Клинические ролевые игры и психодрама

Интересен факт (подтверждаемый клинической практикой), что преимуществом данного метода становится именно неточность отражения внешней реальности. Известно, что для модификации системы необходимо изменить как минимум одно правило, влияющее на ее функционирование, выйти за рамки системы, оценить, устранить, а часто заменить одно из правил.

Именно на этом принципе построено воздействие терапевтической среды. Люди обращаются за лечением, так как не могут удовлетворительно функционировать в своей естественной среде (системе). Чтобы помочь пациентам рассмотреть иные возможности функционирования, им необходимо предложить выйти за рамки системы, оставить ее на время, включиться в другую систему -- терапевтическую среду. В новой системе действуют новые правила, которые называют по-разному: безусловное уважение, принятие, поддержка, защищенная среда, атмосфера безоценочности. Но когда пациенты и терапевты начинают взаимодействовать в рамках этой новой системы, в действие вступают другие важные правила, например: "система призвана проанализировать жалобы пациентов и их поведение в кабинете терапевта".

Итак, можно с уверенностью утверждать, что терапевтическая ситуация (корректирующая система) лишь проиграет, отразив реальные события без искажений. Тем не менее обе системы максимально приближаются друг к другу, давая пациентам возможность переносить преимущества терапевтической системы на свою естественную среду (систему), тем самым лучше адаптируясь к последней.

Следует заметить, что терапевтическая ситуация сродни любой другой экспериментальной обстановке, так как построена как самодостаточная, подготовленная среда, управляемая терапевтом с помощью свода правил (например, поощрение свободы высказываний, атмосферы принятия). Часто в рамках терапевтической ситуации делаются попытки смоделировать или активизировать поведение, которое в конечном счете должно стать доминирующим за пределами кабинета врача. Однако традиционная психотерапия останавливается на этом, сосредоточивая основные усилия на анализе содержания и процессов. Верно ли это? Раз уж терапевтическая среда включает в себя элементы моделирования поведения, не было бы более естественным расширить применение этого метода с помощью клинических ролевых игр?

Не секрет, что подобное предположение наталкивается на возражения. Во-первых, применение клинических ролевых игр и моделирования поведения переключает центр внимания с лечения посредством теоретического обучения, осознавания и инсайта на лечение путем обучения в непосредственном опыте, в действии (как это все чаще происходит в семейной терапии и консультации супружеских пар).

Во-вторых, смещение в сторону обучения через непосредственный опыт может изменить саму форму работы терапевта, поскольку ему придется не только и не столько интерпретировать содержание и процессы, сколько принимать на себя ответственность при подборе конкретных ситуаций и создании благоприятной для терапевтического воздействия среды. Однако необходимо понимать, что предлагаемое изменение может лишь обогатить инструментарий терапевта, а не сузить или ограничить его традиционную роль. Активизированные процессы моделирования поведения сами обладают интерпретирующей способностью, и применяющий клинические ролевые игры терапевт может в большей степени полагаться на инсайт и осознавание пациентов, достигаемые в реальном действии.

В-третьих, можно было бы не согласиться с тем, что традиционная вербальная терапия якобы не предоставляет пациентам возможности приобрести опыт нового поведения. Ведь пациента всячески поощряют пережить старые, новые и даже гипотетические жизненные ситуации в своем воображении. Не может ли статься, что использование клинических ролевых игр не добавляет ничего нового к уже существующей и отточенной модели традиционной психотерапии?

Безусловно, вербальные терапии, особенно в рамках "эклектического подхода", используют "моделирование вообще", когда пациенты вспоминают, а, следовательно, переживают случившееся в прошлом или происходящее здесь и сейчас. Однако нельзя не учитывать разницы между абстрактной моделью и конкретной клинической ролевой игрой, между намерениями и действиями, которые, увы, часто не совпадают. Более того, в абстрактной модели пациент полностью сохраняет контроль над происходящим и может сознательно избегать неприятных и трудных эпизодов, тогда как в клинических ролевых играх часть контроля переходит в руки вспомогательных лиц, чьи реакции не всегда предсказуемы.

Однако в отличие от реальной жизни, когда принятое решение или поступок приводят к последствиям, с которыми человеку приходится смириться, при ролевой имитации такие последствия легко изменить. Поэтому, во-первых, отсутствие реального страха делает пациентов более открытыми, а во-вторых, их поступки во время игры подтверждают прогнозы относительно их поведения в будущем.

Моделирование поведения и клинические ролевые игры

Моделирование поведения -- это воссоздание ситуации взаимодействия человека с окружающей средой. Причины применения этого метода могут быть самыми разными. Например, они включают попытки создания новых решений и подходов к сложным человеческим проблемам, начальную оценку адекватности этих решений, повторное проигрывание ответственных действий до их претворения в жизнь и усовершенствование существующих навыков. Сюда же относится разыгрывание конкретных примеров моделей, разногласий, дилемм, процессов.

Ролевые игры -- это осязаемое проявление поведенческого компонента. Ролевые игры могут принимать разные формы: от простых (минимальных) действий до сложных наборов действий. Ролевые игры не ограничены пространством и целью.

Добавляя слово "клинические", я свожу понятие "ролевые игры" к применению моделирования поведения в клинической практике. И в целом клинические ролевые игры должны рассматриваться в соответствующем ракурсе -- как подраздел ролевых игр, весьма важный и аккумулировавший множество конкретных техник.

