Клініко-патогенетичні особливості вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей першого року життя при ожирінні

Результати дослідження статистично оброблені за допомогою пакетів комп'ютерних програм «STАTІSTІCА» fоr Wіndоws 8.0.0. (SРSSІ.N.C.; 1989-1997), «StаtіstіСа V.6.0» (Stаt Sоft Іnc; 1984-1996), «Mіcrоsоft Excel». Використані статистичні модулі «Основи статистики», «Кореляційний аналіз», методи біостатистики та клінічної епідеміології.

Перевірку нормальності розподілу кількісних величин проводили за допомогою описової статистики, статистичних критеріїв Shаріrо-Wіlk (для малих вибірок n < 50) і Kоlmоgоrоv-Smіrnоv (для n > 50), графічних методів (гістограм, квантильних діаграм).

Оцінку типу розподілу проводили з визначенням міри центральної тенденції між середньою арифметичною, модою і медіаною, а також скошеності (симетричності) та крутизни (ексцесу).

При обчисленні статистичних величин вираховували: середню арифметичну вибірки (М), середньоквадратичне відхилення (S), стандартна помилка (m), 95% довірчі інтервали для середньої арифметичної (СІ).

Оцінка вірогідності відмінностей між двома середніми величинами проводилася з використанням коефіцієнту «t».

Надійність (ймовірність «нульової гіпотези») при даній величині «t» та числі ступенів свободи обраховувалися згідно методу Стьюдента при двобічному тесті; сила (згідно альтернативної гіпотези) визначалася за однобічним тестом.

Для ствердження вірогідності різниці враховувалася загальноприйнята в медико-біологічних дослідженнях величина ймовірності (р) - р < 0,05.

Вірогідність відмінності між відносними величинами проводилася методом кутового перетворення Фішера. Для опису кількісних ознак були представлені медіани і межі інтерквартильного відрізка [25; 75%].

Порівняння середніх значень кількісних величин в незалежних групах проводили за допомогою однофакторного дисперсійного аналізу АNОVА. При наявності значущих відмінностей і рівність дисперсії порівняння в групах проводили з використанням t критерію Стьюдента (Іndeрendent Sаmрles T-test) для незалежних непарних вибірок з поправкою Бонферроні (Bоnferrоnі).

При відсутності рівності дисперсії використовували критерії Wels і Brоnsа, а апостеріорні порівняння в спостережуваних групах проводили з використанням критерію Hаmes Hоvelа.

При порівнянні трьох незалежних груп, в яких дані не підпорядковувалися закону нормального розподілу, застосовували критерій Краскела-Уолліса (Kruskаl-Wаllіs H-test). Достовірність різниці значень між незалежними кількісними величинами визначали за допомогою U-критерію Мана-Уітні, а між залежними кількісними величинами - за допомогою критерію Вілкоксона.

В якості критерію статистичної залежності між досліджуваними параметрами використовувався лінійний коефіцієнт кореляції (r), метод Пірсона. При оцінці кореляції враховували напрям зв'язку (прямий (+), зворотній (-)) і силу зв'язку. Слабкою вважали силу зв'язку при r від 0 до ± 0,299, середньою - коли значення r знаходилися в діапазоні від ± 0,3 до ± 0,699, сильний зв'язок відповідав r у межах від ± 0,7 до ± 1. Кореляція вважалася встановленою при р ? 0,05.

Оцінку частот якісних ознак проводили за методом Вілсона з визначенням відносної частоти (Р), її стандартної помилки (S) і 95% довірчого інтервалу (СІ) та розрахунком показників хі-квадрат (ч2) з визначенням їх достовірності при р < 0,05.

Оцінку ступеня впливу факторних ознак проводили за показником відношення шансів Оdds Rаtіо (ОR) із довірчим інтервалом 95 %.

При встановленні діагностичної цінності тестів визначали їх чутливість (Se), специфічність (Sр), точність (Ас), прогностичність позитивного тесту (РVР) та прогностичність негативного тесту (РVN). З метою вивчення прогностичної цінності діагностичного методу для оцінки ризику виникнення вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей залежно від фізичного розвитку, ми використовували RОC-аналіз (Receіver Орerаtіng Chаrаcterіstіc). Результати представляли як значення площі під RОC-кривою (АUC - Аreа Under Curve), побудованої на значеннях показників чутливості і специфічності тесту, із зазначенням 95% довірчого інтервалу. Чим вище АUC, тим більшу прогностичну (діагностичну) цінність має тест.

Розподіл генотипів за досліджуваними поліморфними локусами перевіряли на відповідність рівновазі Харді-Вайнберга за допомогою критерію ч².



РОЗДІЛ 3. КЛІНІКО - ЛАБОРАТОРНА ХАРАКТЕРИСТИКА ВІТАМІН D-ДЕФІЦИТНОГО РАХІТУ У ДІТЕЙ З ОЖИРІННЯМ

Значна поширеність вітамін D-дефіцитного рахіту відображає очевидну недостатню ефективність діючих профілактичних заходів з урахуванням багатофакторності захворювання. Значимість достатнього статусу вітаміну D для попередження захворювання залишається актуальним питанням та свідчать про необхідність подальшого його вивчення у дітей раннього віку [12].

Не дивлячись на отримані нові дані про метаболізм вітаміну D, деякі аспекти патогенезу вітамін D-дефіцитного рахіту залишаються до кінця не вивченими, а саме: питання взаємодії порушення кісткового метаболізму та ожиріння. Особливу цікавість до вивчення вищенаведеної асоціації на сучасному етапі становлять діти першого року життя, в період найінтенсивнішого зросту, для якого характерне значне навантаження на кістковий метаболізм. Таким чином, актуальним завданням сучасної медицини є проведення наукових клінічних досліджень з вивчення клініко-біохімічних проявів вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей першого року життя на тлі ожиріння, як можливого фактору ризику даного захворювання.

3.1 Клініко-анамнестична характеристика вітамін D-дефіцитного рахіту у обстежених дітей з ожирінням

Одним із етапів дослідження було вивчення стану специфічної антенатальної профілактики вітамін D-дефіцитного рахіту у обстежених дітей (табл. 3.1).

Так, з анамнестичних даних було з'ясовано, що специфічна антенатальна профілактика рахіту, яка полягала в застосуванні вітамінно-мінеральних комплексів під час вагітності (вміст холекальциферолу - 400-500 МО), проводилась лише у 4 випадках (4,44 ± 2,17) % в основній групі. Так, вітамін D3 з 28-32 тижня вагітності отримували 2 жінки (6,66 ± 4,55) % І підгрупи та по 1 жінці (3,33 ± 3,27) %, відповідно, в ІІ та ІІІ підгрупах.

Таблиця 3.1 - Стан специфічної антенатальної профілактики вітамін D-дефіцитного рахіту у обстежених дітей

Показник	Основна група	Група порівняння (n=30)	Контрольна група (n=30)
	І підгрупа (n=30)	ІІпідгрупа (n=30)	ІІІ підгрупа (n=30)
	n	Р±m, %	n	Р±m, %	n	Р±m, %	n	Р±m, %	n	Р±m, %
Проводилася	2	6,66 ± 4,55*	1	3,33± 3,27*	1	3,33± 3,27*	2	6,66 ± 4,55*	8	26,67 ± 8,07
Не проводилася	28	93,34± 4,55*	29	96,67 ± 3,27*	29	96,67 ± 3,27*	28	93,34 ± 4,55*	22	73,33 ± 8,07
*рц< 0,05 - вірогідні відмінності порівняно з показниками дітей групи контролю

Слід зазначити, що частота специфічної антенатальної профілактики рахіту у дітей основної групи достовірно не відрізнялись від такої в групі порівняння, р > 0,05. Між тим, частота специфічної антенатальної профілактики даного захворювання, як у дітей основної групи, так і в групі порівняння, статистично була нижчою, ніж у групі контролю - 8 жінок (26,67 ± 8,07) %, р < 0,05.

