Клинические ролевые игры и психодрама

Тема нерешительности лежит также в основании техники "между двумя решениями". Снова перед протагонистом дилемма, он не в состоянии выбрать один путь. Ведущий просит двух вспомогательных лиц выйти вперед и ухватить за руки протагониста. Ведущий говорит им: "Каждый из вас представляет одну из альтернатив. Пожалуйста, одновременно скажите протагонисту, почему надо выбрать именно вас, и тут же тяните его к себе" (таким образом, они тянут в разные стороны). Протагонист должен разговаривать с ними, а в это время он "разрывается между двумя решениями". Большинство протагонистов тут же делает выбор, лишь бы остановить это разрывание. Мера предосторожности: перед введением техники следует удостовериться в том, что здоровье протагониста допускает такие физические нагрузки. И это должно стать общим правилом, прежде чем подвергать протагониста техникам клинических ролевых игр, требующим физической выносливости.

Последствия выбора, сделанного протагонистом, могут быть либо обсуждены, либо разыграны в отдельной сцене. Если выбор остался неудовлетворительным, должна быть изучена другая альтернатива. Нет нужды говорить о том, что количество подобных техник ограничивается лишь воображением автора.

"Фотоальбом" (индивидуальная). Эта техника (Киппер, 1977) сходна с техникой пустого стула, описанной ранее. Ее цель -- дать протагонисту возможность изучить еще раз свою самооценку и саморазвитие. Замысел техники очень прост. Терапевт-ведущий просит протагониста взглянуть на пустой стул и поместить на него в своем воображении картинку, изображающую протагониста в, прошлом. А точнее, протагонисту говорят: "выбери одну свою фотографию из фотоальбома". Когда картинка описана, протагонист выбирает вспомогательное лицо, представляющее его на картинке. Ведущий может сказать: "Я хочу, чтобы ты посмотрел на себя такого, какой ты на фотографии, и поговорил с собой о себе, о том, как ты рос и что из тебя вышло". Ведущий также может просить протагониста поменяться ролями с фотографией, позволяя ему тем самым задавать * вопросы себе "во взрослом варианте".

В технике "фотоальбом" один протагонист и, возможно, одно вспомогательное лицо могут действовать одновременно. Однако существует много версий техник конфронтации, в которых вся группа выступает в качестве вспомогательных лиц. При этом все равно, коль скоро протагонист один, вся техника относится к разряду индивидуальных. Среди наиболее известных вариаций -- техника "разговоры за спиной" и различные версии техники "горячий стул". В первой технике протагонист стоит спиной к группе, а ее члены открыто обсуждают хорошие и плохие стороны. Протагонист может ответить на их высказывания лишь в конце обсуждения (а иногда и вовсе ему не разрешается отвечать). Во второй технике членам группы разрешается словесно атаковать протагониста, который сидит на "горячем стуле". Атаку можно продолжать до тех пор, пока протагонист защищается и оправдывает поступки, за которые его критикуют, но как только протагонист проявит признаки раскаяния, беззащитности и сожаления, члены группы должны высказать свою заботу о нем и участие. В целом следует отметить, что компонент имитации в этих техниках должен быть сведен до минимума. И относятся указанные техники в соответствии с нашей классификацией к прототипу IV -- комбинации прямого/сравнительного методов.

"Сцена у колыбели" (групповая). Это пример ситуационной техники, задуманной как групповое упражнение. Она применяется к нескольким индивидуальным протагонистам одновременно. Ее основная цель -- дать протагонисту возможность пережить ощущение младенца, с которым нянчится любящая мать. Терапевт-ведущий может предварять эту технику словами:

"Сегодня мы можем побыть детьми, младенцами в люльке. Сойдите со своих стульев и ложитесь на пол. И хотя в действительности вы не дети, на несколько мгновений можете представить себя детьми. Если думать, будто вы дети, можно почувствовать себя ребенком. Просто лежите на полу, как младенец".

Ведущий принимает роль заботливой мамы, переходит от одного протагониста к другому, поглаживает по голове, прикрывает воображаемым одеялом, "чтобы ребенок уснул в тепле и покое". Затем ведущий может продолжить:

"Ребенок все глубже погружается в дремоту и засыпает. Ребенок спит, спит, закрывает глаза и засыпает. Становится все тяжелее и засыпает. Мама подходит, ласкает ребенка, нянчит его, укрывает его одеялом, чтобы было тепло. Мама кормит ребенка, дает ему молока. Гладит ребенка, смотрит на него, а ребенок спит, спит".

Инструкция все время повторяется тихим, монотонным голосом для создания желаемой атмосферы и для того, чтобы дать протагонисту почувствовать себя ребенком.

