Оптимізація діагностики ендотеліальної дисфункції при артеріальній гіпертензії в поєднанні з ожирінням та її корекція

Размещено на http://www.allbest.ru//

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Оптимізація діагностикиендотеліальної дисфункції при артеріальній гіпертензії в поєднанні з ожирінням та її корекція

Руденко Тетяна Миколаївна

Науковий керівник ?

Власенко Михайло Антонович,

заслужений діяч науки і техніки України,

завідувач кафедри терапії та нефрології,

доктор медичних наук, професор

Харків- 2015

Размещено на http://www.allbest.ru//

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

гіпертензія ожиріння ендотеліальний дисфункція

АГ ? артеріальна гіпертензія

АПФ ? ангіотензинперетворювальний фермент

АТ ? артеріальний тиск

АТII ? ангіотензин II

ВООЗ ? Всесвітня організація охорони здоров`я

ГМК ?гладком?язові клітини

ГЛШ ? гіпертрофія лівого шлуночка

ДАТ ?діастолічний артеріальний тиск

ЕД ?ендотеліальна дисфункція

ЕНВД ? ендотелійнезалежна вазодилатація

ЕЗВД ?ендотелійзалежна вазодилатація

ЕКГ ? електрокардіографія

ЕПК ? ендотеліальні прогеніраторні клітини

ЕхоКГ ?ехокардіографія

ЕТ ? ендотелін

Е/А? відношення раннього та пізнього потоків

діастолічного наповнення

ІЛ ?інтерлейкін

ІМТ ? індекс маси тіла

ІМ ? інфаркт міокарда

ІХС ? ішемічна хвороба серця

КА ? коефіцієнт атеросклеротичний

КДО ? кінцевий діастолічний об`єм

КДР ? кінцевий діастолічний розмір

КСО ?кінцевий систолічний об`єм

КСР ? кінцевий систолічний розмір

ЛПВЩ ? ліпопротеїди високої щільності

ЛПДНЩ ? ліпопротеїди дуже низької щільності

ЛПНЩ ? ліпопротеїди низької щільності

ЛШ ? лівий шлуночок

ММЛШ ? маса міокарда лівого шлуночка

МС ? метаболічний синдром

МШП ?міжшлуночкова перегородка

МТ ?маса тіла

ОС ?об`єм стегон

ОТ ?об`єм талії

РААС ? ренін-ангіотензин-альдостеронова система

САТ ? систолічний артеріальний тиск

СРБ ? С-реактивний білок

ТГ ? тригліцериди

ТЗСЛШд ? товщина задньої стінки лівого шлуночка в діастолу

ТМШПд ?товщина міжшлуночкової перегородки в діастолу

УО ? ударний об`єм

ЧСС ? частота серцевих скорочень

ФВ ? фактор Віллебранда

ФК ?функціональний клас

ФНП-б ? фактор некрозу пухлин-б

ХС ? холестерин

ХСН ? хронічна серцева недостатність

ЦД ? цукровий діабет

ЦЕК ? циркулюючі ендотеліальні клітини

ШРПХ ? швидкість поширення пульсової хвилі

ADMA? асиметричний диметиларгінін

NO? оксид азоту

M ? середня величина

m ? стандартне відхилення середньої величини

t ? критерій достовірності Стьюдента

р ?достовірність різниць середніх величин

ВСТУП

Актуальність проблеми.

Важливе первинне самостійне значення ендотелію для розвитку серцево-судинних захворювань, і в тому числі артеріальної гіпертензії(АГ), забезпечується його властивістю бути найбільшою паракринною та ендокринною залозою організму[169, 206]. Сукупність клітин ендотелію відповідаєоргану масою до 2 кг, його поверхня забезпечує участь для ефективного впливу на функціонування всіх органів та систем. Комплекс клітин ендотелію можна розглядати як гігантський орган, розподілений по всій поверхні людського тіла [44].

Ендотелій виробляє вазодилататори та антиагреганти: оксид азоту (NО), брадикінін, простациклін, простагландин Е2; ендотеліальний фактор гіперполяризації; вазоконстриктори і проагреганти: ендотелін-1(ЕТ-1), ангіотензин II (АТII), серотонін, простагландин F2б; лейкотрієни: С4, Д4, тромбоксан А2, гепарин, активатори плазміногена, фактори росту [21,28,97].

Вінздійснює вплив на судинно-рухову, антитромбоцитарну, антиоксидантну та антипроліферативну активність. Йому належить надзвичайно важлива роль у розвитку та регуляції патогенетичних механізмів, у тому числіатеросклеротичних змін судинної стінки, ремоделюванні судин, ангіогенезі [28,168] та метаболічних процесах обміну ліпідів.

Ендотелій виконує бар'єрну функцію з підтримки гомеостазу шляхом збереження динамічної рівноваги серед низки різноспрямованих процесів регуляції тонусу судин (вазодилатація/вазоконстрикція),анатомічної будови і ремоделювання судин (синтез/інгібування факторів проліферації), місцевого запалення (вироблення протизапальних факторів, регуляції судинної проникливості, процесів адгезії лейкоцитів), процесів гемостазу та тромболізису (синтез та інгібування факторів агрегації тромбоцитів і фібринолізу) [44]. Гормональна реакція ендотеліальної клітини здійснюється змінюваннямшвидкості кровотоку, активацією тромбоцитарних медіаторів (серотоніну, АДФ, тромбіну), зміною рівня циркулюючих та/або тканиннихнейрогормонів (катехоламінів, вазопресину, ацетилхоліну, ендотеліну, брадикініну, гістаміну) та гормонів жирової тканини, функція яких пов?язана з регуляцією маси тіла [164].

Клітини ендотелію реагують посиленням синтезу ряду речовин, це призводить до розслаблення гладком'язових клітин (ГМК) судинної стінки, таких як ?NО, що забезпечує вазодилатацію, гальмування експресії молекул адгезії та агрегацію тромбоцитів і надає антипроліферативної, антиапоптичної та антитромботичної дії [65, 153].

Крім вазодилатувальної, NО виконує ряд інших важливих функцій: модулює вивільнення вазоактивних медіаторів, інгібує адгезію лейкоцитів, бере участь у регуляції ремоделювання судинної стінки, пригнічує експресію прозапальних генів, адгезію та агрегацію тромбоцитів, інгібує міграцію і проліферацію ГМК [153].

Саме гемодинамічний фактор при АГ є одним із основних в ініціації раннього атеросклеротичного ураження судин [10, 142].

КрімNO, до інших вазодилатувальних агентів, що утворюються в ендотелії, належать: простациклін, ендотеліальний фактор гіперполяризації, натрійуретичний пептидС-типу,ендотеліальні пептиди ендотеліну, зокрема ЕТ-1.

ЕТ-1 являєсобоювеликийбіциклічнийполіпептид, щоскладаєтьсязкомбінації 21 амінокислоти [153], якийу 100 разівбільшактивний, ніжАТІІ [52].

