Оптимізація діагностики ендотеліальної дисфункції при артеріальній гіпертензії в поєднанні з ожирінням та її корекція

Вважають, що зменшений рівень NO є вторинним стосовно феномену «судинної чутливості», яка описана як стадія, коли зростання судинних клітин припиняється після завершення їх життєвого циклу.

Ці клітини дуже наявні в місцях атеросклеротичного ураження, експресують прозапальні маркери, що зменшують в природних умовах рівні NOS і таким чином здійснюють свій внесок у вироблення NO [67, 91].

На додаток, докази, отримані під час досліджень на тваринах, свідчать, що вік пов'язаний із збільшеним окиснювальним стресом, це також може бути додатковим фактором.

Стосовно віку ожиріння також є важливим фактором ушкодження функції ендотелію. Як показано на прикладі великих досліджень, в яких вивчалася залежність величини ІМТ відкоронарної вазомоторної реакції, за допомогою регресійного аналізу було виявлено, що ожиріння є незалежним предиктором поганого коронарного кровотоку і вазореактивності [19, 20, 132].

Хоча патофізіологічний шлях, що пояснює цей феномен, в основному залишається дискусійним, внутрішньоклітинне накопичення певних жирних кислот може збільшувати окиснювальний стрес і спричиняти ЕД. Ефіри довголанцюжкових жирних кислот із коензимом А можуть також інгібувати ендотеліальну мітохондріальну функцію, приводячи до порушення транслокації аденозину, що викликає підвищення утворенняROS і незворотні прояви ЕД [41, 177, 178].

Активне або пасивне паління дозозалежно пов'язане міжЕД і атеросклерозом [98].

Нікотин перетворюється печінкою в різні метаболіти, такі як котинін, котинін-N-оксид, нікотин-1-N-оксид. Ці метаболіти збільшують експресію та активність АПФ, який послідовно промотує надлишкову продукцію АТII. Подальшим результатом є продукція супероксидних іонів та збільшення вазоконстрикції [128], що може бути відповідальною за формування ЕД. Цікаво відзначити, паіння збільшує вміст ФВ [16] і також передбачає утворення білих тромбів (тромбоцитарних тромбів), хоча клінічно це не проявляється,але часто утворюється на атеросклеротичних бляшках [115]. При станах порушеної коагуляції так звані м'які білі тромби можуть збільшуватися, приводячи до гострої коронарної оклюзії.

Повідомлялося, що ЕД тісно поєднується з ІНЦД таІЗЦД і свідчить про високий ризик розвитку мікро- і макросудинних ускладнень, хоча,механізми, які лежать в основі, аналогічні ЕД й більш часто поєднуються з ангіопатич-ними ускладненнями при ІНЦД [137].

Велика кількість хворих ІНЦД, наприклад, тих, у яких розвинулася мікроальбумінурія після 10 років, мали істотні порушення ендотеліальної функції порівняно з хворими без мікроальбумінурії [85, 108, 137]. Подібно до цих даних, у відносно невеликих дослідженнях70 хворих ІНЦДрівніІСАМ і VCAM (судинних адгезивних клітинних молекул) були істотно вищі у пацієнтів із ретинопатією порівняно з хворими без ураження очей діабетичного генезу.

Вважають, що постійно підвищений рівень глюкози викликає глікозилювання фосфоліпідів і білків, індукує збільшення внутрішньоклітинного окисного стресу. Ці глікозильованні продукти є оборотними лише спочатку, але після комплексу біохімічних перетворень трансформуються в більш стабільні та незворотні молекули, які викликаютьROS і збільшують окиснювальні пошкодження [137]. До того ж роль ЕД у внутрішньоклітинному виснаженні нікотинаденозиндинуклеотид фосфату (НАДФ) і посиленої експресії факторів росту у хворих із ЦД може також спричиняти прогресування діабету.

1.1.4 Клінічні аспекти дослідження ендотеліальної дисфункції

Ендотеліальні клітини судинного русла, здійснюючи синтез локально діючих медіаторів, морфофункціонально орієнтовані на оптимальне регулювання органного кровотоку. Загальна маса ендотелію у людини коливається в межах 1600 ? 1900г, що навіть більше від маси печінки. Оскільки клітини ендотелію виділяють велику кількість різних речовин у кров і оточуючі тканини, їх комплекс можна розглядати як найбільшу ендокринну систему [21].

У патогенезі та клініці артеріальної гіпертонії, атеросклерозу, цукрового діабету та їх ускладнень, якими є надлишкова маса тіла та ожиріння, одним із важливих аспектів уважається порушення структури та функції ендотелію. При цих захворюваннях він відіграє роль першочергового органа-мішені, оскільки ендотеліальна вистілка судин бере участь у регуляції судинного тонусу, гемостазу, імунної відповіді, міграції клітин крові у судинну стінку, синтезі факторів запалення та їх інгібіторів, здійснює бар'єрні функції.Нацей час під дисфункцією ендотелію розуміють дисбаланс між медіаторами, що забезпечують у нормі оптимальний перебіг усіх ендотелійзалежних процесів.

Порушення продукції, дії, руйнування ендотеліальних вазоактивних факторів спостерігаються одночасно з аномальною судинною реактивністю, змінами в структурі та зростанні судин, якими супроводжуються судинні захворювання.

Патогенетична роль ендотеліальної дисфункції (ЕД) доведена при ряді найбільш поширених захворюваннь і патологічних станах: атеросклерозі, АГ,легеневій гіпертензії, серцевій недостатності, дилатаційній кардіоміопатії, ожирінні, гіперліпідемії, ЦД, гіпергомоцистеїнемії. Цьому сприяють такі модифікаційні фактори ризику серцево-судинних захворювань,як паління, гіпокінезія, сольове навантаження, різні інтоксикації, порушення вуглеводного, ліпідного, білкового обмінів, інфекція та ін.[152].

Лікарі, як правило, зустрічаються з пацієнтами, у яких наслідки ендотеліальної дисфункцій стали вже симптомами серцево-судинних захворювань.Раціональна терапія повина бути спрямована на усунення цих симптомів (клінічними проявами ЕД можуть бути вазоспазм і тромбоз).

Лікування ЕД спрямоване на відновлення дилататорної відповіді судин.

Лікарські препарати, що потенційно здатні впливати на функцію ендотелію, можна поділити на 4 основні категорії:

1)сполуки, які заміщують природні протективні ендотеліальні субстанції (стабільні аналоги РGІ 2, нітровазодилататорні r ?tPA);

2)інгібітори або антагоністи ендотеліальних констрикторних факторів (інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), антагоністи ангіотензин ІІ-рецепторів, інгібітори ТхА2-синтетази й антагоністи ТхФ2- рецепторів);

3)цитопротективні речовини: вільнорадикальні скавенгери супероксиддисмутази і пробукол, лазероїдний інгібітор продукції вільних радикалів;

4)гіполіпідемічні препарати[39, 50, 154].

Найбільш широко вивчений вплив на функцію ендотелію іАПФ. Величезне значення ендотелію у розвитку ССЗ випливає з того, що основна частина АПФ розміщена на мембрані ендотеліальних клітин. 90 % усього обсягу ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) припадає на органи і тканини (10 % ?на плазму), тому гіперактивація РААС є неодмінною умовою ЕД.

Участь АПФ у регуляції судинного тонусу реалізується через синтез потужного вазоконстриктора -AТII і виявляє вплив за допомогою стимуляції АТ1-рецепторів гладком'язових клітин судин. Крімтого, АТІІ стимулює вивільнення ЕТ-1. Одночасно стимулюються процеси окисного стресу, синтезуються численні фактори росту і мітогени, такі як фактор росту фібробластів, тромбоцитарний фактор росту, трансформуючий фактор росту бета та ін., під дією яких змінюється структура судинної стінки[ 152].

