Анормальная психология

* Расстройства, обычно возникающие в детском или подростковом возрасте, к которым относится широкая группа нарушений, отличающихся когнитивными нарушениями, такими как умственная отсталость и специфические виды необучаемости (глава 13), а также большое число поведенческих проблем, таких как дефицит внимания в сочетании с гиперактивностью, представляющих собой отклонения от ожидаемого или нормального хода развития (глава 14).

При упоминании психических расстройств обычно употребляется ряд классифицирующих терминов. Острыми называются сравнительно непродолжительные расстройства, длящиеся, как правило, менее шести месяцев, например, транзитор-ные расстройства приспособления (глава 4). В некоторых случаях острыми называются поведенческие симптомы высокой интенсивности. Хроническими называются длительные и зачастую стабильные расстройства, такие как деменция Альц-геймера и некоторые формы шизофрении. Данный термин можно применять и по отношению к расстройствам низкой интенсивности, поскольку именно таковыми часто оказываются продолжительные недуги. Слабый, умеренный и тяжелый -- термины, обозначающие различные степени тяжести или серьезности. Эпизодический и рекуррентный -- термины для описания нестабильных паттернов расстройств, склонных исчезать и возникать вновь, как это бывает при некоторых шизофренических состояниях и тех, что связаны с расстройствами настроения.

Проблема терминологии

Не все профессионалы, работающие в сфере охраны психического здоровья, признают психиатрические диагнозы, представленные в системе DSM-IV (см., например, Carson, 1997; Sarbin, 1997). С ними соглашаются даже не все психиатры (см., например, Guze, 1995; Lidz, 1994; Tucker, 1998; Wilson, 1993). Одно важное и часто звучащее критическое замечание состоит в том, что психиатрический диагноз -- не более чем ярлык, который навешивается на социально не одобряемое или в каком-то ином отношении проблемное поведение. (Вспомните наш разговор о ценностных соображениях, неотъемлемых от определения «психическое расстройство».)

Диагностический ярлык не описывает индивида и не обязательно характеризует какое бы то ни было внутреннее патологическое состояние («дисфункцию»), которым этот человек страдает; скорее, он описывает некий поведенческий паттерн, связанный с существующим уровнем функционирования индивида. Тем не менее как только подобный ярлык навешен, как правило, прекращается дальнейшая диагностика состояния больного. Даже для профессионалов слишком просто принять формулировку диагноза как точное и исчерпывающее описание самого индивида, а не его поведения в данное время. Когда человек заклеймен как «депрессивный» или «шизофреник», окружающие с большей вероятностью делают насчет него определенные допущения, которые могут быть, а могут и не быть точными. На самом деле диагностический ярлык может затруднить объективное рассмотрение поведения индивида без предвзятого мнения о характере его будущих действий. Эти экспектации могут повлиять и на клинически важные интеракции, выбор методов лечения. Например, постановка диагноза «большое депрессивное расстройство» может привести к прекращению дальнейшего изучения жизненной ситуации пациента и немедленному назначению медикаментозной терапии антидепрессантами (Tucker, 1998).

Как только на человека навешен ярлык, он может принять данную идентичность и действовать в соответствии с ролевыми ожиданиями. («Я -- наркозависимый. Больше я ни на что не способен. С тем же успехом я мог бы изготавливать наркотики. Никто ничего другого от меня и не ждет. Я не могу контролировать свое состояние, поэтому бессмысленно любое проявление активности в процессе лечения».) Такое приобретение новой социальной идентичности может быть пагубным по многим причинам. Уничижительные и налагающие клеймо выводы, следующие из многих психиатрических диагнозов, снижают статус человека, часто значительно ограничивают его права, и такое положение впоследствии трудно изменить (Jones et al., 1984; Link et al., 1987). Они могут также оказать разрушительное влияние на моральное состояние индивида, его уважение к себе и взаимоотношения с окружающими. Человек, имеющий подобный ярлык, может определять себя «своим диагнозом» и в дальнейшей жизни вести себя соответственно.

Несомненно, что для профессионалов, работающих в области охраны психического здоровья, важно (и это соответствует интересам больного) быть осторожными в употреблении ярлыков в процессе диагностики, а также гарантировать конфиденциальность информации. За прошедшие полвека произошли некоторые перемены в отношении к человеку, который почувствовал необходимость посетить специалиста по психологическим проблемам. Традиционным термином для подобного индивида годами было слово пациент, что сразу ассоциируется с человеком, страдающим той или иной болезнью, пассивно ожидающим от доктора помощи. Сегодня многие профессионалы в этой области, особенно те, кто имеет немедицинскую подготовку, предпочитают термин клиент, поскольку он подразумевает большую ответственность и участие со стороны индивида в процессе собственного выздоровления. В нашем руководстве эти термины будут употребляться как взаимозаменяемые.

Оценка и диагностика

Когда клиент впервые встречается с клиницистом, то обычно предъявляет некую жалобу: «У меня почти ежедневно болит голова» или: «Мой брак разваливается». Предъявление жалобы запускает процесс оценки, в ходе которой клиницист пытается понять природу и степень выраженности проблемы. Нередко этот процесс извилист и сложен, так что клиницист как бы оказывается в роли Шерлока Холмса. В других случаях оценка состояния производится относительно быстро, когда клиницист, уверенный в своей правоте, приходит к незамедлительному заключению о подоплеке жалобы и правильно относит случай к той или иной категории. Например, педиатры, чья практика в основном сводится к обслуживанию местного населения, знают, какие детские инфекции активизировались в округе в данное BpesiJL У ребенка, жалобы которого характерны для распространенной инфекции, наверняка будет найдена именно эта болезнь. Добросовестный педиатр, как правило, прежде чем назначить специальное лечение, предпочтет подкрепить первое впечатление о болезни пациента результатами лабораторных анализов, даже если диагноз совершенно очевиден.

