Клінічна лікворологія

Астропротеїн - специфічний білок для астроцитів. У нормальному лікворі астропротеїн відсутній. У пухлинних тканинах ЦНС виявлена низька його концентрація, яку вважають показником злоякісності процесу. У сусідніх із пухлиною тканинах вміст астропротеїну токож підвищений. Він виявляється у 50% хворих із гліальними пухлинами і більш ніж у 70% хворих гліобластомами.

Гліальний протеїн S-100 - білок, специфічний для нервової тканини. Знаходиться головним чином у гліальних клітинах ЦНС і шванівських оболонках периферичної нервової системи. Його присутність у лікворі вважають індикатором деструкції нервової тканини. У нормальному лікворі концентрація гліального протеїну S-100 - 0,16-0,33 мг/л. Його вміст збільшується при загостренні РС, гострому енцефаліті, бічному аміотрофічному склерозі, деяких поліневритах і пухлинах. Він є показником гострих клітинних ушкоджень мозкової паренхіми при ІМ і субарахноїдальних крововиливах.

Фібринопектин - глікопротеїн із молекулярною масою 2 кДа, що міститься в астрогліальних клітинах. Вважається, що в ЦСР він походить із плазми і мозку. Нормальний вміст становить 3±1,6 мг/л. Кількість фібринопектину збільшується в лікворі у хворих із астроцитомами і метастатичними карциномами.

Інтерферон - протеїн або протеїни, що пригнічують реплікацію різних вірусів. Утворюється в результаті екзогенних стимулів до різних видів клітин. У лікворі інтерферон походить із плазми, де його рівень високий. УВстановлено високі концентрації інтерферону у хворих із гострим енцефалітом, вірусним менінгітом.

За допомогою сучасних імунохімічних методик у ЦСР установлено сліди білків, що не виявлені в плазмі, - в-trace і г-trace білки.

Перший протеїн виявляється в лікворі тільки тоді, коли використовується антилікворна антисироватка. Його кількість становить близько 7% від загального вмісту білків. У референтному лікворі кількість в-trace нижче 5 мг/л. Вища його концентрація в нормальному лікворі порівняно з іншими біологічними рідинами підтверджує припущення, що він синтезується в ЦНС. Збільшення його рівня пов'язане з розпадом мієліну при різних патологічних процесах (РС, пухлинах та ін.).

Другий протеїн також виявляється в лікворі при використанні антилікворної антисироватки. У ЦСР він міститься у вищій концентрації, ніж у плазмі.

IgA - протеїн із молекулярною масою 160 кДа. Є носієм специфічних антитіл. Секреторні IgA - домінуючі імуноглобуліни в усіх секретах (молозиві, молоці, слині, сльозах, секретах дихальних і сечостатевих шляхів), що захищають слизові оболонки від різних інфекцій. У сироватці та лікворі активізує комплемент альтернативним шляхом.

Нормальна концентрація IgA в ЦСР 1-5 мг/л. Збільшення змісту IgA спостерігається найчастіше при порушеннях ГЕБ і є характерним для гострих і підгострих нейроінфекцій. Рівень IgA зростає при демієлінізуючих захворюваннях, мозковій неоплазмі, судинних захворюваннях і менінгітах.

IgG - імуноглобулін із молекулярною масою 160 кДа. Є основним носієм специфічних антитіл і представником імуноглобулінів у біологічних рідинах, зокрема в лікворі. IgG відповідає за з'єднання з антигеном шляхом реакції преципітації, аглютинації, з'єднання з комплементом, нейтралізацію вірусів, токсинів й ін. У нормальному лікворі він майже повністю походить із плазми, але при патологічних станах установлено інтратекальний синтез.

Нормальний вміст IgG у лікворі знаходиться в межах 5-50 мг/л. Збільшення концентрації даного протеїну характерне для великої кількості захворювань нервової системи, таких, як прогресуючого паненцефаліту, менінгітів і менінгоенцефаліту, деяких судинних захворювань.

IgM - імуноглобулін із молекулярною масою 900 кДа. Характерними є аглютинаційні здібності цієї молекули, наприклад, виключно ефективна фіксація комплементу. Через свої великі розміри він важко проходить через ГЕБ. Мономери знаходяться на плазмовій мембрані лімфоцитів і виконують роль антигенних рецепторів при перенесенні інформації для диференціювання В-лімфоцитів.

У первинній імунній відповіді IgM з'являється перед IgG і при нейроінфекціях переходить у ЦСР при ушкодженні ГЕБ. Референтні його межі 0,1-0,6 мг/л. Підвищені значення IgM фіксуються при пухлинах, гнійних менінгітах і РС.

IgD - імуноглобулін із молекулярною масою 17 кДа. Це головний імуноглобулін мембрани В-лімфоцитів і служить рецептором. У нормі в лікворі IgD не виявляється.

IgЕ - імуноглобулін із молекулярною масою 190 кДа. Цей імуноглобулін залучається до процесу при алергічних захворюваннях. Він утворюється плазмоцитами в бронхах, інтестинальних лімфатичних вузлах, з'єднується з базофільними гранулоцитами, мастоцитами та сенсибілізує їх. У результаті цього звільняється ряд медіаторів. У нормі в лікворі IgЕ не виявляється. При різних алергічних захворюваннях, пов'язаних із високою кількістю загального білка в ЦСР, збільшення рівня IgЕ незначне.

Спірним залишається питання відносно інтратекального синтезу IgA, що спостерігається при багатьох, в основному запальних захворюваннях ЦНС. Між Qalb і коефіцієнтом умісту IgG у сироватці крові та ЦСР існує тісний взаємозв'язок, що дозволяє обчислити індекс IgG(QIgG / Qalb). Гіперболічна формула Райбера і розширені індекси імуноглобуліну Омана базуються на демонстрації нелінійних відносин між коефіцієнтом Qalb і коефіцієнтами концентрації IgA, IgG та IgM у лікворі. Для точного виявлення інтратекального синтезу IgG найбільш показовим є виявлення олігоклональних сполук IgG.

У дослідженнях, у яких проводили аналіз ЦСР у пацієнтів із розсіяним склерозом і з іншими неврологічними захворюваннями, точніші дані дають нелінійні формули. Формули інтратекального синтезу IgA, IgG та IgM дозволяють визначити різні інфекційні захворювання нервової системи. Проте існують дані, що підвищені значення у формулі Райбера не завжди свідчать про інтратекальний синтез IgM. Таке підвищення спостерігалося й у пацієнтів з незапальними захворюваннями, без наявності олігоклональних сполук IgM у ЦСР.

Уцілому не існує переконливих даних, що свідчать про переваги кількісних аналізів синтезу інтратекального Ig для діагностики неврологічних захворювань. Однак при підозрі на РС показання індексу IgG можуть застосовуватися для визначення інтратекального синтезу IgG.

Визначення інтратекального олігоклонального IgG в ЦСР дуже важливе з діагностичної точки зору, оскільки це один із лабораторних критеріїв, що значно допомагає в діагностиці РС. До того ж цей показник може бути корисним при діагностиці таких аутоімунних захворювань ЦНС, як паранеопластичні й інфекційні процеси.

