Клініко-патогенетичні особливості вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей першого року життя при ожирінні

Слід відмітити, у групі дітей, фізичний розвиток яких перевищував вікову норму, найнижчий вміст 25(ОH)D в сироватці крові зафіксовано у дітей з ожирінням ((19,11 ± 2,92) нг/мл, 95% СІ: 13,41 - 24,83 нг/мл). Даний рівень був нижчим, ніж у дітей з надмірною масою тіла ((26,54 ± 2,82) нг/мл, 95% СІ: 21,02 - 32,06 нг/мл, р > 0,05) та в 1,4 рази нижчим від середніх значень гідроксивітаміну D дітей з ризиком надмірної маси тіла ((30,66 ± 3,12) нг/мл, 95% СІ: 24,55 - 36,77, р < 0,05). Крім того, у дітей з ожирінням вміст 25(ОH)D в сироватці крові достовірно відрізнявся від середнього значення даного показника у осіб, фізичний розвиток яких відповідав віковій нормі ((31,15 ± 2,8) нг/мл, 95% СІ: 25,67 - 36,63, р < 0,05). У дітей І та ІІ підгруп показники сироваткового 25(ОH)D вірогідно не відрізнялися від такого у дітей групи порівняння.

У дітей контрольної групи показники 25(ОH)D ((61,42 ± 2,06) нг/мл, 95% СІ: 57,39 - 65,45 нг/мл) відповідали віковим референтним значенням стандартних лабораторних наборів для визначення 25(ОН)D: 30 - 100 нг/мл і не виходили за межі вказаного діапазону. Середні величини гідроксивітаміну D були достовірно нижчими, як у дітей основної групи, так і у дітей групи порівняння відносно показників контрольної групи (р < 0,001).

При проведенні кореляційного аналізу між значеннями сироваткового 25(ОH)D та ІМТ в групах дослідження нами виявлений зворотній достовірний середній зв'язок (r = - 0,48) у дітей, які мали ожиріння (р<0,01) (рис. 4.3).

Рис.4.3 - Візуалізація кореляційного зв'язку між значеннями сироваткового 25(ОH)D та ІМТ у дітей ІІІ підгрупи



Слід відзначити, що в інших групах обстежених дітей нами не встановлено залежності між вказаними величинами.

Наступний етап роботи полягав у вивченні статусу вітаміну D залежно від ступеня тяжкості рахіту. Серед дітей основної групи із середньо-тяжким ступенем вітамін D-дефіцитного рахіту у 15 осіб ((88,23 ± 8,05) %) відмічався дефіцит вітаміну D, у 2 пацієнтів ((11,76 ± 8,05) %) - недостатність вітаміну D. Слід звернути увагу, що достатньої забезпеченості вітаміном D серед хворих дітей із середнім ступенем важкості даної остеопатії нами не відмічено (табл.4.2).

У дітей основної групи з захворюванням середнього ступеня тяжкості дефіцит вітаміну D діагностувався достовірно частіше, ніж у пацієнтів із легким ступенем тяжкості рахіту ((88,23 ± 8,05) % та (32,88 ± 5,5) %, відповідно, р < 0,01; ОR = 15,31, S = 0,79, 95% СІ: 3,23 - 72,44). У той час, як недостатність вітаміну D в основній групі при середньому ступені тяжкості рахіту реєструвалася втричі рідше, ніж у осіб, які мали легкий ступінь захворювання ((11,76 ± 8,05) % та (38,35 ± 5,69) %, відповідно, р < 0,05; ОR = 0,21, S = 0,79, 95% СІ: 0,05 - 1,0). Частота достатньої забезпеченості вітаміном D в основній групі спостерігалась лише при легкому ступені важкості рахіту і становила ((28,77 ± 5,30) %, р > 0,05).

Таблиця 4.2 - Характеристика статусу вітаміну D у дітей основної групи залежно від ступеня тяжкості рахіту

Статус вітаміну D	Ступінь тяжкості	Критерій достовірності
	Легкий (n=73)	Середньо-тяжкий (n=17)
	Абс.	Р ± m, %	Абс.	Р ± m, %
Дефіцит	24	32,88 ± 5,5	15	88,23 ± 8,05	р< 0,01
Недостатність	28	38,35 ± 5,69	2	11,76± 8,05	р < 0,05
Норма	21	28,77 ± 5,3	-	-	-



У подальшому нами був проведений аналіз показників рівня гідроксивітаміну D в сироватці крові залежно від ступеня тяжкості вітамін D-дефіцитного рахіту та групи дослідження (рис. 4.4).

Рис.4.4 - Аналіз показників рівня 25(ОН)D в сироватці крові залежно від ступеня тяжкості рахіту (М ± m, нг/мл)

Примітка.*- достовірні відмінності по відношенню до середньо-тяжкого ступеня тяжкості рахіту в межах групи, рt < 0,01, рt < 0,05; ** - достовірні відмінності по відношенню до середньо-важкого ступеня тяжкості рахіту групи порівняння, рt < 0,05.

Встановлено, що рахіт середнього ступеня важкості у дітей з ожирінням супроводжувався вірогідно нижчими значеннями сироваткового 25(ОH)D ((11,83 ± 1,02) нг/мл), ніж у дітей з ризиком розвитку надмірної маси тіла ((18,83 ± 2,94) нг/мл) та осіб, фізичний розвиток, яких відповідав віковій нормі ((20,45 ± 4,55) нг/мл), р < 0,05. Це може свідчити про те, що в умовах тривалого дефіциту вітаміну D на тлі ожиріння, ймовірно, посилюється негативний баланс вітаміну D в організмі й сприяє розвитку середньо-тяжких клінічних форм рахіту.

Отримані дані показали, що у дітей І, ІІ та ІІІ підгруп рівень сироваткового гідроксивітаміну D був достовірно нижчим при рахіті середнього ступеня тяжкості, ніж при легкому його ступені, р < 0,01. Аналогічна вірогідна відмінність спостерігалась і в групі порівняння, р < 0,05.

Також проведений аналіз статусу вітаміну D залежно від стану специфічної постнатальної профілактики та лікування вітамін D-дефіцитного рахіту.

Характеристика забезпеченості вітаміном D у дітей основної групи, яким не проводилась специфічна профілактика рахіту, відображена на рис.4.5.

Рис.4.5 - Характеристика забезпеченості вітаміном D у дітей основної групи, яким не проводилась специфічна профілактика рахіту (%)

Примітка.*- достовірні відмінності по відношенню до частоти дітей з недостатністю вітаміну D, рц < 0,001.

Проведений аналіз показав, що дефіцит вітаміну D реєструвався у переважної більшості обстежених дітей (25 випадків (89,28 ± 5,95) %, 95% СІ: 72,81-96,29). Недостатність вітаміну D була діагностована лише у 3 дітей ((10,72 ± 5,95) %, 95% СІ: 3,71- 27,19, р < 0,001). Разом з тим, серед дітей, які не отримували холекальциферол, не зафіксовано випадків достатнього статусу вітаміну D.

У подальшому нами проведений аналіз забезпеченості вітаміном D у обстежених дітей, яким не проводилась специфічна профілактика рахіту, залежно від підгрупи дослідження (рис.4.6).

Рис.4.6 - Характеристика забезпеченості вітаміном D у обстежених дітей, яким не проводилась специфічна профілактика рахіту, Р ± m, %

Примітка.* - достовірні відмінності по відношенню до частоти дітей з дефіцитом вітаміну D групи порівняння, рц < 0,05.

Проведений аналіз показав, що діти з ожирінням, які не отримували специфічну профілактику рахіту, в абсолютній кількості мали дефіцит вітаміну D, однак без вірогідної різниці порівняно з питомою вагою аналогічних випадків у осіб І підгрупи (8 обстежених (80,00 ± 13,33) %) та ІІ (7 дітей (87,5 ± 12,5) %, р > 0,05). При співставленні отриманих даних основної групи з частотою дефіциту вітаміну D в групі порівняння (6 пацієнтів (66,66 ± 16,67) %), встановлено, що у дітей з ожирінням вона була достовірно вищою (р < 0,05). Тоді як аналіз питомої ваги недостатності вітаміну D не виявив статистичних розбіжностей залежно від груп дослідження.