Таким образом, дополнительное обращение к данным исследований для подтверждения диагностических впечатлений является хорошей практикой даже в самых обыденных клинических ситуациях. Для специалиста, занимающегося проблемами психического здоровья, ситуации столь же рутинные, как наш пример из педиатрии, -- редкость, и адекватные техники для подкрепления первоначальных впечатлений могут оказаться гораздо более эфемерными. Лабораторные исследования, необходимые во многих случаях медицинской диагностики, здесь, за редким исключением, оказываются неуместными. Обычно психические расстройства не сопровождаются никакими опознавательными биологическими признаками. Более того, они всегда переплетаются с личностными особенностями страдающих ими индивидов и, как правило, с их жизненными обстоятельствами. Любой случай анормального поведения является продуктом множества способствующих факторов, многие из которых не сразу видны, и иногда проявляющихся через месяцы интенсивного анализа в ходе психотерапии. Как следует из этого последнего утверждения, психологическая диагностика или оценка могут быть непрерывным процессом, не предшествующим лечению, а протекающим параллельно ему.

В этом контексте сам по себе диагноз DSM может принести лишь ограниченную пользу. В предисловии к DSM-IV признается этот факт:

Постановка диагноза в рамках DSM-IV есть только первый шаг в процессе всесторонней оценки. Для составления плана адекватного лечения клиницисту безусловно потребуется обширная дополнительная информация об оцениваемом лице, которая выходит за рамки той, что требуется для постановки диагноза DSM-IV {American Psychiatric Association, 1994, p. xxv).

Тем не менее до оказания медицинских услуг человеку, обратившемуся за ними, постановка такого диагноза обычно служит обязательным требованием, по крайней мере в форме «диагностического впечатления». Такое требование выдвигается (возможно, и не всегда обосновано) медицинскими страховыми компаниями и устоявшейся клинической административной традицией.

Дополнительная информация, обязательно требуемая для клинической оценки, может быть обширна и крайне труднодоступна. В помощь оценке была разработана масса специализированных техник, таких как разнообразные психологические тесты. Мы рассмотрим эти техники несколько подробнее в главе 15. Сейчас мы сосредоточили свое внимание на процессе постановки диагноза в рамках DSM-IV. Данный процесс, в согласии с психиатрической традицией, чаще всего опирается на интервью. Это означает, что исследующий вовлекает пациента (или, возможно, члена его семьи) в беседу, призванную предоставить информацию, необходимую для отнесения пациента к одной или нескольким диагностическим категориям DSM. Интервьюер выступает с разнообразными вопросами и пробами, которые, как правило, становятся все более специфическими по мере того, как у него вырабатываются диагностические гипотезы и он проверяет их при помощи дополнительных процедур, относящихся к критериям отдельных диагнозов DSM. Нечто подобное делают в ходе обследования и врачи общей практики.

Неструктурированные интервью

Диагностические интервью подразделяются на два общих типа: неструктурированные и структурированные. В ходе неструктурированного интервью интервьюер не следует никакому заранее составленному плану относительно содержания и последовательности предлагаемых вопросов и действий. Неструктурированные интервью, как следует из названия, имеют свободную форму. Терапевт/клиницист задает вопросы по мере их возникновения, отчасти опираясь на ответы, данные на предыдущие вопросы. Если, к примеру, пациент/клиент упомянул отца, который много путешествовал, когда пациент был ребенком, то клиницист мог бы спросить: «Вам не хватало отца?» или (преследуя иную цель): «Как справлялась с этим ваша мама?» вместо того, чтобы в обязательном порядке задать следующий вопрос из заранее подготовленного списка. Многие клиницисты, проводящие расспросы, предпочитают такой подход, потому что он оставляет максимум свободы для формулировки вопросов и позволяет следовать потенциально болезненным для пациента «намекам». В вышеприведенном примере клиницист мог бы предпочесть задать вопрос о реакции матери на том основании, что заподозрил наличие у нее депрессии в годы детства клиента. Однако у такого раскрепощенного стиля есть один серьезный недостаток: та информация, которая извлекается в ходе неструктурированного интервью, может быть в большей или меньшей степени специфичной именно для данной ситуации. Если бы того же пациента интервьюировал другой клиницист, то он мог бы получить иную клиническую картину или в исключительных случаях «иного» интервьюируемого в буквальном смысле слова.

Структурированные интервью

Структурированные интервью предлагают задавать вопросы клиенту в строгой последовательности. Клиницист, использующий такую форму интервью и направляемый своего рода руководящим планом (иногда вплоть до употребления только определенных выражений), в типичных случаях стремится увидеть, «укладываются» ли симптомы и признаки индивида в диагностические критерии, которые в данном случае более точны и «операциональны», чем в предыдущем. Использование более четких критериев и высокоструктурированного диагностического интервью значительно улучшило диагностическую надежность (Wiens, 1991), однако в обыденной клинической практике формат структурированного интервью по-прежнему используется лишь спорадически. Тем не менее от этих разработок неизмеримо выиграла точность клинического исследования, включая обсуждаемые ниже эпидемиологические изыскания.

Существует множество структурированных диагностических интервью, которые можно использовать в разнообразных условиях. В клинических и научно-исследовательских случаях популярным инструментом было «Структурированное клиническое интервью для диагностики на базе DSM» (the Structured Clinical Interview for DSM Diagnosis, SCID), которое позволяет ставить, можно сказать, почти автоматически, диагнозы, тщательно привязанные к диагностическим критериям DSM. Отрывок из SCID, посвященный соматическим расстройствам, представлен в справке 1.1.

