Клініко-патогенетичні особливості вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей першого року життя при ожирінні

У подальшому нами проведено кореляційний аналіз між показниками ліпідограми та рівнем сироваткового 25(ОН)D серед дітей основної групи.

Нами встановлений достовірний прямий кореляційний зв'язок між значеннями ХСЛПВЩ та гідроксивітаміну D (r = 0,26, р <0,05), тоді як з іншими показниками ліпідного обміну вірогідних зв'язків нами не знайдено (див. рис. 4.29 - 4.30).

Рис.4.29 - Кореляційний зв'язок рівнів25(ОН)D та ХСЛПВЩ в сироватці крові у дітей основної групи



Рис.4.30 - Характеристика кореляційних зв'язків рівнів 25(ОН)D та показників ліпідограми у дітей основної групи (р < 0,05)

Наступний етап роботи полягав в дослідженні кореляційних зв'язків між значеннями гідроксивітаміну D та показниками ліпідного обміну в кожній підгрупі дослідження (рис. 4.31 - 4.33).

Рис.4.31- Кореляційний зв'язок рівнів 25(ОН)D та ХСЛПВЩ у сироватці крові дітей ІІІ підгрупи



Рис.4.32 - Візуалізація кореляційного зв'язку рівнів 25(ОН)D у сироватці крові та КА у дітей основної групи

Рис.4.33 - Характеристика кореляційних зв'язків рівнів 25(ОН)D та показників ліпідограми у дітей ІІІ підгрупи (р < 0,05).

Так, у дітей ІІІ підгрупи виявлений достовірний слабкий прямий зв'язок між рівнем 25(ОН)D в сироватці крові та ХСЛПВЩ (r = 0,29, р < 0,05). Також встановлений достовірний слабкий негативний кореляційний зв'язок між рівнем 25(ОН)D в сироватці крові та КА (r= - 0,23, р < 0,05). У дітей інших груп дослідження достовірних зв'язків між функціональним маркером забезпеченості вітаміном D в організмі та показниками ліпідного обміну нами не виявлено.

Висновки по 4 розділу

1. У дітей першого року життя, хворих на рахіт, дефіцит вітаміну D реєструвався достовірно частіше на тлі ожиріння ((63,33 ± 8,79) %), ніж у дітей з надмірною масою тіла ((36,67 ± 8,8) %, р < 0,05; ОR = 2,98, S = 0,53, 95% СІ: 1,04 - 8,52), ризиком надмірної маси тіла ((30 ± 8,36) %, р < 0,05; ОR = 4,03, S = 0,55, 95 % СІ: 1,37 - 11,83) та осіб з фізичним розвитком, який відповідав віковій нормі ((26,67 ± 8,07) %, р < 0,05; ОR = 4,75, S = 0,56, 95% СІ: 1,58 - 14,24).

2. Серед обстежених пацієнтів найнижчий вміст 25(ОH)D у сироватці крові зафіксовано у дітей з ожирінням ((21,72 ± 2,92) нг/мл, 95% СІ: 16,02 - 27,44 нг/мл). Вказані величини достовірно відрізнялися від значень даного показника у осіб із ризиком надмірної маси тіла ((30,66 ± 3,12) нг/мл, 95% СІ: 24,55 - 36,77 нг/мл, р < 0,05) та дітей, фізичний розвиток яких відповідав віковій нормі ((31,15 ± 2,8) нг/мл, 95% СІ: 25,67 - 36,63, р < 0,05). Виявлений зворотній достовірний середній зв'язок (r = - 0,48) між значеннями сироваткового 25(ОH)D та ІМТ у дітей, які мали ожиріння (р < 0,01).

4. Результати дослідження показали відсутність чіткої закономірності між статусом вітаміну D в організмі дітей, хворих на рахіт, та особливостями порушень кальцій-фосфорного обміну.

5. Серед дітей, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт, інтенсивність кісткового обміну була достовірно зниженою при ожирінні ((56,15 ± 4,02) нг/мл, 95% СІ: 48,28 - 64,02) порівняно з дітьми, які мали ризик надмірної маси тіла ((67,85 ± 3,44) нг/мл, 95% СІ: 61,11 - 74,59, р < 0,05) та нормальний фізичний розвиток ((71,27 ± 3,29) нг/мл, 95% СІ: 64,83 - 77,71, р < 0,05). Зростання ступеня тяжкості вітамін D-дефіцитного рахіту супроводжвалося вірогідним зниженням вмісту 25(ОH)D та остеокальцину в сироватці крові (р < 0,05). Виявлені порушення були достовірно вираженими у дітей з ожирінням порівняно з дітьми, які мали ризик надмірної маси тіла та нормальний фізичний розвиток (р < 0,05).

5. Перебіг вітамін D-дефіцитного рахіту характеризувався кількісними та якісними змінами в ліпідному профілю, причому метаболічні порушення в жировому обміні були достовірно вираженими по мірі зростання маси тіла у дітей першого року життя. В першу чергу це стосувалося зниження низькоатерогенних фракцій ліпідів та підвищення КА (р <0,05). Встановлено порушення ліпідограми залежно від ступеня зниження сироваткового гідроксивітаміну D у дітей першого року життя, хворих на рахіт, з фізичним розвитком, який перевищував вікову норму. Найбільш щільний зв'язок виявлено між рівнем 25(ОН)D в сироватці крові та ХСЛПВЩ (r = 0,29, р <0,05) й КА (r= - 0,23, р <0,05) у дітей, які мали ожиріння.



РОЗДІЛ 5. ВПЛИВ ОДНОНУКЛЕОТИДНОГО ПОЛІМОРФНОГО МАРКЕРА BSM І ГЕНА VDR НА ПЕРЕБІГ ВІТАМІН D-ДЕФІЦИТНОГО РАХІТУ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ ТА ЕФЕКТИВНІСТЬ ЙОГО ЛІКУВАННЯ

Фактори, які впливають на перебіг рахіту, ефективність терапевтичної відповіді, залишаються на сьогоднішній день дискутабельними, не в повній мірі з'ясованими. Відповідь на дані запитання, ймовірно, лежить в основі генетичних механізмів.

Вивченню алельної асоціації гена VDR при рахіті присвячена значна кількість робіт. Примітно, що більшість авторів приходять до висновку про наявність певного взаємозв'язку між даним метаболічним захворюванням кісткової тканини та функціональною неповноцінністю гену VDR [188].

Враховуючи можливу роль генетичних аспектів в розвитку вітамін D-дефіцитного рахіту, виправданий інтерес до вивчення ролі поліморфізму гена VDR, що кодує рецептори вітаміну D та регулює метаболізм кальцію та функцію клітин кісткової тканини. З огляду на літературні дані, маркер Bsm І гена має найбільшу інформативність при порушеннях скелетного метаболізму [97], що й спонукало нас до проведення власних досліджень.

Таким чином, вивчення поліморфного маркеру Bsm І генаVDR має важливе значення для розуміння патофізіологічних процесів кісткового метаболізму при вітамін D-дефіцитному рахіті .