Характеристика середніх значень вітаміну D у обстежених дітей, яким не проводилась специфічна профілактика рахіту, представлена на рисунку 4.7.

Рис.4.7 - Середні значення вітаміну D (M ± m, нг/мл) у обстежених дітей, яким не проводилась специфічна профілактика рахіту

Примітка.* - вірогідні відмінності порівняно з показниками дітей І та ІІ підгруп, рt < 0,05; ** - вірогідні відмінності порівняно з показниками дітей групи порівняння, рt < 0,01.

Проведена оцінка рівня даного маркера у осіб, які не отримували профілактичну дозу вітаміну D, показала, що у дітей з ожирінням спостерігались достовірно нижчі значення сироваткового 25(ОH)D ((11,12 ± 0,82) нг/мл), ніж у дітей з надмірною масою тіла ((17,19 ± 2,72) нг/мл) та ризиком надмірної маси тіла ((17,03 ± 1,97) нг/мл, р < 0,05). Нами встановлено, що значення гідроксивітаміну D у дітей І та ІІ підгруп достовірно не відрізнялися від показників даного маркеру в групі порівняння. Однак, середні величини функціонального показника вітаміну D в організмі дітей з ожирінням в умовах відсутності специфічної профілактики рахіту були вдвічі нижчими від аналогічних показників у групі порівняння ((22,95 ± 3,2) нг/мл, р < 0,01).

Таким чином, нами встановлено поглиблення негативного D-гідроксивітамінного балансу по мірі збільшення маси тіла у хворих на рахіт при відсутності профілактики холекальциферолом.

Серед дітей основної групи при порушенні схеми специфічної профілактики рахіту за рахунок несвоєчасного та/або нерегулярного застосування холекальциферолу також спостерігалася значна частота зниження рівня сироваткового 25(ОH)D (рис.4.8).

Рис.4.8 - Характеристика забезпеченості вітаміном D у дітей основної групипри порушенні схеми специфічної профілактики рахіту, Р ± m, %

Примітка.*- достовірні відмінності по відношенню до частоти дітей з достатньою забезпеченістю вітаміну D, рц < 0,05.

Як свідчать отримані дані, у дітей основної групи частота дефіциту вітаміну D (10 обстежених (43,49 ± 10,57) %, 95% СІ: 25,64 - 63,19 %) та питома вага недостатності вітаміну D (11 випадків (47,83 ± 10,64) %, 95% СІ: 29,24 -67,04) були достовірно вищими, ніж відсоток достатньої забезпеченості (2 випадки (8,7 ± 6,01) %, 95% СІ: 2,42 - 26,8, р < 0,05).

Характеристика середніх значень вітаміну D у дітей із порушенням схеми специфічної профілактики рахіту відображена на рисунку 4.9.

Рис.4.9 - Середні значення вітаміну D (M ± m, нг/мл) у дітей із порушенням схеми специфічної профілактики рахіту

Примітка.* - вірогідна різниця порівняно з показниками дітей І підгрупи, р <0,05; **- вірогідна різниця відносно показників дітей групи порівняння, р < 0,05.

У дітей ІІІ підгрупи із порушенням схеми специфічної профілактики рахіту за рахунок несвоєчасного та/або нерегулярного застосування холекальциферолу, спостерігалось достовірне посилення дефіциту вітаміну D. Слід відмітити, що лише у осіб ІІІ підгрупи середні значення циркулюючого 25(ОH)D в крові відповідали дефіциту вітаміну D, на відміну від інших груп, де значення аналогічного показника реєструвались як недостатність. Виявлена статистично достовірна різниця між величинами даного маркера у дітей з ожирінням ((15,28 ± 2,08) нг/мл) та ризиком надмірної маси тіла ((23,44 ± 2,5) нг/мл, р < 0,05). При співставленні середніх значень гідроксивітаміну D між дітьми основної групи та групи порівняння ((21,58 ± 2,26) нг/мл) вірогідна відмінність виявлена лише у дітей з ожирінням (р < 0,05).

Цікавими виявилися результати дослідження щодо забезпеченості вітаміном D у дітей, яким проводилася своєчасна регулярна специфічна профілактика рахіту залежно від їх фізичного розвитку. Не дивлячись на дотримання схеми по щоденному застосуванню холекальциферолу з профілактичною метою відповідно до положень діючого протоколу № 9 МОЗ України, у дітей, які знаходились під спостереженням, виявлені клініко-лабораторні ознаки вітамін D-дефіцитного рахіту. В аспекті вищезазначеного, не виключається ймовірна роль ендогенних факторів на розвиток даного захворювання.

Характеристика статусу вітаміну D у дітей основної групи, у яких проводилася специфічна профілактика рахіту, відображена на рисунку 4.10.

Рис. 4.10 - Характеристика статусу вітаміну D у дітей основної групи, у яких проводилася специфічна профілактика рахіту, Р ± m, %

Примітка.* - достовірні відмінності по відношенню до частоти дітей з дефіцитом вітаміну D, рц < 0,01, ** - достовірні відмінності по відношенню до частоти дітей з достатньою забезпеченістю вітаміну D, рц < 0,05.



Так, не зважаючи на проведення специфічної профілактики рахіту, у більшості дітей основної групи (20 осіб (74,07 ± 8,59) %) спостерігалося зниження статусу вітаміну D.

Найбільший відсоток дітей (16 обстежених (59,26 ± 9,63) %, 95% СІ: 40,73 - 75,49 %) мали недостатність вітаміну D, що достовірно частіше, ніж дефіцит вітаміну D (4 дітей (14,81 ± 6,97) %, 95% СІ: 5,91- 32,47 %, р < 0,01) та достатню його забезпеченість (7 випадків (25,93 ± 8,59) %, 95% СІ: 13,17- 44,68 %, р < 0,05).

У подальшому проведений аналіз забезпеченості вітаміном D залежно від групи дослідження у дітей, яким проводилась специфічна профілактика рахіту.

Примітно, що у підгрупі дітей з ожирінням на тлі щоденного прийому холекальциферолу (500МО) відмічалися поодинокі випадки дефіциту вітаміну D, чого не зареєстровано у осіб інших груп дослідження. Отримані дані, ймовірно, дають підставу припустити про вплив ожиріння на метаболізм вітаміну D за рахунок його депонування в жировій тканині та зменшення вмісту в сироватці крові. Частота недостатності вітаміну D та достатнього статусу вітаміну D достовірно не відрізнялася між групами дослідження.

Характеристика середніх значень вітаміну D у дітей, у яких дотримувалися схеми специфічної профілактики рахіту, відображена на рисунку 4.11.

Зафіксована чітка закономірність поглиблення зниження сироваткового вітаміну D по мірі збільшення маси тіла у хворих на рахіт, які щоденно отримували 500 МО холекальциферолу. При проведенні порівняльного аналізу в межах основної групи була відмічена вірогідна розбіжність між величинами циркулюючого 25(ОH)D у крові у дітей ІІІ підгрупи ((22,09 ± 3,25) нг/мл) та І підгрупи ((36,63 ± 5,68) нг/мл, р <0,05).



Рис.4.11 - Середні значення вітаміну D (M ± m, нг/мл) у обстежених дітей, у яких відмічалось дотримання схеми специфічної профілактики рахіту

Примітка.* - вірогідна різниця порівняно з показниками дітей І підгрупи, рt < 0,05;** - вірогідна різниця відносно показників дітей групи порівняння, рt < 0,05.

