Клінічна лікворологія

При пробі Стукея лікворний тиск також вимірюється в горизонтальному положенні тіла. Активно або пасивно здавлюються м'язи живота хворого і враховуються зміни тиску. У нормі після здавлення мускулатури живота тиск підвищується в 1,5-2 рази - проба негативна. Якщо тиск не змінюється, проба вважається позитивною. Це можна пояснити таким чином. Здавлення мускулатури викликає застій крові у венах живота, збільшує тиск в епідуральному просторі, що підвищує тиск у підпавутиновому просторі. При блокуванні поперекової ділянки спинномозкового каналу проба буває позитивною.

Розуміння основ регуляції ВЧТ в нормі і при різних патологічних станах, здатність адекватно інтерпретувати дані інвазивного моніторингу ВЧТ у поєднанні з результатами клінічних, лабораторних і рентгенологічних методів дослідження, безумовно, можуть надати істотну допомогу лікарю в лікуванні хворих із ВЧГ.

ЛІКВОРНИЙ ТИСК І ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНИЙ ГОМЕОСТАЗ

Лікворний тиск значно нижчий від кров'яного, тому він вимірюється у
мм вод. ст., а не в мм рт. ст. При люмбальній пункції тиск вимірюють за допомогою скляної градуйованої трубки діаметром 2 мм та довжиною 50-60 см, а також ртутних манометрів Kroning, Fleischer, водяного манометра Claude, електронних манометрів, лікворографа Угрюмова або лікворного тонографа, електронної трансдюсерної системи.

При статичному вимірюванні тиску ліквору у хворих проводиться люмбальна пункція в лежачому положенні. Після вилучення мандрену до голки негайно підключається апарат для вимірювання тиску. Необхідно слідкувати, щоб не було втрат ліквору. Тиск вимірюється протягом 1-3 хвилин.

Після вилучення 5 мл ліквору тиск у нормі знижується на
30-35 мм вод. ст., тобто приблизно на 20 %.

У нормі у дорослих у лежачому положенні лікворний тиск коливається в межах 70-200 мм вод. ст. Значення тиску залежить від положення хворого (лежачи - 150 мм вод. ст., сидячи - 400 мм вод. ст.).

Вимірювання тиску ліквору має велике значення для діагностики. При різних патологічних станах він різко змінюється.

Лікворна гіпотензія (ЛГ) може спостерігатися при стійкому зниженні ВЧТ (нижче 80-100 мм вод. ст. за даними вимірювання в люмбальній ділянці). Проте у зв'язку з істотними індивідуальними особливостями нижньої межі лікворного тиску зазвичай він виникає лише при показниках нижче 60-70 мм вод. ст. Можлива і так звана помилкова гіпотензія: внаслідок блокади лікворних шляхів люмбальная пункція виявляє знижений тиск при нормальному або підвищеному ВЧТ. Гіпотензивний синдром зустрічається значно рідше від гіпертензивного і гірше діагностується.

Зменшення лікворного тиску від 65 до 0 мм вод. ст. зустрічається при арахноїдитах, розривах сполучень між різними відділами лікворної системи, в результаті видалення пухлини, в пізній період закритих ЧМТ, при циркуляційному колапсі, тяжкій дегідратації, спінальному блоці, гострій гіпотензії.

Виділяють 5 етіопатогенетичних чинників ЛГ:

1) терапевтичні і діагностичні втручання на лікворній системі, зокрема витік ліквору через отвір пункції в твердій мозковій оболонці;

2) лікворний свищ із ліквореєю;

3) порушення водно-сольового обміну (часте блювання, діарея, форсований діурез);

4) зменшення продукції ліквору після ЧМТ на фоні склерозу судин хоріоїдного сплетення, внаслідок вегетативної дизрегуляції;

5) артеріальна гіпотонія (зазвичай у молодих жінок).

Найчастіше гіпотензія розвивається після ЧМТ. Нерідкою причиною ЛГ є і артеріальна гіпотонія, що обумовлена соматичними, ендокринними захворюваннями, крововтратою. Очевидно, мають значення артеріальний спазм при судинних захворюваннях, вегетативно-судинна дистонія. У цих хворих лікворна гіпотензія зазвичай не розпізнається.

Зустрічається і так звана первинна ЛГ. Етіологія синдрому до кінця не з'ясована. Припускається, що вона не зв'язана із ЧМТ, виникає в результаті зниження продукції ЦСР хоріоїдальними сплетеннями або збільшення її абсорбції.

Клінічні прояви ЛГ: головний біль різної інтенсивності (зазвичай стискального характеру), нудота, блювання, іноді оболонкові симптоми, загальна слабкість, тахікардія, вимушене положення голови. Названі симптоми найбільш виразні у вертикальному положенні хворого й істотно зменшуються лежачи, при нахилі голови.

Діагностика ЛГ важка, перш за все через схожість клінічних проявів із ВЧГ. Об'єктивна діагностика синдрому неможлива без люмбальної пункції і визначення вираженості гіпотензії. При низькому лікворному тиску виводиться мінімальна кількість рідини. Лікворологічне дослідження дозволяє вирішувати питання про адекватну терапію (рясне пиття, внутрішньовенне введення ізотонічних розчинів).

ВЧГ зустрічається при пухлинах головного мозку, гострих порушеннях мозкового кровообігу (ГПМК), мозкових абсцесах, гідроцефалії, менінгітах, черепно-мозкових травмах (ЧМТ), тромбозі венозних синусів, гострій гіпотензії, набряку мозку, епілепсії, уремії та інших захворюваннях (рис. 7).

Підвищення лікворного тиску виникає при:

1) підвищенні утворення ЦСР (гострі запальні процеси в ЦНС);

2) зменшенні її резорбції (хронічні запальні процеси);

3) частковому або повному блоці лікворних шляхів та порушенні відтоку ЦСР (неопластичні або запальні процеси у ділянці водопроводу головного мозку, серединного та латеральних отворів ІV шлуночка);

4) збільшенні об'єму головного мозку (при набряку мозку, крововиливі, венозному застої);

5) водно-електролітних порушеннях (при судинних та ендокринних захворюваннях).



Рисунок 7 - ЯМР-томограми нормального головного мозку та гідроцефалії

Набряк головного мозку являє собою зростання кількості внутрішньоклітинної та/чи позаклітинної рідини, що збільшує об'єм мозку і призводить до підвищення ВЧТ. Формування найнебезпечнішого ускладнення ГПМК відбувається поетапно.

Через кілька хвилин після початку ішемії (при зниженні мозкового кровотоку до 50 %) в результаті ушкодження клітинної мембрани і накопичення води в клітині формується цитотоксичний церебральний набряк. Він зумовлений запуском процесів ексайтотоксичності, порушенням активного транспорту іонів натрію через мембрани клітин, унаслідок чого Na+ вільно входить у них й утримує воду. ГЕБ і сполучні ендотеліальні клітини залишаються поки що неушкодженими. На цьому етапі страждає переважно сіра речовина (кора та підкіркові ганглії).

