Анормальная психология

_

СПРАВКА 2.2

Ранние воззрения на психические расстройства в Китае

Следующий отрывок взят из древнекитайского медицинского трактата, предположительно написанного Хванг Ци (2674 г. до н. э.), третьим легендарным китайским императором. В настоящее время историки считают, что текст был написан позднее, возможно, в VII веке до нашей эры:

«Человек, страдающий нездоровым возбуждением, сначала испытывает печаль, меньше ест и меньше спит; затем он ощущает себя весьма изящным и благородным, говоря и бранясь денно и нощно, распевая песни, ведя себя странно, видя странные вещи, слыша странные голоса, полагая, будто может увидеть дьявола или богов» (Tseng, 1973, р. 570). Даже в те ранние времена китайская медицина опиралась на веру в природные, а не в сверхъестественные причины болезней. Например, в концепции Инь и Ян человеческое тело, подобно космосу, разделено на негативные и позитивные силы, которые одновременно дополняют и противоречат друг другу. Если две силы уравновешены, то результатом оказывается физическое и психическое здоровье; если нет - результатом будет болезнь. Поэтому лечение сосредотачивалось на восстановлении баланса: «В качестве лечения при таком возбужденном состоянии было назначено воздержание от приема пищи, ибо пища считалась источником позитивной силы, а больной, как представлялось, нуждался в ограничении этой силы» (Р. 570).

Китайская медицина достигла сравнительно высокого уровня развития во II столетии, и Чунг Чинг, прозванный китайским Гиппократом, около 200 года нашей эры написал два хорошо известных медицинских труда. Как и Гиппократ, в своих взглядах на физические и психические расстройства он опирался на клинические наблюдения и видел первопричины в патологии органов. Однако он верил и в то, что стрессовые психологические состояния способны вызывать органическую патологию, а его методы лечения, как и Гиппократа, подразумевали не только назначение лекарств, но и восстановление эмоционального равновесия через надлежащие занятия.

Как и на Западе, китайские воззрения на психические расстройства регрессировали до веры в сверхъестественные силы как причинные факторы. Начиная со второй половины II века, и вплоть до первой половины IX века, призраки и демоны оказывались виновными в безумии, которое предположительно являлось результатом одержимости ими. «Темные века» в Китае, однако были не такими суровыми с точки зрения лечения душевнобольных и не такими долгими, как на Западе. В последующие столетия произошел возврат к биологическим, соматическим (телесным) взглядам и акценту на психосоциальных факторах.

Изолированные сельские местности поражались также вспышками ликантро-пии -- состояния, в котором люди считали себя волками и имитировали их поведение. В 1541 году было сообщено о случае, когда ликантроп заявил поймавшим его людям, что на самом деле он волк, но его шкура снаружи гладкая, потому что вся шерсть ушла внутрь (Stone, 1937). С целью лечения его от иллюзий ему ампутировали конечности, после чего он скончался, так и не исцелившись.

Массовое безумие периодически вспыхивало вплоть до XVII столетия, но его пик пришелся на XIV и XV века -- период, отмеченный социальными притеснениями, голодом и эпидемиями. В тот период Европа была опустошена чумой, известной как Черная смерть, которая убила миллионы людей (по некоторым оценкам, тогда умерло 50 % населения Европы) и тяжело подорвала социальные структуры. Не приходится сомневаться, что многие удивительные случаи массового безумия были связаны с депрессией, страхом и диким мистицизмом, порожденными ужасными событиями того времени. Люди просто не могли поверить, что такие чудовищные катастрофы, как Черная смерть, могли иметь естественные причины и что в их силах установить над ними контроль, предотвратить или даже создать.

Сегодня так называемая массовая истерия встречается редко; поражение обычно напоминает какую-то разновидность физического расстройства, например обморочные состояния или конвульсивные движения. В 1982 году, после прогремевшей на всю страну истории о жителях Чикаго, отравившихся капсулами с тайленолом, калифорнийские органы здравоохранения сообщили о внезапной волне недомоганий у 200 человек, которые пили содовую во время футбольного матча в средней школе. Никакой объективной причины для этих недомоганий отыскать не удалось, и должностные лица рассудили, что большинство пострадавших пережили своего рода массовую истерию, спровоцированную инцидентом с тайленолом (United Press International, 1982). Другой случай явной массовой истерии произошел у сотен палестинских девушек с Западного Берега в апреле 1983 года. Этот эпизод грозил серьезными политическими последствиями, так как некоторые арабские и израильские лидеры сначала решили, что девушек отравили израильтяне; позднее сотрудники здравоохранения пришли к выводу, что в большинстве случаев главную роль сыграли психологические факторы (Hefez, 1985). Экзорцизм и колдовство

В средневековой Европе лечение душевнобольных были передано главным образом в руки духовенства. Монастыри служили прибежищами и местами заключения. На заре средневекового периода с психически больными обращались в основном с большой сердечностью. «Лечение» состояло из молитв, питья и умывания святой водой, священных помазаний, выдыхаемого воздуха или слюны священников, прикосновения к мощам, посещения святых мест и экзорцизма в мягких формах. В некоторых монастырях и обителях процедуры экзорцизма выполнялись путем бережного «наложения рук». Подобные методы часто объединялись со смутно понятым медицинским лечением, заимствованным преимущественно у Галена, что положило начало предписаниям типа следующего: «Для человека, одержимого дьяволом. Когда дьявол владеет человеком или руководит им изнутри при помощи болезни, рвотное питье из люпина, bishopswort, белены, чеснока. Растолочь все вместе, добавить эля и святой воды» (Cockayne, 1864-1866). Интересно, что недавно произошло возрождение суеверия, и можно найти, например, тех, кто считает, будто психологические проблемы вызываются сверхъестественными силами и что «исцеление» должно подразумевать экзорцизм с целью избавления людей от нежелательных особенностей или «заклятия». Экзорцизм от случая к случаю практикуется и сегодня.

