Болевой шейный синдром у подростков

Колесов (1992) пишет, что нестабильность представляет собой патологическую подвижность в позвоночном сегменте. Это может быть либо увеличение амплитуды нормальных движений, либо возникновение нехарактерных для нормы новых степеней свободы движений. Показателем нестабильности позвоночника является смещение позвонков. Смещение позвонков является рентгенологической находкой, в то время как нестабильность позвоночника представляет собой клиническое понятие. Смещение позвонков может протекать без боли, а нестабильность характеризуется болью.

Демченко А.В.(1998) считает, что у детей нестабильность развивается как последствия интранатальной травмы шейного отдела позвоночника, при акушерском пособии, во время которого происходит повреждение связок шейного отдела позвоночника, так и в результате постнатальных компрессионных переломов тел позвонков с нестабильным повреждением межпозвонковых дисков и связок

Продан А.И., Хвисюк Н.И, Маковоз Е.М., Лыгун Л.Н. (1977) выделяют у нестабильности характерные признаки:

1. Нарушение несущей способности позвоночника происходит при воздействии внешних нагрузок, как физиологических, так и избыточных. Позвоночник теряет свою способность сохранять определенные соотношения между позвонками.

2. Нестабильность свидетельствует о несостоятельности опорных комплексов, которые предохраняют позвоночник от деформации, а спинной мозг и его структуры защищают от раздражения.

3. Нарушение проявляется в виде деформации, патологическим перемещением позвонков или разрушением элементов позвоночника.

(1992) Колесов С.В., Палатов А.Е пишут что нестабильность вызывает боль, неврологические расстройства, напряжение мышц и ограничение движений.

Орлова М.А. (1996) считает, что существуют факторы, которые предрасполагают к избыточной подвижности позвоночных сегментов и в норме для шейного отдела позвоночника избыточная подвижность определяется действием двух факторов: возраста и локализации позвонка. Амплитуда подвижности позвоночника у детей превышает амплитуду подвижности у взрослых. Амплитуда смещения позвонков С_Iи С_II при сгибании составляет 4 мм, а при разгибании - 2 мм. Повышенная подвижность сегмента С_II-С_III наблюдается до возраста 8 лет. У детей избыточная подвижность наблюдается в верхнешейном отделе позвоночника в 65% случаев, что связано с отсутствием межпозвонкового диска на уровне С_I-С_II. У детей наиболее подвижным является сегмент С_II-С_III. Нарушения на этом уровне диагностируются в 52% случаев нестабильности позвоночника.

В.А.Мицкевич (1998) выделяет следующие основные виды нестабильности позвоночника:

1)посттравматическая

2)дегенеративная,

3)послеоперационная,

4)диспластическая.

Посттравматическая нестабильность

Развивается в результате травмы, к которой относятся перелом, переломовывих и вывих позвонков. Посттравматическая нестабильность встречается во всех возрастных группах.

Дегенеративная нестабильность

Юмашев Г.С., Фурман М.Е. (1973)считают, что дегенерация межпозвонковых дисков происходит при остеохондрозе позвоночника и дегенеративно-дистрофические изменения заключаются в разволокнении фиброзного кольца и фрагментировании ткани диска, что приводит к уменьшению его фиксирующей способности. Дегенерация межпозвонкового диска может быть как первичной, на основании нарушения метаболизма хряща, так и вторичной, обусловленной нарушением статики позвоночника. Однако встречается в основном у взрослых.

Послеоперационная нестабильность

Юмашев Г.С., Фурман М.Е. (1973) пишут, что послеоперационная нестабильность позвоночника связана с нарушением целостности опорных комплексов во время хирургического вмешательства. На практике послеоперационная нестабильность чаще всего наблюдается после ламинэктомии, объем которой оказывает существенное влияние на стабильность позвоночника..

Диспластическая нестабильность

Демченко А.В. (1998) считает, что диспластическая нестабильность позвоночника развивается на почве диспластического синдрома. Признаки дисплазии обнаруживаются в теле позвонка, межпозвонковом диске, межпозвонковых суставах и связках позвоночника. Диспластические изменения могут поражать любой из элементов позвоночника. Врожденное недоразвитие сумочно-связочного аппарата формирует синдром заднего опорного комплекса, описанный А.В. Демченко у подростков. Климовицкий В.Г., Усикова Т.Я., Кравченко А.И., (2009) также считают ее одним из синдромов в структуре диспластических заболеваний соединительной ткани у детей. Табе Е. Э. (2014). описывает диспластическую нестабильность шейного отдела позвоночника как наиболее часто встречающаяся.

В.А.Мицкевич (1998) описывая клинически проявления при нестабильности шейного отдела позвоночника отмечает, что смещение позвоночных сегментов приводит к сужению позвоночного канала, раздражению твердой мозговой оболочки, спинного мозга и его корешков, в результате чего развиваются неврологические нарушения, которые объединены в три группы синдромов:

1. Корешковые синдромы:, цервикалгии, радикулит.

2. Нейродистрофические синдромы: передней лестничной мышцы, малой грудной мышцы, плечелопаточный периартрит, эпикондилопатия, синдром позвоночной артерии, кардиальный синдром.

3. Спинальные синдромы: переднероговой синдром, заднебоковой синдром, заднестолбовой синдром, проводниковые нарушения.

Тот же автор пишет, что, как правило, лечение нестабильности позвоночника начинается с применения консервативных методов. Консервативные методы лечения показаны у больных с нестабильностью незначительной степени выраженности, которая не сопровождается резким болевым синдромом и спинальной симптоматикой. К консервативным методам лечения относятся следующие:

1) соблюдение щадящего режима;

2) ношение мягкого или жесткого головодержателя;

3) прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);

4) новокаиновые блокады при обострении болевого синдрома;

5) массаж и лечебная физкультура мышц спины;

6) физиотерапия (электрофорез, ультразвук).