Особливої уваги потребує також аналіз стану специфічної постнатальної профілактики та лікування вітамін D-дефіцитного рахіту у обстежених дітей (табл.3.2).

Так, аналіз щодо стану специфічної постнатальної профілактики вітамін D-дефіцитного рахіту у обстежених дітей виявив, що клінічні прояви захворювання розвивалися навіть у разі своєчасного та регулярного прийому холекальциферолу (500 МО/добу).



Таблиця 3.2 - Стан специфічної постнатальної профілактики та лікування вітамін D-дефіцитного рахіту у обстежених дітей, абс. (Р ± m) %

Показник	Основна група	Група порівняння (n=30)	Група контролю (n=30)
	Підгрупа І (n=30)	Підгрупа ІІ (n=30)	Підгрупа ІІІ (n=30)
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Профілактика проводилася	11	36,67 ± 8,80*	14	46,67 ± 9,11*	14	46,67 ± 9,11*	13	43,33 ± 9,05*	30	100
Профілактика не проводилася	10	33,33 ± 8,61	8	26,67 ± 8,07	10	33,33 ± 8,61	9	30,00 ± 8,36	-	-
Порушення схеми профілактики	9	30,00 ± 8,36	8	26,67 ± 8,07	6	20,00 ± 7,31	8	26,67 ± 8,07	-	-
*рц < 0,05 - вірогідна різниця порівняно з показниками дітей групи контролю

Згідно з діючим Наказом МОЗ України № 9 від 10.01.2005 року «Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям» (Протокол лікування та профілактики рахіту у дітей), специфічна постнатальна профілактика рахіту проводилась з двомісячного віку та сезонно (з вересня по травень) лише у 39 осіб (43,33 ± 5,22) % основної групи. Нами не виявлено достовірної різниці частоти специфічної постнатальної профілактики залежно від групи обстежених дітей.

Однак, частота специфічної постнатальної профілактики рахіту у дітей основної групи та групи порівняння була вірогідно нижчою, ніж у дітей контрольної групи (р <0,001). Слід відзначити, що всі діти контрольної групи отримували вітамін D3 щоденно згідно діючого протоколу.

Специфічна профілактика рахіту не проведена майже у третини пацієнтів основної групи (28 осіб (31,11 ± 4,87) %). Відсоток дітей, які не отримували вітамін D3 з профілактичною метою, не мав достовірної різниці залежно від підгрупи обстежених дітей.

Не встановлено достовірних розбіжностей при співставленні показників частоти відсутності та порушення схеми специфічної профілактики серед дітей кожної підгрупи основної групи та групи порівняння (р > 0,05).

У подальшому нами проведений аналіз середньої тривалості прийому профілактичної дози вітаміну D3 в групах дослідження (див. рис. 3.1).

Рис. 3.1 - Середня тривалість прийому профілактичної дози вітаміну D3 в групах дослідження, М ± m, місяці

Примітка. * - позначені вірогідні відмінності порівняно з показниками дітей групи контролю (рt < 0,05).

Середня тривалість прийому профілактичної дози вітаміну D3 в основній групі становила (4,9 ± 0,3) місяців. Нами не виявлено вірогідних розбіжностей щодо терміну застосування холекальциферолу з профілактичною метою в межах основної групи. Так, наведений показник в І підгрупі становив (5,2 ± 0,4) місяців, ІІ підгрупі - (4,8 ± 0,4) місяців, ІІІ підгрупі - (5,3 ± 0,3) місяців (р > 0,05).

Слід відмітити, що середня тривалість прийому профілактичної дози вітаміну D3 у дітей основної групи вірогідно не відрізнялася від показника групи порівняння ((4,6 ± 0,5) місяців, р > 0,05). Однак, аналіз отриманих результатів дозволив встановити достовірні відмінності щодо середньої тривалості профілактики рахіту у дітей основної групи, групи порівняння з терміном у дітей контрольної групи ((6,8 ± 0,4) місяців, р < 0,05).

Таким чином, аналіз стану специфічної профілактики у хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт показав, що групи були репрезентативним по особливостям застосуванню та середній тривалості прийому холекальциферолу.

Нами встановлено, що на момент госпіталізації в стаціонар лікувальну дозу холекальциферолу (від 2000 МО/добу до 3000 МО/добу) отримували 12 дітей (13,33 ± 3,58) % основної групи. Частота таких випадків в кожній з підгруп основної групи (по 4 дитини (13,33 ± 6,2) %), що вірогідно не відрізнялась від даних групи порівняння (5 дітей (16,67 ± 6,8) %, р > 0,05).

Характер вигодовування, особливо на першому році життя, впливає на стан здоров'я дітей. Штучне, раннє змішане та нераціональне харчування відносять до ознак обтяженого преморбідного фону, особливо для дітей першого року життя [52]. Відомо, що суттєвий вплив на програму формування кісткової тканини здійснюють фактори харчування [43].

В аспекті усього вищевикладеного ми вважали за доцільне провести аналіз характеру вигодовування у дітей першого півріччя життя, які були включені у дослідження (табл.3.3).

Так, грудне вигодовування спостерігалось достовірно частіше (38 дітей (52,78 ± 5,88) %), ніж інші види вигодовування серед дітей, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт (р < 0,05). Встановлено, що 26 обстежених (48,14 ± 6,79) % основної групи віком до 6 місяців вигодовувалися виключно або переважно материнським молоком.



Таблиця 3.3 - Характеристика дітей залежно від характеру вигодовування

Характер вигодовування	І підгрупа (n=18)	ІІ підгрупа (n=17)	ІІІ підгрупа (n=19)	Група порівняння (n=18)	Група контролю (n=20)
	n	Р ± m, %	n	Р ± m %	n	Р ± m %	n	Р ± m %	n	Р ± m %
Грудне	11	61,1± 11,82*	9	52,94± 12,47	6	31,58± 10,96	12	66,67 ± 11,43*	12	60,0 ± 11,23*
Штучне адаптоване	5	27,7± 10,86	5	29,41 ± 11,39	4	21,05 ± 9,61	5	27,78± 10,86	5	25,0 ± 9,93
Штучне неадаптоване	1	5,56 ± 5,56*	2	11,76± 8,05	6	31,58 ± 10,96	1	5,56 ± 5,56*	-	-
Змішане	1	5,56 ± 5,56	1	5,88± 5,88	3	15,78± 8,59	-	-	3	15,0 ± 8,19
* рц< 0,05 - вірогідні відмінності порівняно з показниками дітей ІІІ підгрупи

Проведений аналіз вигодовування серед дітей основної групи першого півріччя життя показав домінування грудного вигодовування над іншими видами незалежно від підгрупи дослідження.