Другой структурированный диагностический инструмент, «исследование интеллекта», в действительности просуществовал в разнообразных формах долгое время и до сих пор преподается студентам-медикам; пациентам предлагается ряд тестов, определяющих уровень интеллекта, и оценивается эффективность мышления и функционирование (особенно когнитивное).

«Команда» психического здоровья

В некоторых клинических ситуациях диагностика и оценка могут потребовать участия многих людей, которые играют в данном процессе различные роли и собирают данные, помогающие всесторонне оценить состояние клиента с разных точек зрения и благодаря разным источникам. Это могут быть члены семьи, друзья, школьный персонал (если клиент ребенок или подросток), а также профессионалы из сферы охраны психического здоровья и социальных агентств, с которыми клиент мог контактировать ранее. Помощники совместно всесторонне разбирают ситуацию клиента, предпринимая попытку обработать и свести воедино всю доступную информацию, поставить согласованный диагноз и составить план начальной фазы лечебного вмешательства. В рамке «Современная жизнь» (справка 1.2) кратко, с указанием тренинга и уровня специализации, перечислены работники из сферы охраны психического здоровья, которые, без сомнения, будут задействованы в подобных оценочных командах.

Диагностическая классификация -- полезный, хотя порой и переоцениваемый инструмент. Одной из главных точек его приложения было определение масштабов и типов психических расстройств, обнаруживаемых в отличных друг от друга популяциях. К этой проблеме мы сейчас и перейдем.

Распространенность анормального поведения

Как много людей в наши дни на самом деле страдают диагностируемыми психологическими расстройствами? Частота проявления отдельных расстройств -- это важный предмет для рассмотрения по ряду причин. Одна из них состоит в том, что исследователи, изучающие психическое здоровье, должны четко понимать природу и распространенность анормального поведения в различных группах людей, потому что это может подсказать им нечто о его причинах. Например, если некое расстройство возникает лишь у тех мужчин и женщин, которые играют в хоккей на льду, то с этим видом спорта что-то неладно, и вероятным источником проблемы может быть либо воздействие враждебной агрессии, либо тренировки, либо экипировка. Кроме того, составители оздоровительных планов должны иметь четкую картину природы и распространенности психологических проблем среди городского населения для наиболее эффективного распределения ресурсов, таких как финансирование исследовательских проектов или услуг, предоставляемых общественными психиатрическими центрами.

Прежде чем мы сможем обсудить уровень распространенности психических расстройств в обществе, мы должны выяснить, каким образом ведется учет психологических проблем. Эпидемиология -- отрасль знания, изучающая распределения в данной популяции заболеваний, расстройств или поведения, обусловленного состоянием здоровья. Эпидемиологией психического здоровья называется анализ распределения психических расстройств. Ключевым компонентом эпидемиологического обзора является определение масштаба изучаемой проблемы, то есть того, сколь часто отдельное расстройство вызывает проблемы. Есть несколько способов сделать это. Под термином «болезненность» понимается доля активных случаев в популяции, которые можно выявить в данный момент или в данный период времени. Например, уровень распространения означает (как явствует из термина) установленную пропорцию фактических активных случаев расстройства в данной популяции в любой момент времени. Болезненность следует отличать от заболеваемости, которой называется частота возникновения (начала) данного расстройства в данной популяции, как правило, выражаемая как кумулятивная пропорция общего числа случаев в начальной стадии заболевания на единицу населения за некий временной период, допустим за год. Например, установлено, что заболеваемость шизофренией в США составляет 2 случая на 1000 человек в год (Nien & Eaton, 1992). С помощью уровней заболеваемости производится учет выздоровевших больных, так же как и людей, умерших в истекшем году. В современной литературе все чаще используется термин «распространенность», под которым понимается доля живых лиц в популяции, у которых отмечалось данное расстройство в любой период времени до момента эпидемиологической оценки; здесь также учитываются выздоровевшие больные.

Например, в США для шизофрении (и подобных ей расстройств) распространенность определена как 0,7 % негоспитализированного населения (Kessler et al., 1994). Границы ее распространения варьируют в диапазоне от 0,2 до 2 % (American Psychiatric Association, 1994).

За последние годы в Соединенных Штатах были выполнены два крупных эпидемиологических исследования, касавшихся национального психического здоровья и проводившихся с прямой и официальной диагностической оценкой участвующего населения. Одно из них, «Эпидемиологическое исследование водосборной площади» (Epidemologic Catchment Area, ЕСЛ), сосредоточилось на выборочном изучении горожан из пяти областей; Балтимора, Нью-Хейвена, Сент-Луиса, Дарема (Северная Каролина) и Лос-Анджелеса (Myers et al., 1984; Regier et al., 1988, Regier et al., 1993). Другое, «Национальный обзор коморбидности» (National Comorbidity Survey, NCS), было экстенсивнее и подвергало выборочной проверке все население США, а также отличалось рядом тонких методологических усовершенствований (Kessler et al., 1994). Так как основные результаты обоих исследований в достаточной мере похожи, мы сосредоточим внимание на NCS.

В табл. 1.4 суммированы данные NCS, относящиеся к оценке 12-месячной заболеваемости и общей распространенности (процент пораженных индивидов) среди негоспитализированных в государственные медицинские учреждения американцев и американок подросткового и зрелого возраста (от 15 до 54 лет) применительно к широким категориям расстройств, предусмотренных I осью DSM-IV.

Важно отметить, что из исследования NCS большей частью были исключены расстройства II оси (личностные).