Что касается лечения детей с дегенеративно - дистрофическими заболеваниями позвоночника и, в частности, ювенильного остеохондроза то Зарецков В.В.(2003) считает, что в настоящее время нет общепринятой тактики лечения детей и подростков с данной патологией. Следует отметить, что достаточно широкое распространение получили консервативные методы (Сирко B.C., Иеромузо Е.А., 1970; Коростылева И.С., Писаревский С.С., 1978; Свинцов А.П., Корепанова Э.Я., 1978; Веснина В.А., Журавлев В.Ф., 1980; Черных Н.М., Окунева С И., 1982; Королев Л.Н., Исаев И.И., Панкова Э.Г., 1993;Харламов М.Н., Данилевская В.М., 1995; Берглезов М.А., Каменев Ю.Ф., Надгериев В.М. и соавт., 1996; Журавлева М.О., Багирова Г.Г., 1997; Дрожжина Л А., 2002; Hefti F., Jani L., 1991; и др.). Однако, разрозненные сообщения о результатах применения медикаментозных средств, физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики, массажа, рефлекторных методов лечения не дают полного представления об их эффективности у больных детского возраста.

Таким образом, мы назвали две основные и чаще всего описываемые причины цервикалгий у подростков. Или точнее сказать два основных диагноза, с которыми подростки наблюдаются у врачей-специалистов, в условиях поликлиники. То есть, то с чем чаще всего сталкиваются педиатры, невропатологи и ортопеды.

Интересны заключение Эверт Л.С. (2014) который проведя сравнительный анализ частоты цервикалгий выявил более частую встречаемость данной локализации боли у школьников, страдающих синкопальными состояниями (35,1 %) (синкопальное состояние - это кратковременная потеря сознания и постурального тонуса с последующим полным их восстановлением, наступающая в результате транзиторной и диффузной мозговой гипоперфузии, возникающая в экстремальных условиях, превышающих индивидуальные физиологические возможности адаптации человека (ЕSC, 2009)), в сравнении с детьми без синкопе в анамнезе (24,5 %,). В целом чаще отмечались боли в шее у девочек (29,6 %) в сравнении с мальчиками (22,7 %).

В данном разделе мы рассмотрели основные аллопатические взгляды на проблему цервикалгий у подростков. Хотелось бы сделать краткие выводы из вышеперечисленного. В аллопатических подходах к оценке цервикалгий у подростков, превалирует мнение, что непосредственно сам болевой синдром связан с гипермобильностью отдельных шейных сегментов позвоночника, с последующей реакцией окружающих мышечных элементов в виде спазмов и ограничений подвижности всего отдела позвоночника. При этом этиологическими факторами называют самые разные. Исключения составляют постравматические поражения шейного отдела и послеоперационные, но они все таки являются заболеваниями с четко очерченными структуральными дисфункциями и такие дети в основном наблюдаются травматологами.

Теперь остановимся на анатомии шейного отдела

2.5 Анатомия шейного отдела

Шейный отдел позвоночника является самым подвижным отделом позвоночника. Он тесно связан с расположенными здесь важными нервными структурами - спинным мозгом, местом перехода продолговатого мозга в спинной, нервными корешками, вегетативными узлами. По шейной области проходят сосуды, обеспечивающие ее кровоснабжение. И магистральные сосуды головы. Венозная система шейной области собирает венозную кровь от головы и шеи. В шейной области находятся висцеральные структуры, относящиеся к проксимальным отделам дыхательной и пищеварительной систем. Шейный отдел позвоночника является не только самым подвижным отделом позвоночного столба, но и довольно уязвимым и ранимым отделом, где часто происходит нарушения биомеханики.

Шейный отдел позвоночника состоит из 7 позвонков. 1-й и 2-й шейные позвонки существенно отличаются от всех других позвонков. Они считаются атипичными шейными позвонками. Позвонки с 3-го по 7-ой несколько соответствуют по форме другим позвонкам позвоночного столба. Они называются типичными шейными позвонками.

Вследствие анатомо-физиологических и биомеханических особенностей на шейном уровне позвоночника выделяют верхний и нижний отделы (KapadjiI.A.,1987; Черкес-Заде Д.Д., 2000; Стоддарт А.,2002). Верхний шейный отдел состоит из атипичных шейных позвонков: 1-го позвонка (атлант) и 2-го позвонка (аксиса). Нижний шейный отдел продолжается от нижней поверхности аксиса до верхней поверхности 1-го грудного позвонка, состоит из типичных позвонков с третьего шейного позвонка до седьмого включительно. Функционально два шейных отдела дополняют друг друга для обеспечения полной подвижности головы.

Ключевую роль в осуществлении движения как основополагающего свойства живого организма играют роль мышцы. Движения появляются благодаря мышечной системы.

Шейный отдел является самым подвижным отделом позвоночника. Его движения обеспечивает многочисленная мускулатура, представленная на данном уровне (Красноярова Н.А., 2004). Движения шейного отдела позвоночника осуществляются вокруг трех осей в трех плоскостях, как и в других отделах позвоночника, но отличаются большей амплитудой и скоростью, точностью и разнообразием, что делает его самым подвижным отделом всей позвоночной цепи. Этому способствуют мышцы, широко представлены на указанном уровне. Какие же существуют движения в шейном отделе, и какими мышцами они осуществляются?

Разгибание (экстензия)

выпрямитель позвоночника (m.erectorspinar)

поперечно-остистая мышца (m. transversospinalis)

межостистая мышца (m. interspinalis)

ременная мышца головы (m. spleniuscapitis)

ременнаямышцашеи (m. spleniuscervicis)

трапецивидная мышца (m. trapezius) - верхняя порция

Представленные мышцы относятся к глубокой и поверхностной мускулатуре дорзальной поверхности шейного отдела позвоночника. Они производят разгибание шейного отдела позвоночника при сокращении с двух сторон.

Сгибание (экстензия)

грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternocleidomastoideus)

двубрюшная мышца (m. digastricus)

подбородочно-подьязычная мышца (m. geniohyoideus)

грудино-подьязычная мышца (m. sternohyoideus)

грудино-щитовидная мышца (m. sternothyreoideus)

щитоподьязычная мышца (m. thyroideus)

лопаточно-подьязычная мышца (m. omohyoideus)

передняя лестничная мышца (m. scalenusanterior)

средняя лестничная мышца (m. scalenusmedius)

задняялестничнаямышца (m. scalenusposterior)

длинная мышца шеи (m. longuscolli)

длинная мышца головы (m. longuscapitis)

Представленные мышцы являются мышцами поверхностного и глубокого слоя боковой и вентральной поверхности на уровне шейного отдела позвоночника. Сгибание происходит при их одновременном сокращении с двух сторон.

