Оптимізація діагностики ендотеліальної дисфункції при артеріальній гіпертензії в поєднанні з ожирінням та її корекція

11(12,2%)

2.1.2 Методи дослідження

Під час обстеження хворим виконували антропометричне обстеження, клінічне та біохімічне дослідження крові та сечі, імуноферментні дослідження, а також УЗО, ЕКГ, АТ, ЧСС до лікування та через 6 місяців терапії.

Антропометричне обстеження виконували за допомогою зростометра (точність до 1 мм) та сантиметрової стрічки (точність до 1мм). Масу тіла вимірювали на медичних вагах із точністю до 50г, перевіряючи точність установки при ваговомувимірюванні. Перед проведенням вимірів пацієнтові пропонували зняти верхній одяг та взуття. Під час вимірювання пацієнт знаходився у положенні за типом команди «струнко»: п'яти разом, носки нарізно, ноги випрямлені, живіт увібраний, руки опущені вздовж тулуба, кисті рук вільно звисають, пальці випрямлені й стиснені.

Вимір обхватів тулуба проводили в стандартному положенні, горизонтальній площині за допомогою сантиметрової стрічки. Для визначення обхвату талії сантиметрову стрічку розміщували на відстані

5 ? 6см вище клубових гребінців у момент паузи між вдихом і видихом. Вимірювання обхвату стегон робили біля найбільш виступаючих ділянок сідниць. Після проведення всіх вимірів розраховували антропометричні індекси. ВизначенняІМТ проводилиза формулою Кетле:

ІМТ = МТ/(зріст)2, де: (2.1)

ІМТ ?індекс маси тіла, кг/м;

МТ ? маса тіла, кг;

Зріст ? зріст пацієнта, м2 .

Згідно з рекомендаціями Національного інституту здоров'я США та Північно-американської асоціації з вивчення ожирінняІМТ використовували для класифікації ступеня ожиріння, а саме: ІМТ = (25,0 ? 29,9) кг/м2 вважали надлишковою масою тіла (НМТ); при ІМТ = (30,0 ? 34,9) кг/м2 встановлювали діагноз ожиріння І ступеня, при ІМТ = (35,0 ? 39,9) кг/м2 ? ожиріння II ступеня, при ІМТ > 40,0 кг/м2 - ожиріння III ступеня. Пацієнти, у яких ІМТ був < 25 кг/м2, мали нормальну масу тіла.

Індекс талія ? стегно (ІТС) визначали за формулою:

ІТС = обхват талії (см)/обхват стегон (см) (2.2)

Вимірювання клінічного артеріального тиску (AT) оцінювали за середнімAT, який отримували з трьох вимірювань, виконаних з інтервалами 2 хвилини в положенні сидячи після 15-хвилинної перерви непрямим аускультативним методом Короткова.

Офісний ATвимірювали на 7-й день після відміни антигіпертензивної терапії відповідно до вимог ESC, ESH (2007), установлювали ступені гіпертензії. Критерієм наявності АГ, згідно з Європейськими рекомендаціямиESC, ESH (2007) та Української асоціації кардіологів (2004), вважали CATу денний період вище 130 ? 135 мм рт ст., ДАТ > 85 мм рт. ст., у нічний період ? САТ вище 120 мм рт. ст., ДАТ вище 70 мм рт.ст.

Морфофункціональний стан міокарда, внутрішньосерцеву гемодинаміку, показники систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка (ЛШ) вивчали за допомогою ехокардіографічного дослідження (Ехо-КГ) на апараті EnvisorHD фірми Phillips,за загальноприйнятою в кардіології методикою ехоімпульсним методом в одно- ідвомірному режимі з частотою ультразвука 3,5 Мгц і кутом сканування 90° відповідно із рекомендацій Амеріканського ехокардіографічного товариства (AmericanSocietyofEchocardiography ?ASE)[14, 101, 121,136]. Локацію серця проводили в горизонтальному положенні хворого на спині й на лівому боці. Вимірювання здійснювалося в 3 послідовних серцевих циклах з подальшим усередненням отриманих даних. Серце візуалізувалося в парастернальній проекції і верхівковій позиції згідно з рекомендаціями Американського комітету з номенклатури та стандартів двовимірної Ехо-КГ.

Якісна характеристика ехокардіографії містила аналіз руху всіх лоціюючих відділів міокарда ЛШ. Нормальним вважався рівномірний рух у систолу та діастолу всіх його відділів. Порушення руху міокарда (асинергія) виявлялося за типом гіпокінезії, акінезії або дискінезії. Для реєстрації ехокардіографії обов'язковою умовою вважалася наявність чіткого ехо-сигналу від міжшлуночкової перетинки і задньої стінки лівого шлуночка (базальний і діафрагмальний відділи).

На основі результатів ЕхоКГ дослідження аналізувався структурно- функціональний стан міокарда та визначався характер його ремоделювання відповідно до таких параметрів. При ехокардіографії ЛШ вимірювали його передньо-задній розмір під час систоли-діастоли (від ендокардіальної поверхні міжшлуночкової перетинки до ендокардіальної поверхні задньої стінки лівого шлуночка). Розмір діастоли ЛШ визначали на рівні систоли передсердя. Розмір систоли ЛШ вимірювали в місці найбільшого зближення задньої стінки та міжшлуночкової перетинки.

У М- та В- режимах усім хворих аналізували стандартні лінійні показники морфофункціонального стану ЛШ у відповідності до «Пенсильванської згоди» (з вимірювань виключали товщину ендокарда): кінцево-діастолічний розмір ЛШ та його індекси (КДР, ІКДР), кінцево-систолічний розмір ЛШ та його індекси (КСР, ІКСР), кінцевий діастолічний та систолічний об'єми(КДО, КСО) та їх величини індексовані до площі поверхні тіла (ІКДО, ІКСО), ударний об'єм та його індекс (УО, УІ), серцевий індекс (СІ).

Маса міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) розраховувалася за допомогою формули, що ґрунтується на вимірюванні розмірів камер серця та стінок ЛШ в 1-й стандартній позиції (М-режим ехолокації) та була виведена на основі зіставлення результатів ЕхоКГ з даними вентрікулографії та аутопсії відповідно до PennConventionза формулою

ММЛШ=1,06 Ч7 Ч (КДР+ТЗС+ТМШП3 _ 7 Ч КДР3

(2,4+КДР+ТЗС+ТМШП)] (2,4+КДР) , де: (2.3)

КДР ? кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночку;

ТЗС ? товщина задньої стінки ЛШ в діастолу;

ТМШП ? товщина міжшлуночкової перетинки в діастолу.

ММЛШ у чоловіків >134 г/мІ та ММЛШ у жінок >110 г/мІ є ехокардіографічними критеріями гіпертрофії лівого шлуночка.

Оскільки ММЛШ в значною мірою, залежить від маси тіла, зросту та статі, для більш адекватної оцінки наявності ГЛШ та її ступеня ми використали індексовану величину ММЛШ:

ІММЛШ(г/м2) = ММЛШ , де: (2.4)

ППТ

ІММЛШ ? індекс маси міокарда лівого шлуночка;

ППТ ? площа поверхні тіла, м2.

Розрахунок площі поверхні тіла у дорослих виконували за формулою Du Bois:

ППТ=(вагао425)Ч(зріст°725)Ч0,007184, де:(2.5)

ППТ - площа поверхні тіла, м2;

зріст - см;

вага - кг.

Ураховуючи, що геометрична адаптація міокарда ЛШможе набирати неоднорідних форм у різних пацієнтів унаслідок збільшення як безпосередньо товщини стінок ЛШ, так і розмірів самої порожнини, проводилось обчислення відносної товщини стінок ЛШ (ВТС) за такими формулами:

ВТС = (ТЗС+ТМШП)/КДР, де: (2.6)

ТЗС ? товщина задньої стінки ЛШ в діастолу,

ТМШП ? товщина міжшлуночкової перетинки в діастолу,

КДР ? кінцевий діастолічний розмір ЛШ.

