Болевой шейный синдром у подростков

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Резюме

В данной дипломной работе мы попытались выяснить причину шейного болевого синдрома у такой социально значимой группы как подростки и определить методы ее коррекции. Оценить ее эффективность и влияние на улучшение качества их жизни.

Мы предположили, что есть причинно-следственная взаимосвязь между цервикалгиями и нарушениями со стороны кранио-сакральной оси.

Мы выдвинули гипотезы:

Гипотеза №1: Остеопатическое воздействие направленное на нормализацию кранио- сакральной оси снижает или купирует шейный болевой синдром у подростков.

Гипотеза №2: Остеопатическое воздействие, направленное на нормализацию кранио-сакральной оси увеличивает объём движений шейного отдела позвоночника у подростков с цервикалгиями..

Гипотеза №3: Остеопатическое воздействие, направленное на нормализацию кранио-сакральной оси также положительно воздействует на вегетативный компонент регуляции нервной системы, усиливает эффект проводимых остеопатических манипуляций, улучшает, общее эмоциональное состояния пациента.

Остеопатического поражения в родах на разных уровнях, в частности, поражения на уровне затылочной кости, кранио-цервикального перехода, крестца могут формировать, нарушения нормального взаимоотношения структур краниосакральной оси, и вести к перераспределению мышечно-фасциальных усилий направленных организмом для поддержания и сохранения адаптационных механизмов, при этом вынуждая, миофасциальные структуры шейного отдела позвоночника адаптироваться к новым условиям. В дальнейшем, в процессе развития ребенка это может реализовываться в дискоординации деятельности мышечно-связочного аппарата шейного отдела позвоночника ребенка. Однако, вследствие включения адаптационных механизмов, в частности, миофасциальных структур, перенапряжения нейро --эндокринной системы, это может приводить к длительному бессимптомному, безболевому течению данной патологии. Отсутствие должной диагностики и правильного лечения, в дальнейшем, может формировать уже стойкие нарушения на уровне кранио-сакральной оси. В подростковом периоде, когда происходит его гормональная перестройка, перестройка всей психо-эмоциональной сферы подростка, когда сложные процессы структурных и функциональных изменений происходящих в центральной нервной системе и внутренних структурах головного мозга, влекут за собой повышенную возбудимость нервных центров коры головного мозга и ослабление процессов внутреннего торможения, когда за счет дисбаланса вегетативной нервной системы, происходит повышение чувствительности болевых ноциоцепторов, возможен, так называемый, срыв адаптационных механизмов, выражающийся в спазмах миофасциальных структур шейного отдела, раннее участвующих в процессах адаптации, что в свою очередь приводит к ограничению его подвижности и болевому синдрому. Поскольку вегетативная нервная система принимает активное участие в процессах адаптации и патогенезе большинства соматических заболеваний, в том числе и цервикалгий, то нарушения ее нормального функционирования вследствие, уже имеющих место, изменений параметров первичного дыхательного механизма, из - за поражений на уровне кранио-сакральной оси, ведет к более выраженному манифестированною описанных выше нарушений

Для проверки правильности наших предположений был предпринят научный эксперимент. На основе критериев включения и исключения была сформирована исследовательская группа в количестве 30 пациентов. Она была разделена на основную, и контрольную, по 15 пациентов в каждой. Мы провели обследование детей основной и контрольной группы до лечения и после него.

Мы провели лечение основной группы остеопатическими методами. Выбор техник коррекции зависел от индивидуальных поражений, обнаруженных путём остеопатической диагностики. Лечение контрольной группы - аллопатическими методами. Остеопатическое лечение проводилось в соответствии с протоколом остеопатического лечения и календарём остеопатического лечения.

Мы сравнили результаты остеопатического и аллопатического лечения и провели их статистическую обработку.

Мы получили значимые и достоверные результаты эффективности остеопатического лечения синдрома цервикалгий в основной группе по сравнению с контрольной.

Rйsumй

Dans ce travail de thиse, nous avons essayй de dйterminer la cause de la douleur au cou dans une telle importance sociale que les adolescents et de dйterminer les mйthodes de sa correction. Йvaluer l'efficacitй et de l'impact sur l'amйlioration de la qualitй de vie.

Nous йmettons l'hypothиse qu'il existe une relation causale entre la cervicalgie et les troubles de l'axe crвnio-sacrale.

Nous avons mis en avant l'hypothиse:

Hypothиses №1: Impact Osteopathic visant а la normalisation de l'axe cranio-sacrale rйduit ou soulage la douleur du cou chez les adolescents.

Hypothиses №2: Impact Osteopathic visant а la normalisation de l'axe craniosacrale augmente l'amplitude du mouvement de la colonne cervicale chez les adolescents avec cervicalgie..

Hypothиses №3: Impact Osteopathic visant а la normalisation de l'axe craniosacrale a йgalement un effet positif sur la composante vйgйtative de la rйgulation du systиme nerveux, renforce l'effet de la manipulation ostйopathique en cours, amйliore l'йtat йmotionnel gйnйral du patient.