5.1 Частота комбінацій різних алелей однонуклеотидного поліморфізму Bsm І генаVDR у обстежених дітей

Варіабельність результатів молекулярно-генетичного дослідження представлена наступними генотипами: ВВ (АА), Bb (АG)та bb (GG).

Генотипування хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт за Bsm І поліморфізмом гена VDR дало змогу встановити частоту виявлення окремих варіантів цього гена.

Нами виявлено наступний розподіл генотипів поліморфного маркера Bsm І: перша група - носії генотипу bb (45 дітей (37,5 ± 4,41) %, 95% СІ: 29,35 - 46,42), друга група носії генотипу Вb (53 осіб (44,16 ± 4,53) %, 95% СІ:35,6 - 53,11), третя включала 22 дитини (18,33 ± 3,53)%, 95% СІ: 12,43 - 26,2) із генотипом ВВ (див. рис.5.1).

Рис.5.1 - Частота генотипів Bsm І поліморфізма гена VDR у дітей, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт, Р ± m,%

Примітка. * - позначені вірогідні відмінності між групами дітей з генотипом ВВ (рц <0,001- 0,01).

Характеристика генотипів поліморфного маркера Bsm І гена VDR, що кодує рецептори вітаміну D, у хворих на рахіт дітей засвідчила, що в структурі даного захворювання переважали гетерозиготи. Тоді як гомозиготи мутантного алеля B склали найменшу питому вагу, яка була достовірно нижчою, ніж частота гетерозигот (р <0,001) та гомозигот по алелю b (р < 0,01).

Відповідно, частота алеля b в основній групі обстежених осіб склала (59,6 ± 3,16) %; 95% СІ: 53,4 - 65,79), що в 1,5 рази вище від відсотка поширеності алеля В ((40,4 ± 3,16)%, 95%СІ: 34,2 - 46,59, р < 0,01).

Як свідчать отримані дані, відмінності між очікуваним і фактичним числом по генотипам виявилися статистично не достовірними (ч2=0,82, р=0,36). Таким чином, співвідношення алелей і генотипів у вивченій вибірці підпорядковувалося закону Харді-Вайнберга. Це дозволяє припустити, що встановлене співвідношення для нашої вибірки відображає очікуване в реальній вибірці (табл.5.1).

Таблиця 5.1 - Перевірка відповідності співвідношення частот алелей та генотипів поліморфного маркера Bsm І гена VDR за законом Харді-Вайнберга

Генотипи	Очікуване число	Фактичне число
bb	42,6	45
Вb	57,8	53
ВВ	19,6	22

У проведеному нами дослідженні Bsm І поліморфізму серед дітей контрольної групи було встановлено, що співвідношення гомозигот за b алелем, гетерозигот та гомозигот за В алелем становило (40,0 ± 8,94) %, (46,66 ± 9,1) % та (13,33 ± 6,2) %, відповідно. При порівняльному аналізі нами виявлено, що в групі практично здорових дітей відсоток носіїв генотипу ВВ (4 осіб (13,33 ± 6,2) %) був достовірно нижчим, ніж питома вага осіб з генотипом bb (12 обстежених (40 ± 8,94) %, р < 0,05) та генотипом Вb (14 дітей (46,66 ± 9,1) %, р < 0,05). Відповідно, частота мінорного алеля В у контрольній групі ((36,6 ± 6,2) %) зустрічалась вірогідно рідше, ніж питома вага мажорного алеля b ((63,4 ± 6,2) %, р < 0,05).

У подальшому ми співставили розподіли генотипів та алелей однонуклеотидного поліморфізму Bsm І гена VDR між дітьми основної групи та групи контролю. Нами відзначено деяке підвищення частоти носіїв генотипу ВВ у хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт (22 випадки (18,33 ± 3,53) %) порівняно з відсотком популяційних даних (16 %) та частотою гомоносіїв алеля В у групі практично здорових дітей ((13,33 ± 6,2) %), однак статистичної достовірності при цьому не виявлено (р > 0,05). Проведений аналіз частот генотипів Вb та bb між представленими групами суттєвих розбіжностей також не виявив. При порівнянні частотного розподілу алелей між дітьми основної групи та групи контролю відмічено, що у дітей, хворих на рахіт, питома вага мінорного алеля В була вищою, ніж у когорті практично здорових дітей ((40,4 ± 3,16) %та (36,6 ± 6,2) %, відповідно, р > 0,05). Проте, в обох випадках отримані дані не перевищували результати популяційних досліджень. І, навпаки, частота мажорного алеля b з незначною перевагою спостерігалась у контрольній групі порівняно з відсотком аналогічного алеля в основній групі (63,4 ± 6,2) % та (59,6 ± 3,16) %, відповідно, р > 0,05).

5.2 Клініко-лабораторна характеристика вітамін D-дефіцитного рахіту залежно від розподілу генотипів поліморфного маркера Bsm І гена VDR

Проведена оцінка впливу алельних варіантів гена VDR на ступінь тяжкості рахітичного процесу (див. рис. 5.2).

Як свідчать отримані дані, частота рахіту середнього ступеня тяжкості у гомозигот мутантного алеля ((31,82 ± 10,16) %, 95% СІ: 16,36 - 52,68) була вищою, ніж у гомозигот основного алеля ((13,33 ± 5,44) %, 95% СІ: 6,25 - 26,17, р > 0,05) та достовірно вищою, ніж у гетерозигот ((9,43 ± 4,01) %, 95% СІ: 4,09 - 20,25, р < 0,05). У той час, захворювання легкого ступеня частіше реєструвалося у носіїв генотипу Вb ((90,57 ± 4,01)%, 95% СІ: 79,75 - 95,91) та bb ((86,67 ± 5,44) %, 95% СІ: 73,83 - 93,75 %), що вище, ніж у дітей з генотипом ВВ ((68,18 ± 10,16) %, 95% СІ: 47,32 - 83,64, р > 0,05).

При вивченні розподілу генотипів при вітамін D-дефіцитному рахіті середнього ступеня тяжкості у дітей першого року життя нами встановлено, що найбільшу питому вагу становили гомоносії алеля В (7 осіб (36,84 ± 11,36) %, 95% СІ: 19,15 - 58,96), що достовірно не відрізнялося від відсотка гомозигот алеля b (6 осіб (31,57 ± 10,94) %, 95% СІ: 15,37 - 53,99, р > 0,05) та частоти гетерозигот (5 осіб (26,31 ± 10,37) %, 95% СІ: 11,81 - 48,8, р > 0,05).

Рис.5.2- Аналіз ступеня тяжкості рахіту залежно від алельних варіантів поліморфного маркера Bsm І гена VDR, Р ± m, %

Примітка. * - вірогідні відмінності порівняно з гетерозиготами із рахітом середнього ступеня тяжкості, рц < 0,05.