Однією з найбільш істотних ланок, що пошкоджується в ендотелії при АГ, атеросклерозі та ожирінні, є порушення в системі синтезу NO. Пригнічення NО-синтази під впливом підвищеного рівня холестерину і ліпопротеїдів низької щільності крові, що має місце при надлишковій масі тіла, утворює дисфункцію ендотелію, яка сприяє вазоконстрикції, підвищеному клітинному росту, проліферації ГМК, накопиченню в них ліпідів, адгезії та агрегації тромбоцитів крові, тромбоутворенню в судинах [29].Погіршується ендотелійзалежне розслаблення через зменшення синтезу NO при збереженій (або збільшеній)продукції ендотелійзалежних вазоконстрикторів (АТII, ЕТ-1) [191].

Експериментальні та клінічні дослідження, присвяченіролі ендотеліальної дисфункції (ЕД), свідчать про її важливість у виникненні та прогресуванні ряду захворювань серцево-судинної системи: атеросклерозу, АГ, ішемічної хвороби серця (ІХС), інфаркту міокарда (ІМ) та зв?язку цих процесів з ожирінням[19].

При тривалому впливі пошкоджувальних факторів (гемодинамічне перевантаження, гіпоксія, інтоксикація, запалення) відбувається виснаження йЕД, і відповіддю на звичайні стимули стають вазоконстрикція, АГ, проліферація елементів судинної стінки і тромбоутворення [49, 197]. Крім названих факторів, ЕД спричиняють: 1) гіперхолестеринемія, гіперліпідемія; 2)АГ; 3) спазм судин; 4) гіперглікемія іцукровий діабет; 5) паління; 6) часті стресові ситуації; 7) ішемія; 8) вік [21, 150].

Однак основними з останніх є гіпертензія, паління та підвищений рівень холестерину в плазмі крові.

ЕД є одним із найбільш ранніх маркерів [49,72] і важливих патогенетичних ланок для розвитку захворювань серцево-судинної системи, при яких порушується баланс між гуморальними чинниками, що виконують потенційно захисну функцію (NO, ендотеліальний фактор гіперполяризації, простагландин ?РGІ), і факторами, які ушкоджують стінку судини (ЕТ-1, тромбоксан А2, супероксид-аніон).

ЕД розглядають як основний механізм формування АГ та її ускладнень [58, 129, 159]. Ендотелій залучається до патологічного процесу на найбільш ранніх стадіях АГ [90, 141]. Уцілому, прогностична значущість ЕД у хворих на АГ перевищує таку для загальновизнаних факторів ризику, і, крім розвитку артеріальної гіпертензії та зниження ендотелійопосередкованої дилатації артерій, бере участь у розвитку структурно-функціональних змін серцево-судинної системи[8, 58].

Величезне значення ендотелію у розвитку серцево-судинних захворювань взагалі та ожиріння зокрема випливає з того, що мембрана ендотеліальних клітин бере активну участь у процесах регуляції судинного тонусу та запалення.

Участь ендотелію у регуляції судинного тонусу реалізується через синтез АТII, що робить потужний вазоконстрикторний вплив за допомогою стимуляції АТэ-рецепторів ГМК судин, а системного запалення ? із гормонами жирової тканини. Інший механізм, більш пов'язаний з ЕД, характеризується властивістю розміщеного на поверхні ендотеліальних клітин АПФ прискорювати деградацію брадикініну. Відсутність адекватної стимуляції брадикінінових ?І-рецепторів клітин ендотелію призводить до зниження синтезу ендотеліального фактора релаксації ?NО та підвищення тонусу ГМК судин [74].

Таким чином, ЕД є однією з ключових ланок серцево-судинного континууму.

Ефективність медикаментозної терапії з реалізації зусиль антигіпертензивного лікування як одного з основних завдань визначається, перш за все, нормалізацією артеріального тиску за рахунок функції ендотелію. Це обумовлює додаткові діагностичні та лікувальні можливості. Зв?язок між параметрами добового АТ, ступенем ураження органів- мішеней та рівнем ризику серцево-судинних ускладнень свідчить про більш важливу залежність рівня гіпертензії, ніж окремих змін АТ [203, 181]. Особливо це стосується й надлишкової маси тіла як індикатора раннього ураження органів-мішеней, зокрема порушення геометрії лівого шлуночка серця, наявності ретинопатії та незалежного фактора виникнення судинних ускладнень. Вплив на характер змін АТ та подальше формування сприятливого профілю АТ може бути одним із важливих напрямів зменшення розвитку ішемічних та гемодинамічних ускладнень [178, 180].

Узагальнюючивищевикладені дані, можна відзначити, що питання серцево-судинних порушень при АГ та ожирінні, зокрема особливостей розвитку АГ, в основі якої лежить стан ремоделювання міокарда і судинно- рухової функції ендотелію та його зв?язок із добовим ритмом АТ, значно впливає на ефективність медикаментозної терапії. Вони залишаються до цього часу невстановленими і потребують подальшого вивчення.

Зв?язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана в рамках наукової програми кафедри терапії та нефрології Харківської медичної академії післядипломної освіти і є фрагментом комплексної науково-дослідницької роботи «Кардіальні і нейрогуморальні механізми розвитку ХСН у хворих із сумісною патологією» (№ державної реєстрації 0111U003579).

Мета дослідження ?удосконалення ранньої діагностики та лікування АГ поєднаної з ожирінням на підставі комплексної оцінки структурно-функціональних показників серця, судин та гормонально-метаболічного гомеостазу, їх впливу на прогресування ЕД та корекція диференційної терапії.

Завдання дослідження:

1. Визначити особливості судинно-рухової функції ендотелію на підставі вивчення потокозалежної вазодилатації у хворих на АГ в поєднанні з надлишковою масою тіла та ожирінням.

2. Визначити особливості порушенняліпідного обміну у хворих на артеріальну гіпертензію та ожиріння, їх зв'язокізсудинними чинниками дисфункції ендотелію.

3.Визначити взаємозв?язок структурно-функціональних показників серця та стану ендотеліальної дисфункції у хворих на АГ з ожирінням.

4. Дослідити результати вивчення оксидантних, ендотеліальних та запальних механізмів ендотеліальної дисфункції у хворих на АГ з ожирінням.

5. Вивчити стан прозапальних механізмів жирової тканини у хворих на АГ залежно від ступеня ожиріння.

6.Оцінити ефективність поєднаного використання ендотелій-відновлюючих варіантів антигіпертензивної терапії сучасних класів антигіпертензивних препаратів і їх вплив на добовий профіль АТ, стан ендотеліальної функції,ліпідний обмін, активність вазоспастичних механізмів та розробити диференційні підходи до медикаментозної терапії.

