Персонифицированный подход в коррекционно-логопедической работе с детьми с врожденной расщелиной губы и неба

Из-за высокой возбудимости дыхательного центра и низкой кон- центрации гемоглобина в крови способность детей, переносить гипок- сические состояния, снижена. Это так же связано с тем, что органы и ткани ребенка хуже, чем у взрослых, утилизируют кислород из артериальной крови(1 л кислорода ребенок извлекает из 21-22 л вдыхаемого воздуха, а взрослый из 15-16 л) (А.Н. Фомин, 1991, 1995 [50], [51]и др.).

В зависимости от того, какие мышцы участвуют в расширении грудной клетки, различают несколько типов дыхания: верхнегрудное, нижнегрудное (реберное) и брюшное (диафрагмальное).

Верхнегрудное дыхание осуществляется за счет движения ребер, плеч и ключицы, обеспечивает наполнение воздухом лишь самые верхние части легких.

Нижнегрудное дыхание осуществляется за счет движения ребер и расширяет грудную клетку в стороны, при этом диафрагма во время вдоха растягивается и поднимается вверх. В связи с этим в дыхании участвуют преимущественно серединно расположенные сегменты легкого.

Брюшное дыхание сопровождается опусканием при вдохе диафрагмы и опускании ее в полость живота. При этом грудная клетка расширяется в нижней ее части, в связи с этим в процессе дыхания участвуют преимущественно нижние участки легкого. В тоже время средние и верхние отделы легких в акте дыхания при этом не участвуют.

В йоге различают и четвертую разновидность - полное дыхание, которое объединяет все три типа дыхания.

Работа дыхательного аппарата во время речи - "речевое дыхание" - подчиняется до определенных пределов тому конкретному речевому материалу, который должен быть произнесен (громко или тихо, быстро или в медленном темпе, с тем или иным ударением). Необходимость одновременного обеспечения функций легочного газообмена и создания определенных акустических эффектов и определяет своеобразие картины речевого дыхания. В связи с этим дыхание при речи, или речевое дыхание, существенно отличается от обычного так называемого анимального дыхания, что обусловлено особыми требованиями, предъявляемыми к дыхательному акту во время речевой деятельности.

В речевом акте различают три связанных друг с другом функции: 1) образование воздушной струи; 2) голосообразование (фонацию); и 3) образование звуков речи (артикуляция). Тесное взаимодействие трех указанных функций и составляет один из важных компонентов механизма членораздельной человеческой речи.

Воздушная струя, являющаяся источником энергии для образования голоса и звуков речи, возникает в процессе дыхательного акта, а именно в фазе выдоха. Для слитного произношения целых смысловых отрезков (фраз и синтагм) необходим удлиненный выдох, вдох, наоборот, должен быть, как можно коротким, чтобы сократить время между отрезками речи.

Первая особенность речевого дыхания и состоит в том, что выдох становится значительно длиннее вдоха. Если при обычном дыхании продолжительность вдоха приблизительно одинакова, то при речевом дыхании фаза выдоха в 5-8 раз продолжительнее фазы вдоха. Удлинение выдоха происходит за счет не только перераспределения времени внутри дыхательного цикла (вдох-выдох), но и увеличении общей продолжительности всего цикла.

При обычном дыхании число дыхательных движений (циклов) 16-20 в минуту, т.е. на один цикл приходится 3-4 сек., во время речи количество дыхательных движений уменьшается вдвое (8-10 в мин.), и, следовательно, на каждый дыхательный цикл отводится вдвое больше времени 6-8 сек. Это вторая особенность речевого дыхания. В результате такой перестройки дыхательного акта продолжительность пауз между речевыми отрезками сокращается, примерно, до 1 сек., а продолжительность самих речевых отрезков увеличивается, до 5-7 сек., вместо 1,5-2 сек. при обычном дыхании.

Для более длинного выдоха необходим и больший, чем при обычном дыхании, запас воздуха. Объем выдыхаемого воздуха достигает при речи 1500-2000 мл вместо 500-600 мл при обычном дыхании. Во время речи вдох становится коротким и глубоким. Необходимость быстрого и глубокого вдоха обусловливает третья особенность речевого дыхания: оно осуществляется через рот, а не через нос как при обычном дыхании, ибо быстрому введению через нос большого объема воздуха препятствует узость носовых ходов.

Четвертой особенностью речевого дыхания является то, что во время речи дыхательный акт осуществляется при активном участии мышц брюшной стенки и внутренних межреберных. Это необходимо, чтобы, во-первых, обеспечить более длительный и глубокий выдох, и, во-вторых, образовалось достаточное давление воздушной струи, без чего невозможна звуковая речь.

Проблема ранней диагностики, уточнения этиологии и лечения нарушений голоса у детей дошкольного возраста остается актуальной до настоящего времени. Нарушения голоса затрудняют процесс коммуникации и обучения, оказывают существенное влияние на общее развитие детей, их нервно-психическое состояние.

Голос у человека появляется с момента рождения (врожденный, безусловный защитный рефлекс). На базе этого рефлекса путем образования цепных, условно-рефлекторных реакций возникает разговорный и певческий голос (Е.И.Алмазов,1963) [1]. Ю.С.Василенко ( 1973,1984,2002 [10], [11],

[12]) в своих работах отмечает, что издаваемые новорожденными звуки могут быть разными по силе, но они, как правило, мало отличаются по высоте (нота ля первой октавы). Однако тембр их не одинаков и уже на 2-3-й день после рождения не только мать, но и обслуживающий персонал роддома могут различать голоса детей.

Ребенок уже к концу второго года жизни овладевает речью, у него появляется речевой голос. В этом ему помогают и слух, и зрение, и артикуляционный аппарат, очень богатый кинестетическими рецепторами (мышечное чувство). Разговорный голос в этот период отличается узостью диапазона используемых звуков по высоте (нота фа, ля первой октавы).

Голос детей дошкольного возраста отличается заметным расширением диапазона применяемых звуков как по высоте, так и по силе. Но, тем не менее, диапазон голоса их значительно меньше, чем у взрослых.