lйsions ostйopathiques en couches а diffйrents niveaux, dans les lйsions particuliиres au niveau de l'os occipital, la jonction cranio-cervical, du sacrum peuvent former des structures de relations de perturbation axe craniosacrale, et conduire а une redistribution de l'effort musculo-aponйvrotique dirigй par le corps pour maintenir et prйserver, а des mйcanismes d'adaptation cette impйrieuse, les structures myofasciales de la colonne cervicale а adapter aux nouvelles conditions. Plus tard, dans le dйveloppement d'un enfant peut кtre mis en њuvre dans les activitйs de discoordination appareil musculo-ligamentaire du rachis cervical de l'enfant. Cependant, en raison de l'inclusion de mйcanismes d'adaptation, en particulier des structures myofasciales, surtension systиme -endokrinnoy neuro, elle peut conduire а asymptomatique, flux indolore а long terme de cette maladie. L'absence de diagnostic et un traitement appropriй dans le futur, peut former des violations persistantes dйjа а l'axe cranio-sacrale. А l'adolescence, quand il y a ses changements hormonaux, la restructuration de l'ensemble de la sphиre adolescente psycho-йmotionnel lorsque les processus complexes des changements structurels et fonctionnels qui se produisent dans le systиme nerveux central et des structures internes du cerveau, entraоnent une excitabilitй accrue des centres nerveux du cortex cйrйbral et l'affaiblissement des processus internes freinage, lorsque due а un dйsйquilibre du systиme nerveux autonome, il y a augmentation de la sensibilitй des notsiotseptorov de la douleur, peut le soi-disant rupture des mйcanismes d'adaptation, exprimйe en spasmes des structures myofasciales de la colonne cervicale, prйcйdemment impliquйs dans le processus d'adaptation, qui а son tour conduit а une restriction de sa mobilitй et la douleur syndrome. Йtant donnй que le systиme nerveux autonome est activement impliquй dans les processus d'adaptation et la pathogenиse de la plupart des maladies somatiques, y compris cervicalgie, la violation de son fonctionnement normal en raison de l'origine dйjа, modifier les principaux paramиtres du mйcanisme respiratoire du - des lйsions sur l'axe de niveau cranio-sacrale Elle conduit а un des troubles plus prononcйs dйcrits ci-dessus manifeste

expйrience scientifique a йtй entreprise pour vйrifier l'exactitude de nos hypothиses. groupe de 30 patients de recherche a йtй formй sur la base d'inclusion et d'exclusion critиres. Il a йtй divisй en un principal et un contrфle, sur 15 patients chacun. Nous avons menй une enquкte sur les enfants et le groupe de contrфle avant et aprиs traitement.

Nous avons eu un groupe de base des mйthodes de traitement ostйopathique. Sйlection des techniques correctes dйpendu sur les lйsions individuelles dйtectйes par diagnostic ostйopathique. un traitement de groupe de contrфle - mйthodes allopathiques classiques. Le traitement ostйopathique a йtй effectuйe conformйment au protocole de traitement ostйopathique et le traitement calendrier ostйopathique.

Nous avons comparй les rйsultats de ostйopathique et le traitement allopathique et passй leur traitement statistique.

Nous avons obtenu un des rйsultats significatifs et fiables l'efficacitй du traitement ostйopathique syndrome cervicalgie dans le groupe d'йtude par rapport au tйmoin.

Глава 1. Введение в проблематику исследования

1.1 Объект исследования

Объектом исследования является боль в шее у подростков. В связи с ростом цервикалгий, причины, развития которых очень разнообразны и возрастной диапазон достаточно широк, предполагается, что эта проблема изучена не достаточно.

1.2 Суть проблемы

Обследуя подростков с цервикалгиями, у большинства обследуемых, помимо шейного болевого синдрома, нами были выявлены так же изменения психоэмоционального состояния, наличие признаков вегетативных нарушений, такие как лабильность пульса и артериального давления, головокружения, абдоминальные боли, нарушения сна, особенно процессов засыпания. Симптоматическая терапия у таких подростков с цервикалгиями в амбулаторных условиях, зачастую, имела непродолжительный эффект. При остеопатической диагностики мы обратили внимание на то что, у всех подростков с цервикалгиями, нами выявлялись нарушения со стороны краниосакральной оси, в отличие от подростков со схожими жалобами описанными выше, но без шейного болевого синдрома.. Изучая анамнез подростков с цервикалгиями, мы выявляли у них нарушения в процессе самих родов, родовые травмы, изменения в протекании раннего восстановительного периода, наличия в последнем признаков функциональной дискоординации миофасциальных структур шейного отдела: в частности кривошей, синдрома двигательных нарушений с преобладанием мышечного гипертонуса, нарушений осанки в более поздние сроки. По нашим наблюдениям шейный болевой синдром у таких детей начинал манифестировать, в среднем, начиная от 12 и до 15 лет. В эти же сроки у таких детей выявлялись жалобы, синдрома вегетативных нарушений. Такие как; эмоциональная лабильность, утомляемость, нарушение сна, лабильность пульса, частоты дыхания, цефалгии, транзиторные абдоминальные нарушения. Мы предположили, что есть причинно-следственная взаимосвязь между этими симтомами, цервикалгиями и нарушениями со стороны краниосакральной оси.

Мы предполагаем изучить возможности остеопатии в решении проблемы цервикалгий у подростков, воздействуя на основные звенья регуляции этих систем, путем коррекции нарушений кранио- сакральной оси.

1.3 Актуальность проблемы и статистика

болевой шейный синдром подросток

Разработка принципиально новых подходов к созданию немедикаментозных программ для борьбы с хроническими болевыми синдромами, составляет основу научных исследований в области восстановительной медицины (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2005-2010).

Большая распространенность данной патологии, особенно цервикальной дорсалгии, длительность временной нетрудоспособности и высокий уровень инвалидизации, большие финансовые затраты на лечение, делают поражение позвоночника одной из важной медико-социальных проблем как в России, так и во всем мире (Голубев В.Л., Вейн А.М.,2002; Шостак Н.А., Правдюк Н.Г.,2008;

В этой связи, становится понятным интерес клиницистов различных специальностей к этой проблеме, отражением чего служит большое число научных исследований, посвященных данной теме, однако подавляющее большинство из них, выполнены у взрослых лиц (Гусев Е.И.,200; Кузнецов В.Ф.,2000; Яхно Н.Н., Штульман Д.Р.,2001; Кузнецова Е.А, Якопов Э.З.,2012;

В последнее время усилился интерес к решению этой проблемы у детей и подростков, у которых, как описывает Красавина Д.А. (2013) в 75 % случаев закладывается основа патологии позвоночника у взрослых. У подростков при этом появляются первые манифестные признаки заболевания, которые из-за кратковременности первых болевых эпизодов, приобретают хроническое течение.

Бараев Е.В (2004) Применение высокоэффективных обезболивающих фармакологических препаратов имеют ограниченные возможности из-за того, что их нельзя длительно применять, особенно у подростков, в связи с большим объемом побочных эффектов, а также из-за того, что они практически не оказывают существенного влияния на статико-динамические функции шейных сегментов. А если и оказывают, то являются малоэффективными, в связи с особенностями этиологии и патогенеза шейного болевого синдрома у подростков. Все вышеизложенное послужило основанием для поиска и разработки более эффективны лечебных немедикаментозных методов.