Також середні показники даного маркеру у дітей з надмірною масою тіла ((25,05 ± 2,22) нг/мл) та ожирінням ((22,09 ± 3,25) нг/мл) були достовірно нижчими, ніж значення сироваткового 25(ОH)D у дітей, фізичний розвиток яких відповідав віковій нормі ((36,22 ± 4,44) нг/мл, р < 0,05).

Наступний етап роботи полягав у проведенні аналізу забезпеченості вітаміном D у дітей, які на момент госпіталізації отримували специфічне лікування холекальциферолом.

Слід відмітити, що до дослідження були залучені діти, які отримували один лікувальний курс холекальциферолу. Середня тривалість прийому вітаміну D3 достовірно не відрізнялася між групами дослідження і становила в І, ІІ та ІІІ підгрупах, відповідно, (3,8 ± 0,4) тижні, (3,6 ± 0,28) тижні та (4,1 ± 0,5) тижні та в групі порівняння - (3,5 ± 0,5) тижні, р > 0,05. Таким чином, групи дітей, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт, були репрезентативними за даним критерієм.

Аналіз статусу вітаміну D серед обстежених дітей основної групи не виявив відхилення від діапазону референтних значень гідроксивітаміну D лише у половини дітей (6 обстежених (50 ± 15,08) %), які на момент госпіталізації отримували лікувальну дозу холекальциферолу. Тоді, як недостатність вітаміну D реєструвалася у 5 дітей (41,67 ± 14,86) %. Разом з тим, серед цих пацієнтів у 1 особи був зафіксований дефіцит вітаміну D. Слід відзначити, що даний випадок був відмічений саме у дитини, яка мала ожиріння. Серед дітей основної групи частота достатньої забезпеченості вітаміном D та його недостатності на тлі специфічної терапії достовірно не відрізнялася залежно від груп дослідження.

Характеристика рівня сироваткового 25(ОH)D у дітей, які отримували лікування вітаміном D3, відображена на рисунку 4.12.

Як свідчать отримані дані, у дітей ІІІ підгрупи медіана концентрації зазначеного функціонального маркеру (26,7 (20,2 - 39,8) нг/мл) знаходилася в діапазоні недостатності вітаміну D, тоді як в інших групах дослідження вона відповідала достатній його забезпеченості. Рівень сироваткового 25(ОH)D у дітей ІІІ підгрупи достовірно не відрізнявся від показників І підгрупи (48,2 (33,1 - 60,05) нг/мл) та ІІ підгрупи (40,03 (27,4 - 59,2) нг/мл), однак, був достовірно нижчим, ніж у дітей групи порівняння (61,9 (43,7 - 64,2) нг/мл), р < 0,05. Тоді як значення гідроксивітаміну D в сироватці крові дітей І, ІІ підгруп та групи порівняння вірогідно не відрізнялися. Таким чином, у дітей, хворих на рахіт, які отримували на момент обстеження холекальциферол у лікувальній дозі, рівень сироваткового гідроксивітаміну D був зниженим відповідно до збільшення значень маси тіла.



Рис.4.12 - Рівень сироваткового 25(ОH)D у дітей, які отримували лікування вітаміном D3

Примітка.* - вірогідні відмінності між показниками ІІІ підгрупи та групи порівняння, р < 0,05.

Відомо, що суттєвий вплив на програму формування кісткової тканини здійснюють фактори харчування. У подальшому нами проведений аналіз рівня сироваткового гідроксивітаміну D залежно від виду вигодовування у дітей першого півріччя (див. рис.4.13).

Оцінка результатів середніх значень циркулюючого 25(ОH)D в крові серед дітей основної групи показала, що найнижчі значення даного маркеру були виявлені у дітей, які вигодовувалися коров'ячим молоком ((12,49 ± 1,18) нг/мл, 95% СІ: 10,18 - 14,8 нг/мл). Зазначений показник знаходився в діапазоні дефіциту і був достовірно нижчим, ніж величини 25-гідроксивітаміну D у осіб, які перебували на грудному вигодовуванні ((27,76 ± 3,86) нг/мл, 95% СІ: 20,26 - 35,26 нг/мл), штучному адаптованому ((29,75 ± 4,9) нг/мл, 95% СІ: 20,15 - 39,35 нг/мл) та змішаному вигодовуванні ((25,99 ± 8,99) нг/мл; 95% СІ: 8,36 - 43,61 нг/мл, р<0,05).



Рис. 4.13 - Вплив вигодовування на статус вітаміну D у дітей першого півріччя основної групи, хворих на рахіт, M ± m, нг/мл

Примітка.* - вірогідні відмінності порівняно з показниками рівня сироваткового вітаміну D при інших видах вигодовування, рt < 0,05.

Ще одним аспектом аналізу результатів лабораторних досліджень стало порівняння вмісту 25(ОH)D в сироватці крові дітей, хворих на рахіт, залежно від клінічного варіанту захворювання (табл. 4.3).

Таблиця 4.3 - Концентрація сироваткового 25(ОH)D у дітей, хворих на рахіт, залежно від клінічного варіанта захворювання M ± m, нг/мл

Клінічні варіанти рахіту	Основна група	Група порів-няння (n=30)	Критерій достовірності
	І підгрупа (n=30)	ІІ підгрупа (n=30)	ІІІ підгрупа (n=30)
	1	2	3	4
Кальційпенічний	26,89 ± 5,42	26,44 ± 4,26	21,49 ± 2,28	28,69 ± 2,6	р3-4 < 0,05
Фосфоропенічний	30,49 ± 3,93	23,14 ± 2,56	20,86 ± 2,01	32,51 ± 3,2	р1-3 < 0,05 р3-4 < 0,05
Без відхилень вмісту Са та Р в крові	31,77 ± 3,95	30,14 ± 4,71	24,62 ± 2,8*	33,09 ± 4,4	р3-4 < 0,05



Порівняльна характеристика рівня гідроксивітаміну D в сироватці крові засвідчила, що найбільш високі значення 25(ОH)D спостерігалися при варіанті захворювання без виражених лабораторних змін мінерального метаболізму у всіх групах дослідження.

При цьому констатовано, що при клінічному варіанті без відхилень вмісту кальцію та фосфору в крові у дітей з ожирінням статус вітаміну D відповідав недостатності ((24,62 ± 2,8) нг/мл).

Тоді як у дітей інших груп дослідження рівень сироваткового 25(ОH)D співпадав з діапазоном нормальних значень, а у дітей групи порівняння рівень гідроксивітаміну D ((33,09 ± 4,4) нг/мл) був достовірно вищим, р < 0,05.

Звертає на себе увагу те, що найбільш низькі значення сироваткового 25(ОH)D виявлені при фосфоропенічному варіанті захворювання у дітей з ожирінням.

Згідно з нашими даними виявлена достовірна відмінність при співставленні рівнів гідроксивітаміну D при фосфоропенічному варіанті у дітей ІІІ підгрупи зі значеннями І підгрупи ((20,86 ± 2,01) нг/мл та (30,49 ± 3,93) нг/мл, відповідно, р <0,05).

Разом з тим, рівні сироваткового 25(ОH)D у дітей ІІ ((23,14 ± 2,56) нг/мл) та ІІІ підгруп були вірогідно нижчими, ніж у групі порівняння (32,51 ± 3,2) нг/мл),р <0,05.

Проведене нами дослідження по забезпеченості вітаміном D при кальційпенічному варіанті продемонструвало достовірну різницю між отриманими результатами у дітей ІІІ підгрупи (21,49 ± 2,28) нг/мл) та групи порівняння (28,69 ± 2,6) нг/мл), р <0,05.

У подальшому проведений аналіз діагностичної значимості показника сироваткового 25(ОH)D у дітей, хворих на рахіт, в залежності від групи дослідження (табл. 4.4).