Оскільки ЦСР за своєю природою є ультрафільтратом плазми, вона містить Ig, що пасивно переносяться з плазми, а також синтезуються локально. Таким чином, будь-який системний патерн продукції Ig в плазмі або сироватці знаходить своє віддзеркалення у лікворі. Тому при проведенні аналізу ЦСР на олігоклональні сполуки обов'язково слід проводити парний аналіз крові.

Антитілогенез олігоклонального інтратекального IgG не є специфічним. Таким чином, локальний синтез олігоклональних сполук повинен оцінюватися тільки в клінічному контексті.

С-реактивний протеїн (CRP) - молекулярна маса 135-140 кДа. Цей протеїн синтезується в гепатоцитах. CRP з'єднується селективно з деякими підкласами Т-лімфоцитів і пригнічує деякі їх функції. Збільшення його кількості обумовлено підвищенням фагоцитарної активності. Референтні значення в лікворі досі не уточнені. Збільшена концентрація в ЦСР спостерігається у хворих на склеродермією, ревматоїдні захворювання.

Фізіологічним антагоністом синтезу оксиду азоту є один із найпотужніших вазоконстрикторів ендотелін (ЕТ). Поліпептидна природа та структура його вивчена в 1988 р. Різноманітність ендотелійзалежних ефектів деякою мірою обумовлене поліморфізмом самого ендотеліну та його локалізації.

Виділено 3 ізоформи ЕТ та уточнено джерела їх синтезу: ЕТ-1 продукується, головним чином, в ендотелії і гладеньком'язових клітинах судин, меншою мірою - нейронами та клітинами деяких внутрішніх органів; джерела ЕТ-2 - нирки, шлунково-кишковий тракт, міокард, плацента, матка, а ЕТ-3 - головний мозок, шлунково-кишковий тракт, легені, нирки.

У високих концентраціях ендотеліни опосередковують вазоконстрикцію артерій і вен шляхом активації Са2+-каналів, стимулюють проліферацію гладеньких міоцитів і фібробластів судинної стінки, беруть участь у процесах програмованої клітинної загибелі - апоптозі, викликають експресію адгезивних молекул. Вважається, що підвищення плазмової концентрації ендотелінів є маркером ІМ.

Таким чином, утворення протеїнів ЦСР - це складний, безперервний процес, що напряму залежить від функціонування ГЕБ, в якому бере участь не тільки кров, а й речовина мозку. Будь-які патологічні процеси завжди супроводжуються дисфункцією бар'єра, змінами метаболізму нервової тканини, набряком головного мозку, розвитком ЕД та створюють нові, додаткові фактори, що впливають на склад протеїнів та їх комплексів у лікворі.

ЕНЗИМИ ЛІКВОРУ

Існує три основні джерела ензимів у ЦСР. Проникнення ензимів із плазми крові в ліквор залежить від функціонального стану ГЕБ і фізико-хімічних особливостей їх молекул. Зазвичай активність ензимів у ЦСР нижча, ніж у сироватці.

Нормальна і патологічно змінена мозкова тканина також є одним із джерел ензимів ліквору. Ензимна активність у мозковій паренхімі в 1000 разів вища, ніж у ЦСР.

Клітини ЦСР (включаючи мікроорганізми) відіграють велику роль для встановлення ензимного рівня. Внаслідок безперервного розпаду клітин у лікворі невпинно звільняються їх власні ензими. Лейкоцити багаті протеолітичними ензимами і лужною фосфатазою, лімфоцити - кислою фосфатазою, еритроцити - ацетилхолінестеразою й ін.

Ензимна активність ліквору виражається в міжнародних одиницях/літр (МО/л), міжнародних міліодиницях/мл (МmO/мл), міжнародних одиницях/міліграм білка ліквору (МЕ/мг).

На сьогодні в ЦСР відомо близько 30 ензимів. Далі будуть розглянуті ензими, що мають найбільше діагностичне значення.

Аденілаткіназа. Нормальні значення - від 0,0 до 0,26 МЕ/л. Активність її підвищується при гострих запальних процесах, атрофіях чи пухлинах і залишається нормальною у хворих із дегенеративними і хронічними запальними процесами.

Альдолаза (АЛД). Нормальні значення - від 0,013 до 0,665 МЕ/л. Найбільша її активність - у лікворі новонароджених, з віком вона зменшується. Зі збільшенням концентрації лікворних білків активність альдолази зростає. Найбільше підвищення фіксується при мозкових травмах, злоякісних пухлинах, туберкульозному менінгіті, епілепсії, нейросифілісі, РС, атеросклерозі й ін.

Аденозин-5-трифосфатаза (АТФ-аза) у нормі в ЦСР відсутня. Бере участь в електролітному транспорті (Na+-насос). Виявлена велика її активність у стінках капілярів. При дегенеративних і запальних процесах активність
АТФ-ази в лікворі дещо підвищена. У хворих із судинними захворюваннями ЦНС вона збільшена значно і є показником участі мозкової паренхіми.

Амілаза. Нормальні значення - від 0,0 до 3,0 МЕ/л. Активність амілази підвищується при прогресивному паралічі і менінгітах. Активність її в лікворі не корелює з активністю в сироватці крові.

Аргіназа. Нормальні значення - від 0,0 до 0,5 МЕ/л або від 0,0 до 2,0 МЕ/мг білка. Активність її не залежить від числа клітин і білкового вмісту в ЦСР. Підвищена активність в лікворі виявлена у хворих на епілепсію і церебральну атрофію.

Арилсульфатаза. Нормальні значення - від 0,0 до 4,0 МЕ/л або 0,0 до 1,2 МЕ/мг білка. Активність зростає при тяжких запальних процесах і є нормальною у хворих на хорею Гентінгтона.

Амінотрансферази - аспартатамінотрансфераза (ACT) і аланінамінотрансфераза (АЛТ). Нормальні значення для ACT - від 0,0 до 10,0 МЕ/л, для АЛТ - від 0,0 до 5,0 МЕ/л. Статеві відмінності не виявлені. Активність ACT поволі збільшується з віком. Висока активність ACT у лікворі є результатом порушення ГЕБ, а також змін у мозковій паренхімі. Більшість авторів вважають, що важливим є збільшення ACT у ЦСР при судинних захворюваннях.

Значно підвищена активність ACT у хворих із внутрішньомозковими крововиливами. Збільшення її починається через 10-18 годин після початку захворювання і досягає свого максимуму на 40-80-й годині, після чого на 10-15-ту добу - повертається до початкового рівня. При тромбозі мозкових судин збільшення активності АСТ починається дещо пізніше (на 4-6-ту добу) і виражене слабше.

Вміст амінотрансфераз підвищено у більшої частини хворих із гострими запальними захворюваннями, що найбільше виражено при туберкульозному і гнійних менінгітах. При ЧМТ, пухлинах ЦНС також спостерігається підвищення концентрації ACT. Завжди простежується паралельність між активністю ензимів і тяжкістю травми. В окремих випадках активність ACT збільшується в 5-10 разів порівняно з нормою. Описані окремі випадки підвищення ферменту при паркінсонізмі, хореї, гідроцефалії, епілепсії, шизофренії і прогресуючій м'язовій дистрофії.