Многие авторы (Н.Ф.Лебедева, 1961 [35]; Е.И.Алмазов, 1963 [1]; Л.М.Телеляева, 1990 [49]) отмечают, что возрастной особенностью ребенка является неравномерность развития организма во время роста. Это касается и голосового аппарата. Разные органы голосового аппарата характеризуются разным сроком окончания своего роста. Н.Ф. Лебедева (1961) [35], В.Г.Ермолаев(1970)[26]утверждают, что все органы голосового аппарата в первые месяцы после рождения начинают расти интенсивно, лишь носоглотка (до 3 лет) и придаточные пазухи носа (до 6 лет) растут слабо. Рост носоглотки и придаточных пазух заканчивается к периоду полового развития, примерно к 12-14 годам, в то время как все остальные органы завершают свой рост лишь с окончанием периода полового созревания (к 19 годам). Некоторые авторы (Н.Ф. Лебедева 1961 [35, В.Г. Ермолаев 1970 [26]) утверждают, что гортань продолжает свой рост и позже, хотя интенсивность этого роста оказывается слабой. Из литературных источников нам известно, что такой сложнейший процесс в организме человека может нормально протекать только при наличии целого ряда благоприятствующих этому условий, среди которых особое место будет занимать полноценная функция центральной нервной системы, которая координирует и регулирует все этапы развития этой системы (Н.Ф. Лебедева

1961 [35], В.Г. Ермолаев 1970 [26]).

К анатомо-физиологическим особенностям детского голосового аппарата, которые имеют значение для процесса голосообразования, относится довольно высокое положение гортани у детей. Она расположена на уровне 4-5 шейных позвонков, т.е. выше уровня гортани взрослых. Затем неразвитость голосовых мышц до 11-12 лет, обилие слизистых желез во всех отделах гортани, лимфатической и соединительной ткани, которая в раннем возрасте замещает собой отсутствующие внутренние голосовые мышцы. Поэтому у детей младшего возраста при голосообразовании используется фальцетный механизм (В.Г. Ермолаев и Н.Ф. Лебедева, 1970) [26].

Результаты научных исследований Л.М. Телеляевой и И.И. Крушевской (1990) [49] показывают, что органы дыхания отличаются следующими особенностями: носовые ходы, глотка, гортань, трахея и бронхи у детей сравнительно узки и покрыты нежной слизистой оболочкой. Эластичная ткань этих органов, являющаяся опорной, и мышечная развиты слабо. Хрящи гортани мягкие и легко сдавливаются. Грудная клетка как бы приподнята, ребра не могут опускаться на вдохе так низко, как у взрослых, и поэтому дети не в состоянии делать глубоких вдохов, что ограничивает силу голоса.

По мнению Н.Ф.Лебедевой (1970) [35] , меньшая жизненная емкость легких ребенка требует большей частоты дыхания, которая позволяет ребенку за единицу времени вводить в легкие больше воздуха по сравнению с взрослым, для обеспечения его тканей кислородом.

Состояние органа слуха имеет большое значение для развития голоса. Как известно, для условно рефлекторных связей гортань имеет в коре мозга представительство (кортиколизацию) в слуховой зоне, которая, в свою очередь, тесно связанна с двигательным анализатором. Таким образом, слух является главным регулятором певческого поведения гортани и всего голосового аппарата, поэтому ему, прежде всего, должно быть уделено внимание при воспитании голоса. Слух развивается не попутно и не одновременно с голосом, как об этом часто пишут, а его развитие и воспитание должны идти всегда впереди. Большинство плохо интонирующих страдает тем или иным дефектом органа слуха.

Железы внутренней секреции имеют особое значение, потому, что гормоны многих из них оказывают влияние на процессы роста.

Е.И.Ермакова (1996) [25] обращает внимание на то, что подбирая вокальные упражнения, следует руководствоваться схемой средних диапазонов детских голосов. Наиболее легко, без усилий и усталости детские голоса до периода мутации звучат в следующих диапазонах (по В.Г.Ермолаеву и Н.Ф.Лебедевой, 1970[35] ):

3-4 года - ми1 - соль1 5-6 лет - ми 1-си 1

Из литературных источников нам известно, что для детей до 10 лет наиболее характерной является фальцетная манера фонации (И.И. Левидов, 1939; М.И.Фомичев, 1949; Е.М.Малинина, 1967, В.Г.Ермолаев и Н.Ф.Лебедева, 1970; Н.Д.Орлова и Н.Добровольская, 1972 и др), и что нервно- мышечное развитие гортани младших школьников позволяет пока осуществлять только такое (краевое) смыкание. Другие авторы утверждают, что регистры детского голоса одинаковы с регистрами взрослых певцов, то есть детский голос имеет те же три регистра: грудной и головной (или фальцетный) как основные, и микст как результат обработки голоса (В.Багадуров,1954; В.Каменский,1959; А.Яковлев,1959; Д.Огороднов,1972 и др.). Г.П.Стулова (1974) [46] в своих работах указывает на то, что оба типа регистров (фальцетный и грудной) доступны детям младшего школьного возраста. Н.Ф.Лебедева (1970) [35] отмечает, что тембр детского голоса при естественном звучании, отличается нежностью окраски, звонкостью и «серебристостью». Последнее объясняется тем, что высокая певческая форманта, придающая эти качества, расположена в спектре детского голоса в области более высоких частот (3200-3700 Гц). Предполагается, что на звонкость его могут оказывать влияние также и близлежащие с певческой формантой обертоны в области частот от 1800-2000 Гц.

Из всего вышеизложенного можно сделать следующие выводы:

- голосовой аппарат ребенка формируется неравномерно и является хрупким механизмом

- при работе над голосом следует учитывать голосовые возрастные нормы

- процесс нормального развития голоса может протекать только при наличии полноценной функции центральной нервной системы по координации и регулированию всех этапов развития голосового аппарата, здорового слухового органа и желез внутренней секреции.

1.3 Применение биологической обратной связи в комплексной реабилитации больных с нарушениями голоса

Научные исследования в области биоуправления интенсивно проводятся в нашей стране и за рубежом в течение последних двух десятилетий.