Таблиця 4.4 - Діагностична значимість показника сироваткового 25(ОH)D у дітей, хворих на рахіт, залежно від групи дослідження (У відсотках)

Показник діагностичної значимості	Підгрупи основної група	Група порівняння (n=30)
	І (n=30)	ІІ (n=30)	ІІІ (n=30)
Чутливість (Sе)	66,71	80,05	83,33	73,38
Специфічність(Sр)	100	100	100	100
Діагностична точність (Ас)	83,33	90	91,67	86,67
Прогностичність позитивного результату (РVР)	100	100	100	100
Прогностичність негативного результату (РVN)	75	83,33	85,7	78,95

Слід відмітити, що найбільша чутливість (Sе) методики серед всіх груп дослідження відмічена у дітей ІІІ підгрупи (83,38 %, 95% СІ: 72,6 - 83,38 %). Sе в ІІ та І підгрупах відповідно склала: 80,05% (95 % СІ: 69,1 - 80,05 %) та 66,71% (95% СІ: 55,5 - 66,71 %).

В групі порівняння чутливість методики становила 73,38% (95% СІ: 62,2 - 73,38 %).

Специфічність (Sр) та прогностичність позитивного тесту (РVР) даного діагностичного методу як у дітей основної групи, так і групи порівняння, склала 100 %.

Негативна прогностична значимість (РVN) була найвищою у дітей з ожирінням (85,7%, 95% СІ: 76,5 - 97,31%). Тоді як у дітей ІІ та І підгруп даний показник відповідно склав 83,38% (95% СІ: 74,2 - 95,51%) та 75,05% (95% СІ: 66,6 - 88,42%). РVN в групі порівняння становив 78,99% (95% СІ: 65,98 - 91,91%).

З метою вивчення прогностичної цінності методу визначення сироваткового 25(ОH)D для оцінки ризику виникнення вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей залежно від фізичного розвитку використовували RОC-аналіз (рис. 4.14 - 4.17).



Рис.4.14 - RОC-аналіз діагностичної цінності методу визначення сироваткового 25(ОH)D у дітей І підгрупи

Рис.4.15 - RОC-аналіз діагностичної цінності методу визначення сироваткового 25(ОH)D у дітей ІІ підгрупи



Рис.4.16 - RОC-аналіз діагностичної цінності методу визначення сироваткового 25(ОH)D у дітей ІІІ підгрупи

Рис.4.17 - RОC-аналіз діагностичної цінності методу визначення сироваткового 25(ОH)D у дітей групи порівняння



Як засвідчили дані, зображені на вищезазначених рисунках, діагностична цінність методу визначення сироваткового 25(ОH)D у дітей, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт, виявилася максимальною. На це вказують значення величин площі під RОC-кривою.

Порівняльний аналіз показав, що у дітей І, ІІ підгрупи та групи порівняння показники АUC знаходилися в діапазоні 0,8 - 0,9, що згідно з експертною оцінкою являється «високою якістю моделі».

Особливої уваги заслуговують результати діагностичної цінності даного методу у дітей ІІІ підгрупи, в якій значення величин площі під RОC-кривою перебували в межах 0,9 - 1,0, що інтерпретується як «відмінна якість моделі».

4.2 Характеристика кісткового метаболізму в обстежених дітей

Наступним етапом нашого дослідження було визначення рівня сироваткового остеокальцину у обстежених дітей, як маркера кісткоутворення та швидкості ремоделювання кісткової тканини.

Враховуючи останні літературні дані про тісний зв'язок між ожирінням та порушенням кісткового обміну та відкриття нових екстраскелетних ефектів остеокальцину, одні з яких полягають в регуляції ліпідного обміну, перед нами постало завдання вивчити характер змін кісткового метаболізму у дітей першого року життя при вітамін D-дефіцитному рахіті залежно від фізичного розвитку.

Середні значення сироваткового остеокальцину в обстежених дітей залежно від груп дослідження відображені на рисунку 4.18.

Стосовно аналізу отриманих даних, нами встановлено, що інтенсивність кісткового обміну була достовірно зниженою у дітей, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт, порівняно з практично здоровими дітьми. Так, у пацієнтів І підгрупи даний показник становив (67,85 ± 3,44) нг/мл (95% СІ: 61,11 - 74,59 нг/мл), ІІ підгрупи - (65,58 ± 3,29) нг/мл (95% СІ: 59,14 - 72,02 нг/мл), ІІІ підгрупи - (56,15 ± 4,02) нг/мл (95% СІ: 48,28 - 64,02 нг/мл), що в кожному випадку достовірно відрізнялось від значень даного кісткового маркеру у дітей контрольної групи ((94,26 ± 2,96) нг/мл, 95% СІ: 88,46 - 100,06 нг/мл, р < 0,001).

Рис.4.18 - Середні значення сироваткового остеокальцину у обстежених дітей, M ± m, нг/мл

Примітка.*- достовірні відмінності відносно групи порівняння, рt < 0,05; **- достовірні відмінності по відношенню до групи контролю, рt < 0,001; ***- достовірні відмінності по відношенню до І підгрупи , рt < 0,05.

Слід звернути увагу, що виявлені порушення мали достовірно нижчі показники у дітей з ожирінням, ніж у дітей І підгрупи та групи порівняння ((71,27 ± 3,29) нг/мл, 95% СІ: 64,83 - 77,71 нг/мл, р < 0,05), що в свою чергу також свідчить про зниження інтенсивності кісткового обміну.

Між тим, не виявлено вірогідної різниці між концентраціями вищезгаданого біохімічного маркера у осіб з надмірною масою тіла, ризиком надмірної маси тіла та пацієнтів з фізичним розвитком, який відповідав віковій нормі, р > 0,05.

Середні величини концентрації сироваткового остеокальцину у осіб групи порівняння були також достовірно нижчими, ніж у дітей контрольної групи (р < 0,001).

Таким чином, отримані дані свідчать про метаболічні порушення за рахунок зниження синтезу остеокальцину в сироватці крові у хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт.

Аналіз показників рівня остеокальцину в сироватці крові залежно від ступеня тяжкості вітамін D-дефіцитного рахіту відображений на рисунку 4.19. Статистичний аналіз в межах основної групи продемонстрував достовірно вищі показники сироваткового остеокальцину при легкому ступені тяжкості вітамін D-дефіцитного рахіту порівняно із показниками при середньо-тяжких випадках захворювання незалежно від підгрупи дослідження, р < 0,05.

Ступінь тяжкості рахітичного процесу супроводжувався також достовірним зниженням рівня сироваткового остеокальцину і в групі порівняння ((71,94 ± 3,56) нг/мл та (61,88 ± 2,43) нг/мл, відповідно, р < 0,05).

Слід звернути увагу, що найнижчі значення сироваткового остеокальцину зафіксовано у дітей з ожирінням як при рахіті легкого ступеня важкості, так і при середньо-тяжкому ступені, р < 0,05.

При співставленні середніх значень даного кісткового маркеру в межах основної групи нами виявлена достовірна різниця між підгрупами дітей з ожирінням та ризиком надмірної маси тіла, яким діагностовано рахіт середнього ступеня важкості ((47,01 ± 2,98) нг/мл та (59,6 ± 2,2) нг/мл, відповідно, р < 0,01).

Крім того, у дітей ІІІ підгрупи було виявлено достовірно нижчі значення сироваткового остеокальцину при рахіті як легкого ступеня важкості (р < 0,05), так і при середньо-тяжкому ступені (р < 0,01) відносно групи порівняння.



Рис.4.19 - Аналіз показників рівня остеокальцину (M ± m, нг/мл) в сироватці крові залежно від ступеня тяжкості рахіту

Примітка.*- достовірні відмінності по відношенню до середньо-тяжкого ступеня тяжкості рахіту в межах кожної групи,

рt <0,05; **- достовірні відмінності по відношенню до середньо-важкого ступеня тяжкості рахіту дітей з ризиком надмірної маси тіла,

рt < 0,01; ***- достовірні відмінності по відношенню до середньо-важкого ступеня тяжкості рахіту дітей групи порівняння,

рt < 0,01; ****- достовірні відмінності по відношенню до легкого ступеня рахіту групи порівняння, р < 0,05.