Інший механізм, більш пов'язаний з ендотеліальною дисфункцією, характеризується властивістю АПФ прискорювати деградацію брадикініну. Вторинними месенджерами брадикініну є NO, простагландини, простациклін, тканинний активатор плазміногена, ендотеліальний фактор гіперполяризації. Підвищення активності АПФ, розміщеного на поверхні ендотеліальних клітин, каталізує розпад брадикініну з розвитком його відносного дефіциту. Відсутність адекватної стимуляції брадикінінових В2- рецепторів клітин ендотелію призводить до зниження синтезу ендотеліального фактора релаксації (ЕФР)-NO і підвищення тонусу гладком'язових клітин судин[74].

Порівняння дії іАПФ на ендотелій з іншими гіпотензивними препаратами демонструє те, що простої нормалізації тиску для відновлення функції ендотелію недостатньо. У багатьох дослідженнях показано, що іАПФ можуть послаблювати процес атеросклерозу навіть в умовах стабільного АТ і ліпідного профілю. Найкращий "успіх" у цьому напрямку мають іАПФ, які володіють найбільшою афінністю до тканинної (ендотеліальної) РААС[209].Серед відомих іАПФ найбільшу спорідненість до тканинної РААС має квінаприлат (активний метаболіт квінаприлу), який за показником тканинної афінності в 2 рази перевищує периндоприлат, у 3 рази ?раміприлат і в 15 разів ?еналаприлат. Механізм позитивної дії квінаприлу на ЕД, пов'язаний не лише з модулюючим його впливом на метаболізм брадикініну та поліпшенням функції в-2-рецепторів, а й зі здатністю цього препарату відновлювати нормальну діяльність мускаринових (М) рецепторів ендотелію, що призводить до опосередкованої дилатації артерій за рахунок рецепторзалежного збільшення синтезу ЕФР-NО. На сьогодні існують докази того, що квінаприл робить прямий модулюючий вплив на синтез ЕФР-NО. Здатність покращувати функцію ендотелію демонструють й інші іАПФ, що мають високу афінність до тканинної РААС, зокрема периндоприл, раміприл, рідше ?еналаприл [24, 54, 148].

Таким чином, використання іАПФ нівелює вазоконстрикторні ефекти, запобігає або уповільнює ремоделювання стінок судин, серця [97].Помітних морфофункціональних зрушень із боку ендотелію необхідно очікувати приблизно після 3 ?6- місячного приймання іАПФ [2, 75, 78].

На цей час найбільш популярною теорією є та, відповідно до якої атеросклероз розглядається як реакція на пошкодження судинної стінки (насамперед ? єндотелію). Найбільш важливим фактором, що ушкоджує, є гіперхолестеринемія.

Найбільш шкідливими ліпопротеїдними(ЛП) частинами є ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ), що переносять близько 70% холестерину (ХС) плазми [51, 54, 180].

На поверхні ендотелію розміщені спеціалізовані рецептори до різних макромолекул, зокрема до ЛПНЩ. Показано, що при гіперхолестеринемії змінюється структура ендотелію: збільшуються вміст ХС і співвідношення ХС/фосфоліпіди в мембрані ендотеліальних клітин, що призводить до порушення бар'єрної функції ендотелію та підвищенна його проникності для ЛПНЩ. У результаті виникає надлишкова інфільтрація інтими ЛПНЩ. При пасажі через ендотелій ЛПНЩ окислюються, і в інтиму проникають в основному окиснені форми ЛПНЩ, які самі по собі здійснюють шкідливийвпливна структурні елементи як ендотелію, так і інтими. У результаті модифікації (окиснення) ЛПНЩ за допомогою «скевенджер-рецепторів»відбувається масивне неконтрольоване накопичення ХС у судинній стінці з утворенням пінистих клітин ? моноцитів, що проникають усередину ендотелію, акумулюються в субендотеліальному просторі і набувають властивості макрофагів, які захоплюють ліпіди. Цим роль макрофагів далеко не вичерпується. Вони секретують біологічно активні сполуки, включаючи хемотаксини, мітогени і фактори росту, які стимулюють міграцію з медії в інтиму гладком'язових клітин і фібробластів, їх проліферацію, реплікацію і синтез сполучної тканини. Перекисно-модифіковані ЛПНЩ найбільш атерогенні. Вони виявляють пряму цитотоксичну дію, спричиняючи пошкодження ендотелію, стимулюють адгезію моноцитів на його поверхні, взаємодіють із факторами згортання крові, активуючи експресію тромбопластину та інгібітора активації плазміногена [51].

Перекисно-модифіковані ЛПНЩ відіграють роль безпосередньо у розвитку ендотеліальної дисфункції, пригнічуючи продукцію фактора релаксації ендотелію- NO і викликаючи посилення продукції ендотеліну ? потенційного вазоконстриктора [118 , 214].

На ранніх стадіях атеросклероз представлений так званими ліпідними смужками, що містять пінисті клітини, багаті на ХС та його ефіри.У подальшому навколо зони накопичення ліпідів розвивається сполучна тканина і відбувається формування фіброзної атеросклеротичної бляшки.

Відповідно до прийнятої на сьогодні концепції клінічне та прогностичне значення коронарного атеросклерозу визначаються стадією розвитку і морфологічними особливостями атеросклеротичних бляшок.

На ранніх етапах формування вони містять велику кількість ліпідів і мають тонку сполучнотканинну капсулу. Це так звані ранні, або жовті, бляшки. Тонка сполучнотканинна оболонка жовтих бляшок може бути пошкоджена як у зв'язку з впливом гемодинамічних факторів (перепади тиску в судині, компресія і розтягнення стінки), так і в результаті того, що макрофаги і огрядні клітини, що містяться поблизу оболонки, виробляють протеїнази, здатні зруйнувати захисний інтерстиціальний матрикс. Ерозія або розрив сполучнотканинної капсули жовтих бляшок відбувається з краю бляшки біля інтактного сегмента коронарної артерії. Порушення цілісності фіброзної капсули призводить до контакту детриту і ліпідів, що містяться в бляшці, з тромбоцитами і до негайного формування тромбу. Виділення тромбоцитами вазоактивних субстанцій може призвести до спазму коронарної артерії. У результаті розвивається гострий коронарний синдром ? нестабільна стенокардія або дрібновогнищевий ІМ (при пристінковому тромбозі коронарної артерії), великовогнищевий ІМ (при оклюзії коронарної артерії). Іншим проявом розриву атеросклеротичної бляшки може бути раптова смерть [10].

На пізніх стадіях розвитку фіброзні бляшки являють собою щільні ригідні утворення, що мають міцну сполучнотканинну капсулу і містять відносно мало ліпідів і багато фіброзної тканини ?білі бляшки. Такі бляшки, розміщені концентрично, викликають гемодинамічно значуще (на 75 % і більше) звуження коронарних артерій і, таким чином, є морфологічним субстратом стабільної стенокардії напруження.

Можливість розриву щільної фіброзної капсули білої бляшки не виключена, проте значно менш імовірна, ніж жовтої бляшки.

У зв'язку з цим значення, яке нацей час надають уразливим (жовтим) бляшкам у генезі гострого коронарного синдрому, попередження їх утворення, розглядається як основна мета гіполіпідемічної терапії при первинній і особливо при вторинній профілактиці ІХС. Терапія статики здатна стабілізувати атеросклеротичну бляшку, тобто зміцнити її капсулу й зменшити ймовірність розриву.