Предмет дослідження: показники потокозалежної та незалежної вазодилатації, структурно-функціональні стану міокарда ЛШ, гормонально-метаболічних механізмів регуляції функції ендотелію і ліпідного обміну.

Об?єкт дослідження: АГ у поєднанні з ожирінням.

Методи дослідження: загальноклінічні,біохімічні, імуноферментні, інструментальні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.У роботі досліджено клініко-патогенетичні особливості формування ЕД та патогенетичної медикаментозної терапії АГ в поєднанні з ОЖ в залежності від трофологічного статусу.

Здобувачем доведено, що формування ЕД, у хворих АГ в поєднанні з ожирінням, проявляється зниженням як ЕЗВД(ендотелійзалежна взодилатація) так і ЕНЗВД (ендотелійнезалежна вазодилатація), що супроводжується зменшенням діаметра резистивних артерій (плечової артерії) та поєднується з зниженням швидкості кровотоку (ШК). Частота та ступінь зниження кровотоку та вазоконстрикторної реакції на судинну компресію та нітрогліцерин збільшується в залежності від ступеня АГ та ОЖ і призводить до появи гіпертрофічного типу ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ) серця. Останнє є причиною розвитку діастолічного типу серцевої недостатності.

Проаналізовано, що зниження як ЕЗВД так ЕНЗВД, яке має місце у хворих з типом судинної реакції типу night-peaker та non-dipper, характеризується посиленням ЕД, збільшенням ступеня концентричної гіпертрофії ЛШ серця та діастолічною серцевою недостатністю і супроводжується підвищенням активності вазопресорних ендотеліальнихдисфункціональних гуморальних механізмів, активацією пошкоджуючих чинників: підвищенням рівня ендотеліну та зниженням NO-утворюючих механізмів. Формування ЕД залежить від ступеня активності прозапальних чинників жирової тканини і є прямо пропорційно ступеню ОЖ.

Визначено, що поєднана антигіпертензивна терапія з цілеспрямованим використанням ендотелій відновлюючих механізмів, направлених на підвищення синтезу NO сприяє зниженню АТ, нормалізації його добового профілю, зі збільшенням кількості хворих з добовим профілем типу dipper, викликає регресію патологічного ремоделювання ССС та механізмі формування ЕД.

Обгрунтовано диференційний підхід до цілеспрямованого використання варіантів поєднаної антигіпертензивної терапії, підгрунтя якого становить корекція основних патогенетичних механізмів АГ та ОЖ.

Наукова новизна підтверджена державним патентом України на корисну модель:пат. 78582,UA, МПК А61К 31/33, А61В 5/02,G01N 33/49.Спосіб диференційованого лікування хворих на артеріальну гіпертензію з ожирінням / Н. В. Деміхова, С. В. Попов, М. А. Власенко, Т. М. Руденко,

В. А. Сухонос (Україна); Сум ДУ. ?№ u201210510; заявл.05.09.2012; опубл. 25.03.2013, Бюл. № 6.

Практичне значення роботи.На основі отриманих у ході досліджень результатів показано, що з метою ранньої діагностики пошкодження серцево-судинної системи, контролю за адекватністю лікування, прогнозу захворювання доцільно визначати у хворих АГ із супутнім ожирінням характер ремоделювання міокарда, стан судинно-рухової функції ендотелію і гуморальні механізми, що беруть участь у формуванні ЕД.

Визначення закономірності гемодинамічних, судинних, ендотеліальних та гормонально-метаболічних механізмів АГ при ожирінні є основою для оцінювання порушення ступеня тяжкості та ризику серцево-судинних захворювань і подальшого прогнозу.

Відокремлені найбільш значущі клініко-інструментальні та біохімічні критерії, моніторинг яких дозволяє більш адекватно визначити ступінь тяжкості й перебігу АГ та індивідуалізувати лікування.

Обгрунтована доцільність використання різноманітних схем терапії та розроблені диференціальні підходи до їх зміни з урахуванням особливостей ураження органів-мішеней, у тому числі й ремоделювання серця та наявності ЕД.

Практичні рекомендації та висновки щодо роботи можуть бути досліджені у практиці лікарів терапевтичних, кардіологічних, поліклінічних відділень та діагностичних центрах і лікувально-діагностичних медичних установах різного рівня.

Результати досліджень упроваджені в практику терапевтичних, кардіологічних та поліклінічних відділень і стаціонарів, у тому числі і обласних лікарень і поліклінік міст Сум, Харкова, що підтверджено актами впровадження.

Матеріали дослідження використовуються у навчальному процесі ХМАПО МОЗ України.

Особистий внесок здобувача.Здобувачемособисто визначено напрямок дослідження, мету та завдання наукової роботи. Проведено набір і подальше обстеження хворих із використанням клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, призначено терапію та її корекцію, проаналізовано результати дослідження. Створено комп'ютерну базу даних, проведено статистичну обробку та аналіз результатів, підготовлено до друку статті й тези за темою дисертації.

Апробація одержаних результатів.Результати дослідження представлені та обговорені на засіданні кафедри терапії та нефрології Харківської медичної академії післядипломної освіти (2014), основні положення дисертації були повідомлені на таких конгресах, конференціях і з?їздах: І національному конгресі лікарів внутрішньої медицини (Київ, 19 ? 21 вересня 2005); науково-практичній конференції «Раціональна фармакотерапія в геріатрії» (Київ, 13 жовтня 2009); науково-практичній конференції молодих вчених «Медицина ХХI століття» (Харків, 26 листопада 2009); Подільській науково-практичній конференції «Внутрішня медицина в протоколах та стандартах» (Вінниця, 25 ? 26 січня 2010); Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених «Молодь - медицині майбутнього» (Одеса, 22 ? 23 квітня 2010); ІІ Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Бюллетень ФЦСКЭ

им. В. А. Алмазова «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 15 ? 16 сентября 2011); 21st European Meeting on Hypertension (Милан, 17 ? 20 июня 2011); 76-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Молодёжная наука и современность» (Курск, 19

? 20 апреля 2011); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання експериментальної, клінічної медицини та фармації» (Луганськ, 25 ? 26 жовтня 2012); науково-практичній конференції молодих учених «Медицина ХХI століття» (Харків, 29 листопада 2012); 74-му Міжнародному медичному конгресі молодих учених «Актуальні проблеми клінічної, теоретичної, профілактичної медицини, стоматології та фармації» (Донецьк, 2012); Abstracts Esh satellite symposium «Resistan thypertension»(St. Petersburg, Russia, 24 ? 26 May 2012); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Ярославль, 2012); Х Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Науковий потенціал молоді - прогрес медицини майбутнього» (Ужгород, 18 ? 20 квітня 2012); конференції «Актуальні питання сучасної медицини» (Харків, 19 ? 20 квітня 2012); 72-й Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих учених та студентів з міжнародною участю «Медицина та фармація ХХІ століття - крок у майбутнє» (Запоріжжя, 19 ? 20 квітня 2012); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Бюллетень ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова «Инновационные технологии в нейроэндокринологии, нейронауках и гематологии» (Санкт-Петербург, 23 ? 25 мая 2013).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 28 наукових праць, 9 статей у наукових фахових виданнях, з них 5 у наукових фахових виданнях рекомендованих МОН України (3 ?одноосібно), 1 стаття у зарубіжному фаховому виданні, 1 державний деклараційний патент України на корисну модель,17 тез доповідей на науково-практичних конференціях.