Под биологической обратной связью понимается комплекс процедур, в ходе которых тренирующемуся через обратную внешнюю связь подается информация о состоянии физиологических процессов с целью сознательного обучения управлению функциями, которые неконтролируемы в обычных условиях.

Интерес к использованию биологической обратной связи (БОС) в комплексном лечении детей с расщелиной губы и неба связан с тем, что у обучающегося появляется возможность осознанно производить произвольное управление напряжением голосовых складок, частотой и амплитудой колебательных движений, которые не поддаются контролю в обычных условиях; ослаблить патологические устойчивые связи (Д.Вильсон, 1990; Boone, 1988).

В основу БОС положено учение о функциональных системах академика П.К.Анохина (1975, 1980). Понятие о функциональных системах возникло на основе комплексного исследования нарушенных функций.

Физиологическая суть компенсаторных приспособлений состоит в том, что каждая попытка человека исправить имеющиеся дефекты должна быть оценена немедленно по ее результату. Человек с помощью органов чувств постоянно воспринимает информацию об окружающей среде, соотносит ее с информацией, хранящейся в памяти, составляет программу будущих действий и действует. Но на этом цепочка не обрывается, а замыкается на ее начало, т.е. происходит оценка результата действия с помощью органов чувств, сравнение их с моделью ожидаемого результата. Если есть расхождения в каком-либо из звеньев системы, то происходит корректировка программы действия.

БОС подразделяется на положительную и отрицательную. Отрицательная обратная связь означает, что функция системы, вызванная каким-либо внешним воздействием, уменьшает это воздействие. При положительной БОС реакция системы способствует развитию процесса в том же направлении.

Необходимым условием саморегуляции является наличие положительной обратной связи. Положительная БОС способствует быстрому реагированию на раздражитель, следовательно, формированию навыка. Однако по законам диалектики всякое действие требует противодействия, т.е. отрицательной БОС, что позволяет рассматривать БОС как обратную афферентацию.

Афферентный синтез складывается из четырех форм: доминирующей мотивации, обстановочной афферентации, пусковой афферентации и механизма памяти.

Согласно представлениям А.К.Анохина, физиологическая суть приспособительных реакций состоит в том, что каждая попытка человека, исправляющего дефект, должна быть оценена немедленно по ее результату, и любой следующий этап компенсации может наступить только после соответствующей оценки предыдущего.

Различают однопараметрическую (зрительную, тактильную, слуховую) и многопараметрическую БОС в зависимости от преимущественного использования одного или нескольких каналов обратной афферентации.

Выделяют монофункциональную и полифункциональную БОС в зависимости от достигаемого результата в ходе тренировок и воздействия на один или несколько параметров нарушенной функции.

БОС в настоящее время используется достаточно широко в терапии, реабилитации и коррекции ряда функциональных и поведенческих расстройств различной этиологии и генеза.

Впервые обзор клинического применения БОС был опубликован L.Brik в 1973 году. Автор назвал БОС -- «поведенческой терапией», которая служит для контроля симптомов психофизиологических и других расстройств.

Различают три вида биологической обратной связи, используемой в клинической практике:

- прямой вариант (тренируемая функция непосредственно коррелирует с клинической симптоматикой);

- косвенный вариант (управление системами более высокого уровня, обеспечивающими функцию, патология которой является тем или иным признаком заболевания);

- неспецифический вариант (плацебо-эффект биологической обратной связи).

При этом плацебо-эффект приравнивается к психотерапевтическому действию.

Суть БОС заключается в использовании различных приборов, позволяющих получить визуальную тактильную или слуховую информацию о физиологической активности, оценить результат и при необходимости его скорректировать.

Большинство исследований в области патологии речи основываются на изучении влияния однопараметрической слуховой обратной связи.

Самым простым прибором, позволяющим активизировать фонематический слух и слуховое восприятие, является магнитофон. Большинство авторов используют магнитофонные записи, предъявляя их как эталоны для подражания или анализа собственного голоса обучающегося (Pronovoct, Kingman, 1959; Skelly et al, 1971; Van Riper, 1978; Andrewes, 1995) обучали различать на слух гиперназальность, предъявляя записи голоса других пациентов, обучая вначале распознавать недостатки в речи окружающих, а затем и у себя.

Д.Вильсон (1990) указывает, что эффективность тренировки слухового восприятия возрастает, если звуковой сигнал подкрепляется зрительным.

Huffman and McReynoolds (1968) также считают, что одновременная подача зрительного и слухового сигнала помогает обучению и сокращает сроки терапии.

Исследованиями Karlovich (1968) установлено, что звуковой сигнал воспринимается более громким при одновременной подаче зрительного и слухового раздражения.

Интересны исследования Siegel and Allik (1973), обнаружившие, что процент правильных ответов при подаче только зрительного сигнала выше, чем при подаче только звукового.

Вместе с тем не все люди одинаково реагируют на звуковой или зрительный сигнал. Человеку с преобладанием зрительного восприятия трудно на слух различать патологическое звучание, однако Brodnitz (1981) считает, что следует обязательно и настойчиво обучать этому в процессе коррекции голоса.

J.Pahn большое внимание уделяет тренировке слухового восприятия, формируя восприятие различных эталонов, а затем их воспроизведение по подражанию. Оценка правильности выполнения задания является прогностическим тестом всей коррекционной работы.

В последние годы появилось много работ, связанных с исследованием влияния задержанной слуховой обратной связи (DAF), звукоусиления и воздействия белым шумом на речь в норме и патологии (Lee, 1950).

Изучение эффекта DAF показало, что задержка на 250 мс может привести к различным изменениям речи: увеличению времени фонации, замедлению темпа речи, повторение согласных, слогов, слов, пролонгированиюгласных, смазанности речи и увеличению артикуляционных ошибок, возрастанию интенсивности звучания.

В основном эти исследования проводились в связи с изучением речи заикающихся и использовались как вспомогательные средства в процессе восстановительного лечения (В.А.Деражне, 1950; М.Е.Хватцев, 1965; В.А.Раздольский, 1969; Л.Н.Мещерская, С.С.Ляпидевский, 1973; Л.Я.Миссуловин, 1988; B.Adamczyk, 1971).