Боковой наклон (латерофлексия)

выпрямитель позвоночника (m. erectorspinae)

поперечно-остистая мышца (m. transversospinalis)

межпоперечные мышцы (m. intertransversarii)

трапециевидная мышца (m. trapezius)- верхняя порция

грудино-ключично-сосцевидная мышца (m.sternocleidomastoideus)

передняялестничнаямышца (m.Scalenusanterior)

средняялестничнаямышца (m. scalenusmedius)

задняялестничнаямышца (m. scalenus posterior)

длинная мышца шеи (m. longuscolli)

длинная мышца головы (m. longuscapitis)

Боковой наклон шейного отдела позвоночника обеспечиваю мышцы дорзальной поверхности, мышцы боковой и вентральной поверхности шеи при совместном сокращении с одной стороны.

Ротация

поперечно-остистая мышца (m. transversospinalis)

ременная мышца головы (m. spleniuscapitis)

ременная мышца шеи (m. spleniuscarvicis)

поперечно-остистая мышца (m. transversospinalis)

передняя лестничная мышца (m. scalenusanterior)

Ротация на уровне шейного отдела позвоночника осуществляеться при сокращении этих мышц дорзальной, боковой и вентральной поверхности с одной стороны. Причем, поперечно-остистая мышца (m. transversospinalis) и грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternocleidomastiideus) при сокращении производят ротацию шейного отдела позвоночника в противополжную сторону, а остальные мышцы данной группы - в свою. (Красноярова Н., Сабинин С., 2007)

Итак, различают следующие виды движений шеи:

сгибание (флексия) или антефлексия

разгибание (экстензия) или ретрофлексия

ротация

боковой наклон (латерофлексия)

Исследование объема движения позволяет установить патобиомеханические проявления в виде ограничения подвижности в каком-то направлении. Тотальный объем сгибания и разгибания шейного отдела оценивается по углу между плоскостями прикуса. Эта плоскость прикуса в нейтральной позиции является горизонтальной. Тотальный объем сгибания и разгибания шейного отдела составляет 130? по отношению к плоскости прикуса (KapandjiI.A.,1987), что представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Тотальный объём сгибания и разгибания шейного отдела позвоночника

Ротация головы и шеи оценивается в положении пациента сидя с фиксированными плечами. Плоскость отсчета будет соответствовать линии плеч. Угол ротации - это угол между сагиттальной плоскостью головы, повернутой в сторону, и сагиттальной плоскостью всего тела. Но нужно учитывать, что чистой ротации и чистого бокового наклона в шейном отделе позвоночника не происходит из-за ориентации суставных отростков. Поэтому ротации включат в себя и боковой наклон.

Боковой наклон шейного отдела позвоночника (латерофлексия) осуществляется в правую и левую стороны, но обязательно сочетается с движением в ротацию и небольшим смещением (шифтом или трансляцией). Для измерения бокового наклона шейного отдела позвоночника берется угол между межключичной и межорбитальной линией. Этот угол бокового наклона (латерофлексии) составляет 35? -45? (KapandjiI.A.,1987).

Движения шеи являются совместными движениями верхнего и нижнего шейных уровней позвоночника. Примерно половина объёма сгибания и разгибания (флексии - экстензии) происходит в суставе головы - С? -С1 - С2, то есть между затылком, атлантом и аксисом. Остальной объём движения распространяется на нижележащие позвонки с наибольшим размахом на уровне с пятого по седьмой позвонок - С5 - С6 - С7. Боковые наклоны распределяются между всеми позвонками. Почти половина ротационных движение происходит между атлантом и аксисом, остальные равномерно распределены между нижележащими позвонками. Амплитуда движений шейного отдела позвоночника в сгибании, разгибании, ротации и бокового наклона, по различным материалам довольно широко варьируют. Эти колебания, несомненно, связаны с индивидуальными особенностями каждого организма.

Общий объём движений в шейном отделе позвоночника.

Объём сгибания и разгибания в нижней части шейного отдела позвоночника составляет 110-110 градусов,, объём сгибания и разгибания для всего шейного отдела-130 градусов, по отношению к плоскости прикуса, объём сгибания и разгибания в подзатылочной части-20-30 гр.

Объём бокового наклона составляет 45 градусов в каждую сторону. Объём бокового наклона в подзатылочной части -20-30 градусов. Общий объём поворота головы в каждую сторону варьирует в пределах 80-90 градусов в каждую сторону. В атланто-аксиальном суставе -12 градусов. (С. Л. Сабинин. Нижнешейный отдел позвоночника. Методическое пособие для студентов. СПб. 2013г.)

Атланто-затылочныйсустав,articulatioatlantooccipitalis,парный.Образуется суставной поверхностью затылочных мыщелков condylioccipitales,и верхней суставной ямкой атланта,foveaarlcularis superior. Продольные оси суставных поверхностей затылочной кости и атланта несколько сходятся кпереди. Суставные поверхности затылочной кости короче суставных поверхностей атланта. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных хрящей. По форме суставных поверхностей этот сустав относится к группе эллипсовидных, или мыщелковых, суставов.

В обоих, правом и левом, суставах, имеющих отдельные суставные капсулы, движения совершаются одновременно, т.е. они образуют один комбинированный сустав; возможны кивательные (сгибание вперед и назад) и незначительные боковые движения головы.

В исследовании авторов интересует конкретно мышцы шейного отдела грудинно-ключично-сосцевидная (m.sternocleidomastoideus) и переднелесничная (m. scalenusanterior) мышцы, подзатылочные мышцы. Так как напряжение этих мышц чаще вызывает болевой синдром. Рассмотрим эти мышцы подробнее.

Подзатылочные мышцы (корткие мышцы затылка) -- большая (m. rectus capitis posterior major) и малая (m. rectus capitis posterior minor) задние прямые мышцы головы (m. obliquus capitis superior) и нижняя косая мышцы (m. obliquus capitis inferior) головы.

Края двух косых мышцы головы и большой задней прямой мышцы ограничивают треугольное пространство («подзатылочный треугольник»), сверху оно покрыто полуостистой мышцей головы. Середину этого пространства пересекает позвоночная артерия, а верхний угол пересекает большой затылочный нерв. Подзатылочные мышцы иннервируются подзатылочной ветвью С1 шейного нерва. Малая задняя прямая мышца головы. Короткая мышца проходит от медиальной части нижней выйной линии затылочной кости непосредственно над большим отверстием, опускается почти вертикально вниз и прикрепляется к заднему бугорку С1 позвонка. Большая задняя прямая мышца головы. Начинается от латеральной части нижней выйной линии затылочной кости, далее сужаясь, наискось проходит над С1 позвонком и прикрепляется к остистому отростку С2 позвонка. Верхняя косая мышца головы. Начинается от затылочной кости между верхней и нижней выйными линиями под прикреплением латерального края полуостистой мышцы головы, далее проходит почти вертикально и прикрепляется к поперечному отростку С1 позвонка. Нижняя косая мышца головы. Мышца начинается от поперечного отростка С1 позвонка, затем проходит наискось медиально и прикрепляется к остистому отростку С2 позвонка.