Структура та зміст дисертації.Загальний обсяг дисертації викладений на 174 сторінках зі складається з вступу, огляду літератури, розділів власних досліджень, обговорення з висновком, висновків, практичних рекомендацій. Список літератури складаєтьсяз 220 джерел, викладених кирилицею 128 та зарубіжних 92.

Робота ілюстрована 18-тю таблицями та 23-ма малюнками.



РОЗДІЛ 1.ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Дисфункція ендотелію і патологія серцево-судинної системи

1.1.1 Механізми формування дисфункції ендотелію

Важлива й самостійна роль ендотелію у розвитку серцево-судинних захворювань обумовлена як здатністю ендотелію активно брати участь в утворенні великої кількості найважливіших біологічно активних речовин, так і йоговпливом на судинно-рухову, антитромбоцитарну, антиоксидантну та проліферативну активність. Йому належить надзвичайно важлива роль у розвитку атеросклеротичних змін судинної стінки, ремоделюванні судин, ангіогенезі [21, 28, 169].

Крім бар?єрної функції, ендотелій здійснює пряму підтримку гомеостазу шляхом збереження динамічної рівноваги серед низки різноспрямованих процесів регуляції тонусу судин (вазодилатація/вазоконстрикція),анатомічної будови і ремоделюваннясудин (синтез/інгібування факторів проліферації), місцевого запалення (синтезу протизапальних факторів, регуляції судинної проникливості, процесів адгезії лейкоцитів),процесів гемостазу та тромболізису (синтез та інгібування факторів агрегації тромбоцитів і фібринолізу). Цей цілеспрямований вплив реалізується за рахунок гормональної реакції ендотеліальних клітин на зміни швидкості кровотоку, тромбоцитарні медіатори (серотонін, АДФ, тромбін) та циркулюючі та/або тканиннінейрогормони (катехоламіни, вазопресин, ацетилхолін, ендотелін, брадикінін, гістамін) [27, 179].

У нормі у відповідь на ці стимули клітини ендотелію реагують посиленням синтезу ряду речовин, що призводить до розслаблення ГМК судинної стінки. Найважливішим серед цих чинників є NО, що забезпечує вазодилатацію, гальмування експресії молекул адгезіїта агрегацію тромбоцитів, і надає антипроліферативної, антиапоптичної та антитромботичної дії[29].NО синтезується з гуанідинового атома азоту

L-аргініну NО-синтазою [74, 198].У синтезі NО бере участь також ацетилхолін, що стимулює рецептори на мембранах клітин ендотелію. У ГМК NО активує гуанілатциклазуз утворенням циклічного гуанозинмонофосфату. Останній призводить до дилатації кровоносних судин, у тому числі вінцевих артерій [29].Крім вазодилатувальної, NО виконує ряд інших важливих функцій: модулює вивільнення вазоактивних медіаторів, інгібує адгезію лейкоцитів, бере участь у регуляції ремоделювання судинної стінки, пригнічує експресію прозапальних генів, адгезію та агрегацію тромбоцитів, інгібує міграцію і проліферацію ГМК [74].

У фізіологічних умовах переважає вивільнення чинників розслаблення. У нормально функціонуючому ендотелії невелика кількість NО постійно виділяється для підтримки судин у стані дилатації. Одним з основних стимуляторів синтезу NО є брадикінін, що утворюється в крові під впливом ферментів калікреїну і XII фактора згортання крові. Брадикінін поряд з оксидом азоту є основним модулятором вазодилатації [28]. Однак у периферичних венах і великих церебральних артеріях нормальний ендотелій схильний вивільняти вазоконстрикторні речовини (супероксид- аніон, тромбоксан А2) [65].

В інтактному ендотелії основним фізіологічним стимулом до вивільнення NО є тиск потоку крові на стінку судини. У місцях турбулентноїтечії крові порушується нормальне (вздовж судини) орієнтування клітин ендотелію і зменшується виділення NО. Саме гемодинамічний фактор при системних судинних захворюваннях є одним з основних вініціації раннього атеросклеротичного ураження судин [62, 200].

Крім NO, до інших вазодилатувальних агентів, що утворюються в ендотелії, належать: простациклін, ендотеліальний фактор гіперполяризації, натрійуретичний пептид С-типу та інші. Вважається, що дія цих чинників стає важливим агентом регуляції судинного тонусу при зниженні рівня NO [28, 168].До основних ендотеліальних вазоконстрикторіввідносять ЕТ-1, серотонін і продукти циклооксигеназного шляху перетворення: простагландин Н2 (ПГН2) і тромбоксан А2 [21]. Одними з найбільш вазоактивних речовин є ендотеліальні пептиди ЕТ. Це група біологічно активних пептидів широкого спектра дії, які є одним із найважливіших регуляторів функціонального стану ендотелію, морфологічно сполучених із кров'ю і м'язовою стінкою судин [27]. Найвідоміший і вивчений з ендотеліну ? ЕТ-1 ? являє собою великий біциклічний поліпептид, що складається з комбінації 21 амінокислоти. ЕТ-1 здебільшого утворюється в ендотеліальних клітинах, але навідміну від інших ЕТ (ЕТ-2, ЕТ-3) може синтезуватися в ГМК судин, нейронах, астроцитах, ендометрії, гепатоцитах, тканинних базофілах[179]. Синтез ЕТ-1 стимулюється тромбіном, адреналіном, ангіотензином, інсуліном, інтерлейкіном, клітинними факторами росту

та ін. Доінгібіторівсинтезу ЕТ-1 відносять натрійуретичні пептиди. ЕТ-1 активує рецептори ГМК, стимулюючи стійку вазоконстрикцію і проліферацію середньої оболонки дрібних судин. ЕТ-1 у 100 разів більш активний, ніж АТІІ [27].

ЕТ-1 робить безпосередній констрикторний вплив на стінку як артерій, так і вен [179]. У дослідженняхустановлено, що після внутрішньовенного введення ЕТ-1 спостерігається зниження коронарного кровотоку на 90% [27]. ЕТ-1 надає антинатрійуретичного ефекту внаслідок констрикції артерій клубочків нирки, бере участь у автопаракринному контролі секреції альдостерону, адреномедуліну і вазопресину [21].

До інших вазоконстрикторних агентів належать АТII, тромбоксан А2, простагландин F2б, які безпосередньо діють на ГМК [28].