Этиологический и патогенетический полиморфизм заболевания делают особенно привлекательным применение остеопатической коррекции при данной патологии у подростков.

1.4 Гипотезы.

Предполагается связь между болями в шее у подростков и нарушением кранио-сакральной оси. Так же предполагается что нарушение коаниосакральной оси у них является следствием отягощённого акушерского анамнеза. Шейный болевой синдром у подростков может быть отягощён нейро-вегетативными нарушениями, которые в свою очередь могут так же могут быть связаны с нарушением краниосакоальной оси.

При цервикалгии, привлекает внимание нарушение кранио- сакральной оси и выявленных при этом дисфункции крестца, копчика, крестцово-подвздошных сочленений, дисфункций на уровне С0-С1, дисфункции затылочной кости., дисфункций диафрагмы Основываясь на основные принципы остеопатии, которая утверждает, что организм это единое целое (Стилл, 1897), предполагается, что при остеопатической коррекции данных дисфункций и как следствие нормализации краниосакральной оси может происходить нормализация статики и физиологиии позвоночных сегментов шейного отдела позвоночника, уменьшаться повышенный тонус коротких и длинных мышц шеи, увеличиваться объём движения шеи, может происходить снижение или исчезновение болевых ощущений в области шеи, происходить гармонизация вегетативной нервной системы, улучшаться эмоциональный статус пациентов.

На основании этого, были выдвинуты гипотезы.

Гипотеза №1: Остеопатическое воздействие направленное на нормализацию кранио- сакральной оси купирует болевой синдром у подростков.

Гипотеза №2: Остеопатическое воздействие направленно на нормализацию кранио-сакральной оси увеличивает объём движений шейного отдела позвоночника у подростков с цервикалгиями..

Гипотеза №3: Остеопатическое воздействие, направленное на нормализацию кранио-сакральной оси и положительно воздействуя на вегетативный компонент регуляции нервной системы, усиливает эффект проводимых остеопатических манипуляций и дополняя их, улучшая в том числе, общее сомато- эмоциональное состояния пациента.

1.5 Параметры контроля

Эти гипотезы помогли в выборе параметров измерения, это:

- объём ротации флексии, экстензии и латерофлексии шейного отдела позвоночника,

- оценка уровня боли,

- шкала САН

-оценка вегетативной нервной системы

Главными параметрами является измерения транспортиром объём ротации шеи, поскольку инструментальный контроль является объективным и наиболее достоверным. Уровень боли и психоэмоциональное состояние пациентов это субъективные параметры исследования, но они также важны, так как боль является главным симптомом, который стал причиной обращения к врачу и не учитывать этот параметр и считать его второстепенным не возможно. Такой критерий эффективности лечения как показатели регуляторных функций вегетативной нервной системы мы тоже решили рассмотреть как немаловажный, так как в процессе исследования улучшение этих показателей, наряду с исчезновением болевого синдрома, могут свидетельствовать о системном положительном влиянии нашего лечения на весь организм, на его регуляторные звенья, что немаловажно для подросткового периода.

1.6 Предмет исследования

Таким образом, предметом научного исследования стала причинно - следственная связь между нарушением краниосакральной оси у подростков и цервикалгий.

1.7 Границы исследования

Исследование заключается в топографических границах: исследуется зоны шеи. Изучается связь между структурами шейного отдела и структурами кранио-сакральной оси.. При этом не упускается из виду о возможной сомато-эмоциональной связи между этими структурами. Данное исследование ограничивается только наличием острого и хронического болевого синдрома ШОП.

1.8 Терминология

В исследовании употребляется термины цервикалгия. Цервикалгией называют возникающий в области шеи болевой синдром, сопровождающийся сильными болями в этой области. Понятие кранио-сакральной оси будет подробно описано в главе № 2.

1.9 Цели и задачи

Цели:

Сформулировать остеопатическую концепцию, на основании которой обоснованно производить диагностику и остеопатическую коррекцию цервикалгий у подростков.

Задачи:

1.Выявить и проанализировать возможные механизмы развития нарушений кранио-сакральной оси у 30 подростков (15 в основной и 15 в контрольной группе)

2. Изучить основные диагностические признаки выявленных нарушений с помощью клинических, объективных, остеопатических методов.

3. Провести остеопатическое лечение подростков с цервикалгиями.

4.Проанализировать полученные результаты и разработать алгоритм остеопатического лечения.

5.Сравнить показатели эффективности лечения остеопатическим и аллопатическим методами подростков с цервикалгиями и сделать соответствующие выводы.

6.Выявить патогенетическую связь между нарушениями крани-осакральной оси и развитием шейного болевого синдрома у подростков.

7.Выявить связь между нарушениями кранио-сакральной оси и нарушением нейро-вегетативной регуляции у подростков.

В целях логического построения структуры исследования мы предлагаем выделить следующие этапы:

Первый этап: теоретический.

Задачи первого этапа:

-Изучить литературу по данной теме с целью ознакомления:

- с фундаментальными теоретическими трудами по данной теме

-ознакомится с существующими теориями и взглядами на данную проблему, как аллопатическими, так и остеопатическими.

- с клиническими результатами и их выводами.

Второй этап: экспериментальный:

Он будет проходить в соответствии с методологией:

- формирование исследовательской группы на основе критериев включения и исключения,

- распределение пациентов на основную и контрольную группы,

-выбор метода распределения,

- обследование пациентов до лечения

- лечение основной и контрольной группы в соответствии с протоколом.