Учитывая особые характеристики психотерапевтического "жанра", следовало ввести специальные формулировки общих правил, регулирующих применение ролевых игр. Так был сформулирован набор принципов. Принципы четко относятся к клиническим ролевым играм и не могут использоваться в других формах моделирования поведения.

Терапевтические принципы

Было сделано по меньшей мере две попытки сформулировать принципы использования ролевых игр в психотерапии (Морено, 1959, 1965). Эти принципы, представленные как психодраматические правила, были сформулированы именно для практики психодрамы в ее связи с теорией Морено. Представление новой версии принципов совпадает с нашим стремлением расширить концептуальную основу использования ролевых игр в психотерапии. Поэтому большинство ранее сформулированных психодраматических правил было переформулировано и иногда расширено для того, чтобы более полно соответствовать сфере клинического использования ролевых игр. Психодраматист найдет здесь новый взгляд на уже знакомый метод. Докторам и психотерапевтам иных направлений эти принципы могут послужить удобным набором инструментов для использования ролевых игр в том расширенном и испытанном виде, как это происходит в психодраме.

Принцип 1. Клинические ролевые игры основаны на конкретном описании. Весьма существенно, чтобы информация, представленная во время сеанса ролевых игр как терапевтом, так и пациентами, носила конкретный характер. Первое психодраматическое правило (Морено, 1965) гласит, что пациенты представляют свои конфликты, а не рассказывают о них. Конкретизация, таким образом, подразумевает вовлечение в действие. Терапевт говорит пациенту: "Покажи мне, что произошло", а не "Расскажи мне, что произошло".

Определение конкретизации как разыгрывания не включает всех аспектов конкретизации в клинических ролевых играх, ибо подразумевает только поведение пациента и ту часть фактора окружающей среды, которая представлена поведением вспомогательных лиц (помощников терапевта). Однако принцип конкретизации также относится к неодушевленной части окружающей среды, то есть ситуативному контексту -- части, не содержащей человеческих существ и не могущей быть персонифицированной. Преимущество конкретизации неодушевленной части окружающей .среды часто недооценивается в клинической практике, что подтверждается обычной тенденцией осуществлять ролевые игры как бы в вакууме. Возможно, это происходит оттого, что относительная доля подобной конкретизации в общем процессе занижается в сравнении с конкретизацией человеческого поведения. Тем не менее принцип конкретизации применяется ко всей моделируемой реальности, даже если она может быть представлена лишь в некотором приближении.

Конкретные явления дают то преимущество, что возрастает выразительность, многозначность имеющихся данных. Этот атрибут конкретизации не только создает интуитивный смысл, он совпадает с опытом многих практиков.

В своей обширной работе о психотерапии человеческих отношений Каркхаф (1969а, 1969б) определяет три функции конкретизации: а) терапевту конкретизация гарантирует приближенность его собственных реакций к реакциям и переживаниям пациентов; б) в процессе взаимопроникновения проясняются недоразумения и увеличивается точность перцепции; в) для пациентов конкретизация полезна при попытках прямого обращения к своим проблемам и эмоциональным конфликтам.

Принцип 2. Разыгрываемое поведение должно быть аутентичным. Как и в любой другой области психотерапии, в клинических ролевых играх следует добиваться того, чтобы поведение и состояния, связанные с разыгрываемыми эпизодами, были аутентичными. Аутентичность обычно рассматривается как достоверность и подлинность, что в контексте ролевых игр имеет два значения. Первое из них -- отсутствие умышленного обмана. Следует убедиться, что описание не поддельно, ибо тогда оно не может представить действительных чувств и мыслей в момент действия. Второе -- максимальное сходство с исходным случаем. Итак, аутентичность предполагает, что воссозданное пациентом описание достоверно отражает психологическое состояние в момент развертывания ситуации.

Достигнуть первого проще, чем второго. Следует принять ряд мер, чтобы имитация поведения не превратилась в поддельное "представление". Кроме того, существует много способов удостовериться, превалирует ли это аутентичное качество реакций играющего: например, отметить наличие непроизвольных реакции, связанных с эмоциональным подъемом, логическую последовательность, время реакции, вспоминание основной информации и явления выпадения из роли. В то же время чрезвычайно трудно быть уверенным, что разыгрываемое качественно идентично исходному поведению. Этот аспект аутентичности часто должен оставаться предположением, основанным только на том, что говорит пациент. Присуще ли это лишь клиническим ролевым играм? Отнюдь. Подобные затруднения характерны для всех форм психотерапии.

Но насколько это важно? Должны ли терапевты настаивать на большей обоснованности самоотчетов, рассказов своих пациентов и проверять при помощи других достоверных источников, точно или нет описал пациент то, что действительно произошло? Терапевты утверждают, что в некоторых ситуациях необходимо проверить клиента, но в большинстве случаев не нужно. Они уверяют: в том, что касается терапии, нет нужды доказывать наличие искажения восприятия, более того, подобные проверки могут вызвать обратное действие. Это опасность разрушения особых доверительных отношений, которые должны существовать между терапевтами и их пациентами. Кроме того, не все случаи поддаются каким-либо формам объективной проверки, например, гипотетические утверждения типа планов на будущее либо фантазии. Раз у них нет реального прошлого, они не могут быть оценены на беспристрастной основе. Неудивительно, что терапевты действуют, соблюдая условие: подлинно все то, с чем пациент пришел на сеанс терапии.

Приведем некоторые способы (подпринципы) обеспечения подлинности описаний, сделанных пациентами.