Найменша кількість пацієнтів, які знаходились на грудному вигодовуванні, була серед дітей з ожирінням (6 обстежених (31,58 ± 10,96) %), що достовірно відрізнялося від показників частоти в І підгрупі (11дітей (61,11 ± 11,82) %, ОR=0,29, S=0,69, 95% СІ:0,07 - 1,13), групі порівняння (12 дітей (66,67 ± 11,43) %, ОR=0,23, S=0,7, 95% СІ: 0,06 - 0,91), та групі контролю (12 дітей (60 ± 11,23) %, ОR=0,3, S=0,67, 95% СІ: 0,08 - 1,15), р < 0,05.

Таким чином, аналіз вигодовування у групах дослідження показав, що материнське молоко має протективну дію по відношенню до ожиріння у дітей раннього віку (Sе = 62,5%, 95% СІ: 48,5 - 74,7), однак не попереджує розвиток вітамін D-дефіцитного рахіту на першому півріччі (ОR = 1,3, S = 0,51, 95% СІ: 0,49 - 3,67). Останнє пояснюється низьким вмістом вітаміну D у жіночому молоці [103].

У подальшому проведений аналіз частоти дітей, які отримували грудне молоко і адаптовану молочну суміш у рівних співвідношеннях. Як засвідчили отримані дані, змішане вигодовування серед дітей першого півріччя, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт, займало незначну частку (5 обстежених (6,9 ± 3,0) %). При проведенні порівняльного аналізу нами встановлено, що частота випадків змішаного вигодовування вірогідно не відрізнялася між групами дослідження.

Штучне вигодовування адаптованими сумішами отримували 19 дітей (26,39 ± 5,19) %, хворих на рахіт, тоді як неадаптованими - 10 обстежених (13,89 ± 4,08) %. Частота дітей, хворих на рахіт, які були на штучному вигодовуванні адаптованими сумішами, достовірно не відрізнялася залежно від груп дослідження. Нами не встановлено вірогідної розбіжності при співставленні показників частоти штучного адаптованого вигодовування серед дітей кожної підгрупи основної групи та контрольної групи (5 дітей (25 ± 9,93) %, р > 0,05).

Кожна шоста дитина основної групи (9 обстежених (16,07 ± 5,07) %) вигодовувалася переважно коров'ячим молоком. Необхідно зазначити, що саме в підгрупі з ожирінням переважали діти, які отримували коров'яче молоко (6 обстежених (31,58 ± 10,96) %), у порівнянні з дітьми з групи ризику розвитку надмірної маси тіла (1 дитина (5,56 ± 5,56) %) та дітьми групи порівняння (1 дитина (5,56 ± 5,56) %, р < 0,05).

Відомо, що особливості періоду раннього розвитку важливі для стану здоров'я дитини в майбутньому, однак найбільш важливими в цьому віці є характер вигодовування. Особливого значення надається тривалості грудного вигодовування [34].

В аспекті вищевикладеного ми вважали за доцільне провести аналіз середньої тривалості кожного з видів вигодовування серед дітей залежно від групи їх обстеження (табл.3.4).



Таблиця 3.4 - Середня тривалість різних видів вигодовування у дітей (М ± m) місяці

Вид вигодовування	Основна група	Група порівняння (n=30)	Група контролю (n=30)
	Підгрупа І (n=30)	Підгрупа ІІ (n=30)	Підгрупа ІІІ (n=30)
Грудне	4,42 ± 0,44	3,31 ± 0,28*	3,17±0,43*	4,3 ± 0,39	4,89 ± 0,35
Змішане	2,94 ± 0,58	3,11 ± 0,63	4,25 ± 0,76	4,17 ± 0,72	3,2 ± 0,64
Штучне адаптоване	3,2 ± 0,65	3,82 ± 0,56	3,4 ± 0,62	3,18 ± 0,61	3,07 ± 0,53
Штучне неадаптоване	3,33 ± 0,41	2,93 ± 0,39	3,00 ± 0,36	3,41 ± 0,35	-
* рt < 0,05 - вірогідні відмінності порівняно з показниками дітей І підгрупи, групи порівняння та групи контролю

Встановлено, що найменша тривалість грудного вигодовування відмічена у дітей ІІ підгрупи ((3,3 ± 0,28) місяці) та ІІІ підгрупи ((3,17 ± 0,43) місяці) і була достовірно меншою, ніж в І підгрупі ((4,42 ± 0,44) місяці), групі порівняння ((4,3 ± 0,39) місяці) та в групі контролю ((4,89 ± 0,35) місяці, р < 0,05).

Аналітичні висновки щодо середньої тривалості інших видів вигодовування засвідчили про відсутність вірогідних розбіжностей між групами дослідження. У подальшому нами був проведений аналіз частоти випадків народження дітей з великою масою тіла (понад 4 кг) у порівнюваних групах (див. рис. 3.2).

Народження дітей з великою масою тіла в основній групі спостерігалося майже в кожної четвертої дитини (20 обстежених (22,22 ± 4,38) %).

Кількість дітей з великою масою тіла при народженні була найбільшою в ІІІ підгрупі (8 дітей (26,67 ± 8,07) %). Дещо меншою була кількість випадків у І та ІІ підгрупах (по 6 обстежених (20,0 ± 7,3) %, р > 0,05).



Рис.3.2 - Частота народження дітей з великою масою тіла, (Р ± m)%

Примітка. * - вірогідні відмінності між показниками дітей ІІІ підгрупи та контрольної групи (рц < 0,05).

У групі порівняння кожна десята дитина (3 обстежених (10,0 ± 5,48) %) була народжена з великою масою тіла, однак без достовірної відмінності від отриманих результатів в основній групі. Питома вага таких випадків у дітей І та ІІ підгруп вірогідно не відрізнялася від частоти у групі практично здорових дітей (2 (6,67 ± 4,55) %). Між тим, у дітей ІІІ підгрупи вказана обставина зустрічалася достовірно частіше, ніж в контрольній групі (ОR = 5,09, S = 0,84, 95% СІ: 0,98- 26,43, р < 0,05).

При проведенні аналізу встановлено, що народження дітей з великою масою тіла являється чутливим (Se = 26,71%, 95% СІ: 15,63 - 32,18 %) та високоспецифічним (Sр = 93,38 %, 95% СІ: 82,30 - 98,84 %) показником при ожирінні у дітей першого року життя.

У подальшому проведений аналіз ІМТ на момент обстеження у дітей. Найбільші значення ІМТ (23,11 ± 0,11) були виявлені у дітей ІІІ підгрупи з достовірною відмінністю відносно показників дітей І підгрупи (19,32 ± 0,08) та ІІ підгрупи (20,94 ± 0,07), (р < 0,001). Також встановлена вірогідна різниця при співставленні значень ІМТ між дітьми ІІ та І підгруп, (р < 0,001). Аналіз ІМТ у обстежених дітей засвідчив про наявність достовірно вищих його значень у дітей кожної підгрупи основної групи, ніж у дітей групи порівняння (17,16 ± 0,18) та контрольної групи (17,34 ± 0,16), (р < 0,001) .

З метою визначення вікового періоду розвитку ожиріння проведено оцінку динаміки прибавки маси тіла у осіб ІІІ групи. Встановлено, що середній вік маніфестації ожиріння у дітей даної групи дослідження становив (4,1 ± 0,37) місяців. Таким чином, саме І півріччя може являтись критичним періодом розвитку ожиріння у дітей раннього віку за умов впливу наступних факторів: перехід на штучне вигодовування, велика маса тіла при народженні.

Останні дані літератури свідчать про імуномодулюючі властивості вітаміну D, а саме при його дефіциті підвищення ризику та частоти виникнення інфекційної патології у дітей [18]. Враховуючи вищевказане, вважали за доцільне вивчити частоту перенесених захворювань у обстежених дітей (табл. 3.5).