Мы видим, что это в достаточной мере отрезвляющая статистика. Она говорит нам, что в тот или иной период жизни половина населения США в возрасте от 15 до 54 лет имела перенесенное диагностируемое психическое расстройство I оси, от четверти до трети в течение одного года. Поражает, что 35 % мужчин в какой-то период жизни будут иметь в своем анамнезе злоупотребление химическими веществами в степени, позволяющей квалифицировать его как психическое расстройство, а почти у одной четверти женщин фиксируется серьезное расстройство настроения (главным образом, сильная депрессия). Эти цифры NCS подтвердили многие другие эпидемиологические данные, позволяющие сделать вывод, что с возрастом и достижением более высокого социоэкономического статуса частота большинства расстройств снижается.

Данные, представленные в исследовании NCS, показывают и знакомый паттерн тендерных различий. У женщин обнаруживается большая, чем у мужчин, частота расстройств настроения и тревожных расстройств. Обратная тенденция характерна для расстройств, связанных со злоупотреблением химическими веществами, и асоциального личностного расстройства. Эти данные говорят либо об оценочной предвзятости, либо о реальных тендерных различиях. Оба предположения будут рассмотрены подробнее по мере того, как мы будем обращаться к отдельным расстройствам в последующих главах книги.

Последним заслуживающим внимания открытием, сделанным в ходе исследования NCS, была широко распространенная коморбидность диагностированных расстройств. Согласно полученным данным, 56 % респондентов при наличии по меньшей мере одного расстройства в анамнезе имели помимо этого два или больше дополнительных расстройства (например, сильно пьющий человек может быть также депрессивным и иметь тревожное расстройство). У людей с тремя и более коморбидными расстройствами в анамнезе, которые, как было установлено, составляют одну шестую населения США или около 43 миллионов человек, обнаружена тенденция к расстройствам более тяжелого характера, и есть все основания для утверждения, что они представляют особую группу лиц с необычно высокой психологической уязвимостью.

Как и в случае с респондентами NCS, большую часть людей со значительными психологическими проблемами сейчас не госпитализируют в крупные психиатрические заведения штатов. Из тех, кого госпитализируют, большинство получает эти услуги в больничных учреждениях другого типа, таких как психиатрические отделения стационаров общего профиля (Narrow et al., 1993). Многочисленные обзоры указывают на то, что за последние 45 лет госпитализация в психиатрические стационары значительно снизилась. Одна из причин такой перемены -- разработка медикаментов, способных снижать проявление социально деструктивных симптомов, отмечающихся при некоторых тяжелых расстройствах. Резкое снижение госпитализации в общественные психиатрические стационары сопровождалось устойчивым ростом обращений больных к услугам частных психиатрических лечебниц и психиатрических отделений при стационарах общего профиля, большинство из которых тоже финансируется в частном порядке (Kiesler & Simpkins, 1993; Lee & Goodwin, 1987). Из-за высоких расценок пребывание в частных стационарах оказывается гораздо короче, чем в общественных учреждениях. Эта тенденция оттока пациентов из крупных государственных медицинских учреждений, часто называемая деинстпитуционализацией, будет более широко освещена в главе 18.

Таблица 1.4

Общая распространенность и 12-месячная заболеваемость при основных типах расстройств по данным Национального исследования коморбидности, %

В наши дни люди с психологическими проблемами чаще лечатся в амбулаторных учреждениях наподобие общественных центров психического здоровья (Narrow et al., 1993). Однако многочисленные факты указывают на то, что на самом деле лишь около 25 % людей с психологическими проблемами вообще получают какое-либо профессиональное лечение (Regier et al., 1993; Robins et ah, 1984). Из тех людей, кому оказывают помощь в решении их проблем, около 40 % полагаются на сети системы добровольной поддержки, такие как семья, друзья и организованные клубы, которые обеспечивают им как поддерживающую информацию, способствующую преодолению возникших трудностей, так и социальное взаимодействие с другими экс-пациентами (Narrow et al., 1993). Таким образом, общие тенденции в преодолении проблем, связанных с психическим здоровьем, состоят в движении к дальнейшей приватизации, снижению койко-дней и все большему использованию профессиональных и непрофессиональных общественных ресурсов.

Исследования в анормальной психологии

Подобно данным вышеописанных эпидемиологических исследований ЕС А и NCS, те факты и идеи, которые вы почерпнете из этой книги, являются результатом научных трудов, посвященных изучению дезадаптивного поведения. На основе описанных эпидемиологических изысканий проводились подсчеты, оценки данных, а полученные результаты были представлены в виде таблиц. Вы, вероятно, уже знакомы с научными методами и их использованием в различных областях психологии. Их применение в процессе познания природы, причин и лечения анормального поведения вызывает определенные вопросы и проблемы; поэтому прежде чем мы двинемся дальше, уместно будет совершить небольшой обзор. В нем делается попытка рассмотрения главных подходов, используемых при изучении анормального поведения: 1) прямое наблюдение за поведением, 2) гипотезы о поведении, 3) формирование выборки и обобщение, 4) корреляция и поиск причинно-следственных связей, 5) экспериментальные стратегии, 6) разборы случаев и 7) ретроспективные и перспективные стратегии.

Наблюдение за поведением

Как и во многих других науках, в основе психологического знания лежит наблюдение. Направленность таких наблюдений изменчива и включает в себя открытые действия организма, его определенные измеримые внутренние состояния и формы поведения (например, его физиологические механизмы), а при исследовании человека -- вербальные отчеты о внутренних процессах или событиях. Именно последний из этих источников информации, безусловно, наиболее сложен для анализа и тем не менее зачастую наиболее интересен и потенциально полезен. Например, мыслительные процессы являются сугубо личными, раз и навсегда недоступными ни для кого постороннего, и потому невозможно подтвердить их объективно. Наука, как правило, требует объективного подтверждения гарантии точности сделанных наблюдений. Эти ограничения доступа посторонних к важным первичным «данным» служили источником серьезных проблем для психологии как дисциплины на протяжении всей ее истории. Например, первые исследования в области психологии были сосредоточены на изучении связи между физическими «стимулами» (например, звуком определенной переменной частоты) и субъективным переживанием человека, слушающего этот звук. Скоро выяснилось, что такие «наивные» отчеты о личном сенсорном переживании были крайне несовершенны с точки зрения научных целей экспериментатора. Было принято решение о необходимости тренировки участвующих в эксперименте индивидов в умении точно отчитываться в своих сенсорных ощущениях -- способность, которую ошибочно считали само собой разумеющейся.