1. Описание "здесь и сейчас". Предполагается, что пациент предтавляет свои трудности, будто они происходят именно сейчас. Это
воспринимается, как правда, независимо от того, происходил такой
случай в действительности или был выдуман (Морено, 1965). Идея
описания "здесь и сейчас" зародилась в экзистенциальной философии
и применима ко всем формам психотерапии, претендующим на работу
с экзистенциальной проблематикой.

2. Максимальное вовлечение пациента. Подлинность представлений напрямую связана со степенью эмоционального вовлечения пациента в разыгрывание действия. Хотя это является давно признанным
фактом, даже в современных ролевых играх вовлечение используется
редко либо вовсе игнорируется.Иногда в ролевых играх ведущие
исходят из предположения, что вовлечение произойдет спонтанно,
просто благодаря тому, что участники разыгрывают свои конфликты.
Легко доказать ошибочность этого предположения. Частью такого
доказательства служит необходимость стадии разогрева. Существует
несколько путей достижения оптимального уровня вовлечения пациентов в клинические ролевые игры.

3. Спонтанные описания (предъявления ситуации). Спонтанность
здесь, понимается так, как она описана в теории Морено (1964а).
Ей присущи характеристики и способы выражения, отмеченные в
предыдущей главе. Спонтанность описывалась как форма энергии,
которую нельзя аккумулировать, собирать и хранить. Спонтанность
должна появляться, чтобы израсходоваться, и расходоваться, чтобы
освободить место для нового возникновения. Это означает, что спонтанные реакции таковы: они подлинны, то есть рождаются из глубины
индивида (энергия, существующая sui generis, как конституционный
фактор); они проявляются открыто и полностью, их ничто не подавляет (расходование энергии по типу"все или ничего"). При соблюдении этих характеристик поощрение спонтанных реакций по определению обеспечивает их подлинное качество.

Следует подчеркнуть, что спонтанное реагирование -- это вовсе не обязательно быстрое или немедленное реагирование. Напротив, учитывая, что спонтанность требует соответствующих адекватных реакций на ситуацию (и временами изобретает их), следует предположить, что этим реакциям предшествуют познавательные процессы (такие, как созерцательные, оценка, выбор и определение приоритетов).

В арсенале терапевта есть несколько методов усиливать спонтанность посредством тренинга. Один из них -- это тренировки в импровизации. Этот метод использует элементы сюрприза. Пациентам предлагаются неожиданные реакции вспомогательных лиц или неожиданные ситуации, а пациенты должны отвечать адекватно, открыто и зачастую, используя что-то новое для себя.

Принцип 3. Терапия посредством клинических ролевых игр использует выборочное усиление (фокусировку). Во многих случаях применения моделирования поведения детали разыгрываемых этюдов должны четко воспроизводить оригинальные ситуации. Такое воспроизведение сходства означает: а) все основные компоненты исходной ситуации должны быть представлены; б) представление каждого компонента или аспекта должно производиться в верной пропорции, сходной с тем видом, в котором они проявились в исходной ситуации. Эти виды имитации не допускают диспропорционального усиления какой-либо грани подлинной модели.

В клинических ролевых играх дело обстоит иначе. В этом случае усиление определенных аспектов описания допустимо, более того -- желательно. Действительно, опыт показывает, что хотя точное отражение исходной ситуации может давать свои преимущества, оно обычно снижает психотерапевтическое (клиническое) качество имитации. А выборочное усиление, напротив, повышает его.

Принцип выборочной фокусировки аналогичен технике (приему) фотоувеличения. В фотоделе картина целиком или ее отдельная часть подвергается увеличению и ее мельчайшие детали становятся хорошо видимыми. Подобным образом увеличение отдельных частей имитирующего описания (разыгрывания) в клинических ролевых играх помогает лучше рассмотреть незначительные, но могущие оказаться важными детали.

Принцип выборочного увеличения (фокусировки) используется не только в клинических ролевых играх, а и в других формах психотерапии. Например, в вербальной терапии такие указатели, как оговорки пациента, запинки или колебания в его реакциях, рассказанный им пустяковый случай, часто становятся важными симптомами. В обычной жизни они могут остаться незамеченными, но в терапии получают особое значение. В клинических ролевых играх выборочное увеличение достигается прежде всего изменением временных параметров и драматическим "выведением вовне" внутренних процессов.

1. Изменение временных параметров. В жизни все происходит очень стремительно. Мы отвечаем на последовательное поступление стимулов быстро, зачастую под влиянием нехватки времени и со скоростью, выходящей из-под нашего контроля. В этих обстоятельствах едва ли хватит времени обратить внимание на мотивы наших действий, на влияние прошлого, сказывающееся на нынешних действиях, и на истинные чувства и мысли, сопровождающие наши действия. В этом смысле терапевтическое вмешательство ограниченно, если мы просто проигрываем все события с той скоростью, с какой они происходили. На деле же нужно иметь возможность рассмотреть отдельные моменты более пристально. Для этого их нужно "увеличить". Сделать это можно так: 1) замедлить действие, как бы "остановить часы", "раздвинуть временные рамки" или 2)проиграть все описание с замедлением. Вещи, происходящие в жизни в считанные секунды, описываются (и разыгрываются) в клинических ролевых играх без каких-либо временных ограничений.