в-Галактозидаза. Нормальні значення - від 0,0 до 0,6 МЕ/л. Активність її дещо підвищується при гнійних менінгітах.

в-Глюкуронідаза. Нормальні значення - 28,2 МЕ/л±1,3 МЕ/л. Мозкові оболонки і хоріоїдальні сплетення багаті на цей ензим. Іноді в-глюкуронідазу розглядають як показник ушкодження гліальних клітин. Велике значення має збільшення її активності при гострих демієлінізуючих захворюваннях, злоякісних гліомах і менінгоенцефаліті. Зменшення її виявлене у хворих із деменцією.

Глюкозофосфатізомераза (ГФІ). Нормальні значення - від 1,0 до 10,0 МЕ/л. Велике діагностичне значення ГФІ має при менінгітах і пухлинах. При гнійних менінгітах збільшення концентрації ферменту фіксується в 10-20 разів більше норми. Це викликано високим плеоцитозом, оскільки лейкоцити дуже багаті на ГФІ. При туберкульозному менінгіті ензимна активність підвищена в гострій фазі захворювання.

г-Глютамілтранспептидаза (ГГТП). Нормальні значення - 2,5±0,7 МЕ/л. Це ключовий ензим у мембрані нервових клітин, що бере участь в перенесенні амінокислот через клітинні мембрани. Найбільш висока активність його зафіксована в гліальних клітинах і кровоносних судинах. Завжди виявляється збільшення активності ГГТП при мозкових інсультах, більш виражене при геморагічних. Середні значення при ІМ - близько 20 МЕ/л, а при геморагічному - близько 44 МЕ/л. Ензимна активність залежить від числа клітин у лікворі. Підвищений рівень ензимів спостерігається у хворих із пухлинами ЦНС.

Енолаза. Нормальні значення - від 0,2 до 1,1 МЕ/л. Енолаза - добре представлений ензим у деяких клітинах нервової тканини. На відміну від деяких інших ензимів, таких, як ЛДГ, АЛД та інші, він не зв'язується з мікроструктурами цитоплазми, тому енолаза набагато легше вивільняється з клітин і проникає в екстрацелюлярний мозковий простір або ЦСР. Процеси, що ведуть до ішемії, некрозу, демієлінізації, супроводжуються високою енолазною активністю.

Активність енолази - важливий показник пухлин ЦНС на ранніх стадіях їх розвитку, особливо при астроцитомах. Коли патологічний процес поширюється і на оболонки мозку, ензимна активність буває більш високою порівняно з тією, яку викликають тільки ушкодження паренхіми. Висока активність енолази також виявлена при менінгітах, особливо бактерійних, менінгоенцефаліті, РС, деяких доброякісних пухлинах, аденомах гипофіза й ін.

Естерази. Нормальні значення - 75±1,8 МЕ/л. Підвищення активності спостерігається у хворих із демієлінізуючими захворюваннями. Активність їх стає нормальною під час переходу процесу в хронічну стадію.

Ізоцитратдегідрогеназа (ІЦДГ). Нормальні значення - від 0,0 до 12±2,7 МЕ/л у дорослих, від 0,9 до 1,7±2,1 МЕ/л у дітей. Підвищення активності ІЦДГ виявлено у хворих на епілепсію, церебральний параліч, вірусні інфекції, менінгіти, пухлини.

Креатинкіназа (КК). Нормальні значення - від 0,0 до 11,0 МЕ/л. Міститься в мозковій тканині в дуже високій концентрації і локалізується переважно в цитоплазмі. Необхідний для підтримки рівня АТФ. КК майже відсутня в лейкоцитах і еритроцитах, що має велике значення при оцінці лікворної активності при плеоцитозі. Вміст ферменту не залежить від концентрації білків у лікворі і рівнів ензимів у сироватці крові.

Активність КК підвищена при судинних мозкових захворюваннях, пухлинах, епілепсії, менінгітах. Максимальна КК-активність спостерігається через 48-72 години після розвитку мозкового інсульту. У хворих із закритими ЧМТ активність корелює з тяжкістю травми.

Лактатдегідрогеназа (ЛДГ). Нормальні значення - від 5,0 до 40,0 МЕ/л. Активність ЛДГ з віком трохи збільшується і не залежить від статі. Рівень ферменту підвищено у хворих із судинними захворюваннями і особливо з геморагією. При крововиливах у мозок максимум ензимної активності спостерігається між 24-ю та 72-ю годинами. Дуже важливе виявлення підвищення ЛДГ-активності у хворих із пухлинами, особливо з метастазами і бактерійними менінгітами. Є дані про підвищення активності при амавротичній ідіотії, ЧМТ, дегенеративних захворюваннях, поліневритах.

Лейцинамінопептидаза (ЛАП). Нормальні значення - від 0,0 до 3,0 МЕ/л або 1,0-55,0 МЕ/мг білка. Активність ЛАП збільшується з підвищенням рівня загального білка. Зазвичай підвищена активність зустрічається у хворих із пухлинами ЦНС, церебральною атрофією, менінгітах, особливо пневмококових. При останніх активність ЛАП нормалізується раніше, ніж рівень клітин і білка.

Лізоцим. Виявляється в ЦСР не завжди і концентрація його менше 1,5 мг/мл або близько 1% рівня у сироватці крові. Лізоцим є нормальною складовою частиною багатьох біологічних рідин і тканин. Цей білок має ензимну дію і може деполімеризувати стінки деяких бактерій. Особливо багаті на лізоцим сегментоядерні, нейтрофільні гранулоцити і деякі макрофаги. Вважається, що фермент може служити індикатором запальних і неопластичних процесів у ЦНС. Високий рівень його виявлений при бактерійних менінгітах, пухлинах, більшій частині вірусних менінгітів та ін.

Ліпази. У нормальному лікворі їх активність майже дорівнює 0,0 МЕ/л. Вона збільшується при сильній гіперпротеїнрахії. Є дані про підвищену активність ліпаз при амавротичній ідіотії та ліпоїдозі.

Малатдегідрогеназа (МДГ). Нормальні значення - 30,0±11,0 МЕ/л. Активність МДГ з віком не змінюється і залежить від вмісту білка. Підвищення рівнів у лікворі свідчить про тяжкий запальний процес. Це явище значно виражене у хворих на туберкульозний менінгіт. Також МДГ-активність спостерігається при епілепсії, дегенеративних захворюваннях, пухлинах.

Піруваткіназа (ПК). Нормальні значення - від 0,0 до 8,0 МЕ/л. Активність ПК збільшена при первинних і вторинних мозкових пухлинах, особливо при злоякісних, гнійних менінгітах, крововиливах у мозок, аденомі гіпофіза, гідроцефалії, РС та ін.

Протеїнази. У лікворі виявлено три типи протеїназ: кисла (рН 5,0), нейтральна (рН 7,1) і лужна (рН 8,0). Нейтральні і кислі протеїнази гідролізують білки. Припускають, що кисла протеїназа утворюється при розпаді лейкоцитів. Кількість даних ферментів збільшується при демієлінізуючих процесах, пухлинах і судинних захворюваннях.