В структурі перенесених захворювань, респіраторна вірусна інфекція неуточненої етіології склала найбільшу питому вагу і зустрічалася у 12 дітей ((40,0 ± 8,94) %) ІІІ підгрупи, що вище, ніж в ІІ підгрупі (11 випадків (36,67 ± 8,8) %) та І підгрупі (8 випадків (26,67 ± 8,07) %, р > 0,05). Отримані результати достовірно не відрізнялися від даних групи порівняння (7 випадків (23,33 ± 7,72) %). Однак, у ІІІ та ІІ підгрупах питома вага дітей, які хворіли на гостру респіраторну вірусну інфекцію неуточненої етіології, була в 3 рази та в 2,7 рази, відповідно, більшою, ніж у контрольній групі (4 дитини (13,33 ± 6,21) %, р < 0,05).

Слід зазначити, що серед дітей основної групи частота виникнення гострої пневмонії була найбільшою в ІІІ підгрупі порівняно з даними групи порівняння - 2 дітей (6,67 ± 4,55) %, (р <0,05). Тоді як у осіб контрольної групи не було виявлено жодного випадку гострої пневмонії у структурі перенесених захворювань.

Таблиця 3.5 - Частота перенесених захворювань у обстежених дітей

Показник	Основна група	Група порівняння(n=30)	Контрольна група (n=30)
	Підгрупа І (n=30)	Підгрупа ІІ (n=30)	Підгрупа ІІІ (n=30)
	n	Р±m,%	n	Р±m,%	n	Р±m,%	n	Р±m,%	n	Р±m,%
Пневмонія гостра	3	10,00±5,48	5	16,67± 6,8	9	30,00± 8,37*	2	6,67± 4,55	-	-
Бронхіт гострий	7	23,33±7,72**	4	13,33 ± 6,21	4	13,33 ± 6,21	8	26,67± 8,07**	1	3,33± 3,28
Гостра вірусна інфекція	8	26,67± 8,07	11	36,67± 8,8**	12	40± 8,94**	7	23,33± 7,72	4	13,33± 6,21
Всього	18	60± 8,94**	20	66,67± 8,61**	25	83,33± 6,8*,**	17	56,67± 9,05**	5	16,67± 6,8
* рц < 0,05 - вірогідні відмінності відносно показників дітей групи порівняння; **рц < 0,05 - вірогідні відмінності відносно показників дітей групи контролю

Серед дітей основної групи гострий бронхіт частіше реєструвався у пацієнтів І підгрупи (7 випадків (23,33 ± 7,72) %), ніж в ІІ та ІІІ підгрупах (по 4 випадки (13,33 ± 6,21) %, р > 0,05). Дані достовірно не відрізнялися від частоти епізодів гострого бронхіту в групі порівняння (8 дітей (26,67 ± 8,07) %). Однак, у дітей І підгрупи та групи порівняння відсотки випадків перенесеного гострого бронхіту достовірно були вищими, ніж у контрольній групі (1 випадок (3,33 ± 3,28) %, р < 0,05).

У підсумку перенесених захворювань, слід відзначити, що найбільша їх кількість (25 випадків (83,33 ± 6,8) %) спостерігалась у дітей ІІІ підгрупи, однак без вірогідної різниці в межах основної групи. Між тим, дана частота була вищою в 1,5 рази, ніж у групі порівняння (17 випадків (56,67 ± 9,05) %, р < 0,05).

Таким чином, вітамін D-дефіцитний рахіт та ожиріння у дітей першого року життя, ймовірно, являються коморбідною патологією, яка збільшує ризик розвитку гострих інфекційних захворювань, в першу чергу, респіраторних вірусних інфекцій та пневмоній.

Одним із завдань наукової роботи була оцінка клінічних особливостей вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей першого року життя залежно від їх фізичного розвитку.

Аналіз клінічної характеристики вітамін D-дефіцитного рахіту у обстежених дітей на час госпіталізації засвідчив відсутність гострого перебігу даної нозології незалежно від їх фізичного розвитку. Так, у всіх пацієнтів, хворих на рахіт, виявлено підгострий перебіг захворювання. Відсутність динамічного спостереження за дітьми виключило також можливість діагностики рецидивуючого перебігу вищевказаної патології у нашому дослідженні.

У ході дослідження у обстежених дітей нами виявлено домінування легкого ступеня тяжкості вітамін D-дефіцитного рахіту у порівнянні з середньо-важким ступенем, як серед осіб основної групи ((81,11 ± 4,11) % та (18,89 ± 4,11) %, відповідно, р < 0,001), так і групи порівняння ((93,33 ± 4,56) % та (6,67 ± 4,56) %, відповідно, р < 0,001). Необхідно відзначити, що нами не було зафіксовано клінічних форм тяжкого ступеня вітамін D-дефіцитного рахіту серед обстежених хворих.

Серед дітей основної групи легкий ступінь тяжкості вітамін D-дефіцитного рахіту переважав у дітей І підгрупи - 28 випадків (93,33 ± 4,56) %, що не відрізнялося від даних у ІІ підгрупі - 23 випадки (76,66 ± 7,72) %, (р > 0,05) та достовірно перевищувало частоту в ІІІ підгрупі - 22 випадки (73,33 ± 8,07) %, (р <0,05). У дітей з ожирінням рахіт легкого ступеня тяжкості зустрічався вірогідно рідше, ніж у дітей групи порівняння (28 випадків (93,33 ± 4,56) %, р < 0,05) (див. табл. 3.6).



Таблиця 3.6 - Ступінь тяжкості вітамін D-дефіцитного рахіту у обстежених дітей,

Ступінь тяжкості	Основна група	Група порівняння (n=30)
	Підгрупа І (n=30)	Підгрупа ІІ (n=30)	Підгрупа ІІІ (n=30)
	Абс.	Р±m,%	Абс.	Р±m,%	Абс.	Р±m,%	Абс.	Р±m,%
Легкий	28	93,33±4,56	23	76,66± 7,72	22	73,33 ± 8,07 *	28	93,33± 4,56
Середньо-тяжкий	2	6,67± 4,56	7	23,34± 7,72	8	26,67± 8,07 *	2	6,67± 4,56
рц < 0,05 - вірогідні відмінності відносно показників І підгрупи та групи порівняння

При вивченні залежності ступеня тяжкості вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей першого року життя від показників фізичного розвитку, нами виявлено зростання тяжкості рахітичного процесу відповідно до збільшення значень маси тіла.

За показниками ступеня тяжкості вітамін D-дефіцитного рахіту встановлено, що середньо-тяжка клінічна форма захворювання спостерігалися майже у кожної п'ятої дитини основної групи дослідження (17 випадків (18,89 ± 4,11) %).

У подальшому проведений аналіз частоти середньо-тяжкої клінічної форми рахіту у дітей основної групи.

Найбільша питома вага середнього ступеня важкості захворювання спостерігалась у дітей з ожирінням (8 випадків (26,67 ± 8,07) %) і була в 4 рази вищою в співставленні з дітьми І підгрупи (2 випадки (6,67 ± 4,56) %) та групи порівняння (2 випадки (6,67 ± 4,56) %), р < 0,05.

Результати нашого дослідження показали, що серед усіх випадків рахіту середнього ступеня важкості в групах дослідження найбільша його питома вага відмічена у дітей з ожирінням (8 осіб (42,11 ± 11,63) %; 95% СІ: 23,15 - 63,73%).