Досвід застосування різних гіполіпідемічних препаратів показує, що в багатьох випадках сприятливий ефект лікування пацієнтів спостерігається вже в перші тижні, коли ще не може бути мови про регресію атеросклеротичних уражень. Позитивний вплив гіполіпідемічних препаратів у ранні періоди їх застосування пов'язаний у першу чергу з тим, що зниження рівня ХС ЛПНЩ у крові приводить до поліпшення функції ендотелію, зменшення кількості адгезивних молекул, нормалізації згортання крові та відновлення пригніченого при гіперхолестеринемії утворення NO. При гіперхолестеринемії пригнічується утворення NO і спотворюється відповідна реакція артерій на дію таких вазодилататорів, як ацетилхолін. Зниження рівня ХС у крові дозволяє відновити здатність артерій до дилатації при впливі біологічно активних речовин. Іншою причиною сприятливої ??дії гіполіпідемічної терапії є поліпшення дифузії кисню через капілярну стінку при зниженому рівні ХС і ЛПНЩ [124].

Природно, що за 1,5 ? 2 місяці лікування гіполіпідемічними засобами атеросклеротичні бляшки не можуть зменшитися в розмірах. Функціональний клас стенокардії насамперед залежить від схильності артерій до спазму і від вихідного тонусу судин, який у першу чергу визначається оксигенацію гладком'язових клітин. Залежність між концентрацією ліпідів крові та оксигенацією ендотелію судинної стінки доведена цілим рядом досліджень.

За наявності гіперліпідемії між кров'ю та ендотеліальним покривом судини створюється своєрідний динамічний бар'єр із ліпопротеїдів, які розміщуючись по периферії кров'яного потоку, є перешкодою на шляху кисню від еритроцитів до судинного ендотелію й далі. Якщо ця перешкода для кисневої дифузії виявиться значною, судинний тонус підвищиться, готовність до регіонарного судинному спазму зросте.

Особливо важливим результатом гіполіпідемічної терапії є зниження смертності від серцево-судинних захворювань та загальної смертності [114, 122]. Це було встановлено в багатьох фундаментальних дослідженнях із первинної та вторинної профілактики атеросклерозу та ІХС, в яких ХС- знижувальна терапія впродовж приблизно 5 років привела до зменшення смертності від серцево-судинних захворювань на 30 ? 42 % та загальної смертності на 22 ? 30 %.

Є безліч підтверджень того, що вільні радикали, перекисне окиснення ліпідів й окисні видозміни ЛПНЩ відіграють роль в ініціалізації атеросклеротичного процесу. Окиснені ЛПНЩ є дуже токсичними для клітин і можуть бути відповідальними за пошкодження ендотеліального шару і загибель гладком'язових клітин.

Перекисно-модифіковані ЛПНЩ затримують утворення або інактивують NO[110]. При гіперхолестеринемії та атеросклерозі, що розвивається, коли вироблення ендотеліальними клітинами і макрофагами супероксидного радікала підвищене, створюються умови для безпосередньої взаємодії NOіз супероксидним радикалом з утворенням пероксинітрату (NO4-), що також має сильний окиснювальний потенціал. При цьому перемикання NO на утворення пероксинітрату позбавляє його можливості проявити захисний ефект щодо ендотелію.

За даними численних експериментальних і клінічних досліджень виявлено, що антиоксиданти інгібують модифікацію ЛПНЩ, зменшують їх надходження в артеріальну стінку і, таким чином, перешкоджають розвитку атеросклерозу.Зниження концентрації ліпідів призводить до зниження продуктів перекисного окиснення ліпідів, що шкідливо впливають на ендотелій. Нещодавно доведено, що комбіноване застосування ХС- знижувальних препаратівіз групи інгібіторів ГМК ?КоА-редуктази і антиоксидантів (пробукол) ?більш виражений захисний ефект на ендотелій, ніж ці ліки окремо[174].

Існують докази того, що попередники пінистих клітин ?макрофаги?нефагоцитують нативні незмінені ЛПНЩ, вони поглинають лишемодифіковані ЛПНЩ, після чого трансформуються в пінисті клітини. Саме вони, під впливом перекисного окиснення ЛПНЩ та захоплені макрофагами, відіграють провідну роль у розвитку ендотеліальної дисфункції та прогресуванні атеросклерозу [9].

Антиоксиданти захищають ЛПНЩ від перекисного окиснення, а отже, й від інтенсивного захоплення ЛПНЩ макрофагами, зменшують утворення пінистих клітин, пошкодження ендотелію і можливість інфільтрації інтими ліпідами.

Вільні перекисні радикали інактивують NО-синтазу. Цей ефект лежить в основі позитивного впливу антиоксидантів на тонус регулювальної функції ендотелію.

Одним із найбільш відомих антиоксидантів є вітамін Є (альфа- токоферол). Проведенийцілий ряд досліджень, в яких продемонстровано, що вітамін Є дозою 400 ? 800 ? 1000 МЕ за1 день (100 МО відповідає 100 мг токоферолу)знижує чутливість ЛПНЩ до окиснення та захищає від розвитку ЕДта прогресування атеросклерозу ?ІХС.

У великих дозах (1г на день) антиоксидантну дію має й аскорбінова кислота -вітамін С, який теж однозначно зменшує чутливість ЛПНЩ до окиснення.

Аналогічний ефект щодо ЛПНЩ дає й бета-каротин ? провітамін А,оскільки бета-каротин, як і вітаміни С та Є, інгібує окиснення ЛПНЩ і може розглядатися як один із засобів профілактики атеросклерозу. Одночасне тривале використання вітамінів С таЄ в профілактичних цілях знижує ризик смерті від ІХС на 53%.

Особливо необхідно виділити антиоксидантні властивості пробуколу. Пробукол ? слабкий гіполіпідемічний препарат. Вплив пробуколу не пов'язаний зі зменшенням рівня ліпідів крові. У крові він зв'язується з ліпопротеїдами, у тому числі з ЛПНЩ, захищаючи їх від перекисноїмодифікації та проявляючи, таким чином, антиоксидантну дію. Дозується пробукол по 0,5 ? 2 рази за 1 день. Після лікування упродовж 4 ? 6 місяців необхідно робити перерву в прийманні протягом декількох місяців [174].

Серед антиоксидантів окремимє відомий лікарський препарат? предуктал (триметазидин). Застосування предукталу базувалося на його здатності зменшувати пошкодження клітин, викликане вільними радикалами.

На сьогодні очевидно, що атеросклероз являє собою процес, для якого характерні фундаментальні закономірності, властиві будь-якому запаленню: вплив шкідливого чинника (окиснених ЛПНЩ), клітинна інфільтрація, фагоцитоз і формування сполучної тканини [113].

Відомо, що триметазидин істотно знижує продукцію малонового діальдегіду і дієнових кон'югатів. Крім того, максимально перешкоджає дефіциту внутрішньоклітинного глутатіону (природний внутрішньоклітинний захоплювач вільних радикалів) і збільшує співвідношення відновлений/окиснений глутатіон. Ці дані свідчать про те, що на тлі триметазидину підвищення окиснювальної активності клітин відбувається в меншому ступені.

Дія триметазидину також поширюється на агрегацію тромбоцитів. Цей ефект обумовлений інгібуванням каскаду арахідонової кислоти і зниженням тим самим продукції тромбоксану А2. Надалі це проявляється зниженням агрегації тромбоцитів, що викликане колагеном.Отримано також дані, згідно з якими триметазидин перешкоджає активації нейтрофілів.

Рекомендована доза застосування предукталу - 40 мг (2 таблетки) 3 рази за1 день упродовж одного місяця з повторним курсовим прийманням через кілька місяців.