Многие исследователи широко используют в реабилитации визуальный канал, применяя для этих целей различные приборы.

Для обучения глухих и слабослышащих устной речи в отечественной практике наибольшей популярностью пользовались приборы И-2, ВИР-4, ВИР-6, разработанные в НИИ дефектологии АПН СССР, позволяющие преобразовать акустический сигнал в видимую речь (В.Д.Лаптев, В.Д.Цукерман, 1964). На экране приборов высвечиваются контуры звуков, а обучающийся стремится добиться оптимально правильного звучания, ориентируясь при этом на эталонный контур. Аппарат ВИР-6 одновременно предназначен не только для визуального контроля за произношением, но и может быть использован как интонограф, позволяющий контролировать высоту голоса при отклонениях от нормы и мелодический компонент интонации (Ф.Ф.Рау, 1973).

Более информативны различные конструкции сонографов и спектрографов, позволяющие получить сведения об особенностях звучащей речи пациентов, оценить ее в динамике, а также применять их в процессе обучения (A.Aronson, 1990). Приборы дают возможность оценить изменения интенсивности голоса, частотных параметровв процессе фонации.

Таким образом, можно сделать вывод, что метод БОС весьма эффективно используется в коррекционной работе.

Рез юме.

В доступной нам литературе методик по восстановлению голоса у детей дошкольного возраста с расщелиной губы и неба найдено не было. Недостаточная разработанность проблемы приводит к выводу о необходимости специального изучения особенностей голоса детей дошкольного возраста с расщелиной губы и неба и определения путей эффективной коррекции, что и определяет актуальность нашего исследования.



Глава 2. Особенности нарушений голоса у детей с расщелиной губы и неба

2.1 Общая характеристика обследованных лиц, задачи и методы исследования

Экспериментальная работа проводилась на базе ГБУЗ «Научно - практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения города Москвы».

В исследовании приняли участие 40 пациентов в возрасте от 4 до 6 лет с расщелиной губы и неба (16 мальчиков и 24 девочки).

В качестве контрольной группы было обследовано 30 детей аналогичного возраста без врожденной расщелины губы и неба (15 мальчиков и 15 девочки), которые находились на амбулаторном лечении в НПЦ медицинской помощи детям.

Перед исследованием были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние голоса, мелодико-интонационных средств речи (тон, тембр, сила голоса, логическое ударение, темпо-ритмические характеристики речи) у детей с врожденной расщелиной губы и неба (ВРГН) и детей без врожденной расщелины губы и неба (БВРГН);

2. Оценить эффективность разработанных методов коррекционного воздействия.

Поставленные задачи решались применением следующих методов исследования:

1. Изучение анамнестических данных (по амбулаторной карте ребенка, путем беседы с родителями) о наследственности, протекании беременности, родах, физическом и умственном развитии, о сроках проведения оперативного лечения, о течении послеоперационного периода.

2. Изучение заключений врачей-специалистов различных профилей.

В заключении педиатра были данные о перенесенных инфекциях, о наличии хронических заболеваний и общем соматическом состоянии ребенка на момент исследования. Эти данные позволили оценить возможность ребенка посещать логопедические занятия, а так же предположить возможность пропуска занятий по состоянию здоровья.

Изучение хирургического статуса каждого ребенка позволило наиболее точно оценить его анатомо-физиологические особенности небно-глоточного кольца. Были важны точные сроки проведения всех этапов оперативного лечения, течение послеоперационного периода, состояние тканей на момент исследования.

Заключение отоларинголога содержало описание состояния слуховой функции, носоглотки, ротоглотки, носовой полости. Для проведения исследования были отобраны дети с нормальным слухом и без грубой патологии ЛОР-органов.

Заключение ортодонта и стоматолога предоставили сведения о состоянии зубочелюстной системы, наличии структурных и функциональных нарушений артикуляционного аппарата. Если ребенок носил ортодонтический аппарат, то, по заключению данных специалистов, выяснялась цель ортодонтического лечения, сроки и возможности работы логопеда в случае несъемного и массивного аппарата.

3. Психолого-педагогическое исследование;

4. Акустическое исследование голоса;

5. Изучение просодической стороны речи;

6. Изучение строения и подвижности органов артикуляции.

Нами проведено анкетирование родителей, дети которых находились на амбулаторном лечении в НПЦ специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого и наблюдались в отделении челюстно- лицевой хирургии.

При анкетировании и обследовании нас интересовало, как проходило раннее речевое и физическое развитие ребенка, имелось ли голосовое нарушение, насколько родители испытуемых информированы о важности сохранности голоса, какие требования предъявляются к "здоровому" голосу. Мы выясняли, с какими этиологическими факторами связывают родители нарушение голоса детей, зависимость изменений голоса от нагрузки, частоты

ОРЗ (острых респираторных заболеваний) и ОРВИ (острых респираторных вирусных инфекций), психологических стрессовых ситуаций.

Обследование больных осуществляли в динамике: при первой беседе и после проведенной коррекционной работы.

2.2 Организация исследования

Методы психолого-педагогического исследования

Психологическое обследование было направлено на выявление личностных особенностей пациентов, связанных с нарушением коммуникативной функции речи, изучение характерологических особенностей, самооценки голоса и уровня притязаний. Заключение давали на основании анамнестических сведений и данных логопедического обследования, бесед с родителями и врачами, наблюдений за детьми в процессе констатирующего эксперимента, а также после проведения ряда психологических тестов.

Изучение самооценки дефекта голоса и речи

Для изучения самооценки использовали модифицированную методику Т.В. Дембо - С.Я. Рубинштейн, позволяющую оценить степень осознанности своего здоровья, ума, счастья, характера и нарушения голоса.

Обследуемому предлагали отметить свое место на вертикальных прямых, дав оценку своему здоровью, речи, голосу, успеху и счастью, при этом считая, что верхняя граница - показатель нормы, а нижняя граница - болезненное состояние.

Кроме этого, мы предлагали детям отметить свое место, сравнив себя с друзьями, сверстниками

Результаты позволяли судить об отношении обследуемого к своему собственному нарушению, определить адекватность самооценки, степень фиксации на голосовом дефекте.