За нормальну брали ВТСЛШ < 0,42 (ESC, ESH,2007).

ВТЗСЛШ = (2ЧТЗС)/КДР, де: (2.7)

ТЗС ? товщина задньої стінки ЛШ в діастолу,

КДР ? кінцевий діастолічний розмір ЛШ,

ВТМШП = (2Ч ТМШП)/КДР, де:(2.8)

ТМШП ? товщина міжшлуночкової перетинки в діастолу,

КДР ? кінцевий діастолічний розмір ЛШ.

У нормі ВТС не перебільшує 0,45, причому критерієм гіпертрофії міокарда ЛШ є значення цього показника більше за 0,45, тоді як дилатація ЛШ характеризується істотним зменшенням ВТС.

Нижче наведені деякі основні норми показників, що вимірюються при ехокардіографії(таб. 2.2).

Таблиця 2.2

Основні норми показників серця (за даними ехокардіографії)

Показник	Норма для дорослого
Товщина стінки лівого шлуночка під час систоли	10 ? 16 мм
Товщина стінки лівого шлуночка під час діастоли	8 ? 11 мм
Товщина стінки правого шлуночка	3 ? 5 мм
Товщина міжшлуночкової перетинки під час систоли	10 ? 15 мм
Товщина міжшлуночкової перетинки під час діастоли	6?11 мм
Діаметр аорти	18 ? 35 мм
Фракція викиду лівого шлуночка	Більше 50 %

Крім того, структурно-функціональний стан визначали з використанням формули TeincholzL. і співавт. (1972) для розрахунку КДО:

V=7,0/(2,4) Ч D3, де:(2.9)

D? передньо-задній розмір лівого шлуночка під час систоли або діастоли.

УО обчислюється як різниця КДО і КСО лівого шлуночка:

УО=КДО-КСО (2.10)

Відношення ударного об'єму до кінцевого об'єму діастоли лівого шлуночка є ФВ ЛШ (%):

ФВ=УО/КДО Ч 100(%).

Ступінь укорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка під час систоли є інформативним показником оцінки функціонального стану лівого шлуночка і визначається за формулою

% S={[КДР-КСР/КДР]} Ч 100(%). (2.11)

Оцінка швидкості циркулярного укорочення волокон міокарда ?Vcf? характеризує скоротливу здатність міокарда і визначається за формулою:

Vcf= (КДР-КСР)/КДР Ч t(с1), де: (2.12)

t? тривалість скорочення задньої стінки лівого шлуночка в секундах. Гіпертрофованим вважається міокард, товщина якого під час діастоли становить 1,1 см та більше.

Критерієм наявності ГЛШ, згідно з Європейськими рекомендаціямиESC, ESH (2007), вважали ІММЛШ у чоловіків > 125 г/м2, у жінок >110 г/м2. За показниками ІММЛШ і ВТСЛШ виділяли такі геометричні моделі міокарда ЛШ:

- нормальна геометрія лівого шлуночка (НГ ЛШ) (ІММЛШ у чоловіків

<125 г/м2, у жінок <110 г/м2, ВТСЛШ < 0,42);

- концентричне ремоделювання ЛШ (КР ЛШ) (ІММЛШ у чоловіків

< 125 г/м2, у жінок <110 г/м2, ВТСЛШ > 0,42);

- концентрична гіпертрофія ЛШ (КГ) (ІММЛШ у чоловіків > 125 г/м , у жінок > 110 г/м2, ВТСЛШ > 0,42);

- ексцентрична гіпертрофія ЛШ (ЕГ) (ІММЛШ у чоловіків >125 г/м2, у жінок >110 г/м2, ВТСЛШ < 0,42).

Діастолічну функцію ЛШ аналізували за характеромтрансмітрального кровотоку у хворих на АГ методом доплер-Ехо-КГ зверхівкового доступу в 2-х та 4-х камерному зображеннях серця. В імпульсному режимі аналізували:

- максимальну швидкість раннього діастолічного наповнення ЛШ (пік Е, м/с), що характеризує наповнення ЛШ під час ранньої діастоли (пасивне наповнення за градієнтом тиску);

- передсердний потік, тобто максимальну швидкість пізнього діастолічного наповнення ЛШ (пік А, м/с), що характеризує наповнення ЛШ під час асистоли лівого передсердя (ЛП);

- співвідношення швидкостей раннього та пізнього діастолічних наповнення (Е/А);

У неперервно-хвильовому режимі вимірювали:

- час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (ІVRТ, м/с), що характеризує фазу активного розслаблення і становить інтервал між закінченням кровотоку в виносному тракті та початком кровотоку в приносному тракті ЛШ;

- час сповільнення швидкості потоку раннього діастолічного наповнення ЛШ (DТ, мс).

Доплерівський контрольний об?єм установлювали в приносному тракті ЛШ над місцем змикання стулок мітрального клапана, паралельно кровотоку [3, 4, 18, 32,103]. Обов?язковою умовою проведення доплер-Ехо-КГ діастолічної функції ЛШ були: наявність у пацієнта синусового ритму, відсутність тахікардії (при ЧСС>90?100 уд./хв обидва піки Е та А зливаються, що унеможливлює аналіз доплеровського запису), відсутність мітрального стенозу чи вираженої мітральної недостатності. Критерієм нормальної діастолічної функції, згідно з Європейськими рекомендаціями 2008, вважали Е/А (1,07 ? 2,35) од., ІVRТ > 100 мс, DТ (190±20) мс. За показниками Е/А, ІVRТ та DТ визначали такі типи порушення діастолічної функції:

- гіпертрофічний тип (початковий, порушення розслаблення): Е/А < 1,0 од, IVRТ >110 мс, DТ < 240 мс;

- псевдонормальний тип (проміжний, підвищення тиску наповнення): Е/А (1,0-2,0) од, IVRТ (70 ? 100) мс, DТ (160 ? 240) мс;

- рестриктивний тип (підвищена жорсткість міокарда, декомпенсація): Е/А

> 2,0 од, IVRT< 70 мс, DT< 160 мс;

- тимчасовий (при ексцентричні гіпертрофії): < Е/А (1,0 ? 2,0) од.,

IVRT> 240 мс, DT> 240 мс.

Реєстрація електрокардіограми проводили в 12-ти відведеннях усім хворимна одно- і триканальному самописцях зазагальноприйнятою методикою. Визначали наявність ГЛШ за кількісним критерієм Sokolow- Lyonзгідно з рекомендаціями ЄТГ, ЄТГ (2007): зубець S у відведенні V1 + зубець R у відведеннях V5чи V6>38 мм; аналізували також порушення серцевого ритму та провідності.

Таким чином, на основі отриманих даних виділяли 7 типів ре- моделюванняЛШ (за класифікацією Ganau А. і співавторів, із доповненнями Verdechia Р. і співавторів та SavageD. і співавторів): нормальна геометрія ЛШ (НГЛШ) ? І тип; концентричне ремоделювання ЛШ (КРЛШ) ? II тип; ізольована гіпертрофія задньої стінки ЛШ (ІГЗСЛШ) ? III тип; ізольована гіпертрофія міжшлуночкової перетинки (ІГМШП) ?IV тип; концентрична гіпертрофія ЛШ (КГЛШ) ? V тип; ексцентрична гіпертрофія ЛШ без дилатації його порожнини (ЕГЛШбД ) ? VI тип; ексцентрична гіпертрофія ЛШ з дилатацією його порожнини (ЕГЛШзД) ? VII тип (84).

Ураження органів-мішеней визначали згідно з Європейськими рекомендаціямиESC, ESH (2007) за наявністю: гіпертрофії ЛШ (ЕКГ, Ехо-КГ), критерієм ГЛШ вважали індекс Sokolow-Lyon >38мм, індекс маси міокарду ЛШ (ІММЛШ) у чоловіків >125 г/м2, у жінок >110 г/м2; товщини «інтима - медіа» (ТІМ) сонних артерій >0,9 мм; фокального потовщення ТІМ (1,3 ? 1,5 мм), або появи атеросклеротичної бляшки; мікроальбумінурії (30 ? 300) мг/24 год і більше чи протеїнуріії, підвищення креатиніну плазми у чоловіків > (115 ?133) мкмоль/л, у жінок > (107 ? 124) мкмоль/л.

