецы заставляли больных спать в храмах бога Асклепия. Предполагалось, что сны, которые там приснятся, подскажут, в чем они нуждаются, чтобы выздороветь. Жрецы дополняли молитвы и заклинания сердечным отношением, суггестиями и реабилитационными мероприятиями -- играми, верховой ездой, прогулками и гармоничной музыкой.

Ранние медицинские концепции Гиппократа

Греческие храмы исцеления были учреждены в «золотом веке» Греции при афинском правителе Перикле (461-429 гг. до н. э.). В это время наблюдался значительный прогресс в познании и лечении психических расстройств. Любопытно, что этот прогресс состоялся, несмотря на тот факт, что греки почитали человеческое тело священным и мало знали об анатомии и физиологии человека. В это время жил и внес значительный вклад в развитие медицины греческий врач Гиппократ (460-377 гг. до н. э.). Его часто называют отцом современной медицины.

Гиппократ отрицал, что божества и демоны вмешиваются в развитие болезней, и настаивал на том, что психические заболевания имеют естественные причины и требуют лечения, как и другие недуги. Он считал, что мозг -- главный орган умственной деятельности и что психические заболевания связаны с мозговой патологией. Им также подчеркивалась важность наследственности и предрасположенности и указывалось, что травмы головы способны вызывать сенсорные и двигательные расстройства.

Гиппократ разделил все психические расстройства на три главные категории -- манию, меланхолию и френитис и дал подробное описание отдельных расстройств, включенных в каждую из них. Он опирался на клиническое наблюдение, и его описания, которые основывались на ежедневных клинических записях о пациентах, были на удивление доскональными. Гиппократ считал, что сновидения важны для понимания личности пациента. В этом пункте он не только развил представление, имевшееся у жрецов храма Асклепия, но также стал предвестником основной концепции современной психодинамической психотерапии.

Методы лечения, за которые ратовал Гиппократ, ушли далеко вперед от господствовавшей тогда практики экзорцизма. Для лечения меланхолии он, например, предписывал размеренную и спокойную жизнь, умеренность и воздержание от всяких излишеств, растительную диету, необременительные физические упражнения и кровопускание по показаниям. Он также понимал важность воздействия окружающей среды и часто удалял больных из их семей.

Акцент Гиппократа на естественных причинах болезней, клиническом наблюдении и мозговой патологии как источнике психических расстройств был поистине революционным. Однако Гиппократ, как и его современники, имел слабое представление о физиологии. Он считал, что истерия (видимость физического недуга при отсутствии органической патологии) свойственна лишь женщинам и вызывается маткой, блуждающей по различным участкам организма, тоскуя по детям. (См. справку 2.1.)

В качестве лучшего средства от этой «болезни» Гиппократ рекомендовал брак. Он также верил в существование четырех телесных жидкостей, или гуморов: крови, черной желчи, желтой желчи и флегмы. Хотя концепция гуморов выходила далеко за пределы понятий о демонах, в физиологическом смысле она была слишком не точной, чтобы иметь большую терапевтическую ценность. Тем не менее в своем акценте на важность телесной гармонии для психического здоровья она может считаться предтечей сегодняшней сосредоточенности на необходимости биохимического баланса для поддержания нормального функционирования мозга и хорошего здоровья.

Ранние философские концепции сознания и поиски души

Проблему обращения с душевнобольными индивидами, совершившими криминальные деяния, изучал греческий философ Платон (429-347 гг. до н. э.). Он писал, что такие лица в «очевидном» смысле не могут отвечать за свои действия и не должны нести наказание в том же порядке, что и нормальные люди: «...некто может совершить деяние, будучи безумным или пораженным болезнью... [Если так] пусть он просто заплатит за ущерб; и пусть он будет избавлен от другого наказания». Платон также заботился о том, чтобы душевнобольные оказывались на попечении общины. Выступая с этими гуманными предложениями, Платон обращался к проблемам, не решенным и сегодня, например, является ли невменяемость поводом для юридической защиты. Невменяемость -- юридический термин для психических расстройств, который подразумевает непонимание того, что можно и что нельзя с точки зрения закона и, следовательно, отсутствие ответственности за собственные деяния, а также неспособность справляться со своими повседневными заботами. Даже сегодня вопрос о том, имеет ли отношение к юридической защите психическое состояние человека в момент преступления, выступает предметом широких дебатов. (Мы вернемся к этой проблеме в главе 18.)