Як відомо, продукція остеокальцину стимулюється холекальциферолом [3]. Тому, у подальшому нами проведений аналіз стану кісткоутворення залежно від статусу вітаміну D у дітей основної групи (табл.4.5).

Таблиця 4.5 - Концентрація сироваткового остеокальцину залежно від статусу вітаміну D у дітей основної групи (нг/мл)

Статусу вітаміну D	Остеокальцин (M ± m)	95% СІ
Дефіцит (n=39)	51,64 ± 1,67	48,37 - 54,91
Недостатність (n=30)	67,85 ± 2,85*	62,27 - 73,43
Норма (n=21)	81,23 ± 6,23*	69,02 - 93,44
*рt < 0,001 - достовірні відмінності порівняно з середніми значеннями остеокальцину при дефіциті вітаміну D

Так, у дітей основної групи зниження рівня сироваткового остеокальцину відбувалось паралельно поглибленню негативного балансу вітаміну D в організмі дітей. Найнижчі значення вказаного кісткового маркеру спостерігалися при дефіциті вітаміну D (51,64 ± 1,67) нг/мл) з достовірною відмінністю відносно значень остеокальцину, які були зафіксовані при недостатності вітаміну D (67,85 ± 2,85) нг/мл) чи його достатній забезпеченості (81,23 ± 6,23) нг/мл), р < 0,001.

У подальшому нами оцінені середні значення рівня сироваткового остеокальцину залежно від статусу вітаміну D у дітей, хворих на рахіт (табл. 4.6).

У дітей І підгрупи концентрація даного кісткового маркеру була найвищою ((85,84 ± 7,19) нг/мл) на тлі достатньої забезпеченості вітаміном D з достовірною відмінністю відносно значень остеокальцину при недостатності ((62,95 ± 1,86) нг/мл, р < 0,05) та дефіциті вітамінуD ((53,85 ± 2,23) нг/мл, р < 0,001). Рівень даного метаболічного маркеру при дефіциті вітаміну D супроводжувався вірогідним зниженням, ніж при його недостатності (р < 0,01).

Таблиця 4.6 - Концентрація сироваткового остеокальцинузалежно від статусу вітаміну D у дітей, хворих на рахіт (M ± m, нг/мл)

Групи дослідження	Статус вітаміну D	Критерій достовірності
	Норма (n=21)	Недостатність (n=30)	Дефіцит (n=39)
	1	2	3
Підгрупа І (n=30)	85,84 ± 7,19	62,95 ± 1,86	53,85 ± 2,23	р1-2 <0,05 р1-3 < 0,001 р2-3 <0,01
Підгрупа ІІ (n=30)	75,62 ± 8,50	73,57 ± 6,16	56,79 ± 2,72	р1-3 < 0,05 р2-3 <0,05
Підгрупа ІІІ (n=30)	80,62 ±20,43	66,4 ± 2,03	46,47 ± 1,41	р2-3 <0,01
Група порівняння (n=30)	90,49 ± 6,69	67,72 ± 1,55	53,64 ± 3,17	р1-2 < 0,01 р1-3 < 0,001 р2-3 <0,01

У дітей ІІ підгрупи рівень сироваткового остеокальцину реєстрували найнижчим на тлі дефіциту вітаміну D ((56,79 ± 2,72) нг/мл) з достовірною різницею щодо його значень ((73,57 ± 6,16) нг/мл та (75,62 ± 8,5) нг/мл, відповідно) при недостатності та достатній забезпеченості вітаміном D (р < 0,05). У дітей ІІІ підгрупи концентрація остеокальцину при дефіциті вітаміну D констатували достовірно меншою, ніж при його недостатності ((46,47 ± 1,41) нг/мл та (66,4 ± 2,03) нг/мл, відповідно, р < 0,01).

Проведений аналіз вищевказаного співставлення виявив також статистичну вірогідність в межах групи порівняння. Так, встановлено достовірно вищі значення маркеру кісткоутворення при нормальних показниках сироваткового 25(ОH)D ((90,49 ± 6,69) нг/мл), ніж при його недостатності ((67,72 ± 1,55) нг/мл, р < 0,01) та дефіциті ((53,64 ± 3,17) нг/мл, р < 0,001). Також виявлена достовірна різниця між вмістом остеокальцину в сироватці крові при дефіциті вітаміну D та його недостатності (р < 0,01).

Таким чином, проведений аналіз показав, що у кожній групі дослідження найменша інтенсивність кісткового обміну спостерігалась при дефіциті вітаміну D. Тоді як максимальні показники даного метаболічного маркеру відмічені у дітей з достатньою його забезпеченістю.

У подальшому нами проведена порівняльна характеристика сироваткового остеокальцину залежно від статусу вітаміну D між групами дослідження. Як свідчать отримані дані, статистично нижчі рівні маркера кісткового ремоделювання відмічені при дефіциті вітаміну D у дітей з ожирінням ((46,47 ± 1,41) нг/мл), ніж у осіб з надмірною масою тіла ((56,79 ± 2,72) нг/мл, р < 0,05), з ризиком надмірної маси тіла ((53,85 ± 2,23) нг/мл, р < 0,05) та нормальним фізичним розвитком ((53,64 ± 3,17) нг/мл, р < 0,05). Отримані результати розцінюються, можливо, як наслідок більш вираженого зниження рівня вітаміну D у осіб з ожирінням.

Проведений кореляційний аналіз виявив пряму залежність між рівнем сироваткового остеокальцину та 25(ОH)D у дітей всіх груп обстежених (див. рис. 4.20 - 4. 24).

Встановлений вірогідний помірний позитивний зв'язок між рівнем остеокальцину та гідроксивітаміну D в сироватці крові у дітей І підгрупи (r = 0,58, р < 0,01), ІІ підгрупи (r = 0,37, р < 0,01) та ІІІ підгрупи (r = 0,63, р < 0,01). Кореляційний зв'язок між зазначеними показниками в групі порівняння (r = 0,47, р < 0,01) та контрольній групі (r = 0,23, р < 0,05) був також достовірним.

Найбільша тіснота зв'язку між значеннями остеокальцину та гідроксивітаміну D в сироватці крові була відмічена у дітей з ожирінням. Разом з тим, найслабший зв'язок між даними маркерами був відмічений в групі практично здорових дітей.

Рис.4.20 - Аналіз кореляційного зв'язку рівнів сироваткового остеокальцину та 25(ОH)D у дітей І підгрупи.



Рис.4.21. - Аналіз кореляційного зв'язку рівнів сироваткового остеокальцину та 25(ОH)D у дітей ІІ підгрупи

Рис.4.22 - Аналіз кореляційного зв'язку рівнів сироваткового остеокальцину та 25(ОH)D у дітей ІІІ підгрупи



Рис.4.23 - Аналіз кореляційного зв'язку рівнів сироваткового остеокальцину та 25(ОH)D у дітей групи порівняння

Рис.4.24 - Аналіз кореляційного зв'язку рівнів сироваткового остеокальцину та 25(ОH)D у дітей контрольної групи



У подальшому проведений аналіз рівня сироваткового остеокальцину залежно від показників фосфорно-кальцієвого обміну. Так, у дітей основної групи встановлено достовірний прямий кореляційний зв'язок між значеннями остеокальцину та рівнем як загального Са крові (r = 0,261, р < 0,05), так і показниками іонізованого Са (r = 0,28, р <0,05). Встановлено, що сила кореляційного зв'язку між рівнем сироваткового остеокальцину та значеннями загального та іонізованого Са не залежала від показників фізичного розвитку .

При проведенні дисперсійного аналізу не виявлено достовірної кореляції між значеннями остеокальцину та неорганічного фосфору в сироватці крові в жодній з груп дослідження.

Наступний етапо дослідження полягав у вивченні вмісту сироваткового остеокальцину у дітей з рахітом залежно від клінічного варіанта захворювання (табл.4.7).