Забір венозної крові для біохімічних досліджень[11] проводили в умовах чіткогодотримання правил асептики та антисептики натще. Останній прийом їжі проводився за 12 годин до забору. Здавлення судин (вен) під час накладання джгуту при заборі крові повинне бути мінімальним і не перевищувати 1 хвилини. Пацієнт знаходився в положенні спокою, в положенні сидячи або лежачи не менше 5 хвилин, що виключає зміни концентрації показників під час переходу його з горизонтального положення у вертикальне. Венозну кров забирали з ліктьової вени. Кров центрифугували при 2000 ? 3000 об/хв протягом 10 ? 15 хвилин. Плазму відбирали в пластикові пробірки. Для одержання сироватки кров залишали на Ѕ ? 1години в термостаті або при кімнатній температурі (+18 ? 25 °С) для утворення згустка, який потім відділяли від стінок пробірки скляною паличкою. Після цього кров центрифугували впродовж 10 ? 15 хвилин при 3000 об/хв. Сироватку переносили в чисту пробірку, флакон або пластиковий контейнер.

Клінічний аналіз крові робили на гематологічному аналізаторі MS-4 (Франція, 2003).

Біохімічні дослідження проводилися на аналізаторі «Humalyser 2000» фірми «Human» (Німеччина).

Дослідження ліпідного обміну[1, 5, 35]пацієнтів базувалося на визначенні загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) і тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові ферментативно- фотометричним методом набагатоканальному мікроспектрофотометрі («Humareader», Німеччина). При визначенні вмісту ЗХС та ТГ використовували набори «ChoI-DAC.Lq» та «ТС DAC.Lq» (виробництва «ДАС-SpectroMed», Молдова).

Принцип методу визначення ЗХС полягав у тому, що ефіри холестеролу розщеплюються холестерол-естеразою з утворенням холестеролу (ХС) і вільних жирних кислот (ВЖК), а відтак окиснюються ХС-оксидазою з утворенням 4-холестенону та Н2О2, який, у свою чергу, під впливом пероксидази за наявності фенолу перетворюється на хінон рожевого кольору. Інтенсивність забарвленна отриманого продукту ферментативного розщеплення прямо пропорційна концентрації холестеролу в дослідному зразку. Для побудови калібрувальногографіка використовували значення калібратора ? 5,18 ммоль/л холестеролу. Референтними значеннями ЗХС вважали величини до 5,2 ммоль/л.

Визначення ТГ полягає в їх розщепленні ліпопротеїнліпазою з утворенням гліцеролу і ВЖК. Гліцерол піддасться розщепленню гліцеролкіназою, з утворенням гліцерол-3-фосфату, а відтак окислюється під впливом гліцерол-3-фосфат-оксидази із подальшим перетворенням пероксидазою за наявності 4-хлорфенолу до хіноніміну. Інтенсивність забарвлення останнього, яка вимірюється при довжині 505 нм проти бланка, прямо пропорційна концентрації ТГ у зразку. Концентрація ТГ в калібраторі становить 2,7 ммоль/л. Референтними значеннями ТГ вважали величини у чоловіків (0,65 ? 1,8) ммоль/л та у жінок ? (0,55 ? 1,6) ммоль/л.

ХС ЛПВЩ отримували шляхом преципітації холестерину ліпопротеїдів дуженизької щільності (ХС ЛПДНЩ) та холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) іонами вольфраму фосфору та Мп2+ з подальшим центрифугуванням при кімнатній температурі зі швидкістю 4000 об/хв, 10 хвилин. Для цього використовували набір «Choi HDL ?PR» (виробництва «ДАС-SpectroMed», Молдова), який і є преципітувальним реагентом. У супернатанті визначали ХС ЛПВЩ вищеописаним методом (набір «Choi HDL - PR», виробництва «ДАС- SpectroMed», Молдова). Значення стандарту холестерину ? 1,3 ммоль/л. Референтними значеннями ХС ЛПВЩ вважали величини до 1,56 ммоль/л.

Рівень ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ та коефіцієнт атерогенності (КА) оцінювали за формулами:

Концентрацію ХС ЛПНЩ розраховували з відомих значень ЗХС, ХС ЛПВЩ і ТГ згідно зW. T. Friedewald et at. (Clin. Chem., 1972, 18:499):

ХС ЛПНЩ = ЗХС - ХС ЛПВЩ - ТГ/2,29(ммоль/л), де: (2.13)

ТГ -концентрація тригліцеридів у досліджувальній крові, ммоль/л;

2,29 -коефіцієнт, уведений у формулу для адекватного виразу результатіврозрахунку в ммоль/л.

Холестерин ХС ЛПДНЩ обчислювався за формулою

ХС ЛПДНЩ = ТГ/2,29 (ммоль/л). (2.14)

Коефіцієнт атерогенності (КА) обчислювали за формулою

О. М.Клімова:

КА = (ЗХС - ХС ЛПВЩ)/ ХС ЛПВЩ.(2.15)

Ця формула застосована у випадках, якщо вміст ТГ не перевищує

4,4 ммоль/л і при цьому виключається III тип гіперліпопротеїнемії.

Відповідно до рекомендацій Європейських рекомендацій ESC, ESH (2007) та Української асоціації кардіологів (2004) за нормальні показники брали: ЗХС < 5,0 ммоль/л; ХС ЛПНЩ < 3,0 ммоль/л; ХС ЛПВЩ у чоловіків >1,0 ммоль/л; у жінок >1,2 ммоль/л; ТГ <1,7 ммоль/л; КА < 3,0[114].

Факторами ризику, що впливають на прогноз пацієнтів на АГ, відповідно до Європейських критеріїв,вважали: AT > 140/90 мм рт.ст., вік жінок >65 років, чоловіків > 55 років; паління, дисліпідемії за рівнем ЗХС >5,0 ммоль/л, чи ХС ЛПНЩ >3,0 ммоль/л, чи ХС ЛПВЩ для чоловіків < 1,0 ммоль/л, для жінок < 1,2 ммоль/л, або ТГ > 1,7 ммоль/л; глюкоза плазми натще > 6,9 ммоль/л; абдомінальне ожиріння за обхватом талії для чоловіків >102 см, для жінок >88 см; сімейний анамнез за серцево-судинними захворюваннями, що з'явились у батька до 65 років, у матері ? до 55 років; цукровий діабет 2-го типу (ЦД2Т).

Визначення концентрації резистину в сироватці крові пацієнтів здійснювали імуноферментативним методом за допомогою набору реагентів «Набір для визначення резистину» (виробництво фірми «Віо Vendor», Німеччина). Вимірювання проводили на багатоканальному мікроспектрофотометрі («Humareader», Німеччина) за довжини хвилі 450 нм та при діференційному фільтрі 630 нм. Стандартні розчини, контроль та зразки крові пацієнтів інкубували у мікротитраційних лунках, що вкриті поліклональними антитілами до резистину людини. До лунок додавали поліклональні антилюдські антитіла резистину. Після додавання кон'югат - HRP, що реагує із субстратом тетраметилбензидином (ТМВ), та зупинки реакції вимірювалась оптична щільність, пропорційна концентрації резистину в біологічних зразках. Розраховували концентрацію резистину в сироватці пацієнтів за калібрувальною кривою за стандартами, концентрація яких відома ?(1, 2, 5, 10, 20 та 50) нг/мл. Контрольні зразки відповідали низькому та високому вмістам резистину ? ((5,7 ? 8,5) та (13,2 ? 19,7)) нг/мл, відповідно.