СПРАВКА 2.1

Заблуждения о здоровье женщин в истории анормального поведения

В истории анормального поведения женщины часто претерпевали несправедливое отношение, возможно, потому, что большинство из тех, кто писал историю этой отрасли, были мужчинами, которые не могли достаточно хорошо понять женские переживания. В прошлом, при попытке понять или объяснить психические заболевания, репродуктивная роль женщин, к примеру, связывалась с разнообразными психологическими «расстройствами». Неправильные взгляды на здоровье женщин в истории анормальной психологии отчасти возникли и из-за того, что они на разных этапах развития общества часто становились жертвами более широких социальных установок, связанных с вопросами пола и воспроизводства. Ролевые экспектации, в различные исторические периоды адресовавшиеся женщинам в связи с воспроизводством, нередко шли вразрез с их адаптивными возможностями и приводили к значительному недомоганию. Когда все большее число женщин стало получать высшее образование, исторически сложившиеся представления, особенно в отношении социальных влияний на психические расстройства у женщин, стали постепенно изменяться (Tomes, 1994). Однако сегодня все еще можно встретиться с социально-ролевыми установками и экспектациями, которые порождают в женщинах значительную неуверенность и тревогу. Исследование женских переживаний в связи с бездетностью обнаруживает выраженное горе и неудовлетворенность. Обладание способностью или потенциалом для воспроизводства нашего рода - чудесная сила, которой владеют женщины. Однако этот дар тоже внес свою лепту в тяжелые жизненные обстоятельства, проблемные ролевые экспектации, принеся с собой элементы трагедии. В содержащей много интересной информации книге «Бесплодная на земле обетованной» (Barren in the promised land, May, 1995) историк Элейн Мэй проследила историю американских социальных экспектации о репродукции и воздействие, которое как репродукция, так и бесплодие оказывают на женщин. Мэй изучила последствия

Платон рассматривал психические явления как реакции всего организма, отражающие его внутреннее состояние и естественные склонности. Можно сказать, что он также предвосхитил инсайт Фрейда в функции фантазий и снов как суррогатный способ получения удовлетворения. В «Государстве» Платон подчеркнул важность индивидуальных различий для интеллектуальных и других способностей, указывая на роль социокультурных влияний в формировании мышления и поведения. Его идеи относительно лечения включали в себя обеспечение «госпитального» ухода за индивидами, у которых развивались убеждения, противоречащие социальному порядку. Предполагалось, что в таких учреждениях они будут вести периодические беседы, аналогичные психотерапии, для исцеления своих душ (Milns, 1986). Однако, несмотря на эти прогрессивные идеи, Платон разделял веру в то, что психические расстройства отчасти имеют божественное происхождение.

Знаменитый греческий философ Аристотель (384-322 гг. до н. э.), ученик Платона, много писал о психических расстройствах. Один из важных вкладов в психологию -- его описания сознания. Он тоже предвосхитил Фрейда в его воззрении на «мышление» как на направленное стремление к избавлению от боли и достижению удовольствия. Что касается вопроса, могут ли психические расстройства вы-

бездетности в Америке и определила пути, с помощью которых социальные экспешции и одержимость фертильностью причинили женщинам нашего общества неимоверные страдания. В различные исторические эпохи диктовались весьма разные установки по отношению к деторождению, и женщинам предъявлялись крайне непохожие социальные экспектации относительно воспроизводства. В качестве примера покажем несколько вариантов социального климата.

В ранние периоды американской истории, когда фертильность и воспроизводство связывались с выживанием рода, женщинам вменяли в заслугу иметь много детей. Неспособность иметь детей налагала социальное клеймо «бесплодия», что некоторые рассматривали как моральное падение женщины.

Во времена работорговли, широко распространенной в XVII и XVIII веках, афроамериканских женщин принуждали вынашивать детей с целью наживы.

В начале XX века, в период агонии евгенического движения, многие женщины, обычно из низших слоев общества или этнических меньшинств, были стерилизованы, поскольку их сочли «непригодными» для материнства.