Порівняно меншою його частота реєструвалася у дітей з надмірною масою тіла (7 обстежених (36,84 ± 11,37) %, 95% СІ: 19,15 - 58,96%, р > 0,05).

Рахіт середнього ступеня тяжкості спостерігався достовірно частіше у дітей ІІІ підгрупи, ніж у осіб І підгрупи та групи порівняння (по 2 дітей (10,53 ± 7,23) %, 95% СІ: 2,94 - 31,4 %, р < 0,05) (див. рис.3.3).

Рис.3.3 - Аналіз рахіту середнього ступеня тяжкості залежно від групи дослідження, Р ± m, %

Примітка. * - вірогідні відмінності між показниками дітей І підгрупи та групи порівняння (рц < 0,05).

Наступними етапом нашого дослідження було проведення порівняльної характеристикиклінічних порушень з боку нервової і м'язевої систем при вітамін D-дефіцитному рахіті (табл.3.7).

Порушення нервово-рефлекторної збудливості виявлено у переважної більшості дітей основної групи (64 осіб (71,11 ± 4,78) %, р < 0,001). Найбільша чисельність випадків даного синдрому відмічалась у хворих ІІІ підгрупи (24 випадки (80,0 ± 2,3) %), що в 1,5 рази перевищував даний показник у дітей групи порівняння (16 випадків (53,33 ± 9,1) %, р < 0,05).

Разом з тим, нами не виявлено статистичних відмінностей при співставленні частоти даного синдрому серед дітей І, ІІ підгруп та групи порівняння.

Таблиця 3.7 - Клінічні порушення з боку нервової і м'язевої систем при вітамін D-дефіцитному рахіті

Клінічні симптоми	Підгрупа І (n=30)	Підгрупа ІІ (n=30)	Підгрупа ІІІ (n=30)	Група порівняння (n=30)
	Абс.	Р ± m, %	Абс.	Р ± m, %	Абс.	Р ± m, %	Абс.	Р ± m, %
Порушення нервово-рефлекторної збудливості	21	70,0± 8,37	19	63,33± 8,8	24	80,0± 2,3*	16	53,33± 9,1
Порушення з боку вегетативної нервової системи	18	60,0±8,94	20	66,67± 8,6	22	73,33± 8,07	18	60,0± 8,94
Відставання психомоторного розвитку	2	6,67± 4,55	1	3,33± 3,28	3	10,00± 5,48	2	6,67± 4,56
Гіпотонія м'язів	2	6,67± 4,55	3	10,0± 5,48	6	20,0± 7,3*	1	3,33± 3,28
*рц< 0,05 - вірогідні відмінності відносно показників дітей групи порівняння

Клінічні прояви порушень нервово-рефлекторної збудливості характеризувалися такими симптомами як подразливість, неспокій, порушення сну. Так, подразливість спостерігалась у 61 дитини (67,77 ± 4,92) % основної групи,без вірогідної різниці між її підгрупами.

Однак, у дітей з ожирінням подразливість реєструвалася вірогідно частіше, ніж у дітей групи порівняння (15 дітей (50,0 ± 9,12) %, р < 0,05). Неспокій відмічався у 24 дітей ((26,67 ± 8,07) %) основної групи. З незначною перевагою даний симптом спостерігався у пацієнтів ІІІ підгрупи (9 обстежених (30,0 ± 8,37) %) порівняно з його частотою в І підгрупі (8 дітей (26,67 ± 8,07) %) та ІІ підгрупах (7 осіб (23,33 ± 7,72) %), (р > 0,05).

Отримані дані також статистично не відрізнялися від частоти зазначеного симптому в групі порівняння ( 6 дітей (20,0 ± 7,3) %), (р>0,05). Порушення сну виявлено у 12 дітей (13,33 ± 3,45) % основної групи без достовірної різниці між підгрупами.

Вірогідних відмінностей при співставленні частоти порушення сну між дітьми основної групи та групи порівняння (3 осіб (10,0 ± 5,48) %) нами також не виявлено.

У ході дослідження також не встановлено вірогідних відмінностей частоти клінічних симптомів порушення з боку вегетативної нервової системи (надмірної пітливості, червоного дермографізму, облисіння потилиці, скроневих ділянок) та відставання психомоторного розвитку серед дітей основної групи та групи порівняння.

Проведена оцінка змін з боку м'язової системи засвідчила, що зниження тонусу мало місце у 11 дітей ((12,22 ± 3,45) %) основної групи. Слід зазначити, що даний симптом спостерігався у кожної п'ятої дитини з ожирінням (6 обстежених (20,0 ± 7,3) %) та достовірно відрізнявся від показника групи порівняння (1 дитини (3,33 ± 3,28) %, р < 0,05). Нами не виявлено вірогідної різниці частоти змін з боку м'язової системи серед дітей І, ІІ підгрупи та групи порівняння.

У структурі кісткових проявів рахіту домінували ознаки ураження кісток черепу, які виявлялися абсолютно у всіх хворих (табл.3.8).

Зміни грудної клітки у вигляді розширення її нижньої апертури виявлені лише у 9дітей ((10,0 ± 3,16) %) без достовірної різниці в межах як основної групи, так і групи порівняння.

Викривлення нижніх кінцівок реєструвалися також у поодиноких випадках серед дітей другого півріччя життя без достовірної різниці між дітьми в групах дослідження.



Таблиця 3.8 - Клінічна характеристика порушень з боку кісткової системи при вітамін D-дефіцитному рахіті

Клінічні симптоми	Основна група	Група порівняння (n=30)
	Підгрупа І (n=30)	Підгрупа ІІ (n=30)	Підгрупа ІІІ (n=30)
	Абс.	Р ± m, %	Абс.	Р ± m, %	Абс.	Р ± m, %	Абс.	Р ± m, %
Деформація кісток черепу	30	100	30	100	30	100	30	100
Розширення нижньої апертури грудної клітки	2	6,67± 4,55	3	10,0± 5,48	4	13,33 ± 6,2	1	3,33 ± 3,28
Викривлення нижніх кінцівок	1	3,33± 3,28	-	-	2	6,67 ± 4,55	1	3,33 ± 3,28
Реберні «вервелиці»	2	6,67± 4,55	4	13,33± 6,2	6	20,0 ± 7,3*	1	3,33 ± 3,28
«Браслетки»	-	-	1	3,33 ± 3,28	1	3,33 ± 3,28	-	-
«Нитки перлин»	-	-	1	3,33 ± 3,28	1	3,33 ± 3,28	-	-
Порушення прорізування зубів (серед дітей другого півріччя)	2	16,67±11,23	3	23,07 ± 12,16	5	45,45 ± 15,7	2	16,67± 11,23
* рц< 0,05 - вірогідні відмінності відносно показників групи порівняння

Симптоми остеоїдної гіперплазії з боку інших відділів кісткової системи у дітей основної групи реєструвалися у 12 осіб ((13,33 ± 3,58) %). Звертає на себе увагу те, що найвища частота даного симптому спостерігалась у хворих з ожирінням (6 дітей (20,00 ± 7,30) %), що частіше, ніж у дітей групи порівняння (1 дитини (3,33 ± 3,28) %, р < 0,05).

Зубна формула не відповідала віку у 10 обстежених ((27,70 ± 7,45) %) основної групи. Слід зазначити, що порушення терміну або порядку прорізування зубів переважало також серед дітей із ожирінням (5 обстежених (45,45 ± 15,70) %, р > 0,05).