2. Драматизация, внешнее воплощение внутренних процессов. Одной из отличительных характеристик психотерапии является стремление вскрыть, понятьи изменить внутренние (психологические) процессы. Это относится ко всем видам психодинамической терапии. Это также свойственно некоторым крупным направлениям поведенческой терапии, таким, как усиление самоконтроля и модификации дисфункционального мышления или поведения. В клинических ролевых играх это стремление проявляет себя в драматизации: через разыгрывание этих внутренних чувств и мыслей, путем их персонификации. Так, вина, стыд, дилеммы, противоборствующие желания, стремления, неловкость и т.д. воплощаются, оживают по мерепринятия протагонистом или вспомогательными "я"ролей, персонифицирующих каждое из этих психологических явлений В классической психодраме участник, задействованный в работе с протагонистом, исполняет роль вспомогательного "я". Иногда функции вспомогательных "я" берет на себя специально подготовленный персонал (например, при работе с душевнобольными в условиях стационара).В таких драматизациях протагонист открыто взаимодействует со вспомогательными "я" (представляющими чувства и мысли), сознавая, что в действительности такое взаимодействие происходит внутри него. Последствием таких действий является то, что внутренние процессы приобретают другие пропорции как по величине, так и по сложности. Поэтому следует помнить, что психологическое явление в клинических ролевых играх может принимать преувеличенные размеры в результате фокусировки. Возвращаясь в свой натуральный вид, они должны быть уменьшены.

Принцип 4. Клинические ролевые игры помогают расширить познавательные возможности. Одной из причин, побуждающих терапевтов, консультантов, преподавателей групп и других специалистов использовать моделирование поведения и клинические ролевые игры, является то, что этот метод открывает небывалые возможности познания. Эту возможность можно охарактеризовать как новый шанс психологической и социокультурной реинтеграции. Клинические ролевые игры образуют временно скорректированное окружение, что ведет к появлению познавательных возможностей, недоступных пациенту в обычной жизни. Вот что помогает клиническим ролевым играм расширить познавательные возможности:

1. Понятие защищенной среды. Имитируемая ситуация конструируется человеком. Предполагается, что играющие будут ощущать себя более защищенными, чем в сходных условиях в жизни. Достигается это путем предоставления играющим права полного контроля над существенными аспектами их действия. Они могут контролировать время. Если, например, пациент говорит: "Я хотел бы сделать что-нибудь, что может произойти в будущем", "Я хотел бы, чтобы это длилось подольше", "Давайте сделаем это побыстрее, в жизни это занимает так много времени" или "Я хочу, чтобы сейчас был вечер", -- он или она получают исполнение своего желания. Пациент может контролировать пространство. Так, если он хочет разместить ситуацию в условиях, более удобных, менее угрожающих и если это позволит ему больше познать, он может сделать это. Пациент также может контролировать действия и последствия. Часто люди воздерживаются от принятия решения или от определенных поступков, опасаясь возможных отрицательных по следствий. И такое воздержание лишает их важных навыков познания. В ролевых играх они могут быть защищены от таких опасений двояким образом. Один из них -- разыгрывание такой ситуации, которая гарантирует устранение отрицательных последствий. Например, терапевт может сказать: "Я хочу, чтобы ты выразил отцу свое разочарование, но в этот раз мы дадим тебе в отцы понимающего человека". Другой способ -- сказать пациенту: "Давай все же это сделаем. Если результат будет слишком болезненным для тебя, мы все зачеркнем и переделаем заново -- так, чтобы тебе было хорошо".

2. Эмоциональный (коррективный) опыт. Иногда пациенту требуется еще раз прожить событие, чтобы от него остались новые положительные впечатления. А иногда пациент жалуется, что ему не удалось испытать чего-либо из того, что стоило испытать, а жизнь не предоставила другой возможности встретиться с подобной ситуацией. Эти дополнительные возможности могут быть созданы во время терапевтических сеансов посредством клинических ролевых игр.

3. Понятие сверхреальности. Этот термин был введен Морено (1965). Он основан на представлении о том, что "в реальной жизни есть некоторые невидимые грани, еще не полностью изученные и описанные... и у тех, кто не сталкивается с ними, жизнь не полна... поэтому мы должны, пользуясь дополнительными действиями и инструментами, соприкасаться с ними на терапевтических сеансах" (Морено, 1966). Один из самых популярных методов отыскания этих граней -- обмен ролями: пациент должен в имитируемой ситуации то и дело исполнять роль своего партнера. И одно из психодраматических правил гласит, что протагонист должен входить в роли людей, с которыми взаимодействует, чтобы понять, как они относятся к нему и к окружающим.

Приспособление темпоритма процесса обучения к конкретному пациенту. Хотя одна из целей клинических ролевых игр -- подвигнуть пациентов на максимальное самовыражение, активность и взаимодействие, им разрешается быть настолько неспонтанными и невыразительными, насколько они себя таковыми ощущают в данный момент. И в этом нет никакого противоречия. Предполагается, что конечной целью является способность полного самовыражения. Но также учитывается, что в достижении этого терапевт должен опираться на сильные и слабые стороны пациента. Терапевт должен принимать во внимание препятствия, страхи, недостатки своего пациента, а не применять непозволительное давление с тем, чтобы освободить его от них. Успех обеспечит соблюдение двух принципов обучения: постепенного продвижения и учета индивидуальных особенностей. Постепенное продвижение предполагает, что объект познания должен быть разделен на мелкие, последовательные ступени, где преодоление каждой не таит никаких сложностей и угроз. Учет индивидуальных особенностей означает, что в формировании этих ступеней следует учитывать черты характера пациента.