Долго считалось, что в Средние века многих психически больных людей обвиняли в колдовстве и потому наказывали, а зачастую -- убивали (например, Zil-boorg & Henry, 1941). Однако некоторые более поздние интерпретации поставили под сомнение утверждение о большой распространенности данных событий. Шене-ман (Schoeneman, 1984), например, при обзоре литературы обнаружил, что «типичная женщина, обвиненная в колдовстве, была нищенкой с острым языком и скверным характером» (р. 301). Он идет дальше, говоря, что «колдовство, по сути, никогда не считалось разновидностью одержимости ни охотниками за ведьмами, ни толпой, ни современными историками» (р. 306). Возможно, что понятие «никогда» есть преувеличение; понятно, что некоторых психически больных людей осудили за колдовство. В противном случае, как вы увидите в следующем разделе, зачем отдельные врачи и мыслители тратили много сил, чтобы разоблачить обманчивость связи между ним и болезнью? В случае колдовства и психических заболеваний путаница может быть связана отчасти с неясностью вопроса о демонической одержимости.

Даже Роберт Бертон (1576-1640), просвещенный ученый-медик, в своем классическом труде «Анатомия меланхолии» (1621) (старое название депрессии) рассматривал демоническую одержимость как потенциальную причину расстройства. Существовали два типа демонически одержимых людей: те, что были одержимы физически, считались безумными; тех же, что были одержимы духовно, называли колдунами. Возможно, со временем различие между этими двумя категориями было забыто, что привело к не очень точному мнению, будто колдовство и психические заболевания связаны друг с другом чаще, чем это было на самом деле.

реабилитация анормальность терапия алкоголизм наркомания

О гуманитарных подходах

На исходе Средних веков и на заре Ренессанса научная мысль возродилась и возникло движение, подчеркивающее важность учета интересов и забот человека -- движение (сохраняющееся по сей день), которое можно широко определить как гуманизм. Вследствие этого суеверные убеждения, которые тормозили познание и терапевтическое лечение психических расстройств, начали вызывать сомнения.

Возрождение научной мысли в Европе

Швейцарский врач Парацельс (1490-1541) был первым критиком суеверных убеждений о существовании одержимости. Он настаивал на том, что танцевальная мания не одержимость, но форма болезни, и должна подлежать лечению. Парацельс также постулировал конфликт между природой инстинкта и духа у человека, сформулировал идею о психических причинах душевных заболеваний и ратовал за лечение «телесным магнетизмом», позднее названным гипнозом (Мога, 1967). Хотя он отрицал наличие демонов, его взгляд на анормальное поведение не был свободен от астральных влияний (слово «лунатик» происходит от латинского слова luna). Он был убежден, что луна оказывает сверхъестественное влияние на мозг, мысль, которая существует и по сей день. Парацельс бросил вызов медицинским и теологическим традициям своего времени; он часто сжигал труды Галена и других мыслителей, мнение которых не одобрял. Будь он сдержаннее и дипломатичнее в своих усилиях, он смог бы оказать большее влияние на научное мышление своей эпохи. Однако Парацельс стал известен больше своей заносчивостью, нежели научными достижениями.

В XVI веке Тереза Авильская (1515-1582), испанская монахиня, которая впоследствии была канонизирована, совершила необычайный концептуальный прорыв, имеющий значение вплоть до сегодняшнего дня. Тереза, отвечавшая за монахинь, у которых развилась истерия и которым в связи с этим грозила испанская инквизиция, убедительно доказывала, что ее подопечные не одержимы, а, скорее, «как будто больны» (comas enfermas). Очевидно, что она не имела в виду телесный недуг. Скорее, в выражении «как будто» мы встречаемся, быть может, с первым предположением, что сознание может болеть точно так же, как может болеть тело. Это было важное предположение, которое возникло как своего рода метафора, но со временем было принято за факт: люди начали рассматривать психические заболевания как нечто реальное и «как будто» вышло из употребления (Sarbin & Juhasz, 1967).

Иоганн Вейер (1515-1588), немецкий философ и писатель, писавший под латинским именем Иоаннус Виерус, был столь глубоко удручен заточением, пытками и сожжением людей, обвиняемых в колдовстве, что предпринял тщательное исследование всей проблемы. Около 1563 года он опубликовал книгу под названием «Хитрость демонов», в которой содержится убедительное опровержение «Молота ведьм» -- руководства для охотников на ведьм, опубликованного в 1486 году пособия по опознанию и навыкам обращения с людьми, подозреваемыми в колдовстве. В своей книге Вейер утверждал, что если не все, то значительное число заключенных, подвергнутых пыткам и сожженных за колдовство, в действительности были больны душой или телом, и что, следовательно, против невинных людей совершалась большая несправедливость. Работа Вейера снискала одобрение у нескольких выдающихся врачей и теологов того времени. Однако большей частью она была встречена неистовыми протестами и проклятиями.

Вейер был одним из первых врачей, специализировавшихся в психических расстройствах, и его большой опыт и прогрессивные взгляды оправдывают его репутацию как основоположника современной психопатологии. К несчастью, однако, он слишком опередил свое время. Он презирался своим кругом, многие называли его «Вейер-еретик» и «Вейер безумный». Его труды были запрещены церковью, и это положение сохранялось до XX столетия.

Быть может, не найдется лучшей иллюстрации развивавшегося в XVI веке духа научного скептицизма, чем работы выпускника Оксфорда Реджинальда Скота (1538-1599). Скот посвятил свою жизнь разоблачению ошибочных воззрений о колдовстве и демонах. В своей книге «Открытие колдовства», опубликованной в 1584 году, он убедительно и дерзко отрицал существование демонов, дьяволов и злых духов как причины психических расстройств: «Эти женщины суть не что иное, как несчастные больные, страдающие от меланхолии, и их слова, поступки, рассуждения и жесты показывают, что болезнь поразила их мозг и повредила их способность к суждению» (In Castiglioni, 1946, p. 253).

Однако английский король Джеймс I (1566-1625) встал на защиту суеверий о демонах и отверг тезис Скота, приказав сжечь его книгу.