В наши дни возникают определенные социальные установки, которые побуждают женщин, отдавших предпочтение не семье, а карьере, не заводить детей сразу, а отодвинуть это решение на неопределенное время или не иметь их вовсе. Это решение, однако, порой приводит к последующему раскаянию и переживаниям.

Мы можем видеть, что варьирующие, зачастую исключительно тяжелые роли, которые отводили женщинам в прошлом, способны вызвать чувство скорби и, возможно, привести к психологическим расстройствам. Можно надеяться, что исторические анализы вроде того, что предприняла Мэй, смогут в той или иной степени компенсировать предвзятость, которая господствовала в исторических мнениях в прошлом как результат социальных экспектации.

зываться психологическими факторами, такими как фрустрация и конфликт, то Аристотель обсуждал эту возможность и отверг ее; его инициатива по этому поводу была широко поддержана. Аристотель верил в теорию Гиппократа о влиянии желчи на состояние человека. Например, он считал, что очень горячая желчь порождает любовные желания, говорливость и суицидальные побуждения.

Греческая и римская мысль в поздние времена

Деятельность Гиппократа была продолжена в дальнейшем некоторыми греческими и римскими врачами. Александрия в Египте (ставшая центром греческой культуры после ее основания в 332 г. до н. э. Александром Великим) -- место бурного развития медицинской практики, а храмы Сатурна были первоклассными санаториями. Считалось, что красивые окрестности оказывают огромное целительное воздействие на психически больных, которых старались постоянно чем-нибудь занять: праздничными собраниями, танцами, прогулками в садах храма, путешествиями по Нилу и музыкальными концертами. Врачи того времени также использовали широкий круг терапевтических процедур, включающих диету, массаж, гидротерапию, гимнастику и просвещение, равно как и некоторые менее желаемые процедуры -- кровопускание, очищение кишечника и ограничение движений.

Одним из самых влиятельных греческих врачей был Гален (130-200 гг. н. э.), имевший практику в Риме. Он придерживался постулатов Гиппократа, но не смог развить далее систему лечения или клиническое описание психических расстройств. Скорее, его вклад был связан с рядом оригинальных работ по анатомии нервной системы. (Эти открытия опирались на изучение внутренних органов животных посредством их вскрытия, поскольку вскрытие людей все еще было запрещено.)

Гален также поддерживал научный подход изучения анормального поведения, относя причины психологических расстройств к физическим и психическим категориям. Среди названных им причин были травмы головы, избыточное употребление алкоголя, шок, страх, подростковый возраст, менструальные изменения, экономические перемены и разочарование в любви.

Гален (130-200 гг. н. э.) считал, что психологические расстройства могут вызываться либо физическими причинами, такими как травмы головы, либо душевными, например разочарованием в любви.

В римской медицине отражался характерный для римлян прагматизм. Римские врачи хотели создать своим пациентам комфорт и потому прибегали к приятным физическим процедурам, таким как теплые ванны и массаж. Они также следовали принципу contrariis contraries (противоположное противоположным), например, давая больным пить охлажденное вино, поместив их в теплую ванну.

Хотя историки в целом сходятся в том, что падение Рима в конце Увека явилось разграничительной чертой между античностью и Средневековьем, «темные века» в истории анормальной психологии начались гораздо раньше, со смертью Галена в 200 году нашей эры. Достижения Гиппократа и позднее других греческих и римских врачей скоро канули в небытие под давлением народного суеверия. Несмотря на то что можно найти некоторые исключения, большинство римских врачей вернулись к той или иной вере в демонов как фактору, лежащему в основе анормального поведения.

Взгляды на анормальность в Средние века

В Средние века некоторые научные аспекты греческой медицины выжили в исламских странах Среднего Востока. Первая психиатрическая больница была основана в Багдаде в 792 году; за нею вскоре последовало открытие других в Дамаске и Алеппо (Polvan, 1969). В этих больницах душевнобольные получали гуманное лечение. Выдающимся деятелем исламской медицины был Авиценна из Аравии (980-1037), прозванный «князем медицины» (Campbell, 1926), автор «Медицинского канона», возможно, наиболее широко изучаемого медицинского труда из всех когда-либо написанных. В своих работах Авиценна часто писал об истерии, эпилепсии, мании и меланхолии.