У подальшому проведений аналіз визначення вірогідності ризику вітамін D-дефіцитного рахіту ІІ ступеня тяжкості у обстежених дітей залежно від розподілу генотипу. Аналіз показав, що наявність генотипу ВВ однонуклеотидного поліморфізму Bsm І гена VDR у хворих на рахіт достовірно збільшує вірогідність розвитку захворювання середнього ступеня тяжкості у 4,48 рази порівняно з генотипом Вb (ОR = 4,48, S = 0,65, 95% СІ: 1,28 - 16,2). Нами також встановлено, що наявність генотипу ВВ достовірно підвищує вірогідність поглиблення ступеня важкості рахітичного процесу в 3,03 рази порівняно з генотипом bb (ОR=3,03, S=0,63, 95% СІ: 0,87 - 10,5). Наявність генотипу bb при вітамін D-дефіцитному рахіті у дітей першого року життя достовірно збільшує вірогідність розвитку захворювання середнього ступеня тяжкості у 1,47 рази (ОR=1,47, S=0,64, 95% СІ: 0,41 - 5,2).

З метою аналізу можливого впливу генетичної схильності на розвиток дефіциту вітаміну D, нами була проведена порівняльна характеристика статусу вітаміну D в організмі дітей, хворих на рахіт, залежно від розподілу алельних варіантів гена VDR (табл. 5.2).

Таблиця 5.2 - Характеристика статусу вітаміну D в організмі дітей, хворих на рахіт, залежно від розподілу алельних варіантів гена VDR

Статус вітаміну D	Групи хворих за генотипами	Критерій достовірності
	bb (n=45)	Bb (n=53)	BB (n=22)
	1	2	3
	Абс.	Р ± m, %	Абс.	Р ± m, %	Абс.	Р ± m, %
Дефіцит (n=47)	16	35,56 ± 7,13	18	33,96 ± 6,51	13	59,09 ± 10,73	р 1-3 <0,05р 2-3 <0,05
Недостатність (n=44)	14	31,11 ± 6,9	24	45,28 ± 6,84	6	27,27 ± 9,72	р 2-3 <0,05
Норма (n=29)	15	33,33 ± 7,02	11	20,75 ± 5,57	3	13,64 ± 7,48	р 1-3 <0,05

Аналіз даних, представлених у таблиці показав, що у носіїв генотипу bbвідсутні достовірні розбіжності при аналізі статусу вітаміну D. Так, з незначною перевагою діагностувався дефіцит вітаміну D ((35,56 ± 7,13) %, 95% СІ: 23,22 - 50,17), порівняно з частотою його недостатності ((31,11 ± 6,9) %, 95% СІ: 19,53 - 45,66) та нормального забезпечення ((33,33 ± 7,02) %, 95% СІ: 21,36 - 47,93).

В групі гетерозигот Вb переважала недостатність вітаміну D ((45,28 ± 6,84) %, 95% СІ: 30,95 - 56,74), яка реєструвалась достовірно частіше, ніж достатня забезпеченість ((20,75 ± 5,57) %, 95% СІ: 12 - 33,45, р < 0,01) із незначною перевагою щодо частоти дефіцитного стану ((33,96 ± 6,51) %, 95% СІ: 22,69 - 47,4, р > 0,05).

Слід звернути увагу, що у носіїв гомозигот В алеля частота дефіциту вітаміну D ((59,09 ± 10,73) %, 95% СІ: 38,73 - 76,74) перевищувала частоту недостатності вітаміну D вдвічі ((27,27 ± 9,72) %, 95% СІ: 13,15 - 48,15, р < 0,05) та в 4,5 рази частоту нормальної забезпеченості ((13,64 ± 7,48) %, 95% СІ: 4,75 - 33,34, р < 0,001).

Як видно з таблиці 5.2, у дітей, які мали генотипи ВВ, частота дефіциту вітаміну D була вірогідно вищою, ніж у гомоносіів алеля b та гетерозигот Вb (р < 0,05). Проведений аналіз показав, що наявність генотипу ВВ однонуклеотидного поліморфізму Bsm І гена VDR у хворих на рахіт достовірно збільшує вірогідність дефіциту вітаміну D в 2,6 рази, порівняно з генотипом bb (ОR=2,61, S=0,53,95% СІ:0,91 - 7,45) та в 2,8 рази, порівняно з генотипом Bb (ОR=2,8, S=0,52,95% СІ: 1,01 - 7,8).

Питома вага недостатності вітаміну D переважала у гетерозигот і була достовірно вищою, ніж у гомозигот алеля В (р < 0,05). Таким чином, наявність генотипу Bb однонуклеотидного поліморфізму Bsm І гена VDR у хворих на рахіт, достовірно збільшує вірогідність зниження рівня сироваткового 25(ОH)D до діапазону недостатності в 2,2 рази (ОR=2,2, S=0,55, 95% СІ: 0,74 - 6,51).

Найбільший відсоток достатньої забезпеченості вітаміном D спостерігався у дітей з генотипом bb, частота якого статистично відрізнялась від такої в групі дітей з генотипом ВВ (р < 0,05) та незначно була вищою, ніж у гетерозигот (р > 0,05). Як засвідчили дані аналізу, у носіїв генотипу bb однонуклеотидного поліморфізму Bsm І гена VDR збільшується вірогідність нормального статусу вітаміну D в 3,16 рази порівняно з носіями генотипу ВВ (ОR = 3,16, S = 0,69, 95% СІ: 0,8 - 12,41).

Наступний етап дослідження полягав в проведенні аналізу середніх значень сироваткового гідроксивітаміну D та остеокальцину залежно від поліморфізму гена VDR у обстежених дітей (табл.5.3).

Таблиця 5.3 - Аналіз середніх значень сироваткового гідроксивітаміну D та остеокальцину залежно від поліморфізму гена VDR у обстежених дітей

нг/мл

Показник	Генотипи
	bb (n=45)	Bb (n=53)	BB (n=22)
25(ОH)D	M ± m	31,26 ± 2,7	27,12 ± 2,17	21,3 ± 3,31*
	95% СІ:	25,97 - 36,55	22,87 - 31,37	14,82 - 27,78
Остеокальцин	M ± m	67,75 ± 2,99	65,43 ± 2,63	58,64 ± 4,2
	95% СІ:	61, 87 - 73,63	60,28 - 70,58	50,41 - 66,87
* рt < 0,05 - достовірність різниці порівняно з показниками дітей з генотипом bb

Середні значення гідроксивітаміну D у осіб генотипами Bb та BB відповідали діапазону недостатності вітаміну D, тоді як у дітей з генотипом bb - нормальній його забезпеченості. Слід звернути увагу, що найнижчі значення сироваткового 25(ОH)D виявлені у гомозигот мутантного алеля В ((21,3 ± 3,31) нг/мл), які достовірно відрізнялися від величин даного маркера у гомозигот основного алеля b ((31,26 ± 2,7) нг/мл, р < 0,05).

Аналіз середніх значень сироваткового остеокальцину залежно від алельних варіантів поліморфного маркера Bsm І гена VDR показав, що найнижчі значення даного показника були зафіксовані у носіїв генотипу BB, однак вони достовірно не відрізнялися від величин інших груп дослідження.