- аллопатическое лечение,

- остеопатическое лечение,

- обследование после лечения,

Этап обработки и анализа результатов:

- проанализировать полученные результаты лечения,

- сравнить исследуемые параметры контроля до лечения и после лечения,

- сделать статистическую обработку полученных данных,

- на основе сравнения сделать вывод об эффективности остеопатического метода лечения по сравнению с аллопатическим методом,

- провести интерпретацию результатов,

Глава 2. Обзор литературы

2.1 Подростковый период. Терминология, возрастные рамки, особенности периода

«На самом деле нет ничего удивительного в том, что во время бурного роста ребёнка могут появиться факторы, способные нарушить не только сомато-органическое равновесие, но затронуть личность ребёнка. Рост ребёнка и все проблемы, присущие периоду полового созревания и подросткового возраста связаны с факторами напряжения и тревоги.» Р. Солано. «Краниальная остеопатия»

Подростковый период жизни составляет переходный этап между детством (с его полной зависимостью от старших и невозможностью просуществовать без них) и зрелостью (самостоятельной жизнью, воспроизведению и воспитанию потомства). Именно поэтому подростковый возраст всегда считался критическим, однако кризис этого возраста (пубертатный) значительно отличается от кризисов младших возрастов, т. к. является самым острым и длительным. Связано это с комплексным воздействием на подростка целого ряда соматических, психологических и социальных факторов. Отсюда следуют бурные и подчас болезненно переживаемые соматические изменения организма (из-за интенсивной перестройки эндокринной системы); формирование нового самосознания с повышенным чувством собственного достоинства, собственных способностей, наклонностей, интересов (в результате глубоких психологических, личностных изменений); и установление значительной части социальных отношений.

Периодизации подросткового возраста

Уже в античности подростковый возраст рассматривался как период развития, имеющий свою специфику. В основном, это проявлялось в рекомендациях по воспитанию и обучению. Согласно Платону, в 12-16 лет дети должны посещать школу физического воспитания, а в 16-18 изучать арифметику, геометрию и астрономию, преимущественно с практическими целями. То есть эти периоды рассматривались как подготовка к практической деятельности в дальнейшей жизни человека. В эпоху Возрождения Я.А. Коменский называет отрочеством период 6-12 лет (основная характеристика - развитие памяти, воображения и их исполнительных органов - языка и руки), а юностью - 12-18 лет (более высокий уровень развития мышления). Ж.-Ж. Руссо считал «периодом бурь и страстей», когда осуществляется нравственное становление личности, возраст от 16 лет до совершеннолетия.

В период становления психологии как самостоятельной науки С. Холл называл подростковым периодом, периодом «бури и натиска», возраст от начала полового созревания (12-13 лет) до наступления взрослости (22-25 лет) и характеризовал его как кризисный, парадоксальный, амбивалентный и содержащий ряд противоречий. Его ученик К. Гетчинсон выделяет «земледельческую стадию» - от 11 до 15 лет (подростковый возраст) и «стадию промышленности и торговли, или стадию современного человека» - от 14 до 20 лет (юность).

У Э. Эриксона подростковый возраст (отрочество) не отделяется от юношеского и занимает возраст 12-18 лет. Это период, характеризующийся самым глубоким жизненным кризисом, на котором эго-идентичность (личностная индивидуальность) стоит против ролевого смешения (спутанности идентичности). Эго-идентичность понимается в двух измерениях - временном и ситуативно-ролевом. Во временном измерении идентичность обеспечивает преемственность прошлого, настоящего и будущего. В ситуативно-ролевом - составляет центральное образование, удерживающее в единстве многие ситуации и роли, в которых выступает человек. Кризис идентичности, который в норме должен завершиться формированием идентичности, требует от человека переосмысления своих связей с окружающими и своего места в социальном мире. Э. Эриксон особо подчеркивает в ее формировании роль отношений с родителями: происходит ли изменение роли управляемого и опекаемого на большую независимость. Человек, сформировавший эго-идентичность, остается самим собой вне зависимости от ситуации, не теряет своего лица, но при этом он адекватен ситуации. Недостатком данной периодизации можно назвать смешение двух возрастных периодов в один, так как подростковый возраст и юность имеют значительные отличия в физическом созревании, ведущей дельности, интересах и т.д.

В настоящее время в зарубежной науке все еще не выработан единый подход к проблеме периодизации подросткового возраста. Sherrod, Haggerty, and Featherman отмечают, что термин «несовершеннолетний» в юридической практике США варьируется от штата к штату. Строго говоря, под определение подростка в английском языке (teenager - англ. - подросток) попадают лица в возрасте 13-19 лет. Однако такие возрастные рамки являются слишком общими для описания комплексного процесса развития в данном возрасте, поэтому предлагается подразделять подростковый период на два: ранний подростковый возраст (11-14 лет) и средний или старший подростковый возраст (15-19 лет).

Границы подросткового возраста в современной отечественной медицинской, педагогической, психологической, социологической и юридической литературе понимаются по-разному. В юриспруденции несовершеннолетними считаются лица 14-17 лет. В психиатрической литературе подростковым возрастом называют период 12-17 лет. В данных периодизациях возраст начала и конца подросткового периода не отличается для мальчиков и девочек.

В возрастной физиологии приняты различные границы подросткового возраста для мальчиков и девочек. Периодизации этого типа опираются на описание полового созревания (изменений половых органов и вторичных половых признаков) и выделяют в подростковом возрасте следующие стадии:

1) гипофизарная (от 8-10 до 9-12 лет у девочек и от 10-13 до 12-14 лет у мальчиков);

2) активизация половых желез (от 9-12 до 10-13 лет у девочек и от 12-14 до 12-16 лет у мальчиков);

3) максимальный стероидогенез (от 10-13 до 11-14 лет у девушек и от 12-16 до 15-17 лет у юношей);

4) окончательное формирование репродуктивной системы (от 11-14 до 15-16 лет у девушек и от 15-17 до 17-18 лет у юношей).

Данная периодизация справедлива для анализа темпов полового созревания, но в ней не учитываются психологические особенности подросткового возраста, что можно считать основным недостатком.