Існує безліч доказів того, що ЕД є важливою частиною патогенезу АГ. Як функціональна аномалія вона проявляється порушенням ендотелійзалежної вазодилатації, ранніми симптомами атеросклерозу і є потенційно оборотною. На додаток до зменшення АТ, більшість груп антигіпертензивних ліків є множинний плейотропний ефект, який може впливати на функцію ендотелію. Зокрема,РААС відіграє провідну роль як у патогенезі АГ, так і в ЕД,і, таким чином, препарати, здатні обмежувати ефекти цього гормонального ланцюга, такі як іАПФ, блокатори рецепторів до АТII та інгібітори реніну, можуть допомогти запобігти (затримати) реверсувати атеросклеротичний процес. Нова 3-тя генерація в-блокаторів та інгібіторів 5-фосфодіестерази може впливати на ЕД [43, 44].До того жінгібітори ГМГ-редуктази, що зазвичай використовуються для зменшення рівня ХС, мають одним з основних плейотропних ефектів протизапальний і антигіпертензивний. Збереження або відновлення ендотеліальних функцій у хворих на АГ є основним для пригнічення вироблення потужного вазоконстриктора АТII і зберігає брадикінін, вазодилатувальна біологічна дія якого спрямована проти АТII [48].

Відповідь на запитання, як антигіпертензивні речовини дають антиатеросклеротичний ефект хоча б частково, не залежить від процесу зниження АТ, що було виявлено у великій кількості досліджень, це й сприяло існуванню думки, що це позитивний вплив самого АПФ. Однак усе ще не зрозуміло, чи надає іАПФ значного поліпшення співвідношенню інтими до мідії сонної артерії, що спостерігається в інших антигіпертензивних препаратах, таких як блокатори кальцієвих каналів (БКК). Метааналіз восьми рандомізованих досліджень на 3329 хворих із ЦД та ІХС дозволив установити, що антигіпертензивне лікування іАПФ бета-блокаторами і БКК зменшувало прогресування співвідношення інтими/медії сонних артерій в порівняно з плацебо або особами без лікування [25, 34, 45]. Дослідження ЕLVЕRА (вплив амлодипіну та лізиноприлу на масу лівого шлуночка і діастолічну функцію, що оцінювалася заспіввідношенням трансмітрального кровотоку Е/А) прирівнювало індекс співвідношення інтими/медії (ІМІ) іАПФ і БКК у вперше виявлених і попередньо не лікованих літніх хворих з артеріальною гіпертонією[22, 49]. Після 2-річного лікування лізиноприлом та амлодипіном поєднане співвідношення ІМІ трьох сонних і двох стегнових артерій зменшилося однаковою мірою[13,49].

У дослідженнях іnvitro клітин ендотелію пупкових вен людини було виявлено, що зофеноприл, який маєSН-групи та АПФ, приводив до значного дозозалежного зменшення утворення реактивних кисневмісних субстанцій (ROS) і супероксидних речовин, індукував оксидовані ліпопротеїди низької щільності (ох-ЛПНЩ) холестерину і рівень ФНП-б, але еналаприл (іАПФ без SН-групи) не мав такого ефекту. До того ж зофеноприл, але не еналаприл, істотно дозозалежною мірою зменшував експресію молекул-1 судинної клітинної адгезії (vСАМ-1), молекул-1 внутрішньоклітинної адгезії (іСАМ-І) та ох-LDL і ФНП-б, викликаного Е-селектином. Ураховуючи ці результати, припустимо, що іАПФ із SН-групи можуть бути частково корисними в пригніченні утворення жирових клітин, таким чином уповільнюючи розвиток атеросклерозу. Однак, хоча антиоксидантний ефект SН-групи на функціонування ендотелію добре відомий, існує недостатньо клінічних досліджень, що пов'язують їх дію з ІМІ [44]. іАПФ також знижує патологічну артеріальну жорсткість у хворих на АГ[25, 43]. Основним механізмом, покладеним в основу цієї антисклеротичної дії, є здатність іАПФ захищати ендотелій від оксидативного стресу шляхом пригнічення утворення АТІІ, атеросклерозу і виникнення серцево-судинних катастроф [86].

Цей огляд звертає увагу на додаткові ефекти антигіпертензивних ліків і статинів, які здатні, крім зниження кров'яного тиску, зменшувати й рівень холестерину.

1.1.5 Вплив ожиріння на розвиток артеріальної гіпертензії

Смертність від ССЗ на Україні приблизно втричі перевищує середні показники країн ЄС, а для чоловіків віком 30 ? 59 років і жінок 49 ? 59 років, смертність більш ніж у 5 разів вища, ніж у цих країнах. Серед них основне місце належить трьом складовим: ІХС, АГ і ХСН. В Україні з 2000 року функціонує «Програма профілактики та лікування артеріальної гіпертензії в Україні». В нашій країні від АГ страждає майже 13 млн людей[32, 48, 217, 219] .

АГ є основною причиною таких ускладнень, як інсульт, ІМ, серцева та ниркова недостатність, гіпертензивна ретинопатія. За статистичними даними у хворих з АГ ризик інсульту збільшується у 7 разів, ІМ ? у 3 ? 4 рази. Серед факторів ризику виникнення та прогресування АГ відмічають цукровий діабет, паління, підвищення холестерину, низький рівень ліпопротеїдів високої щільності, високий рівень ліпопротеїдів низької щільності, спадковість, малорухливий спосіб життя, надмірне вживання кухонної солі та підвищений рівень фібриногену.

Ожиріння є поширеним захворюванням у світі, це дало підстави ВООЗ оголосити його глобальною епідемією. Відповідно до даних Міжнародної діабетичної федерації поширеність ожиріння знаходиться в межах 10 ?30% у різних країнах світу. Надлишкова маса тіла виявляється у 64% дорослого населення США, а надзвичайно високий ступінь ожиріння - у 4,7% [124, 171, 220].

Дослідження, проведені 1980 ?2002 рр. під егідою ВООЗ у 21 країні Західної Європи, Австралії, США, Китаї, показали, що ожиріння у чоловіків зустрічається у 23%, а у жінок у 25% від усієї популяції. Розрахунки показали, що у 2025 році від ожиріння у світі страждатимуть 40% чоловіків та 50 % жінок. За даними статистики з причин, пов?язаних з ожирінням, щороку у світі помирає 2,5 млн осіб. Хворі у віком 25 ? 35 років, які страждають на масивне ожиріння, помирають у 12 разів частіше, ніж їхні однолітки з нормальною масою тіла. Збільшення маси тіла лише на 0,4 кг збільшує ризик смерті на 2 % в осіб віцком 50 ? 62 роки. Середня тривалість життя хворих на ожиріння на 8 ? 10 років коротша, ніж у людей із нормальною масою тіла [192, 195].

В осіб з ожирінням імовірність розвитку АГ на 50 % вища, ніж в осіб з нормальною масою тіла. Ожиріння провокує прискорення розвитку факторів, що становлять серцево-судинний ризик [138, 184, 187, 188].

Ожиріння призводить до порушення вуглеводного та жирового обміну, механізмів регуляції артеріального тиску та функції ендотелію, є фактором ризику захворювань, обумовлених атеросклерозом. Поєднання АГ з ожирінням або гіперліпідемією мають 8 ?15% обстежених хворих, а поєднання цих трьох компонентів разом трапляється більше ніж у половини пацієнтів із метаболічним синдромом. За даними Фремінгемського дослідження, ймовірність розвитку АГ в осіб з надлишковою масою тіла на 50 % вища, ніж в осіб з нормальною масою тіла. АГ у поєднанні з метаболічними порушеннями прискорює атеросклероз коронарних судин, створюючи тим самим підвищенийрівень розвиткуускладнень. Вивчення питання про механізми формування АГ при поєднанні з ожирінням та гіперліпідемією є актуальним, тож важливо попередньо визначаюти особливості її клінічного перебігу та принципів підбору медикаментозної корекції. При ожирінні однією із головних причин підвищення летальності можна вважати ХСН [71, 185, 216].