Визначення концентрації грелину в сироватках крові пацієнтів проводили за допомогою набору реагентів фірми «Peninsula Laboratories»(США) методом 1Фзгідно з інструкцєю. На поверхні лунок планшета знаходиться антисироватка грелину. Стабільна концентрація біотинильованої мітки та концентрація неміченого стандарту пептиду або зразка конкурують за спеціфічне зв'язування антисироваткою. Біотинильована мітка зв'язується HRP-кон'югантом, що утворюється після внесення субстрату ТМВ у розчинний кольоровий продукт. Вимірювання Спроводили на багатоканальному мікроспектрофотометрі («Humareader» Німеччина) при довжині хвилі 450 нм та при диференційному фільтрі 630 нм. Концентрації зразків розраховують за калібрувальним графіком, що побудували за стандартними розчинами з відомими концентраціями греліну (0,02 ? 25 нг мл).

Для визначення концентрації вісфатину в сироватці крові пацієнта проводили за допомогою набору реагентів «Вісфатин людини» (виробництва фірми RayBioteсh»,США), що базується на принципі конкурентного імуноферментного аналізу. Лунки мікропланшета вкриті вторинними антитілами проти кролячих антитіл до вісфатину. Після блокування та iнкубування антивісфатиновими антитілами, обидва (і біотинильований вісфатин, і вісфатинстандарту або зразка) конкурентно взаємодіють з вісфатиновими aнтитілами. Зв'язаний біотин із вісфатином реагує з HRP?кон'югатом, що каталізує pеакції. Інтенсивність забарвлення розчину прямо пропорційна кількості біотинильованого пептиду ?HRРта обернено пропорційна кількості вісфатину в стандартах або зразках. Вимірювання ОЩ проводилося на багатоканальному мікроспектрофотометрі «Humareader» (Німеччина) при довжині хвилі 450 нм та при диференційному фільтрі

630 нм. Побудова калібрувального графіка проводилася таким чином: на вісі ОУ відкладався процент (%) абсор (В/Во, %), по осі ОХ ?відомі концентрації стандартних розчинів вісфатину від 0,000 нг/мл до 1000 нг/мл. Процент абсорбції розраховувами за формулою:

Процент абсорбції (%) = (В ? ОЩ бланка)/ (В0 ? ОЩ бланка), де:(3.8)

В ? оптична густина зразків або стандарта, од. ОЩ;

В0 ? оптична густина стандарту 0 (повне зв'язування), од. ОЩ.

Для визначення концентрації фактора некрозу пухлини альфа (ФНП-б) в сироватці крові пацієнтів проводили за допомогою набору реагентів для імуноферментного визначення концентрації фактора некрозу пухлини альфа (виробництво фірми «Вектор ? Бест», Росія). Метод базується у варіанті «сендвіч» твердофазного імуноферментного аналізу з використання моно- та поліклональних антитіл до ФНП-б. На першому етапі аналізу досліджувані та контрольні зразки інкубують у лунках планшета разом із імобілізованими антитілами, з якими зв'язується ФНП-б зразків. Поступове зв'язування

ФНП-б з антитілами до ФНП-блюдини з біотином та стрептавідином з пероксидазою хрона (HRP) закінчується проведенням кольорової реакції з використанням субстрату пероксидази хрона-перекису водню та хромогена (ТМВ). Інтенсивність жовтого забарвлення прямо пропорційна концентрації в зразку ФНП-б. Вимірювання оптичної щільності проводили на багатоканальному мікроспектрофотометрі(«Humareader», Німеччина) за довжини хвилі 450 нм та при диференційному фільтрі 630 нм. Будували в лінійних координатах калібрувальний графік залежності оптичної щільності (од. ОЩ) від концентрації ФНП-б в стандартних розчинах із відомою концентрацією ФНП-б: вісь абцис ? концентрація ФНП-б (пг/мл); вісь ординат ?значення ОЩ зразка. Контрольний зразок є перевіркою точності та ймовірності результатів. Рівень ФНП-б в сироватці здорових осіб знаходится в межах (0? 6,0) пг/мл, середнє ?0,5 пг/мл [12, 38].

Концентрацію альбуміну в сечі пацієнтів визначали за допомогоюімуноферментного тесту ? системи «Альбумін-ІФА» (виробництва TOB HBЛ«Гранум», Україна). Базується він на виявленні в сечі людини сироваткового альбуміну за допомогою антиальбумінового кон'юганта. Активність ферменту в складі імунних комплексів визначають за допомогою субстрат- хромогенної суміші. Інтенсивність забарвлення хромогену обернено пропорційна концентрації альбуміну в зразку і вимірювалася на багатоканальному мікроспектрофотометрі «Humareader» (Німеччина) за довжини хвилі 450 нм та при диференційному фільтрі 630 нм. Визначення концентрації альбуміну в зразках сечі проводилися за калібрувальною кривою, яку будували за стандартами з відомими концентраціями альбуміну (0; 4; 40 та 200 мкг/мл). Коливання контрольного зразка складали згідно з інструкцією(8 ? 15) мкг/мл. У здорових осіб секреція альбуміну не перевищує 20 мкг/мл (30 мг/добу). Діапазон для мікроальбумінурії (МАУ) ? екскреція альбуміну від 20 до 200 мкг/мл (або (30 ? 300) мг/добу)[55, 85, 108].

Комп'ютерна база даних отриманих показників була створена в системі MicrosoftExel. Статистичну обробку проводили методами варіаційної та непараметричної статистики медико-біологічного профілю за допомогою пакетів оригінальних прикладних програм MS® Excel®XP™ build 10.6612.6625-SP3, Statistica™ 8,0 (StatSoft® Inc.)[30, 70, 102]. Результати наведені як (М±m), де М ? середнє значення показника, m? стандартна похибка. Достовірність розбіжності середніх величин між групами за кількісними показниками при розподілі, близькому до нормального (тест Колмогорова-Смирнова) для незалежних вибірок вираховували із застосуваннямt-критерію Стьюдента. Достовірність різниці на етапах лікування визначали методом парного двовибіркового t-тесту Стьюдента та дисперсійного аналізу повторних вимірювань.

Зв?язок показників розраховували за допомогою біваріантної рангової кореляції (г) зaSpearman, параметричної ?за Pearson.



2.2 Ендотеліальна дисфункція та її зв?язок із судинними, серцевими іметаболічними чинниками у хворих на АГ у поєднанні з ожирінням

2.2.1 Результати вивчення стану ендотеліальної дисфункції (за даними ЕНВД та ЕЗВД) у хворих на АГ та ожиріння

За період спостереження було проаналізовано показники судинної реактивності плечової артерії. У хворих, підібраних за необхідними показниками, було проведено вимірювання початкового діаметра плечової артерії та діаметра цієї судини після декомпресії.

Діаметр плечової артерії до проби з гіперемією у контрольній групі становив відповідно (3,9±0,48) мм., (4,2±0,58) мм., (3,9±0,5) мм.

Для І, ІІ та ІІІ ст. АГ результати наведені в таблицях 2,3 ? 2,5, відповідно.

Таблиця 2.3

Резульати дослідження діаметра плечової артерії у хворих з І ст. АГ

Категорії хворих	D?, мм	D РГ, мм	dD РГ, %	D НГЦ, мм	dD НГЦ, %
І ст. АГ без ОЖ (Контроль)	3,95±0,48	4,8±0,43	21,5	4,8±0,48	21,5
І ст. АГ+ І ст. ОЖ	4,55±0,33	5,1±0,49	12,1	5,45±0,38	19,8
І ст. АГ + ІІ ст. ОЖ	4,2±0,52	4,6±0,54	9,5	4,8±0,61	14,3
І ст. АГ + ІІІ ст. ОЖ	4,1±0,44	4,3±0,65	4,9	4,5±0,46	9,8
Здорові	4,0±0,42	4,9±0,3	22,5	5,2±0,3	30,0

Аналіз отриманих даних показав, що у здорових осіб і хворих АГ І ступеня без ожиріння істотних відмінностей діаметра плечової артерії не виявлено. Вазодилатація на компресію і нітрогліцерин була достатньою і становила: (4,8±0,43)мм на компресію, (4,8±0,48)мм на нітрогліцерин або порівняно з вихідною була вище на 21,51 %. За наявності ожиріння І ступеня вихідний рівень діаметра плечової артерії становив (4,55±0,33)мм, або на 13,8% вище, що свідчило про більш інтенсивний (p? 0,05) кровотік. Ішемічна компресія приводила до збільшення діаметра плечової артерії до (5,1±0,49)мм, або на 12,1% порівняно з вихідним рівнем, і збільшення діаметра плечової артерії під впливом нітрогліцеринудо (5,45±0,38) мм, або на 19,8 %. При ІІ ступені ожиріння у хворих АГ І ступеня відзначалося зниження діаметра плечової артерії до (4,2±0,52)мм, що не відрізнялося від показників здорових осіб (p?0,05).

Під впливом ішемічної компресії діаметр плечової артерії збільшився до (4,6±0,54)мм, або на 9,5% (p?0,05), і під впливом нітрогліцерина до (4,8±0,61)мм, на 14,3%(p?0,05). Найбільш істотні зміни спостерігалися при ІІІ ступені ожиріння. Вони полягали в тому, що при початковому стані діаметра плечової артерії контрольної групи ? (4,1±0,44)мм як ішемічна компресія, так і нітрогліцерин приводили до помірного недостовірного збільшення діаметра плечової артерії: при ішемічній компресії до (4,3±0,65) мм, або на 4,9% і нітрогліцерин збільшив діаметр плечової артерії до (4,5±0,46) мм, або на 9,8%.

Таблиця 2.4

Результати дослідження діаметра плечової артерії у хворих із ІІ ступенем АГ

Категорії хворих	D?, мм	D РГ, мм	dD РГ,%	D НГЦ,мм	dD НГЦ,%
ІІ ст. АГ без ОЖ (Контроль)	4,2±0,58	4,9±0,4	16,7	5,1±0,66	21,4
ІІ ст. АГ + І ст. ОЖ	4,9±0,22	5,3±0,46	8,2	5,8±0,39	18,4
ІІ ст. АГ+ ІІ ст. ОЖ	5,1±0,52	5,3±0,39	3,9	5,8±0,44	13,7
ІІ ст. АГ+ ІІІ ст. ОЖ	4,9±0,58	5,1±0,61	4,1	5,2±0,53	6,1
Здорові	4,0±0,42	4,9±0,3	22,5	5,2±0,3	30,0

Необхідно однак звернути увагу, що нітрогліцерин, порівняно з ішемією, збільшував діаметр плечової артерії майже удвічі.

При АГ ІІ ступеня (табл.2.4) вихідний діаметр плечової артерії був значно більший. У хворих без ожиріння він становив (4,2±0,58)мм (p? 0,05 порівняно з контролем), з ожирінням І ступеня (4,9± 0,22 мм, або на 22,5%; p? 0,05), з ожирінням ІІ ступеня (5,1±0,52) мм, або на 27,5% (p?0,01) та ожирінням ІІІ ступеня (4,9±0,58), або на 22,5% більше (p?0,05) порівняно з контролем. Але ішемічна компресія приводила до збільшення діаметра плечової артерії, що становило в осіб з АГ ІІ ступеня без ожиріння (4,9±0,4)мм, тобто 16,7%, з ожирінням І ступеня (5,3±0,46)мм, збільшення на 8,2% (0,05?p?0,01), з ожирінням ІІ ступеня ? до (5,3±0,39)мм, або збільшення на 3,9% (p?0,05) і ІІІ ступеня - (5,1±0,61)мм або збільшення на 4,1%.

Діаметр плечової артерії під впливом нірогліцеріну, становив у хворих АГ ІІ ступеня без ожиріння (5,1±0,66)мм, тобто збільшився на 21,4% (p? 0,01 порівняно з контролем), при ожирінні І ступеня ?(5,8±0,39) мм або на 18,4% (p? 0,05), ожирінні ІІ ступеня (5,8±0,44)мм, або на 13,7% (p?0,05), порівняно з вихідним і ІІІ ступеня (5,2±0,53), або на 6,1% (p=0,05) порівняно з вихідним.

Така динаміка показників свідчить про істотне зниження ЕЗВД і зменшення ЕНВД.

Найбільш значні зміни діаметра плечової артерії були виявлені у хворих на ІІІ ст. АГ (табл. 2.5).

Вихідний діаметр плечової артерії відповідав контрольній групі майже у всіх групах хворих з ожирінням і знаходився в межах 3,9?4,0 мм, за винятком хворих з ожирінням ІІ ступеня, де він становив (4,4??±0,62)мм або більше, ніж у контрольній групі на 10%.

Під впливом компресійної ішемії діаметр плечової артерії збільшився у хворих на ІІІ ст. АГ без ожиріння до (4,5±0,46)мм на 15,4%; (p?0,05), з І ст. ожиріння до (4,2±0,48)мм (на 3,7% порівняно з вихідним; p?0,05), з ІІ ст. ожиріння до (4,5±0,5)мм, або на 2,3% (p?0,05) і ІІІ ст.ожиріння (4,11±0,51; на 2,8%; p?0,05).



Таблица 2.5

Діаметр плечової артерії у хворих з ІІІ ступенем АГ під впливом ішемічної та нітрогліцеринової проб

Категоріїхворих	D?,мм	D РГ,мм	dD РГ,%	D НГЦ,мм	dD НГЦ,%
ІІІ ст. АГ без ОЖ (Контроль)	3,9±0,5	4,5±0,46	15,4	4,6±0,38	17,9
ІІІ ст. АГ + І ст. ОЖ	4,1 ±0,5	4,2±0,48	3,7	4,6±0,39	13,6
ІІІ ст. АГ+ ІІ ст. ОЖ	4,4±0,62	4,5±0,5	2,3	4,9±0,69	11,4
ІІІ ст. АГ+ ІІІ ст. ОЖ	4,0±0,44	4,11±0,51	2,8	4,2±0,49	5,0
Здорові	4,0±0,42	4,9±0,3	22,5	5,2±0,3	30,0

Під впливом нітрогліцерину збільшення діаметра плечової артерії було більш значним. У хворих на АГ ІІІ ст. без ожиріння діаметр плечової артерії становив (4,6±0,38)мм, тобто збільшився на 17,9% (p?0,05), з І ст. ожиріння ? до (4,6 ±0,39) мм, або на 13,6% (p?0,05), та ІІ ст.ожиріння до (4,9 ±0,69) мм, або на 11,4% (p= 0,05), і з ІІІ ст. до (4,2±0,49) мм або на 5,0% (p?0,05). Характеризуючи ці зміни діаметра плечової артерії у хворих з ІІІ стадією АГ, необхідно зазначити істотне зниження як ЕЗВД, так і ЕНВД, при цьому це зниження відбувається переважно як при прогресуванні ступеню АГ, так і, що особливо, за рахунок ступеня ожиріння.
Таким чином, найкраще ступінь вираженості ЕД простежується під час розгляду процентного збільшення діаметра плечової артерії після проведення реактивної гіперемії. Під час обстеження пацієнтів було встановлено, що ендотелійзалежна вазодилатація зберігалась у хворих з АГ І ст. без і з І ст. ожиріння (збільшення діаметра судини неістотно відрізнялося від аналогічного у здорових людей), показник, що характеризує приріст діаметра плечової артерії у відповідь на реактивну гіперемію, становив для цієї групи хворих відповідно 21,5%, 12,1%; для хворих з ІІ та ІІІ ст. АГ без супутнього ожиріння теж відбувається збільшення діаметра плечової артерії, однак воно менше порівняно із здоровими особами та пацієнтами з АГ І ст. ? відповідно 16,7% і 15,4 %.

Значне погіршення ендотелійзалежної вазодилатації спостерігалось у хворих з АГ під часприєднання ожиріння і прогресування його ступеня. Отримані під час проведення досліджень дані відображені на рис. 2.5 ? 2.6

Рис. 2.5. Залежність діаметра судини при реактивній гіперемії від рівня АГ на тлі І-ІІІ ступенів ожиріння

Рис. 2.5.Залежність діаметра судини при застосуванні нітрогліцерину від рівня АГ на тлі І ? ІІІ ступенів ожиріння

Аналіз швидкості кровотоку в плечовій артерії залежно від ступеня АГ та ожиріння показав таке. У хворих із АГ початкові показники швидкості кровотоку значною міроюзалежали від тяжкості АГ. Так, у хворих з АГ І ступеня без надлишкової маси тіла швидкість кровотоку (табл.2.6) становила (0,57±0,04)м/с і була знижена на 14,0% порівняно з контролем. При І ст. ожиріння вона відповідала (0,46±0,03) м/с, ІІ ст. ? (0,37± 0,04) м/с і ІІІ ст. ожиріння (0,35±0,02) м/с,або становила при І ст. ?41,3 % , ІІ ст. ? 76,7% і ІІІ ст. ожиріння ?85,7% (p?0,01 в усіх випадках). Під впливом компресійної ішемії (таб. 2.6; 2.7; 2.8) збільшення швидкості кровотоку відбулося при всіх ступенях ожиріння і становило: у хворих без ожиріння ? (0,83± 0,03)м/с, із ожирінням І ст. ?(0,64±0,03)м/с, ІІ ст. ?(0,5±0,03)м/с і ІІІ ст. ?(0,43±0,03)м/с. У процентному відношенні це збільшення було достовірно нижче, ніж у контрольній групі й, відповідно, у хворих без ожіріння становило 45,6%, з ожирінням І ст. ?39,1 %, ІІ ст. ? 35,1 % і ІІІ ст. ?22,9% (p?0,01 в усіх випадках).

Таблиця2.6

Швидкість кровотоку у хворих на АГ І ст. залежно від ступеня ожиріння

Категорії хворих	Швидкість кровотоку
	V?, м/с	V РГ, м/с	?V, %	V НГЦ, м/с	?V, %
І ст. АГ без ОЖ (Контроль)	0,57±0,04	0,83±0,03	45,6	0,92±0,04	61,4
І ст. АГ+ І ст. ОЖ	0,46±0,03	0,64±0,03	39,1	0,72±0,05	56,5
І ст. АГ+ ІІ ст. ОЖ	0,37±0,04	0,5±0,03	35,1	0,54±0,03	45,9
І ст. АГ + ІІІ ст. ОЖ	0,35±0,02	0,43±0,03	22,9	0,49±0,03	40,0
Здорові	0,65±0,05	0,98±0,11	50,8	1,05±0,09	61,5

Застосування нітрогліцерину при цьому характеризувалося більш істотним збільшенням кровотоку і становило у хворих без ожиріння ?(0,92±0,04) м/с, у хворих з ожирінням І ст. ?(0,72±0,05) м/с, ІІ ст. ?(0,54±0,03) м/с та ожирінням ІІІст. ?(0,49 ± 0,03) м/с. У процентному співвідношенні це становило відповідно -61,4%; 56,5%; 45,9% і 40,0%, що достовірно (p?0,01) перевищує вихідні показники. Потрібно звернути увагу також на те, що швидкість кровотоку значно (p?0,01) збільшувалася під час прийому нітрогліцерину порівняно з компресійної ішемією.

Під час вивчення швидкості кровотоку у хворих ІІ ст. АГ встановлено (табл. 2.7), що в ціломуугрупі вихідний рівень кровотоку в плечовій артерії становив (0,39±0,03) м/с, що достовірно нижче (p?0,05), ніж у контрольній групі ? (0,65±0,05)м/с. При цьому в групі хворих без ожиріння він дорівнював (0,54±0,03)м/с, що на 20,3% менше контрольної групи (p?0,05); при І ст. ожиріння? (0,4±0,03) м/с, ІІ ст. ожиріння ?(0,32±0,03)м/с і ІІІ ст. ? (0,3±0,03)м/с, або на 49,2%, 49,3% та 46,2% нижче, ніж у контрольній групі (p?0,05). Під впливом компресійної ішемії показники кровотоку збільшилися у хворих АГ без ожиріння до (0,73±0,04) м/с , з ожирінням І ступеня ? до (0,51±0,04)м/с; ІІ ступеня ? (0,4±0,03)м/с і ІІІ ступенем ожиріння (0,34±0,03) м/с, або на 35,2%; 27,5%; 25,0% і 13,3% (p?0,05).

Таблиця2.7

Швидкість кровотоку у хворих з АГ ІІ ст. залежно від ступеня ожиріння

Категорії хворих	Швидкість кровотоку
	V?, м/с	V РГ, м/с	?V, %	V НГЦ, м/с	?V, %
ІІ ст. АГ без ОЖ (Контроль)	0,54±0,03	0,73±0,04	35,2	0,78±0,02	44,4
ІІ ст. АГ+ І ст. ОЖ	0,4±0,03	0,51±0,04	27,5	0,54±0,03	35,0
ІІ ст. АГ+ ІІ ст. ОЖ	0,32±0,03	0,4±0,03	25,0	0,41±0,03	28,1
ІІ ст. АГ + ІІІ ст. ОЖ	0,3±0,03	0,34±0,03	13,3	0,35±0,03	16,7
Здорові	0,65±0,05	0,98±0,11	50,8	1,05±0,09	61,5

Прийом нітрогліцерину викликав посилення кровотоку порівняно з вихідним у хворих АГ ІІ ст. без ожиріння до (0,78±0,02) м/с, з ожирінням І ст. (0,54±0,03); з ожирінням ІІ ст. ?(0,41± 0,03) м/с і ІІІ ст. ? (0,35±0,03) м/с або на 44,4 % ; 35,0 % ; 28,1 % і 16,7 % відповідно (p? 0,01 у всіх випадках). Отже, нітрогліцерин викликав більш істотне посилення кровотоку, що підкреслює доцільність приймання нітратів у хворих з ожирінням.При ІІІ ст. АГ та ожирінні швидкість кровотоку була знижена ще значніше. Вихідний рівень зниження кровотоку був відзначений у всіх хворих, включаючи хворих без ожиріння і з ожирінням (табл. 2.8).При цьому у хворих з ІІІ ст. АГ без ожиріння вихідний кровотік становив (0,49±0,03) м/с, з ожирінням І ст. ?(0,35±0,02) м/с; ІІ ст. - (0,29± 0,03) м/с і ІІІ ст. (0,22±0,02) м/с, або 26,4; 26,4; 53,4 і 66,2% (p?0,01) відповідно. Під впливом компресійної ішемії відбулося збільшення швидкості кровотоку, у хворих з ІІІ ст. АГ без ожиріння до (0,63±0,03) м/с, з ожирінням І ст. до (0,42±0,03) м/с, ІІ ст. ?(0,34±0,03)м/с і ІІІ ступеня ?(0,24±0,02) м/с, або на 28,6; 20,0; 17,2 і 9,1% (p?0,05) відповідно. Під впливом прийомання нітрогліцерину швидкість кровотоку збільшилася більш істотно і становила у хворих з АГ ІІІ ст. без ожиріння (0,67±0,03)м/с, з ожирінням I ст. ? (0,43±0,02)м/с, ІІ ступеня ? (0,35±0,03)м/с і ІІІ ступеня ?(0,25± 0,02) м/с, що на 36,7; 22,9; 20,7 і 13,6 % більше за початковий.

Таблиця 2.8.

Швидкість кровотоку у хворих на АГ ІІІ ст. в залежності від степеню ожиріння.

