Психолого-педагогические условия коррекции звукопроизношения у детей старшего дошкольного возраста с открытой органической ринолалией

В зарубежной и отечественной литературе ринолалию выделяют как одну из самых сложных речевых патологий. Ринолалия представляет собой речевое нарушение, которое выражается в расстройстве артикуляции и фонации звуков речи [41]. Для данной клинической формы характерно патологическое преобразование резонирования носовой полости во время фонации, вследствие чего она существенно отличается от нормы, у больных наблюдается гиперназальность.

О.В. Правдина и В. Олтушевский рассматривают ринолалию как одну из форм механической дислалии, в отличие от М.Е. Хватцева, который определяет данную речевую патологию как самостоятельное нарушение.

А.Г. Ипполитова трактует ринолалию как самостоятельное нарушение, которое характеризуется своеобразным сочетанием расстройств голоса и неверной артикуляцией звуков. Существенным отличием ринолалии от механической дислалии является нарушение, как согласных, так и гласных звуков. В отличие от нарушений голоса при данном речевом расстройстве страдает произношение звонких и глухих согласных [6].

Определяют три формы данной речевой патологии - открытая, закрытая и смешанная, по этиологии различают органическую и функциональную. артикуляционный звукопроизношение ринолалия

Открытая ринолалия характеризуется патологической артикуляцией и несвойственным акустическим эффектом - во время речи струя воздуха проходит через ротовую и носовую полости одновременно, вследствие чего возникает назальность при произнесении всех звуков. Несвойственный акустический эффект также создается характерным тембром голоса.

Открытая органическая ринолалия по большей части является следствием врождённого дефекта нёба. Распространенность данных аномалий значительно велика. По исследованиям Л.Е. Фроловой, частота расщелин твёрдого и мягкого нёба имеет тенденцию увеличения. При расщелинах твёрдого и мягкого нёба наблюдается целое множество нарушений в костно-мышечном аппарате речи, что приводит к расстройству голоса и нарушению звукопроизношения.

Носовой оттенок в речи дают такие недоразвития нёба, как врождённые расщелины, подслизистые расщелины, врождённая асимметрия при деформации нёба.

Наиболее часто встречаются расщелины губы и нёба. Расщелины нёбного свода разнообразны и имеют множество форм, и все из них ведут к нарушению речи. Различие расщелин нёба определяется размером и расположением.

Наличие расщелины определяет частичное или полное соединение двух резонаторов - ротовой и носовой полостей. Результатом является неправильное направление воздушной струи и, следовательно, возникает назальный акустический эффект при образовании звуков.

Различают сквозные и несквозные расщелины нёбного свода. Сквозные расщелины бывают одно- и двусторонними, несквозные расщелины подразделяют на неполные и полные расщелины, а также подслизистые.

Основной характеристикой сквозных расщелин является распространение щели твердого нёба на альвеолярный отросток и верхнюю губу. Расщелина может быть одно- и двусторонней по всей длине от ротового отверстия до задней до задней носовой ости, расщелина нёба может быть одной или двусторонней.

При односторонней расщелине наблюдается соединение сошника с нёбным отростком с одной стороны, с другой же наблюдается щель. В зависимости от стороны, которая срослась с сошником и нёбным отростком различают правостороннюю и левостороннюю сквозные расщелины нёбного свода. При двусторонней - расщелина проходит по двум сторонам межчелюстной кости и ни с одной стороны не наблюдается срастание с сошником и носовой перегородкой.

Несквозные полные расщелины характеризуются несрастанием до области резцового отверстия. В большинстве случаев данный вид расщелин очень широкий по своей величине и наблюдается недоразвитие сошника и носовой перегородки. Для хирургического вмешательства данная форма расщелины является наиболее сложной.

По своей величине несквозные расщелины могут быть близкими к полным расщелинам нёба, а, в ряде случаев, могут быть незначительными. Возможно только несращение увули, обычно при этом также имеется подслизистая расщелина твердого нёба. При недоразвитии в пластинках небных костей, которое сочетается с недоразвитием мышц мягкого нёба, но при полном развитии слизистых оболочек образуются субмукозные расщелины нёбного свода [58].

В ходе исследований было выявлено, что двусторонние расщелины твёрдого нёба встречаются реже, чем односторонние и наблюдаются чаще с левой стороны, чем с правой.