Особливу зацікавленість серед сучасних клінічних досліджень викликають питання щодо особливостей фармакологічної реакції на лікування захворювань кісткової системи залежно від генотипів поліморфного маркеру Bsm І гена VDR [213]. Таким чином, наступний етап нашого дослідження полягав у вивченні ефективності терапії холекальциферолом у хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт залежно від розподілу генотипів вказаного однонуклеотидного поліморфізму гена VDR.

Катамнестичному спостереженню та обстеженню підлягали 42 дитини першого року життя, яким було діагностовано дефіцит вітаміну D. Групи дітей були рандомізовані відповідно до приналежності певному генотипу. Так, вибірку склали 13 дітей з генотипом ВВ, 14 дітей з генотипом Вb та 15 осіб - з bb. Діти приймали препарат вітаміну D в лікувальній дозі залежно від ступеня тяжкості остеопатії протягом 1 місяця, відповідно до положень діючого протоколу.

Після терапії холекальциферолом нами проведено аналіз результатів лікування залежно від генотипів однонуклеотидного поліморфізму Bsm І гена VDR. Терапію вважали ефективною за досягнення до кінця спостереження цільового рівня сироваткового гідроксивітаміну D понад 30 нг/мл. Через 1 місяць з початку фармакотерапії холекальциферолом проведена оцінка статусу вітаміну D (рис.5.3).

Рис.5.3 - Статус вітаміну D після проведеного лікування курсом 1 місяць, %

Примітка.*- достовірність різниці порівняно з частотою дітей з недостатністю вітаміну D (рц < 0,05).



Встановлено, що лише у 12 дітей (28,57 ± 6,97) %, (95% СІ: 17,17 - 43,57) терапія була ефективною. Разом з тим, у 30 обстежених (71,43 ± 6,97)% рівень сироваткового 25(ОH)D не сягав референтних значень. Серед цих пацієнтів переважав відсоток дітей, які мали недостатність вітаміну D (21 дитина (50,00 ± 7,72) %, 95% СІ: 35,53 - 64,47), що достовірно вище, ніж частота достатньої його забезпеченості та питома вага випадків дефіциту вітаміну D (9 дітей (21,43 ± 6,33) %, 95% СІ: 11,71 - 35,94), р < 0,05.

Отримані дані засвідчили, що краща терапевтична відповідь підтверджена у дітей, які мали генотип bb.

Так, частота достатньої забезпеченості вітаміном D (8 випадків (53,33 ± 13,33) %) була найвищою саме у гомоносіїв алеля b, що достовірно відрізнялось від такої серед гетерозигот (2 випадки (14,29 ± 9,71) %) та гомозигот алеля В (2 випадки (15,38 ± 10,42) %), р < 0,05.

Різниця в частоті недостатності вітаміну D у дітей залежно від генотипів поліморфізму Bsm І гена VDR не досягала достовірних статистичних значень. Частота дефіциту вітаміну D переважала у гомозигот алеля В (6 дітей (46,15 ± 14,39) %) порівняно з питомою вагою таких випадків (2 дітей (14,29 ± 9,71) %, р > 0,05) серед гетерозигот та достовірною відмінністю щодо частоти даного статусу в гомоносіїв алеля b (1 випадок (6,67 ± 6,67) %, р < 0,05.

Проведене лікування сприяло вірогідному підвищенню рівня сироваткового 25(ОH)D в усіх групах дослідження. Так, у дітей з генотипом ВВ рівень гідроксивітаміну D на тлі проведеного лікування збільшився з (12,44 ± 0,93) нг/мл до (24,62 ± 2,16) нг/мл, р < 0,001.

Оцінка динаміки збільшення вмісту 25(ОH)D в сироватці крові дітей з генотипом Вb засвідчила, що рівень даного маркеру за місяць збільшився з (14,1 ± 2,03) нг/мл до (28,77 ± 2,57) нг/мл (р < 0,001). Найкращим виявився ефект від лікування холекальциферолом у дітей гомозигот алеля b, у яких рівень гідроксивітаміну D підвищився в динаміці з (13,69 ± 1,12) нг/мл до (34,5 ± 2,68) нг/мл (р < 0,001).

Слід відзначити, що рівень вмісту 25(ОH)D в сироватці крові після проведеного лікування у гомозигот алеля В та гетерозигот відповідав діапазону недостатності, тоді як у гомо носіїв алеля b - достатній забезпеченості вітаміном D (див. рис. 5.4).

Рис.5.4 - Характеристика рівня гідроксивітаміну D після курсу терапії залежно від розподілу алельних варіантів гена VDR, нг/мл

Примітка. * - достовірність різниці порівняно з показниками дітей з генотипом bb (р < 0,05).

Рівень гідроксивітаміну D у дітей з генотипом ВВ був достовірно нижчим, ніж у носіїв генотипу bb (р < 0,05).

Таким чином, результати проведеного дослідження дозволяють зробити висновок, що ефективність терапевтичної відповіді при призначенні холекальциферолу хворим на вітамін D-дефіцитний рахіт є вищою у носіїв генотипу bb, ніж у гомоносіїв мутантного алеля В.

З метою підтвердження діагностичної ефективності запропонованих методів обстеження наводимо клінічний приклад.

Виписка із карти стаціонарного хворого № 566 дитини Д., 16.05.2014 року народження.

На час госпіталізації у стаціонар вік дитини становив 8 місяців.

Дитина перебувала з 16.01.2015 р. у інфекційно-боксованому відділенні для дітей раннього віку Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні з клінічним діагнозом: вірусна інфекція не уточненої етіології, гострий ринофоринготонзиліт. Вітамін D-дефіцитний рахіт, середнього ступеня важкості, підгострий перебіг, фосфоропенічний клінічний варіант, період розпалу.

З анамнезу захворювання відомо, що перші симптоми вітамін D-дефіцитного рахіту з'явилися у віці 2-3 місяців життя, коли під час годування у дитини відмічалась надмірна пітливість голови.

Дані, які характеризували стан специфічної профілактики рахіту, засвідчили, що антенатальна профілактика не проводилася, постнатальна - розпочата в віці 3,5 місяці лікарським засобом "Аквадетрим", по 500 МО щодня. Тривалість прийому холекальциферолу з профілактичною метою - 4,5 місяці. Було з'ясовано, специфічне лікування рахіту дитині не проводилося.

З анамнезу життя відомо, що хлопчик народився від другої вагітності у жінки 19 років. Перша вагітність у жінки закінчилися народженням хлопчика, якому 2 роки, здоровий.

Остання вагітність перебігала без ускладнень. Дитина народилася природнім шляхом у термін гестації 41 тиждень з масою тіла 4400 г, довжиною 57 см.

Дитина була прикладена до грудей матері в пологовій залі, жіночим молоком вигодовувалася до 2 місяців життя. З кінця другого місяця життя дитина перебуває на штучному неадаптованому вигодовуванні розведеним коров'ячим молоком. Прикорм введений у віці 4 місяців у вигляді молочної каші.

Перенесені захворювання: двобічна пневмонія в віці 5 місяців, гострий обструктивний бронхіт у 6,5 місяців.