Рибонуклеаза. Нормальні значення - 269±95 МЕ/л. Активність рибонуклеази значно збільшується при пухлинах, хронічних серцево-судинних захворюваннях.

Фосфатази - лужна фосфатаза (ЛФ) і кисла фосфатаза (КФ). Нормальні значення - від 0,0 до 6,0 МЕ/л (ЛФ) і від 0,0 до 2,0 МЕ/л (КФ). Кількість фосфатаз підвищено при менінгітах і поліомієліті. Вважається, що збільшення рівня фосфатази є характерною ознакою туберкульозного менінгіту. При церебральній атрофії, судинних захворюваннях, хореї Гентінгтона спостерігається підвищення вмісту КФ в лікворі без відповідного збільшення в плазмі. Підвищення ЛФ-активності в ЦСР показове для інсульту.

Фосфоліпази - фосфоліпаза А1 і А2. Нормальні значення цих ензимів дуже низькі і, за даними деяких авторів, - навіть нульові. При вивченні фосфоліпаз установлено їх участь в обміні гліцеринфосфатидів. Фосфоліпаза A1 локалізована в мікросомах, тоді як фосфоліпаза А2 - головним чином у мітохондріях.

При процесах, пов'язаних із де мієлінізацією, спостерігається значне збільшення рівня фосфоліпаз у мозковій тканині і ЦСР. Підвищення активності фосфоліпаз у лікворі встановлено при РС, підгострому склерозуючому паненцефаліті, експериментальному алергічному енцефаломієліті й ін.

Холіноестерази (ХЕ). Ліквор у нормі містить істинну холіноестеразу (ацетилхолінестеразу), псевдохолінестеразу і холінацетилтрансферазу (холінацетилазу). Нормальні значення відповідно: загальна холіноестераза - 17,5±4,1 МЕ/л; ацетилхолінестераза - 1,2±0,9 МЕ/л; псевдохоліноестераза - 11,3±2,9 МЕ/л і холінацетилаза - 0,187±0,073 МЕ/л. У вентрикулярному, субокципітальному і люмбальному лікворі ХЕ-активність різна. Нейрони й еритроцити містять більше всього істинної ХЕ, а гліальні клітини і плазма - псевдохоліноестеразу.

Підвищені значення спостерігаються при менінгітах, синдромі Гієна-Баре і гідроцефалії. При цих станах збільшена кількість псевдохолінестерази, що пояснюється ушкодженням ГЕБ. У хворих із пухлинами мозку і мозковою деструкцією (абсцес) підвищено вміст загальної ХЕ. При міастенії збільшена активність істинної ХЕ. При РС уміст ензиму знижено.

НЕБІЛКОВИЙ АЗОТ ЦСР

Під небілковим азотом (НБА) мають на увазі азот небілкових речовин, тобто органічні сполуки в ЦСР, що не містять білка. До НБА належить азот багатьох речовин - сечовини, амінокислот, сечової кислоти, індикану, аміаку та ін. У нормальних умовах відношення небілкового азоту в сироватці/лікворі становить 1,5-1,7. Зменшення співвідношення за рахунок збільшення небілкового азоту є ознакою дисфункції ГЕБ. У коматозному стані це співвідношення може зменшитися до 1 і нижче. Чим нижче цей показник, тим менш сприятливим буде прогноз.

Амінокислоти. Концентрація амінокислот (АК) у лікворі становить близько третини концентрації амінокислот у плазмі. АК надходять у ЦСР із ЦНС, де вони перебувають у вільному стані (до 20%), і з плазми крові. У їх видаленні беруть участь хоріоїдальні сплетення, інтракраніальні капіляри й епендимальна тканина.

Загальний амінокислотний уміст у лікворі становить 750-850 мкмоль. Глутамін є основною кислотою і його концентрація - близько 550-580 мкмоль/л, тобто близько 70-75 % амінокислотної концентрації. Існує позитивна кореляція між умістом АК, загального білка і кількістю клітин ЦСР.

У лікворі виявлено 31 вільну АК, з яких у 23 виміряно концентрації, а у решти - лише встановлено сліди. Різниці в амінокислотному складі у вентрикулярному, цистернальному і люмбальному лікворі не спостерігається. Винятки становлять гліцин, серин і глутамін. Гліцин і серин мають вищу концентрацію у вентрикулярному, а глутамін - у люмбальному лікворі. Як правило, діти мають вищий уміст АК, ніж дорослі.

Концентрація АК змінюється при різних патологічних процесах. Спостерігається підвищення загальної концентрації, групи або окремих АК. Останні класифікують за групами: неполярні - треонін + глутамін, серин + аспарагін; полярні - аланін, валін, метіонін, ізолейцин, лейцин, фенілаланін; «лужні» - лізин, гістидин, аргінін. Концентрація загальних АК збільшена при менінгітах, енцефалітах, мозкових абсцесах і нейросифілісі. У хворих на туберкульозний і бактерійний менінгіт збільшено вміст усіх АК, що пояснюється підвищеною проникністю, плеоцитозом, деструкцією мозкової тканини і змінами в активному транспорті АК із ЦСР у кров.

При синдромі Гієна-Баре збільшення вмісту аланіну, гліцину, метіоніну і аргініну, ймовірно, обумовлено плазмовими змінами в лікворі. При РС загальна кількість АК зменшується через недостатню абсорбцію і порушення синтезу мієліну. При паркінсонізмі збільшується рівень понад 15 АК, серед яких велике значення мають тирозин, цитрулін, лізин, гістидин, ізолейцин і аргінін.

При прогресуючому гіперкінетичному паненцефаліті відсоток умісту серину і валіну значно підвищений. Кількість аргініну, гліцину і гістидину збільшено, а лейцину - зменшено при метахроматичній лейкодистрофії. У хворих на ювенільну форму даного захворювання в ЦСР спостерігається підвищення рівня аспарагінової кислоти, аланіну, проліну і фенілаланіну. Вміст глутаміну збільшений при печінковій комі, гострих і хронічних запальних процесах, епілепсії, гідроцефалії. При БАС збільшуються рівні гліцину, валіну, орнітину, а аргініну - зменшуються.

При більшості дегенеративних захворювань підвищено вміст глутамінової кислоти і загального аміноазоту. Концентрація аспарагінової кислоти збільшується при атаксії мозочка, а валіну, лейцину та ізолейцину - при хворобі Тея-Сакса. Підвищення рівня глутамінової кислоти спостерігається при атрофії кори великого мозку. При судинних захворюваннях рівень аланіну підвищується, глутаміну - зменшується і спостерігаються різні зміни рівня г-аміномасляної кислоти.

Концентрація глутаміну в мозку збільшується при високому вмісті аміаку. У хворих із тяжкими печінковими захворюваннями концентрація глутаміну в ЦСР збільшується, а при комі може зростати в 3-4 рази порівняно із нормою.

При ряді захворювань виявляється зменшення кількості або повна відсутність АК у лікворі. Особливо показовим у цьому відношенні є глутамін. Досить поширена глутамінова гіпотеза при шизофренії. У хворих на шизофренію концентрація глутаміну в мозковій тканині різко зменшується. У результаті цього вміст його в лікворі може становити 40-50% порівняно з контрольним.