ХСН, що є супутньою хворобою розвитку АГ, часто викликана зниженням скоротливої здатності міокарда ЛШ [119]. Визначення порушень функції ЛШ з урахуванням клінічних проявів ХСН є важливим моментом під час установлення діагнозу та при виборі лікування. Останні дослідження показують, що у хворих на ожиріння особливістю гіпертензивного серця є значно виражена гіпертрофія ЛШ, яка є неадекватною рівню підвищення АТ. Гіпертрофія ЛШ розглядається як незалежний фактор високого ризику раптової смерті при серцево-судинних захворюваннях, відіграє важливу роль під час формування дисфункції лівого шлуночка. Активація системи РААС у цілому та підвищення активності ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) відіграють важливу роль у розвитку АГ та ураженні органів-мішеней. Відповідно даним багатоцентрових досліджень UKPDS, ABCD, CAPPP,іАПФ достовірно знижують частоту розвитку ускладнень АГ.

Перевагою іАПФ перед іншими класами антигіпертензивних препаратів є відсутність впливу на вуглеводний та ліпідний обмін і їх органопротекторний (ангіопротекторний) та нефропротекторний ефекти [64, 170].

Крім того, на сьогодні загальноприйнятим постулатом, що стосується ожиріння, є те, що воно є одним із головних факторів розвитку ризику цукрового діабету 2-го типу та АГ. Крім ролі жирової тканинияк резерву енергетичних запасів та впливу на енергетичний метаболізм, зміни рівня циркулюючих у крові адипоцитокінів, вона також впливає безпосередньо або опосередковано на рівень АТ. З адипоцитокінів, які індифікованихнедавно, резистин, грелін і вісфатин впливають на функціювання ССС, вступаючи у взаємодію з активними запальними цитокінами, зокрема ФНП-б [52, 167].

Адипоцитокіни відіграють важливу роль у розвитку ожиріння, метаболічного синдрому, ЦД 2 типу та атеросклерозу і серцево-судинних катастроф [82, 111, 183]. Значення адипоцитокінів в патогенезі АГ залишається невідомим. У недавніх дослідженнях було показано, що адипокін, зокрема, є незалежним фактором розвитку АГ[100, 173] .

Ожиріння не лише поєднується з розвитком діабету і гіпертонією, але є досить визначним фактором ризику для розвитку інших станів і захворювань: інсулінорезистентності, атеросклерозу і навіть хронічної хвороби нирок. Абдомінальне ожиріння особливо пов'язане зі збільшенням смертності від серцево-судинної патології[20].

Механізми участі жирової тканини в розвитку серцево-судинних ускладнень реалізуються здебільшого за рахунок інкреції гормонів жирової тканини, так званих адипокінів.

Існують три типи жирової тканини та жирових клітин і різні жирові депо: вісцеральна жирова тканина, абдомінальна і підшкірна. Підшкірна розподілена по всьому тілу. Жир у жирових депо в організмі не еквівалентний з функціональної точки зору. Серед цих депо особливе місце займає вісцеральна жирова тканина, яка розглядається як важливе джерело адипоцитокінів та гормонів і є незалежним фактором виникнення серцево-судинних ускладнень, інсулінемії, інсулінорезистентності, АГ, діабету і дисліпідемії [187].

Вісцелярна жирова тканина прямо корелює із внутрішньонирковим вмістом тригліцеридів, найбільш чітким маркером метаболічних порушень, пов'язаних з ожирінням [188].

При збільшенні вмісту адипокінів або їх активації, причини якої не завжди відомі й, можливо, пов'язані з надмірним надходженням їжі з подальшим збільшенням синтезу ліпідів, адипоцити секретують адипокіни, що активують запальні клітини, такі як макрофаги, що вивільняють, у свою чергу, токсичні фактори, такі як інтерлейкіни, відповідальні за індукцію клітинного ураження печінки, інших органів та артерій, і промотуючу інсулінорезистентність, сприяючи розвитку діабету 2-го типу [56, 63].

До таких ліпокінів належать ФНП-б, інтерлейкін-6 і вісфатин. Вісфатин ? цеадипокін, джерелом якого є вісцеральна жирова тканина [12, 19, 73]. Крім адипоцитів, додатковим джерелом вісфатину можуть бути макрофаги, денурентні клітини та колонії епітеліальних клітин [135, 175, 213].

На розвиток ожиріння та його негативний вплив на метаболізм вуглеводів, ліпідів та енергопостачання важливу роль відіграє поєднана дія іншого гормону ? греліну, що бере участь у багатьох метаболічних ефектах.

Грелін, як відомо, ?це 28-амінокислотний пептид, що секретується переважно Х/А-подібними клітинами шлунка. Він експресується багатьма іншими периферійними тканинами і центральною нервовою системою [192], тому грелін має значну біологічну дію, таку як стимуліція приймання їжі, регуляція секреції соляної кислоти, шлункової моторики. Грелінстимулює секрецію інсуліну, має модулюючий ефект клітинної проліферації, імунологічну регуляцію і протизапальний ефектом, а також поліпшує навчання і пам'ять. Грелін має захисний вплив на клітини,а також антизапальний ефект, що підвищує чутливість до інсуліну. Недавніми дослідженнями було встановлено, що він тісно пов'язаний з мозковими функціями(навчання, пам'ять, збудження, стрес).

Грелін має також захисний ефект проти киснево-глюкозного обмеження, ішемії та реперфузії [125, 126, 216].

Грелін негативно пов'язаний з інсулінорезистентністю, а також модулює симпатичну активність і має вазодилататорний ефект, виступаючи антагоністом лептину з точки зору впливу на споживання їжі та кров'яний тиск[38].

Резистин ? поліпептид, що постачається майже виключно жировою тканиною, ? був описаний як чинник, пов'язаний з ожирінням і/або інсулінорезистентністю, хоча такий зв'язок у людей залишається сумнівним [12, 38]. На відміну від гризунів резистин у людей експресується переважно запальними клітинами й існуючі докази свідчать про участь резистину в реакціях під час запалення. Так, в експериментах in vitro було показано, що утворення прозапальних цитокінів мононуклеарними клітинами периферичної крові людини регулюється резистином. До того ж рекомбінантний резистин регулює вироблення ЕТ-1 й експресує судинні адгезивні молекули у клітинах ендотелію людини,а також проліферацію аортальних гладком'язових клітин [146], підтверджуючи ідею про наявність існування позитивної ролі для розвитку судинної дисфункції .

Оскільки в основі патогенезу АГ лежить, хоча б частково, виникнення запалення судинної стінки таЕД [94, 128], можна вважати, що резистин є незалежним предиктором підвищення як систолічного, так і діастолічного кров'яного тиску у хворих із ЦД. Це підтверджується даними досліджень осіб умовно здорових і з передгіпертонією, у яких рівень резистину істотно вищий порівнянно зі здоровими та особами з нормотензією [82, 122]. У проспективному дослідженні L.Zhang, G.Cyrehan, J. P. Forman (2010) встановлено наявність зв'язку між рівнем вмісту резистину в плазмі та ризиком розвитку АГ. Високий рівень резистину в плазмі був незалежним фактором ризику для виникнення гіпертонії, особливо у жінок> 55 років. Зв'язок між резистином і гіпертензією був явним навіть при контролі запалення й ендотеліальних біомаркерів.