Преимущественно расщелины встречаются у лиц мужского пола, реже у женского пола. По данным А.Э. Гуцан, при этом изолированные расщелины губы и расщелины губы в сочетании с расщелинами нёба чаще наблюдаются у мужчин, но изолированные расщелины нёба в два раза чаще встречаются у женщин [13].

В отечественной и зарубежной литературе имеются различные мнения, касаемые причин возникновения расщелин верхней губы и нёба. Н.С. Мессина и Г.В. Курчинский пришли к мнению, что возникновение данных дефектов лицевой части носят наследственный характер. Причины появления врождённых расщелин губы и нёба делятся на экзогенные и эндогенные. Б.Пэттен считал, что существует возможность передачи по наследству по доминантному признаку. Ю.К. Кудрицкий определил как одну из причин - большие дозы облучения родителей, чьи дети имеют врождённые расщелины верхней губы и нёба. По многочисленным наблюдениям Л.И. Лукиной, А.П. Дыбан и других было выявлено повреждающее воздействие жаропонижающих, антипаразитических, противосудорожных, седативных средств, некоторых антибиотиков и витаминов, а особенно гормональных препаратов и синтетических заменителей [56].

Одной из важнейших причин являются химические вещества, применяемые в быту и промышленности, не исключается и действие алкоголя и курения, последнее из которых, по мнению Ю.В. Гулькевич, приводит к гипоксии плода. Причинами также могут быть различные потрясения во время беременности, общее состояние здоровья матери, различные интоксикации и действие профессиональных вредных факторов.

Наличие у ребёнка врождённых расщелин губы и нёба является одним из неблагоприятных факторов для психического и физического развития. Когда дефект обширный, развитие организма претерпевает наибольшие нарушения.

Н.В. Воронцовский считал, что периостальная уранопластика является одним из самых прогрессивных шагов вперед на пути к становлению нормальной речи. Причиной сохранения назальности является укорочение мягкого нёба и недостаточная его подвижность.

Несмотря на успехи хирургов в коррекции расщелин губы и нёба, положительных результатов фонематического оформления речи не удалось получить посредствам оперативного вмешательства. Из этого следует вывод, что только уранопластика не ликвидирует назального звучания у ринолаликов.

А.А. Лимберг считал, что основной задачей хирургического лечения является возможность полного восстановления формы и величины деформированных органов без нарушения развития их функций [21].

Зарубежные специалисты внесли огромный вклад в изучение ринолалии и разработку методов логотерапии. Б. Лангбек, Макуэн, Кез и другие рационализировали хирургическое лечение деформаций губы и нёба, подчеркивая, что обучение для понимания речи дает значительно больше, чем хейлопластика и уранопластика.

В ходе изучения сущности дефекта и возможностей преодоления данного нарушения были разработаны основные направления, которые лежат в основе коррекционных методов устранения нарушения звукопроизношения при отрытой ринолалии.

Первое направление - немецкое, которое было принято в Германии и ряде других стран.

Основоположниками являются Г. Гуцман, М.М. Ванкевич, В.А. Каретникова, М.Е. Хватцев. Данное направление исходит из иррадиации возбуждения, которая вызывается сильнейшими раздражителями, благодаря которой в совокупную деятельность речедвигательных органов включаются и дефектные органы.

Применяемые упражнения зачастую носят напряженный характер. Благоприятное воздействие также оказывают логотерапевтические мероприятия с применением электро и вибромассажа, затем следуют упражнения по артикуляционному и дыхательному тренингу.

Первые два-три месяца занятий больные должны использовать фальцетный голос, затем переходить к овладению грудным голосом.

Второе направление - французское, основоположниками которого являются С. Борель-Мезони и В. Ведю. Данное направление было основано на естественных ненапряженных речевых движениях преимущественно дыхательных. Представители немецкого и французского направлений считали необходимым достижение произвольного замыкания нёбно-глоточного затвора [49].

Наиболее известной является методика Г. Гуцмана, основоположника немецкого направления. В разработанной им методике предложена система упражнений для улучшения нёбно-глоточного затвора с применением обтуратора или носового зажима. Накладывание обтуратора или зажим крыльев носа образуют во рту сильное давление, вследствие чего небная занавеска поднимается кверху.