Духовенство, впрочем, начинало сомневаться в господствующих в то время представлениях. Например, св. Винсент де Пол (1576-1660), рискуя жизнью, заявил: «Душевные расстройства ничем не отличаются от телесных болезней. Христианство требует от гуманных и сильных представителей рода человеческого защиты, а от искусных -- облегчения первых в той же мере, что и вторых».

Перед лицом таких упорных поборников науки, продолжавших приводить свои доводы на протяжении последующих двух столетий, демоны и суеверие отступили. Эти прогрессивные мыслители постепенно расчистили путь для возвращения методов наблюдения и анализа, что в конечном итоге привело к развитию современных экспериментального и клинического подходов.

Организация первых приютов и обителей

Начиная с XVI века росло число специальных заведений, названных приютами и предназначенных исключительно для ухода за психически больными. Первые приюты возникли в качестве средства устранения из общества индивидов, имеющих проблемы и не способных позаботиться о себе. Хотя научное проникновение в познание анормального поведения переживало в тот период подъем, большинство первых приютов, часто именовавшихся сумасшедшими домами, были не приятными местами или «больницами», но прежде всего местом проживания или скопления душевнобольных. Несчастные постояльцы жили и умирали в условиях невероятного запустения и жестокости.

Первые приюты

В 1547 году монастырь Св. Марии Вифлеемской в Лондоне был официально преобразован Генрихом VIII в приют. Его название вскоре сократилось до «Бедлам», и он приобрел широкую известность за свои плачевные условия и порядки. Самых буйных пациентов выставляли на публику, по пенни за просмотр, а более безобидных постояльцев принуждали просить подаяние на улицах Лондона в манере, описанной Шекспиром: «Бродят по стране уродливые Томы из Бедлама... Угрозами, проклятьями, мольбой... Себе выклянчивают пропитанье» («Король Лир», акт II, сцена 3).

Подобные приюты для душевнобольных постепенно появились и в других странах. Сан-Иполито, учрежденный в Мексике в 1566 году филантропом Бернардино Альваресом, был первым американским приютом. Во Франции первая такая больница, Шарантон, была основана в пригороде Парижа в 1641 году. В Москве приют был создан в 1764 году, а в Вене -- в 1784 году построена известная Башня Лунатиков. В старой Вене это сооружение являлось достопримечательностью, оно было витиевато украшено круглой башней с квадратными помещениями внутри. В них жили доктора и «санитары», тогда как больные были прикованы в участках между стенами комнат и снаружи башни. За малую плату пациентов выставляли на обозрение публики.

Эти первые приюты были прежде всего модификациями карательных институтов, а с заключенными обращались, скорее, как со зверями, чем с человеческими существами. Следующий отрывок описывает лечение хронических сумасшедших в Ла Бисетр, парижской больнице. Такое лечение было типично для приютов того периода и сохранялось на протяжении большей части XVIII века. «Обычно больных приковывали к стенам их темных, не освещенных келий, надев на них железные ошейники, которые удерживали их непосредственно возле стены, предоставляя малую свободу движений. Иногда на запястья больным одевали и железные кандалы, а руки и ноги сковывали цепями. Хотя обычно цепи обеспечивали достаточную свободу движений, чтобы больные могли есть из мисок, часто бывало, что они не позволяли им лечь ночью. Поскольку о питании было известно немного, а пациенты, в любом случае, почитались за животных, постольку на качество пищи и правильность питания внимания почти не обращали. Из обустройства в кельях была одна солома, их никогда не подметали и не чистили; больной оставался в сре-доточении накапливавшихся миазмов. Никто не посещал келий, за исключением времени кормежки; никто не заботился о тепле и не приходилось говорить даже о самых элементарных проявлениях гуманности» (модифицировано по Selling, 1943, pp. 54-55).

В Соединенных Штатах, в Пенсильванской больнице, что в Филадельфии, построенной под руководством Бенджамина Франклина в 1756 году, имелись отдельные кельи или палаты для психически больных. Лечение душевнобольных пациентов в Соединенных Штатах было не лучше того, что предлагалось европейскими лечебными заведениями. Обзор методов лечения в Общественной больнице, предпринятый Цвеллингом (Zwelling, 1985), показывает, что первоначально философия лечения подразумевала взгляд, согласно которому больные должны были предпочесть рассудок безумию. Поэтому лечебные техники были агрессивными, нацеленными на восстановление «физического баланса в теле и мозге». Эти техники, хотя и основанные на научных воззрениях того времени, были призваны запугивать больных. Они состояли в использовании сильнодействующих лекарств, водолечения, кровопускания и ожогов, электрошоков и физического ограничения. Буйного пациента, например, могли поместить в ледяную воду, а безразличного -- в горячую; возбужденным больным могли назначить лекарства для истощения или больным могли пустить кровь, чтобы очистить их кровеносную систему от «пагубных» жидкостей. Первые подсчеты числа исцеленных в больнице показывают лишь приблизительную цифру в 20 %.

Даже уже в 1830 году новым пациентам продолжали брить головы, одевать в смирительные рубашки, сажать на голодную диету, насильно давать сильнодействующие слабительные и помещать в темные клети. Если эти процедуры не успокаивали буйных или возбужденных больных, то принимались более суровые меры: голодание, одиночное заключение, холодные ванны и другие пыточные методы (Bennett, 1947).