Ендотелій є важливим фактором регулювання коронарного судинного тонусу [168] шляхом утворення й вивільнення вазодила таторних і вазоконстрикторних речовин, зокрема NO [191] і ЕТ-1 [21].

Останніми роками публікується багато експериментальних і клінічнихпраць, присвячених ролі ЕД у виникненні та прогресуванні ряду захворювань серцево-судинної системи: атеросклерозу, АГ, ІХС, ІМ та ін. [48, 79, 104].

Прояви ЕДдеякі дослідники пов'язують із нестачею утворення або біодоступності NO у стінці артерій [29]. Інші [8] ? з дисбалансом між продукцією вазодилатувальних, ангіопротективних, антипроліферативних факторів, з одного боку, і вазоконстрикторних, протромботичних, проліферативних факторів ? з іншого. Основну роль у механізмі розвитку ЕД відіграють окиснювальний стрес [53], продукція потужних вазоконстрикторів (ендопероксидів, ЕТ, АТІІ), а також цитокінів та ФНП-б, що пригнічують продукцію NO [198]. При тривалому впливі пошкоджувальних факторів (гемодинамічне перевантаження, гіпоксія, інтоксикації, запалення) відбувається виснаження йЕД, і відповіддю на звичайні стимули стають вазоконстрикція, проліферація елементів судинної стінки і тромбоутворення [69]. Крім названих факторів, ЕД викликають: 1)гіперхолестеринемія, гіперліпідемія; 2)АГ; 3) спазм судин; 4) гіперглікемія і ЦД ; 5)паління;

6) часті стресові ситуації; 7) ішемія; 8) вік [21]. Однак основними з останніх є гіпертензія, паління і підвищений рівень холестерину в плазмі крові.

Тютюнопаління пригнічує вироблення NO, підвищує агрегацію тромбоцитів [60]. Отже, основними факторами,що ушкоджують ендотелій, є фактори ризику атеросклерозу, які реалізують свою шкідливу дію через посилення процесів оксидативного стресу. При цьому інтенсивна продукція перекисних радикалів порушує баланс між захисними йушкоджу вальними впливами на стінку судини [28]. Може посилити утворення супероксид-аніона в ендотелії [168]. Вільні радикали є своєрідною пасткою для молекул NO, блокуючи його фізіологічний вплив на судини.

ЕД є одниміз найбільш ранніх маркерів [21] і важливих патогенетичних ланок [62] атеросклерозу, при якому порушується баланс між гуморальними чинниками, що виконують потенційно захисну дію (NO, ендотеліальний фактор гіперполяризації, простагландин ?РGІ), і факторами,які ушкоджують стінку судини (ЕТ-1, тромбоксан А2, супероксид-аніон).

Одними з найбільш істотних ланок, які пошкоджуються в ендотелії при атеросклерозі, є порушення в системі синтезу NO та пригнічення NО-синтази під впливом підвищеного рівня холестерину і ліпопротеїдів низької густини крові [115]. Утворена при цьому ЕДсприяє вазоконстрикції, підвищеному клітинному росту, проліферації ГМК, накопиченню в них ліпідів, адгезії та агрегації тромбоцитів крові, тромбоутворенню в судинах [205].

Роль ЕД у формуванні низки патологічних процесів, характерних для атеросклерозу , схематично зображена на рисунку 1.1.

Рисунок 1.1. Центральна роль ЕД у формуванні атеросклерозу

При розвитку ІХС, ІМ функція клітин ендотелію порушується [28]. Погіршується ендотелійзалежне розслаблення через зменшення синтезу NO при збереженій(абозбільшеній) продукції ендотелійзалежних вазоконстрикторів (АТII, ЕТ-1) [21, 29].

Порушення ендотелійзалежної вазодилатації, за даними манжеткової проби, і рівень ЕТ-1 у крові прямо залежать від ступеня ураження вінцевого русла і тяжкості клінічного стану хворих ІХС. Підвищення рівня ЕТ-1 майже у 2 рази перевищує контрольні цифри у хворих як із стабільною (р<0,05), так і з нестабільною стенокардією

(р<0,01) [197].

Зараз ЕД розглядають як основний механізм формування АГ та її ускладнень (у тому числі атеросклерозу) [10, 81, 109]. Ендотелій втягується в патологічний процес на найбільш ранніх стадіяхАГ [134]. За даними

Л. А. Лапшиної і співавт., рівень ЕТ-1 у плазмі крові у пацієнтів на початкових стадіях АГ достовірно перевищує такий у здорових осіб. А в цілому прогностична значущість ЕД у хворих на АГ перевищує таку для загальновизнаних факторів ризику? ступеня АГ та гіпертрофії міокардаЛШ [21]. Одним із проявівЕД у хворих на АГ є зниження ендотелійопосередкованої дилатації артерій [65]. Хоча ендотелійзалежне розслаблення гладких м'язів судин при гіпертензії пригнічене, синтез і звільнення NO ендотеліальними клітинами не порушені, що можна розглядати як компенсаторний феномен. Мабуть, у цьому випадку знижується швидше біодоступність NO для ГМК судинної стінки. Одна з причин цього явища полягає в тому, що при АГ істотно підвищений рівень процесів вільнорадикального окиснення в судинній стінці [74]. Взаємодія NO із супероксид-аніоном призводить до його швидкої деактивації і перетворення в так званий пероксинітрит (ОNОО-), що не лише є значно меншим вазорелаксантом, ніж сам NO, а й має здатність активувати процеси перекисного окиснення ліпідів, замикаючи тим самим хибне коло розвитку патологічного процесу. Водночас, впливаючи на ендотеліальні рецептори, ЕТ-1 підвищує продукцію NO [29]. Отже, активація ендотелійзалежних факторів (ЕТ-1, NO) при АГсвідчить про їх включення в патогенез захворювання наранніх стадіях його розвитку [109].ЕТ-1 може відігравати важливу роль у процесі дестабілізації атеросклеротичної бляшки, що підтверджується результатами дослідження хворих із нестабільною стенокардією та гострим ІМ [115].

При гострій ішемії міокарда рівень ЕТ-1 у системному кровообігу істотно підвищується [23, 156], що може призвести до істотного зниження коронарного кровотоку. ВмістЕТ-1 у плазмі крові є більш достовірним показником ступеня маніфестації коронарного синдрому, ніж вміст норадреналіну [32]. У пацієнтів із гострим ІМ рівень ЕТ-1 є предиктором тяжкості перебігу захворювання [69].

Навіть при неускладненому перебігу ІМ концентрація ЕТ-1 уже в першу добу захворювання значно підвищується і зберігається на цьому рівні до кінця гострого періоду [72].

Підвищення рівня ЕТ-1 в плазмі крові пацієнтів з ІХС в гострому періоді неускладненого і ускладненого ІМ відзначають й інші автори [69].