Таблиця 4.7 - Концентрація сироваткового остеокальцину у дітей з рахітом залежно від клінічного варіанта захворювання M ± m, нг/мл

Групи дітей	Клінічні варіанти рахіту
	Кальційпенічний (n=57)	Фосфоропенічний (n=30)	Без відхилень вмісту кальцію та фосфору в крові (n=33)
І підгрупа (n=30)	62,79 ± 4,41	71,43 ± 8,39	73,28 ± 6,09
ІІ підгрупа(n=30)	64,78 ± 5,37	62,53 ± 3,2*	73,19 ± 6,93
ІІІ підгрупа(n=30)	58 ± 6,96	51,79 ± 4,3*	56,27 ± 6,78*
Група порівняння (n=30)	67,21 ± 5,82	78,77 ± 7,65	69,47 ± 2,26
* рt< 0,05 - вірогідна різниця відносно показників дітей групи порівняння

Порівняльна характеристика середніх величин остеокальцину залежно від клінічного варіанту рахіту засвідчила про відсутність достовірних розбіжностей в кожній групі дослідження.

У подальшому співставлені значення остеокальцину в межах однакових клінічних варіантів рахіту між групами обстежених дітей. Так, при фосфоропенічному варіанті вітамін D-дефіцитного рахіту нами виявлено вірогідне зниження концентрації сироваткового остеокальцинуу дітей з ожирінням та надмірною масою тіла ((51,79 ± 4,3) нг/мл та (62,53 ± 3,2) нг/мл, відповідно) порівняно з особами з нормальним фізичним розвитком ((78,77 ± 7,65) нг/мл, р < 0,05). У дітей з клінічним варіантом рахіту, який перебігав без відхилень вмісту кальцію та фосфору в крові, рівень остеокальцинуна тлі ожиріння ((56,27 ± 6,78) нг/мл) був достовірно нижчим, ніж у дітей групи порівняння (69,47 ± 2,26) нг/мл), р < 0,05.

У подальшому проведений аналіз діагностичної значимості показника сироваткового остеокальцину у дітей, хворих на рахіт, залежно від групи дослідження (табл.4.8).

Таблиця 4.8 - Діагностична значимість показника сироваткового остеокальцинуу дітей, хворих на рахіт, залежно від фізичного розвитку (У відсотках)

Показник діагностичної значимості	Основна група	Група порівняння (n=30)
	І підгрупа (n=30)	ІІ підгрупа (n=30)	ІІІ підгрупа (n=30)
Чутливість (Se)	86,71	90,05	93,38	83,83
Специфічність (Sр)	80	80	80	80
Діагностична точність (Аc)	83,33	85	86	81,67
Прогностичність позитивного результату (РVР)	81,25	81,82	82,35	80,65
Прогностичність негативного результату (РVN)	85,7	88,89	92,31	82,76

Найбільші значення Se виявлені у дітей ІІІ підгрупи (93,38%, 95% СІ: 80,62 - 98,84 %). Чутливість методики у дітей ІІ підгрупи склала 90,05 % (95% СІ: 76,85 -97,24%), в І підгрупі вона становила 86,71 % (95% СІ: 73,19 -95,24%).

В групі порівняння значення Se були найнижчими (83,83%, 95% СІ: 70 - 96,67%).

Специфічність методики в усіх групах дослідження була однаковою і склала 80% (95% СІ: 65,67-94,32 %).

Діагностична точність тесту була високою в усіх групах дітей, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт. Вона становила в І підгрупі 83,33% (95% СІ: 73,9 - 92,7%), в ІІ підгрупі - 85% (95% СІ:75,9 - 94,04%), в ІІІ підгрупі - 86% (95% СІ: 77,7 - 95,18%), у групі порівняння - 81,67 % (95% СІ: 71,8 - 91,14%).

РVР з незначною перевагою спостерігалась у дітей ІІІ підгрупи (82,35 %, 95% СІ: 69,54 - 95,17 %).

Прогностичність позитивного тесту у дітей ІІ підгрупи дорівнювала 81,82 % (95% СІ: 68,66 - 94,88 %), в І підгрупі даний показник становив 81,25 % (95% СІ: 67,7 - 94,7 %), в групі порівняння - 80,65 % (95% СІ: 66,74- 96,51%).

РVN в основній групі дослідження сягала високих цифр і відповідала в ІІІ підгрупі - 92,31 % (95% СІ: 82,06 - 98,4%), в ІІ підгрупі - 87% (95% СІ: 69,79 - 6,39 %), І підгрупі 83,38 % (95% СІ: 66,47 - 94,04 %). Прогностичність негативного результату в групі порівняння становила 82,76% (95% СІ: 69,01 - 96,5%).

Результати RОC-аналізу діагностичної цінності методу визначення сироваткового остеокальцину у обстежених дітей відображені на рис.4. 25-4.28.

Аналіз діагностичної цінності методу визначення сироваткового остеокальцину показав, що у дітей І, ІІ підгрупи та групи порівняння показники АUC знаходилися в діапазоні 0,8 - 0,9, що згідно з експертною оцінкою являється «високою якістю моделі».



Рис.4.25 - RОC-аналіз діагностичної цінності методу визначення сироваткового остеокальцину у дітей І підгрупи

Рис.4.26 - RОC-аналіз діагностичної цінності методу визначення сироваткового остеокальцину у дітей ІІ підгрупи



Рис.4.27 - RОC-аналіз діагностичної цінності методу визначення сироваткового остеокальцину у дітей ІІІ підгрупи

Рис.4.28 - RОC-аналіз діагностичної цінності методу визначення сироваткового остеокальцину у дітей групи порівняння.

Особливої уваги заслуговують результатидіагностичної цінності даного методу у дітей ІІІ підгрупи, в якій значення величин площі під RОC-кривою перебували в межах 0,9 - 1,0, що інтерпретується як «відмінна якість моделі». Отже, при вивченні надійності та обґрунтованості діагностичного методу визначення рівня остеокальцинув сироватці крові у дітей першого року життя, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт, даний метод являється найчутливішимим та найспецифічнішим при ожирінні.

4.3 Характеристика ліпідного обміну у обстежених дітей

У літературі широко обговорюється вплив як власне ожиріння, так і недостатності вітаміну D, на зміни жирового обміну, що визначають в підсумку ступінь метаболічного і кардіоваскулярного ризику. При цьому внесок кожного з факторів залишається не до кінця вивченим [133].

Тому одним із завдань нашого дослідження було вивчити особливості ліпідного обміну у дітей, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт, залежно від фізичного розвитку.

Характеристика ліпідного спектра сироватки крові у обстежених дітей відображена в таблиці 4.9.

Статистична обробка матеріалу в межах основної групи продемонструвала, що порушення показників ліпідного обміну у хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт були більш вираженими по мірі зростання маси тіла.

Виявлені статистичні відмінності стосовно показників ліпідного обміну у дітей ІІ та ІІІ підгруп порівняно з величинами І підгрупи (р < 0,001).

Узагальнюючи дані дослідження ліпідного профілю, констатовано, що найбільші середні значення ТГ в сироватці крові серед обстежених дітей виявлені у дітей ІІ ((1,4 ± 0,06) ммоль/л, 95% СІ: 1,29 -1,51) та ІІІ підгрупи ((1,35 ± 0,06) ммоль/л, 95% СІ: 1,24 - 1,46), які були достовірно вищими від показників І підгрупи ((1,02 ± 0,03) ммоль/л, 95% СІ: 0,97 - 1,05), групи порівняння ((1,04 ± 0,04) ммоль/л, 95% СІ: 0,96 - 1,12) та контрольної групи ((1,08 ± 0,05) ммоль/л, 95% СІ: 0,98 - 1,18), р < 0,001.

Разом з тим, нами не виявлено достовірної різниці у значеннях ТГ між показниками дітей І підгрупи та групи порівняння.