Следующая история показывает его уникальный подход к лечению молодого принца, страдавшего психическим расстройством: «У одного принца была меланхолия, и он страдал из-за того, что возомнил себя коровой... он мычал, как корова, досаждая всем окружающим... причитая: "Убейте меня, чтобы из моей плоти вышло доброе мясо", наконец... он перестал принимать пищу. Авиценну пригласили лечить его. Прежде всего он направил больному послание, в котором приказывал быть в хорошем расположении духа, ибо мясник собирается забить его, на что... больной ответил ликованием. Некоторое время спустя Авиценна, держа в руке нож, вошел в покои больного со словами: "Где эта корова, которую я могу забить?" Больной замычал, как корова, чтобы указать, где он. По приказу Авиценны его уложили на пол со связанными руками и ногами. Затем Авиценна ощупал его всего и сказал: "Он слишком тощ, и его нельзя сейчас забить; его следует откормить". После этого больному предложили пищу, которую он теперь начал есть с неистовым рвением и постепенно набрался сил, избавился от своей иллюзии и полностью выздоровел» (Browne, 1921, pp. 88-89).

К несчастью, большинство западных практикующих врачей времен Авиценны обращались с душевнобольными иначе. Прогресс, достигнутый мыслителями античности, мало влиял на подходы большинства людей к анормальному поведению.

В средневековой Европе (500-1500) научное изучение анормального поведения имело ограниченный характер, а лечение душевнобольных индивидов чаще сопровождалось ритуалами и суеверием, нежели попытками понять состояние человека. В отличие от эры Авиценны в исламских странах Среднего Востока или от эпохи Просвещения в XVII и XVIII веках, Средневековье в Европе можно охарактеризовать главным образом как вакуум с точки зрения научного мышления и гуманного лечения душевнобольных. Как можно увидеть из справки 2.2, такая же последовательность событий отмечалась и в других частях света.

Психические расстройства в средневековой Европе были распространены весьма широко, особенно к концу этого периода, когда средневековые институты, социальные структуры и верования начали разительно изменяться. В это время возрастает популярность объяснений причин психических недугов при помощи сверхъестественных сил. Несомненно, в данных условиях было трудно преуспеть в познании и лечении анормального поведения. Хотя влияние теологии стремительно росло, «грех» не всегда считался причинным фактором душевной болезни. Например, Кролл и Бахрах (Kroll & Bachrach, 1984) проанализировали 57 эпизодов психических недугов, начиная от безумия и одержимости и заканчивая алкоголизмом и эпилепсией. Они обнаружили упоминание о грехе лишь в девяти случаях (16%). Чтобы лучше понять этот смутный период истории, давайте рассмотрим два события тех времен -- массовое безумие и экзорцизм с целью увидеть их отношение к взглядам на анормальное поведение.

Массовое безумие

Во второй половине европейского Средневековья в попытках понять анормальное поведение возникла своеобразная тенденция. Она предполагала массовое безумие -- широко распространенное явление групповых поведенческих расстройств, которые носили истерический характер. Одновременно под его влиянием оказывались большие группы людей. Еще в X веке можно найти упоминание о танцевальных маниях (эпидемии неистовства, прыжков, приплясывания и конвульсий). Один такой эпизод, имевший место в Италии в начале XIII века, был известен как тарантизм. Эта танцевальная мания позднее распространилась на Германию и остальную Европу, где называлась пляской святого Витта. Поведение было похоже на древние обряды, сопровождавшиеся оргиями, в ходе которых люди поклонялись греческому богу Дионису. С приходом христианства эти ритуалы были запрещены, но они глубоко укоренились в культуре и явно поддерживались членами тайных собраний (что, вероятно, провоцировало переживание чувства вины и конфликт). Затем, со временем, смысловая нагрузка танцев изменилась. Древние обряды возникли вновь, но они приписывались симптомам, возникающим после укуса тарантула. Участники больше не были грешниками, они считались невинными жертвами духа тарантула. Танец превратился в метод «лечения» и лег в основу другого, который мы знаем сегодня как тарантеллу.