Таким чином, клінічна характеристика вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей першого року життя засвідчила, що на тлі ожиріння спостерігаються достовірно частіше переважання та поєднання симптомів нервово-рефлекторної збудливості, м'язової гіпотонії та враження кісткової тканини за рахунок симптомів остеоїдної гіперплазії, що й зумовлювало розвиток ІІ ступеня тяжкості захворювання у порівнянні із показниками дітей, фізичний розвиток яких відповідав віковій нормі, р < 0,05.

3.2 Особливості клініко-параклінічних показників вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей першого року життя з ожирінням

Нами проведений аналіз загальноприйнятих біохімічних маркерів (вміст загального та іонізованого кальцію, неорганічного фосфору та загальної лужної фосфатази в сироватці крові) у лабораторній діагностиці вітамін D-дефіцитного рахіту залежно від стану фізичного розвитку обстежених дітей. Так, у половини дітей основної групи (45 обстежених (50,0 ± 5,27) %) було виявлено зниження сироваткового рівня загального кальцію. Слід відзначити, що найбільша кількість випадків гіпокальціємії спостерігалась у дітей з ожирінням (16 осіб (53,33 ± 9,1) %) та надмірною масою тіла (17 дітей (56,67 ± 9,04) %), однак без достовірної відмінності щодо частоти в І підгрупі та групі порівняння (по 12 випадків (40,0 ± 8,94) %). Характеристика показників кальцій-фосфорного обміну у обстежених пацієнтів відображені у таблиці 3.9.

Таблиця 3.9 - Показники кальцій-фосфорного обміну у обстежених дітей M ± m, ммоль/л

Показник	Основна група	Група порівняння (n=30)	Контрольна група (n=30)
	Підгрупа І (n=30)	Підгрупа ІІ (n=30)	Підгрупа ІІІ (n=30)
Са	2,22 ± 0,04**	2,19 ± 0,04**	2,19 ± 0,03**	2,26 ± 0,03**	2,37 ± 0,01
Са++	1,07 ± 0,02**	1,06 ± 0,02**	1,04 ± 0,03**	1,09 ± 0,02**	1,17 ± 0,01
Р	1,65 ± 0,05**	1,68 ± 0,07*	1,73 ± 0,06*	1,67 ± 0,05**	1,88 ± 0,04
* рt < 0,05 - вірогідні відмінності порівняно з показниками групи контролю; ** рt < 0,01 - вірогідні відмінності порівняно з показниками групи контролю



Аналіз середніх значень рівня загального кальцію в сироватці крові дітей в межах основної групи показав, що значення даного показника вірогідно не відрізнялися між підгрупами основної групи та групи порівняння (р > 0,05).

Слід зазначити, що в усіх групах дітей з вітамін D-дефіцитним рахітом значення середнього рівня сироваткового Са були достовірно зниженими порівняно з величинами даного показника в дітей контрольної групи ((2,37 ± 0,01) ммоль/л, р < 0,01).

Відомо, що рівень загального кальцію в сироватці крові не відображає істинної кількості біологічно активного катіона, що бере участь в обмінних процесах, тому доцільним є визначення іонізованого кальцію в сироватці крові.

Адже саме ця фракція є фізіологічно важливою і підтримується комбінованими впливами ПТГ, кальцитоніну і активною формою вітаміну D - 1,25(ОН)2D3 [35].

Дослідження показників середнього значення концентраціїіонізованого кальцію у дітей І ((1,07 ± 0,02) ммоль/л), ІІ ((1,06 ± 0,02) ммоль/л) та ІІІ ((1,04 ± 0,03) ммоль/л) підгруп достовірно не відрізнялись між собою. Слід відзначити, що зазначені показники дітей основної групи не мали вірогідних розбіжностей відносно даних групи порівняння ((1,09 ± 0,02) ммоль/л, р > 0,05).

Порівняльна характеристика середніх значень рівня іонізованого Са у дітей в кожній з підгруп основної групи продемонструвала достовірно нижчі показники, ніж в контрольній групі ((1,17 ± 0,01) ммоль/л, р < 0,01).

Щодо рівня неорганічного фосфору в сироватці крові, то у більшості дітей основної групи (58 обстежених (64,44 ± 5,04) %) показники знаходились в межах вікової норми і лише у 22 дітей ((24,44 ± 4,52) %) відмічено його зниження (р < 0,01).

У 10 дітей ((11,11 ± 3,31) %) основної групи спостерігалась гіперфосфатемія на тлі вираженої гіпокальціємії з достовірною різницею відносно нормофосфатемії (р < 0,01) та гіпофосфатемії (р < 0,05).

Аналіз частоти випадків гіпофосфатемії у обстежених дітей показав відсутність достовірних розбіжностей залежно від груп дослідження. Знижений рівень фосфору в сироватці крові реєструвався у 8 дітей ((26,66 ± 8,07) %) ІІ підгрупи, що незначно частіше, ніж у дітей І та ІІІ підгруп (по 7 випадків (23,33 ± 7,72) %, р > 0,05).

Отримані дані достовірно не відрізнялись від частоти зниження рівня неорганічного фосфору в сироватці крові дітей групи порівняння (8 випадків (26,66 ± 8,07) %, р > 0,05).

Середні величини рівня неорганічного фосфору в сироватці крові дітей І, ІІ та ІІІ підгруп відповідно становили - (1,65 ± 0,05) ммоль/л, (1,68 ± 0,07) ммоль/л та (1,73 ± 0,06) ммоль/л.

Зазначені лабораторні показники не мали суттєвих відмінностей ні при порівнянні між собою, ні при співставленні з групою порівняння ((1,67 ± 0,05) ммоль/л, р>0,05). Однак рівні сироваткового неорганічного Р у дітей кожної підгрупи основної групи були достовірно нижчими, ніж в контрольній групі ((1,88 ± 0,04) ммоль/л, р < 0,05).

Узагальнюючи оцінку показників кальцій-фосфорного обміну, нами проведений аналіз клінічних варіантів вітамін D-дефіцитного рахіту у обстежених дітей (табл.3.10).

Таблиця 3.10 - Частота клінічних варіантів вітамін D-дефіцитного рахіту у обстежених дітей, абс (Р ± m) %

Клінічні варіанти	Основна група	Група порівняння (n=30)
	Всього (n=90)	Підгрупа І (n=30)	Підгрупа ІІ (n=30)	Підгрупа ІІІ (n=30)
Кальцій-пенічний	45(50,00 ± 5,27)	12 (40,00± 8,94)	17 (56,67± 9,04)	16 (53,33 ± 9,1)	12 (40,00 ± 8,94)
Фосфоро-пенічний	22 (24,44 ± 4,52) **	7 (23,33 ± 7,72)	8 (26,67 ± 8,07) *	7 (23,33 ± 7,72) *	8 (26,67 ± 8,07)
Без порушень вмісту Са та Р в крові	23 (25,56 ± 4,59) **	11 (36,66 ± 8,79)	5 (16,67 ± 6,8) **	7 (23,33 ± 7,72) *	10 (33,33 ± 8,6)
* рц< 0,05 - відмінності в межах групи відносно кальційпенічного варіанту; **рц< 0,01 - відмінності в межах групи відносно кальційпенічного варіанту

Отримані дані засвідчили про домінування кальційпенічного варіанту над іншими варіантами захворювання незалежно від групи дослідження. У дітей основної групи кальційпенічний варіант зустрічався достовірно частіше (45 випадків (50 ± 5,27) %), ніж фосфоропенічний (22 випадки (24,44 ± 4,52) %, р < 0,01) чи варіант без порушень вмісту Са та Р в крові (23 випадки (25,56 ± 4,59) %, р <0,01).