Протягом кількох діб поступове порушення функцій ГЕБ призводить до вазогенного набряку, що характеризується збільшенням об'єму позаклітинної рідини, переважно в білій речовині, в результаті підвищення проникності капілярів за рахунок: а) метаболічних порушень транспортних систем ендотеліоцитів церебральних судин; б) структурних ушкоджень ендотелію капілярів, що приводять до розривів щільних міжендотеліальних зв'язків та самих клітин, зростання швидкості піноцитозу (рис. 8).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 8 - Проникність стінки церебрального капіляра при ушкодженні ГЕБ

Набряк головного мозку погіршує стан хворих за рахунок процесів, що відбуваються в двох напрямках. З одного боку, він спричиняє подальше погіршення кровотоку, збільшуючи тиск на судини, що призводить до їх переповнення та геморагічної трансформації. З іншого - викликає збільшення маси мозку, дислокацію та вклинення його структур (максимум його припадає на 6-10-ту добу захворювання). Вираженість набряку головного мозку прямо залежить від розмірів вогнища ішемії, тому він максимальний при масивних атеротромботичних і кардіоемболічних інфарктах та практично відсутній при лакунарних ішеміях.

ВЧТ є результатом взаємодії трьох внутрішньочерепних об'ємів: речовини мозку (80-85% від загального внутрішньочерепного об'єму), ЦСР
(7-10%) та об'єму крові (5-8%) у середині жорсткої черепної коробки. Підвищення або зниження ВЧТ є результатом коливання одного з внутрішньочерепних об'ємів (гіпотеза Монро-Келі). Виходячи з цього, зміна об'єму однієї зі складових впливає на об'єм інших, що можна відобразити рівнянням

VМОЗКУ + VКРОВІ + VЦСР + VОБ'ЄМНОГО ПРОЦЕСУ = VЧЕРЕПА

Більшість науковців вважають критичним рівень ВЧТ близько 20-25 мм рт. `т.. Оцінюючи взаємозв'язки змін об'єму і тиску в цереброспінальній системі, в літературі використовуються три основні терміни:

1. Еластичність цереброспінальної системи, тобто зміна тиску у відповідь на зміну об'єму. Нормальним рівнем еластичності вважають показник в 2 мм рт. ст. і менше, якщо показник дорівнює 5 мм рт. ст. і вище, то можна вважати, що здатність цереброспінальної системи до компенсації додаткового об'єму вичерпана.

2. Піддатливість цереброспінальної системи, або індекс «тиск-об'єм», являє собою додатковий внутрішньочерепний об'єм, що збільшує внутрішньочерепний тиск у 10 разів. Патологічним цей додатковий об'єм слід вважати при зниженні його менше 18 мл, 13 мл і нижче - це свідчить про критичне зниження піддатливості мозку.

3. Ємнісний опір характеризує внутрішньочерепні взаємовідношення між об'ємом і тиском і є тимчасовою характеристикою здатності цереброспінальної системи адаптуватися до додаткового внутрішньочерепного об'єму, величину якого слід ураховувати при прогнозуванні клінічних наслідків розвитку ішемічного процесу. Концепція ємкісного опору передбачає оцінку внутрішньочерепних об'ємів до виникнення додаткового об'єму, швидкість формування набряку речовини мозку, швидкість лікворопродукції та лікворорезорбції, переміщення ліквору з порожнини черепа у спинномозковий простір, середній артеріальний тиск, рівень РаСО2, позицію голови, вплив медикаментів на внутрішньочерепний об'єм крові, швидкість формування додаткового об'єму, локалізацію додаткового об'єму.

Доктрина Монро-Келі існує більше 200 років, гарно поєднуючись із концепцією попередження вторинної ішемії мозку. Схематично послідовність процесів подається так. Ішемія мозку викликає його набряк із збільшенням об'єму церебральної тканини. Збільшення мозкового об'єму супроводжується підвищенням ВЧТ. Внутрішньочерепна гіпертензія перешкоджає адекватному кровотоку, знижуючи церебральний перфузійний тиск (ЦПТ), що являє собою різницю між середнім системним артеріальним тиском (АТсер) та ВЧТ:

ЦПТ= АТсер - ВЧТ

У тому випадку, коли набряк мозку виникає на тлі гемодинамічної нестабільності та артеріальної гіпотензії, ЦПТ страждає ще більше. Мозковий кровотік відповідає потребам мозку в кисні. У стані спокою він становить
50 мл/хв/100 г мозкової речовини.

Підтримка постійних значень мозкового кровотоку називається його ауторегуляцією, або ефектом Остроумова-Байліса. При зниженні АТсер виникає дилатація судин мозку, а при підвищенні - констрикція. Межі ауторегуляції в осіб з нормальним артеріальним тиском (АТ) становлять 50-150 мм рт. ст. Тому при падінні його нижче 40 мм рт. ст. порушується мозковий кровотік і виникають ознаки ішемії мозку.

У нормі ЦПТ становить 75-80 мм рт. ст. Осередкові некрози визначаються при зниженніі його нижче 25 мм рт. ст. і його збереженні на цьому рівні протягом 15 хв. При цьому мозковий кровотік стає нижчим за критичний рівень, що становить 18-20 мл/хв/100 г. У випадках зниження мозкового кровотоку до 10-12 мл/ хв/100 г порушується діяльність іонних насосів і розвивається цитотоксичний набряк мозку. ЦПТ нижче 10 мм рт. ст. призводить до смерті мозку через вирівнювання АТсер і ВЧТ та повного припинення капілярного кровотоку мозку. Іншим катастрофічним наслідком підвищення ВЧТ є утворення порочних мозкових кіл.

Для того, щоб описати вплив лікарських засобів на мозковий кровотік, їх слід подати як дві групи речовин - вазодилятатори і вазоконстриктори. Усі вазодилятатори розширюють судини мозку в тих його ділянках, де він не ушкоджений, і збільшують в них кровообіг, забираючи крові з ушкоджених ділянок, де судини не реагують на лікарські стимули. Це називається феноменом судинного обкрадання. Усі вазоконстриктори, навпаки, звужують судини неушкоджених ділянок мозку, чим перерозподіляють кровотік в ушкоджених зонах мозку - феномен зворотного обкрадання (Робін Гуда).

На підставі вищевикладених даних були визначені безпечні параметри АТсер, ВЧТ і ЦПТ. АТсер рекомендується підтримувати на рівні 60-90 мм рт. ст., ВЧТ - нижче 20 мм рт. ст., а ЦПТ - вище 50-70 мм рт. ст. При таких показниках мозковий кровотік підтримується вище критичного рівня.

Наведені вище принципи підтримки внутрішньочерепного гомеостазу вкладаються в так звану концепцію Рознера. Тобто при зниженні ЦПТ відповідно до принципів ауторегуляції мозкового кровотоку виникає вазодилятація, що викликає збільшення внутрішньочерепного об'єму крові та подальше зростання ВЧТ. Збільшення АТсер викликають вазоконстрикцію і зниження внутрішньочерепного об'єму крові, отже, зниження ВЧТ і підвищення ЦПТ. Окрім цього, спрацьовує механізм зворотного обкрадання і поліпшується перфузія ушкоджених ділянок мозку. Тому як терапевтичну стратегію запропоновано «три Г-терапія»: гіперволемія, гіпертензія, гемодилюція.