Это состояние добровольной регрессии может длиться не более двадцати минут. В завершении сцены в люльке ведущий говорит:

"И вот ребенок начинает просыпаться, начинает потягиваться и понемногу передвигаться. Ребенок садится. Он чувствует себя замечательно, он довольный, счастливый и он возвращается обратно на стул. Теперь, когда вы садитесь на стулья, вы снова взрослые, чувствуя себя, думая и поступая, как взрослые.

Терапевты, придерживающиеся поведенческого подхода, могут счесть регрессивные техники несовместимыми с терапевтическим процессом. А во всех случаях использования этих техник, следует быть осторожными и предусмотрительными, особенно в общении с пациентами-психотиками и с очень внушаемыми пациентами.

Материализация тишины (групповая). Представим себе, что на сеансе групповой терапии члены группы погрузились в молчание. Не говорит никто, и тяжелое бездействие овладело всеми. Терапевт-ведущий решает следующим образом конкретизировать ситуацию: "Мне кажется, что вас поглотило молчание, тишина. Я бы хотел знать, что такое эта тишина. Давайте поставим в центре пространства действия стул. Он будет представлять молчание группы. Я бы хотел, чтобы один из вас, кто не против, сел на этот стул и стал тишиной". Когда желающий объявляется, ведущий обращается к нему: "Ты -- тишина, опустившаяся на группу. Ты персонифицируешь эту тишину, и в этом качестве ты можешь говорить, высказываться, задавать группе вопросы или отвечать ей". Повернувшись к остальным членам группы, ведущий говорит: "Вот ваша тишина. Не могли бы вы рассказать ей, почему сегодня вы принесли ее на наш сеанс? Хотите вы, чтобы она продолжала оставаться здесь или вам бы хотелось изменить ее и каким образом?"

Эта весьма сложная манипуляция обеспечивает достижение двух непосредственных целей. Во-первых, она прерывает тишину, ибо члены группы начинают разговаривать с тишиной и между собой. Во-вторых, эта манипуляция способствует рассмотрению темы тишины, уточняет ее роль и значение и косвенно подает мысль о том, что тишина -- вовсе не обязательно негативное явление.

Ведущий вводит упражнение, затем член группы, персонифицирующий тишину, начинает размышлять.

Тишина. Мне тут нравится. Я рад, что я с вами, ребята. Не уверен, что это вы меня сюда доставили, но как бы то ни было, я рад (члены группы молчат, а некоторые начинают улыбаться.) Джон, ты зачем меня сюда принес?

Джон. Ну, я не знаю. Все вдруг замолчали, и я решил, как все. Если никто не говорит, зачем же я буду начинать?

Дэн (Джону). А что плохого в том, чтобы быть первым?

Джон. Не надо начинать с меня, Дэн. Я не дам тебе заставлять меня быть первым.

Дэн. А по-моему, ты уже начал. Ты первым заговорил. (Смех в группе.)

Тишина. Сегодня вы, ребята, выглядите уж чересчур скованными.

Мэри. Это еще почему?

Тишина. Потому что...

Пэт. Ну что тут притворяться, Мэри. Ты что, не считаешь, что мы выглядим чересчур скованными? А я считаю. Потому что я чувствую, что если я начну говорить, все повернутся ко мне и станут задавать вопросы и критиковать меня. Кому это нужно? Зачем я буду высовываться? Всему свое время.

Тишина. Молодец, Пэт. Не высовывайся, а прислонись ко мне и я тебя защищу. Пока ты подле меня, можно не говорить неделями.

Пэт. Мне так много не надо, не волнуйся.

Тишина. Это очень скверно. Зато вот с Дейвом мы подружимся, да, Дейв?

Дейв (утвердительно кивает).

Тишина. Вот видите, я же говорил. У меня уже есть друг. Иди Дейв сюда, садись со мной рядом.

Дейв. Я не хочу. Мне очень удобно на своем стуле.

Джон. Нет, Дейв, ты не производишь впечатление человека, которому очень удобно.

Дейв. Напрасно, мне удобно. И не переноси свое ощущение на других. Если тебе неудобно, так и скажи.

Джейн. Эй, парнишка! Ты что-то очень враждебно настроен, Дейв.

Дейв. Вовсе нет. Говорю вам, меня вполне устраивает наблюдение за группой со стороны.

Дэн. Наблюдать за группой! Это что тебе -- представление или цирк?

Дейв. Этого я не говорил. Я просто хочу тихо посидеть.

Тишина. И я тоже, Дейв. Ты будешь мне другом.

Пэт. Не знаю, как вы, ребята, а мне не очень уютно, потому чти -- только не поймите меня неправильно -- я вам не очень пока доверяю. Я никого не виню, но просто я недостаточно хорошо вас знаю, чтобы быть с вами вполне открытой. Всему свое время.

Мэри. Я с тобой согласна. Со мной происходит то же самое с той лишь разницей, что я не возражала бы рассказать что-нибудь о себе, если бы не этот тип (показывает на Тишину), который все портит.