Исследование уровня притязаний личности и поведения в условиях "успеха" и "неуспеха"

Оценка уровня притязаний Ф. Хоппе

Объективный тест личности. Предназначен для изучения таких личностных особенностях, как: самолюбие, самооценка, уровень притязаний, а также адекватности или неадекватности его формирования в зависимости от успеха или неуспеха.

Стимульный материал представляет собой набор несложных заданий, воспринимаемых как тест на общую эрудицию. Перед началом тестирования испытуемому дается следующая инструкция: «Перед Вами разложены два ряда карточек от 1 до 12 и от 1а до 12а. Каждая карточка содержит задание, сложность которого возрастает соответственно номеру карточки. Карточки с одинаковыми номерами имеют задания одинаковой сложности. Вы можете поочередно выбирать карточку с любым номером и давать ответ на задание в карточке. Время решения строго ограничено и фиксируется секундомером». Изучение уровня притязания проводили, наблюдая за поведением в условиях "успеха" и "неуспеха", в момент проведения констатирующего эксперимента, работы с мозаикой, пазлами, доской Сегена и т.п.

Индивидуальные особенности личности ярче всего проявляются в условиях "успеха-неуспеха". Как правило, в условиях успеха поведение практически одинаково, и ребенок чаще всего переходит к более высоким целям. В ситуации "неуспеха" поведение неоднозначно и зависит от уровня психической регуляции личности. Результаты исследования позволяют планировать выбор наиболее эффективных методов и приемов обучения, не вызывая стрессовых состояний у детей.

При условии, если задача оказывалась слишком сложной или легкой, ребенок мог заменить ее на другую или продолжать работать в выбранном режиме. Результаты попыток фиксировались в протоколе, отмечались особенности поведения и вегетативные реакции.

На основе полученных данных делались заключения о характерологических особенностях уровня притязаний (низкий, высокий,

средний) и его адекватности.

Наблюдения за испытуемыми позволяли сделать некоторые дополнительные выводы об эмоционально-волевой сфере, поведенческих реакциях, которые учитывались в ходе коррекционной работы.

Определение ведущего канала сенсорной модальности

Целью данного исследования являлось выделение групп детей («кинестетиков», «аудистов», «визуалистов») в зависимости от наиболее развитого сенсорного канала. Для достижения поставленной цели использовались нейрологические и поведенческие индикаторы (по Свассинг и Барб). Индикаторы были представлены в виде таблиц, в которые заносились результаты наблюдения за детьми в свободной деятельности. Затем полученная информация анализировалась и делался вывод о репрезентативной системе каждого ребенка.

Поведенческий индикатор

Визуальные	Аудиальные	Кинестетические	1
Организован	Разговаривает сам с собой	Отвечает на физическое вознаграждение
Опрятный и дисциплинированный-	Легко отвлекается	Стоит близко, касается людей
Наблюдателен	Шевелит губами проговаривая слова при проговаривании про себя	Ориентирован физически
Спокойный (нешумный)	Легко повторяет услышанное	Обилие движений
Ориентирован на внешний вид	Более предпочитает рисование и аппликацию	Богатые физические реакции
Более осмотрителен	Легко осваивает речь	Ранее физическое развитие
Хороший рассказчик	Говорит ритмически	Обучается, делая
Запоминает образами	Обучается, слушая	Запоминает гуляя
С трудом запоминает словесные инструкции.	Любит музыку	При разглядывании картин водит пальцем по изображен.
Меньше отвлекается на шум	Может имитировать тон, высоту голоса	Много жестикулирует
Помнит то, что видел	Помнит то, что обсуждал	Помнит общее впечатление
Испытывает замешательство видя сложные рисунки, которых ранее не видел	Самый разговорчивый, любит дискуссии, рассказывает всю последовательность	Лаконичен, тактичен, использует активные слова, движения
При разговоре поднимает подбородок вверх,голос ВЫСОКИЙ:	Внимание голоса	к	интонации	Подбородок вниз, голос ниже
Живая образная фантазия	Слышит звуки, голоса	Сильная интуиция, слаб в деталях

Методы исследования функционального состояния голосового аппарата

Для исследования голосового аппарата применяли методы, позволяющие оценить функциональное состояние голосового аппарата.

Слуховая оценка голоса

Голос содержит информацию о функциональном состоянии голосового аппарата. Поэтому, при обследовании больных придавалось большое значение слуховой оценке голоса. Это достигалось путем внимательного прослушивания голоса ребенка во время сбора анамнеза или чтения отрывка из текста в течение 15 минут. Основным симптомом при заболеваниях гортани является нарушение ее голосообразовательной функции, что проявляется осиплостью, охриплостью или отсутствием звучной речи. При нарушении голоса в зависимости от степени выраженности охриплости использовали шкалу оценки голоса японского фониатра Yanagihara (1967):

0 - нормальный голос,

1 - глухой голос.

2 - легкая степень охриплости,

3 - средняя степень охриплости,

4 - тяжелая степень охриплости,

5 - афония.

Определение времени максимальной фонации

Для оценки функционального состояния голосового аппарата в фониатрической практике широко используется метод определения времени максимальной фонации (ВМФ) гласных звуков, с помощью которого можно предположительно судить о состоянии голосового аппарата.

По ВМФ можно судить об общем состоянии функции гортани, нервно-мышечного ее аппарата и о состоянии голосовой щели в момент

фонации. Уменьшение ВМФ с большой утечкой воздуха свидетельствует о нервно-мышечной недостаточности, например, о параличе гортанного нерва.

Для получения более точных данных ребенку сначала подробно объясняли процедуру измерения ВМФ. При этом показывали ему, как сделать правильный вдох и произнести протяжно звуки «а» и «и». Время максимальной фонации определяли секундомером. Для этого просили ребенка после вдоха долго, но без напряжения фонировать одну из гласных в наиболее удобной для него тональности. Интенсивность голоса при этом соответствовала обычной речи. Производилось 4 измерения с интервалом 30-60 секунд. Результат оценивался по средним данным.