Але ця концепція ефективна тільки за таких умов:

1) при збереженій ауторегуляції;

2) у межах ауторегуляції (АТсер 50-150 мм рт. ст., ЦПТ 60-100 мм рт. ст.);

3) якщо не ушкоджено ГЕБ.

У той самий час такі умови далеко не завжди існують в клініці. Більш того, найважчий контингент хворих - це хворі, у яких ауторегуляція мозкового кровотоку відсутня, а ГЕБ ушкоджений і може проводити електроліти.

Вираженість ВЧГ залежно від рівня ВЧТ:

· відсутня (3-15 мм рт. ст.);

· слабка (16-20 мм рт. ст.);

· середня (21-30 мм рт. ст.);

· виражена (31-40 мм рт. ст.);

· значно виражена (понад 41 мм рт. ст.).

При підвищенні рівня ВЧТ понад 15 мм рт. ст. включаються компенсаторні механізми, що підтримують постійність інтракраніального об'єму. На першому етапі (компенсація) гомеостаз підтримується за рахунок переміщення ЦСР із краніального відділу в спинальний із одночасним збільшенням об'єму резорбції ліквору (швидкість продукції ЦСР залишається постійною). Ізобарична компенсація ефективна при рівні ВЧТ не більше
30 мм рт. ст., при подальшому підвищенні тиску компенсація починає здійснюватися шляхом скорочення об'єму інтракраніальної крові.

Компресія мостикових вен, що сполучені з системою сагітальних синусів, приводить до збільшення гідростатичного тиску в капілярах, збільшення об'єму інтракраніальної крові та посилення вазогенного набряку мозку. Паралельно з цим зниження ЦПТ викликає включення механізмів ауторегуляції, розширення артеріол і додаткове збільшення інтракраніального об'єму артеріальної крові.

Поступово зростають компресія венозних судин і колапс мікроциркуляторного русла з подальшим зниженням рівня мозкового кровообігу і церебральної перфузії, зростанням глобальної і локальної ішемії мозку. Природно, що ці зміни мають вже чисто патологічний характер. У результаті відбувається зрив ауторегуляторних механізмів, розвивається стан вазомоторного паралічу, спостерігаються серйозні розлади гемодинаміки і дихання. Саме на цьому етапі клінічно спостерігається класична тріада Кушинга: артеріальна гіпертензія, брадикардія і порушення дихання.

Було відмічено, що динаміка змін рівня ВЧТ знаходиться в певній залежності від величини об'ємного утворення і швидкості його зростання. Сформульована концепція мозкового комплайнса (розтяжності). Комплайнс визначається як похідне відношення величини зміни об'єму до величини зміни тиску V/P і відображає поточний стан компенсаторних можливостей внутрішньочерепного вмісту з підтримки постійного рівня ВЧТ на тлі зростання одного або декількох компонентів інтракраніального об'єму. При цьому різке зниження комплайнса може служити ознакою близької декомпенсації.

Можливість визначити цей момент у клінічній практиці могла б істотно полегшити ведення хворих із ВЧГ, зокрема це стосується питання про необхідність нейрохірургічного втручання. Перші спроби якісної оцінки рівня мозкового комплайнса проводилися Міллером. На тлі постійного інвазивного моніторингу ВЧТ пацієнтам проводилася інтратекальна ін'єкція декількох мілілітрів 0,9 % розчину NaCl і фіксувалися зміни величини ВЧТ.

Ці зміни отримали назву реакції об'єм-тиск (VPR) і виражалися як зміна ВЧТ після ін'єкції 1 мл 0,9 % розчину NaCl протягом 1 секунди. У нормі VPR становить 2 мм рт. ст./мл, а VPR, що дорівнює або перевищує 5 мм рт. ст./мл є ознакою різкого обмеження буферних можливостей внутрішньочерепного вмісту незалежно від базового рівня ВЧТ.

Мармарой намагався ввести ще один показник мозкового комплайнса, так званий індекс об'єм-тиск (VPI). Ним є якийсь розрахований інтракраніальний об'єм, при додаванні якого відбуватиметься десятиразове збільшення ВЧТ. VРI,що дорівнює 22-30 мл відповідав нормі, а нижче 15 мл - означав критично низький рівень мозкового комплайнса.

На жаль, обидва показники мають досить низьку специфічність і чутливість, їх визначення вимагає складних маніпуляцій із інтравентрикулярними дренажами, що підвищує ризик розвитку інфекційних ускладнень. Тому останніми роками неодноразово робилися спроби розробити надійніші та безпечніші методики оцінки комплайнса. Великі надії покладаються на методи якісної оцінки стану мозкового комплайнса за допомогою аналізу частотних характеристик хвильових коливань ВЧТ.

Відомо, що при ВЧГ відбувається не тільки зміна амплітуди і конфігурації хвиль ВЧТ, але і значні зрушення у спектрі їх базових і гармонійних частотних складових. У роботі Брея наведені результати клінічних випробувань комп'ютерної системи моніторингу ВЧТ із одночасним аналізом частотних характеристик коливань ВЧТ. Було встановлено, що існує домінуючий діапазон частот (у нормі 6,5-7 Гц) у спектрі частот ВЧТ (так званий високочастотний центроїд (high frequency centroid, HFC). При різкому підвищенні ВЧТ і відповідно рівня мозкового комплайнса HFC зміщувався в область вищих частот 9 Гц і вище.

Подібного роду хвилі високої амплітуди виникають при значному підвищенні рівня ВЧТ на тлі різкого зниження опору судин мозку і збільшення об'єму інтракраніальної крові. Як уже згадувалося, ВЧТ часто розглядається як якийсь рівномірно розподілений тиск у межах порожнини черепа. Природно, що це не зовсім відповідає істині. Внутрішньочерепний вміст неоднорідний і є комплексом іррегулярних порожнин, що зв'язані між собою. Більш того, присутність об'ємних утворень привносить додатковий елемент асиметрії.

Намет мозочка розділяє супра- й інфратенторіальні простори. Останній є замкнутою порожниною, що має обмежені зв'язки з супратенторіальним простором у районі тенториальної вирізки та з спинальним субарахноїдальним простором через foramen magnum.

Супратенторіальний простір розділяється на дві симетричні частини відносно ригідним бар'єром, серпом мозку (falx cerebri). На додаток до цього, передні відділи скроневих часток також знаходиться у власному просторі, що створений скроневими кістками, основною кісткою і наметом мозочка. У кожному з цих просторів знаходяться не тільки речовина мозку, але й кровоносні судини та елементи шлуночкової системи.