Тишина. Спасибо, Мэри, ты меня порадовала.

Мэри. А чем ты так гордишься? И долго ты собираешься вот так сидеть и нас смущать?

Тишина. Конечно!

Мэри. Нет уж, я этого так не оставлю. Пэт, помоги. Давай же сделаем что-нибудь.

Пэт. Мы можем выкинуть этого типа (указывает на Тишину) со стула.

Дейв. И чего мы этим добьемся? Вы же говорите, что нам нужно больше доверять группе. А играть в футбол стулом -- что это даст?

Джон. Предложи же что-нибудь, Дейв. У тебя есть какие-нибудь соображения, что нам нужно делать?

Дейв. Нет, и, честно говоря, мне и думать об этом не хочется. Я уже говорил, мне и так хорошо.

Пэт. Вот что, давайте-ка, уберем отсюда эту Тишину. Собственно говоря, мы с ней уже разделались, раз мы больше не молчим. А вместо нее давайте посадим на стул кого-нибудь другого, чтобы он изображал нечто другое. Например, кого-нибудь, изображающего наш дискомфорт.

Джон. Дискомофорт -- не слишком конструктивное предложение.

Мэри. Но ведь это есть на самом деле. Мы -- за исключением Дейва -- сказали, что чувствуем себя неловко. Так почему не "дискомфорт"?

Дэн. Хорошо. А почему бы нам не посадить на стул Доверие? Ведь мы должны доверять друг другу?

Джон. Я -- за.

Тишина. Я с этого стула не уйду. Буду держаться до последнего.

Джон. Ну-ка давайте, ребята, сдвинем этого типа с его стула.

Три человека поднимаются и выталкивают четвертого, изображавшего тишину, с середины пространства действия.

Решение группы заменить Тишину другой ролью -- кем-либо, кто будет представлять Доверие, отражает наличие многих версий этой техники. Таким же образом могут быть конкретизированы преобладающие психологические или социометрические характеристики, наметившиеся в настроение группы в данный момент. Один из участников группы, сидящий на стуле посреди группы, может персонифицировать Доверие, Дискомфорт, Сопротивление, Доминирование, Враждебность и т. д.

"Социометрическое действие" (групповая). Социометрия изучает структуру и организацию группы посредством анализа примеров межличностных отношений членов группы. Основы социометрии заложил Морено в своей книге "Кто сумеет выжить", впервые опубликованной в 1934 году. Для раскрытия примеров этих взаимоотношений был разработан социометрический тест -- прием, основанный на применении карандаша и бумаги. Членов группы просят описать свое отношение к товарищам по группе, написав имена тех, кто для них привлекателен, а равным образом и тех, кто вызывает у них негативные чувства. Этот их выбор затем оформляется графически с помощью стрелок: голубыми стрелками обозначается позитивный выбор (притяжение, влечение), красными --отрицательный (отторжение, отвращение). Графическое изображение структуры выборов называется социограммой. Социометрический тест, конечно, гораздо сложнее описанной схемы, ибо в него включены другие факторы, например, критерии, по которым члены группы бывают выбраны или исключены, порядок выбора -- кто на первом месте, кто на втором и т. д.

Техника социометрического действия -- это упрощенный для ролевых игр вариант социометрического теста. Терапевт-ведущий может попросить члена группы походить по комнате и сделать выбор по ряду тем. Например, он" может сказать кому-то: "Посмотри на всех в комнате и положи руку на плечо тому, кого бы ты хотел себя в братья (сестры, матери, начальники и т. д.)" или "Посмотри на всех и положи руку на плечо тому, с кем тебе труднее всего". Таким образом, сразу выяснится, кто в группе звезда (наиболее популярные люди или человек), кто находится в изоляции (остается невыбранным), кто стремится держаться ближе друг к другу. Далее членов группы просят сесть рядом с теми, кого ни выбрали, и объяснить причину такого выбора.

Эта техника отвечает трем целям. Она позволяет членам группы выразить свое настроение и чувства друг к другу. Она дает членам группы возможность увидеть структуру межличностных отношений в группе. Она обеспечивает участников возможностью, иногда не самой приятной и даже причиняющей беспокойство, напрямую выразить свое мнение и узнать в свой адрес мнения всех участников.