Л.С. Выготский предлагает рассматривать подростковый возраст с точки зрения интересов, которые являются целостными динамическими тенденциями, определяющими структуру направленности реакций. Например, особенности поведения подростков (падение школьной успеваемости, ухудшение отношений с родителями др.) можно объяснить коренной перестройкой всей системы интересов в этом возрасте. В соответствие с этим автор делит подростковый возраст на две фазы: негативную (фазу влечений) и позитивную (фазу интересов). Первая фаза связывается со свертыванием и отмиранием прежде установившейся системы интересов и с процессами вызревания и появления первых органических влечений. Симптомы первой фазы подросткового возраста отличаются крайней вариативностью, ситуационной зависимостью, неоднородностью и сложностью поведения. Вторая фаза характеризуется вызреванием нового ядра интересов.

Д.Б. Эльконин, основываясь на критерии смен ведущих форм деятельности, называет подростковым возрастом период 11-17 лет, но подразделяет его на два этапа: средний школьный возраст (11-15 лет), когда ведущей деятельностью является общение, и старший школьный возраст (15-17 лет), когда ведущей становится учебно-профессиональная деятельность. В данной периодизации, напротив, отсутствует указание на психосексуальное развитие. Кроме того, в современной школе даже в старших классах не всегда придается такое большое значение общественно-полезному труду, какое придавалось ему раньше. Следовательно, возникает вопрос, можно ли считать деятельность в старших классах учебно-профессиональной, или профессиональные интересы, исследовательские умения и способность строить жизненные планы формируются позднее, в период профессионального обучения.

Следует отметить, что Л.С. Выготский и Д.Б. Эльконин рассматривали подростковый возраст как в норме стабильный, несмотря на то, что реально он может протекать весьма бурно. Временем, отделяющим подростковый возраст от младшего школьного и юношеского, Л.С. Выготский считал кризисы 13 и 17 лет, соответственно. Д.Б. Эльконин и Т.В. Драгунова рассматривают возраст 11-12 лет, как переходный от младшего школьного к подростковому периоду. Кризисом, отделяющим подростковый возраст от юношеского, Д.Б. Эльконин считает кризис 15 лет, а отделяющим юность от взрослости - кризис 17 лет.

Л.И. Божович также считает, что подростковый возраст состоит из двух фаз: 12-15 лет и 15-17 лет. Однако наряду с термином «подростковый возраст» автор употребляет термин «подростковый кризис» как синоним первого, что говорит о том, что Л.И. Божович рассматривает весь подростковый возраст как критический. Отличием кризиса подросткового возраста от других кризисов является его длительность и острота из-за значительной выраженности депривации потребностей подростка. Причем источником депривации потребностей в подростковом возрасте являются не только внешние запреты, как было на предыдущих этапах развития, но и внутренние запреты, то есть ограничения, накладываемые самим подростком на себя. Эти ограничения не являются внешним конфликтом между желаемым и разрешенным, они есть внутренние противоречия, которые составляют суть подросткового возраста. Это превращает понятие «кризис» из негативного явления, тормозящего развитие, в позитивное, то есть обуславливающее развитие и являющееся внутренним переходом.

А.Е. Личко соединил выделенные им показатели созревания с концепцией Д.Б. Эльконина о смене ведущих форм деятельности. Это позволило принять 12-17 лет как подростковый возраст и подразделить его на следующие фазы: предподростковая (предпубертатная) - 10-11 лет, младшая подростковая (первая пубертатная) - 12-13 лет, средняя подростковая (вторая пубертатная) - 14-15 лет, старшая подростковая (третья пубертатная) - 16-17 лет и послеподростковая(постпубертатная) - 18-19 лет.

Резюмирую данный раздел, хотелось бы отметить основные особенности подросткового периода:

-Интенсивная перестройка эндокринной системы, что приводит к быстрому и непропорциональному росту массы и длины тела и развитию вторичных половых признаков.

-Сложные процессы структурных и функциональных изменений происходят в центральной нервной системе и внутренних структурах головного мозга, что влечет за собой повышенную возбудимость нервных центров коры головного мозга и ослабление процессов внутреннего торможения.

-Значительные изменения наблюдаются в органах дыхания и сердечнососудистой системе, что может привести к различным функциональным расстройствам

-Активно развивается костно-мышечная система: завершается формирование костной ткани, увеличение мышечной массы,

-Завершается развитие пищеварительной системы: органы пищеварения крайне «ранимы» ввиду постоянного эмоционального и физического напряжения.

-Гармоничное физическое развитие всего организма является следствием нормального функционирования всех систем органов и оказывает влияние на психическое состояние подростков.

- Стремительный рост тела сопровождается также увеличением внутренних органов: сердца, легких, почек.

-У обеих полов наблюдается повышенная чувствительность организма к влиянию внешних факторов - формирование нового самосознания с повышенным чувством собственного достоинства, собственных способностей, наклонностей, интересов (в результате глубоких психологических, личностных изменений); и установление значительной части социальных отношений.

2.2 Вегетативная нервная система

[systema nervosum autonomicum (PNA); син.: автономная нервная система, висцеральная нервная система] - отдел нервной системы, регулирующий деятельность внутренних органов, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов. В. н. с. регулирует состояние внутренней среды организма, управляет обменом веществ и связанными с ним функциями дыхания, кровообращения, пищеварения, выделения и размножения. Деятельность В. н. с. в основном непроизвольна и сознанием непосредственно не контролируется.

Различают 2 функциональных отдела В. н. с.: сегментарно-периферический, обеспечивающий вегетативную иннервацию отдельных сегментов тела и относящихся к ним внутренних органов, и центральный (надсегментарный), осуществляющий интеграцию, объединение всех сегментарных аппаратов, подчинение их деятельности общим функциональным задачам целого организма.

На сегментарно-периферическом уровне В. н. с. имеются 2 относительно самостоятельные части В. н. с. - симпатическая и парасимпатическая, согласованная деятельность к-рых обеспечивает тонкую регуляцию функций внутренних органов и обмена веществ. Иногда влияние этих частей или систем на орган противоположно по эффекту, причем повышение активности одной системы сопровождается угнетением активности другой. В регуляции некотоырых других функций обе системы действуют однонаправленно. Симпатические сегментарные спинномозговые центры расположены в боковых рогах грудного и поясничного отделов спинного мозга. От клеток этих центров берут начало вегетативные волокна, направляющиеся к симпатическим узлам или вегетативным ганглиям (преганглионарные волокна). Ганглии расположены цепочками по обе стороны позвоночника, составляя так наз. симпатические стволы, в к-рых насчитывается 2-3 шейных, 10-12 грудных узлов, 4-5 поясничных, 4-5 крестцовых узлов. Правый и левый стволы на уровне I копчикового позвонка соединяются и образуют петлю, на середине к-рой располагается один непарный копчиковый узел. От узлов отходят постганглионарные волокна, идущие к иннервируемым органам. Часть преганглионарных волокон, не прерываясь в ганглиях симпатических стволов, доходит до чревного и нижнего брыжеечного вегетативных сплетений, от нервных клеток к-рых отходят постганглионарные волокна к иннервируемому органу.