Крім цього, на рівень комплайнса в різних відділах може впливати і варіабельне співвідношення між білою і сірою речовиною мозку. Все це приводить до того, що досить часто підвищення (або зниження) ВЧТ в одному з інтракраніальних просторів може не відображати загального рівня ВЧТ.

Найчастіше це спостерігається при обструкції шляхів відтоку ліквору об'ємними утвореннями. При цьому формується градієнт тиску між ураженою ділянкою і рештою частин інтракраніального простору. Після досягнення величини градієнта тиску, що перевищує опір мозкової тканини, відбувається зсув інтракраніальних структур і розвивається дислокаційний синдром. Зсув продовжується аж до зникнення градієнта тиску або до того моменту, коли фізичні властивості ділянки, що вклинилася, не почнуть обмежувати подальший зсув навіть при високому градієнті тиску.

Також можливі такі ситуації, за яких критичний стан хворого розвивається, незважаючи на нормальні показники ВЧТ, за даними моніторингу, якщо шлуночковий катетер розміщується в передньому розі бічного шлуночка. Тому особливо важливо при встановленні й аналізі результатів інвазивного моніторингу ВЧТ орієнтуватися на дані КТ і МРТ.

Доведено, що рівень рідини у судинному руслі залежить від різниці концентрацій білка в плазмі крові та в інтерстиціальному просторі, тобто від онкотичного тиску. Для підтримки позаклітинного об'єму рідини принциповою є різниця концентрацій електролітів та глюкози у внутрішньосудинному та інтерстиціальному просторах, з одного боку, та внутрішньоклітинному - з іншого. Таким чином, розподіл води між поза- та внутрішньоклітинними секторами залежить від ефективного осмотичного тиску. Винятком із цієї системи є ГЕБ. Електроліти не дифундують через бар'єр, тому різниця між їх концентрацією в крові та інтерстиції визначає ступінь гідратації інтерстиціального простору мозку.

Наявність в ендотеліоцитах судин мозку безперервних щільних з'єднань, відсутність розривів між клітинами, каналів і ланцюжків везикул, які утворюють трансендотеліальні шляхи передачі (розмір пор тут менше і становить лише 7 А° (у судинах інших тканин - 65 А°)), що робить ГЕБ непроникним не тільки для колоїдних молекул, але й для іонів натрію. Вивчення реакції різних тканин на зміну осмотичного і онкотичного тиску показало, що:

1) зниження осмолярності приводить до утворення набряку в усіх тканинах, включаючи нормальний мозок;

2) зниження онкотичного тиску супроводжується набряком тільки периферичних тканин, окрім мозку;

3) при ураженні мозку зниження осмолярності викликає набряк у неушкодженій його частині;

4) зниження онкотичного тиску не викликає посилення набряку в ушкодженій його частині.

Показано, що існує пряма кореляція між кількістю введеної вільної води і зростанням ВЧТ, і зворотна кореляція між осмолярністю сироватки крові та ВЧТ. Отже, саме ці механізми можуть ставати нездійсненними як в окремих ділянках мозку, так і в усій мозковій тканині.

Подальший розвиток подій відбувається в рамках концепції Лунда, що ґрунтується на припущенні про те, що переміщення рідини через ГЕБ стає залежним не від сил осмосу, а від градієнта гідростатичного тиску в капілярах мозку і мозковому інтерстиції. Таким чином, АТсер повинно «виштовхувати» рідину в інтерстицій, підсилюючи набряк мозку в тих випадках, коли ауторегуляція кровотоку відсутня.

Якщо оцінювати ці дві концепції, то вони відповідають різним фазам патологічного процесу і адекватно визначають лікувальну тактику, не входячи в суперечність між собою. Важливо лише точно встановити, чи збережені ауторегуляція та структура ГЕБ чи ні.

Таким чином, на сьогоднішній день очевидно, що тільки підтримка ефективного мозкового кровотоку і контроль за ВЧГ можуть обмежити масштаби неврологічного дефіциту і поліпшити результат лікування.

МАКРОСКОПІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ЦСР

Відносна щільність вимірюється пікнометром. Для люмбального ліквору нормальною вважається відносна щільність 1,005-1,009, для
субокципітального - 1,003-1,007, вентрикулярного - 1,002-1,004. Відносна щільність підвищується при менінгітах, уремії, діабеті й ін.

Температура ЦСР вище за температуру в прямій кишці та пахвовій ямці. Її вимірюють під час люмбальної пункції за допомогою електротермометра з точністю до 0,01 °С. Нормальна температура - 37-37,5 °С. При патологічних станах вона коливається між 33,8 і 38,8 °С. Температура підвищується при нейроінфекціях, травматичному крововиливі, епілепсії й інших захворюваннях.

В'язкість ліквору визначається віскозиметром. Вона становить 1,01-1,06. Нормальна ЦСР може стати в'язкою й утворювати тонкі плівки різних розмірів при кімнатній температурі або при вмісті її в холодильнику. В'язкість збільшується при високому вмісті муцину, що виділяється клітинами метастатичного муцинозенату товстої кишки, яєчників, і при аденокарциномах. Ці пухлини дають дифузні інфільтрати в оболонках мозку. В окремих випадках в'язкість збільшується при розривах пульпозного ядра. При стрептококовому менінгіті в'язкість підвищується внаслідок полісахаридних капсул стрептококів.

Рефрактометричний індекс вимірюється рефрактометром. У нормі він становить 1,33510. Рефрактометричний індекс збільшується при менінгітах, уремії, діабеті, пухлинах та інших захворюваннях, зменшується при енцефалітах і поліомієліті.

Осмотичний тиск визначається кріоскопічно. Він виражається в mosm/1 (осмоларитет) або в mosm/kg (осмолалитет). Нормальний осмотичний тиск ліквору, мозку і сироватки крові становить 295-300 mosm/1 або 300-320 mosm/kg. Осмотичний тиск ЦСР змінюється найчастіше при ураженнях ЦНС (менінгоенцефаліти, пухлини, травми, ГПМК, як результат гіпер- і гіпоосмотичних змін плазми і мозку).

Сухий залишок становить 1,1-1,0%. Решта представлена водою
(98,9-99,0 %).

Колір. Нормальний ліквор - безбарвна прозора рідина, що макроскопічно важко відрізняється від дистильованої води.

Коли ліквор забарвлено в кавово-жовтий колір, він називається ксантохромним. Такий колір дають оксигемоглобін, метгемоглобін і білірубін. Ці три пігменти походять з гемоглобіну еритроцитів. Гемоглобін - червоний, а після розрідження стає помаранчевим. Звільняється з лізованих еритроцитів.

Білірубін - жовтий пігмент, який в ліквор потрапляє з лізованих еритроцитів і плазми крові. Поява білірубіну з гемоглобіну в лікворі залежить від здатності макрофагів й інших клітин лептоменінгсу перетворювати гемоглобін на білірубін. Відповідальний за це перетворення фермент гемоксидаза, що міститься в судинних сплетеннях, павутиновій оболонці та корі великого мозку.

Спочатку глобін відділяється від гема, й останній за участі гемоксидази перетворюється на білірубін. Активність цього ферменту в патологічному стані збільшується в 4 рази порівняно з первинною і триває близько 12 годин. Це є причиною появи білірубіну після оксигемоглобіну. Метгемоглобін і метальбумін при розведенні змінюють колір від кавового до темно-жовтого. Вони з'являються в лікворі за наявності інкапсульованих геморагій та гематом.

Ксантохромія визначається за допомогою: а) хімічних реакцій (гемоглобін бензидиновою пробою, білірубін за реакцією Ван ден Берга і метгемоглобін з цианідом калію); б) візуально (визначаються три ступеня ксантохромії: слабкий, середній і сильний); в) прямої спектрофотометрії.

Залежно від механізму виникнення ксантохромії розрізняють:
а) застійну - з'являється внаслідок застою крові в мозкових судинах при зміні їх проникності. В цих умовах білірубін і оксигемоглобін потрапляють у ЦСР. Ця ксантохромія супроводжується значним збільшенням вмісту білків у лікворі; б) геморагічну - розвивається при попаданні крові в лікворний простір. У таких випадках необхідно, щоб пройшов певний час до появи ксантохромії.

Помаранчева ксантохромія, що обумовлена гемоглобіном, виявляється через 2 години в 70% випадків, через 6 - у 90% і через 12 - у 100% випадків. Повністю вона зникає через 4-8 діб. Жовта ксантохромія з'являється через
2-4 доби, а зникає через 12-40, у середньому триває 22 доби.

Зазвичай ксантохромія розвивається у частини новонароджених через неповноцінність гематолікворного бар'єра. В більшості випадків починається наприкінці 1-го тижня життя. Вона викликана проникненням білірубіну в ліквор. У недоношених дітей ксантохромія більш різко виражена і зникає тільки наприкінці 1-го місяця.

Для деяких захворювань ксантохромія не є патогномонічною. Вона зустрічається при пухлинах ЦНС і належить найчастіше до застійного типу. За даними більшості авторів, вона виникає в 1,5-5,2% випадків, залежно від локалізації та гістологічної будови пухлини. Ксантохромія застійного типу зустрічається при блокаді субарахноїдального простору, менінгітах (головним чином туберкульозних), арахноїдитах та ін.

Геморагічна ксантохромія є ознакою мозкових крововиливів, травм. При інфарктах головного мозку з геморагічною трансформацією геморагічна ксантохромія виявляється в 25% випадків, інтрацеребральних гематомах - в 29%, субарахноїдальних крововиливах - в 77% і при мозкових крововиливах з проникненням у лікворний простір - у 91% випадків. Ознаки ксантохромії зазвичай зникають через 10-12 днів, якщо крововиливи не повторюються.

Важливо пам'ятати, що наявність ксантохромії при вмісті білків у ЦСР нижче 1,5 г/л і за відсутності гіперкаротинемії або жовтяниці є показником попереднього крововиливу в неї, головний або спинний мозок.

Еритроцитрахія (кров'янистий ліквор) виявляється як макро-, так і мікроскопічно. Розрізняють: а) артефактну еритроцитрахію, що обумовлена потраплянням крові в ліквор унаслідок поранення кровоносної судини під час пункції; б) справжню еритроцитрахію, що обумовлена крововиливом у лікворну систему внаслідок розриву кровоносної судини при крововиливах, пухлинах, травмах і так далі.

Кількість крові, що вилилася в лікворний простір, варіює від 0,01 до 90 мл. При кількості еритроцитів менше 0,100-0,150Ч109/л ЦСР безбарвна. При більшій кількості їх ліквор набуває відповідного забарвлення. Ледь кров'янистий при 0,6-l,0Ч109/л еритроцитів, рожево-червоний при 2,0-50,0Ч109/л, кров'янистий або кольору свіжого м'яса при 51,0-150,0Ч109/л, кривавий при 0,151-1,0Ч1012/л.

Справжня еритроцитрахія, що встановлюється макро- чи мікроскопічно часто зустрічається у хворих із ГПМК і тяжкими ЧМТ. При інфарктах із геморагічною трансформацією, крововиливах у мозок з проривом у лікворний простір і субарахноїдальних крововиливах майже завжди мікроскопічно виявляються еритроцити, а кров'янистий ліквор спостерігається відповідно в 25, 75 і 90% верифікованих випадків.

Кількість еритроцитів значно змінюється залежно від виду інсульту (при інфаркті мозку з геморагічною трансформацією в середньому - 0,792±2,08Ч109/л, інтрацеребральній гематомі - 1,79±0,48Ч109/л, субарахноїдальному крововиливі - 69,4±99,5Ч109/л, крововиливі в мозок із проривом у лікворний простір - 84,1±114,9Ч109/л).

Критерії диференціювання справжньої та артефактної еритроцитрахії:

1) при справжній еритроцитрахії всі відібрані порції ліквору однаково забарвлені, тоді як при артефактній - перша порція буває дуже кров'янистою, а наступні поступово втрачають забарвлення у пробі з трьома пробірками;

2) лікворний тиск підвищений або нормальний при справжній еритроцитрахії і нормальний при травматичній пункції;

3) число еритроцитів та гематокрит у третій пробі однакові при справжній і варіабельні при артефактній еритроцитрахії;

4) повторна пункція на вищому або нижчому рівні підтверджує при справжній еритроцитрахії кров'янистий ліквор і виявляє безбарвний при артефактній;

5) при артефактній еритроцитрахії еритроцити осідають дуже швидко (за 15-20 хвилин), тоді як при справжній це осідання відбувається значно повільніше (близько 2 годин);

6) при справжній еритроцитрахії в ЦСР знаходять продукти розпаду фібриногену і фібрину, що відсутні при артефактній;

7) якщо кількість артефактної крові в лікворі більше 1 мл, то вона згортається протягом подальших 30-40 хвилин. При справжній еритроцитрахії цього явища не спостерігається;

8) геморагічна ксантохромія є важливою ознакою проникнення крові в субарахноїдальний простір, а її відсутність не виключає наявності крововиливу. При помилковій еритроцитрахії після центрифугування ЦСР вона залишається безбарвною;

9) пряма спектрофотометрія ліквору значною мірою сприяє розмежуванню двох форм еритрохромії. Присутність метгемоглобіну й оксигемоглобіну свідчить про справжню еритроцитрахію;

10) при підрахунку клітин у ЦСР співвідношення лейкоцити/еритроцити при артефактній еритроцитрахії становить 1-2/1000, а при справжній - 5-100/1000. Плеоцитоз при цій формі захворювання пояснюється подразненням оболонок;

11) для розмежування двох форм еритроцитрахії важливим показником є диференційована клітинна картина ліквору. При артефактній еритроцитрахії розподіл клітин майже такий же, що і в периферичній крові. При справжній - є якісні і кількісні зміни. Крововилив в субарахноїдальний простір викликає асептичний менінгіт з нейтрофілією й активуванням клітин мононуклеарної фагоцитарної системи. Спостерігаються промоноцити, моноцити, еритрофаги і гемосидерофаги;

12) при артефактній еритроцитрахії еритроцити відокремлені один від одного, з добре вираженими проясненнями, тоді як при справжній - спостерігається тільки загальна компактна маса з розмитими межами;

13) у перші години (4-6 годин) після крововиливу в субарахноїдальний простір уміст лактату підвищено, співвідношення лактат/піруват змінене, тоді як при артефактній формі ці порушення відсутні.

Важливо оцінити, наскільки артефактні домішки крові впливають на окремі показники ЦСР. Поодинокі сегментоядерні гранулоцити можуть зустрічатися і при дуже слабкій артефактній еритроцитрахії. Це ще більше підкреслює необхідність нативного підрахунку клітин (лейкоцитів і еритроцитів) у лікворі. Концентрація загального білка не змінюється при кількості еритроцитів до 4-16,0Ч109/л.

Концентрація електролітів змінюється при еритроцитрахії, що виявляється макроскопічно. Крива спектрофотометрії залишається нормальною при слабкій і помірній артефактній еритроцитрахії, крім випадків, коли ЦСР досліджують через декілька годин. У таких випадках частина еритроцитів піддається гемолізу і в спектрофотометричній кривій з'являється оксигемоглобін.

Прозорість. У нормі ліквор прозорий. Змінюється прозорість (помутніння) при різкому підвищенні числа клітин (еритроцити, лейкоцити, мікроорганізми, бактерії, гриби) і підвищенні вмісту загального білка. Якщо помутніння викликане збільшенням кількості клітин, то після центрифугування воно зменшується або зовсім зникає. Зазвичай при кількості еритроцитів понад 400Ч106/л, лейкоцитів - 200Ч106/л, а загального білка - 3,0 г/л спостерігається помутніння.

Для визначення помутніння ЦСР поміщають в чистий прозорий скляний посуд (пробірку або чашку) і порівнюють із чистою дистильованою водою, краще всього при прямому сонячному освітленні на чорному фоні. Зміни прозорості виражаються чотирма ступенями в плюсах (0 - повністю прозорий; + - злегка затуманений; + + - є помутніння, але через ліквор можна прочитати текст, що написаний нормальним шрифтом; +++ - помутніння виражене, текст можна прочитати; ++++ - сильно виражене помутніння, текст неможливо прочитати, ліквор схожий на гній).

Ефект Тіндаля - зміна прозорості ЦСР унаслідок збільшення числа еритроцитів, лейкоцитів, бактерій, грибів та ін., які ще не викликають помутніння ліквору. Число клітин, що може змінювати прозорість понад 400Ч106/л, але ефект може бути викликаний і значно меншою кількістю клітин. Ефект Тіндаля ґрунтується на фізичній здатності часток (клітин) розсіювати світло. У пробірці з ліквором спостерігається характерний білосніжний ефект, який відрізняється від помутніння.

Для встановлення цього ефекту пробірку з 1-2 мл ЦСР слід тримати в одній руці, а пальцями іншої руки злегка постукувати в дно пробірки. Все це необхідно виконувати при прямому сонячному освітленні на темному фоні. Еритроцити дають турбідиметричний ефект при меншому числі, ніж лейкоцити (при 50,0Ч106/л), а сегментоядерні лейкоцити при меншому числі, ніж лімфоцити. Помутніння ліквору зустрічається у хворих на менінгіт, поліомієліт і інші захворювання.

Фібринова сітка. У нормі ЦСР майже не містить фібриногену, оскільки він має велику молекулярну масу і погано проходить через ГЕБ. Захворювання, що супроводжуються дисфункцією даного бар'єра, викликають появу фібриногену в лікворі. Якщо ЦСР, що містить фібриноген, відстояти, то утворюється тонка павутиноподібна сітка внаслідок переходу фібриногену в фібрин. При її утворенні велика частина клітин, що містяться в лікворі, залишається поза сіткою, тому слід проводити мікроскопічне дослідження.

Якщо ліквор містить еритроцити, то фібринова сітка зазвичай не утворюється, за винятком того випадку, коли їх число перевищує 1Ч1012/л. При великому вмісті білків, фібриногену і запальних клітин у ЦСР може утворюватися осад, особливо якщо її відстояти одну ніч при кімнатній температурі або в холодильнику. Фібринова сітка не є ознакою якогось певного захворювання (наприклад, туберкульозного менінгіту), а свідчить про тяжке ушкодження ГЕБ.

Паралельно з фібриногеном у лікворі виявляється значне підвищення вмісту загального білка. При синдромі Фройна фібринова сітка утворюється при вилученні ліквору і найчастіше це свідчить про повне блокування пухлиною. Вміст загального білка при цьому зазвичай понад 15 г/л. Фібринова сітка спостерігається у хворих на гнійний менінгіт, туберкульозний менінгіт, пухлини ЦНС, ВМК та ін.

МІКРОСКОПІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ЦСР

Визначення точної кількості клітин у нормальній ЦСР утруднено у зв'язку з: а) малою кількістю клітин; б) недосконалими методами обчислення; в) різними місцями вилучення ліквору (люмбальний, субокципітальний, вентрикулярний та ін.); г) дослідження цілком здорової групи (референтної групи) практично майже неможливе.

Для отримання точного результату необхідно підраховувати клітини протягом 30 хвилин після вилучення ЦСР. Встановлено, що розпад еритроцитів і лейкоцитів відбувається не через дію лізуючих речовин та різницю осмотичного тиску між кров'ю і ліквором, а внаслідок низької концентрації білків, що мають стабілізуючу дію на клітинні мембрани. Для того щоб уникнути можливих домішок крові, яка потрапила в ЦСР під час пункції, для підрахунку клітин не слід брати перші краплі ліквору (першу порцію).

Нормальний ліквор дорослої людини містить 0-6,0Ч106/л клітин, із них у вентрикулярному - 0,0-1,0Ч106/л; люмбальному - 0,0-2,0Ч106/л. Число клітин у дітей тим більше, чим менше вік: 0-3 місяців - 20-25Ч106/л, 3 місяці-1 рік - 14-15Ч106/л, 1-2 роки - 11-14Ч106/л, 2-5 років - 10-12Ч106/л, 5-7 років - 8-10Ч106/л, 7-10 років - 6-7Ч106/л, старше 10 років - 4-6Ч106/л.

Уміст клітин у ЦСР зменшується в напрямку від люмбальної до субокципітальної, а вже у вентрикулярній - дорівнює нулю. Підвищення кількості клітин у лікворі називається плеоцитозом і є ознакою органічного ураження нервової системи. Однак деякі захворювання мають перебіг і за нормальної кількості клітин (нормоцитозі).

За легкий плеоцитоз вважають 5-70Ч106/л клітин, помірний - 51-250Ч106/л, великий - 250-1000Ч106/л, дуже великий - понад 1000Ч106/л та виключно великий - понад 10Ч109/л.