В основе системы упражнений лежит использование голоса повышенной громкости. Продуктивность громкого произношения обуславливается повышенной активностью нёбной занавески. Первым этапом является произнесение сочетания [апа], в данном сочетании [а] произносится голосом обычной частоты и силы, а сочетание [па] голосом более сильным, при этом выталкивая звук [а] с особой силой и громкостью. Далее обрабатывается произнесение других гласных звуков. Впоследствии вся работа проделывается без использования обтуратора и зажимов.

Принцип первоначальной иррадиации находит отражение и в работах Бейсса, он предлагает, как один из основных приемов использовать акцентуированный шепот, так как данный шепот требует конкретного функционирования нёбного затвора, тем самым, улучшая его.

Фрешельс предложил толчкообразный метод устранения данного нарушения. Предполагается, что при данном методе работы одновременно с фонацией осуществляются резкие толчкообразные движения сжатых кулаков на уровне груди. Предполагается, что вырабатываемая энергия распространяется на все работающие в этот момент мускулы, добавляя при этом работу, которая ведет к развитию и укреплению нёбного затвора [7].

М.Е. Хватцевым были разработаны принципы немецкой школы на основании своего опыта. Предложенная им методика обобщала практику многих зарубежных и отечественных специалистов. М.Е. Хватцев рекомендует сложный комплекс упражнений, направленный на развитие речевого аппарата, использование большого количества механических приемов работы.

При открытой ринолалии проход через нос открыт, следовательно, выдыхаемая струя воздуха проходит одновременно через носовую и ротовую полости, в результате получается резкий носовой оттенок. Вместе с тем у детей с данной аномалией нарушается звукопроизношение, что зачастую делает их речь непонятной.

Основной целью является обучение выдоху через рот. Для этого предлагается ряд упражнений таких, как надувание мыльных пузырей, сдувание со стола мелких предметов, задувание свечей. Не менее важной целью является приучение к медленной и отрывистой речи, четкой с широким открыванием рта и на повышенном голосе.

На первом этапе полезно отбивание слогов ладонями по столу и напряжение в этот момент мышц всего тела, зачастую приходится зажимать крылья носа для того, чтобы воздух проходил через ротовую полость. Одновременно с применением данных приемов устраняются нарушения в произношении отдельных звуков. Полезны упражнения, направленные на развитие шепотной речи: усиленная артикуляция в этот момент уменьшает назальность. Устранение открытой ринолалии требует длительной и систематичной работы, важно помнить, что при расщелинах нёбного свода предварительно следует направить больного к врачу для сращивания щели или закрытия ее обтуратором [56].

Французское направление с последующими изменениями развивалось в работах таких ученых, как Ф.Л. Pay, Е.Ф. Pay, З.Г. Нелюбовой, Т.Н. Воронцовой, А.Г. Ипполитовой. В работах данных ученых отмечалась необходимость логотерапевтической помощи как до, так и после оперативного вмешательства, но следует заметить, что акцент делался на работе в послеоперационный период, и очень осторожно говорилось о занятиях в дооперационный период.

В работах Ф.А. Рау рекомендовалось проводить занятия по воспитанию правильного звукопроизношения в период до операции по общепринятой методике постановки звуков. Ф.А. Рау считал, что воспитание верных артикуляций в дооперационный период труднее, а неправильные закрепленные движения после операции могут осложнить работу.

В связи с этим он рекомендовал осторожный подход к формированию произношения на дооперационных занятиях.

З.Г. Нелюбовой был представлен комплекс упражнений по формированию голосовыдыхательной струи, постановке диафрагмального дыхания.

Дифференциация коррекционных занятий у взрослых после оперативного вмешательства была осуществлена Т.Н. Воронцовой. В зависимости от подвижности нёбной занавески, ее длины Т.Н. Воронцовой были выделены три группы больных и описана работа с каждой из них.

Для поиска новых методов воздействия на дефект специалисты обращались к наиболее эффективным способам анализа дефекта.

Так, Н.И. Серебровой и Л.В. Дмитриевым был предложен метод рентгенографии, позволяющий видеть динамику логопедического воздействия.

Применение данного метода позволяет предвидеть до начала занятий результат и наметить план дальнейшей работы.

У детей с грубым дефектом нёбного свода в анамнезе отмечается невозможность грудного вскармливания, у детей с данным нарушением молоко попадает в дыхательные пути, ребенок начинает захлебываться, вследствие чего возникает необходимость перевода на капельное вскармливание, но зачастую и при данном виде вскармливания наблюдаются поперхивания, у детей появляется кашель, рвота.

Во время кормления у детей с дефектом нёба пища попадает в складки недоразвившегося нёба, носовую полость, дыхательные пути, пища застаивается и в результате чего возникает воспаление слизистых оболочек [20].

Аномальное развитие верхней челюсти у ребенка ведет к искривлению зубного ряда, сужению нёбного свода, а также появлению второго зубного ряда. В результате плохого питания молочные зубы у детей с ринолалией разрушаются гораздо быстрее [60].

Невозможность осуществлять сосательные движения приводят к отсутствию сосательного рефлекса, вследствие чего отсутствие губных движений ослабляет развитие лицевой мускулатуры.

После хирургического вмешательства развитие мышечной мускулатуры протекает своеобразно, что обусловлено отсутствием или осложнением движений мышц верхней губы, в результате чего обедняется мимика ребенка, и мышцы лица участвуют в артикуляции [22].

Наличие нёбной расщелины оказывает неблагоприятное влияние на развитие физиологического дыхания у ребенка. Воздух попадает сразу в носовую полость, препятствуя нагревание, так как при данной аномалии хоаны соединены со ртом или сильно укорочены и воздух не успевает согреться, в результате чего вдыхаемый воздух раздражает дыхательные пути.

У детей с врождённой расщелиной формируется специфическое положение языка в полости рта. Тело языка рефлекторно отодвигается назад вглубь, вследствие чего, образует высокий прикорневой подъем, что сужает дыхательные пути, препятствуя охлаждению. Данное расположение языка в полости рта со временем стабилизируется.

Ребенок с врождённой расщелиной при проглатывании пищи усиливает работу корня языка, в результате чего включаются лицевые мышцы.

Данное расположение языка является преградой для вдыхаемой струи воздуха, следовательно, она направляется в носоглотку, а лишь часть вдыхаемого воздуха направляется в ротовую полость. Часть воздуха зачастую не выдыхается, а резонирует в носовой полости. В связи с этим речевое дыхание нарушается и возникает гиперназальность.

Таким образом, расщелины губы и нёба при ринолалии обуславливают неправильную взаимосвязь мышц артикуляционного аппарата - нарушается питание ребенка, физиологическое и речевое дыхание, претерпевает изменения характер лицевой мускулатуры, возникает вероятность снижения слуха, стабилизируется неверное расположение языка в полости рта, все это, несомненно, приводит к нарушению формирования речи ребенка [27].

При ринолалии первые слова ребенка появляются лишь к двум годам, что значительно позже нормы, речь ребенка при данном нарушении имеет характерные особенности.

Импрессивная речь ребенка развивается в норме, а экспрессивная речь претерпевает качественные изменения.

В результате дефектного положения языка, изменения положения лишь его кончика и значительном участии лицевых мышц речь больных невнятна и непонятна для окружающих, так как формирующиеся звуки характерны по своему звучанию и артикуляции [48].

М.Морли предложил классификацию детей с данным видом нарушения, которая характеризуется тяжестью нарушения

звукопроизношения и степенью назализации. Всех детей подразделяют на три группы.

Произношение первой группы детей представляет собой присутствие носового оттенка в речи, но правильное образование согласных звуков. Описанное расстройство классифицируется а отрытая ринофония. Зачастую данная группа детей представлена больными с субмукозными расщелинами и неполными расщелинами нёбного свода.

Вторая группа представляет собой лица с выраженной назальностью и нарушенной артикуляцией согласных звуков. Чаще всего дети страдают более обширными дефектами нёбного свода.

Третью группу составляют дети, чья речь характеризуется выраженным носовым резонансом и практически полным отсутствием артикуляции согласных звуков.

Вторую и третью группы классифицируют как открытую ринолалию. Вид расщелины с тяжестью нарушения звукопроизношения напрямую не связаны, искажение фонем зависит от размера просвета между мягким нёбом и стенкой глотки и впоследствии влияет на степень назализации [30].