Функция. Движения в С0-С1 и С1-С2 позвоночно-двигательных сегментах обеспечивается за счет активности подзатылочных мышц. Малая задняя прямая и верхняя косая мышцы головы - разгибание головы в верхне-шейном отделе («кив» кзади в атланто-затылочном суставе). В норме сгибание в С0-С1 позвоночно-двигательном сегменте до 10 градусов, разгибание до 25 градусов. Легкий боковой наклон головы в атлано-затылочном суставе. Большая задняя прямая мышца головы - боковой наклон и ротация головы относительно С2 позвонка в свою сторону. Разгибание головы относительно С2 позвонка. Боковой наклон и ротация в сторону сокращающейся мышцы, происходят одновременно. Нижняя косая мышца - ротация, боковой наклон в свою сторону и незначительное разгибание в атлантоосевом суставе. В норме объем ротации в С1-С2 позвоночно-двигательном сегменте до 45 градусов. Боковой наклон и ротация в сторону сокращающейся мышцы, происходят одновременно в атлантоосевом суставе.

Рисунок № 2. Подзатылочные мышцы.

Грудинно-ключично-сосцевидная (m.sternocleidomastoideus)

Она состоит из четырех различных пучков: глубокий и три поверхностных.

Глубокий:

- ключично-сосцевидный идет от медиальной трети ключицы к сосцевидному отростку

Поверхностные:

- ключично-затылочный, который лежит на брюшке ключично-сосцевидной мышцы и вплетается в латеральную треть верхней выйной линии затылка

- грудинно-затылочный и

- грудинно-сосцевидный пучки, которые начинаются общим сухожильем от верхнего края грудины.

В целом грудино-ключично-сосцевидная мышца формирует большой мышечный пучок, который идет идет косо вниз и вперед в переднелатеральной части шеи. Его наиболее заметная часть это общее сухожилье грудино-затылочнной и грудино-сосцевидной части, которые формируют веретенообразную мышцу, хорошо заметную под кожей. Эти два сухожилья справа и слева соединяются в вырезке грудины.

Одностороннее сокращение этой мышцы производит тройное движение, сочетающее поворот головы в противоположную сторону, боковой наклон в одноименную сторону и разгибание. Действие двустороннего сокращения грудино-ключично-сосцевидной мышцы различается в зависимости от сокращения других мышц шеи. Если шейный отдел позвоночника гибкий, такое сокращение увеличивает шейный лордоз с разгибанием головы и сгибанием шейного отдела позвоночника по отношению к грудному. Если, наоборот, шейный отдел позвоночника прямой и ригидный за счет сокращения околопозвоночных мышц, двустороннее сокращение производит сгибание шейного отдела позвоночника по отношению к грудному отделу и сгибает голову вперед.(Сабинин С.,2008)

Передняялестничная (m. scalenus anterior)

Эта мышца треугольной формы с вершиной направленной вниз. Она лежит впереди всех лестничных мышц. Начинается от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков С3-С6, и направляется вниз вперед и латерально, прикрепляется к лестничному бугорку первого ребра.

Медиально и глубже передней лестничной мышцы находится лестнично-позвоночный треугольник, в котором проходят позвоночная артерии и позвоночная вена. За передней лестничной мышцей лежат нервы из плечевого сплетения и подключичная артерия.

Передняя лестничная мышца при двустороннем сокращении сгибает шейный отдел позвоночника, при одностороннем сокращении ротирует шею и осуществляет боковой наклон шейного отдела позвоночника, является тонической мышцей

Трапециевидная мышца (m. trapezius)

Трапециевидная мышца (m. trapezius) является поверхностной мышцей спины. Трапециевидная мышца занимает большую поверхность спины - от начала грудной клетки до затылка, имеет треугольную форму. Обе трапециевидные мышцы, соединенные вместе, образуют фигуру трапеции. От этого произошло название мышцы - трапециевидная мышца. К мышцам шейного отдела позвоночника относится верхняя порция трапециевидной мышцы. Она входит в дорзальную группу мышц на уровне шейного отдела позвоночника и является самой поверхностной. Топографически в трапециевидной мышце выделяется и грудная порция, состоящая из средней и нижней части. Грудная порция расположена на уровне грудного отдела позвоночника.

Верхняя порция трапециевидной мышцы начинается от медиальной трети верхней выйной линии, выйной связки, остистых отростков шейных позвонков С1-С4, спускается книзу и кнаружи. Прикрепляется к акромиальному концу ключицы.

Функции верхней порции трапециевидной мышцы (m. trapezius):

- разгибание головы (при двустороннем сокращении)

- разгибание шейного отдела позвоночника (при двустороннем сокращении)

- боковой наклон головы (при одностороннем сокращении)

- боковой наклон шейного отдела позвоночника (при одностороннем сокращении)

- поднимание плечевого пояса вверх.

(Табе ЕЭ.) К особенностям анатомии шейного отдела в подростковом возрасте следует отнести

* слабый мышечный корсет в области шеи;

* горизонтальное положение нервных корешков на выходе из межпозвонковых отверстий.

* наличие относительно узких межпозвонковых отверстий;

-шейный отдел у подростков более мобильный

С.А. Есаков (2010) пишет, что усиление темпов роста позвоночника отмечается в 7- 9 лет. К началу полового созревания рост позвоночного столба замедляется. Новое ускорение его роста наблюдается в подростковом периоде:у девочек к 12-13 годам, у мальчиков - к 13-14 годам. После 14 лет позвоночник практически не растет. Это важно для понимания формирований у подростков в эти периоды таких симптомов как дораслгий, и в частности цервикалгии. Так как, именно в периоды бурого роста могут реализовываться риски связанные с наличием у подростков различных дисфункций сформированных еще в послеродовые и ранние периоды развитии.

Что касается возрастных особенностей окостенения позвонков, то до 14 лет окостеневают только средние части позвонков. В пубертатный период появляются новые точки окостенения в виде пластинок, которые сливаются с телом позвонка после 20 лет. Процесс окостенения отдельных позвонков завершается с окончанием ростовых процессов - к 21-23 годам.