Обучающий опыт может включать навык сдерживания. Особое акцентирование умения максимально самовыражаться может оказаться ошибочным. Такое акцентирование уместно лишь в случае получения "вознаграждения". "Вознаграждение" может выступать в двух видах. Первый подразумевает внутреннее удовлетворение, то есть чувство облегчения или радости, второй -- ощущение, связанное с достижением цели, в чем желательно было бы участие внешних реципиентов. Таким образом, человек может полностью выразить свои чувства коллеге и испытать внутреннее облегчение (вознаграждение), но при этом он может причинить вред своему коллеге и положить конец или причинить вред их взаимоотношениям. Как ни парадоксально это звучит, часто приходится учиться умению спонтанно сдерживать себя. Некоторые этюды клинических ролевых игр направлены на увеличение способности пациента получать внутреннее удовлетворение от добровольно принятых мер по самоограничению и самоконтролю.

Принцип 5. Клинические ролевые игры включают последовательность взаимосвязанных разыгрываемых эпизодов. Основной предпосылкой этого принципа служит то, что клинические ролевые игры состоят из некоего числа взаимосвязанных эпизодов и максимальный терапевтический эффект достигается при последовательном переходе от одного эпизода к другому. На первый взгляд этот принцип противоречит подходу, отмеченному спорадическим использованием индивидуальных имитирующих эпизодов, часто наблюдаемых как в клинических, так и в неклинических условиях. Означает ли это, что случающееся иногда введение одной или двух не связанных друг с другом сцен в ролевых играх терапевтически неэффективно? Отнюдь. Опыт показывает, что даже такое минимальное использование ролевых игр может увеличить эффективность лечения и оказать благотворное воздействие на весь терапевтический процесс.

В своем идеальном выражении клинические ролевые игры служат приоритетным modus operandi для терапевта. То есть, хотя во время сеанса может происходить не имеющий отношение к теме обмен репликами (типа короткого интервью, случайного постороннего объяснения, выяснения причин или общих обсуждений), но его объем должен быть минимальным. Большая часть материала на терапевтическом сеансе представляется посредством ролевой игры. На практике, однако, этот идеальный расклад нарушается и больше времени тратится на не имеющие отношения к теме описания. Морено отмечает: "Катарсис начинается в актере тогда, когда он принимается играть свою собственную драму сцена за сценой и достигает вершины в момент завершения этой драмы". В этом процессе соблюдается принцип "от периферии к центру".

Таким образом, следует иметь в виду, что в большинстве случаев высокое терапевтическое качество этого метода достигается путем движения от одной сцены к другой, а не от экстенсивного (часто утомительного) поиска в единичной сцене.

Наконец, представление основных терапевтических принципов было бы неполным без упоминания трех дополнительных принципов (важных не только для клинических ролевых игр, но и для всех форм психотерапии):

1. Поддержание адекватных терапевтических отношений с пациентами. Это достижение взаимного доверия, создание атмосферы благожелательности, в которой пациент чувствует себя в безопасности при свободном самовыражении; умение вселить и поддерживать в пациенте веру в эффективность лечения; умение дать ему ощущения его уникальности, уважения к его личности; отношение терапевта к его трудностям, как к чему-то, что действительно существует; при вовлечении вспомогательных "я" (как во время клинических ролевых игр) пациент должен чувствовать, что такие отношения существуют между всеми участниками терапевтических сеансов.

2. Терапевт отвечает за соблюдение этического кодекса своей профессии. Психотерапевтические сеансы -- это занятие профессионалов. Они основываются на контракте (соглашении), кратком или подробном, между терапевтами и их пациентами. Контракт должен соответствовать нормам и ценностям данного социокультурного окружения, а также специфическому кодексу этического (профессионального) поведения терапевта. Так, терапевты должны ясно дать понять, что специфические отношения, существующие между ними и пациентами, ограничены терапевтической ситуацией и что никакие другие формы отношений недопустимы, пока терапевт выступает в своем профессиональном качестве. Терапия проводится абсолютно конфиденциально, и это оговаривается законом. Терапевты должны быть достойны своего профессионального звания, должны помогать пациентам стать полноценными членами общества.

Терапевт должен быть полностью уверен в методе своего психотерапевтического воздействия. Терапевт обязан обладать опытом и быть уверенным в используемом методе психотерапии. Эта уверенность должна базироваться на профессиональных научных эмпирических и теоретических критериях. При наличии подобной уверенности метод должен быть применен должным образом. В клинических ролевых играх эффективность терапии зависит среди прочего от готовности терапевта использовать их без колебаний. Потенциальная эффективность психотерапевтического воздействия может заметно уменьшиться, если терапевт не полностью уверен в методе.

ГЛАВА 3. СТРУКТУРА СЕАНСА И ЕГО ЭТАПЫ

Клинические ролевые игры -- это не просто форма выражения поведения и форма коммуникации "на языке действий", не только конкретизация словесного общения, чувств и мыслей и уж, конечно, это не набор упражнений и методов для извлечения информации или выявления скрытого конфликта. Клинические ролевые игры -- это систематический метод психотерапии; метод, реализуемый в ходе высокоорганизованного, хорошо структурированного процесса, требующего, чтобы вызванное поведение рассматривалось по правилам процесса. Назвать терапевтический сеанс клиническими ролевыми играми можно, если он соответствует определенным требованиям.

Что является сеансом клинических ролевых игр?

Существует множество определений, что вносит ненужную путаницу. Можно сказать так: сеанс клинических ролевых игр -- это терапевтический сеанс, в котором используются ролевые игры "как будто" и "как есть на самом деле" или их комбинация. Но, к сожалению, это слишком простой и неудовлетворительный ответ. Он игнорирует тот факт, что на практике сеансы ролевых игр так отличаются друг от друга, что их можно принять за разные методы психотерапии.