Щеплення не проведені у зв'язку з відмовою матері.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

Спадковий анамнез обтяжений: у матері ожиріння.

Загальний стан дитини середнього ступеня важкості. Шкірні покриви чисті, бліді. Тургор та еластичність шкіри задовільні. Підшкірно-жирова клітковина розвинена надмірно, рівномірно.

Товщина підшкірно-жирової тканини на животі -від 3,5 см до 4 см. Тургор м'яких тканин збережений. Велике тім'ячко розміром 2 см х 2 см, на рівні кісток черепа, не напружене.

Виражені лобні, тім'яні бугри, сплощення потилиці. Помірна гіперемія слизової оболонки утворень зіву. У місцях з'єднання кісткової та хрящової частини ребер відмічаються потовщення ("вервелиці").

Частота дихання - 32 за 1 хв. Аускультативно - везикулярне дихання, додаткові дихальні шуми не вислуховуються. Пульс - 118 за 1 хв. Тони серця ослаблені. Живіт м'який, безболісний, «жаб'ячий живіт». Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Селезінка не пальпується. Фізіологічні випорожнення не порушені.

Маса тіла при госпіталізації становила 12100 г, зріст - 74 см.

Оцінка фізичного розвитку відповідно до наказу МОЗ України № 149 від 20.03.2008:

маса/вік - (вище +3) - ожиріння;

довжина/вік - ( - 1 +2) - норма;

маса/довжина -(вище +3) - ожиріння;

ІМТ/вік - (вище +3) - ожиріння.

Дані лабораторного обстеження до проведення лікування:

1) Загальноклінічні.

Загальний аналіз крові (від 17.01.2015 р.):

Hb - 116 г/л; ер. - 3,6*10¹²/л; КП - 0,9; L - 4,0*10⁹/л, п/я - 3 %, с/я - 27 %, моноц. - 2 %, лімфоц. - 68%, ШОЕ - 5 мм/год.

Загальний аналіз сечі (від 17.01.2015 р.):

Колір - світло-жовтий, реакція - лужна, ПВ - 1017, білок - негат., глюкоза - негат., лейк. - 1-2 в п/з.

2) Біохімічне дослідження крові (від 17.01.2015 р.):

Са - 2,32 ммоль / л, Са++ - 1,14 ммоль / л, Р неорг. - 1,21 ммоль / л, загальна лужна фосфатаза - 295 О / л.

25(ОH)D - 10,13 нг/мл.

Остеокальцин - 40,3 нг/мл.

Показники ліпідограми: ТГ - 1,29 ммоль / л, ЗХС - 3,44 ммоль / л, ХСЛПВЩ - 0,64 ммоль / л, ХСЛПНЩ - 2,22 ммоль / л, ХСЛПДНЩ - 0,58 ммоль / л, КА - 4,37 О.

3) Результати молекулярно-генетичного дослідження однонуклеотидного поліморфізму Bsm І гена VDR: генотип BB.

Відповідно до положень діючого протоколу, дитині було призначено лікування вітаміном D3 в добовій дозі 4000 МО, курсом 1 місяць. Матері надані рекомендації щодо догляду та раціонального вигодовування дитини.

Через 1 місяць з початку фармакотерапії холекальциферолом у дитини нами проведено визначення 25(ОH)D у сироватці крові. Рівень зазначеного маркеру відповідав діапазону недостатності вітаміну D (26,57 нг/мл).

Таким чином, у дітей із вітамін D-дефіцитним рахітом на тлі ожиріння, доцільно проводити визначення рівня сироваткового 25(ОH)D, рівень остеокальцину та однонуклеотидного поліморфного маркера Bsm І гену VDR, що дозволить покращити діагностику остеопатії та ефективність лікувальних заходів.

На підставі отриманих результатів доповнена схема патогенетичної значущості вмісту 25(ОН)D, остеокальцину та однонуклеотидного поліморфізму Bsm І гену VDR у діагностиці вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей із ожирінням та надмірною масою тіла, як групи ризику даної остеопатії (див. рис. 5.5).



Рис. 5.5- Патогенетичне місце 25(ОН)D, остеокальцину, поліморфізму Bsm І гену VDR в діагностиці вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей із ожирінням та надмірною масою тіла



Висновки по 5 розділу

1. Найбільша питома вага рахіту середнього ступеня тяжкості ((31,82 ± 10,16) %, 95% СІ: 16,36 - 52,68) виявлена у носіїв генотипу ВВ.

2. Достовірно нижчі значення сироваткового25(ОH)D ((21,3 ± 3,31) нг/мл, 95% СІ: 14,82 - 27,78) та вища частота дефіциту вітаміну D ((59,09 ± 10,73) %, 95% СІ: 38,73 - 76,74, р < 0,05) спостерігались у гомозигот мутантного алеля В.

3. У дітей, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт, які є гомоносіями алеля b, ефективність терапії холекальциферолом вірогідно вища, що проявляється достовірно більшими значеннями сироваткового 25(ОH)D, ніж у гомоносіїв алеля В (р < 0,05).



РОЗДІЛ 6. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Максимальне навантаження на кісткову тканину спостерігається у період інтенсивного росту, який характерний для дітей раннього віку. Саме це робить дану вікову групу особливо вразливою до метаболічних порушень кісткоутворення. Відомо, дефіцит вітаміну D та Са для даної когорти дітей, який клінічно проявляється розвитком рахіту, призводить до серйозних наслідків для здоров'я протягом усього життя. Проблема даного захворювання вимагає особливої уваги, перш за все, у дітей першого року життя [44, 124].

У даний час рахіт є одним з найпоширеніших захворювань у дітей раннього віку в багатьох країнах світу. За останні 20 років захворювання дітей рахітом описані в 59 країнах світу. Він зустрічається у більшості дітей першого року життя. Хоча, звичайно, завдяки профілактиці вдалося значно зменшити кількість дітей з важкими клінічними проявами рахіту. За більш ніж трьох вікову історію вивчення даного захворювання уявлення про рахіт зазнало істотних змін. Рахіту присвячено велику кількість досліджень, багато з яких і на сьогоднішній день мають наукове та практичне значення. Сучасні наукові дані про «стару проблему» значно поновились, вагомо розширились уявлення про етіологію, фактори ризику, патогенетичні механізми захворювання завдяки новітнім діагностичним методам. Не дивлячись на це, погляди на діагностику, профілактику та лікування рахіту досить суперечливі [22].

Разом з тим, до цього часу залишаються нез'ясованими в повній мірі обмінні порушення, що унеможливлює систематизацію пристосувальних і дезадаптаційних механізмів дезорганізації гомеостазу при рахіті. Відсутні чіткі клініко-діагностичні маркери раннього розпізнавання захворювання, так як не з'ясована інформативна значимість пропонованих біохімічних критеріїв для діагностики періоду, ступеня тяжкості і характеру перебігу патологічного процесу [45].