Категорії хворих	Швидкість кровотоку
	V, м/с	V РГ, м/с	?V, %	V НГЦ, м/с	?V, %
ІІІ ст. АГ без ОЖ (Контроль)	0,49±0,03	0,63±0,03	28,6	0,67±0,03	36,7
ІІІ ст. АГ+ І ст. ОЖ	0,35±0,02	0,42±0,03	20,0	0,43±0,02	22,9
ІІІ ст. АГ+ ІІ ст. ОЖ	0,29±0,03	0,34±0,03	17,2	0,35±0,03	20,7
ІІІ ст. АГ + ІІІ ст. ОЖ	0,22±0,02	0,24±0,02	9,1	0,25±0,02	16,6
Контроль	0,65±0,05	0,98±0,11	50,8	1,05±0,09	61,5

Залежність зміни швидкості кровотоку від ступеня АТ та ожиріння показанана рис. 2.7 ? 2.9

Рис.2.7. Зміни швидкості кровотоку при АГ I ст. залежно від

різного ступеня ожиріння

Рис. 2.8. Зміни швидкості кровотоку при АГ II ст. залежно від

різного ступеня ожиріння



Рис.2.9. Зміни швидкості кровотоку при АГ III ст. залежно від

різного ступеня ожиріння

Як бачимо з наведених даних, отриманих при аналізуванні показниківза міроюзростання ступеня ожиріння, у хворих на АГ погіршується вазорегулювальна функція судинного ендотелію. Таким чином, за наявності супутнього ожиріння, хворі на АГ мають значне погіршення ендотеліальної функції. Порівнюючи результати, отримані при розподілі пацієнтів залежно від ступеня ожиріння, бачимо, що наявність ожиріння ІІ та ІІІ ст. є більш вагомим фактором, який визначає ступінь розвитку ЕД порівняно з АГ без ожиріння та коли АГ поєднується з ожирінням І ст.

Результати дослідження вазорегулювальної функції плечової артерії, проведеного за допомогою проби з реактивною гіперемією у хворих з АГ без і з супутнім ожирінням, показали статистично істотні відмінності у розвитку ступеня ЕД залежно від тяжкості супутнього ожиріння[98].

Достовірне зменшення діаметра плечової артерії у пацієнтів з ожирінням на тлі артеріальної гіпертензії, можливо, є наслідком ремоделювання судин у відповідь на зниження серцевого викиду і погіршення реологічних характеристик крові, що є характерним для обох досліджуємих патологій.

Отже, у хворих на АГз прогресуванням захворювання і приєднанням такого обтяжливого чинника, як ожиріння, посилюється ЕД, що характеризується зменшенням ендотелійзалежної та ендотелійнезалежної вазодилатації артеріальних судин та характеризується недостатнім збільшенням діаметра судини після проведення її тимчасової оклюзії. Прогностична значущість ЕД у хворих з АГ та супутнім ожирінням перевищує таку для такого загальновідомого фактора ризику, як ізольована артеріальна гіпертензія. Існуюча ЕД у хворих з АГ корелює зі ступенем супутнього ожиріння, що дозволяє вважати ожиріння предиктором, який посилює ЕД.

2.2.2. Особливості порушення ліпідного обміну у хворих на артеріальну гіпертензію та ожиріння.

Зв'язок дисліпопротеїнемії, атеросклерозу, АГ і надлишкової маси тіла, підтверджена багатьмаклінічними дослідженнями,а наявність атеросклерозу проявляється насамперед порушенням ліпідного обміну, зокрема збільшенням рівня загального холестерину (ХС) та ліпопротеїнів[62]. Частота порушень холестеринового обміну, гіперхолестеринемії: підвищення рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), гіпергліцеридемії і зниження холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), досягає 80% у хворих на АГ, при цьому окремі види порушень ліпідного обміну мають пряме відношення до характеру підвищення AT при АГ [24]. Зокрема, гіперліпідемія і гіперхолестеринемія мають значення для розвитку діастолічної гіпертонії, що пов'язано з ураженням судинної стінки атеросклеротичного йартеріосклеротичного генезу. Останні мають важливе значення в розвитку жорсткості великих артерій, що розглядається як фактор підвищення серцево-судинного ризику (РСР) [1, 5, 19].

В обстежених хворих були виявлені такі особливості ліпідного обміну, які характеризувалися підвищенням,у 74% хворих АГ рівня загального холестерину, який становив у цілому по групі 6,4 ммоль/л [5,7; 7,2] (р< 0,0001 порівняно зі здоровими особами).

Залежно від ступеня ожиріння загальний ХС становив при І ? IIступенях?

6,5 ммоль/л [5,7; 7,3] і IIIступені ?6,6 ммоль/л [5,7; 7,2] (р< 0,0001 порівняно зі здоровими особами).

Рівень ТГу цілому по групі був 2,10 ммоль/л[1,83;2,19] (р< 0,0001 порівняно зі здоровими особами). Для І-ІІ ст. ожиріння, рівень ТГ-2,21ммоль/л [1,86; 2,44]; ІІІ ст. - 2,24 ммоль/л[1,88; 2,5](р<0,0001 в порівнянні зі здоровими особами).

Аналогічна закономірність спостерігалася для ХС ЛПДНЩ і ХС ЛПНЩ, показники яких відповідали 0,46 ммоль/л [0,32; 0,64] і 4,55 ммоль/л [3,87; 5,32]

(р<0,0001 в обох випадках). При ? II і III ст. ожиріння рівень ХС ЛПДНЩ становив 0,48 ммоль/л [0,34; 0,62] і 0,49 ммоль/л [0,34; 0,64] відповідно (р< 0,0001 в обох випадках порівняно зі здоровими особами). Вміст ХС ЛПНЩ був 4,61 ммоль/л [3,80;5,36] і 4,68 ммоль/л [3,84; 5,30] (р< 0,0001 порівняно зі здоровими особами). Індекс атерогенності у здорових становив2,18 ОД [1,02; 2,36], в цілому по групі АГ ? 3,40 ОД [2,58; 4,36] (р<0,0001), у хворих І ? IIступеня ожиріння?3,46 ОД [2,65; 4,27] таIIIст. 3,45 ОД [2,68; 4,41]. Також для порушення ліпідного обміну характерним виявилося зменшення вмісту в крові ХС ЛПВЩ: у цілому по групі хворих з АГ цей показник становив 1,42 ммоль/л [1,26; 1,78] (р<0,01) при нормі 1,62 ммоль/л [1,48; 1,88], при ожирінні І ? II ст. відповідав 1,46 ммоль/л [1,28; 1,77] і III ступе 1,43 ммоль/л [1,28; 1,78] (р=0,014 і р=0,009 відповідно).

У крові хворих АГ відзначено підвищення вмісту ліпопротеїну «а». У цілому по групі хворих на АГ він склав 0,49 г/л (р<0,001) [0,30; 0,55] (при рівні у здорових осіб 0,18г/л [0,14; 0,22]). При І ? ІІ ст.ожиріння, вміст ліпопротеїну «а» визначався на рівні 0,49г/л [0,30; 0,50] і при IIIстадії ожиріння0,57 г/л [0,40; 0,55] (р<0,0001 порівняно з нормою в обох випадках). Порівняльна оцінка вмісту ліпопротеїну «а» між хворими І ? ІІ і III ст.ожиріння показала наявність достовірного збільшення при III ступені (р= 0,002). Така сама закономірність спостерігалась і щодо ліпопротеїну Апо-В, вміст якого в плазмі крові у здорових осіб був 1,00 г/л[0,82; 1,13], у цілому по групі у хворих з АГ 1,3 г/л [1,19; 1,43] (р<0,0001) і по групах АГ з ожирінням: 1,32 г/л[1,11; 1,43] при І ? II ст. і при III ст. ожиріння 1,33 г/л[1,18; 1,42] (р=0,003 і р<0,0001 відповідно).

Рівень Апо-А1 був уцілому по групі у хворих із АГ 0,99 г/л [0,92; 1,08] (р<0,001), при нормі 1,30г/л [1,18;1,45] і за стадіями захворювання:1,0 г/л [0,92; 1,07] при І ? IIст. та 0,98 г/л [0,92; 1,07] при III ст. (р=0,0003 і р=0,002 відповідно). Перебіг АГ у хворих із наявністю ожиріння супроводжується порушенням ліпідного обміну з гіперхолестеринемією, збільшенням фракцій ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності, а також зниженням вмісту ліпопротеїну Апо-А1 (табл. 2.8).