У пацієнтів ІІ підгрупи кальційпенічний варіант (17 випадків (56,67 ± 9,04) %) реєструвався вдвічі частіше, ніж фосфоропенічний (8 випадків (26,67 ± 8,07) %, р < 0,05), та втричі частіше, ніж варіант без порушень вмісту кальцію та фосфору в крові (5 випадків (16,67 ± 6,80) %, р < 0,01). У пацієнтів ІІІ підгрупи спостерігалось достовірне домінування кальційпенічного варіанту (16 обстежених (53,33 ± 9,10) %) вітамін D-дефіцитного рахіту над фосфоропенічним (7 обстежених (23,33 ± 7,72) %, р < 0,05) та варіантом без відхилень кальцій-фосфорних показників (7 випадків (23,33 ± 7,72) %, р < 0,05).

Слід звернути увагу, що частота клінічного варіанту рахіту без порушень вмісту Са та Р в сироватці крові у дітей основної групи зустрічався у кожної четвертої дитини основної групи (23 осіб (25,56 ± 4,59) %). Найвища частота даного клінічного варіанту спостерігалась у дітей з ризиком надмірної маси тіла (11 випадків (36,66 ± 8,79) %) без достовірної різниці в межах основної групи. Частота клінічного варіанту рахіту без порушень вмісту Са та Р в сироватці крові вірогідно не відрізнялася між підгрупами основної групи та групи порівняння (10 випадків (33,33 ± 8,6) %).

У подальшому дослідженні проведений аналіз активності загальної лужної фосфатази у обстежених дітей. Так, результати засвідчили, що відхилення рівня загальної лужної фосфатази в сироватці крові спостерігалось у більшості дітей основної групи (68 випадків (75,55 ± 4,53) %).

Характеристика рівня загальної лужної фосфатази в сироватці крові обстежених дітей відображена на рис.3.4.

Рис.3.4 - Характеристика рівня загальної лужної фосфатази в сироватці крові обстежених дітей (О/л)

Примітка.* - позначені вірогідні відмінності між показниками дітей І, ІІ, ІІІ підгрупи та групи порівняння, р < 0,01.

Найбільша активність загальної лужної фосфатази була виявлена у дітей ІІІ підгрупи ((268,56 ± 10,14) О/л), хоча вірогідних розбіжностей при зіставленні з аналогічними значеннями у дітей І та ІІ підгрупи ((258,49 ± 12,9) О/л та ((262,39 ± 14,44) О/л) нами не виявлено. Отримані дані також достовірно не відрізнялися від значень даного ферменту в групі порівняння ((256,42 ± 15,8) О/л, р > 0,05).

Слід відзначити, що середні значення загальної лужної фосфатази в групах дітей, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт, значно перевищували референтні та статистично відрізнялись від контрольних показників ((168,44 ± 3,28) О/л, р < 0,01).

У подальшому нами проведений аналіз показників фосфорно-кальцієвого обміну у обстежених дітей залежно від ступеня тяжкості вітамін D-дефіцитного рахіту (табл. 3.11).

Як свідчать отримані дані, у пацієнтів із середньо-тяжким ступенем рахітичного процесу рівень загального кальцію крові був достовірно нижчим, ніж у дітей з легким ступенем тяжкості. Це стосувалось як основної групи ((2,12 ± 0,04) ммоль/л та (2,21 ± 0,02) ммоль/л, р <0,05), так і групи порівняння ((2,09 ± 0,03) ммоль/л та (2,27 ± 0,03) ммоль/л, р <0,01).

Таблиця 3.11 - Біохімічні показники у обстежених дітей залежно від ступеня тяжкості захворювання, М ± m

Показник	Основна група (n=90)	Група порівняння (n=30)	Критерій достовірності (р <)
	Легкий (n=71)	Середньо-тяжкий (n=19)	Легкий (n=28)	Середньо-тяжкий (n=2)
1	2	3	4	5	2-3	4-5	2-4	3-5
Са, ммоль/л	2,21 ± 0,02	2,12 ± 0,04	2,27 ± 0,03	2,09 ± 0,03	0,05	0,01	0,05	-
Са++, ммоль/л	1,08 ± 0,02	1,01 ± 0,02	1,1 ± 0,02*	0,98 ± 0,05	0,05	0,05	-	-
Р, ммоль/л	1,6 ± 0,05	1,71 ± 0,05	1,67 ± 0,06	1,64 ± 0,11	-	-	-	-
Загальна лужна фосфатаза, О/л	251,7 ± 7,91	312,82 ± 12,82	248,72 ± 16,03	365,26 ± 49,74	0,01	-	-	-

Слід відзначити, що середні значення рівня загального кальцію при захворюванні легкого ступеня тяжкості достовірно відрізнялися залежно від груп дослідження. У дітей основної групи даний показник ((2,21 ± 0,02) ммоль/л) був достовірно нижчим, ніж у дітей групи порівняння ((2,27 ± 0,03) ммоль/л, р <0,05).

Визначення концентрації іонізованого кальцію крові констатувало достовірне його зниження залежно від ступеня тяжкості вітамін D-дефіцитного рахіту як у дітей основної групи ((1,01 ± 0,02) ммоль/л та (1,08 ± 0,02) ммоль/л, відповідно до ступеня тяжкості, р < 0,05), так і у дітей групи порівняння ((0,98 ± 0,05) ммоль/л та (1,1 ± 0,02) ммоль/л, відповідно до ступеня тяжкості, р < 0,05).

Згідно з результатами дослідження, вміст неорганічного фосфору в крові не залежав від ступеня тяжкості рахітичного процесу у обстежених дітей.

Оцінка активності загальної лужної фосфатази виявила паралельне її зростання зі ступенем тяжкості захворювання. Середні значення даного ферменту у осіб із середньо-тяжким рахітом ((312,82 ± 12,82) О/л) були достовірно вищими, ніж у дітей, які мали легкий ступінь тяжкості (251,7 ± 7,91) О/л), р < 0,05).

Висновки по 3 розділу

1. Аналіз характеру вигодовування дітей першого півріччя, хворих на рахіт, показав, що грудне вигодовування спостерігалось достовірно частіше (38 дітей (52,78 ± 5,88) %), ніж інші види вигодовування серед дітей усіх груп дослідження (р < 0,05). Отримані дані засвідчили, що материнське молоко має протективну дію по відношенню до ожиріння у дітей раннього віку (ОR=0,3, S=0,67, 95% СІ: 0,08 - 1,15), однак не попереджує розвиток вітамін D-дефіцитного рахіту на першому півріччі (ОR=1,3, S=0,51, 95% СІ: 0,49 - 3,67).

2. При вивченні клінічних особливостей вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей першого року життя залежно від показників фізичного розвитку, нами виявлено зростання тяжкості рахітичного процесу відповідно до збільшення значень маси тіла. Так, найбільша питома вага випадків середнього ступеня тяжкості вітамін D-дефіцитного рахіту констатована у дітей, які мали ожиріння ((42,11 ± 11,63) %; 95% СІ: 23,15 - 63,73%).