Формування рахітичного процесу визначається взаємодією багатьох факторів, що впливають на баланс кальцію і фосфору в організмі дитини. Не новою являється інформація про те, що фактором ризику розвитку рахіту зі сторони дитини є велика маса тіла при народженні (більше 4 кг) та значна прибавка в масі тіла (більше 1 кг за місяць) протягом перших місяців життя [2]. У доступній нам літературі ми не знайшли пояснення цьому і, на жаль, даний аспект не задіяний в особливостях оптимізації профілактичних та лікувальних заходів для цих дітей у нашій країні. І лише сьогодні результати наукових робіт, які стосуються вивчення патогенетичної асоціації дефіциту вітаміну D та ожиріння, розкривають перед нами багатовекторні причинно-наслідкові зв'язки та перспективи подальших досліджень [29].

Останнім часом почали активно досліджуватися генетичні фактори макроорганізму, роль яких, з огляду на вже отримані науковцями даних, важко переоцінити.

Розуміння впливу жирової маси на кісткову тканину в період її росту та розвитку являється дуже важливим аспектом для подальших стратегій з боку охорони здоров'я та фармакотерапії з метою попередження кісткових порушень [161, 172].

Хоча і отримані значні знання про асоціацію дефіциту вітаміну D та ожиріння, але, на жаль, вони стосувалися дорослих та дітей старшої вікової групи [105, 244, 245]. Слід відзначити, що існуючі дані досить неоднозначні, а в рамках вітчизняних досліджень ця проблема взагалі нова. На сьогоднішній день відсутні роботи по вивченню особливостей клінічного перебігу вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей першого року життя з надмірною масою тіла та ожирінням. Не висвітлені питання асоціації загальноприйнятих маркерів рахіту зі статусом вітаміну D та показниками кісткоутворення, не вивчалися генетичні аспекти у цих дітей. Вирішенню цих актуальних питань і присвячена наша робота.

Тому з огляду на вищенаведене метою нашої роботи було підвищення ефективності діагностики вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей першого року життя при ожирінні на підставі вивчення показників статусу вітаміну D, кісткового метаболізму, ролі алельного поліморфізму гену VDR.

Для досягнення поставлених завдань обстежено 90 дітей першого року життя, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт на тлі ожиріння, надмірної маси тіла та ризику надмірної маси тіла. Групу порівняння становили 30 дітей аналогічного віку з вітамін D-дефіцитним рахітом та показниками фізичного розвитку, що відповідали віковій нормі. У контрольну групу ввійшли 30 практично здорових осіб за віково-статевою характеристикою аналогічних до хворих.

У процесі виконання роботи нами було проведено ретроспективний клініко-анамнестичний аналіз 284 карт стаціонарних хворих, які знаходилися на лікуванні у відділенні для дітей раннього віку Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні в період 2011-2013 рр.з документованим супутнім діагнозом вітамін D-дефіцитний рахіт. Вік дітей становив від 3 до 12 місяців (середній вік - (5,98 ± 1,66) місяців). Вивчалися скарги, анамнестичні дані, клінічні прояви рахіту та проаналізовано графіки фізичного розвитку згідно Наказу №149 МОЗ України від 2008 року.У ході дослідження нами встановлено, що 121 дитина (42,61 ± 2,93) % мали показники фізичного розвитку, які знаходилися вище ліній стандартного відхилення, що відповідали нормі, в графіках діючого протоколу (співвідношення маси тіла до віку, маси тіла до зросту та ІМТ до віку). Серед них ожиріння було зафіксовано у 34 дітей (28,1 ± 4,09) %, надмірна маса тіла - у 39 пацієнтів (32,23 ± 4,25) %, ризик надмірної маси тіла - у 48 дітей (39,67 ± 4,45) %. Таким чином, серед дітей першого року життя, яким встановлений діагноз вітамін D-дефіцитний рахіт, майже третина обстежених пацієнтів мали показники фізичного розвитку, що перевищували вікову норму. Отриманий аналіз узгоджується з результатами Захарової І. М. та ін. (2013), які визначили, що в якості провідних факторів ризику розвитку рахіту на сучасному етапі відзначаються високі темпи прибавки в масі і зрості на першому році життя (67,5 %) [10].

Важливість збалансованого харчування дітей раннього віку обумовлена особливостями процесів обміну речовин дитячого організму та механізмом метаболічного програмування. Дані процеси не лише забезпечують необхідні темпи фізичного розвитку і адекватної імунної реакції дитини, а й визначають спектр розвитку неінфекційної патології у подальшому житті [7]. Безперечним є довготривалий вплив харчування дітей раннього віку на їх стан здоров'я, фізичний розвиток та коефіцієнт інтелектуального розвитку у наступні роки життя [57].

Аналіз характеру вигодовування дітей першого півріччя, хворих на рахіт, показав, що грудне вигодовування спостерігалось достовірно частіше (38 дітей (52,78 ± 5,88) %), ніж інші види вигодовування серед дітей усіх груп дослідження (р < 0,05). Отримані дані засвідчили, що материнське молоко має протективну дію по відношенню до ожиріння у дітей раннього віку (ОR=0,3, S=0,67, 95% СІ: 0,08 - 1,15), однак не попереджує розвиток вітамін D-дефіцитного рахіту на першому півріччі. Наші дані узгоджуються із заключеннями світової літератури, в якій стверджується, що грудне вигодовування не задовольняє фізіологічні потреби малюка в вітаміні D і без додаткового або недостатнього прийому вітаміну D являється фактором ризику рахіту в сучасних умовах [41, 129,130, 166, 211, 225].Значну частку на сьогоднішній день займає і неадаптоване харчування малюків. Так, до госпіталізації у стаціонар кожна шоста дитина основної групи (9 обстежених (16,07 ± 5,07) %) вигодовувалася переважно коров'ячим молоко. Це пов'язано з низьким вмістом вітаміну D в коров'ячому молоці (від 5 МО/л до 40 МО/л) і надлишком в ньому фосфору, що робить співвідношення між концентрацією кальцію і фосфору несприятливим для всмоктування кальцію в кишечнику [43].

Не дивлячись на те, що всі сучасні адаптовані молочні суміші містять холекальциферол (500 МО/л), серед дітей першого півріччя основної групи досить високий відсоток (19 обстежених (26,39 ± 5,19) %) перебували виключно на штучному адаптованому вигодовуванні. Розглядаючи переваги сучасних молочних сумішей, слід все ж зазначити, що добовий обсяг харчування, що забезпечує фізіологічну потребу дитини у вітаміні D, досягається тільки до 5-6-місячного віку, а клініка рахіту розвивається на початку першого півріччя життя дитини. Тим не менш, дефіцит вітаміну D може мати місце, якщо дитина мала низький статус вітаміну D при народженні із-за дефіциту вітаміну D у матері під час вагітності і якщо дитина отримувала недостатню профілактичну дозу вітаміну D [12, 194].

На теперішній час залишаються нез'ясованими клінічні особливості вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей залежно від фізичного розвитку. Аналіз клінічної характеристики вітамін D-дефіцитного рахіту у обстежених дітей засвідчив відсутність гострого перебігу даної нозології незалежно від їх фізичного розвитку. Так, у всіх пацієнтів, хворих на рахіт, було виявлено підгострий перебіг захворювання.