Таблиця 4.9 - Характеристика ліпідного спектра сироватки крові у обстежених дітей (M ± m)

Показник	І підгрупа (n=30)	ІІ підгрупа (n=30)	ІІІ підгрупа (n=30)	Група порівняння (n=30)	Группа контролю (n=30)
ТГ (ммоль/л)	1,02 ± 0,03	1,4 ± 0,06**,*,**	1,35 ± 0,06**,*,**	1,04 ± 0,04	1,08 ± 0,05
ЗХС (ммоль/л)	2,61 ± 0,07	3,25 ± 0,08**,*,**	3,45 ± 0,09**,*,**	2,75 ± 0,1	2,86 ± 0,09
ХСЛПВЩ (ммоль/л)	0,86 ± 0,03*,**	0,78 ± 0,03*,**	0,79 ± 0,02*,**	0,98 ± 0,05**	1,16 ± 0,05
ХСЛПНЩ (ммоль/л)	1,31 ± 0,07	1,84 ±0,06*,**	2,06 ± 0,06*,**,*, **	1,3 ± 0,09	1,22 ± 0,1
ХСЛПДНЩ (ммоль/л)	0,45 ± 0,01*	0,63 ± 0,02**,*,**	0,64 ± 0,03**,*,**	0,46 ± 0,02	0,48 ± 0,02
КА (О)	2,11 ± 0,09	3,32 ± 0,13**	3,44 ± 0,14**	1,88 ± 0,1**	1,58 ± 0,1

Примітка.- достовірність відмінностей між показниками у дітей ІІ та ІІІ підгруп (р <0,05); ** - достовірність відмінностей між показниками у дітей І підгрупи (р < 0,001); *- достовірність відмінностей між показниками у дітей групи порівняння (р <0,001 - р <0,05); ** - достовірність відмінностей між показниками у дітей досліджуваних груп та групи контролю (р < 0,001- р < 0,05).

Концентрація ЗХС у сироватці крові сягала максимальних значень у хворих на рахіт на тлі ожиріння ((3,45 ± 0,09) ммоль/л, 95% СІ: 3,28 - 3,62), що в 1,3 рази вище, ніж у дітей з ризиком розвитку надмірної маси тіла ((2,61 ± 0,07) ммоль/л, 95% СІ: 2,47 - 2,75, р <0,001). Вірогідна розбіжність виявлена при співставленні значень сироваткового ЗХС між дітьми ІІ та І підгрупи (р < 0,001). Отримані дані показали вірогідне підвищення атерогенних ліпідів у сироватці крові за рахунок ЗХС у дітей ІІ та ІІІ підгрупи відносно значень у осіб групи порівняння ((2,75 ± 0,1) ммоль/л,95% СІ: 2,55 - 2,95) та практично здорових дітей ((2,86 ± 0,09) ммоль/л, 95% СІ: 2,68 - 3,03), р <0,001.

Значення ХСЛПВЩ у сироватці крові у дітей, які мали ожиріння (0,79 ± 0,02) ммоль/л, 95% СІ: 0,75 - 0,83) та надмірну масу тіла (0,78 ± 0,03) ммоль/л, 95% СІ: 0,72 - 0,84) були нижчими від таких у хворих з ризиком розвитку надмірної маси тіла ((0,86 ± 0,03) ммоль/л, 95% СІ: 0,8 - 0,92), проте не досягали рівня статистичної достовірності.

Однак, середні значення ХСЛПВЩ в сироватці крові в кожній підгрупі основної групи були достовірно нижчими від таких у дітей групи порівняння ((0,98 ± 0,05) ммоль/л, 95% СІ: 0,88 - 1,08) та контрольної групи ((1,16 ± 0,05) ммоль/л, 95% СІ: 1,06 - 1,26), р < 0,001- 0,05. Слід зазначити, що середній рівень ХСЛПВЩ у хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт на тлі нормального фізичного розвитку був достовірно нижчим, ніж показник групи практично здорових дітей (р < 0,05).

Аналіз рівня ХСЛПНЩ в сироватці крові обстежених дітей показав, що найвищі значення даних ліпідних фракцій були виявлені також при ожирінні ((2,06 ± 0,06) ммоль/л, 95% СІ: 1,94 - 2,18) і достовірно відрізнялись від таких при надмірній масі тіла ((1,84 ± 0,06) ммоль/л, 95% СІ: 1,72 - 1,96, р < 0,05), ризику надмірної маси тіла ((1,31 ± 0,07) ммоль/л, 95% СІ: 1,17 - 1,45, р < 0,001). Середні значення вмісту ХСЛПНЩ в сироватці крові у дітей ІІ підгрупи були достовірно вищими, ніж в І підгрупі (р <0,001). Крім того, проведений аналіз показав, що рівень вказаних ліпідів у дітей ІІІ підгрупи був вищим в 1,6 рази (р <0,001), а у дітей ІІ підгрупи - в 1,4 рази (р <0,001) у порівнянні з показником ХСЛПНЩ групи порівняння ((1,3 ± 0,09) ммоль/л, 95% СІ: 1,12 - 1,48). Тоді як у осіб І підгрупи зазначений маркер сягав майже однакових значень відносно данихгрупи порівняння. Виявлені порушення жирового обміну за рахунок підвищення значень сироваткового ХСЛПНЩ у дітей ІІ та ІІІ підгрупи супроводжувались достовірною відмінністю порівняно з показниками даної фракції ліпідів ((1,22 ± 0,1) ммоль/л, 95% СІ: 1,03 - 1,41) у дітей контрольної групи (р < 0,001).

Майже однакові величини ХСЛПДНЩ були відмічені у пацієнтів ІІ та ІІІ підгруп ((0,63 ± 0,02) ммоль/л, 95% СІ: 0,59 - 0,67 та (0,64 ± 0,03) ммоль/л, 95% СІ: 0,58 - 0,7), відповідно), які достовірно були вищими, ніж аналогічні величини у дітей І підгрупи ((0,45 ± 0,01) ммоль/л, 95% СІ: 0,43 - 0,47, р < 0,001), групи порівняння ((0,46 ± 0,02) ммоль/л, 95% СІ: 0,42 - 0,5, р < 0,001), контрольної групи ((0,48 ± 0,02) ммоль/л, 95% СІ: 0,44 - 0,52, р < 0,001).

Середні показники КА були найвищими у осіб, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт на тлі ожиріння ((3,44 ± 0,14) О, 95% СІ: 3,17 - 3,71) та з надмірною масою тіла ((3,32 ± 0,13) О, 95% СІ: 3,06 - 3,58), які в 1,6 та 1,5 рази, відповідно, перевищували значення даного коефіцієнта у дітей І підгрупи ((2,11 ± 0,09) О, 95% СІ: 1,94 - 2,28, р < 0,001).

КА у дітей ІІ підгрупи був вищим в 1,7 рази, а у дітей ІІІ підгрупи - в 1,8 рази, ніж у пацієнтів групи порівняння ((1,88 ± 0,10) О., 95% СІ: 1,69 - 1,97) та контрольної групи дітей ((1,58 ± 0,10) О, 95% СІ: 1,39 - 1,77), р < 0,001. Аналіз КА у дітей першого року життя, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт, виявив вірогідне підвищення його значення у дітей з нормальним фізичним розвитком у порівнянні з показником групи умовно здорових дітей (р < 0,05).

Аналіз статусу вітаміну D залежно від показників ліпідного профілю показав, що у дітей основної групи порушення ліпідного обміну супроводжувались достовірно частішим зниженням сироваткового гідроксивітаміну D (табл.4.10).

Результати проведеного дослідження показали, що статус вітаміну D достовірно не відрізнявся залежно від рівня ТГ, ХСЛПНЩ, ХСЛПДНЩ в сироватці крові. Частота дефіциту вітаміну D (28 випадків (54,9 ± 6,97) %) на тлі підвищеного рівня ЗХС сироватки крові була достовірно вищою, ніж його частота при нормальній концентрації даного ліпіду (11 випадків (28,21 ± 7,21) %, р < 0,05, ОR = 3,09, S = 0,45, 95% СІ: 1,27 - 7,5).