Вміст ЕТ-1 у плазмі крові пацієнтів із не Q-ІМ перевищував аналогічний показник у здорових у 2,2 раза, а при Q-ІМ ? у 2,6 раза. При цьому встановлено позитивний кореляційний зв'язок між вмістом ЕТ-1 та первинними продуктами перекисного окиснення ліпідів (ізольованими подвійними зв'язками дієнових кон'югатів) плазми крові. Це дозволяє вважати окиснювальний стрес однією з основних причин посилення синтезу ЕТ(65).

Величезне значення ендотелію у розвитку ССЗ взагалі і хронічної ХСН зокрема випливає з того, що основна частина АПФ розміщена на мембрані ендотеліальних клітин.

За даними, 90% всього об'єму РААС припадає на органи і тканини

(10 % ?на плазму), серед яких судинний ендотелій займає перше місце, тому гіперактивація РААС є неодмінною умовою ЕД [ 209].

Участь АПФ у регуляції судинного тонусу реалізується через синтез

АТII, що робить потужний вазоконстрикторний вплив за допомогою стимуляції АТэ-рецепторів ГМК судин.

Інший механізм, більш пов'язаний з ЕД, характеризується властивістю розміщеного на поверхні ендотеліальних клітин АПФ прискорювати деградацію брадикініну. Відсутність адекватної стимуляції брадикінінових

?І-рецепторів клітин ендотелію призводить до зниження синтезу ендотеліального фактора релаксації ? NО та підвищення тонусу ГМК судин [153].

Серед відомих механізмів участі ЕД в розвитку ССЗможна виділити такі [65]:

1) підвищення активності ендотеліального АПФ, що супроводжується

збільшенням синтезу АТІІ і прискоренням розпаду брадикініну;

2) пригнічення експресії ? інактивація ендотеліальної NО-синтази та зниження синтезу NO, що зумовлені:

?хронічним зниженням кровотоку і спотворенням реакції на напруження зсуву;

? підвищенням рівня прозапальних цитокінів та ФНП-б, що пригнічують синтез NO;

? збільшенням концентрації вільних R ( ? ),що інактивують ЕФР-NО;

?підвищенням рівня ціклооксигеназозалежних ендотеліальних факторів констрикції, компенсуючих дилятуючий вплив ЕФР -NO ;

?зниженням чутливості та регулювального впливу мускаринових рецепторів;

3) підвищення рівня ЕТ-1, який надає вазоконстрикторної і проліферативної дії.

Про наявність ЕД у хворих із ХСН, що розвинулася внаслідок АГ та ІХС, засвідчує ряд авторів [72, 90]. За даними, вміст ЕТ-1 у хворих на ІХС і миготливу аритмію наростає в міру прогресування ХСН. При порівнянні рівнів ЕТ-1 у плазмі крові пацієнтів із ХСН різної етіології найбільші його значення були зареєстровані в групі пацієнтів з ІХС та ХОЗЛ, у яких відзначена позитивна кореляція рівнів ендотеліну з тиском у легеневій артерії [42].

Таким чином, ЕД є однією з ключових ланок серцево-судинного континууму.

Існують вагомі докази участі ЕД в генезі АГ, атерогенезі, ІМ, виникненні коронарного тромбозу, ремоделюванні лівого шлуночка та ХСН[44].

1.1.2 Методи визначення стану ендотеліальної дисфункції

Останніми роками, враховуючи важливість вивчення стану фізіології та патофізіології ендотелію, виникла нагальна потреба впровадження адекватно відтворюваної методики визначення ДЕ. Інвазивні методи були першими із запропонованих, для дослідження ЕД, з яких коронарна ангіографія була одним з основних методів, що використовувався з цією метою. Її застосовували для оцінювання коронарного кровотоку й для визначення впливу на просвіт коронарних артерій таких речовин, як ацетилхолін (АСН) та аденозин, що вводяться інтракоронарно. Це дозволяло оцінити стан ендотеліальної функції коронарних артерій [145, 152]. P. L Ludmer et al.(1986) були першими, хто повідомив про стан коронарної вазодилатації при інтракоронарному введенні АСН здоровим особам. На противагу цьому АСН викликав парадоксальну вазоконстрикцію у хворих на атеросклероз коронарних артерій, обумовлену ??відносною недостатністю NО[74]. Хоча попередні коронарні дослідження не свідчили прямо про нестачу вивільнення NO коронарним ендотелієм, оскільки АСН індукував ендотеліальні реакції за рахунок NO-секреції вазоконстрикторів коронарних артерій, АСН, як вважали, був корисним способом для ідентифікації критеріїв ризику стратифікації ЕД та раннього атеросклерозу [65, 199, 205].

На цей час ЕД може бути визначена дослідженням швидкості коронарного кровотоку та діаметра коронарних артерій при використанні інтракоронарного доплер-методу у відповідь на АСН або аденозинову стимуляцію.

Потокоопосередкована дилатація (FMD) є найбільш загальним методом визначенняЕД. У цьому методі реакція ендотелію великої артерії на зміну кровотоку опосередковується релаксацією гладких клітин, можливо, за рахунок NO. Ця методика вимагає спеціалізованого судинного ультразвукового забезпечення і тренованого виконавця, що необхідно для отримання точних та відтворених результатів. Відповідно до цієї методики вимірюються середній базальний діаметр артерії та інтенсивність кровотоку, використовуючи високочастотний ультразвук. Наповнюється манжет сфігмоманометра, щоб підвищити в ньому тиск для припинення кровотоку в дистальній точці. Вимірювання повинно бути проведено впрдовж 4 хвилин із подальшим зниженням тиску в манжеті, що викликає стрес зсуву, який індукує вивільнення NО, викликаючитаким чином вазодилатацію. FMD може також визначатися вимірюванням середнього артеріального діаметра після сублінгвального приймання нітрогліцерину (D. S. Cеlermajer et al., 1992). FMD здебільшого вимірюється на плечовій артерії, хоча можливе проведення цього дослідження на стегновій та променевій артеріях(див.рис.1.2а),б)).Однак великою проблемою при використанні різноманітних судинних ділянок у різних дослідницьких лабораторіях є розкид показників, одержуваних залежно від дослідження в різних судинних ділянках, хоча більшість дослідників повідомляють, що FMD є точним і відтворюваним методом дослідження ЕД [28, 181].

а) методика вимірювання FMDб)графічне зображення FMD

Рисинок 1.2.а),б). Потокозалежна вазодилатація (FMD).Відтворюється заD. S. Celermajer та ін.з дозволу Американської колегії кардіологів Foundation.