ВМФ оценивалась следующим образом: Дети от 3 до 6 лет:

от 8 секунд - 0 баллов;

Менее 8 секунд - 1 балл

Исследование фонационного дыхания

Оценка сформированности фонационного дыхания складывалась из следующих показателей:

- соотношение между вдохом и выдохом в процессе речи;

- определение фазы дыхания, в которой производилось проговаривание слов (в фазе вдоха, в фазе выдоха, в момент полного выдоха);

- характер, глубина, речевого дыхания;

- возможность дифференциации носового и ротового дыхания;

- эффективность использования речевого дыхания при произнесении логически завершенного отрезка высказывания.

Исследование данных показателей проводилось при выполнении следующих упражнений. Для каждого задания был подготовлен картинный материал или соответствующая игрушка.

Упражнение 1.

Сделать неглубокий вдох через нос, а во время выдоха протяжно произносить:

А-А - А-А - покачать куклу У-У-У-У - гудит пароход;

Упражнение 2.

Сделать неглубокий вдох через нос (понюхать цветочек веточек), а на выдохе тянуть звук [В] - дует ветер.

Упражнение 3.

Произносить слоги на длительном выдохе: КО-КО-КО - курочка зовет цыплят

АФ-АФ-АФ - щенок ПИ-ПИ-ПИ - мышонок

КУ-КУ-КУ-КУ - кукушка МЯУ-МЯУ-МЯУ - котенок; Упражнение 4.

Каждую строчку текста сказать на одном выдохе: Это Оля.

У Оли ляля.

У Оли ляля Поля. Это Валя.

У Вали панама.

У Вали синяя панама.

Изучение силы голоса и динамикического диапазона

Границы динамического диапазона определялись способностью изменять силу голоса от тихого к громкому и наоборот. Ребенку предлагалось четверостишие, где первую строчку следовало прочитать тихим голосом, вторую громче, третью еще громче, четвертую совсем

громко. Если ребенок не понимал словесной инструкции, логопед проговаривал образец.

Вот из чащи на опушку тихо

Пробирается медведь - громче Он решил медвежье ушко еще громче На опушке посмотреть. очень громко (П. Синявский)

Двадцать пять профессоров громко Изучали комаров тише

И просили комаров еще тише Не кусать профессоров. очень тихо (П. Синявский)

Ехали медведи тихо

на велосипеде громче

А за ними кот громко

Задом наперед. громко А за ним комарики тише На воздушном шарике. очень тихо (К.Чуковский)

Задание оценивалось следующим образом: Выполнение с первой попытки -- 0 баллов

Выполнение со второй попытки или после помощи логопеда - 1 балл Выполнение с третьей попытки - 2 балла

Отказ или невыполнение задания - 3 балла.

Определение высоты голоса и тонового диапазона

При исследовании высоты голоса анализировались следующие показатели:

- соответствие высоты голоса возрасту ребенка:

1. постоянное использование чрезмерно высокого или слишком низкого голоса

2. частое использование несоответствующей высоты голоса

3. выраженные «провалы» высоты голоса (непроизвольное изменение высоты голоса),

- оценивалась способность ребенка различать высоту тона. Мы проигрывали и пропевали две ноты (до - ре, ре - ми, ми - фа, фа - соль), различающиеся на один тон. Проверяли способность ребенка воспринимать это различие.

Различает - 0 баллов Не различает -- 1 балл.

- определяли способность ребенка самостоятельно или вместе с экспериментатором спеть простую мелодию. В эксперименте использовали песню Л.Бекмана на слова Р.Кудашева «В лесу родилась елочка».

Оценивалось задание следующим образом:

выполнил задание с первой попытки или вместе с логопедом - 0 баллов

выполнил задание вместе с логопедом - 1 балл выполнил задание с ошибками - 2 балла

не справился с заданием -- 3 балла. Исследование резонанса Выделялись два типа нарушений:

- гиперназальность

- гипоназальность

Степень назализации определялась по трехбалльной шкале:

- легкая степень назализации;

- средняя степень;

- высокая степень.

При исследовании резонанса применяли артикуляционные тесты на гипер - и гипоназальность, предложенные в работах Вильсона.

Тест на гиперназальност ь

Детям предлагали произносить звуки, слова и предложения, не содержащие звуков «м» и «н». Числа 2,3,4,5,6, звуки и, о. Все это просили произнести дважды: с открытыми и закрытыми ноздрями (для исключения ошибок, ноздри ребенку зажимал логопед). Б, п, к, т, ч, а, л, с, у, и, о Катя, Валя, Ира, Саша; персик, груша, слива, арбуз; чашка, вилка, салфетка, тарелка; стул, кравать, зеркало, шкаф; Катя ходила с подругой по саду; Поет веселый хор; Волк и лиса друзья; Хороши в реке ерши;

В огороде, в огороде - Вот беда -

Появилась, поселилась Лебеда. (А. Барто.)

Ветер, ветер захлестал, Листья все перелистал. ( А. Барто.)

Я люблю свою лошадку, Причешу ей шерстку гладко. (А. Барто).

Тест на гипоназальност ь

Гипоназальность проверяли с помощью слов и предложений, которые содержат большое число звуков «м», «н».

Каждое слово или предложение просили произнести дважды, сначала с открытыми, а потом с закрытыми ноздрями (ноздри ребенку зажимал логопед).

Мама, манка, Марина, мина, ванна, Эмма, Нина, камин, Бак - мак,

Мал-бал, Мел - бел, Мама - баба, Лен - лед, Нина - Дина,

Наша - Даша, Ночь - дочь

Мама мыла Нину; Мой милый мишка;

Рано Марина ела малину; Смена дня и ночи; Мнимый мим.

Мы с Тамарой Ходим парой, Санитары

Мы с Тамарой! (А.Барто).

Если с дерева упала макаронина, Значит эта макаронина воронина. Проворонила ворона макаронину, Съела галка макаронину воронину. (П.Синявский.)

На мели мы лениво налима ловили. На мели мы ловили линя.

О любви не меня ли вы мило молили? И в туманы лимана манили меня?