Конечно, можно утверждать, что нет острой необходимости давать точное определение сеансу клинических ролевых игр. Однако нельзя забывать, что отсутствие точного определения или хотя бы ясного описания сделает невозможным или бессмысленным сравнение методов лечения различных пациентов и тем самым будет препятствовать повышению эффективности лечения.

Термин "сеанс" обычно связывают с временной единицей. Традиционно (прежде всего в психоанализе) сеансы задумываются как встречи продолжительностью 50 минут. На деле они могут быть короче или длиннее, тем более в случае групповой психотерапии. Кроме того, протяженность сеанса часто зависит от остроты, сложности проблем пациента, от его реакций. То есть критерий времени -- не самое главное при определении понятия "сеанс клинических ролевых игр". Примерные рамки сеанса -- от 15-20 минут до 4,5 часов.

Другой критерий для определения клинических ролевых игр касается использования специальных приемов ролевых игр. Предполагалось, что сеанс, включающий один или более таких приемов, может считаться сеансом клинических ролевых игр. Но хотя использование специфических приемов и может быть компонентом хорошего критерия, самого по себе этого факта недостаточно, ибо здесь не проступает суть клинических ролевых игр как разновидности терапии. Если терапевт, допустим, эмпатичен и предлагает некоторые рефлексии, это еще не повод считать его терапию роджерианской, а интерпретация сновидения как таковая еще не делает процедуру психоаналитической. Очевидно, психотерапевтическое лечение следует оценивать по всей процедуре, а не по использованию тех или иных техник.

Сеанс клинических ролевых игр -- это сеанс, в котором присутствует вся процедура клинических ролевых игр.

Построение сеанса

Сеанс клинических ролевых игр состоит из трех частей аналогично сеансу классической психодрамы.

Три стадии классической психодрамы -- разогрев, действие и взаимодействие с группой (обмен чувствами). Морено предлагал также четвертую стадию -- анализ, который мыслился как дополнительная часть к третьей стадии. Обмен чувствами первоначально задумывался для облегчения прерывания потока эмоций, то есть для снижения уровня эмоциональности путем внушения протагонисту мысли о том, что он не одинок, что его психологические сложности в той или иной мере разделяются другими людьми. Аналитическая часть должна была служить познавательным дополнением к фазе выражения чувств. Такой анализ должен был оценивать точность ролевой игры, обсуждать ее значение, предлагать интерпретации, выводы и будущие направления. Хотя Морено говорил о необходимости такой четвертой стадии, он не описал ее в своей работе. В результате появились публикации по психодраме, в которых сеанс состоит из трех частей.

Но приверженность такой структуре не исключает необходимости ввести все же познавательный элемент в заключительную часть взаимодействия. Некоторые авторы совмещают третью и четвертую стадии, иногда меняя их местами. Другие предлагают соединять эмоциональный и познавательный процесс в третьей стадии, давая ей название "интеграция". (Как только участники пытаются интегрировать свои чувства, опыт и модели в одно целое, они сразу в какой-то мере страхуют себя от того, что кто-то уйдет с сеанса неудовлетворенным, с болью или в панике.)

В предлагаемой схеме (рис. 3.1) я объединяю все упомянутые выше точки зрения. Эта схема послужит основной моделью структуры сеанса. На рисунке показаны три стадии: разогрев, действие, завершающая стадия. Первые две идентичны предложенным Морено, Яблонски, Холландером и др.

Третью (и последнюю) стадию я назвал просто завершающей, ибо со структурной точки зрения ее основная задача -- дать сеансу благополучно закончиться.

Стадия разогрева

Сеанс клинических ролевых игр начинается со стадии разогрева. В целом целью этой стадии является предоставление протагонисту возможности "раскрутить" себя, развить в себе достаточно желания и готовности перейти к следующей стадии -- стадии действия. Эта стадия совершенно необходима.

1. Клинические ролевые игры, как и все виды имитационного поведения, строятся по образу и подобию реальной жизни. А в реальной жизни большинству наших действий предшествует стадия разогрева. Исключение составляют лишь те случаи, когда мы бываем захвачены врасплох. И тогда мы должны срочно переориентироваться и разогреваться одновременно с моментом начала ответа, действия.

Стадия разогрева предшествует действию, она может длиться долго или коротко, происходить автоматически или преднамеренно. Давайте рассмотрим в качестве примера простой случай. Работающие люди обычно каждое утро отправляются на свои рабочие места. Стадией разогрева перед началом рабочего дня служат действия: выйти из дома в установленное время, добраться до работы, зарегистрировать пропускной талон, поприветствовать-коллег и войти в контору. Обычно эти разогревающие действия производятся автоматически, без осознания того, что они являются подготовкой к чему-то. Исключение составляют те дни, обычно наступающие после выходных или отпуска, когда обычных действий разогрева оказывается недостаточно. В такие дни человек должен добавить другие действия, чтобы разогреться перед работой. Так, часто люди разговаривают сами с собой в попытке убедить себя в том, что они должны идти на работу; а уже в офисе они должны какое-то время заниматься рутинной, иногда непроизводительной работой, прежде чем смогут включиться в настоящее дело. Короче говоря, их стадия разогрева продлевается и требует специального внимания. И это касается практически любой ситуации.