При вивченні залежності ступеня тяжкості вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей першого року життя від показників фізичного розвитку, нами виявлено зростання тяжкості рахітичного процесу відповідно до збільшення значень маси тіла. За показниками ступеня тяжкості вітамін D-дефіцитного рахіту нами було встановлено, що середньо-тяжка клінічна форма захворювання спостерігалися майже у кожної п'ятої дитини основної групи дослідження (17 випадків (18,89 ± 4,11) %). Так, найбільша питома вага випадків середнього ступеня важкості вітамін D-дефіцитного рахіту констатована у дітей, які мали ожиріння ((42,11 ± 11,63) %; 95 % СІ: 23,15 - 63,73 %).

Клінічна характеристика вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей першого року життя засвідчила, що на тлі ожиріння спостерігаються достовірно частіше зміни нервово-рефлекторної збудливості (80,0 ± 2,3) %, порушення з боку м'язової системи (20,0 ± 7,3) % та скелетні прояви за рахунок поєднання патологічних симптомів враження кісткової тканини, ніж у дітей з фізичним розвитком, який відповідав віковій нормі (р < 0,05).

Отримані дані показали домінування кальційпенічного варіанту над іншими варіантами захворювання незалежно від групи дослідження. У дітей основної групи кальційпенічний варіант зустрічався достовірно частіше - 45 випадків (50,00 ± 5,27) %, ніж фосфоропенічний (22 випадки (24,44 ± 4,52) %, р < 0,01) чи варіант без порушень представлених елементів (23 випадки (25,56 ± 4,59) %, р < 0,01).

Аналіз біохімічних показників кальцій-фосфорного обміну та активності загальної лужної фосфатази не виявив достовірних відмінностей у дітей першого року життя, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт, залежно від їх фізичного розвитку. Даний аспект спонукав нас до дослідження інших маркерів кісткового метаболізму.

Знижені рівні 25(ОH)D у сироватці крові майже з однаковою частотою відмічались як у дітей основної групи (69 обстежених (76,67 ± 4,45) %), так і у дітей групи порівняння (22 осіб (73,33 ± 8,07) %), р > 0,05. У дітей контрольної групи всі діти мали достатню забезпеченість вітаміном D.

Слід зазначити, що в основній групі майже у половини дітей було діагностовано дефіцит вітаміну D ((47,77 ± 5,25) %), що в 1,5 рази перевищувало частоту недостатності вітаміну D ((30 ± 4,83) %, р < 0,05) та спостерігалось вдвічі частіше, ніж відсоток дітей з достатньою його забезпеченістю ((23,33 ± 4,45) %, р < 0,01).Дефіцит вітаміну D частіше реєструвався у більшості дітей, які мали ожиріння (19 обстежених (63,33 ± 8,79) %), що достовірно частіше, ніж у дітей з надмірною масою тіла (11 осіб (36,67 ± 8,8) %, р < 0,05; ОR = 2,98, S = 0,53, 95 % СІ: 1,04 - 8,52) та ризиком надмірної маси тіла (9 дітей (30,00 ± 8,36) %, р < 0,05; ОR = 4,03, S = 0,55, 95% СІ: 1,37 - 11,83). Крім того, в ІІІ підгрупі частота встановленого дефіциту вітаміну D у дітей достовірно відрізнялась від такої в групі порівняння (р < 0,05; ОR = 4,75, S = 0,56, 95% СІ: 1,58 - 14,24). Подібні результати отримали і інші науковці, які вивчали статус вітаміну D у дітей з ожирінням. Так, польські вчені Dyl№g H. еt аl. (2014), в дослідження яких ввійшли діти віком від 1 до 5 років, прийшли до висновку, що особливо схильні до ризику дефіциту вітаміну D особи з ожирінням в осінньо-зимовий період [66]. Американські науковці Wіllіаms R. еt аl. (2014) у власних дослідженнях також продемонстрували високий відсоток дефіциту вітаміну D у дітей з ожирінням і наполягали на використанні рутинного скринінгу вітаміну D у таких осіб [267].

Слід відмітити, у групі дітей, фізичний розвиток яких перевищував вікову норму, найнижчий вміст 25(ОH)D у сироватці крові зафіксовано у дітей з ожирінням ((19,11 ± 2,92) нг/мл, 95% СІ: 13,41 - 24,83 нг/мл). Даний рівень достовірно відрізнявся від середніх значень гідроксивітаміну D дітей з ризиком надмірної маси тіла ((30,66 ± 3,12) нг/мл, 95% СІ: 24,55 - 36,77 нг/мл, р < 0,05) та осіб, фізичний розвиток яких відповідав віковій нормі ((31,15 ± 2,8) нг/мл, 95% СІ: 25,67 - 36,63, р < 0,05). Подібні результати були отримані вченим, однак у дітей старших вікових груп [110].

Даний аспект, можливо, обумовлений впливом патогенетичних ендогенних факторів при ожирінні за рахунок депонування вітаміну D в жировій тканині і зниженням його біодоступності [148].

При проведенні кореляційного аналізу між значеннями сироваткового 25(ОH)D та ІМТ в групах дослідження нами виявлений зворотній достовірний середній зв'язок (r = - 0,48) у дітей, які мали ожиріння (р < 0,01).

Інші дослідження також показали, що рівень сироваткового 25(ОH) D обернено пропорційно пов'язаний з ІМТ у дітей [74, 147, 177]. В той час, як іншими дослідниками вищезазначеного кореляційного зв'язку взагалі не виявлено [185].

Наступним етапом нашої наукової роботи було вивчення статусу вітаміну D залежно від ступеня тяжкості рахіту. Так, при середньо-тяжкому ступені вітамін D-дефіцитного рахіту дітей основної групи, у (15 осіб (88,23 ± 8,05) %) відмічався дефіцит вітаміну D, у 2 пацієнтів (11,76 ± 8,05) % - недостатність вітаміну D. Слід звернути увагу, що достатньої забезпеченості вітаміном D серед хворих дітей, які мали середній ступінь важкості даної остеопатії, нами не виявлено.

Рахіт середнього ступеня важкості у дітей з ожирінням супроводжувався вірогідно нижчими значеннями сироваткового 25(ОH)D ((11,83 ± 1,02) нг/мл), ніж у дітей з ризиком розвитку надмірної маси тіла ((18,83 ± 2,94) нг/мл) та осіб, фізичний розвиток, яких відповідав віковій нормі ((20,45 ± 4,55) нг/мл), р < 0,05. Це може свідчити про те, що в умовах тривалого дефіциту вітаміну D на тлі ожиріння, ймовірно, посилюється негативний баланс вітаміну D в організмі й сприяє розвитку середньо-важких клінічних форм рахіту.