В области анормальной психологии исследователи неизбежно должны столкнуться с такими внутренними процессами, как мысли, чувства и личностные интерпретации внешних событий, поскольку е своей теоретической основе данная отрасль во многом полагается именно на эти крайне субъективные явления. Отсюда следует, что такие исследователи в значительной мере зависят от отчетов субъектов относительно этого, во всяком ином случае недоступного, внутреннего опыта. В связи с этим и ради достижения максимальной точности/согласованности в отчетах о данном опыте многие исследовательские усилия были направлены на разработку специализированных техник, таких как оценочные шкалы.

Похожие, хотя несколько менее проблематичные соображения касаются наблюдений за открытым поведением субъектов исследования, многие из которых с данной точки зрения оказываются членами отдельных диагностических групп. Как мы видели в случае диагностического интервьюирования, эти наблюдения должны быть надежными, если считать, что им предстоит стать основой для выводов об организации и предпосылках изучаемого поведения. В результате обычной практикой в подобных изысканиях стало привлечение наблюдателей, подготовленных к систематическому отслеживанию и регистрации поведения с использованием научно разработанных техник. Элейн Уолкер с коллегами (Walker et al., 1993), например, использовали семейные любительские кинохроники, чтобы оценить, как вели себя в детстве взрослые индивиды, у которых наблюдалась шизофрения, и те, кто не имел такого диагноза. Подготовка ассистентов для наблюдения и регистрации зачастую тонких поведенческих различий между этими группами детей должна была стать делом столь же тяжелым, сколь и важным для получения значимых результатов (обсуждается в главе 12). Обычно привлекают к работе не одного, а несколько наблюдателей, чтобы надежность каждого проведенного с их помощью замера не вызывала сомнения.

Формирование гипотез о поведении

В процессе осмысления результатов исследования выдвигаются различные гипотезы, более или менее перспективные идеи, способствующие изучению интересующего нас предмета, в данном случае поведения. Гипотезы используются во всех эмпирических науках, хотя в более устоявшихся естественных отраслях знания они кажутся теснее увязанными с наблюдаемыми явлениями. Например, концепция электричества фактически гипотетична. Можно лишь наблюдать эффекты этой предполагаемой сущности, но они в высшей степени надежны и предсказуемы; следовательно, мы верим в реальное существование электричества. Большинство людей, как мы увидим в последующих главах, менее уверены в таком конструкте, как вытесненные воспоминания.

Эти соображения особенно важны при изучении анормального поведения. В большинстве своем мы понимаем поведение людей, которых встречаем, по крайней мере, в степени, необходимой для осуществления обычных социальных интеракций. Даже когда мы видим в поведении человека нечто неожиданное, обычно мы в состоянии проявить некоторую эмпатию, чтобы ощутить «откуда что берется», понять, например, факторы, способствующие этому поведению. Анормальное поведение уже по самому определению гораздо труднее оценить. Оно экстраординарно, и мы, следовательно, должны искать нестандартные его объяснения и гипотезы. Вопрос о том, способны ли эти гипотезы удовлетворительно истолковать анормальное поведение, остается открытым, однако ясно, что мы нуждаемся в них, чтобы начать изучение данной проблемы. Поведение никогда не объясняет себя, независимо от того, нормальное оно или анормальное.

Для объяснения сложных паттернов, которые мы обнаруживаем в анормальном поведении, обычно существует несколько параллельно разрабатываемых гипотез.

Фактически эти гипотезы тяготеют к объединению в различных подходах или воззрениях. Например, мы могли бы попытаться объяснить пугливость человека, сославшись на врожденную биологическую аномалию, на травматические детские переживания, на то, что родители «научили» его считать мир местом, которого следует бояться, или на действие всех этих влияний одновременно. Эти общие теоретические предположения рассматриваются в главе 3. Сейчас мы просто хотим подчеркнуть, что все формы психологического исследования начинаются с наблюдений за поведением и что многие положения анормальной психологии построены на гипотезах, которые более или менее адекватно объясняют наблюдаемое поведение, объявленное анормальным.

Воззрения и гипотезы, к которым они нас приводят, важны в связи с тем, что часто определяют терапевтические подходы к лечению анормальности. Представим, к примеру, человека, который моет руки 60 или 100 раз в день, серьезно повреждая кожные покровы. Если мы придем к выводу, что это поведение представ ляет собой результат тонкого неврологического нарушения, то следующим нашим шагом будет выяснение природы заболевания индивида и определение методов его лечения. Если мы рассмотрим это поведение как символическое очищение от греховных мыслей, то это будет попытка вскрытия и анализа источников чрезмерной щепетильности этого человека. В случае рассмотрения симптома мытья рук как простого продукта неудачного обусловливания или научения необходимо разработать средства противообусловливания, чтобы устранить проблемное поведение. Эти разные подходы отражают несколько концепций причин анормального поведения и подробно рассматриваются в главе 3. Без таких концепций, опираясь только на простое наблюдение за поведением, можно остаться без средств к осмыслению анормального поведения и способов его изменения.