Найбільший плеоцитоз спостерігається у хворих на гнійний менінгіт. При цьому захворюванні число клітин досягає 2,0-5,0Ч109/л і більше. Швидке зменшення числа клітин при цьому захворюванні свідчить про ефективність терапії. Дуже великий плеоцитоз зустрічається також при актиномікозі й абсцесі мозку (1,0-2,0Ч109/л). При туберкульозному менінгіті в гострій стадії плеоцитоз від помірного до великого (0,1-0,5Ч109/л), у хронічній - легкий.

У хворих на серозний менінгіт число клітин помірно підвищене (0,1-0,3Ч109/л) і після лікування швидко зменшується. Енцефаліт протікає з легким або помірним плеоцитозом (0,03-0,3Ч109/л). Гіперкінетичний прогресуючий паненцефаліт протікає з нормоцитозом і лише в окремих випадках - із дуже легким плеоцитозом.

Розсіяний склероз характеризується нормальним або легко вираженим плеоцитозом (3-50Ч106/л). При пухлинах ЦНС у більшості випадків спостерігається залежно від гістологічної будови і місцезнаходження пухлини незначний або легкий плеоцитоз (10-60Ч106/л). Після оперативного видалення пухлини виявляється значно виражений плеоцитоз, який здебільшого швидко зникає. При різних формах нейросифілісу виявляють плеоцитоз (0,05-0,5Ч109/л).

ГПМК протікають з нормо- або плеоцитозом. У хворих із транзиторними ішемічними атаками має місце нормальне число лейкоцитів. У хворих на ІМ число лейкоцитів може коливатися від 0 до 1,38Ч109/л із середнім значенням 0,0132±0,1097Ч109/л. Плеоцитоз з'являється в перші 24 години, досягає максимуму на 2-7-му добу, після чого зменшується і стає, як спочатку, добре вираженим. У хворих із геморагічною трансформацією плеоцитоз більш виражений (середнє значення - 30,1±127,3Ч106/л), найвищі значення бувають на 8-21-у добу. У хворих із інтрацеребральною гематомою число лейкоцитів дещо збільшене (21,4±40,6Ч106/л).

При внутрішньомозкових крововиливах із проривом у шлуночкову систему плеоцитоз стає від помірного до великого (у середньому - 196,1±281,1Ч106/л). Він більше виражений на початку хвороби. Найбільше число лейкоцитів спостерігається в перші 24 години, після чого воно швидко зменшується. Субарахноїдальний крововилив протікає з плеоцитозом від помірного до великого (середнє значення - 133,2±292,3Ч106/л), при добре вираженому плеоцитозі на початку захворювання. Динамічне спостереження показує, що плеоцитоз також виникає в перші 24 години, досягає пікового значення на 2-7-му добу, після чого швидко знижується і стає нормальним на
3-4-му тижні.

У хворих із килами дисків визначається незначне підвищення числа клітин (частіше при медіальній килі диска). При епілепсії, арахноїдиті, гідроцефалії, дистрофічних процесах, спондильозі та інших захворюваннях число клітин ліквору найчастіше є в межах норми. Часті люмбальні пункції можуть викликати збільшення кількості клітин.

При вивченні клітинного складу ЦСР необхідно знати не тільки точну кількість, але й вигляд (форму) клітин. З цією метою в сучасній лікворології застосовують фазовоконтрастну, інтерферентну фазову та електронну мікроскопію. Завдяки даним методам дослідження з'явилася можливість вивчити структуру лікворних клітин, їх походження, функції, старіння та загибель. Встановлено різноманітні цитоплазматичні відношення між даними клітинами. Для повноцінного дослідження клітин необхідно 2-3 мл ліквору. Мазок береться зі свіжої ЦСР, оскільки її клітини дуже чутливі до термічної та хімічної дії.

Внаслідок низького вмісту білка в лікворі його клітини не довговічні. Низький онкотичний тиск є причиною того, що частина клітин гине, деякі змінюються, а деякі - просто неможливо розпізнати. Для того щоб ідентифікувати окремі клітини, необхідні відповідний їх захист, фіксація і фарбування. Гематологічні техніки не придатні для дослідження ЦСР, оскільки число лікворних клітин у тисячі разів менше, ніж клітин крові. Для цього ліквор заздалегідь збагачують центрифугуванням, флокуляцією, седиментацією та фільтрацією.

Клітинний склад ЦСР. Дослідження клітинного складу ліквору займає вагоме місце в ліквородіагностиці. Оцінюючи морфологічний склад та кількість клітин ЦСР, з великою часткою вірогідності можливо передбачити переважне ураження оболонок або речовини мозку, а також диференціювати про характер патологічного процесу.

Виділяють такі клітинні елементи ЦСР: лімфоцити, плазматичні клітини, мононуклеарні фагоцити, нейтрофіли, еозинофіли, базофіли, тучні клітини, клітини ендотелію, епендими, судинних сплетень шлуночків, атипові клітини.

Лімфоцити - клітини округлої або овальної форми. Розрізняють малі, середні та великі лімфоцити. Ядро велике, овальне, багате хроматином. Цитоплазма базофільна й у старих лімфоцитів має 1 або 2 вакуолі. Вважається, що лімфоцити в лікворі мають гематогенне походження. У нормі в ЦСР зустрічаються переважно малі лімфоцити (5-8 мкм).

При патологічних процесах лімфоцити поліморфні. Вони ще називаються лімфоїдними клітинами (активованими лімфоцитами, реактивними лімфоцитами, трансформованими лімфоцитами). Лімфоцити діаметром 9-15 мкм називають середніми, а діаметром більше 16 мкм - великими лімфоцитами. В останніх зона цитоплазми велика, але вона слабкобазофільна. Їх ядра менш щільні, ніж ядра малих лімфоцитів. У деяких випадках великі лімфоцити важко відрізнити від моноцитів.

Різні стадії активації лімфоцитів виникають в результаті бактеріальних, вірусних, паразитарних інфекцій, а також унаслідок розвитку пухлин, мозкових крововиливів та ін. Різко виражений лімфоцитоз спостерігається при вірусному (лімфоцитарному) менінгіті, нейросифілісі, розсіяному склерозі, в хронічній стадії туберкульозного менінгіту, арахноїдиту, у відновній фазі гнійного менінгіту та у багатьох випадках післяопераційного періоду мозкових пухлин, при внутрішньомозкових крововиливах та ін.

Лімфоцити - це загальне поняття клітинної популяції з великою гетерогенністю відносно об'єму, щільності, тривалості життя, диференціації й участі в реакціях імунітету.

Основні класи лімфоцитів представлені Т- і В-лімфоцитами, що не є гомогенними, і поділяються на субпопуляції. Найбільше клінічне значення серед Т-лімфоцитів мають Т-хелпери, Т-супресори і Т-кілери.

Т-лімфоцити відповідальні за клітинний імунітет і діють, головним чином, як окремі активні речовини безпосередньо в навколоклітинному просторі. Вони походять із первинної гемопоетичної стволової клітини, що диференціюється в тимусі, в якому вона розвивається.