Результати нашого дослідження показали відсутність чіткої закономірності між статусом вітаміну D в організмі дітей, хворих на рахіт, та особливостями порушень кальцій-фосфорного обміну, що узгоджується з даними літератури. Так, власні дослідження Аggаrwаl V.et аl. (2012) також не виявили кореляції між рівнем гідроксивітаміну D в сироватці крові та загальноприйнятими біохімічними параметрами рахіту. Літературні джерела вказують, що дослідження лише біохімічних показників кальцій-фосфорного обміну не дозволяють адекватно оцінити недостатність вітаміну D [185].

Наступним етапом нашого дослідження було визначення рівня сироваткового остеокальцину у обстежених дітей, як маркера кісткоутворення та швидкості ремоделювання кісткової тканини.

Перш ніж, розпочати дослідження, ми спіткнулися з проблемою відсутності референтних значень даного кісткового маркеру для когорти дитячого віку. Слід відзначити, що у методичних рекомендаціях, опублікованих компанією «Rоche Dіаgnоstіcs», референтні значення представлені для жінок в період пре- і постменопаузи і чоловіків.

Розробці референтних значень концентрації даного кісткового маркера в дитячій популяції до теперішнього часу приділялося зовсім мало уваги. У літературі все частіше відзначаються труднощі об'єктивного підходу до аналізу результатів, особливо у дітей раннього віку, оскільки особливості розвитку та адаптаційні реакції, властиві зростаючому організму, можуть істотно ускладнювати інтерпретацію кількісних показників [24].

Наше дослідження, яке також включає і умовно здорових дітей першого року життя, дозволить зробити внесок у розробку референтних значень концентрації сироваткового остеокальцину для даної вікової групи.

За отриманими результатами встановлено, що інтенсивність кісткового обміну була достовірно зниженою у дітей, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт, порівняно з практично здоровими дітьми. Так, у пацієнтів І підгрупи даний показник становив (67,85 ± 3,44) нг/мл, 95% СІ: 61,11 - 74,59 нг/мл), ІІ підгрупи - (65,58 ± 3,29) нг/мл, (95% СІ: 59,14 - 72,02 нг/мл), ІІІ підгрупи - (56,15 ± 4,02) нг/мл (95% СІ: 48,28 - 64,02 нг/мл), що в кожному випадку достовірно відрізнялось від значень даного кісткового маркеру дітей контрольної групи ((94,26 ± 2,96) нг/мл, 95% СІ: 88,46 - 100,06 нг/мл, р < 0,001). Слід звернути увагу, що виявлені порушення мали достовірно нижчі показники у дітей з ожирінням, ніж у дітей І підгрупи та групи порівняння ((71,27 ± 3,29) нг/мл, 95% СІ: 64,83 - 77,71 нг/мл, р < 0,05), що в свою чергу також свідчить про зниження інтенсивності кісткового обміну.

Аналіз наукових повідомлень не виявив жодної роботи, в якій би вивчався стан кісткового метаболізму залежно від фізичного розвитку дітей першого року життя. Більшість досліджень присвячено вивченню вказаної асоціації у дітей старших вікових груп. Однак, в одних роботах простежується зв'язок, а в інших - ні. Так, корейські вчені на чолі з Kіm G. S. (2014) підтвердили наявність негативних кореляційних зв'язків між концентрацією остеокальцину в сироватці крові та ожирінням у дітей віком 9,78 ± 1,05 років [67]. Результати досліджень Wаng J.W. et аl. (2014) показали, що рівень даного кісткового маркеру має негативний кореляційний зв'язок з відсотком жиру та площею вісцерального жиру у дітей віком 7 -12 років(г = - 0.24 і г = - 0.46, відповідно, р < 0,05) [183]. Reіnehr T. et аl. (2010) також продемонстрували значно нижчі показники сироваткового остеокальцину у дітей з ожирінням порівняно з дітьми, які мали нормальну масу тіла. Ще показали, що зниженння маси тіла у дітей, які страждали ожирінням, призвело до значного збільшення остеокальцину. В той час, яку дітей з ожирінням без суттєвої зміни маси тіла, рівень остеокальцину істотно не змінився протягом 1 року [182].

Тоді як результати інших наукових робіт не виявили асоціації між рівнем сироваткового остеокальцину та ожирінням у дітей [132, 186].

Патофізіологічний зв'язок між ожирінням і кістковою тканиною є складним і залишається активним напрямком багатьох досліджень. За літературними даними, ожиріння, ймовірно, впливає на кістковий метаболізм за допомогою декількох механізмів. Відомо, що адипоцити і остеобласти є похідними від загальної мультипотентної мезенхімальної стовбурової клітини. Таким чином, ожиріння може збільшити диференціацію адипоцитів і накопичення жиру, в той час знизити диференціювання остеобластів і швидкість утворення кістки. Інший зв'язок простежується в тому, що ожиріння пов'язане з хронічним запаленням. Підвищення циркулюючих і тканинних прозапальних цитокінів при ожирінні може впливати на активність остеокластів і резорбцію кістки через зміну рецепторного активатора NF-kB (ранг) / RАNK ліганд / остеопротергінового шляху. Крім того, надмірне виділення лептину та/або зниження виробництва адипонектину адипоцитами при ожирінні може або безпосередньо впливати на утворення кісткової тканини, чи опосередковано впливати на резорбцію кісткової тканини шляхом регуляціїї виробництва прозапальних цитокінів [90, 165].

Статистичний аналіз в межах основної групи продемонстрував достовірно вищі показники сироваткового остеокальцину при легкому ступені тяжкості вітамін D-дефіцитного рахіту порівняно із показниками при середньо-тяжких випадках захворювання незалежно від підгрупи дослідження, р < 0,05. Результати нашого дослідження співпадають з даними літератури, згідно з якими низький рівень остеокальцину у дітей свідчить про «мляве ремоделювання» і супроводжується зменшенням щільності кісткової тканини [27, 32].

Перебіг вітамін D-дефіцитного рахіту характеризувався кількісними та якісними змінами в ліпідному профілю, причому метаболічні порушення в жировому обміні були більш вираженими по мірі зростання маси. Проведена оцінка дала можливість констатувати, що дисліпідемія за рахунок зниження ХСЛПВЩ мала місце при даній патології незалежно від показників фізичного розвитку і достовірно була нижчою у дітей основної групи, ніж у дітей групи контролю (р < 0,001). Встановлено поглиблення метаболічних порушень в ліпідному профілю залежно від ступеня зниження сироваткового гідроксивітаміну D у дітей першого року життя, хворих на рахіт, з різним фізичним розвитком.

При проведенні кореляційного аналізу між показниками ліпідограми та рівнем сироваткового 25(ОН)D серед дітей основної групи. Згідно отриманих даних встановлений достовірний прямий кореляційний зв'язок між значеннями ХСЛПВЩ та гідроксивітаміну D (r = 0,26, р < 0,05). У дітей, які мали рахіт на тлі ожиріння, виявлений достовірний слабкий прямий зв'язок між рівнем 25(ОН)D в сироватці крові та ХСЛПВЩ (r = 0,29, р < 0,05), а також достовірний слабкий негативний кореляційний зв'язок між рівнем 25(ОН)D в сироватці крові та КА (r = - 0,23, р < 0,05)