Формирование выборки и обобщение

Исследования, ведущиеся в анормальной психологии, сосредоточены на проблеме более глубокого понимания и, где возможно, контроля (т. е. способности изменять предсказуемым образом) над анормальным поведением. Хотя иногда мы можем получить важные подсказки при помощи интенсивного наблюдения за единичным случаем конкретного расстройства, подобная стратегия редко позволяет сделать надежные выводы. Основная трудность в данной ситуации состоит в том, что мы не знаем, относятся ли наши наблюдения к расстройству, к не связанным с ним особенностям человека, к какой-либо комбинации этих факторов или даже к специфическим чертам наблюдателя. Сексуальное расстройство одного человека может отличаться от расстройства другого. Для того чтобы знать, подлежат ли обобщению наши наблюдения, нам необходимо изучить достаточно большую группу людей.

Исследование групп для идентификации общих факторов

Исходя из сказанного выше, мы в целом больше полагаемся на исследовательские труды, содержащие анализ групп индивидов, демонстрирующих относительно эквивалентные анормальности поведения. Как правило, в подобных исследованиях несколько человек имеют одну общую характеристику (проблемное поведение), тогда как в прочих отношениях они значительно отличаются друг от друга. В дальнейшем мы можем обнаружить в них еще что-то общее, например наличие хронически депрессивного родителя, который мог иметь отношение к поведенческой анормальности, при условии, конечно, что эта характеристика не слишком часто встречается у людей, не имеющих отклонений поведения. Если у разных людей анормальность вызвана разными причинами (что само по себе может быть важным открытием), то нам, вероятно, будет достаточно трудно с точностью идентифицировать паттерны, вызывающие ее. Фактически трудности подобного рода оказываются тормозом в изучении нескольких расстройств, речь о которых пойдет в последующих главах.

Если бы мы захотели исследовать проблему, например, сильной психологической депрессии, то первым шагом стало бы определение критериев для идентификации лиц, которых можно было бы считать пораженными этим недугом. DSM-IV задает ряд таких критериев, среди которых постоянное уныние, пониженная реакция в ситуациях, вызывающих чувство удовольствия или при их отсутствии, утомляемость и нарушения сна. Следующим нашим шагом будет поиск людей, удовлетворяющих этим критериям. Очевидно, что мы не можем рассчитывать на возможность изучения всех людей в мире, которые отвечали бы нашим критериям. Мы должны прибегнуть к технике, называемой выборкой. Для этого нам необходимо отобрать ограниченное число депрессивных индивидов, которых мы оцениваем как репрезентативных (представительных) в отношении гораздо большей группы лиц, страдающих тяжелыми депрессивными расстройствами. Это означает, что наша выборка должна отражать картину, характерную для большой группы пациентов с точки зрения тяжести и продолжительности расстройства, так же как и любые потенциально важные демографические показатели, такие как средний возраст, пол и семейное положение. В идеале выборка должна быть сформирована в произвольном порядке из более крупной депрессивной популяции, что равноценно гарантии того, что все люди в этой популяции имеют равные шансы быть включенными в нашу исследовательскую выборку. Подобная процедура автоматически снизит потенциальную субъективность отбора. Обычно, однако, такая строгость при осуществлении выборки недостижима по практическим причинам, поэтому при случайном отборе людей используются аппроксимации. Требование репрезентативности выдвигается по причине необходимости распространения наших открытий, сделанных в ходе работы с выборкой, на более широкую группу людей. Сделать это корректно мы можем лишь в той степени, в какой наша выборка действительно отражает интересующие нас аспекты популяции, подлежащие в дальнейшем обобщению.

Как мы узнали из результатов недостаточно хорошо организованных опросов общественного мнения, осуществление нерепрезентативной выборки может привести к ошибочным заключениям. Например, если бы наша группа депрессивных субъектов состояла только из представителей среднего и высшего слоев общества, получивших образование в колледже, то у нас мог бы возникнуть соблазн приписать некую характеристику, допустим, склонность пить вино за обедом, депрессивным больным. Однако данное утверждение неверно для всей совокупности депрессивных людей, в том числе, например, и для тех, кто менее образован или принадлежит к иной социоэкономической группе.

Экспериментальные и контрольные группы

Предположим, что у нас возникла гипотеза о том, что стресс приводит к депрессии. Нам необходимо быть уверенными, что уровень стресса, ранее пережитого нашими депрессивными субъектами, не совпадает с данными, полученными для групп, имеющих другие психические расстройства, или для популяции в целом. Если все пережили стресс одного и того же уровня, то изучение предшествующего стресса не позволит нам получить представление о депрессии как таковой. Исследователи используют контрольную группу, выборку людей, которые не выказывают изучаемого расстройства, однако во всех остальных отношениях сопоставимы с критериальной (опытной) группой, члены которой демонстрируют расстройство. Как правило, контрольная группа психологически «нормальна» относительно уточненных критериев. Тогда мы можем сравнить две группы по некоторым аспектам, например, уровень ранее испытанного переживания стресса, для установления наличия между ними различия. Фактически группы обязательно будут отличаться друг от друга (исключением может быть действие случайных факторов), однако, у нас есть могущественные статистические техники, позволяющие определить, действительно ли значимы наблюдаемые различия. Если мы обнаружим, что пациенты, страдающие тяжелой депрессией, ранее испытали значительно больший стресс, чем люди, чье состояние оценивается как нормальное, у нас может возникнуть искушение в поддержке нашей гипотезы и желании сделать вывод, что переживание необычно сильного стресса является причиной начала такой депрессии. Конечно, выдвижение этой гипотезы предполагает, что люди, участвующие в нашем исследовании, точно описали свои стрессовые переживания -- допущение, иногда вызывающее сомнение. Депрессия, например, могла заставить людей пересмотреть прошлые безобидные (фактически не стрессогенные) события в негативном свете. В действительности мы чаще всего обнаруживаем связь, или корреляцию, между заявленным предшествовавшим стрессом и переживанием сильной депрессии. (Дальнейшее обсуждение этого вопроса см. в главах 3,6.)