Оценивались задания следующим образом:

Норма - 0 баллов

легкая степень назализации - 1 балл средняя степень - 2 балла

высокая степень - 3 балла.

Функциональная недостаточность НГ кольца, т.е. невозможность производить адекватное НГ проявляется в виде гиперназализации (выраженного носового оттенка гласных и звонких согласных фонем вследствие атипичного использования полости носа в качестве парного резонатора ротовой полости).

В настоящее время предложен целый ряд методов исследования велофарингиальной области. Визуальный осмотр ротоглоточного отдела мягкого неба, даже в фонационном режиме, не только мало информативен, но и может ввести в заблуждение исследователя. Наличие НГН первично определяется логопедическим обследованием речи больного, однако это исследование не позволяет выявить, какие именно анатомические и/ или функциональные компоненты неадекватны для обеспечения нормального НГ смыкания. Поэтому в большинстве случаев стандартной практикой для диагностики НГН становятся инструментальные методы непосредственного наблюдения за НГ механизмом в сочетании с клинической оценкой речи.

Непосредственное наблюдение НГ области обеспечивают такие методы, как боковая цефалометрия, мультипроекционная видеофлюороскопия, ультрасонография, компьютерная томография и фиброптическая назофарингоскопия. При этом только видеофлюороскопия (ВФС) и фиброптическая назофарингоскопия (НФС) обеспечивают продолжительное наблюдение в динамике НГ смыкание при речи.

Метод назофарингоскопии, введенный в конце 60-х годов, в настоящее время получил широкую известность. Из 110 американских центров, занимающихся комплексным лечением детей с краниофасциальной патологией, 90% проводят назофарингоскопию (в 1980 году только 8%). Метод обладает целым рядом очевидных преимущест в , в частности:

· Позволяет получить объективные данные об анатомическом строении и функции НГ комплекса;

· Не нарушает речевой функции и характера смыкания НГ кольца;

· Во время обследования отсутствуют болезненность и дискомфорт, что позволяет проводить исследование продолжительно и у детей 3-4 летнего возраста;

· Не требует специальной подготовки, безвреден, позволяет многократно просматривать ход обследования с помощью видеозаписи;

· Обладает потенциалом обратной связи, поэтому может быть использован для логопедического обучения;

· Позволяет дифференцировать анатомические структуры глотки и гортани.

Мет одика проведения фибропт иче ской назофарингоскопии

Данное обследование проводится с использованием гибкого риноларингоскопа типа ENT-2 «Machida» (Japan).

Поскольку целью назофарингоскопического исследования является оценка структурных и функциональных особенностей НГ кольца, оно проводится совместно врачом (в большинстве клиник - оториноларингологом) и логопедом. Перед проведением исследования очень важно установить контакт с исследуемым ребенком. Негативное отношение к манипуляции может привести к невозможности получения необходимой информации. Важно проведение передней риноскопии для выявления патологических образований, суживающих носовые ходы (искривление носовой перегородки, гипертрофический ринит, полипы и др.). При необходимости проводится анемизация носовой слизистой. Для снятия неприятных ощущений при прохождении зонда эндоскопа через носовые ходы проводится анестезия орошением 4% раствора лидокаина. Необходимо помнить, что острые заболевания полости носа являются противопоказаниями для проведения назофарингоскопии.

Самое главное - разместить объектив эндоскопа в точке, дающей возможность одновременно удерживать в поле зрения как структуры, расположенные ниже небно-глоточного кольца, так и структуры самого кольца (см. рис.).



После нахождения требуемой позиции исследователь рекомендует ребенку повторять за ним тестовые слова и фразы, одновременно следя за правильностью произношения звуков пациентов. Ни в коем случае нельзя принимать за эталон подвижность небно-глоточных структур при глотании, когда приходит в движение мышечная масса всей глотки. В данном случае смыкание осуществляется несколько выше зоны аналогичного процесса фонации.

При проведении логопедических занятий по принципу «обратной связи» исследователь выполняет описанные манипуляции, но монитор видеомагнитофона повернут таким образом, что обучающийся визуально наблюдает за «картинкой» на дисплее и при многократном прохождении теста пытается, после объяснения, активно и самое главное, правильно, влиять на подвижность НГ структур.

Понимание природы небно-глоточного смыкания при речи определяет выбор тестовых заданий для обследования. По состоянию небно-глоточной структуры во время длительного произнесения изолированного звука нельзя судить об особенностях функционирования небно-глоточного кольца во время связной речи, так как у многих людей без речевой патологии не происходит полного смыкания во время долгой фонации гласных или согласных звуков.

Golding-Kushner и соав. предложили стандартизировать речевой материал для обследования и ввести в него отдельные звуки, слоги и фразы, а именно:

· Предложения, которые должны включать в себя слова как с ротовыми, так и носовыми согласными звуками, и составлять основную часть речевого теста;

· Повторение (не менее 3 раз) четырех различных слогов типа «согласный + гласный», таких как ПА-ПА-ПА, при этом среди согласных звуков должны быть и звонкий, и глухие, а также носовой звук М;

· Произнесение не менее двух щелевых согласных звуков ( С или Ф - для глухих согласных, З или В - для звонких), что важно для дифференциальной диагностики фонемо - специфической НГН.

Важным фактором объективности результатов является отсутствие нарушений артикуляции. Клиническое обследование показало, что в тех случаях, когда гиперназализация сочетается с нарушениями артикуляции, в результате логопедического обучения подвижность небно-глоточных структур значительно возрастает. Таким образом, небно-глоточная недостаточность уменьшается.

В настоящее время существует множество классификаций данного процесса. Нам кажется наиболее удобной и приемлемой к клинических условиях классификация, предложенная Scolnick и соавт. Другие мы расцениваем как модикации. Он выделяет 4 основных типа смыкания, которые наблюдаются как в норме, так и в патологии:

1. Коронарный - образуется за счет движения мягкого неба к неподвижной задней стенке глотки при минимальной подвижности боковых стенок, которые продвигаются медиально, достигая латеральных фрагментов мягкого неба.

2. Сагиттальный - выраженное движение боковых стенок глотки при незначительном движении к задней стенке мягкого неба, которое касается переднего края смыкающихся боковых стенок.

3. Циркулярный - равномерное движение мягкого неба и боковых стенок глотки.

4. Циркулярный с валиком Пассавана - циркулярный тип смыкания с равной активностью мягкого неба и боковых стенок глотки, но при этом отмечается движение кпереди задней стенки глотки (образуется валик Пассавана).

Валик Пассавана, как правило, визуализируется на границе носо - и ротоглотки, что несколько ниже зоны смыкания даже для женщины. Поэтому можно объединить два последних вида.

При исследовании мы используем протокол, предложенный Golding- Kushner и ее коллегами - ведущими специалистами четырех стран в проблеме объективных методов изучения небно-глоточной функции.

Вы связи с тем, что при проведении назофарингоскопии определение абсолютных размеров представляет значительные технические трудности, авторы использовали количественную оценку соотношения небно- глоточных структур. За 100 процентов или 1,0 принимается как продольный, так и поперечный размер НГК в покое. Исследователь фиксирует ту долю небно-глоточной структуры, которая принимает участие в перекрывании одного из двух размеров и долю неперекрытого вектора.

По данному протоколу оценка результатов проводилась по следующим параметрам:

· Степень подвижности мягкого неба, симметричность его движения;

· Смыкание с аденоидными вегетациями;

· Степень подвижности боковых стенок глотки, а также симметричность и направление их движения;

· Наличие подвижности задней стенки глотки, образование валика Пассавана;

· Остаточное отверстие глоточного кольца при фонации.

Цифровые показатели, указывающиеся в протоколе, представляют относительные величины, отражающие долю участия структур небно- глоточного кольца при фонации.

2.3 Изучение просодических компонентов речи

Обследование восприятия и воспроизведения логического ударения - усиление или ослабление интенсивности звучания отдельных слов во фразе

Исследование восприятия логического ударения

Перед исследованием давался образец выполнения задания. Логопед проговаривал все предложения, выделяя голосом нужное слово. Ребенок должен был ответить на вопросы инструктора: «Сколько предложений был произнесено? Чем они отличаются? Какое слово было выделено в первом предложении? Во втором? В третьем?». Для группы детей от 3 до 6 лет инструкция звучала следующим образом: «Одинаково или по - разному я произнесла предложения? Чем они отличаются? Какое слово было выделено в первом предложении? Во втором? В третьем?».

Мальчик вышел на улицу с собакой Мальчик вышел на улицу с собакой Мальчик вышел на улицу с соба кой

Сегодня мы купим билеты в кино Сегодня мы купим билеты в кино Сегодня мы купим билеты в кино

Оценивалось задание следующим образом:

Выполняет задание с первого раза -- 0 баллов Выполняет задание со второго раза - 1 балл Не выполняет задание - 2 балла

2.4 Исследование воспроизведения логического ударения

Ребенка просили повторить предложение вслед за логопедом, интонационно выделяя в нем акцентируемое слово, или предлагали ребенку ответить на вопросы одним предложением по предложенной ему картинке голосом, выделяя нужное слово.

Девочка поливает цветы.

Что делает девочка? Девочка поливает цветы.

Кто поливает цветы? Девочка поливает цветы.

Что поливает девочка? Девочка поливает цветы.

У Вани маленький щенок. В горшке распустилась роза..

Весной тает снег.

Осенью улетают птицы. Дети поют песни. Выполнение заданий оценивались как и предыдущие.

Обследование темпа и скорости произнесения слов и фраз

У обследуемых нами групп детей оценивалась скорость произнесения отдельных слов или фраз - выделялось три вида темпа: быстрый, нормальный, медленный. Также выявлялась способность ускорять или замедлять темп речи. За единицу измерения темпа принималось количество слогов, произнесенных испытуемым за секунду. Выполнение заданий записывалось на магнитофон. Детям предлагалось прочитать стихотворение:

Наша Таня громко плачет: Уронила в речку мячик.

- Тише, Танечка, не плачь:

Не утонет в речке мяч. (А.Барто).

Скорость не должна мешать разборчивости слов. Детям предлагали произнести три фразы: «Послушай фразу, запомни и произнеси медленно (быстро, в нормальном, привычном темпе)

Тихо, тихо из берлоги выбирается медведь. Медленно Летает птица высоко, красиво, быстро и легко. Быстро Маша и Петя послушные дети. Нормально Чередование двух медленных строк с двумя быстрыми: Плачет киска в коридоре. Медленно

У нее большое горе: Медленно Злые люди бедной киске Быстро

Не дают украсть сосиски! Быстро (Б. Заходер).

Оценивали это задание следующим образом: норма - 0 баллов;

быстрый ил и медленный -- 1 балл;



2.5 Восприятие и воспроизведение интонации

Для анализа восприятия различной интонации, предлагали детям серии предложений и просили определить:

А) Где звучит вопрос, просьба.

Б) Где я говорю спокойным, ровным голосом. В) Где звучит радость, восклицание.

Серия А:

Я пишу письмо другу.

Кто будет убирать комнату? Ура, пришла весна!

Ты, будешь есть мороженое? Маша надела красивое платье. Что лежит в шкафу?

Серия Б:

Кто твои друзья?

Белые облака плывут по небу. Какой вкусный и свежий сок! На столе стоит ваза с цветами.

Ты играешь с нами в прятки? На улице идет сильный дождь. Серия В:

Какие красивые цветы!

В лесу растет много ягод. Ты пойдешь гулять в парк?

Ура, завтра мы идем в гости! У меня зазвонил телефон.

Ах, как пахнут цветы!

Оценивалось задание следующим образом: Правильно определяет интонацию - 0 баллов Определяет интонацию с ошибками - I балл Не определяет интонацию -- 2 балла

Изучали умение ребенка воспроизводить интонацию по образцу экспериментатора:

вопросительную Это красивая бабочка?

повествовательную Это красивая бабочка.

восклицательную Это красивая бабочка!

Логопед произносил предложения с различной интонацией, пациент повторял его с той же интонацией вслед за логопедом.

Оценивали задание следующим образом: Воспроизводит -- 0 баллов