Гильская обитель

Есть несколько светлых пятен в этой прискорбной во всех прочих отношениях ситуации. Так, можно назвать ряд мест, где лечение милосердием и любовью заметно контрастировало с господствовавшими обычаями, опираясь на гуманные христианские традиции молитв, наложения рук (или святого касания) и посещения обителей. Самая известная, наверное, Гильская обитель в Бельгии, посещаемая с XIII века. Легенда гласит, что в Гильском лесу спрятано тело юной принцессы, которая после смерти матери посвятила свою жизнь бедным и душевнобольным. Позднее она была убита своим отцом, желавшим совершить инцест. Годы спустя у пяти лунатиков, проведших ночь в лесу, восстановилось душевное здоровье. Сельские жители уверовали в то, что это исцеление произошло благодаря принцессе, воплощавшей для них св. Димфну. Для психически больных людей были организованы паломничества в Гиль; многие больные оставались жить среди местного населения (Karnesh & Zucker, 1945). Гильская колония продолжает свою деятельность в наши дни (Aring, 1974, 1975а; Belgium Consulate, personal communication, 1994). Сегодня в Гиле построена новая психиатрическая больница, а около 1000 больных живут в частных домах с «родительскими семьями», работают в общественных центрах. Они не ограничены в своих потребностях, за исклюючением алкоголя. Там представлены многие разновидности психических расстройств, включая шизофрению, расстройства настроения, асоциальное личностное расстройство и умственную отсталость. Обычно больные остаются в Гиле до тех пор, пока наблюдающий психотерапевт не сочтет их выздоровевшими. Печально, что масштабная гуманитарная деятельность этой колонии и возможности, которые она предоставляет для изучения лечения больных в семейных и коммуни-тарных условиях, получила столь небольшое признание.

Гуманитарная реформа

Очевидно, что к концу XVIII века большая часть психиатрических больниц в Европе и Америке крайне нуждалась в реформировании. Гуманитарному лечению больных придала значительный импульс деятельность Филиппа Пинеля (1745-- 1826) во Франции.

Эксперимент Пинеля

В 1792 году, вскоре после начала французской революции, Пинеля направили руководить больницей Бисетр в Париже. Находясь в этой должности, он с большим трудом получил разрешение Революционной коммуны на снятие цепей с некоторых больных в качестве эксперимента, чтобы проверить его предположения, согласно которым психически больных людей надлежало лечить с милосердием и уважением, как больных, а не как злых зверей или преступников. В случае провала Пинель потерял бы голову, но эксперимент, на счастье, завершился триумфом. Цепи сняли; были приготовлены светлые комнаты; больным разрешили передвигаться в пределах больницы; и, таким образом, этим несчастным было даровано милосердие, хотя некоторые из них находились в темнице по 30 лет и более. Эффект был едва ли не чудодейственным. Прежний шум, грязь и брань сменились порядком и миром. Как говорил Пинель: «Весь распорядок был отмечен сердечностью и постоянством, что оказало самый благоприятный эффект на больных, укрощая даже самых неистовых» (Selling, 1943, р. 65).

Любопытно, что исторический документ, впоследствии обнаруженный во французских архивах, поднимает некоторые вопросы относительно гуманитарных реформ во Франции. Документ, составленный Жан-Батистом Пуссеном (предшественником Пинеля в Бисетре), показал, что тот возглавлял больницу с 1784 года и снимал цепи с некоторых больных, применяя взамен более гуманные смирительные рубашки. Он также указывал в документе, что издавал приказы, запрещавшие персоналу избивать пациентов (Weiner, 1979).

Независимо от того, кто именно начал реформу в Бисетре, Пуссен или Пинель, Пинелю вменена в заслугу его широкая гуманитарная деятельность (Reisraan, 1991). Реакция больных, с которых впервые за все время существования больницы сняли цепи, говорила сама за себя. Один пациент, английский офицер, который много лет назад убил в приступе ярости часового, вышел на улицу неверной походкой, ибо ноги после долгого бездействия отказывались ему служить, и впервые за 40 лет увидел небо и солнце. Со слезами на глазах он воскликнул: «О, как прекрасно!» (Zilboorg & Henry, 1941, p. 323). Когда наступила ночь, он сам вернулся в свою келью, которую за время его отсутствия вычистили, и заснул мирным сном в своей новой постели. После двух лет примерного поведения, включавшего помощь в управлении другими больными, он был объявлен выздоровевшим и ему было позволено покинуть больницу. Самого Пинеля однажды спас от толпы, обвинявший его в контрреволюционной деятельности, солдат, которого он освободил из приютских цепей.

Позднее Пинель руководил больницей Сальпетриер, в которой провел ту же реорганизацию с теми же результатами. Больницы Бисетр и Сальпетриер стали, таким образом, первыми стационарами, обеспечивавшими современный уровень ухода за душевнобольными. Преемник Пинеля Жан Эскироль (1772-1840) продолжил его благородные начинания в больнице Сальпетриер и, кроме того, помог основать 10 новых лечебниц. В этой связи в своем классическом учебнике «Душевные болезни» Эскироль приписывает начало гуманного лечения в Бисетре Пинелю и не упоминает Пуссена в качестве основоположника реформ:

...но Пинель взял это на себя и изменил многих безумных. Цепи были разбиты, с больными обращались гуманно, в сердцах возгорелась надежда, и лечение было приведено в более рациональную систему (Esquirol, 1845, р. 10).

Обновленные больницы сделали Францию форпостом гуманного лечения психически больных и «ознаменовали конец безразличному смешению нищих и преступников, телесно больных и умственно поврежденных людей» (Rosenblatt, 1984, р. 246).

Деятельность Тьюка в Англии

Примерно в то же время, когда Пинель реформировал Бисетр, английский квакер по имени Уильям Тьюк (1732-1822) основал Йоркский приют, расположенный в очаровательном загородном доме, в котором психически больные жили, работали и отдыхали в добросердечной религиозной атмосфере (Narby, 1982). Этот приют стал центром благородной битвы с жестокостью, невежеством и безразличием его эпохи. Когда слух о поразительных результатах Пинеля достиг Англии, небольшой отряд квакеров Тьюка постепенно снискал поддержку со стороны Джона Коннол-ли, Сэмюеля Хитча и других видных английских медиков. В 1841 году Хитч направил подготовленных сиделок в палаты Глочестерского приюта, а во главе сестринского персонала поставил подготовленных супервизоров. Эти новации, вполне революционные для своего времени, не только способствовали улучшению условий содержания психически больных, но и способствовали изменению общественного мнения о душевнобольных в результате демонстрации факта, подтверждающего необходимость лучшего обращения с ними.