Различие между корреляцией и причинностью

В вышеприведенном примере (ситуация, нередко описываемая в научной литературе) мы не могли, опираясь исключительно на наши данные, заключить, что переживание в прошлом сильного стресса является причиной начала большой депрессии. Такую связь можно объяснить многими другими способами, включая возможность того, что депрессивные люди больше, чем прочие, склонны запоминать стрессогенные события из недавнего своего прошлого. В этом случае корреляция между большими уровнями заявленного стресса и депрессией не означает причинно-следственную связь.

Саму по себе простую корреляцию, или связь между двумя и более переменными, никогда нельзя считать доказательством причинности, то есть отношения, в котором одна из ассоциированных переменных (то есть стресс) вызывает в качестве результата другую (то есть депрессию). Это важное предостережение, которое стоит помнить, и оно особенно актуально для предмета анормальной психологии. Многие исследования анормальности показывают, что две (или более) переменные появляются одновременно, например: бедность и замедленное умственное развитие или депрессия и сообщение о предшествовавших стрессорах. Так, одно время считалось, что марихуана вызывает ювенильную делинквентность, потому что ее курят многие юные правонарушители. Однако надо учитывать, что большинство таких юнцов росло в высококриминализированных кварталах с избытком моделей взрослого криминального поведения. Когда увлечение молодежи марихуаной достигло благополучных окраин, корреляция между ее употреблением и юве-нильной делинквентностью стремительно снизилась. Иными словами, какая бы ни была причинная связь в нашем примере, она в первую очередь определяется социальным окружением молодых людей, а не курением травки. Коррелированные переменные вполне могут относиться друг к другу в каком-либо каузальном контексте, но эта связь может выступать во многих формах.

Переменная а вызывает переменную b (или наоборот).

И переменная а, и переменная Ь вызываются переменной с. И переменная а, и переменная Ъ участвуют в сложном паттерне переменных, одинаково влияющих на а и Ь, Например, существует строгая корреляция между количеством церквей или синагог и количеством баров в городах США. Является ли одно причиной другого? Нет, и то и другое «вызывается» численностью городского населения.

Если обратиться к другому примеру, можно увидеть, что жизнь в неблагополучной, распавшейся семье является значимым фактором для многих форм анормального поведения. Мы не можем, например, заключить, что расторжение брака само по себе влечет за собой анормальность. Было доказано, что с отделением от родителей или с их разводом связаны многие другие потенциальные причины анормальности: социоэкономический дистресс, семейная дисгармония, алкоголизм одного или обоих родителей, переезд на новое место жительства или переход в другую школу, трудности с приспособлением к новым любовным отношениям единственного родителя и так далее.

К сожалению, такое положение скорее правило, нежели исключение при попытке понять, каким же образом установилось анормальное поведение.

Исследовать взаимосвязь коррелирующих факторов нередко помогают статистические техники сравнительно недавней разработки (такие, как анализ пути), которые учитывают, каким образом переменные предопределяют друг друга и связаны друг с другом во времени. Эти техники придают нам большую уверенность в наших выводах о причинах возникновения того или иного явления, но все же и они не в силах выявить причинно-следственные отношения.

Исследования при помощи корреляции, даже если они не в состоянии точно установить причины взаимосвязи событий, все же могут стать могущественным и богатым источником для умозаключений. Они часто позволяют выдвинуть гипотезы о причинах изучаемых явлений, а иногда предоставляют решающие данные, которые либо подтверждают, либо опровергают эти гипотезы. Для доказательства их эффективности достаточно подумать, чем была бы астрономическая наука без корреляционных исследований, поскольку астрономы не могут манипулировать переменными, которые они изучают, такими как сравнительное расположение и движение звезд и планет.

Экспериментальные стратегии в анормальной психологии

При исследовании корреляций события принимаются такими, какие они есть, и устанавливаются ковариации между наблюдаемыми феноменами. Изменяются ли изучаемые явления совместно, пропорционально друг другу, как это отмечено в случае женского пола и повышенного риска депрессии; в инверсивной манере, как высокий социоэкономический статус и меньший риск психических расстройств; или рассматриваемые переменные, по всей вероятности, полностью независимы друг от друга, так что данное состояние или уровень одной переменной не способен предсказать ничего об уровне другой, как это было в нашем ранее приведенном примере о ведущей правой или левой руке и психических расстройствах? Как только что было отмечено, регистрация ковариации между переменными может оставить нас в неведении о порождающем их каузальном паттерне.

Научное исследование, использующее широкие возможности экспериментального метода, оказывается наиболее строгим и позволяет получить наиболее надежные данные. В подобных случаях ученые контролируют все факторы, за исключением одного, которые могли бы повлиять на интересующую переменную или результат; затем они активно манипулируют тем единственным фактором, который часто называют независимой переменной. В случае, когда интересующий результат, часто называемый зависимой переменной, изменяется по мере изменения манипулиру-емого фактора, этот фактор можно рассматривать как причину результата. Если, например, определенному лечению подвергается данная группа пациентов, но не подвергается другая, в иных отношениях полностью сопоставимая, и если в первой группе по сравнению со второй происходят значительные позитивные изменения, то в этом случае можно сделать серьезный вывод об эффективности лечения.