У той час, питома вага дітей, які мали недостатність вітаміну D вірогідно не залежала від вмісту ЗХС в сироватці крові.

Достатня забезпеченість вітаміном D достовірно частіше зустрічалась при нормальному рівні ЗХС в сироватці крові ((35,9 ± 7,68) %, р < 0,05, ОR = 3,52, S = 0,52, 95% СІ: 1,25 - 9,87).

Як свідчать дані з таблиці 4.10, дефіцит вітаміну D реєструвався у половини дітей (31 особи (50,00 ± 6,35) %), які мали зниження концентрації ХСЛПВЩ в сироватці крові.

Дана питома вага виявилася достовірно частішою, ніж відсоток випадків дефіциту вітаміну D (8 випадків (28,57 ± 8,69) %, р < 0,05, ОR = 2,5, S = 0,48, 95% СІ: 0,95 - 6,52) на тлі нормального вмісту ХСЛПВЩ у сироватці крові. Частота недостатності вітаміну D та нормального його статусу достовірно не відрізнялася залежно від значень даної фракції ліпідів.

Частота дефіциту та недостатності вітаміну D була більшою при підвищених значеннях КА, ніж при нормальних його показниках, однак без достовірної різниці.

Таблиця 4.10 - Характеристика статусу вітаміну D залежно від рівня показників ліпідного обміну в сироватці крові у дітей основної групи

Рівень ліпідів в сироватці крові	Статус вітаміну D
	Дефіцит (n=39)	Недостатність (n=30)	Норма (n=21)
	Абс.	Р ± m, %	Абс.	Р ± m, %	Абс.	Р ± m, %
ТГ	Підвищений (n=37)	14	37,84 ± 7,97	12	32,43 ± 7,70	11	29,73 ± 7,51
	Нормальний (n=53)	25	47,17 ± 6,86	18	33,96 ± 6,51	10	18,87 ± 5,57
ЗХС	Підвищений (n=51)	28	54,9 ± 6,97*	16	31,37 ± 6,5	7	13,73 ± 4,82*
	Нормальний (n=39)	11	28,21 ± 7,21	14	35,9 ± 7,68	14	35,9 ± 7,68
ХС ЛПВЩ	Знижений (n=62)	31	50 ± 6,35**	19	30,65 ± 5,85	12	19,35 ± 5,02
	Нормальний (n=28)	8	28,57 ± 8,69	11	39,29 ± 9,4	9	32,14 ± 8,99
ХС ЛПНЩ	Підвищений (n=41)	20	48,78 ± 7,81	13	31,71 ± 7,27	8	19,51 ± 6,19
	Нормальний (n=49)	18	36,73 ± 6,89	17	34,69 ± 6,80	14	26,53 ± 6,31
ХС ЛПДНЩ	Підвищений (n=51)	11	34,38 ± 8,40	14	43,75 ± 8,77	7	21,88 ± 7,31
	Нормальний (n=58)	28	48,28 ± 6,56	16	27,59 ± 5,87	14	24,14 ± 5,62
КА	Підвищений (n=32)	35	45,45 ± 5,67	28	36,36 ± 5,48	14	18,18 ± 4,4
	Нормальний (n=13)	4	30,77 ± 13,3	2	15,38 ± 10,42	7	53,85 ± 14,39***
* рц < 0,05 достовірність відмінностей порівняно з показниками статусу вітаміну D на тлі нормального рівня ЗХС сироватки крові;** рц < 0,05- достовірність відмінностей порівняно з показниками статусу вітамінуD на тлі нормального рівня ХСЛПВЩ сироватки крові; *** рц< 0,05- достовірність відмінностей порівняно з показниками статусу вітаміну D при підвищених показниках КА

Питома вага достатньої забезпеченості (7 випадків (53,85 ± 14,39) %) була вірогідно більшою на тлі нормальних значень КА, ніж при його підвищенні (14 випадків (18,18 ± 4,4) %, р < 0,05, ОR = 5,25, S = 0,63, 95% СІ: 1,52 - 18,04).

Виявлено достовірне зниження значення сироваткового 25(ОН)D ((20,71 ± 1,71) нг/мл) із підвищенням показника КА, р < 0,05. Слід відмітити, що середні значення гідроксивітаміну D у дітей основної групи достовірно не відрізнялися залежно від рівнів ліпідів в сироватці крові.

У ході дослідження вивчено дані ліпідограми залежно від забезпеченості вітаміном D у дітей першого року життя, хворих на рахіт (табл.4.11).



Таблиця 4.11 - Характеристика ліпідного спектру сироватки крові статусу вітаміну D залежно від статусу вітаміну D у дітей основної групи (M ± m)

Показник	Дефіцит вітаміну D (n=42)	Недостатність вітаміну D (n=27)	Достатня забезпеченість (n=21)
ТГ (ммоль/л)	1,32 ± 0,05	1,21 ± 0,06	1,19 ± 0,07
ЗХС (ммоль/л)	3,25 ± 0,07*	2,93 ± 0,1	3,06 ± 0,14
ХСЛПВЩ (ммоль/л)	0,77 ± 0,02*	0,79 ± 0,02*	0,9 ± 0,05
ХСЛПНЩ (ммоль/л)	1,88 ± 0,06**	1,6 ± 0,09	1,62 ± 0,12
ХСЛПДНЩ (ммоль/л)	0,59 ± 0,02	0,54 ± 0,03	0,53 ± 0,03
КА (О)	3,27 ± 0,13**	2,78 ± 0,17	2,56 ± 0,25
* рt < 0,05- достовірність відмінностей між показниками у дітей з дефіцитом вітаміну D та недостатністю; * рt < 0,05- достовірність відмінностей між показниками у дітей стосовно достатньої забезпеченості вітаміном

Як свідчать дані таблиці 4.11, кількісна характеристика тригліцеридемії не мала статистичної достовірності залежно від рівня сироваткового 25(ОН)D (р > 0,05).

У той час, як вміст ЗХС в крові дітей основної групи був найвищим на тлі дефіциту вітаміну D ((3,25 ± 0,07) ммоль/л) порівняно з його рівнем при недостатності вітаміну D ((2,93 ± 0,1) ммоль/л, р < 0,05) та достатній його забезпеченості ((3,06 ± 0,14) ммоль/л, р > 0,05).

Результати дослідження вказують, що саме дефіцит та недостатність вітаміну D у дітей основної групи асоційовані з порушенням ліпідограми за рахунок зниження низькоатерогенних фракцій ліпідів.

Так, значення ХСЛПВЩ на тлі дефіциту вітаміну D ((0,77 ± 0,02) ммоль/л) та його недостатності ((0,79 ± 0,02) ммоль/л) були достовірно нижчими, ніж при достатній його забезпеченості ((0,9 ± 0,05) ммоль/л, р < 0,05).

Також статистично відрізнялись середні величини рівня ХСЛПНЩ у сироватці крові дітей з дефіцитом вітаміну D ((1,88 ± 0,06) ммоль/л) від аналогічних показників при недостатності вітаміну D ((1,6 ± 0,09) ммоль/л, р < 0,05)) та нормальному його статусі ((1,62 ± 0,12) ммоль/л, р < 0,05).

Сироваткова концентрація ХСЛПДНЩ у дітей основної групи достовірно не відрізнялася залежно від забезпеченості вітаміном D.

При співставленні середніх величин КА були виявлені вірогідні розбіжності його значень у дітей із дефіцитом вітаміну D ((3,27 ± 0,13) О) зі значеннями даного коефіцієнту у осіб із недостатністю вітаміну D ((2,78 ± 0,17) О, р < 0,05) та нормальною його забезпеченістю (2,56 ± 0,25) О, р < 0,05).