Решение проблемы (групповая). Эта техника является версией предыдущих двух групповых техник. Обычно она вводится вслед за социометрическим действием. Например, на сеансе групповой терапии участники группы думают, что делать с тем, кто постоянно уклоняется от участия в общем процессе. В группе наблюдается резкое расхождение мнений. Некоторые члены группы считают, что, если этот человек не начнет сотрудничать с ними, ему нет места в их группе. Другие полагают, что это дело каждого члена группы -- помочь тому человеку перестать сторониться их. Третьим кажется, что группа должна быть толерантной, ничего не предпринимать и ждать, чем дело кончится. Терапевт-ведущий затем разводит приверженцев разных точек зрения в разные углы комнаты. Он может сказать: "Вы резко разошлись во мнениях. Каждая подгруппа должна приложить все усилия к тому, чтобы склонить в свою сторону две другие подгруппы. Вы должны убедить других членов перейти в ваш угол. Упражнение завершится, как только большинство сосредоточивается в одном углу". Тот, о ком идет речь, стоит вне пространства действия вместе с ведущим или лучше с дублером, чтобы не чувствовать себя абсолютно оторванным от всех. Группа должна знать, что ее решение будет рассматриваться как рекомендация терапевту, который, в свою очередь, может советоваться с группой.

Ситуационные техники в клинических условиях

Рассмотрев парадигму ситуационных техник и ее четыре прототипа, мы не только очертили структуру многих видов вмешательства путем ролевых игр, но и создали условия для изучения различных способов применения парадигмы в клинических условиях. Начнем это изучение с вопроса: как могут быть использованы четыре различных прототипа? Или каким образом деление ситуационных техник на четыре прототипа содействует наилучшему применению ролевых игр с клиническими характеристиками в терапевтической ситуации?

С клинической точки зрения косвенный и прямой способы отражают готовность протагониста пойти на риск (иногда под этим подразумевается сила Эго и готовность оказать сопротивление), а также уровень сознания, при котором должны произойти ожидаемые изменения. Косвенный способ использует метод обхода. Он дает возможность рассмотреть альтернативный прямому решению вариант. В вопросе о необходимых клинических навыках следует на первое место ставить основательные познания и креативность терапевта. Косвенный метод подходит пациентам низкого уровня риска, он минимизирует провокации в отношении защитного механизма индивида.

Следуя далее, отметим, что иногда новые познания лучше интегрируются на подсознательном уровне. Существует взаимосвязь между сознательным и подсознательным уровнями, изменения в одном вызывают изменения в другом. Удивительно, что изменения эти часто носят эволюционный характер вместо того, чтобы быть параллельными. Другими словами, изменения на одном уровне приводят к иного рода изменениям на другом, как будто вторичные изменения представляют собой последствия изменений первичных. Косвенный *метод становится инструментом создания такой цепи изменений. В то же время прямой способ хорошо подходит протагонистам с высокой степенью риска, которые стремятся к прямым столкновениям, не уклоняются и не пытаются избежать необходимости решать проблему. С помощью прямого метода осуществляются изменения на сознательном уровне, когда состояние полной осведомленности рассматривается как преимущество, а не помеха.

Сравнительный и метафорический способы по-разному влияют на структурирование имеющейся темы в клинических условиях. Эти методы определяют разные степени удаления. Сравнительный способ предполагает непосредственное, как часть самой темы, вовлечение. Метафорический способ характеризуется созерцательным, рефлективным, философским уровнем вовлечения. В силу этих различий два названных способа обеспечивают разные психологические процессы с целью получения желаемых терапевтических результатов. Я не хочу, чтобы создалось впечатление, что один способ активизирует психологические процессы, которые не может активизировать другой, это неверно. И сравнительный и

Рис. 8.5. Клиническое применение четырех прототипов техник

метафорический методы поддерживают эмоциональное раскрепощение и способствуют катарису, однако второй для тех целей использует познавательные и интроспективные процессы.

Все четыре прототипа представляют собой наборы комбинаций, состоящих из двух способов: из измерения прямого/косвенного методов и из измерения сравнительного/метафорического способов. Это позволяет нам рассмотреть великое множество клинических ситуаций и дать дальнейшую расшифровку использования техник, как это показано на рис. 8.5.

Рисунок отражает основной замысел изначальной парадигмы ситуационных техник. У нас снова имеются две концентрические окружности, соответствующие групповому и индивидуальному способам применения; вертикальная ось, обозначающая косвенные/прямые способы установления темы; горизонтальная ось, обозначающая сравнительный/метафорический способы построения темы. Две оси образуют четыре прототипа, пронумерованные от I до IV. Добавлением служат две диагональные стрелки, иллюстрирующие клинические характеристики каждого прототипа.

Стрелка, пересекающая I и III прототипы, называется "избегание и подавление". Техники, относящиеся к этим двум прототипам, рекомендованы протагонистам, которые могут быть не готовы к встрече с темами, связанными с их нынешними проблемами; протагонистам, напуганным прямой конфронтацией, оказывающим сопротивление и иным образом заторможенным. Оба эти прототипа содержат техники, способные защитить протагониста разными способами. Техники, входящие в прототип I, связаны в основном с сопротивлением. Они поддерживают вовлечение протагониста посредством усиления эмоциональных переживаний, но цели при этом не раскрываются. Получаемый терапевтический эффект в случае применения этих техник возникает на подсознательном уровне. Техники, входящие в прототип III, защищают протагониста посредством анонимности или частичной анонимности. Они стремятся растормозить протагониста, сделать его менее чувствительным путем превращения прямых столкновений в неличностные столкновения. Это дистанцирование порождает познавательную деятельность и снижает эмоциональную уязвимость. Дистанцирование, конечно, не разлучает протагониста с темой, и терапевтический эффект достигается на сознательном уровне.