Сечовина. Нормальні значення - 1,0-5,5 ммоль/л. У лікворі рівновага відносно до сечовини досягається через декілька годин. Концентрація сечовини коливається при уремії і гострому азотемічному менінгоенцефаліті.

Сечова кислота. Нормальні значення - 5,948-17,54 мкмоль/л. Відношення ліквор/сироватка для сечової кислоти в контролі - близько 0,05. Велика частина сечової кислоти в сироватці пов'язана з альбуміном. Збільшення рівня її спостерігається при підвищеному метаболізмі нуклеїнових кислот і атрофії мозку. Кількість сечової кислоти в лікворі збільшується також при тяжких формах бактерійних менінгітів, уремії, захворюваннях печінки, подагрі та ін.

Аміак. Нормальні значення - 11,86-19,9 мкмоль/л. У фізіологічних умовах і при нормальному рН 90 % аміаку знаходиться в іонізованій формі. Ці 10 % аміаку, що залишилися, дифундують через клітинні мембрани. Аміак токсичний для нервової системи і збільшення його вмісту є вкрай несприятливою прогностичною ознакою. Співвідношення ліквор/кров для аміаку становить 0,5-0,65. Збільшення рівня аміаку в ЦСР зустрічається головним чином при печінковій комі, епілепсії, печінковій енцефалопатії.

Креатин і креатинін. Нормальні значення креатину не встановлені, креатиніну - 44,2-94,5 мкмоль/л. Концентрація останнього в лікворі трохи підвищується у хворих із нервово-м'язовими захворюваннями. Високий вміст креатиніну спостерігається у хворих із нирковою недостатністю і затримкою азоту, як і при уремії, а також у частини хворих із БАС.

Альфакетоглутарат. Нормальне значення - 11 мкмоль/л. Це метаболіт глутаміну. Звичайно збільшення його рівня спостерігається у хворих із печінковою енцефалопатією.

Гіпоксантин. У нормі в ЦСР не виявлений. Кількість його збільшується при гіпоксії мозку. Високий рівень гіпоксантину виявлений при менінгітах, епілепсії (особливо після нападу), лейкозах із залученням ЦНС, тяжких токсичних станах, у дітей із гідроцефалією.

ВУГЛЕВОДИ ЦСР

Ліквор містить, крім глюкози, також незначні кількості галактози, фруктози, манози, рамнози, рибози й ін. Велике значення для діагностики має визначення глюкози. Референтні значення для люмбального ліквору - 2,22-4,44 ммоль/л. У субокципітальному і вентрикулярному - концентрація глюкози на 12-15 % вище. Вплив віку і статі на рівень глюкози незначний, але у новонароджених і недоношених дітей вміст її дещо вище. Визначення глюкози в лікворі бажано проводити одночасно з дослідженням її в крові, близько 4-6 годин після останнього харчування, оскільки глюкоза в лікворі досягає стійкої рівноваги з кров'ю тільки через цей проміжок часу.

При гіперглікемії різниця між кров'ю і ліквором значно зростає. Коли кількість глюкози в крові становить 25-30 ммоль/л, глюкоза в лікворі ледве досягає 30-35 % цього вмісту. Концентрація глюкози в лікворі є результатом активного транспорту через ГЕБ. Рівень глюкози в ЦСР є одним із важливих індикаторів функції бар'єра.

Зменшення рівня глюкози в лікворі (гіпоглікорахія) спостерігається при ряді захворювань ЦНС і є важливою діагностичною ознакою. Зменшення вмісту глюкози (нижче 1,66 ммоль/л у більш ніж 75-55 % хворих) зустрічається при гнійних менінгітах та пов'язане із посиленим гліколізом, дефектним транспортом, функціональними порушеннями ГЕБ і підвищеним використання глюкози клітинами ліквору.

Виражена гіпоглікорахія, що досягає в окремих випадках нульових значень, зустрічається при первинних і метастатичних пухлинах, що поширюються на оболонки. У майже 50 % випадків цистицеркозу, трихінозу й ін. спостерігається зменшення рівня глюкози. Невелике зниження концентрації її встановлене при субарахноїдальних крововиливах, особливо в перші 24 години захворювання.

Гіперглікорахія зустрічається рідко. При кожному виявленні високого рівня глюкози в ЦСР слід шукати гіперглікемію первинну або вторинну. У хворих із ІМ виявляється статистично достовірне збільшення концентрації глюкози різного ступеня: найвище - при геморагічній транформації (4,7 ммоль/л± 1,9 ммоль/л), слабше - при ІМ (4,5ммоль/л± 1,27 ммоль/л) і незначне - при ТІА. Перехід характерного для мозку аеробного гліколізу до анаеробного, як і уповільнення його швидкості, ймовірно, приводить до вивільнення глюкози в екстрацелюлярну рідину, а звідти - в ліквор.

Вважається, що лактат і піруват ЦСР служать індикаторами активності аеробної й анаеробної глюкози. Нормальні значення лактату - 1,1-2,81 ммоль/л, пірувату - 0,065-0,150 ммоль/л. Рівень лактату дещо збільшується з віком, особливо після 55 років. У люмбальному лікворі концентрація його дещо вища, ніж у вентрикулярному.

Між лактатом і глюкозою, як правило, існує негативна кореляційна залежність. Коли мозковий гліколіз збільшений, як це буває при гіпоксії, ішемії, менінгітах, лактатна концентрація збільшується. Відомі стани, коли рівні лактату і пірувату в крові збільшені в 5-6 разів при нормальній їх концентрації в ЦСР і навпаки.

Джерелами лактату в лікворі є мозкова тканина, лейкоцити і бактерії. Визначення лактату і пірувату має велике значення при діагностиці бактерійного менінгіту, особливо у маленьких дітей. Уміст цих речовин дуже підвищений, а особливо збільшена кількість лактату. При ГПМК концентрація лактату також збільшена. Зміни в показниках кислотно-лужного стану при цих захворюваннях пов'язані з високим умістом його в лікворі. Головна причина цього - перш за все перехід від аеробного до анаеробного гліколізу і зменшення ступеня окиснювального фосфорилювання. Лактатна концентрація в ЦСР при цих захворюваннях більш показова, ніж концентрація лактату в крові, оскільки лактат досить повільно дифундує через ГЕБ.

Дещо слабше збільшення концентрації лактату і пірувату в лікворі спостерігається при бактерійних менінгітах, карциноматозі оболонок мозку, після епілептичних нападів, при тяжких травмах, деяких пухлинах ЦНС і тяжких формах деменції.

ЛІПІДИ ЛІКВОРУ

Визначення ліпідів пов'язане з рядом труднощів, що обумовлені низькою концентрацією окремих фракцій (у 100-1000 разів, у середньому в 300) порівняно з ліпідами в сироватці. Концентрація загальних ліпідів у лікворі дуже низька і становить 10-20 мг/л.

Нервова тканина має специфічний ліпідний профіль, який за нормальних і патологічних умов відображений у лікворі. У білій речовині ліпіди становлять 60 % і більше. Вентрикулярний ліквор бідніший ліпідами порівняно з люмбальним. У дітей вміст ліпідів нижчий, ніж у дорослих. Підвищення рівня їх може бути обумовлене надходженням із мозкової тканини, лізисом клітин ліквору або плазми.