Акустические свойства гласных звуков искажаются вследствие носового резонанса, который усиливается в результате подъема спинки языка. С плотностью нёбно-глоточного смыкания, формой глотки и достаточной степенью смыкания губ связана степень гиперназальности. Наименьший объем глотки при артикуляции [а], наибольший - при [и], [у]. Расширение глотки при ограничении подвижности нёбной занавески или его отсутствия приводит к расширению просвета между краем мягкого нёба и стенкой глотки.

Вследствие дефектного положения кончика языка в ротовой полости согласные звуки образуются с помощью кончика языка и излишней активности лицевых мышц.

Произношение некоторых согласных звуков для лиц с данным нарушением крайне затруднительно. Дети в своей речи часто замещают согласные фонемы, пропускают их или образуют дефектным способом. Наиболее характерными являются замены фрикативных и взрывных глоточными и гортанными.

Губно-губные [п,] [п'], [б], [б'] зачастую беззвучны, иногда заменяются выдохом или артикулируются с таким сильным носовым резонансом, что превращаются в [м], [м'] или образуются на уровне глотки [п], [п'], на уровне гортани [б], [б'], превращаясь в звуки, по своему звучанию сходные с [к], [г].

Так как соприкосновение спинки языка и нёба невозможно, заднеязычные [к], [г] образуются таким же образом, звук [г] также бывает фрикативным глоточным.

Переднеязычные [т], [т'], [д], [д'] ослабляются или замещаются на [н], [н'], заменяются гортанной или глоточной смычкой.

Фрикативные согласные многие дети с данным нарушением заменяют глоточными, которые близки по звучанию. Иногда встречаются замены боковые и двугубные.

При ринолалии нарушение носовых наблюдается при замене их неоформленной вокализацией. Замена [л] бывает двугубной, чаще всего заменяется на [j] или [н], мягкая пара [л] - [л'] чаще всего произносится верно, иногда [л'] заменяют на [j] или [н'] или вовсе пропускают.

В связи с нёбно-глоточной недостаточностью правильное звучание фонем [р], [р'] практически невозможно, так как для вибрации кончика языка необходим сильный напор воздушной струи, которого зачастую достигнуть не удается.

После оперативного вмешательства возможно образование велярного [р], когда при выдохе край мягкого нёба вибрирует [42].

Таким образом, звукопроизношение при ринолалии нарушено тотально. В структуре речевой деятельности нарушение фонетического оформления речи является первичным и откладывает отпечаток на формирование лексико-грамматического строя речи, но серьезные изменения встречаются лишь с другими речевыми нарушениями [17].

При анализе фонематического слуха у детей с расщелинаминёбного свода выявляются характерные особенности. В восприятии участвуют слуховой и речедвигательный анализаторы.

В центральной нервной системе присутствует взаимосвязь между звуковым и двигательным образом той или иной фонемы, которые позволяют ее распознать и выделить. Расщелина нёба замедляет воздействие на слуховое восприятие звуков. Стереотипные артикуляции препятствуют развитию слуховых дифференцировок у детей с ринолалией. Уровень слуховых дифференцировок связан с глубиной поражения фонетической стороны [9].

Осознание дефекта у лиц с данным нарушением отсутствует, либо критичность снижена. Благоприятное воздействие оказывает прослушивание аудиозаписей, на которых записана речь больного, это стимулирует ринолаликов к началу серьезных логопедических занятий.

Неполноценность речи у лиц, страдающих ринолалией, оказывает влияние на формирование психических функций, в первую очередь на становление личности.

Особенности становления личности обуславливаются неблагоприятными условиями в жизни больного.

Нарушение речи усложняет коммуникативную сферу больного, зачастую общение с коллективом носит односторонний характер, что травмирует детей, в результате чего дети становятся замкнутыми, застенчивыми, неразговорчивыми и порой раздражительными [37].

Целенаправленная работа по преодолению нарушений речи способствует формированию положительных черт характера, также стимулирует развитие высших психических функций [38].

Таким образом, врождённые расщелины губы и нёба неблагоприятно влияют на развитие детского организма, оказывая отрицательное влияние на речевое развитие, становление высших психических функций. Больные ищут своеобразные пути компенсации дефекта, что приводит к формированию неверных артикуляционных взаимосвязей [57].

1.2 Характеристика психолого-педагогических условий коррекции звукопроизношения у детей старшего дошкольного возраста с открытой органической ринолалией