Стрелка, пересекающая II и IV прототипы, называется "лишение/отсутствие возможностей". Техники, относящиеся к этим двум прототипам, в основном показаны протагонистам, чьи проблемы и трудности могут быть отнесены (хотя бы частично) на счет отсутствия возможностей повторить свой прошлый опыт или овладеть новыми навыками поведения. И хотя это отсутствие связано с сопротивлением или страхом перемен, основное терапевтическое воздействие должно быть сфокусировано на процессе переучивания.

Техники, относящиеся к этим двум прототипам, направлены на достижение разных результатов. В прототипе II техники предлагают возможность для пересмотра отношений, концепций и систем ценностей посредством интроспекции и познавательных реконструкций эмоциональных реакций. Следствием таких переоценок может стать упрочение позиций в отношении уже существующих ценностей и взглядов. Эти переоценки также могут способствовать изменению старых взглядов и приобретению новых. Но еще один аспект этих техник придает им дополнительное терапевтическое качество. Предпринимаемые терапевтические усилия направлены не только на наблюдаемые на поверхности изменения в содержании сцен, разыгрываемых с помощью этих техник. Должны произойти и глубинные, наступающие вследствие первичных, изменения, сначала на подсознательном, а затем и на поверхностном уровне. И те, и другие изменения являются целью терапевтического воздействия.

Техники, относящиеся к прототипу IV, предоставляют протагонисту возможность реорганизовать и, возможно, обогатить свою эмоциональную жизнь. Они дают шанс выразить до того подавляемые чувства, лучше раскрыть эти чувства, внести соответствие между чувствами, мыслями и делами. Эти техники также открывают возможности развить новые навыки, избавиться от прежних скверных, улучшить существующие. Техники прототипа IV, как и прототипа III, применимы к протагонистам, заторможенным или сдерживающим себя, причем именно к таким, кто достаточно силен для лобовых столкновений.

Здесь хочу сделать одно предостережение. Любая попытка отнести отдельные клинические показания к какому-то из четырех прототипов носит характер рекомендательный, а не безусловный. Ведь существуют, хотя их и немного, техники, которые не вписываются однозначно в созданную мною систему. Учитывая, что каждый прототип включает много вариаций различных техник, клинические применения, связанные с малейшими нюансами, отделяющими одну вариацию от другой, должны время от времени пересматриваться. Некоторые техники изначально направлены на достижение многочисленных терапевтических целей, которые в своей сумме соответствуют не одному, а более прототипам. Поскольку все цели не могут быть достигнуты одновременно, классификация техник зависит от того, какой из целей отдается предпочтение в рассматриваемом случае. Это очень важный момент, и его следует повторить. Часто отнесение имеющейся техники к какому-либо прототипу зависит от способа исполнения этой техники, а не от ее первоначального дизайна. Например, техника, первоначально построенная по показателям косвенного/сравнительного способов (прототип I), может легко быть переделана в прямой/сравнительный способ (прототип IV), если терапевту удобнее сразу объявить тему, а не вводить ее косвенным образом.

Продолжая обсуждать основные параметры парадигмы ситуационных техник, рассмотрим вопрос об основных принципах разработки приемов имитирования. Как создается техника ролевой игры? Удивительно, но факт -- в литературе содержится лишь частичный ответ на этот вопрос. Тэйер (1977), например, описал некоторые из основополагающих моментов, которые надо соблюсти перед началом разыгрывания имитационного этюда. Следует тщательно изучить рассматриваемую тему, принять во внимание фазу терапевтического процесса, оценить эмоциональное состояние будущего протагониста, взвесить способность протагониста понять проблему.

Хороший изобретатель техник ролевых игр должен быть наделен особыми способностями -- изобретательностью, воображением, находчивостью или эти таланты должны в нем как-то зародиться путем ознакомления с соответствующими материалами и практикой.

Конечно, хорошо обладать названными талантами, и велико значение обучения посредством моделирования в сочетании с практикой. При всем том навыки и творческое начало, необходимые для создания новых техник, не оправдывают атмосферы тайны, созданной вокруг них. Изучив измерения, представленные в парадигме техник, мы оказались в выгодном положении и можем давать советы будущим изобретателям относительно соображений, которые стоит принимать во внимание в процессе создания техник.