Для отримання відтворюваних результатів тест повинен виконуватися на контрольованому обладнанні при постійній кімнатній температурі. Кілька причин, такихяк їжа, ліки і температурний вплив на FMD, можуть впливати на результати тесту, тому він повинен виконуватисяпринаймні через 8 ? 12 годин утримування від їжі, кофеїновмісних напоїв, паління, приймання медикаментозних препаратів, що впливають на судинний тонус. Щоб стандартизувати методику, Міжнародний плечовий артеріальний комітет з реактивності рекомендував вказівки для виконання дослідження для відтворюваності й точності [28].

З інших методів серцева позитронна емісійна томографія (РЕТ) має виняткову здатність визначення коронарного резерву (CFR) кровообігу і коронарної ендотеліальної функції, що базується на реакції кровотоку на фармакологічний стрес: внутрішньовенний аденозин або дипіридамол або холодовий тест тиску. Кількісний аналіз коронарної вазомоторної функції цілком підходить для точного її вимірювання та моніторування лікування за наявності великої кількості коронарних факторів ризику [151].

Недавні результати дослідження так само підтверджують передбачувану цінність РЕТ-дослідження коронарної вазомоторної візуалізації у хворихіз коронарною хворобою серця. На додаток, ця техніка, як було показано, дозволяє побачити вазомоторну дисфункцію у симптоматично молодих осіб з гіпертонією та/або осіб із дисліпідемією [37].

Таким чином, кількісний аналіз із використанням РЕТ має велику перевагу для широкого застосування розпізнавання мікросудинної дисфункції та індивідуалізованого моніторингу для первинної та вторинної профілактики. Так як і РЕТ, міокардіально-резонансне дослідження (MRI) також визначає коронарний кровотік і коронарний резерв неінвазивно, без супутнього опромінення [186].

Із використанням MRI-показників коронарного артеріального кровотоку може бути виміряна або breath-hold (затримка дихання) або respiration- triggered acquisition, однак при breath-hold MRI-вимірюваннях серцевий викид істотно пригнічується під час breath-holding фази після глибокого вдиху, але перевагою є те, що breath-hold метод вимагає меншого часу сканування. Якщо коронарний синусовий кровотік і ЛШ-маса визначаються, використовуючи вазоконтрастну MRI, як кровоток на 1 грам міокардіальної тканини, коронарний резерв може бути точно обчислений. Коронарний резерв кровотоку з кількісним MRI-вимірюваннямкровотоку змінюється, збільшуючись у 4 ? 5 разів. MRI-кількісна оцінка коронарного резерву кровотоку та інші показники кровотоку, здається, є ідеальними для оцінювання коронарної гемодинаміки та можуть бути застосовані для оцінювання ЕД коронарного кровообігу [186].

Проте, оскільки техніка візуалізації має властиві їй «за»та «проти», досвід і обмежена цінність цих модифікацій роблять ці методи непридатними для рутинного використання звизначення ендотеліального статусу.

Пізніше міокардіальна контрастна ехокардіографія (MCE) набула популярності для використання як способу визначення міокардіальної мікроциркуляції [163, 190]. Цей спосіб дослідження дозволив отримати визначення двох основних компонентів капілярної перфузії: об'ємної фракції крові та швидкості кровотоку, в той час як інші експериментальні та клінічні методи лишевимірюють міокардіальний кровотік (FМС). Із часом можна було використовувати точне визначення CFR, що дозволяло отримати інформацію про функціональні джерела ЕД. Ця методика передбачала використання інертних мікропухирців, що дозволяло визначати такі реологічні властивості крові, як середню швидкість червоних кров'яних тілець, які залишаються виключно в межах судинного простору [157, 162]. Під час внутрішньовенної інфузії цих мікропухирців і подальшого визначення кровотоку тканини, мікропухирці руйнувалися використовуючи високочастотний ультразвук і вимірювалася швидкість руйнування (що є середньою швидкістю червоних кров'яних тілець) [162]. В умовах спокою наповнення кровотоку в нормі знаходиться в межах 5 секунд. Швидкість наповнення зберігається після стресу, який зазвичай викликається дипіридамолом або добутаміном.Після повного заповнення ультразвуковий сигнал являє собою відносний об'єм крові у межах променя, що корелює з об'ємом крові у міокарді безпосередньо. Нормалізуючи й величини сигналів із порожнини шлуночка можна отримати оцінку об'ємної фракції крові. Добуток об'ємної фракції крові та швидкості кровотоку дорівнює ФМС, яке й може бути використане для вимірювання CFR[157]. На додаток, не лише MCE може бути корисною для неінвазивного визначення ЕД, а й вона також може використовуватися для оцінювання серцево-судинного прогнозу в досліджуваних групах хворих (Г. Gwivedy et. al., 2007).

Периферична ендотеліальна функція може бути визначена венозною імпеданс плетизмографією, за якою можна обчислити зміни кровотоку у відповідь на внутрішньоартеріальне застосування медикаментів [157].Однак унаслідок часткової природи цього (застосування внутрішньосудинних впливів) обмежує її загальну користь. Подібно до цього лазерна допплерівська флуориметрія (ЛДФ) у поєднанні з іонофорезом, що вимірює ендотеліальну функцію на капілярному рівні шляхом сканування надходження еритроцитів у невеликий тканинний сектор, являє собою інший метод визначення ЕД [181].

Іншими способами оцінювання функції ендотелію можна вважати визначення вмісту біомаркерів у плазмі крові, інкреція яких пов?язана з функцією клітин ендотелію.

Ендотелій секретує велику кількість субстанцій і логічно, що їх підвищення є відповіддю на запитання, чи можуть ці субстанції діяти як показники для вимірювання ЕД. Пізніше кілька речовин ендотеліального походження були успішно використані з цією метою. Наприклад, плазмовий фактор Віллебранда (ФВ) був використаний як маркер ендотеліальної дисфункції у багатьох дослідженнях [16]. Нещодавно якісний і кількісний аналізи певних ендотеліальних клітин були використані як передбачуваний маркер ЕД. Рутинне дослідження таких субстанцій має докази за і проти їх вивчення.

Крім ФВ, можна використовувати визначення рівня ендотеліну, особливо ендотеліну-1 (ЕТ-1).

Ендотелін являє собою 21-амінокислотний вазоактивний пептид, що вперше був описаний як такий,? який має важливе значення в гомеостазі, у 1988 році. Пізніше генетичний аналіз дозволив установити три різних гени, що кодують три структурно та фармакологічно відмінні ізоформи ЕТ, названі ЕТ-1, ЕТ-2 і ЕТ-3 [17].Вазоактивний ефект ЕТ опосередковується ЕТ-А й ЕТ-В-рецепторами, що знаходяться в судинних гладком'язових клітинах.

ЕТ являє собою мітогенну, вазоконстрикторнута прозапальну речовину і, як установлено, підвищений при хворобах, що поєднуються з ЕД, таких як АГ, ЦДтаІХС[19].

Зв'язок ендотеліну з ЕД є також доведеними даними, що свідчать про наявність зменшення ефектів ЕТ, викликане діями сполук, що блокуютьЕТ-А рецептори у хворих з атеросклерозом [21].