3. Клінічна характеристика вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей першого року життя засвідчила, що на тлі ожиріння спостерігаються достовірно частіше зміни нервово-рефлекторної збудливості ((80,0 ± 2,3) %), порушення з боку м'язової системи ((20,0 ± 7,3) %) та скелетні прояви за рахунок поєднання патологічних симптомів враження кісткової тканини, ніж у дітей з фізичним розвитком, який відповідав віковій нормі (р < 0,05).

4. Аналіз біохімічних показників кальцій-фосфорного обміну та активності загальної лужної фосфатази не виявив достовірних відмінностей у дітей першого року життя, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт, залежно від їх фізичного розвитку. Даний аспект спонукав нас до дослідження інших маркерів кісткового метаболізму.



РОЗДІЛ 4. СТАН КІСТКОВОГО МЕТАБОЛІЗМУ ПРИ ВІТАМІН D-ДЕФІЦИТНОМУ РАХІТІ У ДІТЕЙ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ

В останні роки відомості про патогенез рахіту значно доповнилися новими даними завдяки розробці сучасних методів діагностики та оцінки кісткового метаболізму. Розвиток за останнє десятиліття імунохімічних, цитохімічних та генетичних методів дослідження дозволив визначити роль окремих компонентів в механізмі розвитку даного захворювання.

В доступній нам літературі не зустрічалися публікації, в яких би вивчалися асоціації гідроксивітаміну D, остеокальцину та клінічних особливостей вітамін D- дефіцитного рахіту у дітей першого року життя з надмірною масою тіла чи ожирінням. Незважаючи на досягнуті успіхи в діагностиці та лікуванні дефіциту вітаміну D, остаточно не вирішеними залишаються питання особливостей взаємозв'язку рівня 25(ОН)D з показниками фізичного розвитку та ліпідного обміну дітей.

Вивчення клініко-патогенетичних особливостей вітамін D-дефіцитного рахіту у дітей першого року життя на тлі ожиріння, як можливого фактора ризику даного захворювання, ймовірно, розширить наші знання про стан біохімічних порушень та механізми, що регулюють кістковий метаболізм.

4.1 Характеристика статусу вітаміну D у обстежених дітей

З метою оцінки забезпеченості вітаміном D у дітей, хворих на вітамін D-дефіцитний рахіт, проведено визначення у сироватці крові концентрації 25(ОH)D, як маркера гормональної ланки ремоделювання кісткової тканини.

Аналіз результатів дослідження виявив, що зниження рівня 25(ОH)D в сироватці крові майже з однаковою частотою відмічалось як у дітей основної групи (69 обстежених (76,67 ± 4,45) %), так і у дітей групи порівняння (22 осіб (73,33 ± 8,07) %), р > 0,05. У дітей контрольної групи всі діти мали достатню забезпеченість вітаміном D.

Майже у половини дітей основної групи діагностовано дефіцит вітаміну D (39 обстежених (43,33 ± 5,22) %), що перевищувало частоту недостатності вітаміну D (30 випадків (33,33 ± 4,97) %, р > 0,05) та спостерігалось вдвічі частіше, ніж відсоток дітей (21 пацієнт (23,33 ± 4,46) %) з достатньою його забезпеченістю, р < 0,01 (див. рис.4.1.).

Рис. 4.1 - Забезпеченість вітаміном D у дітей основної групи, Р ± m, %

Примітка.*- достовірні відмінності по відношенню до частоти достатньої забезпеченості вітаміном D, рц < 0,01.

При проведенні аналізу забезпеченості вітаміном D у дітей основної групи встановлено, що частота зниження статусу вітаміну D зростала паралельно зі збільшенням значень маси тіла.

Так, оцінка даних, представлених у таблиці 4.1, засвідчила, що дефіцит вітаміну D частіше реєструвався у більшості дітей, які мали ожиріння (19 обстежених (63,33 ± 8,79) %), що достовірно частіше, ніж у дітей з надмірною масою тіла (11 осіб (36,67 ± 8,8) %, р < 0,05; ОR = 2,98, S = 0,53, 95% СІ: 1,04 - 8,52) та ризиком надмірної маси тіла (9 дітей (30,00 ± 8,36) %, р < 0,05; ОR = 4,03, S = 0,55, 95% СІ: 1,37 - 11,83). Крім того, в ІІІ підгрупі частота встановленого дефіциту вітаміну D у дітей достовірно відрізнялась від такої у дітей групи порівняння (р < 0,05; ОR = 4,75, S = 0,56, 95% СІ: 1,58 - 14,24). Разом з тим, нами не виявлено вірогідної різниці між частотою дефіциту вітаміну D у дітей І та ІІ підгрупи з показниками дітей групи порівняння (8 обстежених (26,67 ± 8,07) %, р > 0,05).

Таблиця 4.1 - Забезпеченість вітаміном D у обстежених дітей

Статус вітаміну D	Основна група	Група порівняння (n=30)	Критерій вірогідності
	Підгрупа І (n=30)	Підгрупа ІІ (n=30)	Підгрупа ІІІ (n=30)
	1	2	3	4
	n	Р ± m, %	n	Р ± m, %	n	Р ± m, %	n	Р ± m, %
Дефіцит	9	30,00± 8,36	11	36,67± 8,8	19	63,33 ± 8,79	8	26,67± 8,07	р1-3<0,05 р2-3< 0,05 р3-4 < 0,05
Недостатність	11	36,67± 8,79	13	43,33± 9,05	6	20,00 ± 7,30	14	46,66 ± 9,11	р2-3 < 0,05 р3-4 < 0,05
Норма	10	33,33± 8,60	6	20,00 ± 7,3	5	16,67 ± 6,8	8	26,67 ± 8,07	-

Недостатність вітаміну D у дітей з ожирінням (6 осіб (20,00 ± 7,3) %) реєструвалась в 2,1 рази рідше, ніж у осіб з надмірною масою тіла (13 дітей (43,33 ± 9,05) %, р < 0,05; ОR = 0,51, S = 0,56, 95% СІ: 0,17 - 1,58) та з меншою частотою, ніж у дітей з ризиком надмірної маси тіла (11 пацієнтів (36,67 ± 8,79) %, р > 0,05). Також виявлена достовірна різниця між показниками частоти недостатності вітаміну D у дітей з ожирінням та у дітей з фізичним розвитком, який відповідав віковій нормі (14 обстежених (46,66 ± 9,11) %, р < 0,05; ОR = 0,28, S = 0,58, 95% СІ: 0,09 - 0,89).

Аналіз даних показав, що частота дітей, хворих на рахіт, які мали достатню забезпеченість вітаміном D, достовірно не відрізнялася залежно від груп дослідження, однак, була вірогідно меншою порівняно з відсотком таких випадків у групі практично здорових дітей (р < 0,001).

Середні значення концентрації 25(ОH)D в сироватці крові у дітей основної групи ((26,16 ± 1,73) нг/мл, 95% СІ:22,77- 29,55нг/мл) відповідали діапазону недостатності вітаміну D. Аналіз середніх значень рівня 25(ОH)D у обстежених дітей відображений на рисунку 4.2.

Рис.4.2 - Аналіз середніх значень рівня 25(ОH)D у обстежених дітей, М ± m, нг/мл

Примітка.* - достовірні відмінності по відношенню до І підгрупи, рt < 0,05; ** - достовірні відмінності по відношенню до групи порівняння, рt < 0,05; *** -достовірні відмінності по відношенню до групи контролю, рt < 0,001.