2.6 Остеопатический подход

2.6.1 Причины цервикалгий

«Проблемы позвонков нам кажутся вторичными по отношению к проблемам черепа/крестца и твердой мозговой оболочки» П.Трико.

Чаще всего в остеопатической литературе описаны механические причины цервикалгий, связанные с мышечными, висцеральными (Немов, 2002), фасциальными натяжениями, а также с механическими тягами, идущими от нервов и сосудов (Шоффур, 2009).

В работе Фукса(2010), причиной цервикалгии называет функциональное укорочение конечности. О сомато-эмоциональных причинах пишут Барраль (1995), Аппледжер (2005).

Из вертеброневрологии известно, что существуют вертебро-висцеральные (позвоночно-органные) и висцеро-вертебральные (органо-позвоночные) рефлексы. При поражении (фиксации, смещения и т.д.) позвонка, или отдела позвоночника на каком-либо уровне, возникает нарушение иннервации и кровоснабжения, связанных с ним внутренних органов.

Аппледжер (2005) дополняет, что также верна и обратная рефлекторная связь - при поражении внутренних органов хроническая подпороговая болевая импульсация будет вызывать мышечный спазм и вегетативное расстройство кровоснабжения на уровне позвоночника, при спазме капсулы органа, его смещении или другом расстройстве на уровне структуры-функции, возникает напряжение в связочном аппарате этих органов. Это напряжение передается на окружающие структуры и на позвоночник, создавая условия для нарушения его подвижности. Проще говоря, орган «тянет» на себя все окружающие его структуры.

При этом в большинстве работ, Р.Солано, В.Фрайман(1999), М.Керн (2006), Г. И. Мэгоун(1976), Д.Апледжер (2005), Т.И. Кравченко, Ю.И.Москаленко, И.А. Вартанян, М.А. Кузнецова,Л.Г. Пестерев,Т.А. Радионова (2014), Чикуров Ю.В. (2007) прослеживается связь между болями и поражениями в различных отделах позвоночника и ранним анамнезом и особенно акушерским анамнезом.

2.6.2 Остеопатические подходы к оценке анамнестических данных у детей с цервикалгиями

По нашему мнению, в аллопатических подходах к данной проблеме недостаточно уделяется внимание акушерскому анамнезу данного синдрома, тот есть выявление ранних предпосылок к развитию дисфункций приводящих к нарушению прежде всего краниосакральной оси и в дальнейшем цервикалгиям, а соответственно и раннему их выявлению и лечению.

А ведь одной из важных проблем, детской неврологии, нейрохирургии стало поражение центральной нервной системы |ЦНС) в процессе родового акта. При этом особенно часто страдает шейный отдел позвоночника с вовлечением в процесс содержимого позвоночного капала. Заинтересованность исследователей данным вопросом объясняется целым рядом обстоятельств, Это прежде всего большой процент данного вида патологии, составляющий от 10 до 19,6/0 от общего числа родившихся детей (Ратнер А.Ю., 1985; Хасанов A.A., 1993}. А поданным В.Н. Некрутенко (1990) родовая позвоночно-спинномозговая травма (ПСТ) обнаруживается у 96% новорожденных из группы риска. Повреждения позвоночника и спинного мозга с еще; большей частотой встречаются при аутопсии погибших детей. Так, Л.Г. Додонова (1953| установила кровоизлияния в позвоночный канал у 55,4% новорожденных, Г.Е. Луценко (1955) - в 80 случаях на 87 аутопсий, А.Ф. Гузов (1963) - в 80из 103 случаев. Летальность при родовой травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга достигает 30% среди всех причин перинатальной детской смертности.(Towbin А., 1964; Waiter Н. et. all., 1970). По данным ВОЗ, в структуре детской смертности в промышленно развитых странах 50% приходится на долю родовых травм.

С остеопатической точки зрения, нормальные роды рассматриваются, как процесс взаимного влияния и приспособления плода и родового канала, основанных на их эластических свойствах и процессе взаимного соприкосновения. По мнению остеопатов, например, Росса (2003), процесс родов может оказывать потенциально значимый эффект на протяжении всей жизни человека.

Так же немаловажную роль играет, как протекает сама беременность.

Т.И. Кравченко,Ю.И.Москаленко, И.А. Вартанян, М.А. Кузнецова,Л.Г. Пестерев,Т.А. Радионова (2014) описывают. что во время патологической беременности происходит понижение адаптационной способности плода, что предрасполагает к возникновению родовой травмы вследствие аномалии таза матери, неправильному положению плода, нарушению родовой деятельности, стимуляции в родах, преждевременным или запоздалым родам переношенным плодом, преждевременному излитию околоплодных вод, обвитию пуповины вокруг шеи, оперативным патологическим родам(наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение), кислородной недостаточности плода.

Как последствия родовой травмы возможны остеопатические поражения, такие как мембранозные суставные поражения - утрата физиологических взаимоотношений между сводом и основанием черепа, внутрикостные поражения, захождения костей друг на друга в области швов. Затяжные роды приводят к флексионному основанию, к которому может добавиться боковой наклон с ротацией и торсия. Роды в лицевом и ягодичном предложении влекут за собой экстензионное основание черепа.

Повреждение мягких тканей приводит к сдавлению ствола мозга, черепных нервов, сосудов головного мозга при тяжелых нарушениях на уровне СБС.

Задержка психомоторного развития часто связана с поражением мыщелковых частей затылочной кости, затылочно-сосцевидного шва и мышц шеи. Нарушение взаимоотношения между мыщелковыми частями затылочной кости и крестца в периоды быстрого роста могут проявляться аномалиями и искривлениями позвоночника.

Затылочная кость -это основная кость в механизме нарушения адаптации к вне-и внутри маточным напряжениям. Затылок в первую очередь подвержен внутрикостным повреждениям.

Травмирующие силы, воздействующие на затылочную ось в процессе родов, проходят через инеон. Существует три оси, обеспечивающие смещение чешуи.

1.Переднезадняя ось, проходящая через инеон. Обеспечивает ротацию чешуи по часовой стрелке или против нее. Ротация сопровождает отклонение мыщелковой части медиально -с одной стороны и латерально -с другой (с этой же строны есть риск блокирования височной кости во внутренней ротации).Правая ротация чешуи может привести правую мыщелковую часть к компрессии: мыщелок будет стремиться вперед и внутрь, а с противоположной стороны происходит расхождение кзади и кнаружи. Вследствие этого правый мыщелок может подвергнуться компрессии, нисходящей и латеральной одновременно, в то время как левый мыщелок подвергается всего латеральной компрессии.