 Експериментальні дані свідчать про можливу роль резистину в патогенезі гіпертонії. Резистин спочатку втягується в запальний процес шляхом апрегуляції ІЛ-6 і ФНП-б, можливо, через NF-кВ-шлях [116].

Резистин прямо впливає на активацію ендотеліальних клітин, індукуючи вивільнення ЕТ-1 та експресію адгезивних молекул, таких як ICAM-1 і VCAM-1. До того ж дія резистину призводить до проліферації людських гладком'язових клітин [125]. Усі ці процеси можуть надавати можливість впливати на стан судинної стінки, що призводить до судинного ремоделювання й ушкодження. На функціональному рівні, як було показано, зменшує ендотелійзалежну та ендотелійнезалежну вазодилатацію, можливо, внаслідок збільшеного утворення оксидних радикалів, і знижує експресію ендотеліальної нітрооксидної синтази в ендотеліальних клітинах.

Рівень плазмового резистину значно танезалежно корелює з ІЛ-6 [92] і TNF-б, а також із біомаркерами ЕД. Разом з тим рівень плазмового СРБ не корелює із вмістом резистину [93]. Це не виключає зв'язку між вмістом резистину в плазмі та ризиком гіпертонії і свідчить про існування інших механізмів зв'язку між резистином і гіпертонією. Фізіологічна роль і патофізіологічне значення резистину в людей не обмежується участю у формуванні ЕД і АГ. Резистин є антагоністом дій інсуліну на обмін глюкози в печінці та скелетних м'язах, взаємодіє й підсилює запальні механізми і промотуючу активацію ендотеліальних клітин.

Збільшений рівень резистину поєднується з ожирінням, інсулінорезистентністю, метаболічним синдромом, 2-м типом ЦД і збільшеним серцево-судинним ризиком [192]. Нещодавно підвищений рівень резистину в плазмі був виявлений у хворих з наявністю ХХН [195]. Це стало підставою для розуміння того, що запальні, метаболічні й судинні аномалії, пов'язані зі збільшеним рівнем резистину,можуть мати патогенетичне значення при ХХН. З цих міркувань АГ, будучи головним чинником ризику ІХС, інсульту і ХХН, може супроводжуватися збільшенням вмісту резистину в крові, а зменшена швидкість гломерулярної фільтрації (ШГФ) і збільшена екскреція альбуміну [127, 195] можуть бути проявом ураження органів-мішеней при АГ.

Як було показано, рівень резистину збільшується з помірною нирковою недостатністю і це збільшення зворотно пов'язане зі швидкістю гломерулярної фільтрації. Повідомлялося також про взаємозв'язок між резистином і серцевими хворобами у діалізних хворих (195).

Що стосується вісфатину, то він є адипоцитокіном, незначно представленим у вісцеральному жирі, як людей, так і мишей, експресія тарівні якого в плазмі збільшуються під час розвитку ожиріння. Вісфатин ідентифікований попередньо як пре-В-колонієзбільшувальний фактор (РВЕF), 52-кДа-цитокін, що експресується у лімфоцитах [38]. Крім лімфоцитів, макрофагів, дендритних клітин, колонієутворювальніепідермальні клітини можуть бути додатковим джерелом вісфатину.

Виявлено, що вісфатин здійснює інсулінміметичну дію уклітинах, що культуруються, і знижує рівень глюкози в плазмі мишей.Вісфатин на сьогодні розглядається як новий, провозапальний цитокін, із функціями, пов'язаними з енергетичним метаболізмом імунітету і дією інсуліну.

Усередині клітин вісфатин діє як нікотин; фосфорибозилтрансфераза, залучена в біосинтез NАD+, впливаючитаким чиномна клітини енергетичного обміну та активність NAD-і NАDН- залежних ензимів. Поза клітинами, вісфатин діє як індуктор про- і антизапальної цитокінової експресії. Вісфатин активує вироблення IL-1, ТNF-б й особливо IL-6. До того ж він збільшує поверхневу експресію КО-стимулювальних молекул SD54, SD40 і SD80. Вісфатинзумовлені ефекти беруть участь у р381 МЕК 1-шляхах. Рівень вісфатину більший у хворих із 5-ю стадією ХХН порівняно з 3 ? 4 стадіями ХХН або здоровими особами.

Підвищений циркулюючий рівень вісфатину поєднувався із втратою апетиту й зниженим рівнем циркулюючих амінокислот і тригліцеридів у хворі з розвиненою ХХН [55, 195].

У цілому вісфатин здатний, з одного боку, зв'язуватися з інсуліновим рецептором й імітувати дію інсуліну, а з іншого боку, може індукувати експресію IL-6 та інших прозапальних цитокінів, що впливають на підвищення інсулінорезистентності та судинне ураження.

TNF-б є широко відомим протизапальним цитокіном [175].Він визначається як 26-kDa клітинний поверхневий трансмембранний білок, що піддається розпаду,утворюючи 17-kDa-розчинну біологічно активну форму. В людей TNF-б експресується і секретується адипоцитам ? макрофагами в стромальній судинній фракції жирової тканини.

Жирово-тканиний TNF-бтакож діє автокринним і паракринним шляхами, хоча спочатку вважали, що він відіграє роль у розвитку кахексії, бере участь у патогенезі ожиріння та інсулінорезистентності. Жирово-тканиний TNF-бкорелює з ІМТ, кількістю жиру в тілі й гиперінсулінемією. Зниження маси тіла знижує рівень TNF-б [167].

Крім цих адипокінів, важливим інтерлейкіном жирової тканини є ІЛ-6.

ІЛ-6 є протизапальним цитокіном, подібним до TNF-б і не є повністю експресованим у жировій тканині. Визначений у кровотоці ІЛ-6 приблизно в 25% секретується підшкірними жировими клітинами [211].

Концентрація ІЛ-6 є важливим предиктором смертності у хворих в кінцевій стадії хвороби нирок. Так, смертність була істотно вищою у хворих на ЦД 2-го типу при високому вмісті ІЛ-6 [213], і це свідчить про те, що ІЛ-6 є більш точним предиктором смертності.

У цілому зміна багатьох аспектів патофізіології жирової тканини у хворих АГ не зовсім зрозуміла сьогодні. Ці обмеження стосуються й вимірювання маси жиру в організмі, оскільки існує необхідність використання в клініці точних і простих методів. Спостерігається також невідповідність епідеміологічних методів між оцінкою маси жиру та ризиком кардіоваскулярної смертності.

Заслуговує уваги також феномен «парадоксу ожиріння», що проявляється невідповідністю між наявністю надлишку жиру і смертністю в загальній популяції хворих із АГ[95, 123, 212].



РОЗДІЛ 2.РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

2.1 Клінічна характеристика обстежених осіб, методи дослідження тамедикаментозної корекції

2.1.1 Клінічна характеристика хворих

Дисертаційну роботу виконано на базі терапевтичного та кардіологічного відділень обласного клінічного госпіталю для ветеранів та інвалідівВеликої Вітчизняної війни, що є клінічною базою курсу пропедевтики, кафедри сімейної медицини, Медичного інституту СумДУ.

Для виконання роботи було отримано дозвіл на проведення досліджень комісії з біоетики Харківської медичної академії післядипломної освіти (протокол №7, 8.10.2014 р.),який засвідчив, що робота здійснена відповідно до вимог Європейської конвенції із захисту хребетних тварин (Страсбург, 18.03.1986p.), директиви Ради Європейського економічного товариства із захисту хребетних тварин (Страсбург, 24.11.1986), Статусу Української асоціації з біоетики та норм GCP (1992 p.), відповідно до вимог та норм ІЄН GCP (2002 p.), типовихположень з питань етики МОЗ України № 66 від 13.02.2006 р.