Раш и моральное управление в Америке

Успех гуманистических экспериментов Пинеля и Тьюка произвел революцию в лечении душевнобольных во всем западном мире. В Соединенных Штатах эта революция нашла отражение в деятельности Бенджамина Раша (1745-1813), основоположника американской психиатрии, который, между прочим, был одним из тех, кто подписал Декларацию независимости. Поддерживая отношения с Пенсильванской больницей в 1783 году, Раш призывал к более гуманному лечению психически больных; он написал первый в Америке систематический трактат по психиатрии «Медицинские изыскания и наблюдения относительно болезней души» (1812) и был первым американцем, организовавшим психиатрические курсы. Но даже он не смог избежать влияния устоявшихся верований своего времени. Его медицинская теория частично основывалась на астрологии, а основными методами были кровопускание и слабительные средства. Кроме того, он изобрел и использовал так называемое «успокоительное кресло», которое, наверное, приносило больным больше мучений, чем покоя. Считалось, что кресло уменьшает прилив крови к голове при расслаблении мышц. Несмотря на эти недостатки, мы вправе считать, что Раш внес большой вклад в теорию лечения психических заболеваний и содействовал переходу из старой эпохи в новую.

На раннем этапе периода гуманитарной реформы сравнительно широкое распространение получила практика морального лечения -- метод, фокусирующийся на социальных, индивидуальных и профессиональных потребностях больного. Эти подходы, вытекающие главным образом из работ Пинеля и Тьюка, получили свое развитие в Европе в конце XVIII века, а в Америке -- на заре XIX. Рис (Rees, 1957) описал эти подходы следующим образом: Душевнобольных стали рассматривать как нормальных людей, которые утратили рассудок, оказавшись подверженными тяжелому психологическому и социальному стрессу. Эти стрессы были названы моральными причинами психического нездоровья. Моральное лечение было нацелено на утешение больных в условиях дружелюбного окружения, обсуждение проблем и ежедневное выполнение целенаправленных действий; иными словами, проводились социальная терапия, индивидуальная терапия и профессиональная терапия (pp. 306-307).

Эти изменения в установках отразились в работе общественной больницы Уильямсбурга. Во-первых, больница была переименована в Уильямсбургский приют для лунатиков, чтобы отразить «то мнение, что психически больные выступают невинными жертвами, которые нуждаются в защите общества» (Zwelling, 1985, р. 30). Изменился и режим лечения. Больных меньше ограничивали физически, палаты стали более открытыми, а кроме того, появилась возможность заниматься созидательным трудом, например фермерством или плотницкими работами. Социальная деятельность, определенные разновидности которой подразумевали совместный труд мужчин и женщин, была частью повседневного расписания больных.

Моральное исцеление в приютах стало частью более широкого движения, благодаря которому к больным, как правило, людям из беднейших классов, применялось более гуманные физические методы лечения (Luchins, 1990). Как в общественных больницах, так и в приютах стали уделять гораздо больше внимания моральному, духовному развитию и реабилитации «характера» пациентов, нежели их физическим или психическим расстройствам, наверное потому, что в те времена арсенал медицинских средств лечения данных состояний был очень небогат.

Несмотря на заявленную во многих случаях эффективность такого подхода, ко второй половине XIX столетия от морального лечения почти отказались. Причины были многочисленные и разнообразные, среди более явных: этническая предвзятость, возникшая с увеличением численности иммигрантов, что приводило к напряженности в отношениях между персоналом и пациентами; неспособность лидеров движения подготовить себе смену и «раздувание» больничных учреждений в силу ошибочного убеждения, что крупные больницы будут отличаться от небольших только размерами.

Две другие причины отказа от морального лечения выглядят, если взглянуть на них ретроспективно, поистине иронией судьбы. Одна из них -- активизация движения за психическую гигиену, которое ратовало за метод лечения, сосредоточенный в основном на физическом благополучии душевнобольных. Хотя психические гигиенисты ратовали за обеспечение больных различными удобствами, они не занимались лечением психологических проблем пациентов, приговаривая их в связи с этим к беспомощности и зависимости.

Развитие биомедицинской науки также внесло свой вклад в упадок морального лечения и подъем движения за психическую гигиену. Это способствовало укреплению понятия, согласно которому все психические расстройства имеют биологические объяснения и требуют биологического лечения (Luchins, 1990). Поэтому психологическое и социальное окружение пациента считалось большей частью иррелевантным; лучшее, что можно было сделать, это содержать больного в комфорте до тех пор, пока не будет открыто биологическое лечение. Понятно, что долгожданной биологической панацеи не появилось, и в конце 1940-х -- начале 1950-х годов процент выписываемых больных упал до 30. Сегодня мы достигли более высоких результатов, выписывая свыше 90 % пациентов. Эти улучшенные показатели представляют собой недавнее достижение, обязанное многим факторам, включая прогресс в лекарственной терапии и тенденцию выписывать многих больных с тем, чтобы за ними постоянно ухаживали в их общинах. Споры о стационарном лечении психиатрических больных живы и поныне. Как вы увидите из главы 18, где обсуждается проблема деинституционализации (отказа от госпитализации), вызывает большое беспокойство то, что больных могут выписать из стационара прежде, чем они будут к этому готовы. Частично эта проблема проистекает из того факта, что уход, который доступен в общине, зачастую не удовлетворяет приемлемым стандартам (см. справку 2.3.)