2..Поперечная ось - травмирующее воздействие спереди назад или ниже инеона. Происходит компрессия чешуи и латеральных масс на уровне подьязычного нерва. Может привести к компрессии и переднему смещению мыщелков по отношению к верхним фасеткам С1. Если сила воздействия сзади наперед, выше и ниже инеона- возникает растяжение этих хрящевых прослоек.

3.Вертикальная ось проходит через инеон. Это ось ротации. Чешуя вращается вокруг своей оси. Это происходит из-за односторонней компрессии чешуи. Она создает одностороннее уплощение и сглаживание латерального угла, происходит переднее(вентральное) смещение мыщелка на фасетке С1. С другой стороны чешуя выступает и, ее латеральный угол отходит назад и выдвигается, затылочно-сосцевидный шов сжимается и происходит заднее(дорсальное) смещение мыщелка. Подзатылочные и шейные мышцы твердеют, натягиваются и спазмируются. Может возникнуть модификации большого затылочного отверстия

Рисунок №3.

Крестец испытывает воздействие сокращающейся маткой при родах и восстанавливает свое нормальное состояние после рождения. Однако может возникнуть так называемый депрессивный крестец, когда изменятся взаимоотношение между подвздошными костями самим крестцом. Подвздошные кости встают параллельно друг другу, а крестец смещается вниз между подвздошными костями, основание крестца может располагаться либо кпереди - вентрально, либо кзади - дорсально. При таком положении происходит натяжение твердой мозговой оболочки в каудальном направлении, напряжение палатки гипофиза и создаются предпосылки для развития послеродового депрессивного синдрома..(Осеопатия том 1,Т.И. Кравченко,Ю.И.Москаленко, И.А. Вартанян, М.А. Кузнецова,Л.Г. Пестерев,Т.А. Радионова.)

Чикуров Ю.В. (2007)Дисфункции крестцово-подвздошных суставов и краниальные поражения взаимосвязаны. Фиксация крестца через спинальную мембрану взаимного натяжения оказывает существенное влияние на краниальную твердую мозговую оболочку, что нередко влечет за собой нарушение венозного оттока от головного мозга нарушение флюктуации ликвора. Одностороннее блокирование крестцово-подвздошного сустава может привести к нарушению движений в сфено-базилярном синхондрозе или затылочно-сосцевидном шве. Влияние силы, смещающей верхушку крестца кзади, как это бывает в родах, может распространиться кверху, блокируя подвижность на уровне затылочно-сосцевидных швов вызывая различные краниальные дисфункции. Высвобождение крестца и восстановление его физиологически движений способствуют восстановлению подвижности костей черепа и с редукцией патологических алгических и циркуляторных проявлений. Считается, что дисфункции крестца (в том числе внутрикостные), так же как и краниальные дисфункции, могут быть одной из различных нарушений со стороны позвоночного столба у детей, проявляющиеся прежде всего, в периоды бурного роста, и особенно в подростковый период.

2.6.3 Выводы

Таким образом, мы можем проследить причинно-следственную связь между отягощенным акушерским анамнезом и нарушениями КСО вследствие дисфункций структур ее составляющие.. И что при наличие патологии беременности, гипоксии и асфиксии, при аномальных родах, и особенно родовой травмы в родах, у детей впоследствии развиваются различные дисфункции на уровне прежде всего кранио-цервикальгого перехода, и на уровне крестца и копчика, а выражаясь остеопатическими терминам -остеопатические поражения приводящие к возникновению нефизиологичеких паттернов которые в процессе развитие ребенка формирую патологические состояния и синдромы. В основе развития этих состояний ведущая роль, принадлежит, прежде всего нарушения со стороны кранио-сакральной оси как основы всех стабилизирующих и регуляторных системе организма. И как следствие уже возникновение локальных синдромов, таких как цервикалгии. Подростковый период, во время которого происходит так называемая гормональная перестройка всего организма, во время которого окончательно сформировывается опорно-двигательная система человека, является, по нашему мнению, наиболее уязвимым периодом для манифестирования различных дисфункций, этиологические предпосылки для которых закладываются еще в - пре,-интра и постнатальном периоде развития. Теперь попытаемся проследить взаимосвязь между поражениями на уровне краниосакральной оси и цервикалгиями. Для этого необходимо подробней остановится на самом понятии краниосакральной оси, ее функциях, физиологии, описать ее анатомические единицы..

2.6.4 Краниосакральная ось. Понятие, определение

Сначала кратко остановимся на основных базовых принципах остеопатии, сформированных американским врачом А.Т. Стиллом.

1) Организм как единое целое.

2) Единство структуры и функции.

3) Взаимосвязь причины и следствия.

4) Принцип самоисцеления.

Американский остеопат Вильям Гарнер Сатерленд, один из последователей Стилла, развил идеи последнего и предложил концепцию о существовании первичного дыхательного механизма, создав краниальную остеопатическую концепцию в 1939 году.

По Сатерленду, первичный дыхательный механизм включает:

1.суставную подвижность костей черепа, которая может нарушиться вследствие приобретения остеопатических дисфункций во внутриутробном периоде и в процессе родов.

2.флюктуацию спинномозговой жидкости

Основоположник остеопатии Э. Т. Стилл утверждал, что «...спинномозговая жидкость - это наивысший из известных элементов, которые содержатся в теле, и если мозг не будет вырабатывать эту жидкость в достаточном количестве, болезненное состояние организма будет сохраняться. Тот, кто способен рассуждать, может понять, что эта великая река жизни должна сразу выпускать жидкость и орошать искусственное поле или же урожай здоровья будет погублен».

3.подвижность мембран взаимного натяжения. Три серпа твердой мозговой оболочки и твердая мозговая оболочка спинного мозга образуют мембраны реципрокного напряжения, которые всегда натянуты и обеспечивают взаимоотношения между черепом в целом крестцом, а также отдельными костями черепа. Для обеспечения равновесия краниосакральной системы во всех направлениях необходима ось опоры, способная двигаться автоматически в зависимости от изменений, возникающих при физиологических и патологических движениях черепа.