Таблиця 2.8.

Особливості ліпідного спектра крові у пацієнтів, хворих на артеріальну гіпертензію,із різною масою тіла

Показник	Пацієнти з АГ,N=22	Пацієнти з АГ та ожиріння, n=59
		І ? ІІ ст.	P	ІІІ ст.	P
ЗХС	6,4	6,5	<0,0001	6,6	<0,0001*
ТГ	2,10	2,21	<0,0001	2,24	<0,0001*
ХС ЛПДНЩ	0,46	0,48	<0,0001	0,49	<0,0001*
ХС ЛПНЩ	4,55	4,61	<0,0001	4,68	<0,0001*
КА	3,4	3,46	<0,0001	3,45	<0,0001*
ХС ЛПВЩ	1,42	1,46	=0,014	1,43	=0,009
ЛП «а»	0,49	0,49	<0,0001	0,57	<0,0001*
АПО-А1	0,99	1	=0,0003	0,98	= 0,002
АПО-В	1,3	1,32	=0,003	1,33	<0,0001*

* Достовірність різниці між показниками пацієнтів обстежуваних груп

та контрольної групи

Схематично рівні ліпопротеїдів крові хворих на АГ із різною масою тіла зображені на рисунку 2.10.

Рис. 2.10. Рівні ліпопротеїдів крові хворих на АГ із різною масою тіла

Залежність між показниками ліпідного обміну та добовими профілями AT спостерігалася лише щодо ХС ЛПВЩ, де були достовірно вищі показники його вмісту у хворих з добовим профілем типу dipper, при цьому його рівень становив 1,6 ммоль/л [1,4; 1,8] і був достовірно вищим, ніж в інших групах non-dipper (р=0,003), night-реакеr (р=0,004) і over-dipper (р= 0,049). У цій самій групі був достовірно нижчим індекс атерогенності, який відповідав 3,1 ОД [3,6; 3,8] (р=0,021; р=0,03 і р= 0,049) порівняноіз групами non-dipper, night- реакеr і over-dipper), а вміст Апо-А1 становив 1,04 г/л [0,99; 1,08]. Для хворих із добовим профілем night-реакеr (р=0,048 порівняно з хворими з профілем non-dipper) рівень Апо-А1 ст1,ановив23 г/л [0,90; 1,34].

Закономірні відмінності ліпідного обміну й типу ремоделювання міокарда у всіх групах обстеження проявлялися підвищенням рівня загального ХС. Він був найбільш високим у хворих із нормальною геометрією серця і концентричним ремоделюванням міокарда ЛШ і становив 6,6 ммоль/л [6,0;7,2] і 6,5 ммоль/л [5,8;7,6] відповідно, що достовірно відрізнялося від хворих з ексцентричною гіпертрофією міокарда (р=0,005 порівняно з хворими з нормальною геометрією і р=0,003 при зіставленні із концентричною ГМЛЖ).

Характер основних показників ліпідного обміну у хворих на АГ свідчить про ранні проатерогенні зміни, характерні для дисліпідемії, а саме підвищення вмісту загального ХС і ХС ЛПДНЩ і ЛПНЩта збільшення атеросклеротичного коефіцієнта [83, 107, 207].

Рівень ліпопротеїну «а» та Апо-В за наявністю ожиріння був максимально збільшений. Вміст ліпопротеїну «а» і Апо-В був вищим у хворих на ожиріння

ІІІ ст. і становив для ліпопротеїну «а» 0,57 г/д [0,39; 0,59] (р=0,011), а Апо-В 1,33 г/л [1,18; 1,42] (р <0,0001), рівень Апо-А1 був знижений відповідно до 0,98 г/л [0,95; 1,07] (р=0,002).

Разом із тим виникає запитання про вплив дисліпопротеїнемії на розвиток атеросклеротичних змін судин і формування гемодинамічних особливостей АТ: добового, систолічного, діастолічного та пульсового, зміни яких залежать від пропульсивної здатності серця і еластичних властивостей аорти й великих артерій, зокрема від їх жорсткості [201, 204]. Остання має визначальне значення для формування величини пульсового AT.

На сьогодні існують незаперечні докази того, що особливості пульсового AT є одним із важливих чинників,що визначають розвиток серцево-судинних ускладнень у пацієнтів із ССЗ, і чи має місце порушення жорсткості судинної стінки [99, 139]. Рівень пульсового ATможе не лише бути простим і адекватним маркером ССЗ, але й відображати наявність і ступінь ураження органів-мішеней на тлі АГ. Якщо рівень середнього AT залежить насамперед від скоротливої здатності ЛШ і периферичного опору судин, то основними чинниками, що визначають рівень пульсового AT, є серцевий викид, жорсткість великих артерій і час повернення відбитої пульсової хвилі. Відображена пульсова хвиля синхронно повинна повертатися у початковий відділ висхідної аорти в момент, коли півмісяцеві клапани вже закриті. Це призводить до підвищення тиску в ранню діастолу в аорті і збільшує коронарний кровотік. Збільшення жорсткості великих артерій із віком і атеросклерозом обумовлюють більш раннє повернення відбитої пульсової хвилі, що призводить до збільшення пульсового AT за рахунок збільшення жорсткості великих артерій.

Більш високий рівень пульсового AT за рахунок жорсткості великих артерій і аорти сприяє ГЛШ і призводить до розвитку його недостатності за рахунок підвищення споживання кисню міокардом і зменшення коронарного кровотоку, що створює передумови до виникнення ішемії міокарда за наявності його гіпертрофії і стенозуючого атеросклерозу вінцевих артерій [96]. Крім рівня пульсового AT, існують показники, що безпосередньо відображають ступінь жорсткості артеріальних судин і можуть бути використані як маркери РСР. Як найбільш простий і адекватний показник, що характеризує жорсткість артеріальних судин, запропоновано використовувати швидкість поширення пульсової хвилі (ШППХ) по них [15]. Підвищення ШППХ на аорті у хворих тісно пов'язано з наявністю атеросклеротичних уражень артеріальних судин і також може бути адекватним маркером РСР. Виходячи із вищезазначеного, наявність порушень ліпідного обміну у хворих з АГта ожирінням має бути однією із стратегічних мішеней для терапевтичної корекції ліпідного профілю та відновлення функції ендотелію.

2.2.3 Взаємозв?язок структурно-функціональних показників серця

з ожирінням та станом ендотеліальної дисфункції

При порівнянні медіан показників геометрії та діастолічної функції ЛШ величини медіан ІМТ у групах було виявлено (табл. 2.9, 2.10), що в групі хворих із підвищеним ІМТ та ожирінням показники були достовірно гіршими порівняно з групою хворих з нормальним ІМТ та з контрольною групою, зокрема достовірно більшою була товщина МШПд, ЗСд, достовірно більшими КДР, КСР, КДО, ММ та ІММ, достовірне зниження максимальної швидкості потоку раннього діастолічного наповнення ЛШ (піку Е) та збільшення максимальної швидкості передсердного наповнення ЛШ (піку А), зменшення співвідношення Е/А, подовження часу ізоволюмічної релаксації (IVRT) (період від закриття аортального клапана до відкриття мітрального клапана) ічасу сповільнення потоку раннього діастолічного наповнення ЛШ (DТ), зниження піку раннього діастолічного наповнення ЛШ тканинного доплера (пік е) та співвідношення піку е до піку а наповнення ЛШ у період систоли ЛП тканинного доплера. Також спостерігалася тенденція до збільшення розмірів ЛП, КСО, підвищення систолічної швидкості S-кільця мітрального клапана тканинного допплера, підвищення піку а наповнення ЛШ в період систоли ЛП тканинного доплера та співвідношення Е/е максимальної швидкості потоку раннього діастолічного наповнення ЛШ (пік Е) та піку раннього діастолічного наповнення ЛШ тканьового допплеру (пік е) порівняно з групою пацієнтів з нормальним ІМТ.