Дослідження виконане з мінімальними психологічними втратами з боку пацієнтів, також вони повністю були поінформовані про методи та обсяг досліджень. Перед початком дослідження всі хворі отримали письмову інформацію щодо мети та суті дослідження. Пацієнти були попереджені про можливість у будь-який момент припинити участь у дослідженні без пояснень причин, а також додатково проконсультуватися з приводу дослідження в іншого лікаря. Згоду пацієнтів на участь у дослідженні було задокументовано двостороннім підписанням інформованої згоди.

Для досягнення поставленої мети та завдань дослідження ми відібрали та обстежили136хворих на АГ віком від 62 до 88 років (середній вік (73,54±0,56 років)), серед них 81 чоловік (59,56%) і 55 жінок (40,44%). З них основну групу становлять 104 хворі з надлишковою масою тіла та ожирінням.

Діагноз АГ був установлений на підставі клініко-інструментального обстеження, керуючись критеріями Комітету експертів ВОЗ (1963 ? 1993 pp.), та наказом МОЗ України № 206 від 01.08.1998 p., згідно з рекомендаціями Української асоціації кардіологів(2008 р.) і клінічним рекомендаціям Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства гіпертензії(2007 р.) (посилання). До критеріїв вилучення з дослідження відносили: хворих на АГ, які страждають резистентною та симптоматичною АГ, вираженою СН (III ? IV функціональні класи за NYHA), ЦД 1-го типу, гострими або хронічними запальними захворюваннями; хворих, якіх менш ніж півроку тому перенесли гострий ІМ або гостре порушення мозкового кровообігу; пацієнтів, у яких в анамнезі є зловживання алкоголем, психічні захворювання, небажання дати добровільну інформовану згоду на участь у дослідженні або порушення його протоколу, а також осіб, які не є громадянами України. Анамнестично встановлювалася наявність будь-яких алергічних реакцій на антигіпертензивні, гіполіпідемічні та інші лікарські засоби.

Контрольну групу становили 25практично здорових нормотензивних осіб (16 чоловіків (64%) і 9 жінок (36%), середній вік ? (53,31±1,39) років) та група порівняння з 32 пацієнтів виключно з АГ І,ІІ та ІІІ стадій (18чоловіків (56,25%) і 14жінок (43,75%) аналогічного віку з основною групою, середній вік ? (М±m) (58,1±3,7) років.

Розподіл хворих за віком здійснювали відповідно до рекомендацій, прийнятих на з'їзді геронтологів (1993 р.). Більшість хворих 81 (59,56 %), що ввійшли до дослідження, літнього віку (60 ? 74 pоки), кількість старечого (75 років і більше) і середнього (45 ? 59 pоків) віку пацієнтів становила 26 (19,12%) і 29 (21,32%) осіб відповідно (див.рис.2.1).

Для визначення ступеня АГпроводилися вимірювання AT та розрахунок середніх показників 3-х «випадкових» вимірів у перший день стаціонарного лікування до призначення антигіпертензивної терапії. Згідно з рекомендаціями Українського товариства кардіологів хворих на АГ розподілили на три групи залежно від рівня AT. Так, АГ 1-го ступеня визначалось y 26хворих (19,12%),2-го у 68 (50%) хворих і 3-го ?42 (30,88%) хворих.

Розподіл хворих за ступенем АГ показаний на рис. 2.2.

Серед хворих другого та третього ступенів переважна кількість належала чоловікам, р< 0,005, що, у свою чергу, свідчить про наявність деяких тендерних різниць, оскільки у чоловіків більш ранній початок АГ та розвиток ускладнень, що зберігається з даними світової літератури.

Більшість хворих були проінформовані про наявність підвищеного тиску більше ніж 10 років ? 62 пацієнти (47,7%), тривалість АГ від 5 до 10 років відмічали 46 пацієнтів (35,4%),менш ніж 5 років ?22 хворих (17%).

Розподіл хворих за тривалістю АГ показаний на рис.2.3.Тривалість АГ у середньому дорівнює(12,5±1,2) років.

У 74(56,9%)досліджених хворих основної групи в анамнезі були визначені серцево-судинні та цереброваскулярні захворювання.

У 83(63,8%) пацієнтів перебіг АГ асоціювався із супутньою ІХС: так, із цієї загальної кількості y 41(31,5 %) хворого спостерігалася ІХС: стабільна стенокардія І, ІІ та ІІІ-го функціонального класу, у 42(32,3%) було діагностовано постінфарктний кардіосклероз.

Рис.2.1. Розподіл обстежених хворих залежно від віку

Рис.2.2. Розподіл обстежених хворих залежно від рівня АГ

Рис.2.3. Розподіл хворих за тривалістю АГ

Наявність і характер ХСН ми установлювали на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання,даних об'єктивного обстеження та інструментальних методів дослідження (згідно з Наказом МОЗ України № 436 від 03.07.2006p.).

Під час визначення функціонального класу СН користувалися критеріями Нью-Йоркської асоціації серця (NewYorkHeartAssociation - «NYHA»).

Так, серед обстежених пацієнтів 32 (23,53 %) не мали клінічних ознак серцевої недостатності, у 47(34,56 %) пацієнтів ускладнилися розвитком СН І стадії, у 36хворих (26,47 %) спостерігалася СН ІІА стадія та 21 (15,44%) - ІІБ стадія (за класифікації Н.Д.Стражеско і В.Х. Василенко).

У 80 випадках серцева недостатність переважно носила діастолічний характер, була компенсованою і не мала наслідків у вигляді зниження систолічної функції ЛШ (ФВ > 45% в усіх випадках), а у 56 була поєднаною.

Частими проявами АГ стали: церебральний синдром (головний біль постійного або періодичного характеру, різної інтенсивності, тривалості та локалізації, виникнення якого нерідко було пов'язане з підвищенням AT, емоційними або фізичними перевантаженнями; запаморочення, шум у вухах), антено-невротичний синдром (утомлюваність, неадекватна виконуваному фізичному навантаженню, загальна слабкість, підвищена дратівливість, порушення сну, пітливість, відчуття жару), кардіальний синдром (задишка, біль у діляянці серця, серцебиття, відчуття «перебоїв» у діяльності серця). У частини пацієнтів біль у ділянці серця мала типовий характер нападів стенокардії напруження, проте в більшості випадків виявити зв'язок болю зі ступенем фізичної активності не вдавалося. Задишка, що виникала при певному рівні фізичного навантаження, а також пастозність і непостійні набряки гомілок були у незначної кількості пацієнтів із тривалим анамнезом АГ і не потребували якогось додаткового лікування.

Маса тіла основної групи характеризувалася за допомогою ІМТ, середнє значення (М±m) якого дорівнювало (30,2±4,35) кг/м. Нормальну вагу мали 32 (23,53%) хворих, ІМТ яких був (23,6±1,06) кг/м; надлишкову вагу мали 14 (10,29 %) хворих (ІМТ (27,3±1,54) кг/м) , а більша частка хворих у кількості 90 (66,18%)осіб мала ожиріння (ІМТ(33,9±2,64) кг/м (див.рис. 2.4).

Рис. 2.4. Розподілення маси тіла серед обстежених

До групи з нормальним ІМТ увійшли 23 (71,9%)чоловіки та 9 (28,1%) жінок,у групі з надлишковою масою тіла було 12 (85,7%) чоловіків та

2 (14,3%)жінки. Серед хворих із виявленим ожирінням було 68 (75,6%) чоловіків та 22 (24,4%) жінки.