Парасимпатические нервные центры находятся в вегетативных ядрах ствола головного мозга, а также в крестцовом отделе спинного мозга, откуда начинаются парасимпатические преганглионарные волокна, заканчивающиеся в вегетативных узлах, расположенных в стенке рабочего органа или в непосредственной близости от него, в связи с чем постганглионарные волокна этой системы чрезвычайно коротки. Из вегетативных центров, расположенных в стволе головного мозга, в составе глазодвигательного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов, проходят парасимпатические волокна, иннервирующие гладкие мышцы глаза (кроме мышцы, расширяющей зрачок, которая получает иннервацию из симпатической части вегетативной нервной системы.), слезную и слюнные железы, а также сосуды и внутренние органы грудной и брюшной полости. Крестцовый парасимпатический центр обеспечивает сегментарную вегетативную иннервацию мочевого пузыря, сигмовидной ободочной и прямой кишки, половых органов.

Повышение активности симпатической нервной системы сопровождается расширением зрачка, учащением пульса и повышением АД, расширением мелких бронхов, уменьшением перистальтики кишечника и сокращением сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Повышение активности парасимпатической системы характеризуется сужением зрачка, замедлением сердечных сокращений, снижением АД, спазмом мелких бронхов, усилением перистальтики кишечника и расслаблением сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Согласованность физиологических влияний этих систем обеспечивает гомеостаз - гармоничное физиологическое состояние органов и организма в целом на оптимальном уровне

Деятельность симпатических и парасимпатических сегментарно-периферических образований находится под контролем центральных надсегментарных вегетативных аппаратов, к к-рым относятся дыхательный и сосудодвигательный стволовые центры, гипоталамическая область и лимбическая система головного мозга. При поражении дыхательного и сосудодвигательного стволовых центров возникают нарушения дыхания и сердечной деятельности. Ядра гипоталамической области регулируют сердечно-сосудистую деятельность, температуру тела, работу жел. -киш. тракта, мочеиспускание, половую функцию, все виды обмена веществ, эндокринную систему, сон и др. Ядра передней гипоталамической области связаны преимущественно с функцией парасимпатической системы, а задние - симпатической системы. Лимбическая система не только принимает участие в регуляции активности вегетативных функций, но в значительной степени определяет вегетативный "профиль" индивидуума, его общий эмоционально-поведенческий фон, работоспособность и память, обеспечивая тесную функциональную взаимосвязь соматической и вегетативной системы.(К.М.Э 1989)

Подростковый возраст характеризуется временным повышением активности симпатико-адреналовой системы, позволяющим в период интенсивного роста и развития обеспечить адекватное энергоснабжение и адаптацию различных систем организма к внешним условиям. Однако такая диссоциация деятельности ВНС при определенных неблагоприятных условиях может способствовать формированию у подростков функциональных расстройств и хронической патологии (Панков, Д.Д., 2002; Баранов А.А. и соавт., 2006).

Вегетативные нарушения являются одной из актуальнейших проблем современной науки, что, прежде всего, обусловлено их значительной распространенностью. По данным эпидемиологических исследований, 80% детей страдают теми или иными нарушениями, клинически проявляющимися в виде вегетативной дисфункции.(Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. /Пер. с англ. С. Могилевского. - М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002.)Кроме того, вегетативная нервная система (ВНС) принимает активное участие в процессах адаптации и патогенезе большинства соматических заболеваний, поэтому оценка ее состояния играет важную роль в комплексной терапии практически любой соматической патологии ребенка. (Антропов Ю.Ф. Лечение детей с психосоматическими расстройствами/ Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченко. - СПб. Речь,2002.-560 с.)

Достаточно серьезное внимание к этой проблеме не случайно, так как вегетативная дистония у детей развивается под действием различных факторов, таких как: эмоциональные стрессы,, в периоды гормональной перестройки организма (половое созревание. (Ефремов К.Д., Пукшанская С.М. Клинико-психологическая характеристика детей с вегетативно-сосудистой дистонией гипертонического типа//Психиатрические аспекты педиатрии. - Л.: ЛПМИ, 2005. - С. 22-27.)

Многочисленные симптоматические проявления при вегетативной дисфункции, в большинстве случаев содержат негативный психоэмоциональный субстрат, который на протяжении длительного течения заболевания приводит к формированию реакций психосоматического типа. (Исаев Д.Н. Медико-психологические аспекты психосоматических заболеваний и внутренняя картина болезни в детском возрасте // Психиатрические аспекты педиатрии. - Л.: ЛПМИ, 2005. - С. 7-22.).На основе анализа научной литературы было выявлено, что дети, страдающие вегетососудистой дисфункцией, отличающихся повышенным беспокойством, неуверенностью, эмоциональной неустойчивостью. Среди неинфекционных заболеваний детского и подросткового возраста вегетососудистая дисфункция и в частности вегетососудистая дистония является наиболее распространенной патологией с частотой встречаемости от 4,8 до 29,1%Е.А. Кузнецова (2014) пишет что в частности, так называемая, соматоформная вегетативная дисфункция у подростков, отличается специфическими жалобами, характерными для нарушения работы вегетативной нервной системы. Эмоциональное состояние у таких подростков качественно отличается от такового у здоровых подростков. Подростки с такими расстройствами более тревожны как на ситуативном, так и на личностном уровне. Повышенная тревога и тревожность в наибольшей степени проявляются астеническим и фобическим компонентами. В случае присоединения какого-либо соматического заболевания у таких подростков обнаруживается значительное повышение уровня астенизации, а по данным корреляционного анализа, астенизация выполняет ядерную роль в формировании как общего уровня тревоги, так и тревоги, как актуального состояния в целом.

Таким образом подростки 12-15 лет, наиболее уязвимы в плане возникновения вегетативных дисфункций в связи с гормональной перестройкой организма, в связи с завершающими этапами формирования их основных систем жизнеобеспечения и в том числе регуляторных.

2.3 Цервикалгия

Цервикалгия - боли в шее разнообразной интенсивности и характера (легкие, ноющие, простреливающие, тупые, резкие и т.д.). Наблюдается ограничение подвижности шеи, мышечно-тонические реакции. (Красноярова, Сабинин 2007)

2.4 Аллопатические аспекты цервикалгий

Среди проблем клинической неврологии шейный болевой синдром является одной из весьма актуальных. Это определяется высокой частотой данной патологии, а также тем обстоятельством, что она нередко развиваемся у лиц молодого возраста, являясь частой причиной временной утраты трудоспособности (Попелянский Я.Ю.. 1989; Веселовскин В.П., 1990). В этой связи становится понятным интерес клиницистов различных специальностей к проблеме шейного остеохондроза как частой причиной цервикалгий и, отражением чего служит большое число фундаментальных исследований, посвященных данной теме, однако большинство из них выполнены у взрослых лиц.

Для начала мы бы хотели описать аллопатическое понимание данной проблемы, описав более подробно этиологические единицы цервиклгий у подростков. Шейный болевой синдром в этих исследованиях в подавляющем большинстве случаев связывают с шейным остеохондрозом и нестабильностью шейного отдела позвоночника.(.Абрамова М.Ф., Юдельсон A.B., Авдеева Т.Г. Вертеброгенные цефалгии 2004). А.А. Смирнова, О.Л. Лапочкин, М.А. Лобов, М.Н. Борисова (2014) пишут что ведущими причинами вертеброгенных дорсалгий в детском возрасте являются ювенильный остеохондроз и наследственная синдромальная патология соединительной ткани, проявляющаяся функциональной нестабильностью позвонково-двигательного сегмента, спондилолистезами вследствие слабости связочного аппарата, протрузиями межпозвоночных дисков.

Войцицкий А.Н., Тыщук В.А., дают определение ювенильному остеохондрозу. Ювенильный остеохондроз -- остеохондроз юношеский, общее название болезней, возникающих в период роста и формирования скелета и проявляющихся дегенеративными и дистрофическими изменениями в межпозвонковых дисках и суставах и обусловленных, либо быстрым ростом подростков и неадекватными физическими нагрузками, либо спонтанными асептическими воспалительными изменениями костей позвоночника, либо нарушением нормального процесса формирования и окостенения скелета ребенка.

В то же время Н.Бараев Е.В.(2004) пишет, что сам ювенильный остеохондроз как самостоятельная нозологическая единица изучен недостаточно хорошо и что возможность развития шейного остеохондроз у подростков, а тем более у детей, нередко вызывает недоумение. Связано это, скорее всего с незначительными структурно - морфологическими рентгенологическими изменениями со стороны шейных сегментов позвоночника у подростков, о чем пишут многие исследователи. В связи с чем, очевидно, само заболевание выделено в отдельную нозологическую единицу с добавлением слово ювенильный, что бы все - таки отделить его от уже довольно изученного и почти стандартизированного для составления лечебного плана, остеохондроза позвоночника у взрослых.

П.Л.Жаркова (1994), у детей «...остеохондроза в общепринятом патоморфологическом смысле практически не бывает.». По его мнению «...рентгенологи не говорят об остеохондрозе у детей потому, что не видят присущих ему патоморфологических признаков...». Однако известно из терапевтической и неврологической практики, что далеко не всегда рентгенологические признаки коррелируют с субъективными и объективными симптомами остеохондроза (Жарков А.П. с соавт., 1998; Гэллк Р.Л.) Зарецков.В.В.(2003)отмечает, что анализ данных литературы дает основания считать, что недостаточная изученность дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника в детском возрасте является причиной их запоздалой диагностики. Не исключено, что определенную роль в этом играет и тот факт, что клиническая симптоматика у детей в силу больших компенсаторных возможностей организма нередко может появляться значительно позже возникновения анатомических изменений.

Между тем, исходя из доказанного факта высокой частоты родовых повреждений позвоночника с локализацией чаще всего именно в его шейном отделе (Ратнер А.Ю., 1990), следует ожидать значительной распространенности дистрофических процессов в межпозвонковых дисках в подростковом возрасте. В литературе последних лет. посвященных натальным травмам, описываются разнообразные вертеброневрологическне синдромы, среди которых называется и шейный остеохондроз (Удальцов В.Е.. Карманова И.В., Очеретовым Л. С 1998; Яременко Б.Р. с соавт., 2000; Sjaastad О., 1990).Высока частота интранатальных повреждений шейного отдела позвоночника. Этот факт в настоящее время никем не оспаривается. Работами А.Ю. Ратнера и его учеников, а также другими исследователями (Высоцкая М.Г., 1993; Демченко А.В., 1998) убедительно доказано, что даже нормальный родовой акт, а тем более осложнённое течение этого периода онтогенеза, нередко сопровождается растяжением, дислокацией и компрессией цервикальной зоны с максимумом нагрузки на сегмент -- С4-С5. Это травматическое повреждение рассматривается в качестве основы возникновения ювенильного шейного остехондроза.

Колесов СВ., Панков А.Е., (1998) при оценке клинической симптоматики у подростков, имеющих неблагоприятный перинатальный анамнез, достаточно часто обнаруживаются типичные клинические проявления шейного остеохондроза. Безусловно, эти симптомы имеют ряд особенностей, которые могут быть объяснены действием возрастного фактора. Михайлов М.К., (2001) пишет, что результаты рентгенологических наблюдений именно у этой категории пациентов с неблагоприятным перинатальным анамнезом также свидетельствуют в пользу возможности раннего развития дистрофического процесса в межпозвонковых дисках (хондроз) и костных структурах позвоночного столба (остеохондроз)

Демченко А.В.(1998) причинами этого заболевания называет генетическую предрасположенность; аномалии развития костных структур; большие физические нагрузки; неправильное питание; отсутствие физической активности или малоподвижный образ жизни; полученные травмы; лишний вес.