4.непроизвольную подвижность крестца относительно подвздошных костей, которая может изменяться вследствие нарушения движения мембран взаимного натяжения и положения затылочной кости

5.врожденную подвижность головного и спинного мозга.

Магун определяет ПДМ как регулирующий комплекс единицей которой является кранио-сакральная, мембрано- костная совокупность в то время как собственная подвижность центральной нервной системы и флюктуация спиномозговой жидкости выступают в роли движущей силы.

Физиологическая значимость ПДМ было сформулирована еще известным остеопатом, доктором В.Фрайман, которая точно сформулировала положение о том, что благодаря ПДМ происходит «глобальный жидкостный дренаж центральной нервной системы, что является одним из механизмов, определяющих гомеостаз», который американский физиолог Уолтер Кеннон (Walter B. Cannon) в 1932 в своей книге «The Wisdom of the Body»(«Мудрость тела») предложил как термин для название «координированных физиологических процессов которые поддерживают большинство устойчивых состояний организма»»,

Т.И. Кравченко, Ю.И.Москаленко, И.А. Вартанян, М.А. Кузнецова, Л.Г. Пестерев,Т.А. Радионова (2014) описывают двухфазное движение костей черепа и крестца называющиеся кранио-сакральным ритмом. Он образуется в результате циклических изменений давления спинномозговой жидкости и ритмичной флюктуации объема крови в мозге. Частота ритма это переменная величина. Фаза ритма, во время которой ликвора образуется больше, нежели его затрачивается, происходит увеличение объема черепа, получила название флексии или же - инспирации. сокращения и увеличения объема черепа. Фаза ритма, во время которой образование ликвора замедленно, с сохранением резорбции, и происходит уменьшение объема черепа, называемое экстензией, что отвечает экспирации. Ввести эти термины предложил Сазерленд. Колебательное движение костей черепа посредством dura mater spinalis передается крестцу и по всей области тела. Он назвал этот связующий комплекс, образованный ТМО и соединяющий череп через позвоночный канал с крестцом «мембраной реципрокного (взаимного) натяжения»

Т.И. Кравченко,Ю.И.Москаленко, И.А. Вартанян, М.А. Кузнецова,Л.Г. Пестерев,Т.А. Радионова (2014) описывают параметры КСР.

1.Частота (в норме 8-14 циклов в минут.)

1.Амплитуда в норме(« +++»)

3.Сила (- «+++»)

Снижение параметров КСР наблюдается при поражении ПДМ. В первую очередь происходит поражение по краниосакральной оси.

По мнению Стерленда (1939) - это главная ось тела, соединяющая позвоночник, череп и крестец. В физиологическом, здоровом состоянии все линии по обе стороны этой линии симметричны. Важнейшим условием нормального функционирования краниосакральной оси, являются синхронные движения затылочной кости и крестца в ритме ПДМ.

Рисунок № 4. Кранио-сакральная ось.1-СБС, 2-краниоцервикальный переход (С0-С1), 3-грудная диафрагма, 4-крестцово-подвздошное сочленение, 5-крестец, 6-твердая мозговая оболочка, 8-Атлант (С1), 9-затылочная кость, 10-клиновидная кость.

В остеопатической литературе огромное значение придается твердой мозговой оболочке.

М Керн(2001)Твёрдая мозговая оболочка позвоночника прочно присоединяется к затылочной кости кольцом соединительной ткани вокруг большого затылочного отверстия. От этой точки она относительно свободно свисает вниз, окружая спинной мозг, пока не достнет основания позвоночника. Здесь она прочно присоединяется ко второму позвоночному сегменту крестца (S2). Однако дуральная труба обычно имеет некоторые маленькие складки ткани, которые соединяют ее со вторым и третьим шейными позвонками и иногда с поясничным отделом, но эти прикрепления не прочно фиксируют ее у этих точек. Прикрепления твердой мозговой оболочки к черепу и крестцу создают то, что называется « центральной связью» между черепом и тазом.

Сазерлэнд уделял огромное внимание мозговым оболочкам, особенно твердой мозговой оболочке-наружному слою. Внутри черепа она представлена двумя слоями, тесно прилежащими друг к другу, но в некоторых местах эти слои расходятся, образуя венозные синусы. Эти образования создают ряд перегородок, называющихся серпом большого мозга, серпом мозжечка (палаткой) и диафрагмой турецкого седла (палаткой гипофиза).

Д.Парсонс, Н.Марсер. (2010) Концепция сбалансированного мембранозного и сбалансированного лигаментозного натяжения становятся понятными в контексте тенсегрированных систем, где ТМО рассматривается как непрерывный натянутый элемент, поддерживающий динамическое равновесие между костями черепа и крестца, а системы связок в различных структуральных комплексах организма.

Наличие правильных, гармоничных движений костей черепа, с хорошей амплитудой и силой, способствуют правильной работе кровеносной системы черепа и флуктуации спинномозговой жидкости.

Слепченко Ю.А.(2010) Т.к. венозный отток осуществляется посредством венозных синусов (поверхностные и глубокие вены открываются в венозные синусы), а венозные синусы - это, ни что иное, как дупликатура твердой мозговой оболочки, то из этого следует, что венозный отток напрямую зависит от движений мембран взаимного натяжения, и движений всей кранио-сакральной системы, начиная с мотильности ЦНС.

В результате многолетних исследований в области объяснения причин и механизмов ПДМ, где пальма первенства принадлежит русским ученым, в частности Ю.Е. Москаленко, который первый научно подтвердил в 50-е годы существование ПДМ с помощью технических средств, не подозревая о существовании теории Сазерленда о подвижности костей черепа, общепринятым следует считать положение о том, что первичным звеном в цепи явлений, определяющих ПДМ, является Краниальный Ритмический Импульс (КРИ), который представляет собой кратковременный, но интенсивный приток спиномозговой жидкости в полость черепа. Что вызывает повышение внутричерепного давления и тем самым инициирует процессы, входящие в понятие ПДМ.

Москаленко Ю.Е., Кравченко Т.И., Вайнштейн Г.Б. (2013) Функционирование ПДМ основано на постоянно возобновляющихся ликворных потоках, которые охватывают краниоспинальную полость в целом. С помощью этих потоков может довольно быстро выравниваться в пределах краниоспинальной полости как химический состав СМЖ, так и ее некоторые физические показатели. Учитывая то, что резорбция СМЖ происходит преимущественно с помощью грануляций паутинной оболочки, представляется резонным, что в результате деятельности ПДМ ускоряется эвакуация продуктов жизнедеятельности мозга в зоны его синусов, где происходит их эвакуация в венозную кровь.