К сожалению, экспериментальный метод нельзя применить ко многим проблемам анормальной психологии. На то есть как практические, так и этические основания. Допустим, что мы хотим проделать эксперимент с целью оценки гипотезы о том, что стрессогенные события способны вызвать тяжелую депрессию. Нашим идеальным экспериментальным подходом был бы выбор в произвольном порядке двух групп нормальных взрослых для лонгитюдного исследования (исследования, в котором одни и те же субъекты наблюдаются в течение длительного периода времени). Индивидов из одной группы пришлось бы систематически подвергать строгой программе вымышленного (но убедительного) стрессогенного воздействия, например в виде упорной порчи жестких дисков на их компьютерах, из-за чего все уже внесенные данные терялись бы. Субъекты другой (контрольной) группы стали бы проводить то же количество времени над какими-нибудь сопоставимыми, но гладко протекающими занятиями. Кроме того, мониторингу необходимо подвергнуть естественные стрессоры, возникающие в обеих группах, с тем чтобы гарантировать, что экспериментальная (подвергнутая стрессу) группа действительно пережила больший стресс. Через несколько недель или месяцев испытуемые из обеих групп должны будут пройти оценку на наличие симптомов, удовлетворяющих критериям тяжелого депрессивного эпизода DSM-IV, к которым относятся: неизменно депрессивное настроение, пониженный интерес или удовольствие от обычных дел, значительная потеря веса, нарушение сна и т. д. В случае если в группе субъектов, подвергнутых стрессу, тяжелых депрессивных эпизодов отмечается намного больше, чем в контрольной, то наша гипотеза подтверждается. Можно было бы сделать вывод о том, что перенесенный стресс вызывает депрессию. Однако этически неприемлемо обращаться с людьми в умышленно бессердечной, деструктивной и потенциально опасной манере (депрессивные эпизоды, например, повышают риск суицида), пусть даже сам эксперимент и был методологически безупречным.

Многими переменными, потенциально значимыми для анормального поведения, нельзя манипулировать так активно, как этого требует экспериментальный метод, совершенно не учитывая при этом ограничений, которые могут накладывать этические соображения. К счастью, мы далеко продвинулись в статистическом контроле над переменными, который не уступает экспериментальному контролю в его классической форме. Методы статистического контроля позволяют нам «приспособиться» к иначе не проконтролированным (или неконтролируемым) переменным. Например, представляется, что распространенность многих психических расстройств инверсивно варьирз'ет с социоэкономическим статусом. Используя методы статистического контроля, мы можем вводить поправку на любые различия в социоэкономическом статусе, существующие между нашими экспериментальными и контрольными группами, в таких пределах, что становится видным влияние этих различий на получаемые результаты. Можно создать и ситуацию, когда социоэкономический статус членов контрольных групп будет представлен точно в тех же пропорциях, что и в группе с патологией, которую мы предполагаем изучить. Однако такое долевое распределение может быть трудно достижимым. Кроме того, это может непреднамеренно вызвать дополнительную проблему: если мы настаиваем, чтобы социоэкономический статус членов нашей контрольной группы в точности отражал таковой в экспериментальной, а не во всей популяции, то в этом случае наша контрольная группа уже не может быть репрезентативной по отношению к популяции в целом. Как показывает этот пример, в анормальной психологии при создании стратегии поисковых исследований необходимо учитывать множество факторов.

Исследования на животных

Экспериментальный метод иногда применяется в каузальных исследованиях с использованием животных, однако и здесь существуют этические ограничения. Подобные опыты на животных являются, можно сказать, концептуальными ими тациями процессов, которые, как предполагается, участвуют в развитии анормального поведения у людей. Эксперименты такого рода в целом известны как аналоговые исследования (исследования, в ходе которых делается попытка имитации условий, гипотетически приводящих к анормальности). В этих экспериментах пытаются установить причины дезадаптивного поведения путем индукции его модели у животных. Главная научная проблема заключается, конечно, в установлении общности между специально вызванным поведением и реальными действиями в том виде, в каком последние естественным образом происходят в ходе человеческого развития.

Интересным представляется рассмотрение в данном контексте исследования, проведенного Мартином Селигманом с целью проверки гипотезы о том, что причиной депрессии у людей выступает приобретенная беспомощность (Seligman, 1975). Лабораторные опыты на собаках продемонстрировали, что животные, неоднократно подвергнутые болезненному, непредсказуемому и неотвратимому электрошоку, утрачивали способность научения простому бегству, чтобы избежать действия нового разряда. Они просто садились и терпели боль. Это наблюдение привело Селигмана к выводу, что человеческая депрессия (которую он приравнивал к реакции беспомощных собак) является реакцией на переживание человеком того факта, что его поведение не оказывает никакого влияния на среду. В результате животное или человек «научаются» тому, что они не в силах что-либо сделать. Эксперименты, в которых предпринималась попытка индуцировать приобретенную беспомощность в людях и определить, не приведет ли это состояние к слабым и обратимым вариантам депрессии, не подтвердили данное предположение. Испытуемые не всегда отвечали беспомощностью на непредвиденные ситуации; на самом деле многие из них после фрустрирующих переживаний демонстрировали усиленные попытки выправить положение (cM.Journal of abnormalpsychology, 1978, февраль, том 87).

Далее Селигман с коллегами (Abramson, Seligman & Teasdale, 1978) модифицировали теорию приобретенной беспомощности как причины депрессии. Они предположили, что непредвиденное переживание должно оказывать депрессоген-ный эффект лишь на тех, кто склонен интерпретировать неудачи и связанные с ними переживания в негативном ключе, то есть приписывая их личностным (внутренним) характеристикам, которые первазивны (глобальны) и относительно перманентны (постоянны). («Что я за болван; я вечно все делаю не так, и это навсегда».) Эта идея оказалась гораздо жизнеспособнее в последующих исследованиях, которые будут рассмотрены в главе 6. Любопытно, что оригинальная концепция приобретенной беспомощности может стать более хорошей моделью тревожных расстройств, чем депрессия, как будет показано в главе 5.