Процес диференціації проходить під впливом активних чинників, таких, як тимозин, тимопоетин I і II, а також HLA-антигени, під дією яких вони перетворюються на Т-лімфоцити. Частина з них циркулює в крові, лімфі, лікворі та може жити тривалий час (до 20 років). Частина Т-лімфоцитів надходить у периферичні лімфатичні органи (лімфатичні вузли і селезінку) і може там жити декілька місяців. Компетентні Т-лімфоцити запрограмовані для певних імунологічних функцій, що виконуються різними субпопуляціями клітин.

Т-супресори вважають головними регуляторами імунної відповіді, індукції і підтримки імунної толерантності. Супресорний ефект виявляється як у гуморальному, так і в клітинному імунітеті. При дефіциті Т-супресорних лімфоцитів порушується толерантність до власних білків, що обумовлює розвиток аутоімунного процесу.

Т-хелпери розпізнають антиген, після чого передають його В-лімфоцитам у певній формі. Дуже важливою їх функцією є регуляція синтезу антитіл (тільки як первинна відповідь).

Т-кілери викликають цитоліз різних клітин, а саме клітин із фіксованими вірусами або вірусними частинками на їх поверхні, клітин, що мають на поверхні нео- чи аутоантигени, ліки, хімічні речовини й ін. Вони вимагають безпосереднього контакту з прицільними клітинами, без участі антитіл, синтезуючи ряд активних речовин - лімфокінів, лімфотоксинів.

В-лімфоцити відповідають за гуморальний імунітет. Вони діють головним чином шляхом продукції активних речовин, що беруть участь у цитологічних і цитотоксичних процесах. В-лімфоцити також беруть початок від кістковомозкової первинної гемопоетичної клітини. Останнім етапом у розвитку В-лімфоцитів є плазматичні клітини, що синтезують імуноглобуліни. Із диференціюванням на В-лімфоцитах з'являються різні рецептори на їх клітинних мембранах. Під впливом Т-залежних антигенів і стимуляції Т-лімфоцитів В-лімфоцити перетворюються на плазматичні клітини. Останні виявляються в лікворі тільки при патологічному процесі.

Плазмоцити - диференційовані клітини з В-лімфоцитної популяції, що продукують імуноглобуліни. Це клітини овальної форми розміром 6-12 мкм. Цитоплазма їх різко базофільна з перинуклеарним проясненням. Ядро округле, зміщене до периферії, з характерною структурою ядерного хроматину. Відмічений поліморфізм цих клітин часто відображає різні фази їх розвитку.

Вважають, що утворення плазматичних клітин відбувається в дві стадії: 1-ша - антигенезалежна, 2-га - антигензалежна. У результаті антигенного роздратування В-лімфоцити активуються і починається диференціювання В-лімфоцитів у плазмобласти (15 мкм). Цей процес продовжується 6-12 годин. Після цього в результаті нових ділень плазмобласти перетворюються на зрілі плазматичні клітини. Плазмоцит розвивається з плазмобласта і має менші розміри, близько 12 мкм.

Ці клітини виявляються при гострих і хронічних захворюваннях (головним чином, у стадії одужання), при деяких пухлинах ЦНС, сифілісі, туберкульозному менінгіті, саркоїдозі, колагенозах із залученням ЦНС, зоонозах, після внутрішньомозкових крововиливів та ін. При перелічених захворюваннях поява плазмоцитів супроводжується легким або помірним плеоцитозом. Особливо характерними є ці клітини для хворих на розсіяний склероз, гіперкінетичний прогресуючий паненцефаліт, а також для хворих на деякі хронічні форми нейросифілісу.

Макрофаги (моноцити, гістіоцити, ретикулярні клітини) належать до мононуклеарної фагоцитарної системи. Вони утворюються з гемопоетичних зародкових клітин і диференціюються в монобласти, промоноцити, моноцити і тканинні макрофаги. Макрофаги розвиваються в кістковому мозку, проникають у кров, де перебувають всього декілька годин або днів, після чого потрапляють у тканини, де живуть декілька місяців. У крові їх називають кров'яними макрофагами, або моноцитами, а в тканинах - тканинними макрофагами.

Згідно з розподілом в організмі макрофаги ділять на моноцити (циркулюючі макрофаги), тканинні макрофаги (у кістковому мозку, мозку і печінці та ін.), нефіксовані макрофаги (до них відносять також макрофаги ліквору), циркулюючі макрофаги (моноцити).

Моноцити. Після лімфоцитів - друга основна популяція клітин у нормальному лікворі. Ці клітини відомі ще як мезотеліальні (ендотеліальні) клітини діаметром 7-20 мкм із вираженим поліморфізмом. Найчастіше моноцитами є великі клітини з ексцентрично розміщеним ядром. Уміст цитоплазми базофільний.

Моноцити гинуть швидше, ніж лімфоцити. У нормальному лікворі моноцити зустрічаються регулярно. Моноцитоз спостерігається при нейросифілісі, вірусних менінгітах, розсіяному склерозі, гіперкінетичному прогресуючому паненцефаліті, гострих запальних, ішемічних і неопластичних захворюваннях.

Макрофаги у нормальному лікворі не зустрічаються. Вони є клітинами багатоклітинного організму, що активно фагоцитують, містять внутрішньоклітинні ензими, необхідні для переробки поглиненого матеріалу.

Розрізняють два основні види макрофагів: вільні і фіксовані. Вільні макрофаги можуть переміщатися з однієї тканини в іншу, а фіксовані - мають постійне місце. До вільних макрофагів ЦСР можна віднести гістіоцити, ендотеліальні клітини, ретикулярні клітини, клітини мікроглії та ін. У них міститься велика кількість ензимів, ліпази, естерази, в-глюкуронідази, в-галактозидази, лізоциму, цитохромоксидази, пероксидази, нафтиламідази, ацетилглюкозамінидази, АТФ-ази, 5-нуклеотидази, малат- і лактатдегідрогенази та ін.

Основним попередником макрофагів є недиференційовані моноцити (промоноцити). Промоноцити діаметром від 9 до 17 мкм. Вони здатні фагоцитувати, з'являючись на початку подразнення, виконують важливу функцію при різних нейроінфекціях і знаходяться у великій кількості після внутрішньомозкових крововиливів. Зазвичай їх фагоцитарна активність недостатня.

Макрофаги здатні поглинати клітини і субклітинні частинки, що розглядаються як сторонні елементи. Вони можуть бути живими (клітини, бактерії, віруси) або мертвими (пігменти, ліпіди, ліки та ін.). Фагоцитарний матеріал часто зустрічається в цитоплазмі. Коли макрофагоцити втрачають поглинальну активність, вони, у свою чергу, можуть бути поглинені молодшими макрофагами.

Процес фагоцитозу проходить із певною послідовністю: у адгезивній фазі макрофаг вступає в контакт з антигеном (часткою), після чого йде фаза поглинання, під час якої антиген адсорбується шляхом інвагінації мембрани з утворенням так званої піноцитозної вакуолі - настає альтеративна фаза, під час якої поглинена частинка розчиняється за участі протеолітичних ферментів.