2. В жизни люди являютсянастоящими исполнителямиролей: их поведение выражается в вербальной форме с использованием жестов и действий, они могут легко исполнять роли и вести себя в соответствии с требованиями большого разнообразия ситуаций. Но то, что легко делается само по себе, становится тяжело исполнитьпо команде. И ролевые игры не исключение. Человеку легко рассердиться,швырнуть книгуили что-то еще, треснуть кулаком по столу. Но тому же человеку покажется неудобным и трудным продемонстрировать все это по заказу. Одна из задач стадии разогрева -- привести протагониста в состояние достаточной вовлеченности, чтобы такое задание не показалось ему сложным.

3. Люди, обращающиеся к психотерапии, ищут поддержки в преодолении психологических сложностей, в улучшении способности общаться, в освобождении от душевных мук. В процессе лечения они должны в какой-то момент взглянуть на свои трудности, изучить свои, больные места и сами соотнестись со своим недугом. Это трудные задания, они всегда вызывают тревогу, беспокойство. Изучение личности показало, что такой тревогой можно управлять с помощью защитных механизмов и различных форм сопротивления, которые хотя и являются типичными для обычного поведения человека, препятствуют проведению терапевтического процесса, особенно если действуют долгое время. Стадия разогрева нацелена на снижение активности защитных механизмов и сопротивления до приемлемого уровня, а стало быть, на увеличение шансов на успех терапии.

Наконец, хотя основная цель стадии разогрева -- увеличение вовлеченности протагониста в сеанс, эта же стадия должна контролировать меру вовлеченности. Очевидно, что бесполезно просить протагониста вступить в стадию действия, не будучи уверенным в том, что он готов быть вовлеченным в ролевую игру. Большинство протагонистов, скорее всего, воспротивится такой просьбе, и терапевт окажется в состоянии борьбы со своим пациентом. Если же протагонист смирится, уступит просьбе терапевта, не исключено, что такая вынужденная ролевая игра будет бесполезной, исполненной "без души". Но существует также необходимость следить и иногда контролировать степень вовлечения, увеличивающуюся во время стадии разогрева, так как сверхвовлечение -- чересчур эмоциональное, театрализованное -- также не является продуктивным. Сверхвовлечение вводит протагониста в состояние эйфории, и тогда ему трудно сконцентрироваться на сеансе терапии. Темп вхождения в состояние вовлечения часто имеет решающее значение. Быстро достигнутое чересчур сильное эмоциональное вовлечение иногда заканчивается кризисом, препятствующим дальнейшему переходу к стадии действия.

Процесс разогрева

Разогрев -- это одновременно психологический и биохимический процесс, посредством которого человек подготавливается к вступлению в заданное действие. Судя по всему, человек рожден со способностью разогреваться, но эта способность должна в нем развиваться. Поскольку способность разогреваться -- нормальное явление, отсутствие такой способности рассматривается как патология, например, в случае аутизма и кататонии.

Процессы разогрева могут различаться по темпу, интенсивности и адекватности. Темп выражается скоростью, с которой процесс вводится в действие. Интенсивность -- это сила процесса. Как и темп, она может быть высокой и низкой. Адекватность подразумевает, что каждый процесс разогрева должен привести к процессу действия, то есть если разогрев привел к действию и оно оценено как удовлетворительное, мы говорим об адекватном разогреве. Представляет интерес связь интенсивности разогрева и его адекватности. Обычно слишком высокая и слишком низкая интенсивность не приводит к удовлетворительному действию.

Что стимулирует процесс разогрева и как он действует? По спонтанной теории детского развития Морено, процесс разогрева запускается с помощью "стартеров", физических и душевных. К физическим "стартерам" обычно относят дыхание, ритмические движения -- ходьбу, бег -- и пение. Они возникают в первую очередь и стремятся стать доминирующими в начальный период жизни ребенка и даже еще до его рождения. По мере того как ребенок растет, душевные "стартеры" (иногда их называют внутриличностными) становятся более употребительными.

Но физические "стартеры" никогда не утрачивают своего значения, оставаясь задействованными в течение жизни человека. При наличии душевных "стартеров" физические начинают играть роль спасательного круга. То есть взрослые люди прибегают к ним в крайних случаях или будучи застигнутыми врасплох. Примером такого качества физических "стартеров" является обыкновение расхаживать по комнате или по конторе, если вдруг пришлось столкнуться со сложной или неожиданной проблемой. Некоторые теории трактуют подобное расхаживание как нервозность и тревогу с оттенком неадекватной реакции. В то же время, по определению процесса разогрева, такое кажущееся беспокойство воспринимается как положительное проявление, указывающее на ситуативно адекватное поведение. Оно свидетельствует о процессе приготовления к действию.

Душевные "стартеры" относятся к действиям, происходящим под влиянием психологических побудителей, таких, как фантазии, сны, устремления, страхи и чувство вины, и социокультурных побудителей, включающих результаты действия социальных норм группового давления, социального статуса, моральных обязательств, этических кодов и внешних побудительных мотивов. Душевные "стартеры" начинают развиваться, как только ребенок становится способным отличать себя от других людей. Окружающая среда состоит как из предметов, так и из людей, поэтому душевные стартеры часто относятся к межличностным факторам.

Все "стартеры" -- физические и душевные -- могут быть запущены внутренней (самозапуск) или внешней стимуляцией. Первая осуществляется протагонистом, вторая -- терапевтом. Влияние обеих стимуляций на процесс разогрева одинаково. Более того, между ними существует взаимное воздействие. То есть будучи однажды запущенным, разогрев становится саморазвивающимся процессом. Физические стартеры могут разогреть человека душевно и наоборот.