Загальні ліпіди. Підвищення рівня загальних ліпідів у ЦСР зустрічається при РС, мозкових крововиливах, менінгітах (особливо туберкульозному), пухлинах і поліневропатіях. Дуже характерне збільшення їх концентрації у хворих на мікседему, метахромну лейкодистрофію, інфантильну амавротичну ідіотію, ліпоїдоз (хвороба Німана-Піка і Тея-Сакса) і при деяких типах гіперліпопротеїнемії. Значне збільшення концентрації загальних ліпідів спостерігається при менінгіомі, невриномах і бактерійних менінгітах.

Фосфоліпіди. У нормальному лікворі вони становлять 1,5 % від їх рівня в плазмі. Головними складовими фосфоліпідів є: а) сфінгомієлін - важливий при патологічних змінах білої речовини; б) лізолецитин, інозітолфосфатид;
в) фосфатидилхолін; г) фосфатидилсерин і фосфатидилетаноламін. Різні захворювання приводять до змін вмісту загальних фосфоліпідів або їх окремих фракцій. Збільшення рівня фосфоліпідів зустрічається у хворих із бактерійним і туберкульозним менінгітами, невриномами.

Більш характерним є збільшення умісту загальних фосфоліпідів при деяких хронічних демієлінізуючих процесах. Високий фосфоліпідний рівень у ЦСР зустрічається у хворих із метахроматичною лейкодистрофією, ліпоїдозами (хвороба Німана-Піка) і менінгіомами. Нормальна або злегка зменшена кількість встановлена при гідроцефалії, шизофренії, гіперкінетичному прогресуючому паненцефаліті та РС.

Зміни в окремих фосфоліпідних фракціях не відбуваються паралельно зі змінами загальних фосфоліпідів. Характерним для РС є підвищення концентрації кефаліну та сфінгомієліну всупереч зменшенню вмісту загальних фосфоліпідів. При метахромній лейкодистрофії також спостерігається збільшення значень кефаліну та сфінгомієліну.

Холестерол. У лікворі виявлено вільний та естерифікований холестерол, останній становить 2/3 від загального. Рівень загального холестеролу підвищений у осіб із збільшеною концентрацією загального білка (гнійні менінгіти, туберкульозний менінгіт, нейросифіліс, невриноми, менінгіоми). При субарахноїдальному крововиливі виявляються підвищені значення загального холестеролу.

Підвищення рівня холестеролу при нормальній білковій концентрації спостерігається у хворих із ЧМТ, епілепсією, пухлинами, амавротичною ідиотією, БАС. При РС кількість вільного холестеролу збільшується при нормальному або злегка підвищеному рівні загального холестеролу. Метахромна лейкодистрофія характеризується переважно збільшенням рівня холестеролу за рахунок вільної фракції. При гідроцефалії збільшена кількість тільки ефірного холестеролу.

Десмостерол. Це попередник холестеролу. У нормальному лікворі він не виявляється. За допомогою деяких медикаментів можна блокувати його перетворення на холестерол і тоді він з'являється в ЦСР. Це явище використовують як діагностичний тест при пухлинах й інших захворюваннях нервової системи.

Гліколіпіди. Їх рівень збільшено при туберкульозному менінгіті, енцефаліті, РС, хворобі Німана-Піка, епілепсії, мієлопатії. У хворих на РС підвищено вміст гліколіпідів за рахунок цереброзидів.

Нейтральні ліпіди (гліцериди). Їх уміст збільшено при туберкульозному менінгіті, РС, епілепсії, метахромній лейкодистрофії.

Жирні кислоти (ЖК). Ідентифіковано близько 30 ЖК. Особливо важливий склад ЖК холестеролу, фосфоліпідів і тригліцеридів. Холестерол містить головним чином олеїнову і ліноленову кислоти, а фосфоліпіди - пальмітинову, стеаринову й арахідонову кислоти. Склад ЖК ліквору ближче до складу ЖК мозкової тканини, ніж до складу ЖК плазми крові. Арахідонова кислота є основною кислотою ліквору.

Сфінгомієлін, що є важливою складовою частиною ліквору має більше стеаринової, чим пальмітинової кислоти і в незначних кількостях - вищі ЖК. Частина ліпідів ЦСР походить із девіталізованих лейкоцитів (лімфоцитів). Збільшення рівня окремих ЖК майже завжди зустрічаються при пухлинах, атрофії мозку, епілепсії, маніакально-депресивному психозі, японському енцефаліті та ін.

КИСЛОТНО-ЛУЖНИЙ СТАН ЦСР

Підтримка певної концентрації рН у біологічній рідині має велике значення для нормального перебігу фізіологічних процесів в організмі. У здорових людей рН ЦСР нижче, ніж артеріальної крові, рСО2 трохи вище, а концентрація бікарбонатів у них майже однакова.

Зміни рН в лікворі відбиваються на альвеолярній вентиляції, мозковому кровообігу та свідомості. За нормальних умов рН і НСО3- у вентрикулярному, цистернальному і люмбальному лікворі однакові, тоді як рСО2 поволі зростає і в люмбальному лікворі стає найвищим. Необхідно підкреслити, що вентрикулярний ліквор значно раніше відображає зміни в кислотно-лужному стані крові, ніж люмбальний.

рН ліквору залишається постійним також при змінах рН крові. Це пояснюється: а) рН ліквору підтримується за допомогою активного транспорту водневих іонів і бікарбонатів через ГЕБ. При метаболічному ацидозі перш за все знижується рН плазми, що викликає посилення легеневої вентиляції і зменшення pСО2. У результаті цього pСО2 ліквору також повинно було б зменшитися і викликати підвищення рН. рН ЦСР може нормалізуватися, якщо НСО3- активно транспортується у ліквор; б) бікарбонати секретуються в лікворі при постійній концентрації.

ГЕБ вільно пропускає СО2, але він відносно непроникний для Н+ і бікарбонатів. У той самий час як при респіраторному алкалозі й ацидозі у відповідь на зміни показників кислотно-лужного стану крові відбувається швидка паралельна зміна рН ліквору, то при метаболічному ацидозі й алкалозі виникає парадоксальна рН-реакція. Це пояснюється тим, що ацидоз веде до гіпервентиляції з втратою СО2 не тільки з крові, але і з ЦСР. У той самий час бікарбонатна лікворна концентрація зберігається і це обумовлює парадоксальну реакцію.

Метаболічний ацидоз найчастіше зустрічається в результаті уремії, діабетичного кетоацидозу або алкогольної інтоксикації (особливо метанолової). рН крові знижується до достатньо низьких значень (7,15-7,05), проте рН ліквору майже нормальний або злегка знижений. Метаболічний алкалоз спостерігається в результаті захворювань печінки, тривалого блювання, приймання лугів. рН крові нормальне або злегка збільшене (до 7,58), тоді як ліквору - спочатку парадоксально знижене (до 7,27), потім підвищене.