Когда терапевт принимает решение осуществить вмешательство посредством ролевой игры, следует рассмотреть следующие проблемы. Стоит ли заранее объявлять протагонисту тему терапевтического воздействия? Или протагонисту будет лучше, если тема окажется скрытой? Предположим, мы получили положительный ответ на первый вопрос. Как оценивает терапевт состояние протагониста? Готов ли тот встретиться с темой без прикрытия или ему нужны защитные меры? Какой метод больше подходит в данном случае, сравнительный или метафорический? Допустим, ответ на второй вопрос положительный. Следует ли терапевту пытаться активизировать познавательные процессы для начала терапевтических процессов, используя метод метафор, или здесь более уместен метод сравнений? Мне кажется, ответы на эти вопросы должны быть даны до начала формулирования инструкций.

В предыдущих главах я постарался раскрыть внутреннюю структуру вмешательств, осуществляемых в процессе ролевых игр. В своем анализе я хотел высветить те аспекты, которые указывают на качество систематичности этого вида лечения. Постепенно стало очевидным, что, то, что мы понимаем под словом "техника", является основным компонентом ролевых игр. И хотя такое предположение имеет явные преимущества, могут возникнуть некоторые разногласия.

Не исключено, что формулирование терапевтических вмешательств в терминах техник может быть истолковано как произвольная попытка умалить суть психотерапии, прославляя ее формы. Утверждение, что все вмешательства посредством ролевых игр должны рассматриваться как базовые и ситуационные техники, может быть подано как смещение фокуса терапевтических усилий. Я прекрасно сознаю подобную опасность, понимаю и возможное неоднозначное толкование слова "техника". Также я представляю себе опасность того, что при недостаточно глубоком анализе клинические ролевые игры могут быть недооценены, психотерапия может восприниматься как пособие по "психологическому трюкачеству", как разновидность лечения, в которой форма превалирует над содержанием.

Указанные возможности уже были рассмотрены в другом контексте в работе Ялома (1975). Он обозначил тему роли в техниках (структурированных упражнениях, как он их называл) групповой психотерапии, особенно в случае Т-групп и гешталъттерапии. Резко критикуя тенденцию чрезмерного увлечения техниками, Ялом ясно дает понять, что он вовсе не выступает против самого факта использования техник, которые считает полезным терапевтическим инструментом.

Действительно ли терапия методом клинических ролевых игр с ее сильным уклоном в сторону техник стала чрезмерно директивной и вынужден ли терапевт принимать стиль исключительно жесткого, авторитарного управления? Конечно, я отвечу: "Нет". Но вполне понятно, что сторонники психодинамического подхода могут думать иначе. Терапевтический подход, основанный на применении модели имитационного моделирования поведения в психологическом лечении, должен быть организован, структурирован. Осуществляемый контроль -- "управленческий" аспект обязанностей терапевта -- тонко сфокусирован и прямо связан с каталитической функцией, то есть способностью создавать такие условия, которые могли бы наилучшим образом активизировать желаемый лечебный процесс. Степень этого контроля действительно трудно удерживать на нужном уровне.

Но, возможно, самое главное различие между тем, как техники используются в терапии посредством клинических ролевых игр и в других формах терапии, заключается в следующем: в первом случае техники представляют собой одно звено в цепи последовательных действий, а во втором случае техники -- самостоятельное и целое. В клинических ролевых играх вмешательство терапевта имеет форму триады: сценарий -- сцены -- техники. Сценарий состоит из нескольких сцен, включающих набор техник, и переход от одной сцены к другой в общем русле сценария придает силу этой форме терапии. Выделение одного компонента триады (например, техник), вероятнее всего, снизит общую терапевтическую эффективность вмешательства. Структурированные упражнения задуманы как сценарий, состоящий из одной сцены. Неудивительно поэтому, что часто звучат утверждения об их ограниченной терапевтической ценности и о том, что применять их следует с большой осторожностью. Поэтому структурированные опыты и техники, состоящие из одной сцены, обычно планируются для особых целей.

Техники клинических ролевых игр могут быть использованы двумя способами: 1) как часть триады сценарий -- сцена -- техники, что является их основной функцией; 2) как сценарий, состоящий из одной сцены, в чем они похожи на структурированные упражнения. Последний способ, однако, сводится к излечению несложных проблем. Тот факт, что я посвятил четыре главы категориям базовых и ситуационных техник, подразумевает, что клинические ролевые игры рассматриваются как форма терапии, основанная на групповых техниках. Тема техник была обсуждена отдельно, чтобы обсуждение их выглядело стройным. Поэтому же было принято решение и описать каждую отдельно. Хотя некоторые из описанных техник можно применять лишь самостоятельно в отдельно занятом этюде, "виньетке", значительная их часть исполняет более широкие функции. Суть терапии посредством клинических ролевых игр -- всестороннее использование процедур имитации поведения на данном сеансе, а не спорадическое, случайное использование каких-то техник.

Определение техники в контексте клинических ролевых игр расширено по сравнению с их обычным значением в науке о поведении. Термин "техника" относится к любой форме ролевого действия. Поэтому сюда относятся также поведение в виде диалога, самопредставления, реплики в сторону, техника телефонного разговора и некоторые другие, которые обычно не должны быть классифицированы как техники, а здесь классифицированы именно так в силу их центрального характера в нашей работе.

ГЛАВА 9. КЛИНИЧЕСКИЕ РОЛЕВЫЕ ИГРЫ: НАСТОЯЩЕЕ И БУДУЩЕЕ

Мы прошли большой путь в нашем описании клинических ролевых игр. Медленно, шаг за шагом изучали мы этот способ терапевтического воздействия, его истоки, основные концепции и принципы, детали специальных форм терапевтического вмешательства.

Здесь время остановиться и еще раз взглянуть на весь метод целиком. Каковы перспективы клинических ролевых игр? Станут ли они еще более популярными? По каким направлениям будут они развиваться? Что упущено и что следует сделать еще? Ответы на эти вопросы можно дать, исследовав все проблемы, связанные с клиническими ролевыми играми как методом терапевтического воздействия. Для того чтобы двигаться дальше, следует установить, где мы находимся сейчас. Рассмотрим, чему клинические ролевые игры релевантны в терапевтическом плане и каково их положение в общей системе терапевтических подходов.

Терапевтическая релевантность

Однажды мою коллегу спросили: "Какие люди больше всего подходят для того, чтобы их лечили с помощью ролевых игр и психодрамы?" Без минутного колебания она ответила: "Любой человек, у которого есть или были родители". Конечно, можно сказать, что клинические ролевые игры, вытекающие то ли из теории психодрамы Морено, то ли из модели имитационного поведения, подходят всем. В принципе любого человека можно рассматривать как кандидата на такое лечение. И все же некоторым людям этот метод подходит в большей степени, а некоторым -- в меньшей.

Другой вопрос, какие проблемы предпочтительно решать с помощью клинических ролевых игр или психодрамы?

Здесь следует рассудить мудро и тонко, ибо ответ отнюдь не прост. Современный взгляд на психотерапию предполагает, что ее эффективность связана с наличием широкого выбора методов лечения, среди которых имеются более и менее удачные для каждого рода проблем. Существует мнение, основанное на клиническом опыте и научных исследованиях, что ни один вид лечения, включая клинические ролевые игры, не может быть признан однозначно лучшим. Тем не менее нет ничего предосудительного в том, чтобы придерживаться одного терапевтического подхода, если в нем соблюдены все требования.

Есть предварительные данные, позволяющие оценивать эффективность ролевых игр в отношении специальных проблем. Детальный обзор этих данных можно найти, например, в работе Киппера (1978). Проиллюстрируем вышесказанное отдельными примерами.

Эффективность клинических ролевых игр и особенно техники дублирования была продемонстрирована в развитии эмпатии как у обычных подростков, так и у умственно отсталых. Ролевые игры также усиливают ощущения доминирования, уверенности в себе, самоуважения, увеличивают межличностную согласованность.

Интересные результаты дают процедуры по снижению чувствительности в рамках клинических ролевых игр при лечении страхов и фобий. В исследовании Киппера и Гилади (1978) отмечено, что психодрама дала те же положительные результаты, что и систематическая десенситизация в снижении тревожного состояния у студентов колледжа. Для выведения обоснованных заключений требуются дополнительные сравнительные исследования более серьезных фобий. Тем не менее имеющиеся данные свидетельствуют о потенциальной пользе клинических ролевых игр.

Большой интерес представляют данные, полученные путем клинического наблюдения. Из них видно, что ролевые игры и психодрама оказываются полезными в лечении наркоманов и алкоголиков, некоторые отчеты свидетельствуют об успешном обучении коммуникации и навыкам общения умственно отсталых людей, страдающих афазией, и глухих. Предлагается применять клинические ролевые игры и психодраму в лечении госпитализированных пациентов-психотиков. Все указывает на широкое применение клинических ролевых игр в качестве терапевтического инструмента для решения широкого комплекса клинических проблем.

Клинические ролевые игры -- вспогательная или основная терапия?

Мы переходим к рассмотрению еще одной, заключительной темы -- какое положение занимают клинические ролевые игры в общей системе терапевтического воздействия? Воспринимаются ли они как основное психотерапевтическое средство или им отведена лишь вспомогательная роль? Категоричность ответа на этот вопрос приводит к нежелательным последствиям. Происходит либо безосновательное занижение достоинств этого метода, либо чрезмерное завышение его возможностей. Я считаю, что применение клинических ролевых игр в качестве основного терапевтического средства или в качестве компонента других видов терапевтического вмешательства зависит от обстоятельств.

Но как решить, какой из вариантов следует выбрать? Как показывает практика, решение зависит: а) от подготовки терапевта и его опыта; б) от способа применения клинических ролевых игр; в) от эмпирических данных. Первые два пункта определены отношением терапевта, третий -- фактическими данными.

Терапевты, обучавшиеся и практиковавшиеся главным образом в применении подходов, отличных от клинических ролевых игр, конечно, будут использовать свои первоначальные терапевтические подходы. Если они захотят расширить репертуар техник, они могут обратиться к клиническим ролевым играм в качестве вспомогательного инструмента. Их позиция отражает личное предпочтение, склонность к определенному теоретическому подходу и никоим образом не свидетельствует о беспристрастной оценке терапевтических достоинств ролевых игр. Терапевты, обучавшиеся и практиковавшиеся в области ролевых игр, в их пользу и сделают свой выбор. Но это не раз и навсегда установленное правило. Некоторые терапевты оставляют вопрос о месте клинических ролевых игр в общей системе терапевтического воздействия открытым и решают его каждый раз по-новому, в зависимости от условий конкретного случая.

Оставляя в стороне личные пристрастия, выясним, существуют ли фактические данные, проливающие свет на проблему. Ответ короток: нет. Есть масса доказательств в пользу того и другого вариантов решения. И тут возникают новые сложности. Сами эмпирические данные часто таят противоречия. Эксперименты ставятся таким образом, что позиция терапевта сразу становится очевидной, когда он относит клинические ролевые игры то к основным, то к вспомогательным инструментам. Либо вопрос этот является косвенным, и ответ на него тоже нельзя считать показательным. Необходимо изучать случаи использования клинических ролевых игр в отдельности и сравнивать их со случаями использования клинических ролевых игр вместе с другими терапевтическими средствами. Таких сравнений отмечено немного.

Если клинические ролевые игры выступают в качестве вспомогательной терапии, они оказывают несущественное воздействие на общий процесс лечения. Если они являются компонентом основного лечения, то становятся его органичной частью. Поведенческая терапия являет собой интересный пример системы, включающей ролевые игры в качестве подлинного компонента первого порядка. Это зафиксировано во многих клинических отчетах и исследованиях. Ролевые игры используются в сочетании с одной или более из следующих процедур: моделирование, прямое научение (тренировка) переструктурирование и др.

Объединение разных подходов может принимать разные формы. Как ролевые игры могут быть введены в поведенческую терапию в качестве основного лечения для специальных проблем, так и поведенческая терапия или другие техники могут быть включены в сеансы клинических ролевых игр. Принципы, определяющие положение клинических ролевых игр в психотерапии, гласят, что вмешательство, спланированное за рамками поведенческой стимуляции, может осуществляться следующими двумя путями:

1) изменение смысла вмешательства в рамках имитационного мо делирования. Например, техники моделирования и прямого назна чения, обычно связываемые с поведенческой терапией, вполне со гласуются с концепцией имитационного моделирования. Если их вво дят в эпизоды ролевых игр, они становятся bona fide техниками клинических ролевых игр. Это же относится к условиям, когда тех ники, используемые в других, неповеденческих, терапевтических под ходах, должны быть введены в клинические ролевые игры;

2) привлечение техник для особых случаев. Клинические ролевые игры берут "взаймы" техники, основанные на других принципах. Хотя их нельзя перевести в номенклатуру имитационного поведения, они не противоречат применению ролевых игр. В известном смысле происходит "гибридизация" техник. Примером служит использование оперантного обусловливания, формирования поведения посредством подкрепления. Под эту категорию также подпадает когнитивное ре конструирование и другие вербальные взаимодействия.

Вернемся к вопросу о месте ролевых игр в общем терапевтическом процессе. Как показывает практика, часто для достижения наибольшего терапевтического эффекта требуется объединить две и более техник, а относительная значимость каждого из компонентов изменяется от случая к случаю. Поэтому переформулируем изначальный вопрос так: при каких обстоятельствах следует вводить в ролевые игры другие техники, а когда ролевые игры должны применяться более или менее самостоятельно? К сожалению, на данном этапе на этот вопрос ответа дать нельзя. На ответ большое влияние оказывают частные мнения респондентов. Сторонники клинических ролевых игр и сторонники других терапевтических подходов принимают различные решения.

BergerM.M. (ed.). (1978). Videotape techniques in psychiatric training and treatment (Rev. ed.). New York: Brunner/Mazel.

Berne E. (1961). Transactional analysis in psychotherapy. New York: Grove Press.

Biddle B.J. & Thomas E.J. (1966). Role theory: Concepts and research. New York: Wiley & Sons.

Blatner H.A. (1973). Acting-In: Practical applications of psychodramatic methods. New York: Springer.