Люди стремятся развивать навыки разогрева. Кое-кто обладает своими мобильными "стартерами" для определенных случаев. Например, кто-то любит расхаживать по комнате, прежде чем начать речь, или выпить пива перед просмотром футбольного матча. Побудив возможного протагониста воспользоваться его любимыми "стартерами", можно помочь началу процесса разогрева. Но это не обязательно. Терапевты могут использовать любые виды "стартеров" по своему выбору, например свои любимые. Есть множество двигательных упражнений (например, кружиться, танцевать по кругу, двигать стулья, вытягивать руки и ноги), которые могут служить "стартерами" разогрева. И хотя на первый взгляд они не связаны с настоящими терапевтическими усилиями, они выполняют важную подготовительную функцию.

Специфические цели разогрева

Узнав общие цели стадии разогрева, мы остаемся в неведении относительно конкретных целей, которых надо достичь во время этой части сеанса. Можно задать вопрос: а что, собственно, подразумевается под словами "увеличить готовность протагониста к действию"? Конкретных целей три: ознакомить протагониста с ролевой игрой как способом выражения, создать атмосферу доверия и усилить спонтанность протагониста.

Итак, первая из целей -- помочь потенциальному протагонисту свыкнуться с мыслью, что ему придется описывать свои проблемы и разбираться в них языком действий. Люди приучены словесно описывать все, что с ними происходит. Так они поступают в нормальной ситуации, так продолжают поступать и во взаимодействии в ходе психотерапии. Чисто поведенческая демонстрация пережитого необычна, часто воспринимается как примитивная, ненужная и даже комичная форма выражения. Эти сложности и предрассудки должны быть преодолены во время разогрева. Будучи эмоционально вовлеченными и должным образом разогретым, человек воспринимает ролевую игру вполне естественно.

Вторая цель связана с первой. Установление атмосферы доверия необходимо на каждом психотерапевтическом сеансе в контексте ролевой игры. Этому придается особое значение. Потенциальные протагонисты могут не знать, чего им ждать от сеанса или как они выглядят в глазах других со своим языком действий. Они могут думать, что их умение общаться на этом языке явно хромает. Поэтому на стадии разогрева в протагониста надо вселить уверенность в себе. И кажущаяся первоначально малая уверенность в эффективности общения на деле беспочвенна. Будучи вовлеченным, протагонист полностью расстается со своими страхами и чувством неуверенности.

Третья цель -- подготовить протагониста к способности быть спонтанным. Это то же самое, что увеличить желание протагониста рисковать. Здесь рисковать -- это использовать свободу вести себя совсем не так, как обычно. В повседневной жизни поведение до известной степени контролируется условностями. При известных обстоятельствах человеку приходится сдерживать эмоции, говорить вежливо или принуждать себя поступать так, чтобы не повредить жизненным интересам. Во время сеанса клинических ролевых игр большинство из этих ограничений снимается. Но тут требуется вмешательство терапевта. Протагониста придется убедить, что такая свобода выражения во время сеанса допустима и не наказуема.

Однако спонтанность и свобода выражения не означают, что протагонист в описании чего-либо может выходит за все рамки. Напротив, следует различать свободу в выражении сути действия и его формы. Если суть выражается без ограничений, то форма регулируется по определенным правилам. Например, если протагонисту надо выразить агрессию, он может сделать это. Но ему запрещено применять физическое насилие, которое может причинить вред ему самому, терапевту и его помощнику или кому-либо еще из присутствующих на сеансе. Тот же принцип применим к формам выражения любых других чувств.

Развитие процесса разогрева

Стадия разогрева состоит из тем для обсуждения, ситуаций для разыгрывания определенных заданий. Содержание этой стадии терапевт может выбрать по своему желанию. Единственное ограничение -- нельзя касаться основной проблемы сеанса. роцесс проходит от периферии к центру.

Это правило означает, что терапевт не должен использовать темы, несущие потенциальную угрозу. Основная цель -- запустить процесс разогрева, содержание здесь не столь важно. К сожалению, начинающие терапевты часто игнорируют это правило. Они сразу переходят к делу, чтобы сэкономить время. А протагонист в этом случае не только не разогревается, но и ощущает угрозу.

Продемонстрируем метод перехода от периферии к центру. Обратите внимание на то, как элегантно терапевт использует побочные темы для разогрева протагониста и подводит его к готовности перейти к этапу действия, а затем к соединению конца стадии разогрева и стадии рассмотрения основной жалобы, то есть второй стадии сеанса.

Протагонистом была женщина тридцати с лишним лет, обращавшаяся к терапии уже неоднократно. Сеанс начался в обычном порядке, то есть ведущий задал несколько вопросов, провел короткое обсуждение, подводящее итоги предыдущего сеанса. Затем он спросил пациентку, нет ли у нее желания сосредоточиться на какой-то определенной теме (заметьте, вместо "терапевта" здесь фигурирует "ведущий". В клинических полевых играх "ведущий" -- это тот, кто ведет сеанс, терапевт).

Ведущий. Что ж, Мери, есть ли у вас на уме какой-нибудь предмет или тема, которые бы Вы хотели обсудить сегодня?

Мери. Гм-м, пожалуй, нет. Что-то ничего сейчас не приходит в голову. И вообще говоря, я устала. Даже не знаю, почему это -- ведь у меня сегодня был такой хороший день. И вдруг я почувствовала такую усталость и нежелание говорить.