Отже, рівень ендотеліну добре корелює з іншими маркерами ЕД, проте недостатнє розуміння субклітинних взаємодій між ЕТ та його ендотеліальними впливами обмежує його використання як біомаркера ЕД.

Інші маркери дисфункції ендотелію, що можуть використовуватися при її оцінюванні, це сполуки, які беруть участь у механізмах адгезії. Вони визначаються великою кількістю сполук, локалізованих на поверхні ендотеліальних клітин тасамо як і інших. Походження та функція цих циркулюючих розчинних адгезивних молекул в основномузрозумілі, але вони здебільшого походять з об'єктів крові або протеолітичних фрагментів сполук із поверхні клітин і промотують лейкоцитарну адгезію. До них можна віднести концентрацію в плазмі крові судинної клітинної лейкоцитарної адгезивної молекули Л-1(VCAM-1), ендотеліальної лейкоцитарної адгезивної молекули-1 (Е-селектину) і міжклітинної адгезивної молекули -1 (ICAM-1), які є деякими з найбільш інтенсивно досліджуваних молекул [31].До них відносять також розчинний тромбомодулін.

Тромбомодулін є інтегральним мембранним білком, експресованим на поверхні ендотеліальних клітин.

Його функція, як кофактора у тромбін-тромбомодуліновому комплексі, приводить до активування утворення фібрину, а також до активації тромбоцитів та циркулюючого білка С[31]. Подібно розчинним молекулам адгезіїформа мембранного тромбомодуліну була виявлена ??в плазмі крові (так званий розчинний тромбомодулін). Ураховуючи відсутність кореляції між рівнями розчинного тромбомодуліну, цитокінів і фібриногену, цей протеоглікан, як вважають, відображає ендотеліальні пошкодження більше, ніж ендотеліальну активацію [27]. У той час як розчинний тромбомодулін, як повідомлялося, наявний у плазмі та сечі здорових осіб, рівні його дужешироко варіюють при станах, пов'язаних з ЕД, таких як сепсис, хронічна ниркова недостатність, рак і захворювання сполучної тканини [17].

Оскількибільшість вазомоторних судинних функцій опосередковується через NO додатково за рахунок внутрішньоклітинного утворення, кількісний і/або якісний аналіз NOта його метаболітів може бути маркером ЕД. Комплекс субклітинних біохімічних NO-синтетичних реакцій виключає точне лабораторне вимірювання цього комплексу. При цьому факти, які підтверджують використання NO, свідчать про те, що цінність вимірювання NO як діагностичного маркера ЕД в плазмі, сироватці або сечі все ще не визначена.

До важливих діагностичних маркерів ЕД можна також віднести асиметричний диметиларгінін(ADMA).АDMA є конкурентним NO антагоністом. Він виробляється як метаболічний побічний продукт комплексного протеолітичного процесу в людській клітинній цитоплазмі і визначається в плазмі та сечі. Існують докази наявності підвищеного рівня АDMA у зв'язку з ЕД. Тісний біохімічний зв'язок із гомоцистеїном свідчить про потенційно значущий внесок АDMA в ініціацію ЕД і прояв атеросклерозу[205]. Відзначаючи той факт, що фолієва кислота викликає ендотеліальне поліпшення, це також свідчить на користь цієїж думки.

Таким чином, на підставі аналізу отриманих даних цілком імовірно, що АDMA може розглядатися як новий маркер ЕД. Проте швидкі зміни рівня АDMA в плазмі спостерігаються і у відповідь на різні фактори, такі як дієта з високим вмістом солі, споживання їжі, багатої жиром, вагітність і ниркова недостатність [146].

Для оцінювання функції ендотелію використовують також клітинні маркери, такі якциркулюючі ендотеліальні клітини (ЦЕК) та ендотеліальні прогеніторні клітини.

ЦЕК, як вважають, являють собою ендотеліальні клітини, що природно зустрічаються та надходять із судинної стінки у відповідь на ендотеліальні пошкодження та рідко спостерігаються у здорових осіб в істотних кількостях. Як було показано, кількісні визначення ЦЕК мають лінійну кореляцію з ендотеліальним пошкодженням, і ці клітини можна розглядати як новий і сурогатний біомаркер ендотеліального пошкодження [40,146].

Високий рівень ЦЕК був виявлений при багатьох станах з ЕД. Термін підвищеного вмісту ЦЕК включає гострий коронарний синдром, інсульт, ДМ, периферичні судинні хвороби і можебути діагностичним маркером на додаток до тих, які свідчать про тяжкість і прогнози [90]. Хоча визначення та ідентифікація ЦЕК потребують використання комплексних методичних підходів,імунологічної ізоляції та флуоресцентної цитометрії, вони можуть бути використані для їх дослідження та оцінювання функції ендотелію. Це може говорити про циркулюючі ендотеліальні прогеніторні клітини (ЕПК) з кісткового мозку, якідопомагають підтримувати судинну систему, відновлюючи ендотеліальний континуум і неоваскуляризацію ішемічних тканин. Хоча існуючий механізм, задіяний для мобілізації ЕПК, усе ще залишається невідомим, різноманітність біохімічних субстанцій, таких як гіпоксичний і судинний ростовий ендотеліальний фактори (VEGF), була описана як медіатор у цьому процесі. ЕПК не лише забезпечують неоваскуляризацію, що було показано при трансплантації кінцівок, а й корисні для передбачення серцево-судинного прогнозу [211].

Доцільність визначення ЕД великим асортиментом методів дає можливість широкого варіювання використання різних методів визначення ЕД. У зв'язку з цим існує кілька рандомізованих сліпих досліджень,відносно інвазивних та неінвазивних методів.

Автори повідомили про істотну зворотну кореляцію між FMD та VWF

(р= 0,001). Все ж необхідно використовувати нові методи із застосуванням біологічних та біохімічних маркерів із метою визначення кореляції між різними методами.



1.1.3 Ендотеліальна дисфункція та її зв'язок із серцево-судинними факторами ризику

Як було показано, ЕДє дуже важливим прогностичним серцево- судинним фактором ризику таких захворювань, як ЦД, АГ, і паління, що дозволяє висловити гіпотезу, що ЕД може являти собою кінцевий загальнопатогенетичний шлях для більшості факторів ризику. До того ж залишається нез'ясованим ступінь прогностичного впливу вищезазначених факторів ризику на розвиток ЕД.

Вплив віку на ендотеліальну функцію вивчався на людських моделях, і в цілому результати дослідження підтверджують точку зору, що з віком зменшується утворенняNO. Наприклад, АСН спричинені зміни діаметра плечової артерії у старшої вікової групи, і результати свідчать, що більш літній вік поєднується із зменшеною EDV.Це можливо, пов'язано зі зниженою продукцією NO[112].