Респіраторний ацидоз, що обумовлений легеневою недостатністю, викликає зменшення рН крові внаслідок збільшення СО2, тоді як рН ліквору зменшується незначно. Респіраторний алкалоз виникає в результаті ЧМТ, отруєнь, захворювань печінки. При цьому рН крові збільшений (до 7,65), тоді як рН ліквору може залишатися незміненим.

Первинні ацидози ліквору - з'являються при різних захворюваннях нервової системи, особливо часто при тяжких мозкових крововиливах, ЧМТ, ІМ, гнійних менінгітах, епілептичному статусі, мозкових метастазах. Для цих захворювань характерне те, що зміни в показниках кислотно-лужного стану в ЦСР можуть не супроводжуватися зміною даних показників у крові. При цьому велике значення має лактатна концентрація в лікворі і мозку. Гіпервентиляція, що часто спостерігається у цих хворих є результатом лікворного ацидозу.

Концентрація лактатів в лікворі збільшується в багато разів, як показник інтенсивності гліколізу в мозку, а вміст глюкози зменшується. Мозкова гіпоксія зі збільшенням концентрації лактату і пірувату в ЦСР викликає у частини хворих гіпервентиляційний алкалоз у крові. Як правило, у хворих із мозковими крововиливами при зниженому рН ліквору - вища смертність, ніж у хворих із нормальним значенням рН.

Таким чином, дослідження показників кислотно-лужного стану ЦСР має значення не тільки при встановленні первинного ацидозу, але й вторинного алкалозу і ацидозу. Зміни рН ліквору показові для терапевтичного підходу і прогнозу захворювання.

ЕЛЕКТРОЛІТИ ЦСР

За нормальних умов концентрація електролітів у лікворі постійна і мало залежить від змін у крові. Електролітний гомеостаз ЦСР разом із гомеостазом крові бере участь у підтримці ізоіонії (сталість іонного складу), ізоосмії (сталість осмотичної концентрації рідин) та ізогідрії (постійність об'єму рідин).

У лікворі виявлені електроліти, які встановлені і в плазмі крові. Виявлено 15 елементів (бор, магній, алюміній, натрій, кремній, фосфор, сіра, хлор, калій, кальцій, залізо, мідь, цинк, бром, рубідій) і сліди 6 елементів (олово, йод, хром, марганець, стронцій, барій).

Основні катіони, аніони і осмотичний тиск ЦСР близькі до тих самих показників плазми крові. Іонна концентрація ліквору залишається досить постійною на відміну від плазми. Іони надходять із плазми в ліквор шляхом активного транспорту і пасивної пенетрації. Переміщення Nа+, K+, Сl- і Са2+ відбувається в одному напрямку (з крові в ліквор) за відсутності електрохімічного потенційного градієнта. Концентрація K+ і Сl- у ЦСР подібна до концентрації цих елементів в ультрафільтраті плазми, Nа+ і Mg2+ - більш висока, Са2+ - нижча.

Натрій. Нормальні значення близькі до величини його в сироватці крові. Вміст натрію майже не залежить від статі та віку. Різниця в його концентрації між вентрикулярним, окципітальним і люмбальним ліквором незначна. Концентрація натрію в ЦСР залежить від його рівня в сироватці крові.

Активне транспортування Nа+ головним чином через хоріоїдальні сплетення за участю Nа+-насоса є важливим показником для встановлення кислотно-лужного стану ліквору. Гіпер- і гіпонатріємії викликають відповідні зміни в ЦСР. Швидкість ліквороутворення визначається швидкістю перенесення Nа+ через хоріоїдальні сплетення і доставки натрію і води шляхом транскапілярного обміну з мозком при екстрахоріоїдальному ліквороутворенні.

Збільшення концентрації натрію виявляється при тяжких ниркових, ендокринних захворюваннях, систематичних помилках у дієті. У хворих на епілепсію після нападу можна виявити підвищені значення натрію. При субарахноїдальному крововиливі підвищення осмотичного тиску супроводжується збільшенням кількості натрію.

Калій. Концентрація його в лікворі нижча, ніж у сироватці. Нормальні значення - у середньому 2,6-2,9 ммоль/л. Різниця між значеннями калію у жінок, чоловіків і дітей незначна. Вміст калію в ЦСР залишається незмінним при гіпер- і гіпокаліємії, плеоцитозі і гіперпротеїнрахії. Навіть якщо створюються умови для збільшення концентрації калію в лікворі (еритроцитоліз, деструкція паренхіми мозку), рівень його мало коливається. Це свідчить про те, що існує ефективний механізм усунення даного елемента з ліквору.

У хворих із гіпоглікорахією зустрічається зниження рівня калію, оскільки при підвищеному гліколізі необхідна його участь. Кількість калію значно підвищена при атеросклерозі, геморагії, уремічному енцефаліті і після епілептичних нападів. Незначне зменшення його спостерігається при пухлинах.

Особливо характерне значне збільшення рівня калію в цистернальному лікворі безпосередньо перед і після смерті. Вміст його може досягти 40 ммоль/л у результаті звільнення калію з мозкової тканини. Перенесення К+ проводиться шляхом активного транспорту через хоріоїдальні сплетення за участю
Nа/K-АТФ-ази. Переміщення калію з ЦСР і екстрацелюлярної мозкової рідини в кров відбувається за активної участі ендотеліоцитів мозкових капілярів.

Кальцій. Уміст його в лікворі майже в 2 рази менший, ніж у сироватці. Концентрація в нормі знаходиться в межах 1-1,5 ммоль/л. Рівень не залежить від статі та віку. На концентрацію Са2+ кількість клітин і вміст глюкози в ЦСР не впливають. При значній гіперпротеїнрахії рівень кальцію нормальний або злегка підвищений. Великі відмінності в концентрації в крові слабо змінюють його вміст у лікворі. Кальцій переноситься шляхом активного транспорту з переносниками, а невелика частина його - шляхом простої дифузії. У всіх частинах лікворної системи кальцій знаходиться в майже однаковій концентрації на відміну від калію.

Концентрація кальцію в лікворі незначно підвищується при гнійних менінгітах, туберкульозному менінгіті, деяких травмах ЦНС. Рівень кальцію залишається майже без змін при епілепсії, РС, нейросифілісі і навіть після смерті.

Хлор. Концентрація його в лікворі на 15-20 % вища, ніж у сироватці. Референтні межі для хлору - 115-125 ммоль/л. Хлор є основним аніоном ЦСР. Пересування частини Cl- відбувається шляхом активного транспорту за участі транспортної системи, а іншої - за рахунок пасивної дифузії за натрієм і водою. Існує залежність між вмістом хлору у лікворі і концентрацією в ньому білків. Завжди при збільшенні рівня білка вміст хлору зменшується, що свідчить про пасивні процеси. При концентрації білків понад 1 г/л різниця між умістом хлору в ЦСР і плазмі нижче 10. Уіст хлору в лікворі залежить від його рівня в крові подібно до натрію.