Оцінювання характеру розподілу жирової тканини проводилося за допомогою розрахованого індексу Т/С, який загалом в основній групі становив0,90±0,2. Так, центральний тип ожиріння згідно з показником індексу Т/С було діагностовано у 79(87, 8%) осіб (0,93± 0,08), решта 11 (12,2%) осіб мали індекс Т/С у межах фізіологічної норми (0,75±0,07).

Моніторинг стану пацієнтів здійснювали тричі ? за базальних умов, а також через 6 місяців (24 тижні) підчас повторної госпіталізації до відділення Сумського обласного клінічного госпіталю інвалідів та ветеранів Великої Вітчизняної війни.

Усім хворим проводився клінічний і біохімічний аналіз крові, оцінювався рівень ліпопротеїнів; С-реактивний білок; вісфатин; резистин; ФНП-б; грелін; МАУ. Всім пацієнтам здійснювали клініко-інструментальне обстеження з використанням електрокардіографії у спокої (100%) та ехокардіографічне дослідження серця (100%). Тобто всі хворі, які брали участь у дослідженні, становили контингент хворих, ? що відповіднав меті та завдання дослідженням, задовольнили всі параметри, що ставилися до популяційних досліджень (таб.2.1).

Таблиця 2.1

Клінічна характеристика обстежених

	Загальна кількість	Чоловіки	Жінки
Обстежені пацієнти	136 (100%)	110 (80,9%)	26 (19,1%)
Середній рік	73,54±0,56
Вік	45 ? 59	29 (21,32%)
	60 ? 74	81 (59,56%)
	75 і більше	26 (19,12%) А9
Ступінь	1ст.	26 (19,12%)
АГ	2 ст.	68 (50,0%)
	3 ст.	42 (30,88%)
Тривалість ГХ	Менш 5 р	22 (17%)
АГ	5-10р.	46 (35,4 %)
	Більш 10 р.	62 (47,7%)
Сімейний анамнез ССЗ	74 (56,9%)
Супутня ІХС	Разом хворих	83 (63,8%)
ІХС	Постінф. кардіоскл.	42 (32,3%)
	СтенокардіяІ,ІІ та ІІІ ФК	41 ( 3 1, 5 %)
ХСН	ХСН 0 стадії	32 (23,53%)
	ХСН І стадії	47 (34,56%)
	ХСН ІІА стадії	36 (26,47%)
	ХСН ІІІ стадії	21 (15,44%)
ІМТ	30,2 ± 4,35
	Норм. МТ	32 (23,53%)	23 (71,9%)	9 (28,1%)
	Надлиш. МТ	14 (10,29%)	12(85,7%)	2 (14,3%)
	Ожиріння	90 (66,18%)	68 (75,6%)	22 (24,4%)
ОТ/ОБ	0,90 ± 0,2
	Центр тип ожир.	79(87,8%)
	Фізіол. норма

Подобные документы

• Вегетативна та ендотеліальна дисфункція у хворих на фіброміалгію: зв’язок з клінічними проявами та ефективністю лікування

  Взаємозв’язок маркерів вегетативної та ендотеліальної дисфункції у хворих на фіброміалгії з основними клінічними проявами та ефективністю лікування, нові підходи до фармакологічної корекції виявлених порушень з використанням адреноблокатора карведилолу.
  
  автореферат [961,3 K], добавлен 11.04.2009
  

• Критерії, детермінуючі фактори та резерви ефективного лікування хворих з артеріальною гіпертензією за даними проспективного та ретроспективного спостереження

  Незалежні предиктори довгострокового прогнозу у пацієнтів другої та третьої стадії артеріальної гіпертензії на основі багатофакторного аналізу. Вплив антигіпертензивних препаратів на частоту виникнення серцево-судинних ускладнень та цукрового діабету.
  
  автореферат [109,9 K], добавлен 21.03.2009
  

• Клініко-фармакологічні аспекти застосування петлевих діуретиків при артеріальній гіпертензії

  Лікування артеріальної гіпертензії як одна з найактуальніших проблем сучасної медицини, знайомство з причинами розповсюдженості. Загальна характеристика сучасного арсеналу лікарських засобів для лікування пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.
  
  реферат [28,8 K], добавлен 25.05.2015
  

• Вплив антигіпертензивних препаратів різних групп на структурно-функціональний стан серцево-судинної системи у хворих з артеріальною гіпертензією та метаболічними порушеннями

  Артеріальна гіпертензія. Ризик виникнення ішемічної хвороби серця, серцево-судинних ускладнень та смертності. Зміни структурно-функціонального стану серця та функціонального стану судин середнього калібру у хворих з АГ. Параметри діастолічної функції.
  
  автореферат [40,1 K], добавлен 09.03.2009
  

• Запалення, ендотеліальна дисфункція, інсулінорезистентність та лікування при хронічній серцевій недостатності у літніх хворих

  Серцева недостатність як найбільш поширене захворювання серцево-судинної системи. Фактори прогресування хронічної серцевої недостатності у хворих похилого і старечого віку. Підвищення ефективності медикаментозного лікування з використанням симвастатину.
  
  автореферат [143,2 K], добавлен 12.03.2009
  

• Особливості міокардіальної, ендотеліальної дисфункції та дисліпідемії при ішемічній хворобі серця з постінфарктним кардіосклерозом у поєднанні з гіпертонічною хворобою та ефективність стандартної двохрічної терапії

  Типи ремоделювання серця і функціональний стан внутрішньосерцевої гемодинаміки, систолічна, діастолічна, ендотеліальну функцію у хворих на ішемічну хворобу серця у постінфарктному періоді ускладнених аневризмою серця в поєднанні з гіпертонічною хворобою.
  
  автореферат [33,2 K], добавлен 09.04.2009
  

• Диференційна діагностика та терапевтичне лікування еректильної дисфункції судинного генезу

  Питання взаємозв’язку психогенної та васкулогенної еректильної дисфункції. Перспективний напрям в лікуванні еректильної дисфункції - місцеве застосування гелів. Співвідношення судинної та психогенної еректильної дисфункції залежно від віку хворих.
  
  автореферат [51,8 K], добавлен 09.03.2009
  

• Особливості гіпертрофії лівого шлуночка у хворих артеріальною гіпертензією з метаболічним синдромом в залежності від статі, ступеня ожиріння та порушення вуглеводного обміну

  Наявність гендерних особливостей та впливу ожиріння на формування гіпертрофії лівого шлуночку у хворих із артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом. Гіпертрофія лівого шлуночку в залежності від ступеня порушень вуглеводного, ліпідного обмінів.
  
  автореферат [51,5 K], добавлен 06.04.2009
  

• Нейро-ендокринні порушення та можливості їх корекції у хворих з вегетативною дисфункцією

  Перенапруження регулюючих систем організму, вегетативної дисфункції, нейро-ендокринны порушення. Зміни функціонального стану гіпофізарно-гонадної та гіпофізарно-тиреоїдної систем та визначити їх взаємозв’язок з різними формами вегетативної дисфункції.
  
  автореферат [132,8 K], добавлен 04.04.2009
  

• Ефективність застосування лікувального масажу при фізичній реабілітації хворих на гіпертонію

  Етіологія і патогенез, причини і симптоми гіпертонічної хвороби. Ефективність використання точкового масажу при медикаментозному лікуванні хворих похилого та старечого віку, що страждають артеріальною гіпертонією в поєднанні з ішемічною хворобою.
  
  курсовая работа [643,1 K], добавлен 20.05.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам