Персонифицированный подход в коррекционно-логопедической работе с детьми с врожденной расщелиной губы и неба

Размещено на http://www.allbest.ru/

Персонифицированный подход в коррекционно-логопедической работе с детьми с врожденной расщелиной губы и неба



Оглавле ние

Введение

Глава 1. Теоретическое обоснование проблемы формирования голоса у детей с расщелиной губы и неба

1.1 Структура дефекта при врожденной расщелине губы и неба

1.2 Роль дыхания в процессе формирования голоса

1.3 Применение биологической обратной связи в комплексной реабилитации больных с нарушениями голоса

Глава 2. Особенности нарушений голоса у детей с расщелиной губы и неба

2.1 Общая характеристика обследованных лиц, задачи и методы исследования

2.2 Организация исследования

2.3 Изучение просодических компонентов речи

2.4 Исследование воспроизведения логического ударения

2.5 Восприятие и воспроизведение интонации

2.6 Воспроизведение ритмического рисунки

2.7 Анализ результатов констатирующего эксперимента

2.8 Исследование ведущего канала сенсорной модальности

2.9 Моторное развитие детей

Глава 3. Методика коррекционной работы по формированию голоса у детей с врожденной расщелиной губы и неба

3.1 Принципы, основные направления и методы коррекционной работы над голосом у детей с врожденной расщелиной губы и неба

3.2 Содержание методики коррекционной работы над голосом у детей с врожденной расщелиной губы и неба

3.3 Анализ результатов обучающего эксперимента

Заключение

Литература



Введение

расщелина губа дыхание голос

Работа над голосом является важным разделом работы над устной речью с детьми с расщелиной губы и неба. Проблему формирования и развития голоса рассматривали ученые различных специальностей: лингвисты, психолингвисты, логопеды, фониаторы, сурдопедагоги. Можно выделить работы Алмазовой Е. С., Вильсона Д., Дмитриева Л. Б., Ермаковой И. И., Жинкина Н. И., Максимова И. А., Митринович-Моджеевска А., Правдиной О. В., Рау Ф. Ф., Таптаповой С. Л., Телеляевой Л. М., Хватцева М. Е., [2; 13; 21; 25; 27; 42; 43; 48; 49; 52] в которых рассматриваются различные вопросы теории и практики формирования и развития голоса.

Качество голоса, навыки владения голосом оказывают большое влияние на такие характеристики устной речи, как темп, слитность, мелодика, словесное и логическое ударение. Голос определяет выразительность, интонационную оформленность, внятность устной речи.

Для детей с расщелиной губы и неба крайне важной задачей является формирование голоса, приближенного к норме, т. е. голоса нормальной силы, высоты, без грубых нарушений тембра. Решение этой задачи невозможно без специальной работы над качеством голоса. Дошкольный возраст является сензитивным периодом развития голоса детей. Проведение систематической полноценной работы по формированию голоса особенно необходимо именно в дошкольном возрасте. Отсутствие методики работы над голосом с детьми с расщелиной губы и неба дошкольниками обуславливает невысокие

результаты формирования голосовых умений у детей. Это определяет

акт уал ьност ь нашего исследования.

Объект исследования: особенности нарушения голоса у детей с расщелиной губы и неба.

Предмет исследования: специфические изменения и нарушения голоса у детей с расщелиной губы и неба, а также процесс их коррекции.

Цель исследования: разработка индивидуальной системы логопедической коррекции нарушений голоса у детей с расщелиной губы и неба с учетов выраженности нарушений голоса.

В основу исследования была положена гипот еза о том, что в работе с детьми с расщелиной губы и неба дошкольного возраста, необходим индивидуальный подход к коррекционно-педагогическому обучению с учетом возрастных, клинических проявлений голосовой патологии, что в целом позволит построить эффективную корекционно-педагогическую систему воздействия.

В соответствии с целью, предметом и гипотезой исследования нами были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику клинико-педагогического обследования детей с расщелиной губы и неба.

2. Изучить особенности функциональных показателей голоса у детей с расщелиной губы и неба.

3. Определить систему дифференцированных методических приемов коррекции голосовых нарушений у детей с расщелиной губы и неба.

Методологическую основу исследования составили современные научные представления о структуре речевого дефекта, концепция о соотношении первичных и вторичных нарушений (Л.С. Выготский, Л.С. Волкова, Р.И. Лалаева, Р.Е. Левина, Е.М. Мастюкова, Т.Б. Филичива, С.Н. Шаховская); учение об общих и специфических закономерностях развития детей с отклонениями (Л.С. Выготский, Р.Е. Левина, В.И. Лубовский); учение о психофизиологических механизмах формирования речевых и двигательных функций (Н.А.Бернштейн, А.В. Запорожец, М.М. Кольцова, А.Н. Леонтьев, И.П. Павлов); современные научные знания о физиологических механизмах голосообразования и развитии голосовой функции у детей (Е.С. Алмазова, Д.К. Вильсон, О.С. Орлова); о симптоматике и структуре дефектов произносительной стороны речи (В.И. Бельтюков, Р.Е. Левина, В.К. Орфинская, Н.Х. Швачкин).

Для решения поставленных задач и подтверждения выдвинутой гипотезы нами была использована совокупность общенаучных и педагогических мет одов исследования, взаимопроверяющих и дополняющих друг друга (по А.Г. Ананьеву):

· Теоретических (анализ научной литературы по проблеме исследования);

· Биографических (сбор анамнестических данных, анализ документации);

· Эмпирических (констатирующий и формирующий эксперимент);

· Интерпретационных (анализ голосовой продукции).

Научная новизна исследования заключает ся в т ом, чт о:

· Были полученные данные о характере голосовых расстройств у детей с расщелиной губы и неба;

· Разработана и апробирована методика клинико- педагогического обследования голоса у детей с расщелиной губы и неба с учётом возрастных и психологических особенностей больных.

· Научно обосновано и определено содержание коррекционно-логопедической работы по устранению нарушений голоса у детей с врожденной расщелиной губы и неба на основе биологической обратной связи (БОС) у данной категории детей и доказана её эффективность

Теорет ическая значимост ь исследова ния:

1. Уточнены механизмы нарушения голоса у детей с расщелиной губы и неба.

2. Теоретически обоснована необходимость комплексной реабилитации голоса у детей с расщелиной губы и неба.

Практ ическая значимост ь исследования:

1. Предложена система оценки уровня развития дыхания, голоса у детей с расщелиной губы и неба, позволяющая проводить дифференцированную диагностику;

2. Подобран и систематизирован дидактический материал для работы

над голосом, даны методические рекомендации по его использованию;

3. Результаты исследования включены в содержание лекций по логопедии при подготовке студентов дефектологических факультетов педагогических вузов, а также в логопедическую практику в системе здравоохранения.

На защит у выносят ся следующие положения:

1. У детей с расщелиной губы и неба отмечаются нарушения голоса, дыхания и низкий уровень сформированности мелодико- интонационной стороны речи, которые являются стойкими и самостоятельно непреодолимыми.

2. Группа детей с расщелиной губы и неба неоднородна по своему составу, у пациентов отмечаются соматические, психомоторные нарушения разного уровня, которые требуют персонифицированного подхода в коррекционной работе.

3. Эффективность коррекционно-логопедической работы зависит от персонифицированного и дифференцированного подхода, основанного не только на учете соматического состояния пациента, степени речевого и голосового нарушения, но и с использованием биологически обратной связи, способствующей развитию коммуникативных навыков у детей с расщелиной губы и неба.

Ст рукт ура и объем работ ы. Выпускная квалификационная работа состоит из введения, 3 глав, заключения и библиографического списка.



Глава 1. Теоретическое обоснование проблемы формирования голоса у детей с расщелиной губы и неба

1.1 Структура дефекта при врожденной расщелине губы и неба

Врожденные расщелины губы и неба являются в настоящее время одним из самых тяжелых и распространенных пороков развития и занимают, по данным разных авторов, 3-4 место в структуре врожденной патологии. По данным медицинской статистики ряда стран (Дании, Германии, Польши, Чехии и других), отмечается тенденция к росту частоты рождаемости детей с данной патологией. В Европе рождение детей с подобным пороком развития составляет в среднем 1: 1000 новорожденных (Г.В.Гончаков, 1995) [17]. Статистические исследования, произведенные Ю.А. Беляковым (1994) [5], также показывают, что за последние 100 лет этот порок развития стал встречаться в три раза чаще из-за повышения воздействия токсических веществ на организм в процессе интенсивного развития химической индустрии. Кроме того, повышение показателя рождаемости детей с расщелиной губы и неба Ю.А. Беляков [5] связывает с улучшением помощи младенцам и увеличением выживаемости детей с этим видом патологией благодаря медицинской реабилитации. В России ежегодно рождается от 3,5 до 5 тысяч подобных детей.

Анализ распространенности показал, что средняя частота расщелины верхней губы и/или неба составляет 1:1000 новорожденных, а изолированной расщелины неба - 1:2500. Из несимметричных расщелин верхней губы отмечается явное преобладание левосторонней - 70%.

Расщелина верхней губы и/или неба чаще (60-80%) и в более тяжелой форме встречается у мальчиков, изолированную расщелину неба чаще (55- 60%) наблюдают у девочек.

Врожденные дефекты лица и неба являются следствием разнообразных внешних внутренних воздействий на эмбрион, сопровождающихся задержкой развития жаберного аппарата, а именно тех его участков, из которых возникают зародышевые бугры, формирующие лицо, ротовую и носовую полости, недостаточной их дифференциацией на отростки или несращением последних.

В литературе имеются различные суждения о причинах врожденных дефектов лица, расщелины верхней губы и неба. Многие авторы подчеркивают наследственный характер этих аномалий. У родителей встречаются макропризнаки расщелины: бороздка на небе или язычке мягкого неба, расщелина язычка мягкого неба, несимметричный кончик носа, несимметричное расположение крыльев носа.

Немаловажное значение играет радиационное излучение. Зарегистрированы случаи рождения детей с расщелиной, родители которых получили большие дозы облучения.

Причиной врожденной патологии может быть недостаток или избыток алиментарных факторов. Расщелины лица, губы и неба были отмечены при дефиците основных питательных веществ и ряда микроэлементов, например меди, марганца, магния и особенно цинка. Особая роль в возникновении аномалий развития придается различным лекарственным веществам. Так, установлено повреждающее действие ряда жаропонижающих, противосудорожных, седативных средств, некоторых антибиотиков и витаминов, а особенно гормональных препаратов и их синтетических аналогов.

Большое значение в развитии расщелин лица, верхней губы и неба придается биологическим факторам и прежде всего вирусам коревой краснухи, гриппа, эпидимического паротита, инклюзионной цитомегалии протозонной инфекции - токсоплазмоза и малярии, брюшнотифозной и дизентерийной палочкам.

Причиной указанных пороков считается также многие химические вещества, широко применяемые в быту и промышленности: бензин, формальдегид, ядохимикаты, кислоты, окись азота, фенолы. Не исключается из этого действия алкоголь и курение, что способствует внутриутробной гипоксии плода, и, как следствие, развитию расщелины губы и неба.

Причинами расщелин лица, верхней губы и неба также могут быть различного рода психические потрясения, особенно в первом триместре беременности, а также гинекологическая патология, эндокринные заболевания, возраст родителей, очередность беременности, общее состояние здоровья матери, различного рода интоксикации и профессиональные вредности (А.Э.Гуцан,198) [20].

Таким образом, причинами врожденных пороков лица, верхней губы и неба могут быть различные эндогенные и экзогенные факторы.

Характер и сила повреждающего момента не одинаковы на протяжении развития. Особенно велики они в критические периоды, которые совпадают по времени с закладкой и интенсивным формированием того или иного органа, когда наблюдается наибольшая активность клеточных ядер его тканей. В отношении расщелин верхней губы и неба критическим периодом являются 7- 8 недели эмбриогенеза [5].

Классическое описание анатомии врожденной расщелины губы и неба,основанное на работах, проведенных в 19 веке немецким анатомом von Luschka, имеется у V. Veau и O. Kriens [5].

Ниже приводится классификация врожденной расщелины губы и неба Лимберга А.А (1967) [36], в основу которой положен анатомо- морфологический признак, характеризующий расщелину.

Расщелины губы могут быть частичными и полными, односторонними и двусторонними.

Частичной расщелиной считается такая, при которой несращение произошло только в крае губы, т.е. дефект не доходит до нижнего носового отверстия.

Полной расщелина считается в том случае, когда она захватывает нижний отдел носового отверстия и нередко передний край дна носового хода.

Форма и величина расщелин неба чрезвычайно разнообразны. Различие их состоит в размере, протяженности и расположении.

Различают сквозные и изолированные расщелины неба. Сквозные расщелины бывают двусторонними и односторонними. Изолированные

расщелины делятся на полные, неполные и подслизистые.

Сквозные расщелины характеризуются тем, что несращение по средней линии верхней челюсти проходит сквозь губу, альвеолярный отросток, твердое и мягкое небо. Если эта расщелина проходит по обе стороны межчелюстной кости, и ни с одной стороны не произошло срастание неба с сошником и носовой перегородкой, то такую расщелину называют сквозной

двусторонней . Если одна из сторон срослась с сошником и носовой перегородкой, то такую расщелину называют сквозной односторонней (правосторонней или левосторонней).

Изолированные полные расщелины характеризуются тем, что несращение доходит до области резцового отверстия. Обычно расщелины эти очень широкие. При этом наблюдается недоразвитие сошника и носовой перегородки: ткани мягкого неба недостаточно развиты, зев очень широкий. Изолированные полные расщелины могут быть правосторонними и левосторонними.

Изолированные неполные расщелины могут быть по величине близкими к полным изолированным, а иногда величина их бывает незначительной. Возможно только несращение увули, в большинстве случаев сочетающееся с подслизистой расщелиной твердого неба, при этом горизонтальные пластинки небных костей в средней части тоже недоразвиты. Пластинки, срастаясь в переднем отделе ротовой полости при удалении от резцов кзади, начинают расходиться в стороны, образуя треугольное отверстие в кости небного свода с вершиной к верхним передним резцам.

При таком недоразвитии в пластинках небных костей, сочетающемся с недоразвитием мышечных систем мягкого неба, но при достаточном развитии слизистых оболочек и образуются скрытые , подслизистые (субмукозные), расщелины неба.

Ребенок с изолированным правосторонним неполным несращением верхней губы

Ребенок с изолированным левосторонним неполным несращением верхней губы

Ребенок с правосторонним сквозным несращением верхней губы альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба



Ребенок с правосторонним сквозным несращением верхней губы альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба

Ребенок с врожденным двусторонним сквозным несращением верхней губы, альвеолярного отростка твердого и мягкого неба

Ребенок с изолированным левосторонним неполным несращением верхней губы

Ребенок с правосторонним сквозным несращением верхней губы альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба

Ребенок с двусторонним сквозным несращением верхней губы альвеолярного отростка и неба

Тот же ребенок (видны несращенные фрагменты неба и сошник)

Ребенок с изолированным несращением мягкого и 2/3 твердого неба

Ребенок с двусторонним сквозным несимметричным несращением верхней губы, альвеолярного отростка и неба с протрузией межчелюстной кости

Ребенок с левосторонним сквозным несращением верхней губы и неба

Ребенок с изолированным несращением твердого и мягкого неба (на задней стенке глотки выражены аденоидные вегетации)

Ребенок с правосторонним сквозным несращением верхней губы, альвеолярного отростка и неба

Ребенок с правосторонним сквозным несращением верхней губы и неба

Каждая расщелина, даже субмукозная, приводит к укорочению заднего края скелета твердого неба, вследствие чего все мягкое небо перемещается вперед. Таким образом, все небо укорачивается, поперечное расстояние между мягким небом и задней стенкой глотки увеличивается.

Нарушение анатомической целостности губы и неба вызывает патологические изменения в ротовой полости и, в случае проведения операции в поздние сроки (после 2-3 лет), служит причиной нарушения работы других органов и систем.

С первых дней жизни из-за отсутствия разобщения носовой и ротовой полостей у ребенка возникают значительные трудности в адаптации к кормлению. Из-за нарушения акта сосания, вскармливание осуществляется

через бутылочку, переходящую в ложку, пипетку или шприц, и ребенку

необходимо научиться глотать так, чтобы пища не попадала в дыхательные пути. Малыш должен находиться в полувертикальном положении, сцеженное грудное молоко вводится по несколько капель в уголок рта или за нижнюю губу. Чаще это происходит через несколько дней после рождения, но иногда, если расщелина двусторонняя или широкая, может потребоваться несколько недель.

Многие авторы (Г. Гутцман, 1931[19], З.Г. Нелюбова, 1938 [40],

В.Н. Яковенко,1962 [56], Л.И. Вансовская, 1974 [7]) указывают на неправильное функционирование дыхательного аппарата. По их мнению, расщелина, не оперированная долгое время, при отсутствии мер профилактики, приводит к снижению тонуса, вялости дыхательных мышц, что нередко находит свое выражение в поверхностном характере дыхания, уменьшении его объема, в нарушении как ротового, так и носового типов дыхания. Смешанное ротоносовое дыхание, наблюдаемое у детей с врожденной патологией неба, способствует недоразвитию дыхательной мускулатуры, вызывает патологические изменения дыхательных путей, что в дальнейшем является одной из причин нарушения речи. Уже в 3-4 года у не оперированных детей с небной патологией Т.Н. Воронцова (1966) [16]отмечает нарушения условно-рефлекторной деятельности дыхательных мышц, снижение их тонуса. Нарушение функционального состояния дыхательного аппарата способствует скованности движений, снижению силы вдоха и выдоха. С другой стороны, у детей с расщелинами неба уже к 4-5 годам частота дыхательных циклов и глубина дыхания на 30 % больше, чем у здоровых детей, что является компенсаторной реакцией организма, а продолжительность выдоха значительно меньше. Если в течение 1-2 года жизни у ребенка с не оперированной расщелиной страдает дифференциация ротового и носового выдоха, преобладает смешанный тип дыхания, то в дальнейшем, при отсутствии мер профилактики, дыхание становится поверхностным, ключичным. Л. И. Вансовская (1974) [7] называет такой тип дыхания нерациональным и нездоровым. У ребенка грудная клетка кверху уже, чем в середине и основании: ее расширение оказывается минимальным. Кроме того, вытягивание вверх плеч, ключиц и лопаток вызывает большое напряжение.

Нарушение дыхания, условно-рефлекторной деятельности небных и глоточных мышц, в свою очередь, способствует задержке физического развития. Попытки помешать выходу воздуха через нос при фонации приводят к появлению сопутствующих, насильственных движений мимической мускулатуры: дети сжимают ноздри, морщат лоб, хмурят брови, поднимают верхнюю губу. В некоторых случаях такие движения мимической мускулатуры наблюдаются уже в возрасте 2,5-3 лет.

Врожденная расщелина верхней губы и неба сопровождается нарушениями анатомо-топографических структур неба и глотки. Эти изменения влекут за собой нарушения функционирования евстахиевой трубы с последующими изменениями среднего уха, вызывающими тугоухость. Снижение слуха, отмечающееся у 60% детей с небной патологией, может быть разной степени: от крайне незначительного до глухоты [24].

Дети с врожденной расщелиной с самого рождения вынуждены инстинктивно приспосабливаться к своему дефекту. Это приспособление выражается своеобразным расположением языка в ротовой полости. Т. В. Волосовец (2001) [15] считает, что ребенок рефлекторно сдвигает тело языка назад, благодаря чему продольная мышца языка сокращается и образует высокий подъем корневой части языка. Таким образом, вход в дыхательные пути сужается, что и предохраняет зев и стенки глотки от излишнего охлаждения. Дети с небной патологией стремятся осуществить более полное проглатывание пищи и усиливают работу корня языка, одновременно включая в этот процесс отдельные лицевые мышцы. Эта мышечная взаимосвязь прочно закрепляется и в дальнейшем сказывается на качестве лепета и оказывает влияние на формирование произношения.

По мнению А.Г. Ипполитовой (1955) [30], чрезмерное поднятие корня языка приводит к тому, что во время речи, выдыхаемая струя воздуха, встречая на пути через рот почти перпендикулярное препятствие, направляется в носоглотку и лишь частично попадает в ротовую полость.

Часть воздуха, попавшая в ротовую полость, не всегда выдыхается, а задерживается там и резонирует. Нарушается фонационное дыхание. Это и создает назальный оттенок речи.

При стабильном положении корня языка кончик его оттягивается в середину ротовой полости. Движение всего языка затормаживается. При таком положении языка осуществление движении, нужных для артикуляции звуков, детям с расщелиной неба не удается. Иногда во время речи, пытаясь компенсировать свой дефект, ребенок сильно втягивает крылья носа, в артикуляцию вовлекаются мышцы лица.

Таким образом, при врожденной расщелине губы и неба в большей или меньшей степени нарушается питание ребенка, его физиологическое и фонационное дыхание, изменяется характер лицевой мускулатуры, может возникнуть снижение слуха, стабилизируется неправильное положение языка в полости рта. Естественно, что все это оказывает влияние на формирование речи ребенка и вызывает тяжелое речевое расстройство - открытую ринолалию.

А.Г. Ипполитова (1983) [31] характеризует открытую ринолалию при расщелинах неба своеобразным комплексом симптомов.

1. Изменение положения и активности языка.

Язык стабилизируется в следующем положении: все тело его оттянуто кзади (западает назад, к глотке), а корень и спинка с силой приподняты кверху (отмечается повышенный тонус). Кончик языка обычно развит плохо, часто паретичен. В результате оказываются доступными только самые элементарные движения, которые между собой мало дифференцированы. Изменение положения языка является своеобразным приспособлением ребенка к своему дефекту.

2. Нарушение деятельности мышц, осуществляющих движение мягкого неба.

Функция всех мускулов, поднимающих мягкое небо и образующих разделение носовой и ротовой полостей, резко ограничена не только при речи, но и при актах жевания и глотания. Мягкое небо либо

пассивно, либо мало подвижно и не выполняет своей функции разделения ротовой и носовой полости. У детей с открытой ринолалией нарушается переплетение мышц неба по средней линии и их физиологическое натяжение, а также отмечается асимметрия мышц мягкого неба слева и справа. Эта асимметрия проявляется к 4 -5 годам и с возрастом прогрессирует. Слизистая оболочка глотки становится бледной, вялой, атрофичной. Смыкание мягкого неба и задней стенки глотки не осуществляется.

3. Изменение взаимодействия мышц всего артикуляционного аппарата. Прежде всего, обращает на себя внимание нарушение взаимосвязи артикуляторных и мимических мышц, что выражается в излишних движениях лицевых мышц в процессе артикуляции, наличии синкинезий, а в ряде случаев тикообразных и хореических движений лицевых мышц.

У поздно прооперированных детей с врожденной расщелиной даже после хирургического вмешательства трудности в этом плане не исчезают. При сквозных расщелинах после хейлопластики остаются рубцы, ограничивающие подвижность мышц. Чем значительнее деформации губы, тем больше вовлекаются в артикуляцию звуков лицевые и мимические мышцы, что вырабатывает у ребенка стойкий стереотип напряженности речи.

Нарушение взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами приводит к специфическим проявлениям особенностей речевого дыхания.

Нарушение дыхания при ринолалии отмечается рядом исследователей (Г. Гутцман, 1931 [19]; З.Г. Нелюбова, 1938 [40]; Л. И. Вансовская, 1974[8], Г.

Н. Соломатина (2004) [44].

Отдельные исследования указанных авторов показывают, что при ринолалии дыхание ускоренное, поверхностное и учащенное. Это связано с тем, что количество воздуха, выдыхаемого через нос, возрастает до 70-80 % от всего количества выдыхаемого воздуха. Выдыхаемый при речи воздух расходуется поверхностно, неэкономно и ускоренно: длительность выдоха - около 1,5-1,8 секунды.

Вдох во время речи Л.И. Вансовская (1974) [8] описывает как поверхностный и учащенный. Осуществляется он через рот, так как при указанном типе дыхания совершенно невозможно быстрое выдыхание через нос. Помимо утечки выдоха через нос, поднятая грудная клетка сразу опускается и вызывает форсированное и неравномерное его распределение на протяжении произносимого слова и фразы. Уже к середине слова выдох иссякает (В. Н. Яковенко, 1962), звуки получаются слабые и смазанные. В целом дыхание в потоке речи Л.И. Вансовская(1974) характеризует как чрезвычайно хаотическое и со стертостью фаз вдоха и выдоха.

В случаях искусственного устранения утечки воздуха через нос (зажимание крыльев носа) повышается количество воздуха, выдыхаемого через рот, но спирометрические показатели при этом так и не достигают нормы (Т.Н.Воронцова, 1966) [16].

Страдает направленность и плавность выдоха, а также ритмичность речевого дыхания.

Чаще всего дыхание при ринолалии оказывается поверхностным, наблюдается асинхронность грудного и диафрагмального дыхания, нарушается соотношение между вдохом и выдохом (А. Митринович- Моджеевска, 1965) [38]. Такой тип дыхания создает особые трудности для реализации речи.

4. Тотальное нарушение звукопроизношения.

Акустическая характеристика гласных искажается за счет носового резонанса, который усиливается вследствие изменения формы резонаторов и подъема спинки языка. Исследования Л.И. Вансовской (1974) [7] показывают, что выраженность носового оттенка каждой гласной связана с плотностью небно- глоточного смыкания, степенью сужения губ и изменением, формы глотки. Наименьший объем глотки наблюдается при артикуляции фонемы [А], а наибольший - при [И, У]. Расширение глотки при отсутствии, укорочении или ограничении подвижности небной занавески приводит к увеличению просвета между краем мягкого неба и задней стенкой глотки. Клинически это выражается увеличением носового оттенка от [А] к

[У] в последовательности [А-О-Э-И-У]. И хотя гласные, по сравнению с согласными имеют более высокую разборчивость, обнаруживается изменение всех трех признаков гласных: ряда, подъема и огубления. По мнению Л.И. Вансовской, они произносятся более закрыто, с потерей ряда и подъема, с излишним огублением.

Артикуляция согласных звуков сдвигается к месту отсутствующего небно-глоточного затвора, в результате чего звуки искажаются и приближаются к храпящему звучанию, иногда напоминающему отдельные звуки. Реже отмечаются звуковые замены, причем звуки- субституты являются также искаженными. Значительно нарушенными оказываются те согласные, которые требуют наиболее высокого ротового давления (Мс Donald, 1951).

Утечка воздуха в нос приводит к понижению давления в полости рта, в результате чего снижаются кинестезии и резко затрудняются образование направленной воздушной струи, необходимой для произнесения всех согласных. Часто направленная воздушная струя отсутствует и ее заменяет глоточный выдох.

Открытый прикус, прогения, диастемы, дефекты альвеолярного отростка, короткая подъязычная связка, уменьшающая объем движений языка, массивные рубцы, образующиеся после хейлопластики, плотное прикрепление верхней губы к альвеолярному отростку - все это мешают контактам губ, губ и зубов, языка и зубов и препятствуют губно-губным, губно-зубным и язычно- зубным артикуляциям.

Ослабление направленной воздушной струи, патологическая позиция языка, изменение в строении артикулярного аппарата приводят к развитию компенсаторного искаженного звукообразования, при котором артикуляция щелей и смычек происходит на уровне глотки (фарингеальные артикуляции) или даже гортани (ларингеальные артикуляции).

Губно-губные [П, П', Б, Б'] бывают беззвучными, или заменяются выдохом, или артикулируются таким сильным носовым резонансом, что превращаются соответственно в [М, М'], или образуются на уровне глотки [П,

П'] или гортани [Б, Б'], превращаясь в звуки , сходные с [ К, Г].

Заднеязычные не формируются из-за невозможности образования смычки спинки языка с расщепленным небом. Чаще всего они образуются путем смыкания корня языка с задней стенкой глотки. Звук [Г] бывает также фрикативным глоточным. Звук [X] получается путем сближения корня языка с задней стенкой глотки.

Переднеязычные [Т, Т', Д, Д'] ослабляются или замещаются на [Н, Н'], заменяются гортанной или глоточной смычкой.

Фрикативные согласные подавляющее большинство детей заменяют глоточными, очень сходными по звучанию образованиями. Изредка встречаются боковые или двугубные замены. М. Зееман (1962) [28] отмечает, при ринолалии дети, в качестве определенного компенсаторного средства, образуют сужение на пути выдыхаемого воздуха в области гортани. При этом шипящие и свистящие звуки произносятся с резким неприятным оттенком. Звуки получаются резкими из-за трения воздуха о край напряженных голосовых складок, между которыми образуется шум при резком и коротком выдохе.

Нарушения носовых при ринолалии выражаются чаще всего в замене неоформленной вокализацией. Звук [Л] бывает двугубным, заменяется на

[ j, Н], а его мягкая пара чаще других звуков русского языка произносится правильно. Заменяют [Л'] на [j или Н'] или совсем пропускают.

При небно-глоточной недостаточности согласные звуки [Р, Р'] почти никогда не достигают нормального звучания, поскольку для вибрации кончика языка нужен слишком сильный напор струи, которого, как правило, достигнуть не удается. Поэтому звук пропускается, заменяется одноударным или проторным.

Многие авторы отмечают, что при ринолалии часто нарушается озвончение согласных, особенно фонем [Б, Б', Д, Д', 3, 3', Ж]. Они заменяются глухими парообразованиями [7, 24, 32].

Л.И. Вансовская описывает другой вид искажения - неопределенная артикуляция ряда согласных звуков с выраженной «смазанностью» и потерей

идентификации. Такая речь называется вокализованной, так как звучат одни гнусавые гласные. Повышенная вокализация объясняется тем, что необходимый уровень подскладочного давления при небно-глоточной недостаточности может поддерживаться только за счет смыкания или сближения голосовых складок.

Проявлением действия приспособительных механизмов такого же характера, видимо, следует рассматривать озвончение глухих согласных за счет неполного разведения голосовых складок

Итак, при открытой ринолалии расщелина является фактором, влекущим за собой ряд других патологических изменений в функции артикуляционного аппарата, усугубляющих речевой дефект. В частности, наиболее ярким патологическим изменением является дефектное положение языка в полости рта и нарушение мышечной взаимосвязи всего артикуляционного аппарата. Таким образом, органический дефект - расщелина ведет к функциональному нарушению праксиса артикуляционного аппарата.

При врожденных расщелинах анатомические изменения отмечаются только в верхнем отделе периферического конца речедвигательного анализатора (наличие самой расщелины, недоразвитие мышечного комплекса неба, изменения в зубочелюстной системе). Однако эти относительно немногочисленные анатомические изменения приводят к стойким функциональным дефектам всех трех систем речепроизводства: энергетической, генераторной и резонаторной. Это сказывается на характере речевого дыхания, на особенностях голоса и на специфике артикуляции. Таким образом, открытая ринолалия и ее характер оказываются зависимыми от компенсаторных нарушений патологической стабилизации тела языка в полости рта, нарушения деятельности мышц мягкого неба и нарушения взаимодействия всех мышечных групп периферического конца речедвигательного анализатора.

Причины гиперназализации, выраженного носового оттенка гласных и звонких согласных, при открытой ринолалии трактуются по-разному. Для

создания нормального ротового и носового резонанса и направленного воздушного потока при речи необходимо полноценное небно- глоточное смыкание - быстрое координированное чередование фаз смыкания и размыкания мягкого неба и других структур носа и глотки. Большинство исследователей склонны считать, что гиперназализация зависит от недостаточности небно-глоточного затвора, что приводит к чрезмерному резонированию носовой полости по сравнению с ротовой. Речевой сигнал, поглощаясь в носовой полости, теряет силу и модулированность (J.R.Anderews, 1973). Функциональная недостаточность небно-глоточного кольца проявляется не только в виде гиперназализации, но и в носовой эмиссии (слышимой утечке воздуха через носовые ходы при произнесении звуков, требующих его давления в полости рта).

Однако, как показывают исследования проблемы назализации, зависимость между назализацией и небно-глоточной недостаточностью -- не линейная. При небольшом дефекте небно-глоточного смыкания вообще не должно возникать назальности. Это подтверждают и самонаблюдения больных, которые при небольшой расщелине совершенно правильно артикулируют. Экспериментальные исследования Schmidht и Dorance [13] свидетельствуют также, что носовой резонанс не должен увеличиваться при раскрытии небно-зевной смычки до 6 мм.

Итак, кроме отсутствия небно-глоточного смыкания на резонанс влияют и другие факторы. Этим дополнительным фактором является, как доказывают Kattenborn, Schohara и другие исследователи [13], взаимосвязь объема полостей рта, зева и носа, которые изменяются положением языка. Если язык находится сзади и наверху, то поток воздуха устремляется больше в носовую полость, чем в полость рта. При этом носовой резонанс увеличивается и одновременно меняется его характер. Если язык лежит свободно в полости рта, то она увеличивается, при артикуляции выдыхаемый поток воздуха идет больше через рот, чем через нос, и этим ограничивается степень назальности.

Строение и конфигурация полостей надглоточных резонаторов, их мышечных стенок имеют огромное значение в превращении

основного ларингеалыюго звука в человеческий голос благодаря индивидуальной тембральной окраске. При увеличении либо уменьшении доли участия той или иной полости черепа в резонансе сразу специфически изменяется тембр голоса.

Помимо тембральных изменений возникают и другие отклонения. В литературе голос при врожденных расщелинах неба описан как глухой, сдавленный, сиплый, хриплый, слабый, приглушенный, непонятный (М. Зееман,1962 [28], И.И.Ермакова,1984 [23]). М. Зееман даже выделяет нарушение голоса при врожденных расщелинах неба как самостоятельное расстройство palatophonia или disfonia palatina. В настоящее время для названия вышеуказанных нарушений голоса при расщелине неба употребляется термин ринофония.

Спектральный анализ, проведенный В.П.Морозовым (1967) [39] и Л.И Вансовской (1977) [9] ,выявил понижение огибающей спектра у пациентов с ринофонией в области наиболее семантически важных 1-ой и 2-ой формант и появление дополнительных формантных областей назализации. Этим объясняется снижение разборчивости речи при ринофонии до 55,6 %, а также потеря звонкости и полетности.

Многолетние наблюдения И.И. Ермаковой.(1984) [23], показывают, что по всем качествам, за исключением выраженного носового оттенка, голос детей с расщелиной неба примерно до 7 лет не отличается от голоса детей с нормальным строением верхней челюсти. Результаты электроглоттографического исследования, проведенного А. Митринович- Моджеевска (1965) [38] у детей этого возраста, подтверждают нормальную двигательную функцию гортани, а проведение миографии - нормальную реакцию мускулатуры глотки на действие раздражителей даже при обширных дефектах неба.

После 7 лет голос детей с врожденными расщелинами неба начинает ухудшаться: уменьшается его сила, появляется истощаемость, осиплость, прекращается расширение диапазона. При миографии выявляется несимметричная реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдается истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электромиограмме появляются изменения, свидетельствующие о неравномерной работе правой и левой голосовых складок. Таким образом, имеются все признаки расстройства двигательной функции голосообразовательного аппарата, который окончательно формируется и закрепляется к подростковому возрасту.

Ларингостробоскопическое и электроглоттографическое исследования, проводимые И.И.Ермаковой (1984) [23], Д.К. Вильсон (1990) [13]позволяют установить, что свыше 80% подростков и взрослых с расщелиной неба страдают различными заболеваниями голосового аппарата, наиболее распространенными из которых являются фонастения и хронический ларингит, однако часто встречаются также парезы внутренних мышц гортани. Голос у таких больных тихий, истощенный, хриплый или сиплый, диапазон его сужен.

И.И. Ермакова выделяет 3 основные причины возникновения патологии голоса при врожденных расщелинах неба. Во-первых, это нарушение механизма небно-глоточного смыкания. Грачева М.С. (1970) [24] в своих исследованиях показывает, что мягкое небо и гортань функционально тесно связаны. Благодаря богатой афферентной иннервации небная занавеска и задняя часть глотки является центральным вокальным рефлекторным возбудителем. Малейшее изменение положения мышц мягкого неба влияет на положение голосовых складок. При врожденных расщелинах эта реакция оказывается измененной: мышцы, поднимающие и растягивающие небную занавеску, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. Вследствие снижения функциональной нагрузки и в них, и в мышцах глотки развивается, дистрофический процесс. Как показывают исследования А. Митринович-Моджеевска (1965) [38], патологический механизм смыкания усиливается из-за врожденной асимметрии лицевого черепа и полостей гортани. Анатомические и функциональные изменения в мышцах неба и глотки приводят к функциональному расстройству голосового аппарата.

Во-вторых, при врожденных расщелинах неба и функциональной

недостаточности небно-глоточного смыкания часто наблюдается артикуляция ряда звонких согласных звуков ларингеальным способом, при котором щели и смыкания осуществляются на уровне голосовых складок. Такой процесс безусловно, не остается безразличным для голосовых складок и может провоцировать их отечность и узелковые образования.

В-третьих, на развитие голоса влияют особенности поведения подростков и взрослых с открытой ринофонией, особенно если она сочетается с изменениями в строении лицевой части черепа (рубцовая деформация губы, деформация носа, врожденные изменения прикуса), стесняясь свой дефектной речи, такие больные часто привыкают говорить очень тихим голосом, максимально ограничивают речевое обращение, тем самым, снижая возможности развития силы голоса и расширение его диапазона.

Иногда у детей с расщелиной неба имеются анатомические дефекты областей носа, зева и носоглотки, а также чрезмерно суженное небно- глоточное кольцо после устранения небно-глоточной недостаточности. В этом случае у ребенка затрудняется носовое дыхание, снижается физиологический носовой резонанс и образуется органическая закрытая ринофония. В речи исчезает противопоставление по признаку носовой - ротовой, что влияет на ее разборчивость. Носовые звуки [ М,М',Н,Н'] звучат как ротовые [Б,Б',Д,Д']. Меняется также звучание гласных звуков из-за заглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный оттенок.

М. Зееман (1962) [28] различает два вида закрытой ринофонии: переднюю закрытую - при непроходимости носовых полостей (хроническая гипертрофия слизистой носа, полипы носовой полости, искривление носовой перегородки) и заднюю закрытую - при уменьшении носоглоточной полости (аденоидные разрастания).

Некоторые авторы (М. Зееман, 1962[28] , Л. Митронович - Моджеевска,1965 [38]) выделяют смешанную ринофонию - состояние речи, характеризующееся пониженным носовым резонансом при произнесении носовых звуков и наличием назального тембра. Причиной является сочетание непроходимости носа и недостаточность небно-глоточного смыкания.

Наиболее типичным является сочетание укороченного мягкого неба и аденоидных разрастаний, которые в таких случаях служат препятствием для утечки воздуха через носовые ходы во время произнесения оральных звуков.

Обращает на себя внимание и интонационная сторона речи детей с ринолалией. З.Г. Нелюбова (1938) [40] полагает, что ребенок говорит тихо и однотонно, потому что стесняется своей речи. По данным Е.С. Алмазовой (1975) [3] , дети с ринолалией не умеют пользоваться ни интонированием, ни высотными, силовыми модуляциями голоса. Отмечая влияние слабости, недостаточной модулированности голоса на интонационную сторону речи, Т.Н. Воронцова (1966) [16] указывает на снижение коммуникативных возможностей речи вследствие ее монотонности, неэмоциональности.

Фундаментальных работ, посвященных изучению фонематического слуха у детей с расщелиной неба, нет. Но специалисты, занимающиеся коррекцией речи данного контингента, указывают на определенные особенности развития и состояния фонематического слуха и восприятия у некоторых детей после пластики неба. Так Г.В. Чиркина (1969) [54], И.И. Ермакова (1996) [25] считает, что патологические, стереотипные артикуляции, порождающие одинаковые кинестезии даже акустически контрастных фонем, препятствуют развитию слуховых дифференцировок у детей с ринолалией, что уровень развития фонематического слуха прямо связан с глубиной поражения фонетической стороны экспрессивной речи.

Однако, на практике встречаются и другие дети. Их фонематический слух, несмотря на врожденную расщелину неба и наличие ринолалии, развивается соответственно возрасту. Такие дети слышат отличие неправильного звукопроизношения от нормы. В процессе логопедического обучения они довольно быстро начинают применять сформированные навыки без ошибок, хорошо себя контролируя.

Таким образом, врожденная расщелина верхней губы и неба является причиной неправильного развития дыхания, голосообразования, звукопроизношения, и не позволяет в полной мере ребенку использовать речь, как средство общения, что приводит к осложнению адаптации детей с данной патологией в обществе.



1.2 Роль дыхания в процессе формирования голоса

Анализ литературы показал, что вопрос нарушения дыхания и голоса у детей с расщелиной губы и неба недостаточно освещен в литературе.

Дыхательная система человека, помимо своей основной функции- обеспечения газообмена в легких, принимает также непосредственное участие и в создании звуков речи. Речеобразующий аппарат человека, по принципу своего действия, подобен своеобразному и сложному духовому музыкальному инструменту. Звуковая речь получается при преобразовывании части кинетической энергии воздушных потоков в дыхательных путях в акустическую энергию, излучаемую в окружающее пространство (Н.И. Жинкин; 1958) [27] . Основными способами создания акустических эффектов является или прерывание воздушной струи ритмически смыкающимися и размыкающимися голосовыми связками, ведущими к возникновению тональных звуков или же возбуждение шумовых звуков или протеканию воздуха с достаточно большой скоростью через сужения, образуемые в том или ином месте по ходу верхних дыхательных путей (И.С. Бреслав ,1985 [6] , В.И. Миняев, 1978 [37] и др.).

Дыхательная система человека включает: воздухоносные пути, к которым относятся полость носа, носоглотка, гортань, трахея и бронхи; легкие; костно-мышечную систем, обеспечивающую дыхательные движения. Все звенья дыхательной системы претерпевают с возрастом существенные структурные преобразования, что определяет особенности дыхания детского организма на разных этапах. Однако, звенья дыхательной системы оказались приспособлены и для речеобразования.

Нос, как и лицевая часть черепа, у ребенка имеет относительно малые размеры. Носовые ходы узкие. Слизистая оболочка носа имеет нежную структуру. Она богато снабжена мелкими кровеносными сосудами, в связи с чем, даже небольшая гиперемия ведет к ее набуханию и еще большему сужению носовых ходов, что затрудняет дыхание через нос. Структурные особенности носовой полости детей раннего возраста затрудняют носовое дыхание. Затруднение носового дыхания, связанное с некоторыми патологическими процессами в носу и носоглотке, особенно часто встречающееся у детей, ведет иногда к серьезным расстройствам умственного и физического развития (А.Г. Хрипкова с соавт., 1990 [53] ; А.Г.Сухарев. 1991[47] и др.).

Носовое дыхание является физиологически правильным. При дыхании через нос поступающий воздух очищается, согревается и увлажняется. Хотя полость носа и невелика, однако в слизистой оболочке ее располагается множество рецепторов, раздражение которых потоком воздуха вызывает рефлексы, оказывающие разнообразное влияние на функцию различных органов и систем. И если раздражение их происходит в оптимальной дозировке, то деятельность различных систем организма тоже оптимизируется. Так, носовое дыхание весьма благоприятно сказывается на функции центральной нервной системы, сердечной деятельности, а так же функции других органов и систем, что естественные раздражения носовой полости улучшают рефлекторную регуляцию дыхания, обеспечивают нормальный сон и т.д. (С.М. Иванов, 1968 [29]; Ю. Паров, 1988 [41]; А.Ф.Синяков, 1991 [45] и др.).

Относительно малый диаметр бронхов у детей создает в дыхательных путях дополнительное сопротивление. От сопротивляемости бронхов зависят величина показателей максимальной вентиляции, форсированной жизненной емкости легких и максимальной объемной скорости воздушного потока в дыхательных путях. По данным В.С. Кокина (1964), скорость вдоха и выдоха, измеряемая пневмотахометром, тем выше, чем старше ребенок, т.е. чем меньше сопротивление бронхов. Другие исследователи предполагали, что при соответствующей тренировке дыхательной мускулатуры, увеличение ее силы и выносливости, показатели пневмотахометрии возрастают, а сопротивление воздушному потоку при прочих равных условиях уменьшается.

Абсолютный объем дыхательного акта, т.е. количество выдыхаемого воздуха при среднем дыхании во многом зависит от возраста. У новорожденного он составляет 15-20 мл, у ребенка 6 лет- до 130, 14 лет- 225 мл, у взрослого- 500 мл. Объем дыхания увеличивается не только с возрастом, но и при занятиях физической культурой и спортом.

С возрастом упругость легких уменьшается, а растяжимость их увеличивается (В.И. Пузик, 1969). В связи с тем, что в легочной ткани детей значительно больше коллагеновых и меньше эластических волокон, растяжимость легочных волокон остается сниженной еще долгое время. Таким образом, чем моложе ребенок, тем большую работу он выполняет для обеспечения вентиляции легких. По данным М.П. Гранстрем (1973) [18], 8- летние дети затрачивают на дыхание в 2,5 раза больше энергии, чем взрослые.

В легких нет мышечной ткани, поэтому активная роль в акте вдоха и выдоха принадлежит дыхательным мышцам (межреберные, грудные, мышцы спины, живота, диафрагма). Этими же мышцами получаем необходимую для речи струю выдыхаемого воздуха, являющейся основой для голосо- и звукообразования.

Необходимо отметить особую роль диафрагмы не только как главной дыхательной мышцы, но и как мышцы, активизирующей кровообращение, способствующей лучшей вентиляции легких. Если при обычном дыхании диафрагма смещается приблизительно на 1 см, то при полном дыхании йогов на 7-13 см, при этом существенно возрастает массирующее влияние диафрагмы на внутренние органы (А.Ф. Синяков, 1991 [45]).

Постепенное созревание костно-мышечного аппарата дыхательной системы и особенностей его развития у мальчиков и девочек определяют возрастные и половые различия типов дыхания. В 7-8 лет выявляются половые отличия в типе дыхания: у мальчиков становится преобладающим брюшной тип дыхания, у девочек грудной. Заканчивается половая дифференцировка дыхания к 14-17 годам. Следует заметить, что под воздействием тренировки тип дыхания у юношей и девушек может меняться.

Анализ научно-методической литературы показал, что единственно

правильным и полноценным типом дыхания является полное дыхания, когда в акте дыхания участвует весь дыхательный аппарат. Однако во всех случаях речевой патологии нижнегрудной (реберный) тип дыхания при активном участии диафрагмы является предпочтительным (М.П. Гранстрем, В.А. Кожевников, 1973 [18]; К.П. Беккер, 1981 [4]; Л.С. Волкова 1989 [14] и др.).

Возрастные особенности строения грудной клетки и мышц обу- словливают особенности глубины и частоты дыхания в детском возрасте ( А.З. Колчинская, 1973 [33] ; Д.Г. Компо с соавт., 1961[34] ; И.С. Бреслав, Г.Г. Исаев, 1994 [6] и др.).

Частота дыхания подвержена значительным колебаниям - 48-80 дыхательных циклов в минуту. Дыхание новорожденного частое и по- верхностное. У детей школьного возраста происходит постепенное урежение дыхания до 18-24 раз в минуту (А.З. Колчинская, 1973 [33]; А.Г. Хрипкова, 1990[53] ; А.Н. Фомин, 1991, 1995[50], [51] и др.).