Гіпохлоррахія зустрічається перш за все у хворих із різними видами менінгітів. Особливо вона виражена у хворих на туберкульозний менінгіт. Гіпохлоррахія зустрічається також при компресійних синдромах із сильною гіперпротеїнрахією. При мозкових пухлинах вона може бути значно вираженою. Гіперхлоррахія зустрічається рідко і головним чином у хворих із нирковою недостатністю, серцевою декомпенсацією, при енцефалітах, епілепсії. При ГПМК спостерігається нормохлоррахія або дуже легка гіпохлоррахія. Субарахноїдальний крововилив у перші 24 години дає легку гіперхлоррахію, а потім - гіпохлоррахію.

Неорганічний фосфор. Уміст його нижчий, ніж у сироватці (близько
60%) і коливається між 0,4-0,8 ммоль/л. Відношення ліквор/сироватка - близько 0,28-0,32. У дітей значення дещо вищі - 0,85 ммоль/л.

Уміст фосфору у вентрикулярному лікворі нижче, ніж у субокципітальному та люмбальному. Існує позитивна кореляція між рівнем фосфору і вмістом загального білка. Основним способом перенесення фосфору є активний транспорт, але паралельно з ним діє і пасивна дифузія.

Спостерігаються випадки значного коливання фосфору сироватки, що не позначаються на рівнях його в ЦСР. Зменшення концентрації фосфору в лікворі майже не зустрічається. Підвищення його спостерігається при гострих запальних процесах. Висока концентрація виявляється при туберкульозному менінгіті (1,5 ммоль/л). У хворих на епілепсію рівень фосфору в межах норми, але після нападів різко збільшений. Незначне підвищення даного елемента спостерігається у хворих із пухлинами, нейросифілісом, поліневритом, РС і БАС.

Магній. Нормальні значення його в лікворі вищі, ніж у сироватці крові - майже на 30 % і змінюються в межах від 1,05 до 1,7 ммоль/л. Установлено, що близько третини магнію сироватки зв'язано з білками і, виходячи з цього, концентрація магнію в ЦСР і різниця концентрацій ліквору і сироватки ще більше. Підтримка високих концентрацій магнію в лікворі свідчить про велике значення цього елемента і його участь в активному транспорті. Тільки що утворена ЦСР багатша на магній, ніж люмбальна.

Існує помірна кореляція між умістом магнію і загальним білком у лікворі і значна - між рівнями магнію і кальцію. Гомеостазний механізм магнію діє дуже добре, оскільки 5-6-кратне збільшення рівня магнію в сироватці супроводжується незначним підвищенням його концентрації в лікворі. Зменшення концентрації його спостерігається при менінгітах, особливо гнійних, при яких уміст магнію досягає рівня сироваткового. Гіпомагнірахія зустрічається при деяких пухлинах ЦНС, енцефаліті, нейросифілісі, алкоголізмі, цирозах, енцефалопатії.

Залізо. Нормальні значення 0,58-4,33 мкмоль/л. Рівень його зменшується при тяжкій залізодефіцитній анемії і туберкульозному менінгіті, а збільшується при деяких судинних захворюваннях ЦНС. Залізо в ЦСР головним чином зв'язане з трансферином і його концентрація набагато нижча, ніж у сироватці крові.

Мідь. Нормальні значення 0,36-2,44 мкмоль/л. Концентрація міді в лікворі значно підвищена у хворих на ІМ (у 2-3 рази вище за норму) і залишається нормальною у хворих із субарахноїдальним крововиливом. Стінки дрібних мозкових судин особливо багаті міддю. Цим пояснюється її підвищений рівень при ІМ. Уміст міді зменшується при туберкульозному менінгіті.

Цинк - необхідний компонент багатьох металоензимів, деякі з них особливо важливі для функціонування ЦНС (РНК- і ДНК-полімераза, карбоангідраза). Низький рівень цинку в ЦСР спостерігається при РС, алкоголізмі, захворюваннях печінки, після судомних нападів. Референтні межі його 0,09-0,24 ммоль/л (у жінок можуть бути дещо вищі). Існує позитивна кореляція між рівнями в сироватці і лікворі з одного боку, і цинком, загальним білком або альбуміном - з іншого. Високий вміст його виявлено при субарахноїдальному крововиливі.

Бром. Нормальні значення - 12,5-43,8 ммоль/л. Вміст його зменшується при туберкульозному менінгіті і в гострій стадії поліомієліту, а збільшується - при гіперпротеїнрахії.

Алюміній. Нормальні значення - 2-7 мкмоль/л. Кореляція алюмінію з альбуміном в лікворі відсутня. Низькі його концентрації відмічено при хворобі Альцгеймера.

Літій. У нормі його рівень в ЦСР дуже низький, а відношення ліквор/плазма близько 0,4-0,5. Його кількість зростає при збільшенні рівня в сироватці у зв'язку з лікуванням солями літію і при профілактиці деяких психічних захворювань.

Зазвичай механізми зміни електролітів у лікворі такі: а) дифузія іонів із інтрацелюлярного простору мозку в ЦСР; б) зміни в ГЕБ і механізмах, що контролюють пересування іонів; в) дефіцит або надлишок іонів; г) зміни рН, рСО2, метаболізму глюкози й ін. При оцінці рівня електролітів ліквору завжди необхідно враховувати кислотно-лужний стан.

ВІТАМІНИ ЦСР

Деякі вітаміни, що виявляються в плазмі і мозку (наприклад, ретинол, рибофлавін, ергокальциферол, токоферолу ацетат), у ЦСР відсутні. Причиною цього є їх нерозчинність у водному середовищі.

Тіамін. У лікворі зустрічається у вигляді вільної нефосфорильованої форми і кокарбоксилази. Нормальна його концентрація - 11,4-130,6 ммоль/л, тобто нижча, ніж у крові. Тривале приймання вітаміну викликає підвищення його вмісту в ЦСР. При патологічних процесах його рівень практично не змінюється.

Ціанокобаламін. Нормальна концентрація 1/20-1/30 від його концентрації в сироватці крові і становить 59,02-165,61 мкмоль/л. Між рівнями вітаміну і концентрацією білків у лікворі прямого зв'язку не існує. Рівень ціанокобаламіну знижується при перніціозній анемії і підвищується при деяких менінгітах. Низькі рівні в ЦСР можна пояснити збільшенням синтезу нуклеїнових кислот і білків, у якому бере участь дана сполука. Збільшення концентрації ціанокобаламіну при менінгітах пов'язане з підвищеною проникністю ГЕБ.

Аскорбінова кислота. Її нормальна концентрація - 17,03-
119,23 мкмоль/л. У вентрикулярному лікворі рівень вітаміну вищий, ніж у люмбальному. Він залежить від харчування. При гіповітамінозі зміни в ЦСР відбуваються швидше і раніше, ніж у крові. При менінгітах, дифузному токсичному зобі, гострих інфекційних захворюваннях кількість вітаміну в лікворі зменшується, але залишається нормальною в сироватці.

Нікотинова кислота. Нормальні значення коливаються в широких
межах - від 10 до 70 мкг/л. Зміни в лікворі не залежать від зрушень її концентрації в крові.

НЕЙРОТРАНСМІТЕРИ ЦСР

Вивчення нейротрансмітерів викликає особливий інтерес, оскільки вони відображають метаболізм мозку. Безперечне їх значення при появі і розвитку гіпертонії, психозів, паркінсонізмі, епілепсії, ком різної етіології й багатьох інших захворювань.