Клинические проявления синдромов ювенильного остеохондроза у детей и подростков, в отличии от взрослых имеет ряд отличий. Войцицкий А.Н., Тыщук В.А.,Дубовская Н.(2006) пишут, что у детей и в частности у подростков болевой синдром носит менее выраженный, умеренный характер. Двигательные и рефлекторные расстройства обычно отсутствуют. Нарушения чувствительности при ювенильном остеохондрозе не встречаются. Клинически на первый план выступают признаки рефлекторно-тонической защиты позвоночника. Чувствительные и двигательные расстройства при ювенильном остеохондрозе у детей, как правило, выражены очень слабо и нередко не соответствуют зонам иннервации пораженного корешка. Нарушение функции тазовых органов практически не бывает. При рентгенологическом исследовании обращает на себя внимание грыжи Шморля в грудном и пояснично-крестцовом отделе позвоночника. При рентгенологическом исследовании шейного отдела позвоночника остеофитов, артрозов и резкого снижения высоты дисков не бывает в отличии от взрослых. Скудность клинической картины нередко приводит к затруднению в постановке диагноза. И дети с ювенильным остеохондрозом долгое время лечатся и обследуются у педиатров и врачей подросткового кабинета с различными диагнозами.

Особенностью субъективной симптоматики, считают Бараев Е. В.(2004), при шейном остеохондрозе в подростковом возрасте- относительно редкая встречаемость истинного болевого синдрома (47,9%). При этом цервикалгии оценивались как лёгкие, реже -- умеренные. Наибольший дискомфорт связывается у пациентов не столько с болью, сколько со снижением объёма движений в шейном отделе, а также с напряжением мышц воротниковой зоны. Нередко им сопутствовали парестезии в надплечьях и верхних конечностях. Отягощенное течение пренатального периода отмечено у половины больных (50,7%). Особое значение в происхождении натальных повреждений цервикальной зоны, придаётся осложнённому течению родов (Ратнер А.Ю., 1990; ХасановА.А.,1997.Удальцов В.Е. 1998).Авторы пишут, что наиболее частыми неблагоприятными факторами при этом были следующие: токсикоз первой (50,7%) и второй (32,8%) половин беременности, вредные привычки (курение) родителей, респираторные инфекции (19,4%), приём медикаментов (11,9%), наличие профвредностей во время гестации у матери (9,0%), предшествующие повторные аборты (13,4%), выкидыши (7,5%) или мертворождения (1,5%). Афизиологичность возраста родителей зарегистрирована в 4,5% случаев, недоношенными родились 9% детей, переношенными -- 6%. Достаточно часто фиксировались клинически значимые нарушения течения интранального периода (78,3%) в виде родов крупным плодом (17,9%), укорочения его продолжительности (быстрые -- 29,9%, стремительные -- 4,5%). Различные виды родостимуляции использовались у 23,9% женщин, асфиксия имела место у 7,5% новорождённых, тугое обвитие пуповиной вокруг шеи -- у 11,9%. Родовая травма диагностирована у 4,5%

Интересны исследования проведенные в санатории «Здравница» г.Евпатории в 2010 году у детей с цервикалгиями и уже имевшими диагноз ювенильный остеохондроз.

Мурач, А.А. Пидгайная, Н.В. Савелко, В.И. Овсянников, Л.В. Старовойтова, Т.Б. Яваева, Е.А. Яковлева (2010) описывают, что рентгенологическое обследование было проведено у 270 больных. Наиболее часто отклонения рентгенологических признаков отмечались у пациентов в возрасте 11-16 лет - у 245 (90,7 %) детей. У 215 (79,6 %) пациентов имелись различные варианты выраженности физиологического шейного лордоза: у 114 (53,0 %) больных - его отсутствие, у 62 (28,8 %) - уменьшение, у 16 (7,4 %) - увеличение, а у 23 (10,7 %) больных - даже наличие кифоза. У 55 (20,4 %) пациентов был нормальный шейный лордоз, но имелось наличие других морфологических изменений. У 218 (80,7 %) больных выявлено несоответствие контуров позвонков по отношению друг к другу (в сагиттальной плоскости): 1) нестабильность в отдельных сегментах (редко на всем протяжении), т.е. смещение на 5 мм и более - у 82 человек; 2) у 136 больных смещение было в пределах 1-2 мм - за счет выпрямления физиологического лордоза или перехода его в кифоз (по трактовке А.Ю. Ратнера - псевдоспондилолистез). У 44 (16,3 %) пациентов, чаще подросткового возраста, обнаружены краевые остеофиты, преимущественно в задних отделах позвонков. У 16 (5,9 %) пациентов определялась скошенность передних отделов позвонков. Снижение высоты межпозвонковых дисков и тел позвонков наблюдалось у 8 (2,9 %) больных. Обызвествление продольных связок позвоночника встречалось редко (у 3 больных), однако у 20 (7,4 %) человек обнаружена костная перемычка (дуга) вокруг позвоночной артерии между черепом.

По данным рентгенологического обследования на первый план выходили именно нарушение стабильности отдельных сегментов шейного отдела позвоночника и нарушения его физиологических изгибов, с превалированием их сглаживания, на фоне незначительной доли морфологических изменений со стороны самих структур шейного отдела - позвонков и межпозвонковых диско

Таким образом необходимо назвать еще одну самую частую причину цервикалгий у подростков -описываемую в аллопатической литературе -нестабильность шейного отдела позвоночника. Орлова М.А.(1996) включают ее в структуру самого ювенильного остеохондроза, предполагая, что она является лишь начальными этапами развития ЮО. Некоторые рассматривают ее, в зависимости от причины НШОП, как самостоятельное заболевание. (В.А.Мицкевич.Институт ревматологии РАМН, Москва)