Таким образом, ПДМ представляет собой сложный физиологический процесс, в котором последовательно, следуя один за другим, участвуют четыре процесса:

1.Накопление СМЖ в люмбальном отделе позвоночника. Оно происходит за счет поступления «порций» СМЖ, во время пульсового роста внутричерепного давления, вероятно, в связи с возникающим градиентом давления в каудальном направлении, создаваемым процессом продукции СМЖ;

2) Деформация спинального дурального мешка и крестцового отдела позвоночника, некоторое растяжение мышц, окружающих люмбально-крестцовый отдел позвоночника;

3) Сокращение мышц, окружающих люмбально-крестцовый отдел позвоночника, подвижка крестца; повышение давления СМЖ в люмбальном отделе позвоночника и формирование КРИ;

4) Продвижение КРИ по градиенту давления СМЖ вдоль спинальной полости в краниальном направлении, поступление СМЖ в череп и последовательная подвижка его костей; в последнем как пассивный модулятор участвуют мембраны мозга.

Весьма вероятно, что сокращению спинальных мышц может способствовать нейрорефлекторный механизм, поскольку в ТМО спинальной полости содержится большое количество механорецепторов и их участие в регулировании системной гемодинамики, дыхания и ликворного давления хорошо известны (БМЭ, т.18). Поэтому, пишет Слепченко Ю. А.(2010) кажется логичным предположение о том, что в составе ветвей спинномозговых нервов, покидающих спинальную полость через межпозвоночные отверстия, имеются волокна, которые при повышении люмбального давления могут стимулировать сократительную активность паравертебральных и парасакральных мышц.

Таким образом, важнейшим условием нормального функционирования краниосакральной оси, являются синхронные движения затылочной кости и крестца в ритме ПДМ.

Как мы видим, благодаря взаимосвязи между компонентами Первичного Дыхательного Механизма и общей структуральной и биомеханической системой организма, благодаря взаимному влиянию друг на друга, могут произойти сбои именно в работе биомеханической системе этого комплекса: блоки на уровне швов черепа, «перекосы» и напряжения ТМО, спазмы мышц и дискоординация их деятельности, дисфункции на уровне позвоночных сегментов, общая сниженная витальность организма, компрессия СБС, блоки на уровне таза, не позволяющих крестцу двигаться в общем паттерне с затылочной костью в совместном кранио-сакральном ритме.

2.6.5 Анатомо-физиологические аспекты структур кранио-сакральной оси

2.6.5.1. Сфено-базилярный синхондроз. Анатомия. Физиология.

Клиновидная и затылочная кости черепа формируют большую часть основания черепа. Они образуют хрящевое соединение, называемое сфено-базилярным синхондрозом. Оно обеспечивает минимальные степени движения, даже несмотря на то, что у взрослых людей оно обычно срастается. Доктор Сатерленд употреблял термины флексия и экстензия, чтобы описать движение, которое происходит на нижней стороне этих двух костей. Флексия происходит на фазе вдоха первичного дыхания и представляет собой сужение угла между сфеноидом и затылочной костью на их нижней стороне. Экстензия происходит на фазе выдоха и вызывает увеличение этого угла.

Когда клиновидная и затылочная кости находятся в фазе вдоха/флексии, большие крылья клиновидной кости и задняя часть затылочной кости движутся вниз, к стопам. В то же самое время сфено-базилярное соединение поднимается. В течение фазы выдоха/экстензии большие крылья сфеноида и задняя часть затылка поднимаются, а сфено-базилярное соединение понижается.

Сфено-базилярное соединение считается естественной точкой опоры или осью всех других движений костей черепа. Фактически клиновидную кость часто называют основным винтиком «механизма» всех других костей. Первичное дыхание всех других среднелинейных костей в теле называют флексией и экстензией в связи с движением в сфено-базилярном соединении.

Другие среднелинейные кости тела следуют за движением затылочной кости и выражают свои вдох/флексию и выдох/экстензию, вращаясь в противоположном направлении от сфеноида. Все они двигаются вокруг индивидуальных горизонтальных осей вращения. В черепе другими средне-линейными костями являются лобная, решетчатая, сошник и нижняя челюсть.

Сатерленд отмечал, что различные дисфункции на уровне СБС могут приводить нарушению нормального функционированию всего комплекса и приводить к возникновению нефизиологических паттернов черепа. Полное же отсутствие движений на уровне СБС происходит при компрессии СБС.

2.6.5.2. Клиновидная кость. Анатомия. Физиология.

Клиновидная кость (os sphenoidale) непарная, находится в центре основания черепа, имеет четыре части.

Рисунок № 5. Клиновидная кость (os sphenoidale), вид спереди.

1 -- corpus ossis sphenoidalis; 2 -- dorsum sellae; 3 -- ala minor; 4 -- fissura orbitalis superior!; 5 -- ala major; 6 -- far. rotundum; 7 -- canalis pterygoideus; 8 -- processus pterygoideus

Тело (corpus) занимает центральное положение. На верхней поверхности тела спереди назад располагаются следующие образования: борозда перекреста зрительного нерва (sulcus chiasmatis), бугорок седла (tuberculum sellae), турецкое седло (sella turcica). В его центре имеется ямка местоположения гипофиза (fossa hypophysialis). За ямкой гипофиза находится спинка турецкого седла (dorsum sellae), имеющая форму пластинки, на верхнем крае которой расположены направленные вперед два наклоненных задних отростка (processus clinoidei posteriores). По бокам тела кости и турецкого седла имеется отпечаток от давления внутренней сонной артерии (sulcus caroticus).

Передняя поверхность тела клиновидной кости обращена в полость носа. По ее средней линии проходит клиновидный гребень (crista sphenoidalis), соединяющийся с сошником. Справа и слева от гребня имеются отверстия клиновидной пазухи (aperturae sinus sphenoidalis), открывающиеся в парные воздухоносные пазухи (sinus sphenoidales).

Большое крыло (ala major) парное, отходит от тела кости латерально. Имеет мозговую поверхность, обращенную вверх, глазничную -- вперед, нижневисочную, просматривающуюся снаружи, и верхнечелюстную, обращенную вниз. В основании большого крыла есть круглое отверстие (for. rotundum); кзади от него располагается овальное отверстие (for. ovale) и затем меньшего диаметра остистое (for. spinosum).