Дикс и движение за психическую гигиену

В XIX веке Доротея Дикс (1802-1887), учительница из Новой Англии, длительное время была кумиром несчастных и «позабытых» людей, томившихся в тюрьмах и психиатрических заведениях. Дике, которая сама жила в очень трудных и убогих условиях (Viney, 1996), впоследствии стала играть одну из ведущих ролей в пропаганде гуманного лечения психически больных. В молодости она работала школьной учительницей, но позднее ее вынудили рано уйти в отставку в связи с заболеванием туберкулезом. В 1841 году она стала преподавать в женской тюрьме. Так она познакомилась с прискорбными условиями, царившими в тюрьмах, богадельнях и приютах. В «Мемориале», представленном в американский Конгресс в 1848 году, она утверждала, что видела

...свыше 9000 идиотов, эпилептиков и невменяемых в Соединенных Штатах, лишенных надлежащего ухода и защиты... связанных истертыми цепями, согнувшихся под тяжестью кандалов и тяжелых железных ядер, прикованных к тяговым цепям; истерзанных веревками, избиваемых розгами и доведенных до ужаса под шквалом проклятий и тяжелых ударов; и теперь прикрепленных к балкам и подвергаемых издевательствам и пыткам; ныне брошенных к самым неистовым насильникам (Zilboorg & Henry, 1941, pp. 583-584).

Между 1841 и 1881 годами, в результате этих открытий, Дике провела активную кампанию, которая всколыхнула людей и законодательные власти, побудив их что-то предпринять в связи с бесчеловечным обращением с душевнобольными. Благодаря ее усилиям в Америке выросло движение за психическую гигиену: были потрачены миллионы долларов, чтобы построить подходящие больницы, 20 штатов отреагировали на ее призывы. Она способствовала не только улучшению условий в американских больницах, но и руководила созданием двух крупных заведений в Канаде, а также полностью реформировала систему приютов в Шотландии и нескольких других странах. Ей принадлежит честь основания 32 психиатрических больниц, удивительный рекорд при том невежестве и суеверии, что продолжали господствовать в области охраны психического здоровья. Она завершила свою карьеру организацией сестринских подразделений в армии северян во время Гражданской войны. Резолюция, вынесенная американским Конгрессом в 1901 году, характеризовала ее как «принадлежащую к благороднейшим примерам гуманности за всю историю» (Karnesh, & Zucker, 1945, p. 18).

Позднее критики заявляли, что основание больниц для душевнобольных и растущее число их обитателей привели к переполнению этих заведений и тюремному уходу (Bockhoven, 1972; Dain, 1964). Они также утверждали, что содержание больных в заведениях и изоляция их от общества препятствовали развитию моральной терапии и тормозили поиск более подходящих и эффективных методов лечения психических расстройств (Bockhoven, 1972). Эта критика, однако, не учитывает условий, в которых Дике пришлось осуществлять свою деятельность (см. раздел «Неразрешенные проблемы» в конце главы). Ее борьба за гуманные методы лечения душевнобольных резко контрастировала с жестоким обращением, обычным для той эпохи (Viney & Bartsh, 1984).

СПРАВКА 2.3. СОВРЕМЕННАЯ ЖИЗНЬ

Психиатрическая госпитализация

За последние десятилетия XX века наше общество, по всей видимости, сделало все возможное для обеспечения гуманного ухода за психически больными в стационарных условиях. Последние годы стали свидетелями величайших усилий, направленных на снижение изоляции психически больных и возвращение лиц с нарушенной психикой в общину, чтобы обеспечить им более интегрированное и гуманное лечение по сравнению с психиатрическими стационарами. Сейчас многие психиатрические лечебницы закрыты, произошло значительное снижение численности больных, госпитализированных в психиатрические лечебницы штатов и графств, начиная с более чем полумиллиона человек в 1950 году (Lerman, 1981) и до 100000 в последние годы (Narrow et al., 1993). Это снижение производит еще большее впечатление при том условии, что в настоящее время численность населения США значительно возросла. Данное движение, названное деинституционализацией, хотя и руководствовалось благими намерениями, породило, однако, колоссальные трудности для многих людей с психологическими нарушениями, а также для многих общин (более полное обсуждение см. в главе 18). Первоначальным импульсом к политике деинституционализации последних лет было мнение, согласно которому психически больных люДей гуманнее (и дешевле) лечить вне крупных психиатрических стационаров, так как это предотвратит последствия негативной адаптации к больничному «заточению». Многие профессионалы беспокоились, что психиатрические больницы превращаются в постоянные прибежища для лице нарушенной психикой, которые «бегут» от требований обыденной жизни и принимают на себя роль хронически больных людей. Хроническая болезнь оправдывает их в том, что они позволяют окружающим постоянно заботиться о себе. Была большая надежда на то, что современные медикаменты (см. главу 16) ускорят здоровое приспособление и дадут бывшим пациентам возможность жить более продуктивной жизнью вне стен стационара. Общая философия деинституционализации включала в себя и ту идею, что больных надлежит лечить вне больничных учреждений, за исключением возможной госпитализации на короткое время, которая станет необходимой в редкие периоды интенсивного кризиса. Бытовало убеждение, будто общество хочет и финансово

Взгляды на причины и лечение психических расстройств в XIX веке

Большинство из нас придерживаются определенных взглядов или установок не потому, что тщательно их обдумали или вынесли из собственного опыта, но потому, что были приобщены к ним благодаря семье, школе или общению со сверстниками, а также благодаря культурному и социальному воздействию, скрыто влияющему еще долго после окончания своего действия. Десятилетия, а то и больше, уходили на то, чтобы хорошо усвоенные культурные взгляды стали изменяться под влиянием объективных аргументов сторонников другой точки зрения.

Если судить с позиций сегодняшнего дня, профессионалы XIX века нередко бывали совершенно наивны и неточны в формулировке проблем психического здоровья и в целом неэффективны в своих попытках лечения психических заболеваний. Анализ воздействия более широких социальных влияний на понимание концепций психических расстройств; имевших хождение в XIX столетии, представлен Джанет Оппенгейм в ее историческом анализе викторианского периода (Oppenheim, 1991). В интересной и содержательной дискуссии Оппенгейм пока-

готово обеспечить лучший коммунитарный уход психиатрическим больным, находящимся вне больниц. Различные подходы, внедренные с целью обойти неудачи больных в попытках вновь приспособиться к общине, не принесли особенного успеха в отношении сокращения числа повторных госпитализаций. Например, долечивание и уход за выздоравливающими в общине, то есть обычная процедура тщательного послебольничного ведения под руководством специально подготовленного персонала, помогающего психически больным установить прочные связи с их семьями и общинами, а также формирующего у них позитивные ожидания выздоровления, оказались недостаточными. Многие бывшие пациенты не смогли адаптироваться к коммунитарным условиям.

Движение в поддержку деинституционализации породило большие разногласия. Многие видные деятели говорят теперь, что хронических больных «бросают» и обрекают на жестокое и тяжкое существование. Свидетельства этой неудачи в целом успешного коммунитарного лечения психиатрических больных можно наблюдать в наших городах: многие люди, живущие сегодня на улицах крупных центров и бродящие по их окрестностям, являются бездомными психически больными. Проблемы, вызванные деинституционализацией, представляются связанными в первую очередь с неудачей общества в развитии спланированных усилий по искоренению недостатков в работе коммунитарных служб психического здоровья (Grob, 1994). Психиатрические заведения, считавшиеся некогда самыми гуманными средствами справиться с проблемами душевнобольных, теперь стали рассматривать как пережиток или негативную альтернативу и относиться к ним скорее как к проблемам, чем к возможности решения задач охраны психического здоровья. Тем не менее ясно, что закрытие психиатрических больниц и обеспечение коммунитарного лечения людям с тяжело нарушенной психикой не стало панацеей от всех проблем, как это казалось всего несколько лет назад. Роль психиатрических больниц в помощи людям с тяжелыми расстройствами психики, несомненно, подвергнется дальнейшей эволюции, когда общество вновь окажется неспособным эффективно разобраться со всеми трудностями, которые могут возникнуть, если оставить больных без внимания или игнорировать их.

В первой половине XIX века психиатрические больницы находились под контролем светских лиц из-за ведущей роли морального лечения при лунатизме. Профессиональные психиатры, или алиенисты (как называли их в те времена), желая подчеркнуть, что они лечат «чуждых», или невменяемых, не оказывали серьезного влияния на процесс ухода за больными и управление тогдашними приютами. Более того, не существовало эффективных методов лечения психических расстройств, и единственными средствами оказывались такие процедуры, как снадобья, кровопускание или слабительные средства, что, несомненно, не позволяло получить объективные результаты. Однако во второй половине столетия алиенисты приобрели контроль над приютами для психически нездоровых и включили традиционную моральную терапию в другие рудиментарные физикально-медицинские процедуры. Со временем статус алиенистов повысился, а их влияние в обществе стало расти, и во второй половине века они укрепили свое положение, преподнося преимущества викторианской морали как важные условия хорошего душевного здоровья. В эту эпоху о психических расстройствах имели несколько смутное представление, а такие состояния, как депрессия, считались следствием нервного истощения, то есть психиатры того времени полагали, что эмоциональные проблемы вызываются расходом нервной энергии или потерей телесной энергии в результате жизненных эксцессов (см. справку 2.4).

Психический упадок, или «расстроенные нервы», предположительно являвшиеся результатом расходования человеком драгоценной нервной силы, получили название неврастении -- состояния, заключавшегося в первазивных ощущениях пониженного настроения, отсутствии энергии и физических симптомах, которые считались отчасти связанными с проблемами «стиля жизни», порожденными требованиями цивилизации. Эти расплывчатые симптомы, считавшиеся алиениста-ми (психиатрами) диагностируемым болезненным состоянием, полагались медицинскими мужами того времени излечимыми.

Изм

Современные взгляды на анормальной поведение трудно (не рассуждая при этом с очевидной произвольностью или излишне упрощенно) подразделить на отдельные устоявшиеся позиции и определить то, что предшествовало им исторически. Однако представленный здесь избирательный краткий обзор переключит наше внимание на XX век и подготовит почву для обсуждения основных воззрений и каузальных соображений, речь о которых пойдет в главе 3. К концу XIX века психиатрическая больница или приют -- «большой дом на холме», похожий на крепость, стал в Америке привычным отличительным знаком. Психиатрические пациенты проживали в сравнительно тяжелых условиях, невзирая на деятельность в области морального лечения. Для общественности в целом, однако, приют был страшным местом, а его обитатели -- странной и пугающей компанией. Отечественные психиатры мало что сделали, чтобы просветить публику с целью снижения страха и ужаса перед безумием. Главной причиной такого молчания было, конечно, то, что у психиатров того времени не было достаточной фактической информации о психических расстройствах.

Однако постепенно были сделаны важные шаги к изменению общественного отношения к психически больным. В Америке работа, начатая Дике, была продолжена Клиффордом Бирсом (1876-1943), чья книга «Сознание, обретшее себя» (A mind that found itself) была опубликована в 1908 году. Бирс, выпускник Йейля, описал свой собственный психический упадок и рассказал о плохом лечении, которое он получил в трех типичных для того времени заведениях. Он также объяснил причину своего выздоровления в доме дружественно настроенного больничного служителя. Несмотря на то что от цепей и других пыточных орудий давно отказались, смирительная рубашка все еще широко использовалась как средство «успокоения» возбужденных больных. Бирс испытал на себе этот метод и предоставил живое описание того, что столь болезненная фиксация рук представляла для взвинченного психиатрического больного: «Ни один случай в моей жизни не отложился в памяти настолько неизгладимо, как этот. В течение часа я испытывал такую сильную боль, какой не знал раньше, а прежде чем миновала ночь, эта боль сделалась почти невыносимой. Моя правая кисть удерживалась в таком положении, что кончик одного пальца едва не был отрезан ногтем другого, и вскоре кинжальные боли начали простреливать мою правую руку до самого плеча.

Если найдется кто-то столь любопытный, пожелавший получить малейшее представление о моей агонии, то пусть он укусит себя за кончик пальца так сильно и без крови, как только сумеет. Пусть он продолжает эту процедуру в течение двух-трех минут. Затем пусть он умножит, если сумеет, этот эффект в 200-300 раз. В моем случае спустя четыре-пять часов избыток боли сделал меня отчасти нечувствительным к ней. Но 900 минут -- 15 часов подряд я оставался в этой смирительной рубашке, и только около двенадцати, ко времени завтрака на следующее утро, санитар позволил себе такую малость, как ослабить веревку». (Beers, 1970, pp. 127-128).

Когда Бирс выздоровел, он развернул активную деятельность, чтобы заставить людей осознать, что такими методами невозможно справиться с больными. Он вскоре завоевал поддержку многих общественных деятелей, включая выдающегося психолога Уильяма Джеймса и «старейшину американской психиатрии» Адольфа Мейера.

Начало современной эры

В то время пока на исходе XIX века в Соединенных Штатах успешно развивалось движение за психическую гигиену, в мире совершались великие технические открытия. Эти достижения помогли перейти к тому, что нам сегодня известно как научный, или экспериментально ориентированный взгляд на анормальное поведе-

СПРАВКА 2.4

Викторианские взгляды на депрессию

Викторианцы понимали депрессию как результат деятельности, связанной с расходом энергии. У мужчин, к примеру, нервная сила считалась легко истощаемой в ходе такой деятельности, как труд, половые сношения (см. главу 11) или даже чрезмерная учеба. Считалось, что многие знаменитые исторические фигуры, такие как Джон Стюарт Милль, Чарльз Диккенс, Уильям Джеймс и Герберт Спенсер, в какой-то мере страдали от «нервов», или неврастении. Викторианские врачи пытались восстанавливать их психическое состояние при помощи, например, длительных каникул, отдыха, гидротерапии и тонизирующих средств, наподобие лауданума (опиата), препаратов ртути и барбитуратов.

Викторианское воззрение на женщин было еще более негативным, их считали крайне хрупкими, проклятыми своей биологической природой и особо подверженными эмоциональным расстройствам. Врачи XIX века полагали, что невротические женские проблемы связаны с маткой, а признаки тревоги или депрессии обычно приписывались маточным нарушениям. Мужчины Викторианской эпохи (особенно врачи и мужья) «предполагали, что женщины не испытывают ни сексуального желания, ни наслаждения и по причине глубокого невежества относительно строения своего тела фактически проходят по жизни в состоянии сексуальной анестезии» (Oppenheim, 1991, р. 200). Оппенгейм указывает на то, что викторианское общество, поддерживая мнение, будто женщины ниже мужчин (биологически, интеллектуально и морально), служило тому, чтобы удерживать их вдали от научных и профессиональных ролей. Она утверждает: «Нет сомнения в том, что, говоря в целом, медицина XIX века считала женский организм дефектным, подходящим спутником для женского неадекватного ума» (р. 190). Панорама могущественного и всеохватывающего влияния викторианского мышления, развернутая Оппенгейм, дает нам больше, чем просто любопытную картину плодов сознания XIX века. Она заставляет нас поинтересоваться гибкостью и достоверностью наших сегодняшних воззрений. Устоят ли наши современные представления, взгляды и методы лечения на фоне мнений, которые возникнут у грядущих поколений? Не покажутся ли наши нынешние взгляды предвзятыми и узкими через сто лет, какими при рассмотрении с позиции дня сегодняшнего кажутся те, что разделяли медики-практики XIX столетия? к применению научного знания в лечении душевнобольных индивидов. Мы опишем четыре главных мотива в анормальной психологии, которые объединили XIX и XX века, оказывая мощное влияние на наше современное понимание анормального поведения. Они подразделяются на четыре линии развития: 1) биологические открытия, 2) разработка системы классификации психических расстройств, 3) возникновение представления о психологических причинах и 4) достижения экспериментальных психологических исследований.

Установление связи между головным мозгом и психическими расстройствами

Наиболее яркие достижения были сделаны в изучении биологических и анатомических факторов, лежащих в основе как физических, так и психических расстройств. Большой прорыв в биохимии произошел, например, с открытием органических факторов, лежащих в основе прогрессивного паралича -- сифилитического поражения головного мозга. Будучи одним из самых серьезных психических недугов того времени, прогрессивный паралич приводил к параличам и безумию и обычно через два-пять лет заканчивался смертью. Впрочем, это научное открытие было сделано не сразу; оно потребовало совместных усилий многих ученых и исследователей почти на протяжении столетия.

Прогрессивный паралич и сифилис

Поиск средства от прогрессивного паралича начался в 1825 году, когда французский врач А. Л. Ж. Бейль выделил это заболевание в особый вид психического расстройства. Бейль дал законченное и точное описание паттерна его симптомов и представил убедительные доказательства того, что прогрессивный паралич -- это отдельное заболевание. Много лет спустя, в 1897 году, венский психиатр Ричард фон Крафт-Эбинг провел эксперименты по прививанию паралитикам содержимого сифилитических язв. Ни у одного пациента не развилось симптомов вторичного сифилиса, что привело к выводу, что они могли быть инфицированы ранее. Этот решающий эксперимент установил связь прогрессивного паралича с сифилисом. Почти десятилетием позже, в 1906 году, фон Вассерман разработал схему анализа крови для проверки на сифилис. Эта разработка позволила проверять наличие смертоносных спирохет в крови индивида до того, как проявятся более серьезные последствия инфекции. Наконец, в 1917 году Юлиус фон Вагнер-Яурегг, руководитель психиатрической клиники Венского университета, прибегнул к лечению сифилиса и паралича малярийной лихорадкой, поскольку сильная лихорадка, вызванная малярией, убивала спирохеты. Он инфицировал девять больных с параличом кровью солдата, болевшего малярией, и обнаружил заметное улучшение состояния у троих пациентов, а еще у троих -- явное выздоровление.

Хотя сегодня мы располагаем пенициллином в качестве эффективного и более простого способа борьбы с инфекцией, впервые в истории лечение малярией стало очевидной победой медицинской науки над психическим заболеванием. Анормальная психология проделала долгий путь от суеверных верований до научного доказательства того, что мозговая патология способна вызвать специфическое расстройство. Этот прорыв породил у медицинской общественности огромные надежды на то, что органические причины будут найдены и для многих других психических расстройств, возможно для всех.

Мозговая патология как причинный фактор